Чем кислым обрабатывают зуб перед пломбированием. Лечение. Современные материалы для пломбирования зубов

ЭНДОДОНТИЯ.
ПРИНЦИПЫ
ОБРАБОТКИ
ПОЛОСТИ ЗУБОВ И
КАНАЛОВ КОРНЕЙ.

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

Эндодонтия. Определение понятия. Краткие сведения
о пульпите и периодонтите
Клинико-анатомические особенности полости
различных групп зубов.
Этапы раскрытия полости различных групп зубов.
Инструменты для эндодонтии: разновидность,
назначение, правила использования. Стандарты ISO.
Инструментальная и медикаментозная обработка
корневых каналов (Степ-бек и краун-даун техники).
:
, импрегнация и
мумификация. Депофорез.

В понятие эндодонт входит комплекс тканей зуба: пульпа,
прилегающий к ней дентин и периодонт.
Эндодонтия – это наука об анатомии, патологи и методах лечения
полости зуба и корневых каналов.
Эндодонтические вмешательства проводятся при осложнении
кариеса.
Если в воспалительный процесс вовлечена пульпа (ткань,
которая заполняет коронку и корневые каналы зуба) – говорят о
пульпите, т.е. воспаление пульпы (коронковой и корневой). Более
тяжелым осложнением кариеса является воспаление периодонта
(тканей, которые окружают корень зуба). И тогда говорят о
периодоните.
Лечение этих заболеваний связано с вмешательством в полость зуба
и корневые каналы или как мы говорим эндодонтическое лечение
(Эндо – внутри, донтос – зуб).

16.10.2017
4
Endodontics. Principles of
treatment of cavities of teeth
and ductings of roots.

Периодонт
Полость зуба во многом повторяет коронку и поэтому в разных группах зубов
отличается друг от друга. В однокорневых зубах полость зуба непосредственно
переходит в корневой канал, который, как правило, хорошо проходим и на
поперечном сечении имеет округлую или овальную форму. В многокорневых зубах
полость зуба имеет стенки и дно. На дне полости зуба имеются входы (устья)
корневых каналов, которые в разных группах зубов располагаются по разному.
Корень зуба заканчивается верхушкой корня.

На современном этапе различают 3
понятия верхушки корня зуба:
- физиологическая верхушка образуется
в результате выработки вторичного
дентина и сужения канала. Она
располагается на расстоянии 0,5-1,0 мм
от рентгенографической
верхушки.
Эта граница между корневой
пульпой и тканями периодонта.
- анатомическая верхушка – место
перехода дентина в цемент. Оно может
располагаться не только на верхушке
корня, но и латерально.
- рентгенографическая верхушка корня.

Резцы
Особенности строения полостей (один
корень и один корневой канал).
Полость верхнего центрального резца
имеет долотообразную форму и
переходит непосредственно в
корневой канал. В области шейки
зуба канал расширен в вестибулярном
направлении. Верхушки корней
центрального и латерального резцов
верхних челюстей несколько
изогнуты и отклонены от средней
линии латерально.
Нижние центральные и
латеральные резцы.
Корневой канал этих зубов
уплощен (сплющен) в медиодистальном направлении, имеет
восьмиобразную форму.
Поверхности:М – медиальная;
Д – дистальная; В – вестибулярная;
Я – язычная; ПД – поверхность
доступа

Клыки
Полость зуба верхних и
нижних клыков повторяет
форму – коронки и
непосредственно переходит в
прямой корневой канал.
Корневой канал клыка
считается самым длинным
из всех зубов. Корневой
канал нижнего клыка сужен
в медиодистальном
направлении и изогнут
дистально в области
верхушки корня и имеет
латеральные ответвления от
магистрального канала.

Премоляры
Поверхности:М – медиальная; Д – дистальная; В – вестибулярная; Я – язычная; ПД – поверхность доступа
Полость зуба первых премоляров верхних челюстей повторяет форму
коронки зуба. Имеет дно полости зуба и на дне два углубления (устья)
корневых каналов, которые переходят в корневые каналы. Первый
премоляр имеет два корня и два корневых канала. Корневые каналы
узкие, труднопроходимые и имеют ответвления от магистрального
канала. Полость зуба первого премоляра нижней челюсти повторяет
форму коронки и непосредственно переходит в корневой канал,
который немного сужен в медио-дистальном направлении. Четвертый
зуб или первый премоляр имеет один корень (как правило) 1
корневой канал и в 27% случаев – 2 корневых канала.

Поверхности:М – медиальная; Д – дистальная; В – вестибулярная; Я – язычная; ПД –
поверхность доступа
Второй премоляр верхних челюстей – имеет один
корень, один корневой канал (и в 25% случаев – 2
корневых канала).
Поэтому эндодонтическое лечение затруднено.
Второй премоляр нижней челюсти – имеет 1 корень, 1
корневой канал и в некоторых случаях имеются
ответвления от основного канала.

Моляры

I-й моляр верхних челюстей
Полость зуба имеет 4 стенки (небную,
вестибулярную, медиальную,
дистальную) крышу полости зуба с
углублениями (рога пульпы) и дно.
На дне расположены устья корневых
каналов. Зуб имеет 3 корня и 3
корневых канала. Небный канал –
хорошо проходимый, прямой и 2 –
щечных: щечно-дистальный и щечномедиальный. В 60% случаев щечномедиальный корень имеет 2
корневых канала. Поэтому считается,
что в І-ом моляре имеется 4
корневых канала.
Поверхности:М – медиальная; Д –
дистальная; В – вестибулярная; Я –
язычная; ПД – поверхность доступа
ІІ-ой моляр верхних челюстей.
Полость зуба напоминает полость
зуба І-го моляра, 3 корня и 3 канала.
Корни и каналы обычно на 1-2 мм
короче, чем в І-ом. І-ый и ІІ-ой –
моляры верхних челюстей
расположены близко к гайморовой
пазухе, поэтому нужно очень
осторожно работать в корневых
каналах.

Моляры

І моляр нижней челюсти
Полость зуба кубическая,
повторяет коронку. Имеет 4
стенки, крышу с выступами
(рогами пульпы) и дно полости
зуба.
На дне полости устья корневых
каналов. Дно имеет
прямоугольную форму. І-ый моляр
имеет 2 корня и 3 корневых
канала: дистальный и 2
медиальных: медиально-щечный
и медиально-язычный.
Поверхности:М – медиальная; Д –
дистальная; В – вестибулярная; Я –
язычная; ПД – поверхность доступа
ІІ моляр нижней челюсти
По форме напоминает І-ый.
Имеет 2 корня по 3 корневых
канала. Могут быть
ответвления от основного
канала.

Моляры

ІІІ моляр верхних челюстей имеет различные
варианты строения, вплоть до одного корня и
одного корневого канала с различным
количеством ответвлений в корневом канале.
ІІІ моляр нижней челюсти (зуб мудрости) – много
вариантов строения. Корней в большинстве
случаев 2 – каналов 2, 3. но может быть и один
корень и 1 – канал с большим количеством
ответвлений, что представляет сложности при
эндодонтическом лечении.

Методика раскрытия полостей различных групп
зубов.
Полость зуба раскрывают во время лечения пульпита и
периодонтита. Эта манипуляция необходима для полного
удаления пульпы и распада из полости зуба и корневых
каналов. Во время лечения пульпита и периодонтита –
раскрытие полости зуба обеспечивает доступ к устьям
корневых каналов для последующей инструментальной и
медикаментозной обработки корневых каналов. Для
правильного раскрытия полости зуба надо хорошо знать
анатомию и топографию зубов. Наиболее удобно
раскрывать полость зуба через кариозную полость до
размеров, которые отвечают границам полости зуба. Если
кариозная полость расположена на контактной
поверхности, ее выводят на небную или язычную
поверхности (если это зубы фронтальной группы) и на
жевательную (если это боковые зубы).

