На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную струк­туру. При этом изображение печени является структурированным, благодаря расходящимся от ее ворот продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет II и III сег­менты левой доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент (квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жиро­вой ткани, может идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа. Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из пече­ни, продолжается в серповидной связке.

Установить границу между правой и левой долями печени подчас не представляется возмож­ным, четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней по­лой веной и ложем желчного пузыря.

В состав правой доли включены V, VI, VII, VIII сегменты, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены.

По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде.

Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связ­ки образуют малый сальник, в котором при патологических процессах может скапливаться жидкость, гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфа­тические сосуды и нервные волокна.

При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза контрастирования).

Артериальную кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя 10-20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на гастродуоденальную и собственно пе­ченочную артерии.

Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как пра­вило, левее и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной вены, в во­ротах печени, делится на правую и левую ветви.

Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая пече­ночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную ветвь - желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит правая желудоч­ная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в артериальную фазу контрастиро­вания.

Кровоснабжение печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных зон в арте­риальную фазу.

Венозная сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из непар­ных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь в НПВ.

Количество печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда.

Висцеральная поверхность печени соприкасается с органами брюшной полости, образую­щими на ней соответствующие вдавления.

Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления.

Квадратная доля соприкасается с пилорической частью желудка.

Правая доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля соприкасается с попереч­ной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в результате чего формируется вдав-ление.

Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее надпо­чечник.

При проведении КТ-исследования печени можно выделить ряд уровней на которых изобра­жения органа существенно отличаются друг от друга.

Первый уровень - уровень верхушки печени - располагается на высоте правой полови­ны диафрагмы и соответствует положению Th | XX (рис. 11.4). При этом выявляется подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима печени не диф­ференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только при патологичес­ких состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь, жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном отделе - НПВ, а наиболее ме­диально и несколько кпереди - сердце.

Второй уровень - уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Th x (рис. 11.5, б). Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения пе­чени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с чет-

Рис. 11.4. КТ брюшной полости на уровне правого купола диафрагмы.

Здесь и на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 - правая доля печени; 2 - нижняя полая вена; 3 - брюшной отдел аорты; 4 - легкие; 5 - селезен­ка; 6 - воротная вена; 7 - пищевод; 8 - левая доля печени; 9 - ножки диафрагмы; 10 - почки; 11 -надпочечники; 12 - чревный ствол; 13 - селезе­ночная вена; 14а - головка поджелудочной желе­зы; 146 -тело поджелудочной железы; 14в -хвост поджелудочной железы; 15 - желчный пузырь.

Рис. 11.5. КТ брюшной полости.

а - на уровне верхушки печени; б - на уровне Th xx | ; в - на уровне кавальных ворот.

вертой стороны - задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно расположенные пе­ченочные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора.

Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квад­ратную долю от расположенных медиально II и III сегментов.

Средняя главная печеночная вена находится на границе между левой и правой долями пе­чени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью, про­веденной через ложе желчного пузыря.

Правая главная печеночная вена отделяет лежащие кпереди от нее V и VIII сегменты, от рас­положенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку печени.

Третий уровень - уровень появления левой доли печени - соответствует уровню Th x X | (рис. 11.5, в). Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами по­перечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная грани­ца представляется выпуклой, ровной, а внутренняя - плоской, слегка вогнутой, неровной. На­ружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы. Спереди от ле­вой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости.

Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томог­раммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III сегменты удается лишь приблизительно.

Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени, яв­ляется левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы серповидная и круглая связ­ки, а между левой и хвостатой долями - венозная связка.

Дренаж крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно в НПВ, которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее в ви­де четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы.

Помимо главных печеночных вен, во время исследования удается наблюдать и добавочные вены.

Четвертый уровень - уровень портальных (глиссоновых) ворот печени (рис. 11.6), кото­рые расположены по ее внутренней поверхности.

Содержимым портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее печеночная артерия и общий печеночный про­ток, расположенный справа и латерально от вены.

Данное соотношение в положении назван­ных структур в виде триады сохраняется при их дальнейшем разветвлении по периферии пече­ни, к сожалению, возможности современных КТ-систем не позволяют их дифференцировать.

Рис. 11.6. КТ брюшной полости на уровне портальных ворот.

Размеры печени в норме в наибольшем сечении на уровне ворот составляют 200x100 мм. Это относится к случаям, когда ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих изоб­ражения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных особенностей па­циента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать истинных разме­ров органа.

Наиболее достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема, который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на толщину среза.

Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от 1200 см 3 до 1600 см 3 . Денситометрические показатели паренхимы составляют 50-70 HU.

На более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем - ямка желчного пузыря.

Рис. 11.7. КТ сегментов печени.

I - хвостатая доля; 2 -левый верхний латеральный сегмент; 3 -левый нижний латеральный сегмент; 4 -киадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 - правый нижний передний сегмент; 6 - правый ниж­ний задний сегмент; 7 - правый верхний задний сегмент; 8 - правый верхний передний сегмент.

