Нефритический синдром – это симптомокомплекс характеризующийся появлением эритроцитов в моче (макро или микрогематурией), белка (протеинурией), повышением артериального давления, а также формирование периферических отеков мягких тканей.
Нефритический синдром – один из синдромов свидетельствующий о наличии гломерулонефрита у человека.
По статистике частота проявления данного синдрома у пациентов с гломерулонефритом такова:
- у детей (встречается в основном с 2 до 7 лет) – 5% от общего числа больных
- у взрослых – 10-15% от общего числа пациентов.
Нефритический и нефротический синдромы — разница есть
Часто, среди пациентов происходит путаница в терминах – вместо нефритического синдрома используется термин нефротический синдром, который тоже встречается при гломерулонефрите, но отличия есть.
Ключевым отличием нефротического синдрома от нефритического, служит отсутствие гематурии (крови в моче) и более выраженные отеки мягких тканей.
Также важно понимать отличие и структуру диагноза гломерулонефрит. Гломерулонефрит это специфическое поражение клубочкового аппарата почек, которое может протекать с тремя основными синдромами –
- изолированным мочевым;
- нефротическим;
- нефритическим.
Поэтому наличие гломерулонефрита, автоматически не означает наличие нефритического синдрома.
По причинам возникновения нефритический синдром, разделяют на первичный и вторичный:
- Первичный связан с непосредственным патологическим процессом в почке, который не зависит от патологии других органов и тканей.
- При вторичном поражении, патологический процесс вначале проходит независимо от почки, а только вследствие него происходит поражение клубочкового аппарата почки.
Согласно МКБ-10 (Международному классификатору болезней) нефритический синдром делится на такие формы:
- N00 острый;
- N01 быстро прогрессирующий;
- N02 рецидивирующая и устойчивая гематурия;
- N03 хронический;
- N05 неутонченный.
Чем может быть спровоцировано нарушение?
Причинами нефритического синдрома могут стать такие заболевания:
- Инфекционные заболевания. Особая роль отводится стрептококковой инфекции и вызываемым ей заболеваниям, поскольку она является самой частой причиной возникновения гломерулонефрита с нефритическим синдромом. Также причиной возникновения этого синдрома могут стать бактериальные инфекции (брюшной тиф, менингококк, сепсис и т.д.) и вирусные заболевания (гепатиты, мононуклеоз, ветряная оспа и другие).
- Аутоиммунные заболевания и системные заболевания соединительной ткани (васкулиты, СКВ, склеродермия и другие).
- Первичные заболевания почек (мезоангипролиферативный гломерулонефрит и другие)
- Нарушение состава и реологии крови (введение сывороток, переливание крови и т.д.)
Патогенез нарушения
Патогенез синдрома основывается на поражении мембраны клубочкового аппарата почки, либо циркулирующими иммунными комплексами, либо же из-за врожденных нарушений развития этого аппарата.
Вследствие поражения мембраны клубочков, ее проницаемость повышается, что ведет к попаданию во вторичную мочу белка, а также эритроцитов, солей и метаболитов.
В зависимости от степени выраженности повреждения клубочков, формируются синдромы характерные для гломерулонефритов.
Избыточная протеинурия вызывает снижение онкотического давления плазмы крови, выход ее в межтканевое пространство и формирование отеков.
Нарушение циркуляции крови в клубочках вызывает выброс ренина, гормона регулирующего тонус сосудов, что ведет к повышению артериального давления.
Значительное повреждение мембраны клубочков позволяет эритроцитам проникать в полость нефротических каналов и выводится с мочой. Если визуально цвет мочи не изменен, но в лабораторных анализах мочи определяются измененные эритроциты, речь идет о микрогематурии.
Когда цвет мочи изменяется на бурую окраску и наличие эритроцитов подтверждается общим анализом мочи – речь идет о макрогематурии.
Характер клинической картины
Симптомами при нефритическом синдроме являются:
Подход к диагностике
Дифференциальная диагностика нефритического синдрома от нефротического и других синдромов основывается на основных симптомах и данных анализов мочи (как общего, так и специфических – по Зимницкому, Нечипоренко и т.д.).
В случае определения, является ли нефритический синдром у пациента первичным или вторичным врач может столкнуться с рядом диагностических трудностей.
Проводится детальный сбор анамнеза и жалоб, особое внимание отводится выяснению характера перенесенных больным ранее инфекционных заболеваний.
В случае, когда вторичные причины не выявлены, проводится биопсия почки – которая достоверно указывает на тип патологического повреждения в клубочках. При биопсии почки и выявляют первичный нефритический синдром.
Подход к терапии
Специфической этиотропной терапии нефритического синдрома нет.
Целями лечения служат:
- устранение дальнейшего прогрессирования заболевания;
- нормализация артериального давления;
- нормализация уровня белка плазмы крови;
- сохранение адекватного диуреза (количества выделяемой мочи).
Симптоматическое лечение проводится такими лекарственными препаратами:
При наличии снижения функции почек, снижения диуреза (количества суточной мочи) применяют гемодиализ (аппарат искусственной почки). Для удаления избытка циркулирующих иммунных комплексов из плазмы крови применяют – плазмоферез.
Возможные осложнения
Основными осложнениями нарушения являются:
- Гипопротеинемия. Отек всего тела (анасарка), отек мозга, плевральный выпот. Из-за снижения количества белка в плазме, жидкость из крови переход, в ткань, вызывая эти осложнения.
- Анемия. Повышенное выделение эритроцитов с мочой вызывает снижения уровня гемоглобина в крови.
- Гипертонический криз. Инсульт головного мозга на фоне повышенного артериального давления.
- Формирования хронической почечной недостаточности.
- Уремия и уремическая кома. Нарушения функций почек приводит накоплению в крови токсического вещества — мочевины, высокий уровень которой может привести к развитию уремической комы.
При инфекционных причинах у детей, и правильном лечении — прогноз благоприятный. В других случаях, прогноз при нефритическом синдроме неблагоприятный. Болезнь купируется, но полное выздоровление не наступает.
Профилактические мероприятия
Профилактикой этого состояния служит правильная и своевременная терапия инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии (ангин, тонзиллитов и т.д.) в детском возрасте. Специфические меры профилактики не разработаны.
В заключение отметим, что нефритический синдром при гломерулонефрите, может протекать практически бессимптомно в период начала заболевания.
Болезнь чаше всего выявляется уже в период разгара – когда в почках сформировались необратимые изменения, что вызывает ряд симптомов. Большую роль в возникновении этой патологии отводят инфекционным причинам, а особенно хроническим ангинам и тонзиллитам у детей.
Поэтому, важно проводить своевременную и грамотную терапию этих заболеваний, с целью избежать развития поражения почек.
Синдром довольно легко диагностируется современной медициной, но, к сожалению, лечение данной патологии ограничивается лишь купированием и предотвращением дальнейшего поражения клубочкового аппарата почки.
Почки – важный орган мочевыделительной системы, отвечающий за регулирование процесса гомеостаза. Благодаря налаженной работе органов, сохраняется баланс электролитов, из организма выводятся токсины и другие вредные вещества. Любые нарушения в работе почек ведут к развитию самых разных заболеваний, оказывающих негативное влияние на работу целого организма. Хронический гломерулонефрит без должного лечения провоцирует развитие почечной недостаточности. Болезнь длительное время может находиться в латентном состоянии, часто протекает без выраженной симптоматики. Лечение хронического гломерулонефрита - это комплекс мероприятий, направленный на сохранение работы почек, который всегда проводится под наблюдением врача-нефролога.
Что такое ХГН
Хронический гломерулонефрит (ХГН) – прогрессирующее диффузное заболевание, при котором происходит поражение клубочкового аппарата почек. При отсутствии правильного лечения или скрытом течении болезнь приводит к развитию нефросклероза и почечной недостаточности, которые опасны для жизни и здоровья человека. Частота встречаемости хронического гломерулонефрита среди населения составляет 1–2 %. О хронической форме болезни говорят, когда после первичной терапии выздоровление не наступает, а на протяжении года чередуются периоды ремиссии и обострения. Хроническая форма гломерулонефрита может развиваться как осложнение после острой формы болезни.