Если зубы интактные (не поврежденные кариозным
процессом), то проводят трепанацию на тех же
поверхностях соответствующей группы зубов. Если это
фронтальные зубы трепанацию начинают в центре
проекции полости зуба на небной или язычной
поверхностях. В боковых зубах трепанацию начинают в
наиболее глубоком месте фиссур жевательной
поверхности и постепенно углубляясь, достигают
полости зуба. Это проводят с помощью турбинного
наконечника и специальным бором для турбинного
наконечника. С этой целью используют круглые и
фиссурные боры. Лучше алмазные. Раскрывают полости
до их естественных границ, так, чтобы были видны
устья корневых каналов.

Инструменты для эндодонтии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ
1-я группа -
2-я группа 3-я группа -
4-я группа -
Исследовательские или диагностические инструменты
(эндодонтический зонд, экскаваторы, эндодонтическое
зеркало, эндодонтический пинцет, шприц для ирригации)
Инструменты для удаления пульпы зуба
(пульпэкстрактор, корневой рашпиль)
Инструменты для прохождения и расширения корневого
канала:
3.1 - Инструменты для расширения устьев каналов
(гетес глиден, ларго)
3.2 - Инструменты для прохождения корневого канала и
расширения корневого канала (ручные инструменты –
ример, файл, хедстрем, рашпиль;
машинные инструменты – профайл, протейпер)
Инструменты для пломбирования корневого
канала(каналонаполнитель (лентуло), плагер
вертикальный конденсер), спредер (боковой конденсер))

Исследовательские или диагностические
инструменты:
Эндодонтический зонд отмечается от обычного зонда
своей рабочей частью, он значительно длинее (до 15
мм), тоньше, что помогает локализовать устья
каналов, а также обнаруживать трещины на дне
пульповой камеры.
Экскаваторы с длинным плечом служат для удаления
из полости зуба его содержимого и дентиклей.
Эндодонтическое зеркало имеет плоскую поверхность.
Позволяющую получить четкое изображение и
позволяет обеспечить хороший обзор топографии
устьев корневых каналов.
Эндодонтический пинцет имеет длинные бранши и
используется для удержания бумажных штифтов,
штифтов из гуттаперчи и корневых инструментов

Инструменты для удаления пульпы зуба.
Пульпэкстрактор – хрупкий, тонкий
инструмент. Имеет тонкий стержень, от
которого отходят острые тонкие зубцы.
Корневой рашпиль – иногда относится к
данной группе инструментов, хотя
используется в основном для
расширения корневых каналов. По
строению напоминает пульпэкстрактор,
но имеет больше зубцов (около 50).

Инструменты для прохождения и
расширения корневых каналов (ручные и
машинные).
Ручные инструменты.
Ручные инструменты стандартизированы
ISO (Международная организация по
стандартизации) в 1975 и включают
цифровую и цветовую кодировку
инструментов от 8, 10, 15 – 150 размеров (8 –
серый, 10 – фиолетовый, 15,45, 100 желтый,
25, 55, 110 – красный, 30, 60, 120 – синий, 35,
70, 130 – зеленый, 40, 80, 140 – черный).

Инструменты для прохождения корневых каналов.
Римеры. Изготавливаются скручиванием и
вытягиванием проволоки, которая на сечении имеет
треугольную или квадратную форму с острым или
гладким спиралевидным режущим краем.
Римеры используются для расширения и придания
круглой формы каналу. Основная методика работы –
прокручивание на полоборота (90°) с извлечением и
одновременным скоблением стенок и извлечением
дентинных опилок из канала.
Универсальным инструментом для обработки канала
стал файл и, как результат, римеры стали менее
популярны.

Инструменты для расширения корневых каналов.
Файлы (напильники). Инструменты служат для
опиливания стенок канала. Инструмент вводят в
канал до упора, выводят его, скобля (опиливая) стенки
канала. Инструмент слегка прокручивают в канале не
более, чем на 90°. В процессе препарирования канал
инструмент извлекают и вновь вводят в канал,
прижимая рабочей частью к стенке канала.
Виды файлов: К-файл, Флексофайл и их
разновидности. Изготавливают методом закручивания
расточной проволочной заготовки из
высококачественной стали.
Нитифлекс- файл – изготавливается из
никельтитанового сплава повышенной гибкости.
Повышенная гибкость снижает риск осложнений.

Хендстрем файл (Н-файл), (бурав) изготавливается из
заготовок стальной проволоки нанесением
винтообразной нарезки. Благодаря наличию острых
граней Н-файлы хорошо расширяют канал, кроме
этого Н-файлы предназначены для сглаживания стенок
корневого канала. Римеры и файлы согласно
стандартам ISO выпускаются 20 размеров от 08 до 140.
Кроме этого существуют Римеры и файлы которые
называются Golden medium. Инструменты
промежуточных размеров. Они имеют следующие
размеры: 012, 017, 022, 027, 032, 037.
Рашпиль- рабочая часть имеет 50 зубцов,
расположенных под прямым углом к оси инструмента.
Вершина инструмента зубцов не имеет. Выпускаются
наборы из 7 инструментов, длина рабочей части 25 мм.

Профайлы и протейперы – это
машинные инструменты. Они облегчают
работу в канале, безопасны при
препарировании. Протейперы –
никельтитановые вращающиеся файлы
для препарирования труднопроходимых
кальцифицированных и узких каналов.
Изготавливают их из сверхгибкого,
износоустойчивого никельтитанового
сплава, что позволяет работать в канале,
который изогнут под углом в 90°.
Размеры 15, 20, 25, 30, 35.

Классификация современного
зндодонтического инструментария
A. По назначению
1. Исследовательские или диагностические
инструменты:
корневая игла, гладкая с круглым сечением –
игла Миллера;
- глубиномер; верифер; К-файлы со стопом.
2. Инструменты для удаления мягких тканей
туба:
- пульпоэстрактор;
- профайлы;
- К-римеры,
3. Для прохождения и расширения корневого
канала:
3.1. Для расширения устья канала:
- бор типа Gates Glidden;
- ример типа Peeso (Largo);
- ример Beutelrock тип 1 (В1);
- ример Beutelrock тип 2 (В2);
- профайлы; фарсайд; дипстар; К-римеры.

3.2. Для прохождения корневых каналов:
- К-ример;
- К-флексоример;
- К-флексоример Golden mesium;
- К-файл нитифлекс;
- Хедстрем файл;
- Файл Endosonoree;
- Профайлы.
4. Для пломбирования корневых каналов:
- Каналонаполнитель;
- К-ример;
- Спредер, плагер;
- Конденсор, Гутта-конденсор;
- Переносчик тепла Hear-carrier.

Цветовая маркировка эндодонтического инструментария по ISO

Новости Дентсплай, март 2006

Эндодонтические наконечники

1. Вращательные:
А) звуковые (вибрационные движения на частоте 1500-6500Гц),
которые находятся в пределах слышимости человеческого уха.
Б) ультразвуковые (вибрационные движения с частотой 20000-45000
Гц) она находится за пределами слышимости уха.
2. Механические эндодонтические наконечники:
A) ротационные (вращение инструмента по часовой стрелке
со скоростью 100-300 об/мин);
Б) возвратно-поступательные (движение инструмента вверх-вниз);
B) вращательные с возвратно-поступательным движением в
пределах 90°.

Механическая (инструментальная) обработка ставит целью
удалить содержимое полости зуба, в том числе и корневых
каналов, снять (убрать) слои наиболее инфицированного дентина
и расширить канал, создав условия для его пломбирования.
Механическая обработка включает
следующие этапы:
Раскрытие полости зуба и создание
хорошего доступа к устью канала.
Раскрытие устьев каналов.
Прохождение корневых каналов и
определение их длины.
Расширение корневых каналов.
Очень важным моментом во время
эндодонтического вмешательства является
раскрытие полости зуба. Правильное
раскрытие полости зуба обеспечивает
хороший доступ к устьям корневых
каналов, обеспечивает снятие (удаление)
нависающих краев над ними.