Рис. 11.8. КТ нижней части правой доли печени.

Условная линия, проведенная через НПВ и желчный пузырь, отграничивает правую долю печени. Левее этой линии расположены латерально и кпереди - квадратная, медиально и кзади - хвоста­тая доли, разделенные элементами ворот печени.

Участки печеночной ткани, получающие кровь из ветвей воротной вены третьего порядка, соответствуют восьми сегментам печени, которые могут быть идентифицированы при прове­дении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на бесконтра­стных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные структуры.

Внутрипеченочные ветви воротной вены по отношению к паренхиме печени определяются как зоны пониженной плотности (35-50 HU). Обычно хорошо определяется деление во­ротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5-0,8 см. Внутрипеченочные желчные прото­ки в норме не определяются, однако обычно хорошо визуализируются при билиарной гипер-тензии.

Уровень портальных ворот печени позволяет приблизительно разграничить выше- и ни­жележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII сегменты, а каудальнее - V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,- II и III сегменты (рис. 11.7).

Пятый уровень соответствует Th xlxn (рис. 11.8), на нем выявляется нижняя часть пра­вой доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах раз­меры сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на границе двух сред, одна из ко­торых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность.

Печень, hepar

Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.

Скелетотопия . Относительно постоянна лишь верхняя граница печени.

Граница нижнего края печени может сильно меняться, осо­бенно при патологических состояниях органа. В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середи­не расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.

Левую часть реберной дуги нижн ий край печени пересекает при­мерно на уровне хряща VI ребра.

На печени различают две поверхности : диафрагмальную, fades diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, fades visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижн яя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.

На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды, расположени­ем напоминающие букву Н. Левая продольная борозда служит гра­ницей между правой (большей) и левой долями печени на ее ниж­ней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis. Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжени­ем круглой связки и представляющий остаток заросшего веноз­ного протока (lig. venosum), соединяющего во внутриут­робном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной. Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В ее передней части лежи т жел­чный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.

Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижн ей поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus, Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую - правая доля, заднюю - хвостатая доля и частично правая, слева - левая доля. Поперечный размер ворот - 3-6 см, переднезадний - 1-3 см. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру - печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагают­ся входящие в печень через ворота правая и левая ветви собствен­ной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток.

Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, глиссоновой капсулой, которая особенно развита в воро­тах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.

Синтопия. Вверху печень граничит с диафрагмой.

Сзади прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафраг­мы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхнос­ти печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брю­шиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени.

Передняя поверхность прилежит к диафрагме и передней брюш­ной стенке.

Нижняя поверхность печени располагается над малой кривиз­ной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него - верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности пече­ни прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.

Брюшинный покров. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени.

Венечная связка печени, lig. coronariumhepatis, образована пари­етальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверх­ности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной по­верхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени.

Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.

Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называ­ются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Круглая связка печени , lig. teres hepatis, идет от пупка до одно­именной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и vv. paraumbilicales. Пос­ледние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени.

Серповидная связка , lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую по­верхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени.

Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации тако­го крупного и тяж елого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают w. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса.

С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый - печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.

Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стен­ку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток, ductus choledochus, и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежи т воротная вена, еще далее слева проходит печеноч­ная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия - ДВА). В самом нижн ем отделе связки проходят правые желудоч­ные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепоч­ки лимфатических узлов.

При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, прохо­дящие в печеночно-дуоденальной связке.

Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия , a. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см, является продолжением общей печеночной артерии, а. hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного ствола, truncus coeliacus. У ворот печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius, направляющая­ся к квадратной доле.

Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви - 2-4 см, диаметр - 2-4 мм. Она снабжает правую долю печени и частич­но хвостатую, а до этого отдает артерию к желчному пузырю - а. cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и частич­но хвостатую доли печени.

Воротная вена , v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полос­ти. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, у. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v . portae , нахо­дится позади головки поджелудочной железы . В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, w. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже - в верхнюю брыжеечную вену.

Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она распо­лагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0-1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на пра­вую и левую ветви, r. dexter et г. sinister.

Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение веноз­ного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы). Такими анастомозами являются:

анастомозы между венами желудка (система v. portae) и вена­ми пищевода (система v. cava superior);

анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava infe­rior) венами прямой кишки;

между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);

анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

Печеночные вены , vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В боль­шинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впа­дают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухо­жильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.

Сегментарное строение печени

Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени. Однако такого деления с позиций современной хирургии уже не­достаточно.

Анатомическими исследованиями было установлено, что опреде­ленные участки печени имеют относительно обособленное кровос­набжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей ворот­ной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты. Выделяют 8 таких сегментов. Доли, участки и сегменты разделяют малососудистые борозды.

От сегментов желчь по сегментарным желчным протокам на­правляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сег­ментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток.

Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви во­ротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, кото­рые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде крово­течения и желчеистечения.

Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуо­денальной связки вокруг печеночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва.

Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви п. phrenicus обеспечивают аффе­рентную иннервацию желчного пузыря и печени.

Лимфоотток. Главный путь оттока лимфы от печени - через печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в чрев­ные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатичес­кие узлы грудной полости.

Желчный пузырь

Желчный пузырь , vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.

Он подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря - 7-8 см, диаметр в об­ласти дна - 2-3 см, вместимость пузыря достигает 40-60 см 3 . В пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Проекции. Пузырь и протоки проецируются в собственно над­чревной области.

Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IX-X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей верши­ну правой подмышечной ямки с пупком.

Синтопия. Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края пе­чени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева - с пилорическим отделом же­лудка. При низком положении печени желчный пузырь может ле­жать на петлях тонкой кишки.

Брюшина чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяже­нии, тело и шейку - с трех сторон (мезоперитонеальное положе­ние). Реже встречается интраперитонеально расположенный пу­зырь с собственной брыжейкой. Такой пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желч­ного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение на­зывают внутрипеченочным.

Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подхо­дит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.

Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков име­ют большое практическое значение. В качестве внутреннего ори­ентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Калб: его двумя боковыми сторонами являют­ся пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника является правая печеночная ветвь.

В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.

Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно­пузырную вену в правую ветвь воротной вены.

Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется пе­ченочным сплетением.

Лимфоотток происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Это наиболее низко расположенная часть желудочно-печеночной связки. В этой связке проходят элементы ворот печени. В ее передней части справа располагается общий печеночный проток, слева - печеночная артерия. Воротная вена находится сзади. Печеночно-двенадцатиперстная связка соединяет проксимальную, или подвижную, часть верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с нижней поверхностью печени.

Пищеварительная система

Systema digestorium

Пищеварительный аппарат человека состоит из пищеварительной трубки, тесно связанных с нею крупных желез пищеварительного тракта: слюнных желез, печени, поджелудочной железы, и огромного количества мелких желез, находящихся в слизистой оболочке всех отделов пищеварительного тракта.

Длина пищеварительного тракта (рис. 89, 90) составляет 8 - 9 м. Он начинается полостью рта и заканчивается задним проходом. На протяжении от пищевода до прямой кишки стенка пищеварительной трубки состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa), выстилающей ее изнутри, подслизистой основы (tela submucosa), мышечной оболочки (tunica muscularis) и наружной серозной (tunica serosa), или соединительнотканной (tunica adventitia), оболочки.

Полость рта (cavitas oris; рис. 91) ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу - языком и мышцами дна полости рта, спереди и по бокам - губами и щеками. Впереди она открывается ротовой щелью (rima oris), которая ограничена губами (labia), представляющими собой мускульно-кожные образования, выстланные изнутри слизистой оболочкой. Посредством зева (fauces) полость рта сообщается с глоткой.

Альвеолярными отростками челюстей и зубами полость рта подразделяется на два отдела: преддверие рта (vestibulum oris) - дугообразную щель между щеками и деснами с зубами, и собственно полость рта (cavitas oris propria), ограниченную спереди и с боков зубами, сверху - небом, снизу - языком и дном ротовой полости.

Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием и содержит большое количество желез. Часть ее, укрепленную на надкостнице альвеолярных отростков челюстей вокруг шейки зубов, называют десной (gingiva).

Твердое небо (palatum durum; рис. 92) образовано небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытыми слизистой оболочкой. Кзади оно переходит в мягкое небо (palatum molle), отделяющее полость рта от носоглотки. В заднем отделе мягкого неба имеется конической формы выступ - небный язычок. По бокам мягкое небо переходит в дужки: переднюю, небно-язычную (arcus palatoglossus), идущую к корню языка, и заднюю, небно-глоточную (arcis palatopharyngeus),- к слизистой оболочке боковой стенки глотки. Между дужками с каждой стороны образуются углубления, в которых расположены небные миндалины (tonsillae palatinae).

В состав мягкого неба и дужек входят мышцы, играющие важную роль в акте глотания: мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini), небно-язычная мышца (m. palatoglossus), небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus), мышца язычка (m. uvulae) и мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini).

В полости рта расположен язык (рис. 93). Язык (lingua) представляет собой подвижный мышечный орган, способствующий своими движениями жеванию пищи, глотанию, сосанию, а также речеобразованию. В языке выделяют верхушку, тело, корень и спинку. Слизистая оболочка языка сращена с его мышцами и содержит железы, лимфоидные образования (язычная миндалина), а также нервные окончания - рецепторы общей чувствительности (в нитевидных сосочках тела языка) и вкусовые рецепторы (в грибовидных, расположенных на верхушке, листовидных - на боковых поверхностях и желобоватых сосочках - в корне органа).

Мышцы языка делятся на собственные и скелетные (см. рис. 93). Собственные мышцы начинаются и прикрепляются в толще языка, располагаясь в трех взаимно перпендикулярных направлениях: верхняя и нижняя продольные (mm. longitudinales superior et inferior), поперечная (m. transversus linguae) и вертикальная (m. verticalis linguae).