Заболевание относят к аутоиммунным состояниям, которые вызывают в тканях мочевыделительной системы и почках патологические изменения. При хроническом гломерулонефрите на фоне воспалительной реакции в стенках клубочков сосудов образуются микротромбы, замедляется ток крови, развивается некроз. Если не провести лечение хронического гломерулонефрита, осложнения неизбежны: происходит отмирание нефронов, которое может привести к летальному исходу.
Причины развития и факторы риска
Спровоцировать болезнь могут патологии инфекционного происхождения, а также неблагоприятные факторы.
- острый гломерулонефрит;
- инфекционные заболевания внутренних органов;
- болезни крови инфекционного генеза;
- системные патологии;
- отравление ядовитыми или токсическими веществами;
- хронический алкоголизм, прием наркотических средств.
При хроническом гломерулонефрите прогноз на выздоровление будет благоприятным, если болезнь была вовремя распознана, проведено необходимое лечение.
Классификация и формы
Выделяют несколько форм болезни, каждая из которых имеет свои клинические признаки.
Латентная форма
Распространенная форма болезни, встречающаяся в 45% случаев. Характеризуется слабовыраженным мочевым синдромом без отеков и повышенного артериального давления. Такая форма болезни может длиться более 10 лет, проявляться незначительными нарушениями в работе мочевыделительной системы. При отсутствии лечения развивается уремия, при которой происходит отравление крови частями урины. Определяют болезнь по результатам анализа крови, в которой отмечается повышенный уровень белка, эритроцитов и лейкоцитов.
Гипертоническая форма
Частота встречаемости составляет 20% от всех случаев. Болезнь имеет выраженную симптоматику: повышение артериального давления, увеличение объема суточной мочи. Чаще всего является продолжением острой или латентной формы болезни. Показатели АД могут колебаться в течение дня, развивается гипертрофия левого желудочка сердца, что существенно отображается на общем самочувствии больного. При данной форме часто встречается хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, который может проявиться на фоне острой формы болезни или при постоянных скачках АД.
Гематурическая форма
Достаточно редкая форма, встречающаяся у 5% больных. Характерным признаком является присутствие крови в мочи (гематурия). При правильном и своевременном лечении, тщательной дифференциальной диагностике прогноз благоприятный. Гематурическая форма только у 6% больных вызывает почечную недостаточность.
Нефротический гломерулонефрит
Диагностируется у 25% больных с хроническим гломерулонефритом, имеет выраженную симптоматику. Результаты биохимии крови показывают снижение уровня белка, повышенный уровень холестерина. Больной часто жалуется на отсутствие аппетита, аммиачный запах изо рта, повышенную слабость. Хронический гломерулонефрит нефротической формы способен полностью нарушить работу почек.
Нефротически- гематурическая (смешанная) форма
Тяжелая форма, имеющая стремительное развитие и неблагоприятный прогноз. У больных имеются жалобы на сильные отеки, выраженное нарушение сердечного ритма, повышенное «почечное» давление. Частые обострения являются результатом неправильного лечения и предупреждением, что в скором времени почки перестанут выполнять свои функции. При стремительном развитии возможен летальный исход.
Любые формы хронического гломерулонефрита характеризуются периодами ремиссии и обострения. При рецидивах симптомы напоминают острый приступ, который может длиться несколько дней или недель. В период ремиссии клиника хронического гломерулонефрита менее выражена или вовсе отсутствует. Обострение чаще всего происходит весной или осенью. Рецидив может спровоцировать нарушения питания, отказ от приема ранее назначенных лекарственных препаратов.
Клинические проявления болезни
Хронический диффузный гломерулонефрит, в зависимости от патоморфологических изменений в почечной ткани, формы, проявляется по-разному:
- повышенная усталость;
- снижение аппетита;
- частая тошнота, позывы к рвоте в утреннее время;
- извращение вкуса;
- отеки различной локализации;
- запах аммиака изо рта;
- анемия;
- кожный зуд;
- тремор;
- снижение чувствительности;
- мутная моча, примесь крови;
- повышенное АД;
- нарушение сердечного ритма.
В острый период болезни повышается температура тела, ощущается боль в области поясницы разной интенсивности. Все симптомы выражаются в меньшей или большей степени, но их появление требует назначения полного обследования с последующим лечением.
Как распознать болезнь
Диагностика хронического гломерулонефрита незатруднительна, если в анамнезе больного ранее отмечалась острая форма болезни. При латентном течении распознать хронический диффузный гломерулонефрит бывает затруднительно. При подозрении на данное обследование включает:
- анализ мочи;
- биохимию крови;
- УЗИ почек;
- биопсию клубочков почек.
Полученные результаты позволяют точно диагностировать болезнь, определить форму заболевания, оценить состояние почек. При хроническом гломерулонефрите диагностика может включать дополнительные исследования, консультации у других специалистов. На основе результатов обследования врач подбирает оптимальную схему лечения, которая хотя и не сможет полностью вылечить болезнь, но поможет замедлить некротические изменения в почечных тканях.
Методы лечения
Лечение хронической формы гломерулонефрита напрямую зависит от степени, морфологии, формы болезни, интенсивности проявления симптомов. В острый период больному назначается стационарное лечение, постельный режим, строгая диета, прием лекарственных препаратов.
При хроническом гломерулонефрите симптомы и лечение всегда требуют внимания со стороны нефролога. Проведенная терапия не сможет полностью избавить больного от патологии, но способна сделать периоды ремиссии более длительными. Лечение направлено на снижение интенсивности проявления симптомов, восстановление функций пораженных почечных тканей, улучшение кровообращения и метаболических процессов.
Терапия с приемом лекарственных средств включает:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (Нимид, Ортофен, Ибупрофен и другие).
- Глюкокортикостероиды (Преднизолон).
- Цитостатики (Циклоспорин).
- Антикоагулянты (Гепарин).
- Антиагреганты (Курантил).
- Гипотензивные (Эналаприл, Енап, Каптопрес).
- Диуретики (Фуросемид, Индапамид, Лазикс).
- Антибиотики широкого спектра действия (Эмсеф, Аугментин, Сумамед).
Любой лекарственный препарат, используемый для лечения, должен назначаться врачом. Вводят препараты в острый период болезни в условиях стационара, зачастую внутривенно или внутримышечно, что позволяет получить более быстрый эффект от лечения.
В более тяжелых случаях, при запущенных формах может назначаться плазмаферез, который представляет собой процедуру очищения организма от токсических веществ, нарушающих работу почек.
Когда хронический диффузный гломерулонефрит прогрессирует, единственным способом спасти жизнь человеку считается постоянный гемодиализ или пересадка почки.
Усиленная медикаментозная терапия проводится только в период обострения. Как показывает практика, при соблюдении назначенной схемы лечения, применении современных препаратов можно добиться продолжительной ремиссии – от года и больше.
При хроническом гломерулонефрите лечение медикаментами проводится в острой стадии. В период ремиссии больному назначается строгая диета, исключаются факторы, которые могут спровоцировать обострение. В некоторых случаях проводится терапия народными средствами, которые состоит в приеме отваров и настоев лечебных трав.
Лечение народными средствами не может быть основой терапии, а использование любого рецепта нужно обсуждать с лечащим врачом. При отсутствии лечения или запущенных формах болезни синдромы ХГН полностью или частично нарушают работу почек, вызывают некроз тканей с последующим развитием почечной недостаточности.
Диета
Хронический диффузный гломерулонефрит – заболевание, требующее постоянного контроля врача, а также соблюдения строгой диеты и смены образа жизни. Больным, в анамнезе которых присутствует данное заболевание, назначается строгая диета № 7, которая ограничивает употребление соли, жареных, острых продуктов. Рекомендуется уменьшить количество белковой пищи, увеличить объем употребляемой жидкости. При несоблюдении диеты хронический гломерулонефрит и клинические его признаки приведут к развитию почечной недостаточности.
