Нарушение сердечного ритма или аритмия является самым распространенным заболеванием. Нарушенный ритм сердца говорит об изменении нормальной очередности сокращений сердца, а именно о расстройстве функций сократимости, проводимости и возбудимости. Патология осложняет течением многих заболеваний сердца.
Классификация аритмии
Аритмии согласно Международной классификации болезней (МКБ) 10 код присвоен 149. Эта патология развивается по причине имеющихся органических поражений миокарда , нарушенного водно-солевого равновесия или интоксикации организма. В зависимости от причины возникновения, механизма развития, проявления клинической картины, прогнозу и способу лечения код по МКБ 10 различается.
В норме, у здорового человека при каждом сокращении сердца должно происходить сначала сокращение предсердий, а потом желудочков
Нарушение ритма сердца сопровождается изменением ЧСС. Ритм нерегулярный. От причины, которая вызвала изменения в работе сердца, различают следующие виды:
- автоматизма;
- проводимости;
- возбудимости.
Ниже приведена таблица, которая показывает формы аритмии.
Таблица форм аритмии
Нарушение сердечного ритма код по МКБ разделяется в зависимости от типа аритмии. В медицинской практике различают:
- брадикардию;
- тахикардию;
- блокаду сердца.
Брадикардия – уменьшение скорости ЧСС. Брадикардия имеет код по МКБ 10 – 149.8. Ей присуща ЧСС менее 60 уд./мин. Тахикардия – учащение сердечного ритма (более 90 уд/мин.). Учащение сердечного ритма МКБ 10 указано под кодом 147.1. Блокада сердца развивается в результате старения сердечной мышцы. Она представляет собой полную остановку прохождения импульсов возбуждения. Блокаде сердца присвоен 145 код по МКБ 10.
Мерцательная аритмия, что это такое?
Мерцательная аритмия (МА) – нарушение ритмичности сокращений сердца, которое сопровождается частым и внезапным возбуждением (250–650 уд./мин) на протяжении всего цикла. При МА создается эффект «мерцания» тканей. В медицинской практике эту патологию называют фибрилляцией предсердий. Аритмия код по МКБ 10 – 148. Фибрилляция предсердий чаще развивается у людей старше 50 лет.
Такие фибрилляции приводят к истощению сердечной мышцы, которая уже не может эффективно работать
Предпосылками развития МА являются:
- возраст;
- органические заболевания;
- хронические болезни;
- злоупотребление алкоголем.
В молодом возрасте фибрилляция предсердий развивается на фоне врожденных пороков клапанного аппарата, повышенного АД, ишемической болезни, кардиосклероза. К причинным факторам также относятся:
- заболевания щитовидки;
- отравление химикатами или лекарственными препаратами;
- стресс;
- ожирение.
Распознать МА можно по учащенному сердцебиению, болям в сердце, одышке, повышенной потливости, учащенном мочеиспускании, головокружении и необъяснимом чувстве паники и страха. Без лечения фибрилляция предсердий начинает прогрессировать. Приступы становятся частыми и продолжительными. Это может привести к сердечной недостаточности, тромбоэмболии и полной остановке сердца.
Приступы аритмии обычно сопровождаются ощущением перебоев в работе сердца и аритмичным пульсом
Для снижения ЧСС врачи прописывают бета-блокаторы. Во избежание развития инсульта, назначаются антикоагулянты. При тяжелом течении заболевания проводится оперативное лечение. Существует два метода:
- Имплантация кардиостимулятора.
Синусовая аритмия
Синусовая аритмия (СА) – нарушение ритмичности биения сердца и частоты его сокращений. При СА сокращения происходят через разные промежутки времени. Причиной могут послужить:
- инфаркт миокарда;
- сердечная недостаточность;
- пороки сердца;
- миокардиты;
- передозировка лекарственными препаратами.
Синусовая аритмия может развиться на фоне вегетососудистой дистонии, при переохлаждении организма, дисфункции щитовидки, гормональном нарушении, анемии, повышенных нагрузках и в период беременности . В зависимости от ЧСС, симптоматика может различаться. При увеличенной частоте наблюдается боль в грудной клетке, пульсация в висках и чувство нехватки воздуха. При медленных сердечных сокращениях пациенты жалуются на слабость, сонливость, головокружение.
Лечение назначает кардиолог в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Больному назначается «Новопассит», настойка пустырника, «Корвалол ». При тяжелом течении терапия проводится транквилизаторами и нейролептиками.
Сердечная недостаточность может сформироваться достаточно быстро и проявиться гипертрофией стенок миокарда, что усугубит уже имеющуюся ишемию
Пароксизмальная аритмия
При пароксизмальной мерцательной аритмии (ПМА) наблюдается приступ учащенной ЧСС с правильным ритмом и частотой 120–140 уд./мин. Пароксизмальной мерцательной аритмии присущ внезапный характер. В медицине различают 3 ее формы:
- Желудочковую . Ей характерна яркая деформация комплекса QRST, измененная изоэлектрическая линия, нарушенный сердечный ритм.
- Предсердную. Распознается по деформации зубца R и нарушенной проводимости правой ножки пучка Гисса.
- Смешанную.
Предпосылками ПМА являются:
- ревмокардит;
- сепсис;
- тиреотоксикоз;
- пневмония;
- дифтерия;
- влияние, оказываемое принимаемыми мочегонными средствами.
Приступ начинается внезапно и часто сопровождается шумом в голове, головокружением и болью в груди. Иногда его может сопровождать тошнота, потливость, метеоризм. Если больному своевременно не оказать экстренную помощь, АД может упасть и человек потеряет сознание. В результате длительного пароксизма может развиться ишемия сердечной мышцы и сердечная недостаточность.