Корень языка соединен скелетными мышцами: с подъязычной костью - подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus), с шиловидным отростком височной кости - шилоязычной (m. stiloglossus), с подбородочной остью нижней челюсти - подбородочно-язычной мышцей (m. genioglossus). Собственные мышцы укорачивают, уплощают язык или делают его выпуклым, скелетные - обеспечивают движение языка кверху, вниз, вперед и назад.

От нижней поверхности языка до десен идет в сагиттальной плоскости складка слизистой оболочки - уздечка языка, по обе стороны которой на дне полости рта на подъязычной складке открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

Зубы (dentes; рис. 94, 95) в связи с особенностями внешней формы коронок и функцией делят на резцы (dentes incisivi), клыки (dentes canini), малые коренные (dentes premolares) и большие коренные (dentes molares).

В каждом зубе различают наружную часть, или коронку зуба (corona dentis), шейку зуба (cervix dentis), охваченную десной, и внутреннюю часть - корень зуба (radix dentis), находящийся в зубной альвеоле. Некоторые зубы имеют только один корень, другие - два и более.

Основную массу зуба составляет дентин (dentinum). В области коронки дентин покрыт эмалью (enamelum), а в области шейки и корня - цементом (cementum). Внутри коронки зуба находится полость зуба, которая продолжается в узкий канал корня зуба, открывающийся на его верхушке отверстием. Через это отверстие в полость зуба, содержащую пульпу зуба (pulpa dentis), проходят сосуды и нервы.

Корень зуба окружен корневой оболочкой или периодонтом (periodontium), укрепляющим с помощью специальных волоконец - связок зуб в зубной альвеоле.

У человека зубы прорезываются в два периода. В первый период (от 6 мес до 2 лет) появляются 20 молочных зубов (dentes decidui) - no 10 на каждой челюсти; во второй период (с 6 - 7 до 20 - 30 лет) - 32 постоянных зуба (dentes permanentes) (рис. 96).

В полость рта, помимо многочисленных мелких желез, расположенных в слизистой оболочке неба, щек, языка, открываются протоки трех пар крупных слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной (рис. 97).

Околоушная железа (glandula parotidea) - сложная альвеолярная белковая железа, располагающаяся в позадичелюстной ямке, впереди и ниже наружного уха. Проток ее открывается в преддверие рта на уровне второго большого коренного зуба верхней челюсти.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) - сложная альвеолярно-трубчатая белково-слизистая железа. Расположена в верхней части шеи, в поднижнечелюстной ямке, ниже челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмы рта). Проток ее открывается на слюнном бугорке под подвижной частью языка"

Подъязычная железа (glandula sublingualis) - альвеолярно-трубчатая слизисто-белковая железа; располагается под языком, на челюстно-подъязычной мышце, непосредственно под слизистой оболочкой рта. Ее выводные протоки открываются на подъязычной складке, частично на слюнном бугорке.

Кзади полость рта сообщается с глоткой посредством зева - отверстия, ограниченного снизу корнем языка, сверху - мягким небом, а с боков - небными дужками. Глотка (pharynx; рис. 98) представляет собой мышечную трубку, расположенную впереди тел шейных позвонков от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она переходит в пищевод. Задняя и боковые стенки глотки образованы поперечнополосатыми произвольными мышцами - констрикторами глотки: верхним (m. constrictor pharyngis superior), средним (m. constrictor pharyngis medius) и нижним (m. constrictor pharyngis inferior), а также шилоглоточной мышцей (m. stylopharyngeus).

Полость глотки делится на три части: верхнюю - носовую, или носоглотку (pars nasalis), среднюю - ротовую (pars oralis) и нижнюю - гортанную (pars laryngea), сообщающиеся с полостями носа, рта, гортани, а также среднего уха (с помощью слуховых труб).

У входа в глотку имеются скопления лимфоидной ткани - миндалины: две небные, язычная, две трубные и глоточная (аденоидная). Вместе они образуют лимфатическое глоточное кольцо Пирогова - Вальдейера.

На передней стенке гортанной части глотки находится вход в гортань, ограниченный спереди надгортанником, а по бокам - черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочками. Слизистая оболочка в носовой части органа покрыта многорядным призматическим реснитчатым эпителием, в остальных частях - многослойным плоским неороговевающим эпителием. Она плотно прилегает к мышечной оболочке и не образует складок.

Непосредственным продолжением глотки является пищевод (esophagus; рис. 99), обеспечивающий проведение комка пищи из полости глотки в желудок и представляющий собой узкую мышечную трубку длиной около 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, а на уровне XI грудного позвонка открывается в желудок. Шейная часть пищевода длиной 5 - 8 см расположена позади трахеи. Задняя поверхность пищевода соприкасается с телами шейных позвонков, а боковые - с общими сонными артериями и возвратными гортанными нервами. Грудная часть длиной 15 - 18 см располагается впереди грудных позвонков, справа от грудной аорты и соприкасается впереди с трахеей, дугой аорты и левым бронхом. Короткая, 1 - 3 см, брюшная часть находится под диафрагмой и прикрыта спереди левой долей печени. Пищевод имеет несколько изгибов, а также расширения и сужения.