Профилактические меры
Профилактика хронического гломерулонефрита направлена на снижение частоты периодов обострений и их интенсивности.
Меры, предупреждающие развитие заболевания:
- Щадящий режим труда.
- Избегание переохлаждения организма.
- Отсутствие контакта с ядовитыми и токсическими веществами.
- Укрепление иммунитета.
- Правильное и здоровое питание.
- Отказ от курения, употребления алкоголя.
- Соблюдение всех назначений и рекомендаций врача.
- Профилактические осмотры 1 раз в год.
Соблюдение несложных правил поможет не только не допустить развитие хронического гломеролонефрита, но и снизить риск развития обострений, что поможет почкам выполнять свои функции. Больным, в анамнезе которых присутствуют патологии почек, важно понимать, что лечение только народными средствами не поможет справиться с проблемой. Только комплексная терапия под наблюдением врача повысит шансы больного на положительный прогноз.
Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом - Воспаление почек (нефрит), Гломерулонефрит (клубочковый нефрит)
В последнее время нефротическая форма гломерулонефрита встречается редко: 1-6 случаев на 10000 человек, ему подвержены люди в возрасте до 40 лет, чаще возникает у мужчин и у детей от 5 до 14 лет, в зону риска попадают лица, профессия которых связана с переохлаждением. В преклонном возрасте болезнь встречается реже, но проходит тяжело и зачастую переходит в хроническую форму.
Общая информация
Острый гломерулонефрит (ОГН) - это группа заболеваний инфекционно-аллергической природы, разных по происхождению, исходам и особенностям механизмов развития. Причины, по которым возникает большинство из них, остаются не выясненными. На данный момент хорошо изучен только инфекционный фактор. Он в сумме со сбоями в работе иммунной системы и есть основанием зарождения болезни. Основным отличием этой группы заболеваний является поражение клубочкового аппарата обеих почек.
Причины возникновения у детей
Распространенной причиной возникновения острого гломерулонефрита у детей являются инфекционные заболевания, вызванные стрептококком группы «А», особенно его 12 штаммом. Входом для инфекции служат чаще всего миндалины, реже воспаление придаточных пазух и среднего уха. Родителям нужно серьезно отнестись к лечению гриппа, фарингита, гайморита, отита, скарлатины и внимательно наблюдать за состоянием ребенка в течение 2-3 недель после выздоровления, именно в этот период проявляется гломерулонефрит. Есть риск возникновения заболевания при аллергии, после повторной сывороточной вакцинации и применения непереносимых организмом лекарственных препаратов.
Патогенез
В зависимости от нарушений в работе защитной системы организма различают два типа развития заболевания: аутоиммунный и иммуннокомплексный. При первом варианте антитела вырабатываются на собственные почечные ткани организма, принимая их за антиген и создавая иммунные комплексы. Разрастаясь, эти образования, изменяют структуру мембран и клубочковых капилляров почки. Во втором варианте антитела начинают взаимодействовать с бактериями и вирусами, также создавая объединения, которые циркулируют по крови, а потом оседают на мембраны почек. И в первом, и во втором случае разрастание комплексов приводит к изменению структуры клубочкового аппарата почек и нарушению фильтрации. Это приводит к выведению из организма белка и задержке жидкости.
Виды течения гломерулонефрита
Выделяется несколько видов течения болезни: типичный (классический), атипичный (моносимптомный) и нефротический. При моносимптомном варианте плохо проявляются отеки и незначительно видны умеренные нарушения мочеотделения и изменения в составе мочи. В связи с этим велика вероятность затяжного течения заболевания и перехода в хронический гломерулонефрит. Нефротический вариант предусматривает вместе с другими признаками наличие нефротического синдрома. Этот вариант проявляет разнообразие признаков, которые относятся к другим нефротическим заболеваниям, что усложняет диагностику. Классический вариант связан с инфекционными заболеваниями и ярко выражен рядом признаков, они могут варьироваться и выражаться несколькими синдромами. Для всех вариантов характерны такие виды синдромов:
- мочевой;
- гипертонический;
- отечный;
- нефротический синдром.
Основные симптомы у детей и взрослых
К важным признакам, характеризующим гломерулонефрит, относится повышение артериального давления (до 140 - 160 мм рт. ст.) и брадикардия (частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту). При благополучном протекании заболевания оба симптома исчезают уже через 2-3 недели. К основным симптомам нефротического синдрома относится насыщенная протеинурия, нарушение водно-электролитного, белкового и липидного обмена, полосные и периферические отеки. Также заболевание выражается внешними признаками:
- отдышка;
- тошнота;
- прибавка в весе;
- беспокоит жажда;
Отечный синдром
Зачастую отеки являются первым признаком проявления гломерулонефрита. При нефротическом синдроме для них характерно быстрое повсеместное распространение, они появляются на туловище и конечностях. Встречаются скрытые отеки, их можно выявить путем периодического взвешивания пациента и контроля соотношения объема выпитой жидкости и количества выделенной мочи.
Отеки при гломерулонефрите имеют сложные механизмы. Вследствие нарушения фильтрации в мембранах капилляров почечных клубочков из организма не выводятся вода и натрий. А по причине увеличения проницаемости капилляров из кровяного русла в ткани выходят жидкость и белок, что делает отеки плотными. Скопление жидкости бывает в плевральной плоскости легких, околосердечной сумке, в брюшной полости. Отеки возникают быстро и проходят уже на 14-й день лечения.
Диагностические мероприятия
Диагностические процедуры включают в себя лабораторные исследования общих и специальных анализов мочи и крови, иммуннологические тесты. При нефротическом синдроме часто используют изучение почечной ткани с помощью биопсии почки. Важные данные для дифференциальной диагностики можно получить путем ультразвуковых исследований, компьютерной томографии и рентгена.
Нефротическая форма острого гломерулонефрита
Нефротический синдром характерный признак нефротической формы гломерулонефрита. Эта форма часто встречается у детей. Болезнь начинается постепенно, протекает волнообразно, временные ослабления (ремиссии) сменяются обострениями. Довольно долго состояние почек остается в допустимых пределах, отеки исчезают, моча очищается, остается только умеренная протеинурия. В некоторых случаях во время ремиссий нефротический синдром сохраняется. Подобное течение заболевания опасно и может привести к развитию почечной недостаточности. Наблюдаются также переходы с нефротической формы в смешанную.
Лечение ОГН
Принцип лечения направлен на ликвидацию причины заболевания и на предотвращение осложнений. Все пациенты с подозрением на острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом должны сразу госпитализироваться с назначением обязательного постельного режима, поскольку ограничение в физической активности помогает нормализовать почечное кровообращение и фильтрацию. Также назначается строгая диета. При тяжелом течении заболевания в течение 1−2 дней применяют правило голода и жажды, можно только полоскать во рту или потреблять совсем незначительное количество жидкости, детям в таком случае разрешается немного сладкой воды.
Диета при гломерулонефрите не мене важна, чем лекарственные препараты, так как направлена на уменьшение отечного и гипертонического синдромов. Употребляемая пища не должна содержать натрий. В ней обязательно должны присутствовать калий и кальций, чтобы восстанавливать баланс этих веществ в организме. Рацион отличается значительным сокращением потребления жидкости и соли, но с сохранением калорийности и витаминов. Этим критериям соответствуют такие продукты, как рис, картофель, изюм, сухофрукты и тыква. Режим питания изменяется в зависимости от исчезновения отеков, понижения артериального давления и нормализации соотношения выпитой и выделенной жидкости. Однако малосольная диета рекомендуется еще достаточно длительное время.
Медикаментозная терапия
При лечении применяют симптоматическую консервативную терапию. Для ликвидации отеков и гипертензии применяют «Резерпин» с «Фуросемидом», «Гипотезадом» или «Верошпироном». Чтобы увеличить клубочковую фильтрацию назначают «Нифидипин» или «Кардофен». Также хороший деуритический эффект особенно при нефротической форме имеет «Гепарин». Для уменьшения проницаемости капилляров назначают противогистаминные препараты, например, «Димедрол», «Супрастин», «Тавегил». Вследствие инфекционной причины возникновения заболевания назначают антибиотики без нефротоксического эффекта.