Всем кардиологам известно, в каких разделах можно найти нарушение ритма сердца в МКБ-10. Данная патология распространена среди людей разного возраста. При аритмии нарушается частота сердцебиения и координированность. Некоторые состояния представляют потенциальную опасность для жизни человека и могут стать причиной смерти.
- обусловленные нарушением формирования импульса (синдром слабости синусового узла, экстрасистолия, предсердная и желудочковая тахикардия, трепетание и мерцание);
- связанные с затруднением проведения импульса (блокады, синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца);
- комбинированные.
- стенокардия;
- острый инфаркт миокарда;
- кардиосклероз;
- миокардит;
- воспаление околосердечной сумки;
- ваготония;
- остеохондроз шейного отдела позвоночника;
- гипертоническая болезнь;
- легочное сердце;
- пролапс митрального клапана;
- кардиомиопатия;
- передозировка медикаментами.
- воспаление;
- некроз сердечной мышцы;
- склероз;
- увеличение активности симпатической нервной системы;
- сердечные пороки;
- инфаркт;
- гипертония.
- потеря сознания;
- исчезновение пульса на периферических артериях;
- отсутствие давления;
- судороги.
Показать всё
Определение патологии
Аритмией называется патологическое состояние, при котором нарушена регулярность сокращений миокарда и частота сердцебиения. Снижается проводящая функция органа. Нередко данная патология остается незамеченной для человека. Известны 3 большие группы аритмий:
Все они имеют свои отличительные признаки. Общие клинические проявления включают ощущение перебоев в работе сердца, затруднение дыхания, обмороки, слабость, головокружение. Нередко возникает приступ стенокардии. Возможно появление дискомфорта в груди.
Развитие желудочковой экстрасистолии
В группу аритмий входит желудочковая экстрасистолия. Она характеризуется преждевременным возбуждением миокарда. Код по МКБ-10 данной патологии I49.3. В группу риска входят пожилые люди. С возрастом уровень заболеваемости повышается. Единичные экстрасистолы часто выявляются у молодых людей. Они не представляют опасности и не являются патологией.
В развитии экстрасистолии желудочков ведущую роль играют следующие факторы:
Классификация экстрасистолий известна всем кардиологам. Экстрасистолии бывают ранними, поздними и интерполированными. По частоте выделяют единичные, парные, групповые и множественные. Данное заболевание проявляется ощущением сердцебиения, слабостью, головокружением, ощущением страха и беспокойством человека.
Мерцательная аритмия
Среди болезней, характеризующихся нарушением ритма, важное место занимает мерцательная аритмия. Иначе она именуется фибрилляцией предсердий. Данная патология характеризуется хаотичными и частыми (до 600 в минуту) сокращениями. Длительный приступ может стать причиной инсульта. При многих заболеваниях формируются хаотичные волны, которые затрудняют нормальную работу сердца.
Это становится причиной неполноценных сокращений. Сердце не может долго работать в подобном темпе. Оно истощается. От мерцательной аритмии страдает до 1% взрослого населения. Выделяют сердечные и некардиальные причины этой патологии. К первой группе относятся врожденные пороки, высокое давление, сердечная недостаточность, оперативные вмешательства, ревматизм, инфаркт миокарда.
Аритмия может быть вызвана тиреотоксикозом, низким уровнем калия в крови, передозировкой лекарствами, воспалительными болезнями. В МКБ-10 данная патология находится под кодом I48. Симптомы определяются формой фибрилляции. При тахисистолической аритмии человека беспокоят одышка, частое сердцебиение и боль в груди. Данная патология протекает наиболее тяжело.
Данное состояние характеризуется приступами. Их частота и продолжительность различны. Нередко состояние больных ухудшается. К специфическим признакам относятся приступы Морганьи-Адамса-Стокса, обмороки, полиурия (увеличение диуреза). Часто беспокоит повышенная потливость. При исследовании пульса выявляется его дефицит. Это обусловлено тем, что не все пульсовые волны достигают периферии.
Пароксизмальноая тахикардия
В международной классификации болезней имеется такая патология, как пароксизмальная тахикардия. Код по МКБ-10 этого заболевания - I47. Это общее понятие, которые объединяет несколько патологических состояний. Сюда входят возвратная желудочковая аритмия, наджелудочковая (синусовая), желудочковая и тахикардия неуточненной этиологии.
Это состояние, при котором на фоне эктопических импульсов в желудочках или предсердиях увеличивается частота сердечных сокращений. Последняя составляет от 140 до 220 ударов в минуту. Сердце таких людей работает неэффективно. Если тахикардии сопутствуют другие заболевания (кардиомиопатия), то имеется риск развития недостаточности кровообращения.
В развитии пароксизмальной тахикардии играют роль следующие факторы:
Чаще болеют мужчины. Приступ продолжается несколько секунд или суток. При этой патологии возможны неврологические симптомы в виде афазии, шума в ушах и парезов. После приступа выделяется много мочи с низкой плотностью. Возможны обмороки. Пароксизмальная тахикардия часто имеет неблагоприятный прогноз.
Опасность фибрилляции желудочков
К наиболее опасным формам нарушения сердечного ритма относится фибрилляция желудочков. Это состояние может привести к асистолии. В данном случае требуется экстренная помощь в виде дефибрилляции. При фибрилляции (мерцании) возникают быстрые, некоординированные и неэффективные сокращения.