Слизистая оболочка органа образует продольные складки и покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Мышечная оболочка в верхней трети состоит из поперечнополосатых мышц, нижние две трети пищевода представлены гладкими мышечными волокнами.

На рис. 100 и 101 представлены топографическое взаимоотношение органов брюшной полости, а также отношение висцерального (внутренностного) и париетального (пристеночного) листков брюшины к расположенным в ней органам. Оба листка брюшины, выстилая стенки полости живота и покрывая органы, переходят друг в друга. Одни органы покрыты брюшиной со всех сторон: желудок, селезенка, брыжеечная часть тонкой кишки, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, верхняя треть прямой кишки, матка и маточные трубы, т. е. лежат внутрибрюшинно (интраперитонеально). Другие: печень, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки - окружены брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально). Часть органов покрыта брюшиной только с одной стороны, т. е. лежит внебрюшинно (экстраперитонеально). Это поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки с надпочечниками, мочеточники, мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки.

Переходя с органа на орган, брюшина образует различные связки (печени, селезенки, желудка и др.), брыжейки (тонкой кишки, поперечной ободочной, сигмовидной, верхней трети прямой кишки) и сальники (большой и малый).

Посредством связок и брыжеек брюшина фиксирует и поддерживает в подвешенном состоянии внутренности в полости живота. В брыжейках и связках содержатся сосуды и нервы.

Полость брюшины (cavum peritonei), находящаяся между ее париетальным и висцеральным листками, представляет собой сложную систему щелевидных пространств, заполненную незначительным количеством серозной жидкости, увлажняющей брюшину. У мужчин полость брюшины совершенно замкнута, у женщин сообщается с внешней средой посредством маточных труб, свободно открывающихся в брюшную полость. Брюшина у мужчин образует между мочевым пузырем и прямой кишкой один глубокий карман, у женщин имеется два кармана - между мочевым пузырем и маткой и между маткой и прямой кишкой. Последний в практической гинекологии называют дугласовым пространством.

В желудке (gaster, s. ventriculus; см. рис. 101) начинается процесс активной обработки пищи при помощи пищеварительных соков. Орган в виде объемистого мешковидного образования располагается в верхней левой части брюшной полости так, что вход в желудок лежит на уровне XI грудного позвонка, а выход - на уровне XII грудного или I поясничного. В желудке (рис. 102) выделяют несколько частей: входной отдел, или кардиальную часть(pars cardiaca), дно (fundus gastericus), тело (corpus gastricum) и выходной отдел, или привратниковую часть (pars pylorica), открывающуюся в двенадцатиперстную кишку. Вогнутый верхний край желудка называется малой кривизной (curvatura gastrica minor), а нижний (выпуклый) - большой кривизной (curvatura gastrica major).

Дно желудка находится под левым куполом диафрагмы. К задней поверхности тела желудка прилегают селезенка, поджелудочная железа, левая почка с надпочечником; передняя поверхность тела соприкасается с передней брюшной стенкой, малая кривизна обращена к нижней поверхности печени, большая - к селезенке. В указанном положении орган фиксируют связки: диафрагмально-желудочная, печеночно-желудочная, желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная. От большой кривизны книзу брюшина образует широкую, опускающуюся до малого таза складку - большой сальник (omentum majus). Диафрагмально-желудочная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки образуют малый сальник (omentum minus).

Стенка желудка состоит из внутреннего (слизистого), среднего (мышечного) и наружного (серозного) слоев. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, ямочки и поля, покрыта однослойным призматическим эпителием и содержит огромное количество желудочных желез, состоящих из главных, париетальных и слизистых клеток (рис. 103). Подслизистым слоем с подслизистой основой находится мышечная оболочка, состоящая из трех слоев гладких мышечных волокон: продольного, кругового и слоя косых волокон. У выхода из желудка круговой слой мышечных волокон образует значительное утолщение - сфинктер привратника (m. sphincter pyloricus).

Тонкая кишка (intestinum tenue) длиной 4 - 6 м. В ней происходят процессы дальнейшего переваривания составных частей пищи и всасывание продуктов переваривания в кровь. Располагается тонкая кишка в центральной части брюшной полости, начинается от привратника желудка и кончается илеоцекальным отверстием у впадения тонкой кишки в толстую. Орган подразделяют на безбрыжеечную часть - двенадцатиперстную кишку и брыжеечную часть - тощую кишку и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum; рис. 104) длиной 25 - 27 см, располагается сразу за пилорической частью желудка, охватывая в виде подковы головку поджелудочной железы. В связи с этим выделяют верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую части. Начало кишки находится на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, конец - на уровне II - III поясничных позвонков. Верхняя часть примыкает вверху к квадратной доле печени, внизу - к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть располагается вдоль правого края тел I - III поясничных позвонков. К нисходящей части сзади прилежат нижняя полая вена и правая почка, а спереди - корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее правый изгиб. В нисходящую часть открываются общим устьем на большом (фатеровом) сосочке двенадцатиперстной кишки общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Нижняя часть располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену. Восходящая часть идет косо вверх впереди брюшной аорты и, образуя крутой изгиб влево и книзу, переходит в тощую кишку.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой и образует круговые складки, густо покрытые пальцеобразными выростами - кишечными ворсинками (villi intestinales). В подслизистой основе верхней половины органа располагаются характерные только для двенадцатиперстной кишки сложные трубчато-альвеолярные дуоденальные (бруннеровы) железы, а в нижней части, в глубине слизистой оболочки, - трубчатые кишечные крипты (либеркюновы железы). Средний, мышечный, слой состоит из внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного) слоев гладких мышечных волокон. Наружный слой серозный, покрывает кишку только спереди.