Из-за иммунного происхождения острого гломерулонефрита оправдано применение глюкокортикостероидных гормонов, таких как «Преднизолон» или «Метлпреднизолон». Особенно эффективно их применение при нефротическом синдроме и при отсутствии положительного результата от симптоматической терапии. Под воздействием этих препаратов значительно уменьшается диурез, мочевой синдром, практически пропадают отеки и улучшается состав крови. Весь процесс лечения должен полностью контролироваться врачом и корректироваться в зависимости от данных исследований и состояния пациента.
Прогноз и возможные осложнения
Полное выздоровление наступает в большинстве случаев. Обратному развитию подвергаются изменения клубочков, канальцев и восстанавливается микроструктура почки. Но незначительные изменения в клубочках могут сохраняться до 2-х лет и в случае неблагоприятных условий способны дать толчок к хронической форме гломерулонефрита или повторному заболеванию.
Профилактические меры
Перенесшим гломерулонефрит пациентам необходимо тщательно наблюдаться у врача еще в течение 2-3 лет. После перенесенного инфекционного заболевания требуется в течение месяца 2-3 раза сдать мочу на обследование, чтобы была возможность вовремя заметить симптомы гломерулонефрита. Избегать переохлаждений и травм. С осторожностью относиться к повторной вакцинации, особенно если наблюдалась аллергическая реакция, сопровождавшаяся изменениями в моче.
Клиника ОГН включает в себя несколько синдромов:
- внепочечные : отечный, сердечно-сосудистый (обусловленный АГ и вызванной ей острой левожелудочковой недостаточностью), церебральный синдромы (обусловлен отеком головного мозга и спазмом сосудов;
- почечный: синдром острого воспаления клубочков почек.
Клиническая картина ОГН зависит от клинической формы заболевания.
Различают следующие формы:
Классическая триадная форма сопровождается отечным, гипертензионным и мочевым синдромом.
Бисиндромная форма протекает в виде мочевого синдрома в сочетании либо с отечным, либо с гипертензионным синдромом.
Моносиндромная форма проявляется изолированным мочевым синдромом, а внепочечные признаки (отеки, артериальная гипертензия) отсутствуют или слабо выражены.
Нефротическая форма характеризуется признаками нефротического синдрома.
Острый диффузный гломерулонефрит развивается через 2-3 (иногда 1-2) недели после перенесенной инфекции, чаще всего стрептококковой, или вакцинирования. На первый план выступают жалобы на головную боль, головокружение, слабость, снижение аппетита, тошноту, рвоту, нарушение зрения (церебральный синдром); одышку, сердцебиение, боли в области сердца, повышение АД (сердечно-сосудистый синдром обусловленный АГ и левожелудочковой недостаточностью); на появление отеков; ноющие боли в поясничной области с двух сторон, не интенсивные, тянущие, длительные, усиливающиеся в положении стоя, уменьшаются лежа, без иррадиации; учащенное мочеиспускание, снижение количества и изменение цвета мочи (красная моча); повышение температуры тела. Боли в поясничной области могут быть очень интенсивными (вследствие набухания почек, повышения внутрипочечного давления и растяжения почечной капсулы).
При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, одутловатость лица. Положение больного в тяжелых случаях может быть вынужденное сидячее вследствие явлений острой левожелудочковой недостаточности. Тогда же может наблюдаться цианоз, глубокое частое дыхание.
4. Что входит в понятие «мочевой синдром»?
Мочевой синдром - проявление синдрома острого воспаления клубочков почек, характеризуется падением диуреза, протеинурией и гематурией.
В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигурия - 400-500 мл мочи в сутки, редко - анурия (100-200 мл мочи в сутки), сохраняющиеся в течение 1-3 суток, сменяясь полиурией. Если олигурия и анурия сохраняются дольше, то возникает опасность развития острой почечной недостаточности. Удельный вес мочи в период олигурии высокий (более 1,035), а в период полиурии снижается и может быть гипостенурия (уд. вес 1,010).
Протеинурия. Массивная протеинурия (более 3 г/л) наблюдается при нефротической форме острого нефрита, встречается редко. Характерны минимальная (до 1 г/л) или умеренная (1-3 г/л) протеинурия. Самый высокий уровень протеинурии отмечается в начале заболевания, а затем она уменьшается и при благоприятном исходе исчезает через 2-8 недель.
Протеинурия при ОГН всегда почечная и сопровождается появлением в моче гиалиновых цилиндров - белковых слепков с просвета канальцев.
Гематурия также возникает в начале заболевания, чаще в виде микрогематурии, когда число эритроцитов составляет от 5 до 50-100 в поле зрения. При этом цвет мочи не изменяется. Реже наблюдается макрогематурия, когда моча обретает цвет «мясных помоев» - классический симптом ОГН. Гематурия при ОГН почечная, обусловлена повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров и увеличением диаметра их пор. Проходя через канальцы в условиях перепадов величины удельного веса мочи, эритроциты «выщелачиваются», т.е. из них вымывается гемоглобин. Поэтому при нефритах в моче преобладают «выщелоченные» эритроциты. Гематурия наиболее выражена в первые дни заболевания, затем постепенно уменьшается.
Лейкоцитурия для ОГН не характерна. Может выявляться незначительное увеличение в моче количества этих клеток до 6-12 в поле зрения, но всегда количество лейкоцитов будет меньше кол-ва эритроцитов.
Цилиндрурия. Чаще всего в моче обнаруживаются гиалиновые цилиндры. При выраженной гематурии могут быть эритроцитарные цилиндры. При тяжелом поражении почек в моче можно обнаружить зернистые цилиндры, состоящие из дистрофически измененного эпителия проксимальных канальцев. При очень тяжелом поражении почек в моче можно обнаружить восковидные цилиндры, состоящие из детрита некротизированного эпителия дистальных канальцев. Обнаружение в моче зернистых и восковидных цилиндров в большей мере характерно для ХГН.
Охарактеризуйте отечный синдром при гломерулонефритах.
Причинами развития отечного синдрома являются:
гиперальдостеронизм, развивающийся вследствие ишемии почек и активизации ренин-ангиотензин-альдестероновой системы;
повышение проницаемости сосудов вследствие высокой активности гиалуронидазы;
потеря белка с мочой, развитие гипоальбуминемии и снижение онкотического давления крови.
Для отечного синдрома характерны “бледные” отеки, нисходящие, утренние, теплые, подвижные. В тяжелых случаях возможны анасарка, гидроторакс, гидроперикард и асцит. Отечность и побледнение лица создают характерное «лицо нефритика». В отдельных случаях отмечаются «скрытые» отеки, не определяемые при пальпации, выявить их можно путем ежедневного взвешивания больного и определения суточного водного баланса или путем волдырной пробы (проба Мак-Клюра-Олдрича).
Синдром почечной артериальной гипертензии: патогенез, клиника, диагностика.
Причинами развития синдрома почечной артериальной гипертензии являются:
Активация юкстогломерулярного аппарата вследствие ишемии почек с последующим выбросом ренина и активацией ренин-ангиотензинового механизма;
Гиперальдостеронизм с задержкой натрия и воды в организме и увеличением объема циркулирующей крови.
Артериальная гипертензия при ОГН не редко бывает кратковременной, выявляющейся в течение нескольких дней, и даже однодневной, сопровождается умеренным повышением уровня АД (систолическое АД-140-160 мм.рт.ст., диастолическое АД 95-110мм.рт.ст.). В отдельных случаях уровень АД может достигать 200/115-120 мм.рт.ст. При благоприятном течении заболевания уровень АД нормализуется в течение 2-3 недель. Повышение АД сопровождается головной болью, головокружением, болями в области сердца. Артериальная гипертензия сочетается с брадикардией.
При ХГН АД повышается в самом начале болезни и является основным проявлением этой формы заболевания.