Следующий этап механической (инструментальной) обработки –
обнаружение и расширение устьев корневых каналов. Этот этап
важен для создания удобства в работе при прохождении и
пломбировании корневых каналов. Расширение усть6ев каналов
можно производить шаровидным бором или специальным
инструментом – Gates Gliden, или Largo. Кроме этого с помощью
Largo можно пройти верхнюю треть канала (обычно это небный
канал в верхних зубах и дистальный – в нижних зубах). Расширение
устьев каналов проводят на малой скорости вращения бора в
наконечнике (не более 800 об\мин).

Следующий этап – прохождение корневого канала. Этот этап
проводят дрильбором (римером). С помощью которого достигают
верхушки корня.
При прохождении корневого канала определяется его рабочая длина.
С этой целью можно использовать тонкий дрильбор (ример) с учетом
диаметра канала, на котором устанавливается резиновый
ограничитель (стопер), соответствующий расчетной длине зуба

Рабочая длина - это расстояние от опорного, наружного края
зуба до физиологического отверстия. Определяется с помощью т
таблиц и инструментов, рентгенологического снимка или
апекслокатора.
Инструмент вводят в корневой канал до ощущения легкого укола.
определяют с помощью рентгенографии, кроме того, используют
специальный аппарат – апекслокатор.

Рентгенологический: при соблюдении принципа
параллельности тубуса, инструмента и пленки получается
идентичной длина инструмента и рабочая длина.
Рентгенограмма с файлами, припасованными в каналах для
определения рабочей длины

Расширение корневого канала.
Расширение корневого канала начинают
файлом (напильником) того же номера,
что и дрильбора (римера), которым было
завершено прохождение.
При расширении корневого канала
следует соблюдать ряд требований:
Строгая последовательность применения
инструментов для обработки каналов от
меньшего к большему.
Вращение производить по ходу часовой
стрелки, не оказывая сильного давления.
Необходимо систематически извлекать из
канала инструмент для контроля его
состояния, а также удаления при этом
дентинных опилок.

Постоянно смазывать канал гелем или увлажнять
раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное
расширение канала. С этой целью используют
специальные средства, содержащие ЭДТА. Это может
быть в растворе, но чаще в геле. Ларгал ультра,
Канал плюс, Верификс, Тублисид и др.
Необходимо систематически вымывать из канала
дентинные опилки раствором ЭДТА, чередуя с натрия
гипохлоритом с использованием эндодонтического
шприца.
Кроме этого, следует помнить, что в процессе
расширения канала, постоянно производится возврат
к инструменту меньшего размера, чтобы
предотвратить блокировку верхушечного отверстия
дентинными опилками.

Химическое расширение

ЭДТА - этилен-диамин-тетрауксусной кислоты. Жидкость или гель
на основе ЭДТА, путем многократного введения в корневой
канал или под герметическую повязку вызывает
деминерализацию дентина.
Гипохлорит натрия (NaOCl 5,25 – 0,5%) –
используют в качестве ирригационного
средства для корневых каналов.
Является сильным окислителем.
Бактерицидное действие обусловлено
образованием хлорноватой кислоты и
выделением газообразного хлора.

Современные способы
расширения канала.
От меньшего размера к большому
(Step Back)
Обработка канала согласно этой
техники проводится в три этапа:
Первый этап: расширение апикальной
части корневого канала
проводится параллельно с
удалением содержимого канала.
Второй этап состоит в расширении
средней части корневого канала.
Третий этап – завершающий в
препаровке корневого канала.
Окончательная цель, которая
преследуется при очистке и расширении
канала – это создание конической
формы корневого канала, вплоть до
верхушечного сужения.

Техника «Степ-даун» или «Краун-даун»


Техника «Степ-даун» или «Краун-даун»
(«шаг вниз или от коронки вниз» от
большего размера к меньшему).
Преимущество метода – создание
лучшего доступа и контроля за
верхушкой корня, уменьшение
опасности расширения апикального
отверстия, создание достаточного пути
для ирригации. Метод эффективен в
трудно проходимых каналах.

Коронково-апикальная методика обработки
корневого канала: 1 - введение файла 035
максимально глубоко в канал; 2 -
расширение устья корневого канала; 3-5
- обработка файлами меньших размеров на
максимальную глубину; 6 - файл
наименьшего размера на полную рабочую
длину канала; 7 - отпрепарированный
корневой канал
В корневой канал до точки первого
сопротивления

Методика проведения коронково-апикальной обработки
канала.
Устье канала заполняют раствором натрия гипохлорита,
после чего проводят «пре – Gates-препаровку»: файл 35
вводят в канал до упора и его длину фиксируют. Если
файл этого размера ввести невозможно, вводят меньший.
Осуществляют обработку файлом до его свободного
движения в канале на фиксированную длину. Затем на
эту же длину проводят обработку борами типа Gatesglidden № 1 и № 2. После этого в канал до упора вводят
файл № 30, его длину фиксируют и участок канала
разрабатывают. Затем производят обработку на длину файла
№ 25 и далее меньшими размерами до достижения рабочей
длины канала. При достижении предполагаемой рабочей
длины проводят ее точное определение. После этого
верхушечную часть постепенно расширяют до файла № 25.
Стенки выравнивают Н-файлами 30-35.

При препарировании корневого канала обязательно применяют
вязкие или жидкие промывающие растворы. Эта процедура
является важной частью обработки канала, так как она направлена
на денатурирование и удаление остатков тканей или бактерий.
Препараты, применяемые для медикаментозной обработки
корневых каналов, должны соответствовать определенным
требованиям:
оказывать бактерицидное действие на ассоциации
микроорганизмов;
не раздражать околоверхушечные ткани;
не оказывать сенсибилизирующего действия на организм;
оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные
канальцы;
быть химически стойкими и сохранять активность при
продолжительном хранении.
Препараты используют для дезинфекции участков, которые не
могут быть обработаны эндодонтическими инструментами

Медикаментозная обработка корневого канала

Предусматривает антисептическое действие на макро-,
микроканалы и ответвления.
■ Антисептическое, противовоспалительное действие на периодонт.
Проводится при помощи:
- ватных турунд на игле;
- бумажных пинов;
- промывание корневых каналов при помощи шприца с
корневой иглой (тонкая, с тупым концом и отверстиями по всей
длине иглы).
Применяют:
- гипохлорит натрия, Н2О2, препараты йода, фурацилин, KI,
дексаметазон, протеолитические ферменты и т.д.,
■

Медикаментозная обработка (промывание) корневых каналов

Основные манипуляции в корневых каналах

Основные манипуляции,которые проводятся в корневых
каналах это:
ампутация пульпы после ее девитализации
мышьяковистой пастой и после проведения
обезболивания при витальном методе лечения пульпита;
экстирпация пульпы после ее девитализации
мышьяковистой пастой и после проведения безболивания
при витальном методе лечения пульпита;
импрегнация и мумификация;
введение лекарственного вещества в корневой канал на
турунде под герметическую повязку;
электрофорез и депофорез лекарственных средств в
корневой канал.

Этапы наложения мышьяковистой пасты (I посещение)

Основные манипуляции в корневых каналах
Этапы наложения мышьяковистой пасты
(I посещение)
1. Частичное препарирование (создание
доступа к пульпе зуба)
- бором или экскаватором удаляем
нависающие края кариозной
полости, таким образом расширяем
вход в кариозную полость;
- экскаватором удаляем
размягченный дентин, истончаем дно
кариозной полости;
2. Вскрытие полости зуба
- шаровидным бором №1 на
маленьких оборотах в проекции рога
пульпы;
- вскрытие может произойти уже
после обследования кариозной
полости зондом (эту манипуляцию,
как правило, производят под
местным обезболиванием).
После вскрытия может произойти
кровотечение.
- остановка кровотечения 3% H2O2;
- высушивание ватным шариком.

3. Наложение девитализирующей пасты
- изолировать зуб от ротовой
жидкости;
- зондом берем небольшую порцию
пасты (доза – размер бора №1) и
вносим на перфорационное
отверстие без давления, не
проталкивая;
- пасту закрываем маленьким
ватным шариком;
- кариозную полость также
закрываем ватным шариком.
4. Герметическая повязка
- кариозную полость закрываем
водным дентином, 1-корневой зуб –
24 часа, 2-3-корневой зуб – 48 часов.
Во 2 посещение герметическая повязка
удаляется полностью.