В процессах пищеварения, происходящих в двенадцатиперстной кишке, большая и важная роль принадлежит продуктам деятельности печени и поджелудочной железы.

Печень (hepar; рис. 105; см. рис. 101, 104) - самая большая железа нашего тела (масса 1,5 - 2,0 кг). Печень расположена в основном в правом подреберье, под куполом диафрагмы, прикрепляется к ней с помощью серповидной и венечной связок. В своем положении печень удерживается также малым сальником, нижней полой веной, прилегающими снизу желудком и кишечником. Диафрагмальной выпуклой поверхностью печень плотно прилегает к диафрагме, висцеральной поверхностью соприкасается с верхним полюсом правой почки и надпочечником.

Серповидная связка делит печень на две доли: правую, большую, и левую. На диафрагмальной поверхности органа имеются легкие вдавления от сердца и ребер. Висцеральная поверхность несколько вогнута, на ней также заметны вдавления от органов, к которым прилежит печень: двенадцатиперстной кишки, правой почки, надпочечника, ободочной кишки.

На висцеральной поверхности печени проходят три борозды: две продольные и поперечная, которые делят эту поверхность печени на правую, левую, квадратную и хвостатую доли. В поперечной борозде расположены ворота печени (porta hepatis), через которые проходят сосуды (печеночная артерия, воротная вена), нервы и общий печеночный проток (ductus hepaticus communis). В последний впадает пузырный проток (ductus cysticus), образуя общий желчный проток (ductus choledochus). Открываясь в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток у самого впадения сливается с протоком поджелудочной железы. В правой продольной борозде расположен желчный пузырь (vesica biliaris), служащий резервуаром для желчи.

Печень состоит из долек (lobuli hepatis) диаметром 1 - 2 мм, которые образованы печеночными клетками (гепатоцитами), расположенными в виде радиальных балок вокруг центральной вены (см. рис. 105). Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки между рядами радиально расположенных печеночных клеток. Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, сливаясь, образуют поддольковые вены, впадающие в печеночные вены. Печеночные вены являются притоками нижней полой вены.

Между печеночными клетками долек расположены желчные капилляры, или ходы, которые за пределами долек соединяются в междольковые проточки. Последние образуют правый и левый печеночный протоки, которые в области ворот печени сливаются в общий печеночный проток.

Поджелудочная железа (pancreas; см. рис. 101, 104) массой 60 - 80 г представляет собой удлиненной формы орган, расположенный позади желудка на уровне XI - XII нижних грудных и I - II поясничных позвонков. Различают головку, тело и хвост железы. Своей длинной осью орган расположен почти поперечно, причем большая часть находится слева от позвоночного столба, проецируясь в области подчревья и левого подреберья. Головка железы входит в изгиб двенадцатиперстной кишки, а хвост лежит поверх левой почки, доходя до ворот селезенки. Позади железы проходят брюшная аорта и нижняя полая вена, а кпереди от головки - воротная вена и верхняя брыжеечная артерия. Брюшина покрывает орган только с передней и нижней поверхностей.

По строению это трубчато-альвеолярная железа. Она состоит из большого числа долек, протоки которых впадают в расположенный вдоль органа выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), впадающий в двенадцатиперстную кишку. Наряду с основными клетками железистых долек (экзокринная часть), вырабатывающими поджелудочный сок, в паренхиме органа имеются скопления клеток - панкреатические островки (островки Лангерганса), не связанные с выводными протоками, а выделяющие секреты (инсулин, глюкагон и др.) в кровь (эндокринная часть органа).

В нижнем этаже брюшной полости располагается брыжеечная часть тонкой кишки (рис. 106) длиной 4 - 6 м и диаметром 2 - 4 см, удерживаемая брыжейкой (mesenterium). Брыжейка - это широкая, складка брюшины, состоящая из двух серозных листков. Одним краем брыжейка укреплена на задней стенке брюшной полости, другим охватывает тонкую кишку так, что кишка оказывается подвешенной. Проксимальный отдел тонкой кишки (примерно 2 / 5) называется тощей кишкой (jejunum), остальная часть - подвздошной кишкой (ileum), резкой границы между ними нет.