Причина - формирование многочисленных хаотичных импульсов. При фибрилляции кровь не выбрасывается из сердца. Это может стать причиной смерти человека. При фибрилляции желудочков возможны следующие симптомы:
Через несколько минут начинают погибать нейроны. В головном мозге возникают необратимые изменения. Фибрилляция желудочков характеризуется беспорядочными сокращениями с частотой до 450 ударов в минуту. Данная форма нарушения ритма развивается на фоне шока, гипокалиемии, ИБС, инфаркта, кардиомиопатии и саркоидоза.
Обследование и лечебная тактика
При наличии симптомов аритмии следует обратиться к кардиологу. Основным методом диагностики данной патологии является электрокардиография. В случае мерцания предсердий выявляется отсутствие синусового ритма (выпадение зубцов P), неодинаковое расстояние между комплексами, наличие мелких волн. Если у человека трепетание предсердий, то волны более крупные.
Желудочки сокращаются с одинаковой периодичностью. Изменяется ЧСС. При фибрилляции желудочков комплексы исчезают. Выявляются различные по высоте и ширине волны. Частота сердцебиения может достигать 300 ударов в минуту. При экстрасистолии на электрокардиограмме появляются внеочередные желудочковые комплексы QRS. Наблюдается также выпадение зубца P.
К дополнительным методам исследования относятся УЗИ сердца, сфигмография и ритмокардиография. Для установления причины аритмии могут потребоваться ангиография, рентгенологическое исследование, анализ крови и томография. Большое значение имеют результаты физикального исследования (аускультации).
Лечение зависит от основной патологии. При желудочковой экстрасистолии оно требуется не всегда. В случае отсутствия симптомов лечение не проводится. Рекомендуется вести здоровый образ жизни и соблюдать диету. При выраженной симптоматике назначаются лекарства (седативные, бета-адреноблокаторы). При брадикардии применяются холинолитики.
В тяжелых случаях показаны антиаритмические препараты (Амиодарон, Кордарон). Неотложная помощь при мерцании желудочков включает реанимационные мероприятия (ИВЛ, массаж сердца). Проводится противошоковая терапия. Применяются Адреналин, Атропин и Ликаин. Обязательно проводится дефибрилляция.
При мерцательной аритмии назначаются такие препараты, как Новокаинамид Буфус, Прокаинамид-Эском, Кордарон, Амиодарон и Пропанорм. При длительном приступе показаны антикоагулянты. В случае полной блокады требуется установка электрокардиостимулятора. Таким образом, нарушение ритма сердца является опасной для жизни патологией.
Фибрилляция предсердий — это нарушение нормального сердечного ритма, которое характеризуется учащенным, беспорядочным возбуждением и сокращением миокарда. I 49.0 – по МКБ 10 код мерцательной аритмии, относящейся к IX классу «Болезни системы кровообращения».
В норме, у здорового человека при каждом сокращении сердца должно происходить сначала сокращение предсердий, а потом желудочков. Только таким образом возможно адекватное обеспечение гемодинамики. При нарушении этого ритма происходит аритмичное и несинхронное сокращение предсердий, нарушается работа желудочков. Такие фибрилляции приводят к истощению сердечной мышцы, которая уже не может эффективно работать. Может развиться рестриктивная, а потом и дилатационная кардиомиопатия.
Нарушение ритма сердца в МКБ 10 кодируется следующим образом:
- I 49.0 – «Фибрилляция и трепетание желудочков»;
- I 49.1 – «Преждевременное сокращение желудочков»;
- I 49.2 – «Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения»;
- I 49.3 – «Преждевременная деполяризация предсердий»;
- I 49.4 – «Другие, неуточненные преждевременные сокращения»;
- I 49.5 – «Синдром слабости синусового узла»;
- I 49.7 – «Другие уточненные нарушения сердечного ритма»;
- I 49.8 – «Нарушения сердечного ритма неуточненные».
В соответствии с установленным диагнозом, на титульном листе истории болезни выставляется необходимый код. Это шифрование является официальным и единым стандартом для всех медицинских учреждений, его используют в дальнейшем для получения статистических данных о распространенности смертности и заболеваемости от конкретных нозологических единиц, что имеет прогностическое и практическое значение.
Причины развития патологии ритма
Мерцательная аритмия может возникнуть по разным причинам, однако наиболее распространенными являются:
- врожденные и приобретенные пороки сердца;
- инфекционные миокардиты (бактериальное, вирусное, грибковое поражение сердца);
- Ибс мерцательная аритмия (обычно как серьезное осложнение острого инфаркта миокарда);
- гиперпродукция гормонов щитовидной железы – тироксина и трийодтиронина, которые обладают инотропным действием;
- употребление большого количества алкоголя;
- как последствие хирургических вмешательств или проведения инвазивных методов исследования (например, при фиброгастродуоденоскопии);
- аритмии после инсультов;
- при воздействии острого или хронического стресса;
- при наличии дисметаболического синдрома – ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидэмия.
Приступы аритмии обычно сопровождаются ощущением перебоев в работе сердца и аритмичным пульсом. Хотя нередко человек может ничего не ощущать, в таких случаях диагностика патологии будет основана на данных ЭКГ.
Последствия аритмии
Мерцательная аритмия в МКБ 10 является достаточно распространенной и имеет неблагоприятный прогноз, при условии неадекватного мониторинга и лечения. Заболевание может осложниться образованием тромбов и развитием хронической сердечной недостаточности.
Особую опасность аритмия имеет при ишемической болезни сердца артериальной гипертензии и сахарном диабете – в данных случаях тромбоэмболии могут привести к остановке сердца, инфаркту или инсульту.