При заболеваниях почек артериальная гипертензия у 11-12% больных носит злокачественный характер. Этот вид гипертензии характеризуется быстрым прогрессированием и развитием тяжелых осложнений: инсультов, инфарктов миокарда и сердечной недостаточности, кровоизлияний в сетчатку глаза или ее отслойки. В первую очередь при почечной артериальной гипертензии поражается сетчатка глаза. Характерно более выраженное повышение диастолического АД, а также малосимптомное течение – случайно выявляются высокие цифры АД. Почечная гипертензия плохо поддается лечению гипотензивными препаратами.
Содержание статьи:Гломерулонефрит – диффузное мультифакторное заболевание клубочкового аппарата почек иммунного или аллергического генеза.
Хронический воспалительный процесс в клубочках ведет к утрачиванию функциональной способности почек избавлять кровь от токсинов.
Длительно существующая патология всегда осложняется развитием хронической почечной недостаточности.
О хронизации процесса ведут речь, когда иммунное воспаление в почках существует в течение года.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
N03 Хронический нефритический синдром
Патогенез
1. В стенках сосудов почечных клубочков происходят следующие изменения:
Повышается проницаемость сосудистой стенки почечного клубочка для клеточных элементов.
Происходит формирование микротромбов с последующей закупоркой просвета сосудов гломерулярного аппарата.
Кровообращение в видоизмененных сосудах нарушается, вплоть до полной ишемии.
Происходит оседание эритроцитов на важных почечных структурах нефрона: боумановой капсуле, почечных канальцах.
Процесс фильтрации крови и выработка первичной мочи нарушается.
Нарушение кровообращения в почечном клубочке влечет за собой запустевание просвета и склеивание стенок, с последующим преобразованием нефрона в соединительную ткань. Постепенная утрата структурных единиц приводит к уменьшению объема фильтруемой крови (одна из причин ХПН). Способных нормально выполнять свою работу нефронов становится все меньше, что приводит к отравлению организма продуктами обмена веществ, при этом необходимые вещества возвращаются в кровь в неполном объеме.
Этиология и провоцирующие факторы
Этиология ХГН следующая:
Инфекционные агенты - бактериальные (Str,Staf, Tbs и др.), вирусные (гепатит В,С, цитомегаловирус, ВИЧ)
Токсические агенты - алкоголь, наркотики, органические растворители, ртуть
Причина в большинстве случаев – бета-гемолитический стрептококк группы А.
Заболевания, способствующие развитию патологии:
Ангина и хронический тонзиллит,
Скарлатина,
Инфекционные болезни сердца,
Сепсис,
Воспаление легких,
Паротит,
Ревматологические болезни,
Аутоиммунная патология.
Классификация хронического гломерулонефрита
| Форма гломерулонефрита | Активность почечного процесса | Состояние функций почек |
|
1. Острый гломерулонефрит
С нефритическим (гематурическим) синдромом |
1. Период начальных проявлений (разгара) 2. Период обратного развития 3. Переход в хронический гломеруло-нефрит |
3. Острая почечная недостаточность |
|
2. Хронический гломерулонефрит
Гематурическая форма |
1. Период обострения 2. Период частичной ремиссии 3. Период полной клинико-лабораторной ремиссии |
1. Без нарушений функций почек 2. С нарушением функций почек 3. Хроническая почечная недостаточность |
| 3. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит |
1. С нарушением функций почек 2. Хроническая почечная недостаточность |
Морфологическая классификация ХГН
Диффузный пролифертивный
С «полулуниями»
Мезангиопролиферативный
Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный)
Мембранозный
С минимальными изменениями
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Фибриллярно-иммунотактоидный
Фибропластический
Классификация основана на оценке клинико – лабораторных синдромов, патогенеза (первичный, вторичный), функциональной способности почек (с утратой, без утраты, ХПН) и морфологии.
Течение ХГ бывает:
Рецидивирующим (ремиссия сменяется обострением).
Персистирующим, (постоянная активность иммунного воспаления в клубочках с сохранением функциональных способностей нефронов длительно).
Прогрессирующим (постоянная активность процесса с тенденцией к почечной недостаточности, и постепенным снижением клубочковой фильтрации).
Быстро прогрессирующим (процесс протекает настолько активно, что уже через небольшой промежуток времени формируется ХПН).
Клинические проявления
В большинстве случаев, для патологии характерно медленное развитие. Многие больные не могут вспомнить, когда было начало и после чего они заболели.
Наиболее типичные признаки:
Диурез зависит от степени выраженности хронической почечной недостаточности: уменьшение суточного диуреза (олигоурия) на начальной стадии, при прогрессировании - полиурия (много мочи) с исходом в анурию в терминальной стадии ХПН, в клиническом анализе мочи патологическое содержание белка и эритроцитов.
Преобладает мочеиспускание, преимущественно, в ночные часы: ноктурия.
Отеки: от незначительных до выраженных, локализация различна.
Слабость, утомляемость.
Повышение температурной реакции.
Развитие стойкой гипертензии.
Жажда, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, кожный зуд свидетельствуют о запущенности болезни и прогрессе ХПН.
Различают несколько форм хронического гломерулонефрита
Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом
Изолированный мочевой синдром характеризуется следующими признаками:
Бессимптомная гематурия
Бессимптомная протеинурия
Отсутствие жалоб
Отсутствие отеков, АГ
Наиболее распространенный вариант, отличается доброкачественностью течения (агрессивного лечения не назначают). Жалоб у пациента при этой форме нет.
При обследовании в моче обнаруживается белок в незначительном количестве и эритроциты.
Так как заболевание протекает скрытно, а прогрессирование почечной недостаточности медленное, но постоянное, иногда у впервые обратившихся больных обнаруживают все лабораторные и клинические признаки ХПН.
Латентная форма хронического гломерулонефрита, несмотря на доброкачественность течения при своевременной диагностики, может быть причиной почечной недостаточности.
Нефротическая форма гломерулонефрита
Занимает чуть более 20% случаев. Отличается выраженными клиническими проявлениями, ведущим симптомом является появление значительных отеков.
В клиническом анализе мочи потеря белка (преимущественно, альбуминов) более 3 г/сут., из – за чего в плазме белковых субстанций, наоборот, не хватает.
Повышение уровня холестерина крови, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности.
Нефротическая форма гломерулонефрита - показание к экстренной госпитализации пациента, так как состояние его расценивается, как тяжелое, из-за развившегося асцита, плеврита и т.д. на фоне массивных отеков. Помимо этого, больной имеет риск развития вторичной инфекции на фоне сниженного иммунитета, остеопороза, тромбообразования, гипотиреоза, атеросклероза, инфаркта, инсульта.
Вся вышеперечисленная патология является следствием нарушения водно–электролитного баланса (потеря с мочой цинка, меди, витамина Д, кальция, тиреотропных гормонов и т.д.).
Самыми грозными осложнениями нефротической формы гломерулонефрита является отек мозга и гипволемический шок.
Смешанный вариант или гипертоническая форма гломерулонефрита
Характеризуется сочетанием нефротического синдрома и стойкой гипертензии (повышение артериального давления). Типично быстрое прогрессирование с исходом в ХПН, из-за пагубного влияния гипертензии на сосуды почек.
Гематурическая форма гломерулонефрита
Хронический гломерулнефрит у мужчин чаще бывает в гематуричекой форме.
Отеки не проявляются, нет повышения артериального давления.
Выраженной протеинурии нет (не более 1г/сут.), но есть гематурия (эритроциты в моче).
К провоцирующим гематурический хронический гломерулонефрит факторам, относятся:
Алкогольная интоксикация,
отравление какими- либо веществами,
простудные заболевания при болезни Берже.
Нефрологи отмечают такую закономерность: чем ярче клинические проявления, тем больше шансов на полное восстановление функциональной способности почек.
Необходимо помнить, любая форма ХГ, при стечении определенных обстоятельств, может переходить в острую стадию с клиникой, типичной для острого гломерулонефрита.
Хронический гломерулонефрит в стадии обострения будет лечиться по схеме, используемой в терапии острого иммунного воспаления почек.