Стенки тощей и подвздошной кишки устроены так же, как и двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой и образует поперечные складки, до 700 - 900, поверхность которых покрыта огромным количеством ворсинок (около 4 - 5 млн). В толще слизистой оболочки большое количество скоплений лимфоидной ткани в виде одиночных или групповых фолликулов (бляшек). В подслизистой основе проходят сосуды и нервы (мейсснеровское сплетение). Между внутренним круговым и наружным продольным мышечными слоями находится второе нервное сплетение (ауэрбаховское). Наружный слой стенки тонкой кишки образован серозной оболочкой.

В правой подвздошной ямке, на уровне тела IV поясничного позвонка, подвздошная кишка открывается в начальный отдел толстой кишки - слепую кишку. Толстая кишка (intestinum erassum; рис. 107 - 110) длиной 100 - 150 см и диаметром 4 - 5 см, состоит из трех отделов: слепой кишки (caecum), ободочной (colon) и прямой кишки (rectum). В свою очередь в ободочной кишке выделяют восходящую ободочную кишку (colon ascendens), поперечную ободочную кишку (colon transversum), нисходящую ободочную кишку (colon descendens) и сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum).

При изучении этого отдела пищеварительного тракта следует обратить внимание на топографические особенности его строения (см. рис. 107, 108). Подвздошная кишка открывается в слепую кишку щелью, ограниченной двумя горизонтальными складками, образующими илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis). Ниже места впадения от стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), длиной 2 - 13 см.

Слепая кишка продолжается в восходящий отдел ободочной кишки, который у нижней поверхности печени образует изгиб и направляется влево. В левом подреберье поперечная ободочная кишка поворачивает вниз и идет вдоль левой стороны брюшной полости (нисходящая ободочная кишка) до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку и, перегибаясь через линию входа в малый таз, прилежит к передней поверхности крестца и на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку.

Прямая кишка (rectum; рис. 111) длиной 15 - 20 см, расположена в полости малого таза. Она является конечной частью толстой кишки, открываясь задним проходом (anus). Выделяют тазовую часть - ампулу прямой кишки, расположенную над тазовым дном, н заднепроходный анальный канал, залегающий в области промежности. Вокруг заднего прохода круговые мышечные волокна образуют утолщения: непроизвольный внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), состоящий из гладкой мускулатуры, и произвольный наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) из поперечнополосатой мускулатуры.

Стенка толстой кишки состоит из тех же слоев, что и стенка тонкой кишки. Слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (экзокриноцитов), не имеет ворсинок и собрана в полулунные складки, которым снаружи соответствуют круговые перехваты. Мышечная оболочка ободочной кишки состоит из кругового и продольного слоев, причем продольные волокна собраны в три узкие полоски - ленты ободочной кишки (taeniae coli). Между лентами стенка образует характерные выпячивания, или гаустры, ободочной кишки (haustra coli). На наружной поверхности стенки толстой кишки находятся сальниковые отростки. Слизистая оболочка прямой кишки в тазовом отделе образует несколько поперечных складок, охватывающих половину окружности кишки, а в заднепроходном канале - до десяти продольных складок - заднепроходных столбов. В подслизистой основе складок, а также в расположенной дистальнее геморроидальной зоне располагается большое число венозных сосудов.

Двенадцатиперстная кишка , duodenum, - отдел тонкой кишки, который берет начало непосредственно от желудка. Свое название получила в связи с тем, что ее длина в среднем равна 12 поперечникам пальца человека. В основном она имеет подковообразную форму, однако встречаются и кольцевидная и V-образная формы. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 25-30 см, а ширина - 4-6 см, ее вогнутый край обвивает головку .
Двенадцатиперстная кишка - важный орган пищеварительной системы, в который впадают протоки больших пищеварительных желез ( и поджелудочной железы). В ее слизистой оболочке образуются гормоны: секретин, панкреозимин-холецистокинин, желудочный тормозной пептид, вазоактивный интестинальный пептид, мотилин, энтероглюкагон и др.. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части: - Верхнюю, pars superior,
- Нисходящую, pars descendens;
- Горизонтальную, pars horizontalis;
и восходящую, pars ascendens.
Верхняя часть , pars superior, s. bulbus, - самая короткая, ее длина составляет
3-4 см, диаметр - до 4 см. Берет начало вратаря на уровне II поясничного позвонка, направляется назад и вправо по правой поверхности позвоночного столба, flexura duodeni superior.
От ворот печени к верхней части двенадцатиперстной кишки проходит печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenal, в которой содержатся: общий желчный проток, воротная вена и собственно печеночная артерия, лимфатические сосуды и нервы. Связка имеет важное значение в хирургической практике при операциях в панкреатодуоденальной области.
Нисходящая часть , pars descendens, - имеет длину 9-12 см, диаметр - 4-5 см. Берет начало верхнего изгиба кишки, идет дугообразно или вертикально и достигает уровня III-IV поясничных позвонков, где образует нижний изгиб, flexura duodeni inferior. В средней части слева в кишку впадает общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке продольной складки, plica longitudinalis duodeni, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major (Vateri).
Выше него может быть малый сосочек, papilla duodeni minor; На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus асcessorius. Отток желчи и панкреатического сока регулируется мышцей-замыкателем печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae (s. Oddi). Замыкатель [сфинктер] образован пучками круговых, косых и продольных мышечных волокон, которые переплетаются между собой и функционируют независимо от мышц кишки.
Горизонтальная часть , pars horizontalis, - имеет длину до 9 см, проходит на уровне III-IV поясничных позвонков справа налево ниже брыжейки поперечной ободочной кишки.
Восходящая часть, pars ascendens, - длиной 6-13 см, поднимается к левому краю I-II поясничных позвонков, где образуется двенадцатиперстно-полый изгиб, flexura duodenojejunalis, место перехода в пустую кишку. Изгиб фиксируется подвешивая мышцей двенадцатиперстной кишки, m. suspensorius duodeni s. m. (Treitzi). Мышечные волокна возникают из кругового слоя кишки на месте изгиба и поднимаются вверх позади поджелудочной железы, где вплетаются в фасцию и мышечные волокна левой ножки диафрагмы. Двенадцатиперстно-полый изгиб благодаря своей фиксации на левой стороне второго поясничного позвонка является познавательным ориентиром в хирургии, который помогает найти начало тощей кишки.