Сердечная недостаточность может сформироваться достаточно быстро и проявиться гипертрофией стенок миокарда, что усугубит уже имеющуюся ишемию. Аритмия в МКБ 10 – нередкое осложнение острого инфаркта миокарда, которое может являться непосредственной причиной летального исхода.
Вышеприведенные факты говорят о серьезности заболевания и показывают необходимость постоянной и правильной терапии. Для лечения используются всевозможные антиаритмические препараты, калийсодержащие лекарства, антигипертензивные средства.
Огромное значение уделяется приему антикоагулянтов и антиагрегантов. Для этих целей используется варфарин и ацетилсалициловая кислота – они препятствуют развитию тромбов и изменяют реологию крови. Очень важно установить первичную причину развития мерцательной аритмии и блокировать ее действие, чтобы не допустить всевозможных осложнений.
Аритмия — нарушение частоты и ритма сердечных сокращений. Чаще наблюдается у пожилых людей. Факторы риска зависят от формы аритмии . Пол значения не имеет.
У здорового человека частота сердечных сокращений составляет 60-80 ударов в минуту. При аритмии нарушаются как частота, так и ритм сокращений желудочков и предсердий. Существует две формы аритмии : тахикардия (повышенная частота сердечных сокращении) и брадикардия (пониженная частота сердечных сокращений). Тахикардия может начинаться в желудочках или предсердиях и бывает как регулярной, так и хаотической. Самая тяжелая форма желудочковой аритмии - , которая может закончиться остановкой сердца. Причиной брадикардии может быть синдром слабости синусового узла; наиболее опасное его проявление - полная блокада сердца. Большинство форм аритмии вызвано болезнями сердца и его сосудов. Повышенная частота сердечных сокращений не всегда является причиной для беспокойства.
При большой физической нагрузке или во время беременности частота сердечных сокращений повышается, а у людей в хорошей физической форме она, наоборот, ниже нормальной. Аритмия нарушает работу сердца, вызывая прилив крови к головному мозгу. Вне зависимости от тревожных ощущений, таких как тяжелые удары сердца, тяжесть состояния зависит от формы аритмии .
Причины большинства форм аритмии - болезни сердца и его сосудов, в основном . При этом ухудшается кровоснабжение сердца, в том числе и его проводящей системы, которая контролирует частоту сокращений сердца. Реже аритмию вызывают различные нарушения сердечных клапанов и воспаление сердечной мышцы. Некоторые формы аритмии вызваны врожденными пороками сердца, такими как нарушение проводимости между предсердиями и желудочками. Но эти нарушения развиваются только с возрастом.
Внесердечные причины аритмии - нарушение работы щитовидной железы или изменение биохимического состава крови (избыток калия). Некоторые лекарства - бронходилататоры, также могут вызывать аритмию , как и табак или кофе.
Не всегда аритмия сопровождается симптомами, но их появление всегда внезапно. В их составе:
Неровное сердцебиение;
Головокружение, которое может закончиться потерей сознания;
Боль в груди и шее.
Возможными осложнениями являются инсульт и сердечная недостаточность.
При развитии аритмии следует обратиться к врачу. На приеме будет проверен пульс и выслушаны жалобы пациента. Для установления диагноза будет снята ЭКГ , которая покажет электрическую активность сердца. Поскольку некоторые формы аритмии проявляются периодически, пациента направят на непрерывную ЭКГ в течение 24 часов или он будет носить портативный кардиомонитор. Кроме того, необходимо провести исследование электрической проводимости сердца.
В некоторых случаях для лечения используют . Иногда назначают электрическую дефибрилляцию для восстановления нормальной работы сердца. Патологические источники возбуждения в сердце могут быть разрушены с помощью радиочастотной абляции, которую проводят параллельно с физиологическими исследованиями. При сниженной частоте сердечных сокращений вживляют искусственный водитель ритма, который восстанавливает нормальный сердечный ритм.
Прогноз зависит от формы аримии: - не тяжелое заболевание, которое вряд ли повлияет на продолжительность жизни, но - опасное для жизни состояние, при котором требуется срочная медицинская помощь.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Кардиомиопатия неуточненная (I42.9)
Общая информация
Краткое описание
Кардиомиопатии - первичные поражения миокарда неизвестной этиологии, вызывающие нарушения функции сердца и не являющиеся следствием заболеваний коронарных артерий, клапанного аппарата, перикарда, системной или легочной гипертензии, а также некоторых редких вариантов поражения проводящей системы сердца (W.Brigden, 1957 г.).
Ранее кардиомиопатии определялись как заболевания сердечной мышцы с неизвестной причиной и дифференцировались от специфических заболеваний миокарда с известной причиной. Без выяснения этиологии и патогенеза различия между кардиомиопатиями и специфическими заболеваниями миокарда становятся неотличимыми. Оригинальная классификация описывала три типа с определенными клиническими проявлениями, и эта терминология была сохранена.
В настоящее время кардиомиопатии классифицируются в основном по патофизиологии или, если это возможно, по этиологическим и патогенетическим факторам.
Кардиомиопатии определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. Они подразделяются на гипертрофическую, дилатационную и рестриктивную кардиомиопатии и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию (WHO,1995 г.).
Код протокола
: P-T-026 "Кардиомиопатия" (Часть II. Нарушения ритма сердца*)
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
I42.0 Дилатационная кардиомиопатия
I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
I42.2. Другая гипертрофическая кардиомиопатия
I42.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь
I42.4 Эндокардиальный фиброэластоз
I42.5. Другая рестриктивная кардиомиопатия
I42.6 Алкогольная кардиомиопатия
I42.8 Другие кардиомиопатии
I42.9 Кардиомиопатия неуточненная
II. Нарушения ритма сердца (Мерцательная аритмия. Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть)
Мерцательная аритмия
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) - разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции.