II посещение

1. Удаляем герметическую повязку экскаватором или бором.
2. Цель - создать доступ к полости зуба и кариозной полости
для эндодонтического лечения.
- если локализация кариозной полости (например (II, V, III)
не позволяет вам произвести эндодонтические манипуляции
- коронку зуба необходимо трепанировать.
Трепанация - это удаление твердых тканей зуба в проекции
наилучшего доступа к полости зуба и корневых каналов для
эндодонтического инструментария.
Для каждого зуба есть свое трепанационное место: для резцов
и клыков оно находится на оральной поверхности, для
премоляров и моляров - на жевательной.
Трепанацию производим алмазными борами на турбинной
установке.

3. Вскрытие, раскрытие полости зуба производят
шаровидным и фиссурными борами, крыша полости
зуба удаляется полностью, кариозная полость или
трепанационное отверстие должно плавно переходить
в полость зуба, открывая доступ к устьям всех
корневых каналов.
Методика: фиссурный бор вводят в перфорационное
отверстие и снимают свод, продвигая вдоль стенок
кариозной полости, на малых оборотах, не отрывая
руки.
4. Ампутация - это удаление коронковой части пульпы
экскаватором. Ампутация может произойти во время
выполнения 3 этапа.

Основные манипуляции в корневых каналах
Ампутация, экстирпация пульпы
Ампутация – удаление
коронковой пульпы.
Проводится острым
экскаватором или
шаровидным бором.

Основные манипуляции в корневых каналах
Ампутация, экстирпация пульпы
Экстирпация - удаление корневой
пульпы пульпэкстрактором или
рашпилем.
Методика экстирпации:
инструмент вводят до упора в
корневой канал проворачивают 1,5
- 2 оборота и выводят из кариозной
полости. Манипуляцию повторяют.
Эвакуация - поэтапное удаление
распавшейся пульпы.
Методика: инструмент вводят под
ванночкой антисептика на 1/3, 2/3 и
т.д. в корневой канал и поэтапно
удаляют распад, во избежание
проталкивания его в периодонт
через верхушечное отверстие.

Основные манипуляции в корневых каналах
Импрегнация и мумификация
Импрегнация - это пропитывание макроканала, микроканала и его
ответвлений азотнокислым серебром или резорцин-формалиновой
смесью. Эти средства обладают еще и мощным
антисептическим действием.
Мумификация – это обезвоживание погибшей в результате действия
мышьяковистой пасты пульпы. Для этого используют резорцинформалиновую смесь методом импрегнации. В результате чего
пульпа превращается в асептичный тяж.
Недостатки импрегнирующих средств:
Нитрат серебра окрашивает зуб в черный цвет
Резорцин-формалиновая смесь окрашивает в розово-бурый
цвет

Основные манипуляции в корневых каналах
Депофорез
Ионы гидроксикупрата и гидроксильные ионы ОН из гидроксида меди-кальция проникают не только в верхушечную
часть канала, но и в дельтовидные ответвления. Там
происходит распад иона гидроксикупрата и превращение его в
плохо растворимый гидроксид меди Сu(ОН)2.

Медикаментозная обработка является одним из важнейших этапов подготовки полости к пломбированию. Основные цели медикаментозной обработки : - очищение полости от ротовой жидкости , дентинных опилок и других загрязнений; - бактерицидное и бактериостатическое воздействие на микрофлору, расположенную в полости и пристеночном дентине; - высушивание полости. Долгое время для медикаментозной обработки кариозных полостей использовали растворы агрессивных антисептиков, например, фенола. У нас в стране в «докомпозитную эпоху» для медикаментозной обработки отпрепарированных полостей перед пломбированием использовали 96% спирт , 3% раствор перекиси водорода, а высушивали полость медицинским эфиром. Глубокие полости, чтобы избежать раздражающего действия на пульпы, промывали теплыми растворами (30-35°) слабых антисептиков: 1% раствором хлорамина , 1% перекисью водорода, 0,1% раствором фурацилина. Высушивать глубокие полости рекомендовалось теплым воздухом.

С появлением композитных материалов подходы к медикаментозной обработке полостей изменились. Спирты и эфиры для обработки полостей применять не рекомендуется из-за высокой токсичности и низкой высушивающей способности (Петрикас А.Ж., 1997). Кроме этого, высказываются опасения, что спирты и эфиры могут снизить адгезию композитов, а спирт разрушает полимерную матрицу композитов (Борисенко А.В, Неспрядько В.П., 2001). В настоящее время при пломбировании композитами с целью медикаментозной обработки рекомендуется применять орошение полости теплыми антисептиками низких концентраций из шприца. Для этих целей используют 3-5% раствор гипохлорита натрия, 3% раствор перекиси водорода , 0,06-0,1% раствор хлоргексидина, 0,02% раствор фурацилина и. т.д. Высушивание полости производится струей воздуха из «пистолета» или стерильным ватным шариком. Следует признать, что обработка таким способом, во-первых, недостаточно эффективна, а во-вторых, сложна технологически, тем более что некоторые из перечисленных препаратов обладают весьма неприятным вкусом и запахом (например, гипохлорит натрия) и требуют немедленного удаления их полости рта (необходимо использование коффердама и «пылесоса»). Кроме того, в настоящее время высказываются опасения по поводу применения для медикаментозной обработки полости средств, выделяющих атомарный кислород или хлор (перекись водорода, гипохлорит натрия). Считается, что эти газы могут проникнуть в пристеночный дентин и ингибировать процесс полимеризации адгезивной системы композита, нарушая свойства «гибридного слоя». Некоторые специалисты, кроме перечисленных препаратов, рекомендуют использовать средства, растворяющие смазанный слой, например, лимонную кислоту, ЭДТА и т.д. Мы считаем специальное проведение этого этапа нецелесообразным. Это связано с тем, что различные материалы имеют разные механизмы соединения с тканями зуба, и в ряде случаен удаление «смазанного слоя» принесет не пользу, а вред. Если же пломбировочный материал образует связь с дентином зуба за счет удаления или трансформации «смазанного слоя», то в комплект этого материала входят специальные препараты для этих целей и их применение предусмотрено инструкцией. Многие стоматологи ограничиваются промыванием полости водой из «пистолета» и подсушиванием ее воздухом. После этого они начинают процесс пломбирования, рассчитывая на то, что протравливание стенок полости фосфорной или малеиновой кислотой окажет бактерицидное действие. Кроме того, имеются данные, что в дентине, загерметизированном адгезивной системой и (или) пломбировочным материалом, активная жизнедеятельность микрофлоры прекращается. Такой подход допустим, однако он не исключает опасности развития воспалительных осложнений со стороны пульпы, связанных с инвазией в нее микроорганизмов из прилегающего к полости инфицированного дентина. Мы считаем целесообразным следующую методику антисептической обработки полости перед пломбированием: 1. Обильное промывание полости водой, водно-воздушным спреем и высушивание из «пистолета» стоматологической установки. Желательно, чтобы в «пистолет» подавалась не водопроводная вода, а имелась автономная подача дистиллированной воды из специальной емкости.

Рис. 184 . Препарат на основе 2% раствора хлоргексидина «Consepsis», Ultradent:

А - шприц IndiSpense (30 мл);

Б - шприцы по 1,2 мл с канюлями для непосредственной аппликации препарата в полость.

2. Медикаментозная обработка кариозной полости 2% водным раствором хлоргексидина. Для этих целей можно применять раствор, купленный в аптеке, однако, наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей препарат «Consepsis» (Ultradent) (рис. 184). Он представляет собой 2% раствор хлоргексидина биглюко-нота, содержащий мягкие вкусовые добавки и имеющий рН 6,0. Другой вариант этого препарата - «Consepsis V» -имеет более густую консистенцию. Выпускаются эти препараты в шприцах в комплекте с одноразовыми кисточками-канюлями «Black Mini Brush» или «Dento-Infusor» (см. рис. 185). «Consepsis» наносится на стенки и дно полости кисточкой-канюлей на 30-60 секунд. Также им можно обработать окружающие ткани зуба и прилегающую десну. По мере необходимости препарат постепенно выдавливается из шприца. 3. Препарат аккуратно раздувается и подсушивается воздухом. Смывать его не рекомендуется.