Топография двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка находится в сложных топографо-анатомических соотношениях с соседними органами. Она расположена в забрюшинном пространстве, преимущественно позади желудка. Нисходящая часть кишки расположена справа от позвоночного столба, а горизонтальные части пересекают его срединную плоскость. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки прилегает к позвоночнику слева.
Скелетотопия. Верхняя часть расположена на уровне второго поясничного позвонка (иногда XII грудного). Она пересекает его срединную плоскость справа налево. Нисходящая часть кишки прилегает к правой поверхности тел II-III поясничных позвонков и достигает нижнего края III поясничного позвонка. Горизонтальная часть расположена на уровне III поясничного позвонка, она пересекает справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть достигает уровня II поясничного позвонка слева и уходит в дванадцятиперстно-пустой изгиб, flexura duodenojejunalis.
Синтопия. К верхней части, pars superior, двенадцатиперстной кишки прилегают такие органы: сверху - правая доля печени, общий желчный проток, шейка желчного пузыря и v. portaer, снизу - головка поджелудочной железы и часть поперечно ободочной кишки; спереди - левая доля печени; сзади - печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale.
Нисходящая часть , pars descendens, двенадцатиперстной кишки ограничена такими органами: спереди - рябь поперечно-ободочной кишки; сзади - правой почкой и частично правым мочеточником. На задней поверхности нисходящей части у левого ее края проходят совместный желчный проток, ductus choledohus , и проток поджелудочной железы, ductus pancreatics, которые сливаются посередине нисходящей части. Слева к нисходящей части прилегает головка поджелудочной железы, а справа - петли тонкой кишки.
Горизонтальная часть, pars horizontalis, - ограничено: сверху - нижним краем поджелудочной железы; снизу - петлями тонкой кишки; сзади - брюшной аортой, справа - нижней полой веной; спереди - петлями тонкой кишки.
Восходящая часть, pars ascendens, - ограничено: справа - a. mesenterica superior, сверху - нижней поверхностью тела поджелудочной железы, остальные стороны - петлями тонкой кишки. (Строение стенки двенадцатиперстной кишки рассматриваются вместе с пустой и ободочной кишкой).

Аномалии двенадцатиперстной кишки

Аномалии двенадцатиперстной кишки чаще всего представлены в виде длинной и чрезмерно подвижной кишки или ее отдельных частей и обратным ее расположением (Г. А. Зедгенидзе, 1983). При этом неполное удлинение или увеличение и подвижности кишки может ограничиваться только верхней горизонтальной частью, а иногда захватывая и нисходящую часть кишки. Удлиненная часть кишки благодаря наличию собственной брыжейки образует несвойственные ей в норме изгибы и петли, которые свисают вниз и смещаются в широких границах.
Изгиб кишки при атипичном ее расположении может брать начало сразу после луковицы или в участке нижнего колена двенадцатиперстной кишки. При этом петля кишки развернута не влево, а кпереди и вправо, вследствие чего двенадцатиперстно-пустой изгиб отсутствует.
Кровоснабжение. Кровоснабжения двенадцатиперстной кишки осуществляется верхней и нижней панкреато-дуоденальной артерией, аа. pancreaticoduodenals superior et inferior (Ветвь a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior). Венозный отток осуществляется по одноименных парных венах, vv. pancriaticoduodenales superior et inferior, в верхнюю брыжеечную и селезеночную вену, а затем - в воротную вену, v. portae.
Лимфа оттекает от двенадцатиперстной кишки в пилорические [воротные], правые желудочные, печеночные, поясничные и верхние брыжеечные лимфатические узлы.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов, печеночным, желудочным и верхней брыжеечным нервным сплетением.