(Методические указания Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов - 2001 г)
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - естественная смерть вследствие кардиальных причин с предшествующей потерей сознания, наступившая в течение часа от начала проявления острых симптомов; при этом может быть известно об имевшей место болезни сердца, однако время и характер наступления смерти являются неожиданными.
(Европейское общество кардиологов, ВОЗ)
(ЖНРС) - желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание желудочков.
Классификация
Классификация кардиомиопатий
(World Heart Federation,1995 г)
1. Дилатационная:
- идиопатическая;
Семейно-генетическая;
Ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием.
2. Рестриктивная.
3. Гипертрофическая.
4. Воспалительная форма (аутореактивная и вирусная формы ДКМП).
5. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
6. Неклассифицированные кардиомиопатии.
7. Специфические кардиомиопатии:
7.1 Ишемическая.
7.2 Клапанная.
7.3 Гипертензивная.
7.4 Дисметаболическая:
7.4.1 Эндокринная: тиреотоксикоз, гипотиреоидизм, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, акромегалия, сахарный диабет.
7.4.2 Наследственные болезни накопления и инфильтрации: гемохроматоз, болезни накопления гликогена, синдром Хурлера, Рефсума, болезнь Немана-Пика, болезнь Хэнда-Шуллера-Кристиана, Фабри-Андерсона и Ульриха.
7.4.3 Дефициты электролитов и расстройства питания: расстройство метаболизма калия, дефицит магния, квашиоркор, анемия, бери-бери и дефицит селена.
7.4.4 Амилоид: первичный, вторичный, семейный и наследственный амилоидоз сердца, семейная средиземноморская лихорадка и старческий амилоидоз.
7.5 Генерализованные системные.
7.6 Мышечные дистрофии.
7.7 Нейромышечные расстройства.
7.8 Околородовая.
7.9 Аллергические и токсические (алкогольная, радиационная, лекарственная).
1. Дилатационная кардиомиопатия.
Определение: характеризуется дилатацией и нарушением сокращения левого желудочка или обоих желудочков:
- идиопатическая;
Семейно-генетическая;
Вирусная или/и аутоиммунная;
Ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием, при котором степень дисфункции миокарда не объясняется состоянием аномальной нагрузки или протяженностью ишемического повреждения.
Гистология не специфична.
Клиника
: обычно проявляется сердечной недостаточностью, которая часто прогрессирует. Аритмии, тромбоэмболии и внезапная смерть очень распространены и могут возникнуть на любой стадии.
Определение: характеризуется лево- или/правожелудочковой гипертрофией, которая обычно асимметрична и вовлекает МЖП при нормальном или уменьшенном объеме ЛЖ; общим признаком является систолический градиент, доминируют семейные формы с аутосомно-доминантным наследованием.
Причиной заболевания являются мутации в генах саркомерных белков. Морфологические изменения включают гипертрофию миоцитов и их беспорядочное расположение, окружающие области увеличенного количества рыхлой соединительной ткани.
Клиника: течение асимптомное или одышка, загрудинная боль (коронарный синдром), синкопе или предсинкопе и сердцебиение. Типичны аритмии и ВС.
3. Рестриктивная кардиомиопатия.
Определение:
характеризуется нарушением наполнения и уменьшенным диастолическим объемом одного или обоих желудочков с нормальной или почти нормальной систолической функцией и толщиной стенок, может присутствовать массивный интерстициальный фиброз:
- идиопатическая;
При амилоидозе, эндомиокардиальном фиброзе с или без гиперэозинофилией (может сопровождать другое заболевание).
Клиника: асимптомная или сердечная недостаточность, аритмии и внезапная сердечная смерть.
4. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия.
Определение: прогрессирующее фиброжировое замещение миокарда правого желудочка вначале с типичным региональным, а затем с глобальным вовлечением правого и левого желудочков с относительно интактной МЖП. Чаще всего это семейное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью; описана и рецессивная форма.
Клиника: аритмии и внезапная сердечная смерть, особенно в юности.
5. Неклассифицированные кардиомиопатии.
Они включают небольшое количество случаев, которые не относятся ни к одной из предыдущих групп (фиброэластоз, некомпактный миокард, систолическая дисфункция с минимальной дилатацией, вовлечение митохондрий).
Специфические кардиомиопатии
Определение:
заболевания мышцы сердца, которые ассоциируются со специфическими сердечными или системными заболеваниями, ранее они определялись как специфические заболевания сердечной мышцы.
Ишемическая кардиомиопатия
представлена дилатационной кардиомиопатией с ухудшенными сократительными свойствами, которая не объяснима протяженным заболеванием коронарной артерии или ишемическим повреждением.
Вальвулярная кардиомиопатия представлена нарушением функции желудочков не пропорционально изменениям нагрузки.
Гипертензивная
часто присутствует с левожелудочковой гипертрофией и сопровождается проявлениями дилатационной или рестриктивной кардиомиопатии и сердечной недостаточностью.
Воспалительная определяется как миокардит в сочетании с дисфункцией миокарда. Миокардит - это воспалительное заболевание миокарда, диагностированное стандартными гистологическими, иммунологическими и иммуногистохимическими критериями.
Различают: идиопатическую, аутоиммунную и инфекционную формы воспалительной кардиомиопатии. Воспаление миокарда вовлекается в патогенез дилатационной и других кардиомиопатий, например, болезни Чагаса, ВИЧ, энтеровирусной, цитомегаловирусной и аденовирусной инфекций.