А б

Рис. 185 . Канюли-кисточки Black Mini Brush (а) и Dento-lnfusor (б), Ultradent.

4. После этого производится протравливание эмали и дентина, нанесение адгезивной системы и пломбирование полости в соответствии с инструкцией к пломбировочному материалу. Эффективное применение адгезивной системы и квалифицированное, технологически правильное пломбирование обеспечивают длительную герметизацию поверхности дентина и непроницаемость на границе пломба/ткани зуба. Это препятствует реинфицированию дентина, развитию рецидива кариеса и осложнений со стороны пульпы зуба. При пломбировании композитами также допускается сначала протравить полость, затем продезинфицировать ее препаратом «Consepsis», а после этого нанести адгезии. В этом случае препарат вносится в уже протравленную полость, аккуратно раздувается воздухом и не смывается. Исследования не обнаружили отличий в силе адгезии при использовании Consepsis до и после протравливания. Не зависит эта сила и от того, был ли препарат смыт с последующим просушиванием полости, или же его высушили, не смывая водой (данные компании «Ultradent»). Еще одним способом обеззараживания дентина в области дна кариозной полости является наложение лечебной прокладки на основе взвеси гидроксида кальция на дно полости на несколько суток под повязку. Конечно, следует признать, что данный метод достаточно длительный и трудоемкий, однако применение его вполне оправдано в некоторых сложных клинических ситуациях. Усилить бактерицидное воздействие на пристеночный дентин перед пломбированием композитами можно путем использования гелей для протравливания, содержащих бактерицидные компоненты. Примером такого препарата может служить гель на основе 35% ортофосфорной кислоты «Ultra-Etch АВ», Ultradent, содержащий антибактериальный препарат ацетилпиридина хлорид. Как свидетельствуют данные литературы, медикаментозная обработка полости перед пломбированием композитными материалами позволяет уменьшить количество патогенных бактерий в пристеночном дентине, снизить риск возникновения «постоперативной» чувствительности и воспалительных осложнений со стороны пульпы зуба.

Установлено, что первые попытки лечения кариеса могли предприниматься уже около 8000 лет назад, о чем красноречиво говорят обнаруженные черепа людей, у которых отдельные зубы были просверлены явно ручным инструментом. К сожалению, никаких рукописей о старинных методиках лечения кариеса до нас не дошло.

Первые записи об успешном лечении пораженных кариесом зубов относятся к временам Римской империи, когда врач императора Архиген фактически провел процедуру лечения, просверлив больному зуб инструментом, похожим на сегодняшнее ручное сверло.

Это интересно

В XV веке Джовани Арколани в попытке вылечить кариес прижег кариозную полость, залив ее золотом. До этого многие годы лечение зубов сводилось только к удалению пораженных тканей, причем зачастую вместе с сами зубом (если не помогали методы народной медицины).

С появлением первой бормашины, нашедшей практическое применение благодаря французскому врачу Фошару, лечение кариеса стало более эффективным и весьма продуктивным для того времени.

С каждым годом оборудование и материалы совершенствовались, появлялись новые подходы и представления. О том, как лечится кариес сегодня и что может ожидать пациента в кремле стоматолога мы далее и поговорим подробнее.

А что, собственно, лечим?

Кариес – это локальный патологический процесс, обычно начинающийся под зубным налетом в результате ферментации (брожения) микроорганизмами углеводистых остатков пищи (основную роль приписывают анаэробным Streptococcus mutans, хотя и другие бактерии тоже вносят свой вклад). В результате жизнедеятельности бактерий выделяются органические кислоты, «разъедающая» зубную эмаль с вымыванием из нее минералов, что в свою очередь приводит к образованию пор. Это очаговая деминерализация эмали (кариес в стадии пятна) – первая стадия разрушения.

Если своевременно не провести , формируются дефекты тканей зуба: поверхностные, средние и глубокие кариозные полости. Такой процесс постепенного разрушения может протекать бессимптомно, либо с возникновением кратковременных болей от внешних раздражителей (сладкое, холодное и др.), быстро проходящих после устранения источника раздражения.

Таким образом, лечение кариеса предполагает восстановление функциональных свойств твердых тканей зуба: скажем, была поверхность зуба белая, гладкая и твердая, а вместо этого появилась темного цвета отверстие, в котором, к тому же, твердые ткани потеряли свою твердость. Соответственно, и лечение будет направлено на устранение этого отверстия, удаление размягченных тканей и замену их на полноценные твердые структуры, которые бы составили с зубом одно целое.

Это упрощенное объяснение, на самом же деле здесь есть много интересных нюансов (см. ниже).

Общие принципы лечения кариеса

В настоящее время известно два принципиально различающихся подхода при лечении кариеса:

1. Консервативная терапия без препарирования (то есть без иссечения тканей бормашиной);
2. Лечение с препарированием твердых тканей зуба (то есть предполагается всем известное «сверление» зубов).

Консервативные техники относятся к не инвазивным методам лечения кариеса. Их используют как для начальных форм в стадии очаговой деминерализации (пятна), так и для уже сформировавшихся полостей.

Это интересно

В настоящее время перед началом лечения зубов, в том числе – кариеса, требуется информированное согласие пациента на эту процедуру. Без него начинать манипуляции нельзя, так как сперва должен быть подписан документ, который разъясняет пациенту медицинские и юридические аспекты, защищающие его интересы. А также этот документ обезопасит врача в случае неудачного лечения, не связанного с намеренным причинением вреда. Помимо согласия, обязательно заполняется история болезни в карте пациента, где подробно записываются все манипуляции, связанные с лечением кариеса.

Лечение кариеса с использованием техники препарирования тканей состоит из следующих этапов:

1. Подготовка полости рта. Сюда может входить не только снятие зубного налета или камня с планируемого на лечение зуба, но и вообще проведение профессиональной гигиены всех зубов.
   
2. Обезболивание (по необходимости). В большинстве случаев лечение кариеса проводят под местной анестезией, но иногда, например, при множественном поражении зубов или при паническом страхе у маленьких пациентов, проводят лечение под наркозом, то есть с «выключением» сознания. Это более рискованный вариант, но он оправдан в том случае, если есть медицинские показания к нему.
   
3. Препарирование. Данный этап предполагает удаление из кариозной полости разрушенных тканей и последующую медикаментозную обработку специальными растворами антисептиков. Это позволяет создать все условия, чтобы под будущей пломбой не размножались бактерии, и она не выпала из-за рецидива кариеса (так называемый вторичный кариес).
   
4. Формирование полости. Этот этап важен для создания такой формы полости, которая создаст дополнительные условия для удержания пломбы. Многие материалы, используемые при лечении кариеса, требуют от сформированной полости определенную конфигурацию. Однако среди современных пломбировочных материалов есть и те, которые химически связываются с зубом и не требуют создания механических средств удержания.
5. Наложение лечебной или изолирующей прокладки (согласно клинической ситуации). Этот этап особенно важен для пломб, которые ставятся при глубоком кариесе, когда требуется оказать на «нерв», расположенный достаточно близко к дну сформированной полости, длительное противовоспалительное и противомикробное действие с помощью специальных лечебных прокладок. Изолирующие прокладки под пломбы ставятся в большинстве случаев, так как почти все материалы оказывают раздражающее действие на пульпу.
   
6. Пломбирование полости. Во время установки пломбы определяют ее цвет (при работе с эстетичными материалами), изолируют рабочую поверхность от остальной полости рта коффердамом или простыми ватными валиками, а затем собственно вносят в полость материал согласно инструкции к нему. При этом часто используется ряд дополнительных средств, улучшающих качество и условия работы: матрицы для создания промежутка между пломбой и соседним зубом, клинья для формирования идеального контактного пункта, ретракционную нить для коррекции десны около рабочей зоны и др.
   