Как диагностировать хронический гломерулонефрит
Важную роль в диагностике ХГ отводят клинико-лабораторным исследованиям. Во время беседы врача с пациентом обращают внимание на наличие инфекционных заболеваний в анамнезе, сопутствующую патологию, в частности, системные заболевания, уточняют урологический анамнез.
Общий клинический анализ мочи
Моча при хроническом гломерулонефрите вариабельна, это зависит от морфологии патологического процесса. Типично снижение удельного веса; чем больше количество белка в моче (до 10 г/сут.), тем больше данных за нефротическую форму.
Присутствуют эритроциты: макрогематурия или микрогематурия. В осадке мочи обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры (нефротическая и смешанная форма), фибрин.
Для гипертонической формы типично снижение клубочковой фильтрации.
Биохимия крови
1. повышение уровня кретинина, мочевины,
2. гипопротеинемия и диспротеинемия,
3. гиперхолестеринемия.
4. повышение титра антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа),
5. снижение уровня С3 и С4,
6. повышение всех иммуноглобулинов М, G, А
7. нарушение электролитного баланса.
Посев мочи на флору и чувствительность к препаратам.
Проба Зимницкого.
Проба Нечипоренко.
проба Реберга.
Инструментальная диагностика
УЗИ почек с допплером
На начальных этапах ультразвуковая диагностика выраженных изменений не выявляет.
Если имеет место прогрессирование хронического гломерулонефрита, возможны склеротические процессы в почках с уменьшением их размеров.
Обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная сцинтиграфия позволяют оценить функцию каждой почки по отдельности и общее состояние паренхимы.
ЭКГ
Если у пациента стойкая гипертензия, электрокардиография подтвердит гипертрофию (увеличение размеров) левого желудочка.
Осмотр глазного дна
Симптомы аналогичны с таковыми при гипертонии:
1. сужение артерий,
2. расширение вен,
3. точечные кровоизлияния,
4. микротромбоз,
5. отечность.
Для определения морфологической составляющей формы ХГ возможно проведение диагностической биопсии. По результатам морфологического заключения выбирается тактика лечения.
Процедура считается инвазивной и имеет ряд противопоказаний:
Единственная почка или отсутствие функции коллатеральной почки.
Коагулопатии.
Правожелудочковая недостаточность.
Инфекционные процессы.
Гидронефроз.
Поликистоз.
Тромбоз почечных артерий.
Рак почки.
Инфаркты, инсульт в острой стадии.
Спутанность сознания.
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
Хроническим пиелонефритом,
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом,
нефролитиазом,
гипертонической болезнью,
туберкулезным поражением мочеполовых органов и др.
Лечение при хроническом гломерулонефрите
Схема терапии будет зависеть от формы заболевания, клинических проявлений, сопутствующей патологии, присутствием осложненений.
Основные аспекты лечения при хроническом гломерулонефрите на нормализацию артериального давления, устранение отеков и максимального удлинения додиализного промежутка времени.
Рекомендуется нормализовать режим труда и отдыха, избегать переохлаждения, работ с токсическими веществами.
Обращают внимание на своевременную санацию очагов возможной инфекции: кариес, миндалины, горло и т.д.
Диета при хроническом гломерулонефрите
Важное значение придают правильному режиму питания.
Хроническая почечная недостаточность приводит к нарушению электролитного баланса крови, самоотравлению организма в результате скопления токсических веществ.
Грамотно подобранное питание в состоянии скорректировать неблагоприятное воздействие токсинов на организм на начальной стадии ХПН. Да и на всех прочих стадиях хронической почечной недостаточности без диеты никуда.
Что можно кушать при гломерулонефрите - объединяет диета (стол №7) .
Ее основные тезисы:
Отказ от соли.
Уменьшение количества потребляемой жидкости.
Введение в рацион продуктов питания с повышенным содержанием калия и кальция.
Ограничение потребления животных белков.
Введение в рацион растительных жиров и углеводов.
Правильное питание при ХГ позволит дольше обходиться без гемодиализа или трансплантации почки
Лекарства при хроническом гломерулонефрите
Иммуносупрессивные препараты
Препаратами первой линии являются иммуносупрессивные средства. За счет подавляющего действия на активность иммунитета происходит замедление патологических процессов в клубочковом аппарате почки.
Стероиды
Дозировка преднизолона рассчитывается индивидуально, 1 мк/кг на сутки, в течение 2 месяцев, с постепенным снижением во избежание синдрома отмены. Периодически назначают пульс-терапию (введение кортикостероидных препаратов в высокой дозе краткосрочно). При нерегулярности приема, неправильной дозировке, несвоевременно начатой терапии и при тяжелой степени иммунных нарушений эффективность снижается.
Противопоказанием для лечения нестероидными гормонами служат следующие состояния:
Туберкулез и сифилис в активной форме,
вирусные офтальмологические заболевания,
инфекционные процессы,
лактация,
пиодермии.
С осторожностью стероиды применяют при сахарном диабете, тромбоэмболии, герпесе,
системном кандидозе, гипертонии, болезни Иценко-Кушинга, тяжелая форма ХПН.
Цитостатики
Применяют при прогрессирующих формах хронического пиелонефрита у мужчин и женщин, и во всех случаях, когда имеются противопоказания к назначению стероидных лекарств, либо появлении осложнений, либо при отсутствии эффекта от терапии.
Иногда в схему лечения включают одновременно и гормональные препараты и цитостатики.
Противопоказания: беременность и активная фаза инфекционных процессов.
С осторожностью: выраженные нарушения функции печени и почек, патология крови.
Список цитостатиков при хроническом гломерулонефрите у мужчин и женщин:
Циклофосфамид,
Хлорамбуцил,
Циклоспорин,
Азатиоприн.
Осложнения: геморрагический цистит, пневмония, агранулоцитоз (патологические изменения в крови, угнетение кроветворения).
При развившихся побочных эффектах терапию цитостатиками при хроническом гломерулонефрите у мужчин и женщин отменяют.
Нестероидные противовоспалительные средства
Считалось, что Индометацин, Ибуклин, Ибупрофен способны подавлять аутоиммунный ответ. НПВС назначают не все нефрологи, так как препараты из группы НПВС обладают токсическим влиянием на почки и часто провоцируют развитие лекарственной нефропатии даже без гломерулонефрита.
Антиокоагуляны и антиагреганты
Способствуют улучшению реологических свойств крови. Препятствуют процессам тромбообразования в почечных клубочках и слипанию сосудов. Наиболее часто используют Гепарин курсом от 3 до 10 недель в индивидуальных дозировках, которые зависят от множества факторов, в том числе, и от показателей коагулограммы.
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия зависит от клинических проявлений хронического гломерулонефрита и включает в себя:
Гипотензивные препараты.
Мочегонные средства.
Антибиотики.
Гипотензивные препараты
Некоторые формы ГМ характеризуются стойким повышением артериального давления, поэтому обосновано назначение гипотензивных средств из группы ингибиторов АПФ:
Каптоприл,
эналаприл,
рамиприл.
Мочегонные препараты
Для активации тока жидкости в нефроне применяют мочегонные средства:
Антибактериальные препараты
Иногда ХГ протекает на фоне каких - либо инфекций, в этом случае назначают антибактериальные препараты для предупреждения вторичного инфицирования. Чаще назначают защищенные пенициллины, так как лекарства обладают меньшей токсичностью и эффективны против бета - гемолитического стрептококка группы А.
При непереносимости пенициллинов можно применять антибиотики цефалоспорины. Обосновано применение антибиотиков при доказанной связи развития гломерулонефрита с инфекционным процессом, например, у мужчины или женщины гломерулонефрит после стрептококковой ангины появился спустя 14 дней.
Исход хронического диффузного гломерулонефрита – всегда - вторичное сморщивание почек и наступление хронической почечной недостаточности.
Если ХПН привела к значительным нарушениям в работе организма, при достижении уровня креатинина от 440 мкмоль/л показано проведение программного гемодиализа. В этом случае обосновано направление пациента для освидетельствования на инвалидность. Сам по себе диагноз ХГ, без нарушения функции почек, права на инвалидность не дает.