Метаболическая
включает следующие категории: эндокринная (тиреотоксикоз, гипотиреоидизм, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, акромегалия и сахарный диабет), наследственные болезни накопления и инфильтрации (гемохроматоз, болезни накопления гликогена, синдром Хурлера, Рефсума, болезнь Немана-Пика, болезнь Хэнда-Шуллера-Кристиана, Фабри-Андерсона и Ульриха); дефициты (растройство метаболизма калия, дефицит магния и расстройства питания (квашиоркор, анемия, бери-бери и дефицит селена); амилоид (первичный, вторичный, семейный и наследственный амилоидоз сердца, семейная средиземноморская лихорадка и старческий амилоидоз).
Общие системные заболевания
включают нарушения соединительной ткани (СКВ, узловой полиартериит, РА, склеродермию и дерматомиозит). Инфильтрации и грануломы включают саркоидоз и лейкемию.
Мышечные дистрофии включают миопатии Дюшенна, Беккера и миотоническую дистрофию.
Нейромышечные расстройства включают атаксию Фридрика, синдром Нунана и лентигиноз.
Гиперчувствительность и токсические реакции включают реакции на алкоголь, катехоламины, антрациклины, радиацию и смешанные.
Алкогольная кардиомиопатия может быть связана с принятием большого количества алкоголя. В настоящее время мы не можем определить причинную и патогенетическую роль алкоголя или определить точные диагностические критерии.
Околородовая кардиомиопатия
может впервые манифестировать в околородовом периоде. Вероятно, она представлена гетерогенной группой заболеваний.
II. Нарушения ритма сердца
Мерцательная аритмия
1. По продолжительности:
Пароксизмальная - менее 7 суток;
Затянувшийся (персистирующий) пароксизм - > 2 и < 7 суток;
Постоянная форма - более 7 суток.
2. По частоте сокращения желудочков:
Нормосистолическая - частота сокращения желудочков 60-90 уд//мин/;
Тахисистолическая - частота сокращения желудочков свыше 90 уд//мин/;
Брадисистолическая - частота сокращения желудочков меньше 60 уд/мин.
3. Преимущественный вегетативный контроль:
Вагус-зависимая;
Симпатикус-зависимая.
4. По причинному фактору:
На фоне органической патологии сердца (артериальная гипертония, ИБС, кардиомиопатии, пороки сердца);
На фоне бронхолегочной патологии (развитие легочного сердца);
На фоне эндокринологического заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет);
Идиопатическая - встречается в 30% случаев, отсутствие сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной патологии.
Желудочковые нарушения ритма сердца .Внезапная сердечная смерть
Классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) по Лауну:
0 класс - нет ЖЭ;
1 класс - менее 30 в час;
2 класс- 30 и более в час;
3 класс - мультиформные;
4А класс - две подряд (парные);
4Б класс - 3 и более подряд;
5 класс - типа R на T.
ЖЭ 3-5 классов называются ЖЭ высоких градаций, прогностически неблагоприятны.
Классификация ЖТ
1. Неустойчивая желудочковая тахикардия
(ЖТ) - три и более желудочковых комплекса, следующих друг за другом, длительностью менее 30 сек. с частотой сокращения желудочков более 100 уд./мин. (длительность цикла менее 600 мс).
2. Устойчивая ЖТ - ЖТ длительностью более 30 сек. или требовавшая реанимационных мероприятий.
3. Мономорфная ЖТ
- ЖТ с регулярной частотой и постоянной морфологией комплексов QRS.
4. Полиморфная ЖТ
- ЖТ с регулярной частотой, но частыми изменениями формы комплексов QRS.
5. ЖТ риентри по типу блокады ножек пучка Гиса . ЖТ из системы Гиса-Пуркинье, чаще по типу блокады левой ножки пучка Гиса, осложняет кардиомиопатии.
6. ЖТ веретенообразная двунаправленная (torsades de pointes) - полиморфная ЖТ, имеющая форму медленного полиморфного трепетания желудочков без различимых комплексов QRS или зубцов Т. Желудочковая активность характеризуется постоянно меняющейся амплитудой, как бы вращающейся вокруг изоэлектрической линии. Ассоциируется с синдромом удлиненного интервала QT.
7. Трепетание желудочков
- быстрая организованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ.
8. Фибрилляция желудочков - быстрая и полностью дезорганизованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ.
Классификация желудочковых нарушений по J.T. Bigger
Учитывает характер нарушений ритма сердца (устойчивые или неустойчивые) и наличие органической патологии сердца.
1. Доброкачественные
- неустойчивые нарушения ритма сердца, отсутствие органической патологии.
2. Потенциально злокачественные
- неустойчивые нарушения ритма сердца, наличие органической патологии.
3. Злокачественные
- устойчивые пароксизмы ЖТ, фибрилляция трепетание желудочков на фоне органической патологии миокарда. Высокий риск ВСС.
Кроме того, выделяют идиопатическую ЖТ, при которой не обнаруживают признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы (в 15-30%).
Факторы и группы риска
Кардиомиопатия
Факторы риска: при кардиомиопатиях неизвестной этиологии специфических факторов риска не существует; при вторичных кардиомиопатиях - факторы риска развития основного заболевания, например, при ишемической кардомиопатии - фактор риска ИБС; при алкогольной кардиомиопатии - злоупотребление алкоголем.
Первичная профилактика
кардиомиопатий с неизвестной этиологией не проводится, специфических кардиомиопатий - эффективный контроль основных заболеваний.
Диагностика
Каридиомиопатия
Диагностические критерии
Основной диагностический критерий кардиомиопатии - наличие дисфункции миокарда (систолической и/или диастолической), выявляемое при ультразвуковом обследовании сердца.