7. И, наконец, финишная обработка. После установки пломбы обязательным условием является ее коррекция по прикусу, шлифование и полирование. Это важно, чтобы пломба не травмировала зуб, не вызывала дискомфорт и боль, не имела заусенцев, не скапливала налет, имела характерный нормальному зубу блеск и т. д. Для этого, например, пользуются специальными дисками, полировочными головками, финирами или полирами.

Лечение глубокого кариеса с применением бормашины

Классические методы терапии с препарированием

Задолго до появления современных пломбировочных материалов лечение кариеса проводилось с помощью препарирования (инвазивный метод) и формирования кариозной полости под используемые тогда материалы. При этом для фиксации и надежного удержания пломб требовалось выполнить ряд условий, связанных:

• с большой площадью препарирования;
• с необходимостью соблюдения определенных углов перехода стенок и формы дна;
• с определенной конфигурацией полости;
• с созданием дополнительных полостей и обработкой здоровых тканей зуба;
• с нанесением борами нарезок и подрезок.

Такое лечение кариеса требовало определенных навыков, сноровки и много времени.

Ниже указаны «классические» материалы, которые использовались раньше в стоматологии и используются до сих пор в бюджетных организациях для постоянных пломб:

1. Минеральные цементы (Силицин, Силидонт и некоторые другие);
2. Акриловые и эпоксидные материалы (например, Акрилоксид);
3. Металлические пломбы (амальгамы).

Фотография амальгамных пломб:

Очевидно, что прежде чем появились современные методы лечения кариеса, понадобились годы работы с применением «классических» пломбировочных материалов – многие люди до сих пор ходят с такими пломбами.

На заметку

Во время Великой Отечественной Войны хирург Иван Иванович Щеглов широко применял способ заживления даже самых тяжелых ран путем использования примочек с гипертоническим раствором поваренной соли. Раны всего за несколько дней становились чистыми, розовыми, не гноились, что позволило существенно снизить смертность среди раненных. В дальнейшем появились отдельные свидетельства, что метод Щеглова может быть успешно применен и для лечения осложненного кариеса, точнее, для снятия воспалений и сильнейших болей в тех условиях, когда нет никакой возможности воспользоваться более эффективными методами.

Современные материалы для пломбирования зубов

Со времен неэстетичных и сложно фиксируемых цементов и амальгам прошел не один десяток лет. Современная стоматология требовала новых решений в лечении кариеса, и они появились.

В первую очередь, тенденция привела к отказу от избыточной обработки кариозной полости и снижению объема удаляемых бором здоровых тканей, что ранее требовалось только лишь для механического удержания «древних» пломб.

Кроме механического способа обработки кариозной полости бором (то есть «сверлом») появились и другие способы:

• Химико-механический (растворение «кариеса» химическими средствами и его удаление ручными инструментами);
• Воздушно-абразивный (пескоструйная обработка полости);
• Ультразвуковая очистка полости;
• Лазерное препарирование.

Появились адгезивные техники, связанные с применением специальных химических веществ («клеев»), позволяющих отказаться от рутинных методов постановки пломб и увеличивающих в десятки раз прочность сцепления материала с поверхностями зуба. Были разработаны материалы, обладающие биологической совместимостью с тканями зуба и надежным сцеплением при минимальном препарировании и создании произвольной формы полости.

Самые востребованные классы материалов для лечения кариеса:

• Композиты;
• Стеклоиономерные цементы;
• Компомеры;
• Ормокеры.

Впрочем, внутри каждого класса материалов уже сейчас есть категории, лишь ограниченно применяемые в современной стоматологии для лечения кариеса в виду доказанной за последние десятилетия неэффективности. Часть материалов переместилась в сферу бюджетной стоматологии.

Каждый из перечисленных материалов имеет свой индивидуальный набор свойств, которые можно и нужно комбинировать для достижения оптимального результата лечения кариеса молочных и постоянных зубов на долгосрочную перспективу. При этом разработана не одна техника по их грамотному сочетанию и внесению в полость.

Современные подходы к лечению глубокого кариеса

Глубокий кариес всегда связан с весьма серьезным разрушением зуба. И если стадия кариозного пятна часто не требует механической обработки полости (неинвазивый метод лечения), а при поверхностном и среднем кариесе можно ограничиться щадящими техниками препарирования с минимальным иссечением тканей, то глубокий кариес обычно требует от врача длительной обработки полости, особых режимов препарирования, наложения лечебных и изолирующих прокладок под пломбы.

Возможность сохранения живой пульпы («нерва») определяется выполнением серии манипуляций, важных для того, чтобы после лечения вновь не появился кариес под пломбой. К таким манипуляциям относятся:

1. Аккуратная работа борами с учетом анатомии зуба;
2. Попеременная работа высокоскоростными наконечниками и наконечником для микромотора на малых оборотах на дне полости для профилактики риска случайного вскрытия пульповой камеры;
3. Использование кариес-детекторов (индикаторов) для распознавания кариозных тканей в полости;
4. Воздушно-водяное охлаждение для защиты от перегрева зуба;
5. Использование лечебных прокладок на основе гидроокиси кальция;
6. Использование изолирующих прокладок (чаще всего это стеклоиономерные цементы);
7. Применение техники лечения глубокого кариеса в несколько посещений с контролем лечебного действия используемых препаратов на основе гидроокиси кальция.

Из практики стоматолога:

На рынке материалов для лечебных прокладок широко представлены следующие:

1. Водная суспензия на основе гидроокиси кальция (Кальрадент, Calcicur, Calasept, CalciumHydroxide, Calcipuipe);
2. Лаки на базе гидроокиси кальция (Контрасил);
3. Кальций-салицилатные цементы, работающие по принципу химического отверждения (Septocalcine Ultra, Кальцесил, Dycal, Life, Calcimol, Alkaliner, Reocap);
4. Светоотверждаемые материалы на базе полимеров, скомбинированных с гидроксидом кальция (Эстерфил Са, Кальцесил LC, Ultra-Blend, CalcimolLC,).

Исследования показали, что наибольший лечебный эффект проявляют препараты на основе водной суспензии гидроксида кальция, но они накладываются под временную пломбу и позволяют вылечить глубокий кариес только в несколько посещений, в отличие от кальций-салицилатных цементов, которые накладываются сразу под постоянную пломбу, но терапевтический эффект их выражен меньше. Большинство стоматологов склоняются к мнению, что лаки и светоотверждаемые лечебные прокладки имеют слабые показатели антисептического и противовоспалительного действия на пульпу зуба.

Лечение кариеса без бормашины

Многих людей сегодня волнует вопрос о возможности лечения кариеса без применения бормашины. И современная стоматология действительно имеет в своем арсенале методы, которые позволяют это сделать.

Перечислим основные:

• Обработка поверхности зуба реминерализующими составами;
• Использование технологии ICON;
• ART-методика.

Реминерализующая терапия – это, фактически, восстановление частично разрушенной кристаллической решетки эмали, восполнение ее минеральных компонентов при очаговой деминерализации. В домашних условиях трудно самостоятельно подобрать требуемое сочетание препаратов и их концентрацию для безопасного и эффективного лечения кариеса в стадии пятна, поэтому весьма желательно обратиться на прием к стоматологу.

Реминерализующая терапия складывается из системных и местных мероприятий. К системным относятся, например, назначение фторированной соли, молока, фторсодержащих таблеток и т.д. А к местным – обработка поверхности зуба специальными реминерализующими растворами или гелями, содержащими соединения кальция, фтора и фосфора, а иногда и ряд других важных минералов в разных их сочетаниях для ускоренной минерализации эмали.

Примеры препаратов для лечения кариеса в стадии белого пятна:

• Мультифлюорид;
• Бифлюорид;
• Белак F;
• Глуфторед;
• Эмаль-герметизирующий ликвид;
• Белагель Ca/P, Белагель F.