При гиперхолестеринемии назначают статины, чтобы снизить уровень холестерина.
Есть хорошие отзывы от применения плазмофереза при гломерулонефрите.
Хронический гломерулонефрит у детей
В педиатрии гломерулонефрит у детей занимает второе место после инфекций мочевыводящих путей. Чаще заболеванию подвержены дети в возрасте от 3 до 9 лет.
Мальчики сталкиваются с иммунным воспалением в почках в 2 раза чаще, чем девочки. В ряде случаев, патология развивается спустя 10-14 дней после перенесенной детской инфекции. Также как и у взрослых мужчин и женщин, хронический гломерулонефрит является исходом острого иммунологического процесса в почках.
Клинические проявления, формы, признаки идентичны.
Лечение менее агрессивно из-за возраста.
Хронический гломерулонефрит у детей лечит врач нефролог.
Профилактика обострений при хроническом гломерулонефрите сводится к своевременной санации очагов воспаления, регулярном контроле клинико-лабораторных показателей, соблюдении диеты, избегании переохлаждения, своевременного прохождения терапии.
Прогноз при хронических гломерулонефритах в зависимости от морфологического варианта
ГН минимальных изменений - сохранность функции почек через 5 лет - 95%;
Мембранозный ГН - сохранность функции почек через 5 лет - 50-70%
ФСГС - сохранность функции почек через 5 лет - 45 -50%
Мезангиопролиферативный - сохранность функции почек через 5 лет - 80%
Мембранозно-пролиферативный - сохранность функции почек через 5 лет - 45 - 60%
Длительность жизни зависит от клинического варианта болезни и особенностей функционального состояния почек.
Благоприятный прогноз при латентном варианте (при условии своевременного лечения), сомнительный при гематурическом и гипертоничском вариантах.
Прогноз неблагоприятный при нефротической и смешанной форме гломерулонефрита.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Что такое гломерулонефрит?
Гломерулонефрит
– это двустороннее поражение почек , как правило, аутоиммунной природы. Название патологии происходит от термина «гломерула» (синоним - клубочек
), который обозначает функциональную единицу почки. Это означает, что при гломерулонефрите поражаются основные функциональные структуры почек, вследствие чего быстро развивается почечная недостаточность .Статистика по гломерулонефриту
На сегодняшний день гломерулонефритом страдает от 10 до 15 взрослых пациентов на 10 000 человек. По частоте выявления среди всех патологий почек это заболевание занимает 3 место. Гломерулонефрит может быть диагностирован среди пациентов любой возрастной группы, но наиболее часто болезнь встречается у людей, не достигших 40 лет.Среди мужского населения это заболевание выявляется в 2 – 3 раза чаще. У детей, среди всех приобретенных почечных болезней, гломерулонефрит занимает 2 место. По данным статистики, эта патология выступает в роли самой частой причины инвалидности , которая развивается из-за хронической почечной недостаточности. Примерно у 60 процентов больных острым гломерулонефритом развивается гипертония . У детей в 80 процентах случаев острая форма этой болезни провоцирует различные сердечно-сосудистые нарушения.
В последнее время частота диагностирования гломерулонефрита среди жителей разных стран увеличивается. Это объясняется ухудшением экологической обстановки, а также общим снижением иммунитета среди населения, которое является следствием несоблюдения рекомендаций по здоровому образу жизни.
Причины гломерулонефрита
На сегодняшний день гломерулонефрит принято считать аутоиммунным заболеванием. В основе его развития лежит иммунокомплексное поражение почек, которое развивается после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции . Поэтому гломерулонефрит также называется простудным нефритом или постинфекционной болезнью почек. Эти названия отражают патогенез заболевания - почки поражаются, после того как человек перенес какое-либо инфекционное заболевание. Однако, также провоцировать развитие гломерулонефрита могут лекарственные препараты, токсины.Механизм развития гломерулонефрита
Изначально в организм попадает инфекция, которая может являться причиной ангины , бронхита, пневмонии или других заболеваний дыхательных путей. Патогенный микроорганизм, в данном случае бета-гемолитический стрептококк , воспринимается организмом как чужеродное тело (по-научному - как антиген ). Следствием этого является выработка собственным организмом антител (специфических белков ) против данных антигенов. Чем дольше инфекция находится в организме, тем больше антител вырабатывает организм. Впоследствии антитела соединяются с антигенами, формируя иммунные комплексы. Изначально данные комплексы циркулируют в кровеносном русле, но затем постепенно оседают на почках. Мишенью для иммунных комплексов является мембрана нефрона.Оседая на мембранах, иммунные комплексы активируют систему комплимента и запускают каскад иммунологических реакций. В результате этих реакций на мембране нефрона оседают различные иммунокомпетентные клетки, которые повреждают ее. Таким образом, нарушаются основные функции почки - фильтрация, всасывание и секреция.
Патогенез (механизмы образования
) условно можно выразить в следующей схеме - инфекция – выработка организмом антител – активация системы комплемента – выход иммунокомпетентных клеток и оседание их на базальной мембране – образование
инфильтрата из нейтрофилов и других клеток – поражение базальной мембраны нефрона – нарушение функции почек.
Причинами развития гломерулонефрита являются:
- ангины и другие стрептококковые инфекции;
- медикаменты;
- токсины.
Данная причина гломерулонефрита является самой частой, поэтому чаще всего используется термин постстрептококковый гломерулонефрит. Причинами постстрептококкового гломерулонефрита являются патогенные штаммы стрептококков группы А. Среди них особенное внимание заслуживает бета-гемолитический стрептококк. Это грамположительный, неподвижный микроорганизм, который встречается повсеместно. В определенной концентрации он находится на слизистых оболочках человека. Главным путем передачи является аэрогенный (воздушно-капельный ) и пищевой путь. Данный микроорганизм продуцирует множество токсинов, а именно дезоксирибонуклеазу, гемолизин, стрептокиназу А и В, стрептолизин, гиалуронидазу. Также он обладает обширным антигенным комплексом. Именно благодаря своей антигенной структуре и продукции токсинов по медицинской значимости стрептококки занимают второе место после стафилококка .
Самым частым заболеванием, которое вызывается стрептококк, является ангина или тонзиллофарингит. Это острое инфекционное заболевание с поражением слизистой оболочки и лимфатической ткани (миндалин ) глотки. Начинается оно внезапно с резкого повышения температуры тела до 38 – 39 градусов. Основными симптомами являются боль в горле , общие симптомы интоксикации , покрытие миндалин гнойным налетом желтовато-белого цвета. В крови отмечается лейкоцитоз , повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) , появление С-реактивного белка. В период болезни регистрируются положительные бактериологические тесты. Сама по себе ангина редко представляет опасность, больше всего она опасна своими осложнениями. Основными осложнениями стрептококковой ангины являются постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, ревматическая лихорадка.
Однако, для постстрептококкового гломерулонефрита недостаточно одного эпизода ангины. Как правило, необходимы множественные эпизоды заболевания или так называемая рецидивирующая стрептококковая ангина. В этом случае постепенно происходит сенсибилизация (повышенная чувствительность ) организма антигенами стрептококка и выработка антител. После каждого эпизода болезни происходит повышение титров (концентрации ) противострептококковых антител. В то же время, у детей крайне редко возможно развитие гломерулонефрита после единичного эпизода ангины.
Дифтерия
Дифтерией называется острое инфекционное заболевание, которое протекает с преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки. Возбудителем дифтерии является дифтерийная палочка или палочка Леффлера. Данный микроорганизм обладает мощными патогенными свойствами, а также продуцирует экзотоксин. Высвобождаясь в кровеносное русло, экзотоксин разносится с током крови по всему организму. Он способен поражать сердце , нервную систему, мышцы. При дифтерии также поражаются почки. Однако чаще всего поражаются не клубочки, а канальцы почек. Таким образом, наблюдается картина нефроза, а не гломерулонефрита. Острый гломерулонефрит наблюдается при гипертоксической (молниеносной
) форме дифтерии. Клинически он проявляется отеками, гематурией (кровью в моче
) , резким снижением суточного диуреза (общего количества выделяемой мочи
).