Клиническая картина
кардиомиопатии определяется:
1. Симптомокоплексом сердечной недостаточности.
2. Наличием нарушений ритма и проводимости сердца.
3. Тромбоэмболическими осложнениями.
4. Наличием основного заболевания при специфической кардиомиопатии.
Перечень основных и дополнительных мероприятий для постановки диагноза кардиомиопатии и оценки лечения:
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови, электролиты;
Общий анализ мочи;
ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ;
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
Иммунограмма крови;
Кровь на вирусы - гепатита, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, герпес 5 типов методом ПЦР;
Кровь на МНП;
Кровь - МНО;
Тест ходьбы в течение 6 минут;
Спирометрия;
Суточное мониторирование АД;
Чреспищеводная ЭхоКГ;
Стресс-тест (ВЭМ или тредмил).
II. Нарушения ритма сердца
Мерцательная аритмия
Факторы риска:
1. Сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к дилатации и/или увеличению массы предсердий, гибели симпатических и/или парасимпатических волокон.
2. Алкогольная интоксикация.
3. Электротравма.
4. Острые бронхолегочные заболевания.
5. Эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет.
Первичная профилактика:
эффективное лечение основного заболевания. При идиопатической МА - отсутствует.
Диагностические критерии
Клинические проявления мерцательной аритмии:
"Пациенты с фибрилляцией предсердий имеют такие симптомы, как сердцебиение и одышка, которые ограничивают их физические возможности и у них есть высокий риск тромбоэмболических осложнений" (DP Zipes, 1997).
1. Сердцебиение.
2. Сердечная недостаточность, острая и хроническая (см. часть I "Хроническая сердечная недостаточность" данного протокола);
3. Тромбоэмболические осложнения - ишемический инсульт, ТЭЛА.
Жалобы и анамнез
Сердцебиение неритмичного характера:
1. Пароксизмы
- возникают днем или ночью, провоцируются физическими нагрузками, приемом пищи, алкоголя, повышением АД, психоэмоциональными нагрузками.
Продолжительность, сопровождаются ли гемодинамическими нарушениями (гипотония, предсинкопе, синкопе), как купируются - самопроизвольно или лекарственными препаратами (какими и дозы), через асистолию (головокружение в момент прекращения сердцебиения, вплоть до полного синкопе), частота возникновения пароксизмов, опыт предшествующего лечения антиаритмическими препаратами.
2. Постоянного характера - длительность, наличие признаков НК, наличие периодов внезапной слабости или головокружения, усиливается ли на физическую нагрузку. Поиск этиологических, предрасполагающих и провоцирующих факторов, которые могут подлежать коррекции: гипертиреоз, злоупотребление алкоголя, повышение АД, диабет и т.д.
Физикальное обследование: аускультация сердца - неправильный ритм при постоянной форме МА, признаки органической патологии сердца и ХСН.
Лабораторные исследования:
МНО при подборе дозы непрямых антикоагулянтов (контрольный, ежедневно до уровня МНО 2-2,5 в течение 3 дней, затем 1 раз в месяц);
Исследование функции щитовидной железы - гормоны щитовидной железы.
ЭКГ.
Признаки гипертрофии миокарда желудочков, морфология и продолжительность зубца Р на синусовом ритме у больных с пароксизмальной МА, признаки нарушений проводимости (блокады, асистолии, синусовая брадикардия), признаки органических изменений миокарда (рубцовые поражения и т.д).
При постоянной форме - замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями или волнами фибрилляции различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении. Частота сокращения желудочков при ФП зависит от электрофизиологических свойств АВ-узла, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также действия лекарственных препаратов.
Трансторакальная эхокардиография с цветной допплерографией :
Наличие миокардиальной и клапанной патологии;
Размеры левого предсердия;
Размер и функция левого желудочка.
Чреспищеводная эхокардиография:
внутрисердечные тромбы, ушки левого и правого предсердий, спонтанное эхоконтрастирование.
(диагностическое и для контроля терапии):
При постоянной форме - оценивается минимальная, максимальная, средняя частота сокращения желудочков, наличие пауз (асистолий), сопутствующих желудочковых нарушений ритма сердца;
При пароксизмальной форме - наличие пробежек мерцательной аритмии, наджелудочковых экстрасистол, брадикардии (синдрома тахи-бради), эпизоды восстановления синусового ритма (через асистолию).
Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) -
при пароксизмальной форме на предмет индукции пароксизма МА и купирования.
Показания для консультации специалистов:
Аритмолог - для решения вопроса о необходимости проведения инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца с последующей радиочастотной деструкцией аритмогенных зон;
Эндокринолог - наличие заболеваний щитовидной железы, надпочечников, сахарного диабета;
Пульмонолог - наличие бронхолегочного заболевания;
Нарколог - наличие алкогольной зависимости.
Дифференциальный диагноз
Не проводится. Выясняется возможная причина МА (см. выше).
Основные диагностические мероприятия:
МНО при подборе дозы непрямых антикоагулянтов;
Кровь на гормоны щитовидной железы;
Трансторакальная ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ;
Чреспищеводная ЭхоКГ;
Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ;
ЧПЭС (при пароксизмальных формах).
Дополнительные диагностические мероприятия:
Суточное мониторирование АД (на синусовом ритме);
Стресс-тест (тредмил-тест или ВЭМ).
Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть
Факторы риска развития ЖТ:
1. Любая органическая патология сердечно-сосудистой системы, приводящая к электрической нестабильности миокарда желудочков, в том числе ритмогенная дисплазия правого желудочка; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; пролапс митрального клапана.
2. Синдром Бругада.