Что касается технологии ICON – она является одной из самых перспективных при лечении кариеса в стадии пятна. Кроме того, например, при длительном ношении брекетов тоже может произойти деминерализация отдельных участков эмали: в данном случае лечение потребуется уже после снятия ортодонтических аппаратов.

Суть технологии ICON: после нанесения и полимеризации УФ-лампой инфильтранта поверхность эмали приобретает первоначальный цвет, так как жидкость на основе полимерных смол «затекает» в зоны поврежденной кристаллической решетки эмали и фактически «закупоривает» микропоры. Способ инфильтрации пораженных эмалевых структур составами, входящими в ICON, позволяет добиться результата уже в первое посещение.

Главное условие лечения кариеса методом ICON – это применение только на эмали, так как дентин нельзя инфильтрировать.

На нижеприведенных фото вы можете наблюдать некоторые этапы лечения кариеса с применением технологии ICON:

Теперь несколько слов о так называемой ART-методике лечения кариеса.

«Классическая» ART-методика – это атравматичное восстановительное лечение или неинвазивный метод лечения кариеса. Он был разработан в Нидерландах. Вместо бормашины для лечения кариеса применяются экскаваторы – специальные ручные инструменты, позволяющие буквально «соскребать» кариозные инфицированные ткани со дна и стенок полости. Затем полость пломбируют стеклоиономерным цементом, выделяющим в ткани фтор и приостанавливающим кариес.

Не стоит обольщаться и искать врача, готового провести вам лечение кариеса ART-методикой. Ручной инструмент чаще всего не способен качественно убрать все пигментированные и инфицированные ткани из полости, что зачастую приводит к необходимости перелечивания зуба. Кстати говоря, при этом ВОЗ рекомендует ART-методику к активному внедрению для жителей бедных регионов, эмигрантов, беженцев и т.д.

В ряде случаев можно применить данную методику для людей, испытывающих панический страх перед бормашиной.

Перспективные варианты лечения кариеса: сэндвич-техника

На сегодняшний день каждый грамотный стоматолог владеет информацией о современных пломбировочных материалах для лечения кариеса зубов. Возможность комбинирования во время работы 2-3 разных материалов дает неоценимую пользу, так как это позволяет максимально полно использовать преимущества каждого варианта.

Одним из самых перспективных вариантов лечения кариеса является сэндвич-техника или, по сути, – техника «бутерброда».

Это интересно

Оправданность применения сэндвич-техники связана с тем, что композиты светового отверждения, или, иначе «световые» пломбы, имеют ряд недостатков:

• Высокие показатели усадки или деформации, что приводит со временем к появлению «ямы» на месте пломбы;
• Отсутствие противокариозного эффекта;
• Недостаточная биосовместимость с тканями зуба (оказывают токсическое действие на ткани пульпы через дно полости).

Все эти недостатки с успехом компенсируют стеклоиономерные цементы (СИЦ). Также под сэндвич-техникой понимают сочетание композитов и компомеров, а также амальгамы и композита, но они применяются реже.

Например, возможны следующие алгоритмы наложения прокладки из стеклоиономерного цемента при лечении кариеса методом сэндвич:

1. Закрытый сэндвич: прокладка не доходит до краев полости, а значит – не контактирует с жидкостью полости рта;
2. Открытый сэндвич: прокладка перекрывает одну из стенок и контактирует со средой полости рта.

Плюсы методики:

• Возможности прокладки из СИЦ длительно выделять фтор в ткани зуба, что снижает риск возникновения вторичного кариеса;
• Уменьшение усадки пломбы из композита, так как СИЦ надежно ее компенсирует;
• Улучшение естественных цветовых характеристик будущей пломбы за счет цвета СИЦ, имитирующих на дне более темный дентин;
• Возможности СИЦ подавлять рост кариесогенных микроорганизмов;
• Использование данной методики, как часто единственно надежного способа пломбирования пришеечных и поддесневых дефектов, особенно при . В связи с плохой прилипаемостью композитов только к одному дентину, невозможности создать идеально сухую поверхность придесневых и поддесневых реставраций, СИЦ позволяют создать идеально прочный фундамент для них, а также обеспечить через стеклоиономерные цементы связь основной пломбы с тканями зуба.

Ниже на фото показан зуб до и после лечения кариеса с пломбированием методом сэндвич:

Возможные осложнения лечения кариеса: то, о чем не стоит знать слишком впечатлительным пациентам

Во время лечения кариеса при одном или сочетании нескольких факторов (плохое оборудование, материалы, уровень подготовки персонала, сложная анатомия зуба, неудобно расположенная кариозная полость и т.д.) иногда возникают осложнения. Перечислим самые популярные из них:

Ниже на картинке схематично показаны примеры ошибок, допускаемых врачами при лечении кариеса (причем не самые страшные):

Чтобы не пришлось потом «мучительно больно» лечить зубы, важно значительное внимание уделять профилактике развития кариеса. В большинстве случаев достаточно соблюдать ряд простых правил, чтобы избавиться от кариеса навсегда:

• Проводить очищение зубов щетками с пастами, содержащими фториды, а межзубных промежутков – зубными нитями, пропитанными соединениями фтора, причем после каждого приема пищи.
• Соблюдать правильную технику чистки зубов, а при необходимости скорректировать этот навык у стоматолога.
• По возможности ограничивать потребление углеводов (конфет, тортов…)
• Не менее 1 раза в 6 месяцев проводить профессиональную чистку зубов от налета, камня и составлять индивидуальный план согласно кариесогенной ситуации полости рта и уровня кариесрезистентности (состояния эмали зубов и ее минерализации, состава слюны и ее количества).

На заметку

Далеко не каждый человек может решиться после принятия пищи сразу почистить зубы с применением зубной пасты. Большинство людей стремятся продлить чувство удовольствия от вкусной еды как можно дольше. Тем более что культура поведения, заложенная еще со времен советского союза, всегда диктовала необоснованные правила: чистить зубы утром и вечером, забывая о том, что есть еще и обеды, и перекусы в течение дня, когда важно своевременно убрать формирующийся зубной налет и устранить кариесогенную ситуацию в полости рта.

Соблюдая эти нехитрые правила, вы получаете весомый шанс сохранить зубы здоровыми до глубокой старости и избавить себя от лечения кариеса на всю жизнь.

Интересное видео: так выглядит лечение кариеса под микроскопом

Реставрация при глубоком кариесе на передних верхних зубах

Является медикаментозная обработка, основной целью которой является очищение кариозной полости, антибактерицидное воздействие на полость и ее высушивание. Раньше для этих целей использовали 3% раствор перекиси водорода, медицинский спирт, для высушивания - медицинский эфир. Для более глубоких полостей готовили специальный раствор, состоявший из 1% перекиси водорода, 1% раствора хлорамина, 0,1% раствора фурацилина, а сушили такие полости теплым воздухом. Однако с появлением композитных материалов медикаментозная обработка кариозных полостей значительно изменилась - перестали применять спирт и эфир для осушения, так как было установлено, что они токсичны и плохо высушивают полость, а также снижают адгезивные свойства композитных материалов и разрушают так называемую полимерную матрицу . Поэтому в наше время для медикаментозной обработки кариозной полости стали делать орошение теплыми антисептиками (это гипохлорит натрия, хлоргексидин, перекись водорода, фурацилин), используя для этих целей шприц, и сушить полость струей воздуха или стерильными ватными шариками.

Однако стоматологи признали, что эффективность обработки полости такими методами далека от высокой, а также технологически сложна. При этом используемые препараты не слишком приятны для пациента по вкусу и запаху, а безопасность перекиси водорода и гипохлорита натрия для будущей пломбы вызывает сомнения. Поэтому наиболее целесообразной считается следующая антисептическая обработка кариозной полости:

Для начала полость обильно промывается чистой дистиллированной водой или водно-воздушным спреем, затем сушится из «пистолета»;

Производится медикаментозная обработка 2% водным раствором хлоргексидина путем нанесения его на стенки и дно полости, а также на ткани зуба и десну, кисточкой-канюлей (примерно на одну минуту). Препарат не смывается.

После проведенной обработки антисептиком врач делает протравливание эмали и дентина, наносит адгезивную систему и пломбирует полость выбранным пломбировочным материалом.

Современные пломбировочные материалы биологически совместимы с тканями человека, обладают высокой прочностью, низкой теплопроводностью, пластичны, герметичны. Также они устойчивы к химическим соединениям, которые присутствуют во рту человека и обладают противокариесным действием. Пломба будет подобрана точно в соответствии с прозрачностью, цветом и оттенком зуба.

Если все сделано правильно - а в клинике «Аполлония» все делается профессионально - то поверхность дентина оказывается надолго герметичной. Поэтому повторное занесение инфекции в дентин и возникновение рецидива кариеса, а также осложнений в пульпе, невозможно. Формовочную массу готовят при пациенте и наносят, когда она еще находится в пластичном состоянии. Температура в помещении должна быть не выше + 20 градусов Цельсия.

Вы можете быть уверены, что лечение кариеса в частной стоматологической клинике «Аполлония» будет проведено безболезненно с применением самых современных обезболивающих материалов, а сама медикаментозная обработка будет произведена профессионально и даст гарантию того, что вылеченный зуб будет служить вам долго.

Стоимость процедуры по медикаментозной обработке полости можно узнать у нас в прайс-листе или по телефонам, указанным на сайте клиники.

Обезболивание. Одним из основных условий, способствующих правильному выполнению требований, предъявляемых к каждому этапу лечения, является безболезненность манипуляций. Поэтому наряду с соблюдением комплекса методических приемов, уменьшающих воздействие механических, температурных и химических раздражителей, следует применять один из способов обезболивания. Стоматологическая практика располагает достаточно большим выбором лекарственных средств и методов предупрежде­ния и устранения боли: премедикация, электрообезболивание, использование аппликационных средств, местная анестезия, общее обезболивание и др.

Раскрытие кариозной полости. Размеры очага поражения дентина на жевательной поверхности моляров и премоляров, как правило, больше участка поражения эмали, в связи с чем образуются нависающие края эмали.

Этап раскрытия кариозной полости предусматривает удаление таких нависающих краев эмали, не имеющих под собой опоры ден­тина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость. Это позволяет в дальнейшем применять боры большего размера, обладающие лучшими режущими свойствами, хорошо обозревать саму полость и свободнее манипулировать в ней инструментами.

На этом этапе целесообразно пользоваться цилиндрическими (фиссурными) или шаровидными борами небольшого размера в соответствии с размерами входного отверстия кариозной полости или даже несколько меньшими.

Расширение кариозной полости. При расширении кариозной полости выравнивают края эмали, иссекают пораженные фиссуры, закругляют острые углы. Расширяют полость фиссурными борами среднего и большого размера.

Этапы препарирования кариозной полости:

Некрэктомия. На этом этапе окончательно удаляют из кариозной полости пораженные эмаль и дентин. Объем некрэктомии определяется клинической картиной кариеса, локализацией кариозной полости, ее глубиной. Препарирование дна кариозной полости следует осуществлять в пределах зоны гиперкальцинированного (прозрачного) дентина. Это определяется методом зондирования дна полости инструментом (зонд, экскаватор). На дне допустимо оставлять лишь плотный пигментированный слой дентина. При остром течении кариозного процесса у детей, если есть опасность вскрытия полости зуба и травмирования пульпы, в отдельных случаях допустимо сохранение небольшого слоя размягченного дентина.

При проведении некрэктомии следует иметь в виду, что в области дентиноэмалевого соединения в зонах интерглобулярного и околопульпарного дентина находятся весьма чувствительные к механическому раздражению зоны.

Некрэктомию проводят при помощи экскаваторов или шаровидных боров. Применение обратноконусного или фиссурного бора во время обработки дна полости при глубоком кариесе исключается, так как при этом возможны вскрытие И инфицирование пульпы зуба.

Формирование кариозной полости. Цель данного этапа - создать благоприятные условия, способствующие надежной фиксации и длительному сохранению постоянной пломбы.

При поверхностном и среднем кариесе наиболее рациональной является полость с отвесными стенками, прямыми углами, плоским дном. Форма полости может быть треугольной, прямоугольной, крестообразной и пр., т. е. соответствовать анатомической форме фиссур. Во время формирования дна полости при глубоком кариесе следует учитывать топографические особенности полости зуба. Ввиду близкого расположения рогов пульпы к углам полости дно формируют в виде небольшого углубления в безопасной зоне.

Для лучшей фиксации пломбы в лучше сохранившихся стенках полости следует создавать опорные пункты в виде канавок, углублений, насечек или формируют полость с постепенным сужением в сторону входного отверстия. При формировании полости пользуются обратноконусными, шаровидными, колесовидными борами.

Сглаживание (финирование) краев эмали. Длительность сохранения постоянной пломбы во многом определяется правильным выполнением этапа сглаживания краев эмали.

Сглаживание краев эмали производят карборундовыми камнями. При этом предусматривается образование по краю полости скоса (фальца) под углом45 градусов. Полученный фальц подобно шляпке гвоздя предохраняет пломбу от осевого смещения под действием жевательного давления. Край эмали после сглаживания должен быть ровным и не иметь зазубрин.

Следует подчеркнуть, что при пломбировании амальгамой фальц формируют на всю глубину эмали, металлической вкладкой - в поверхностном слое эмали, а при использовании полимер­ных материалов фальц не нужен, края эмали лишь сглаживают. Сглаживание краев эмали под углом необходимо для материалов, не обладающих адгезией.

Финирование краев эмали:

Промывание сформированной полости:

Промывание полости. Кариозную полость после препарирования и формирования освобождают от дентинных опилок струей воздуха, воды или промывают при помощи ватных шариков, смоченных в растворе слабого антисептика. Применяемые при этом вещества не должны оказывать раздражающего действия на пульпу.

Медикаментозная обработка полости. На всех этапах препарирования кариозной полости инструментальная обработка должна сочетаться с медикаментозной для обезвреживания инфицированного дентина. С этой целью применяют слабые растворы дезинфицирующих препаратов (3% раствор перекиси водорода, 1% раствор хлорамина, 0,1% раствор фурацилина и др.).

Использование сильнодействующих и раздражающих веществ недопустимо.

Наложение лечебной пасты. При лечении глубокого кариеса в сформированной полости необходимо создать депо лекарственных препаратов для уменьшения патогенности бактерий инфицированного дентина, ликвидации реактивных проявлений со стороны пульпы, кальцификации дна полости и стимуляции отложения заместительного дентина. Пасты готовят на водной или масляной основе, вносят в полость при помощи небольшой гладилки и тщательно уплотняют на дне.

Медикаментозная обработка полости:

Наложение лечебной пасты:

Наложение изолирующих подкладок. С целью предотвращения инактивации лекарственных препаратов, служащих в качестве лечебной подкладки, пасту с лекарственным веществом покрывают слоем искусственного дентина, который выполняет функцию изолирующей подкладки. Поверх подкладки из дентина помещают фосфат-цемент. Подкладочный материал вносят в полость при помощи гладилок и штопферов, распределяют его по дну и стенкам указан­ными инструментами или экскаватором.

Наложение постоянной пломбы. Приготовленный пломбировочный материал вносят в обработанную полость при помощи штопфера или гладилки, тщательно притирают ко дну и стенкам полости, обращая особое внимание на полное закрытие подкладки из фосфат-цемента. Для восстановления функциональной способности зуба его следует ввести в контакт с антагонистом. С этой целью до момента полного отвердения пломбы больному предлагают осторожно и не­сильно сомкнуть зубы (в ортогнатическом или привычном для него прикусе) и сделать боковые жевательные движения. Избыточно наложенный пломбировочный материал удаляют гладилкой, ватным тампоном (пломба из амальгамы) или карборундовым камнем (пломбы из цементов и пластмасс).