3. Синдром удлиненного интервала QT (приобретенный, врожденный).
4. Эндокринная патология - тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет.
5. Изменение нейро-вегетативного контроля сердца (гиперсимпатикотония).
6. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия).
7. Синусовая брадикардия. Брадиаритмии составляют 17% причин всех случаев ВСС - СССУ, АВ-блокада II ст. Мобитц II, АВ-блокада III ст., замедление внутрижелудочковой проводимости (расширение QRS больше 160 мс).
8. Употребление наркотиков (кокаина).
Факторы риска развития ВСС:
Анамнез ВСС;
Семейный анамнез ВСС;
Пароксизмы желудочковой тахикардии;
ОКС в анамнезе;
Снижение насосной функции сердца любой этиологии (ФВ ЛЖ меньше 35%);
Гипертрофия миокарда ЛЖ любой этиологии.
Предикторы ВСС:
1. Электрофизиологические:
Поздние потенциалы желудочков (по данным суточного мониторирования ЭКГ);
QT-дисперсия (по данным суточного мониторирования ЭКГ) 60 мс и выше.
2. Функциональные по данным ЭхоКГ:
ФВ ЛЖ ниже 35%;
Степень гипертрофии миокарда ЛЖ - больше 20 мм.
3. Вегетативный дисбаланс:
Вариабельность ритма сердца - SDNN меньше 70 мс - по данным суточного мониторирования ЭКГ;
Чувствительность барорефлекса (ниже 3 мс/мм Hg).
4. Расширение QRS больше 160 мс по данным ЭКГ.
Первичная профилактика ВСС
Необходимо выявить или не пропустить больных с высоким риском ВСС:
Молодые пациенты с синкопальными состояниями в анамнезе, изменениями на ЭКГ (синдромы Бругада,WPW, удлиненного интервала QT);
Дать правильную прогностическую оценку больным с органической патологией сердца: КБС, ДКМП, ГКМП, амилоидоз, саркоидоз, клапанные заболевания.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Течение асимптомное или жалобы на сердцебиение, одышку, боли за грудиной или в области сердца, синкопе или предсинкопе.
Пароксизмы сердцебиений - возникают днем или ночью, провоцируются физическими или психоэмоциональными нагрузками, приемом алкоголя. Продолжительность, сопровождается ли гемодинамическими нарушениями (гипотония, предсинкопе, синкопе), как купируются - самопроизвольно или лекарственными препаратами (какими и дозы), частота возникновения пароксизмов, опыт предшествующего лечения антиаритмическими препаратами.
Семейный анамнез ВСС.
Физикальное обследование
Может не выявить признаков патологии или признаки основного заболевания, вызвавшего ЖНРС.
Лабораторные исследования:
Кровь на гормоны щитовидной железы.
Инструментальные исследования
1. ЭКГ стандартная
: оценивается длительность интервала QT, наличие эпсилон-волны (признак аритмогенной дисплазии правого желудочка), элевация сегмента ST c подъемом в точке J ≥ 2 мм (0.2mV) с последующим отрицательным Т в правых прекардиальных отведениях (признаки синдрома Бругада), признаки основного заболевания (рубцовые изменения, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ), расширение QRS больше 160 мс.
2. Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ
(нарушения ритма и проводимости сердца, вариабельность ритма сердца, QT-дисперсия, поздние потенциалы желудочков).
3. ЭхоКГ и допплерЭхоКГ : признаки органической патологии миокарда, клапанов, ФВ ЛЖ, признаки и степень гипертрофии миокарда.
Показания для консультации специалистов
Консультация аритмолога:
ВСС, синкопе, предсинкопе в анамнезе;
ЖЭ высоких градаций;
ЖТ любого генеза;
- "Широкая" тахикардия - тахикардия с комплексами QRS длительностью более 120 мс.
Дифференциальный диагноз
ЖТ с наджелудочковой тахиаритмией с аберрацией; проводится в специализированном учреждении специалистом - аритмологом.
Перечень основных диагностических мероприятий:
Кровь на электролиты (К+, Мg+);
Кровь на гормоны щитовидной железы;
ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ;
Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Кардиомиопатия
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
Лечение ХСН (см. часть 1 - "Хроническая сердечная недостаточность" данного протокола);
Лечение нарушений ритма сердца (см. ниже);
Профилактика тромбоэмболических осложнений;
Противовирусная терапия, при наличии доказанной активной вирусной инфекции;
Иммуномодулирующая терапия.
II. Нарушения ритма сердца
Мерцательная аритмия
Цели лечения:
- сохранение синусового ритма при пароксизмальной форме МА;
Контроль ЧСС при постоянной форме МА, профилактика декомпенсации сердечной недостаточности;
Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Немедикаментозное лечение
Доказанных немедикаментозных методов лечения МА не существует.
Медикаментозное лечение
1. Антиаритмические препараты - для контроля ритма сердца.
Контроль ритма у больных с ПМА:
Улучшение или полное устранение симптоматики;
Улучшение гемодинамики;
Уменьшение риска тромбоэмболий;
Возможность отмены антикоагулянтов.
Наиболее часто применяемые антиаритмические препараты
при ПМА
При наличии органического заболевания сердца:
Амиодарон - 600-800 мг/cут. - 1 неделя, 400 мг/сут. - 2 неделя, 200 мг/сут. - поддерживающая доза ежедневно;
Соталол - 160-320 мг/сут. ежедневно.
При отсутствии органической патологии сердца:
Пропафенон - 900-1200 мг/cут. ежедневно;
Аллапинин - 75-150 мг/cут. ежедневно;
Этацизин - 150-200 мг/сут. ежедневно.