Вирусы
Вирусная инфекция также играет важную роль в развитии гломерулонефрита. Ранее перенесенное вирусное заболевание является второй по частоте (после стрептококковой инфекции
) причиной гломерулонефрита. Чаще всего развитие гломерулонефрита провоцируют такие вирусы как аденовирусы, ECHO, вирус Коксаки. В качестве антигенов выступает сложная структура вирусов. Также гломерулонефрит у детей может быть следствием ветряной оспы (ветрянки
) или эпидемического паротита (свинки
) .
Медикаменты
В настоящее время все чаще встречается лекарственное поражение почек. Так, некоторые лекарства обладают нефротоксичным действием, что означает их избирательность к почкам. Среди таких лекарств особое внимание привлекают сульфаниламиды и препараты пенициллинового ряда. К первой категории препаратов относятся сульфатиазол, сульгин, сульфацил-натрий, а ко второй – D-пеницилламин и его производные. Сульфаниламидные препараты могут поражать различные структуры почек с дальнейшим развитием обструктивной уропатии (заболевания, при котором нарушен ток мочи
) или гемолитической почки.
Однако, первым по значимости механизмом появления отеков является протеинурия. Потеря белков организмом ведет к выходу жидкости из кровеносного русла и пропитыванию тканей этой жидкостью (то есть к формированию отеков ). В норме альбумины (белки с высокой молекулярной массой ) крови удерживают в сосудах жидкость. Но при гломерулонефрите происходит массивная потеря этих белков с мочой, вследствие чего их концентрация в сыворотке крови падает. Чем меньше альбуминов остается в крови, тем больше жидкости переходит из кровеносного русла в ткани, и тем массивнее отеки.
Гломерулонефрит проявляется не только внешними признаками, но и отклонениями со стороны анализа крови и анализа мочи . И если изменения со стороны крови пациент не может определить, то некоторые отклонения в анализе мочи видны невооруженным глазом.Лабораторные признаки гломерулонефрита
Признак | Проявления |
Гематурия (кровь в моче ) | Является обязательным симптомом острого гломерулонефрита. Она может быть двух видов - макро и микро. Почти у половины больных наблюдается макрогематурия, при которой кровь в моче видна невооруженным глазом. У остальных пациентов отмечается микрогематурия, при которой кровь в моче можно выявить только лабораторным методом. |
Протеинурия (белок в моче ) | Также является обязательным симптомом гломерулонефрита. Выраженность этого лабораторного синдрома зависит от формы заболевания. Так, при гломерулонефрите с нефротическим синдромом протеинурия составляет более 3,5 граммов в сутки и осуществляется, преимущественно, за счет альбуминов. При нефритическом синдроме секреция белка с мочой составляет менее 3,5 граммов. |
Лейкоцитурия (лейкоциты в моче ) | Данный лабораторный признак отмечается более чем у половины больных. В основном проявляется в острый период болезни. |
Цилиндрурия (присутствие в моче цилиндров ) | Цилиндрами называются вещества, сформированные из клеток крови. Чаще всего выявляются лейкоцитарные и эритроцитарные цилиндры. |
Синдромы при гломерулонефрите
В зависимости от формы гломерулонефрита в его клинической картине могут преобладать те или иные синдромы. Основными синдромами в кадре гломерулонефрита являются нефритический и нефротический синдром.Нефритический синдром
Нефритический синдром – это симптомокомплекс, который встречается при диффузно пролиферативном и экстракапиллярном гломерулонефрите. Начало нефритического синдрома всегда острое, что отличает его от других синдромов при гломерулонефрите.Симптомами нефритического синдрома являются:
- кровь в моче (гематурия ) – возникает внезапно и чаще всего макроскопическая, то есть видна невооруженным глазом;
- белок в моче (протеинурия ) – менее 3 граммов в сутки;
- снижение суточного диуреза - вплоть до олигурии (суточный объем мочи менее 500 миллилитров ) или даже до анурии (мене 50 миллилитров мочи в сутки );
- задержка жидкости в организме и формирование отеков – обычно умеренной степени и не так выражено, как при нефротическом синдроме;
- резкое снижение почечной фильтрации и развитие острой почечной недостаточности.
Нефротический синдром
Нефротический синдром – это симптомокомплекс, для которого характерен белок в моче, снижение концентрации белка в крови и выраженные отеки. Развитие нефротического синдрома, как правило, постепенное и не такое бурное как при нефритическом синдроме.Самым ярким и выраженным признаком нефротического синдрома является протеинурия или же белок в моче. Суточная потеря белка составляет более 3,5 граммов, что обозначает массивную потерю белков организмом. При этом протеинурия реализуется преимущественно за счет альбуминов, белков с высокой молекулярной массой. Так, сыворотка крови человека содержит два вида белков (две фракции
) - альбумины и глобулины. Первая фракция – это белки с высокой плотностью, которые больше всего удерживают воду в сосудистом русле, то есть поддерживают онкотическое давление.
Вторая фракция белков, участвует в поддержании иммунного ответа и не оказывает такого влияния на онкотическое давление, как первая. Таким образом, именно альбумины удерживают воду в кровеносном русле. Поэтому, когда они в большом количестве выводятся с мочой, вода из кровеносного русла выходит в ткани. Это и является основным механизмом формирования отеков. Чем больше альбуминов теряется, тем массивнее отеки. Именно поэтому при нефротическом синдроме формируется такая отечность.
Вторым признаком нефротического синдрома является гипоальбуминемия и гиперлипидемия. Первый признак обозначает пониженную концентрацию белков в крови, а второй повышенную концентрацию липидов (жиров ) в крови.
Виды гломерулонефрита
Клиническая картина, а также скорость, с которой развиваются симптомы, зависит от вида гломерулонефрита. Так, по клинической картине различают острый и хронический гломерулонефрит. По морфологическим критериям выделяют мембранозно-пролиферативный, мембранозный, быстропрогрессирующий гломерулонефрит.Острый гломерулонефрит
Классически острый гломерулонефрит развивается через одну – две недели после перенесенного инфекционного заболевания. Так, сначала человек заболевает тонзиллофарингитом (ангиной ). Он жалуется на боли в горле, озноб и ломоту в теле . Причиной последних двух симптомов является резкое повышение температуры тела до 38, а иногда и до 39 градусов. Боль может быть настолько выраженной, что затрудняет глотание. При врачебном осмотре зев горла ярко-красный, а миндалины покрыты белым или желтоватым налетом. Спустя неделю пациент начинает чувствовать себя лучше и как будто бы выздоравливает. Однако, через 7 – 10 дней после ангины наступает ухудшение - вновь поднимается температура, ухудшается общее состояние, а самое главное - резко падает суточный диурез (уменьшается объем выделяемой мочи ). Еще через пару дней моча приобретает грязно красный оттенок или цвет «мясных помоев». Цвет мочи говорит о таком симптоме как гематурия, что означает появление крови в моче.Очень быстро появляются отеки, и повышается артериальное давление крови (более 120 миллиметров ртутного столба ). Почечные отеки являются ранним признаком гломерулонефрита и встречаются у 70 – 90 процентов больных. Отличительной чертой отеков является их максимальная выраженность в утренние часы и уменьшение вечером, что существенно отличает их от отеков сердечного происхождения. На ощупь отеки мягкие и теплые. Изначально отеки локализуются периорбитально, то есть вокруг глаз.
Далее наблюдается тенденция к накоплению жидкости в плевральной, брюшной, перикардиальной полости. Таким образом, формируются плевриты , перикардиты , асциты. Из-за задержки жидкости в организме и ее накопления в различных полостях пациенты за короткое время прибавляют в весе на 10 – 20 килограмм. Однако еще до появления этих видимых отеков жидкость может задерживаться в мышцах и подкожной клетчатке. Так, формируются скрытые отеки, которые также участвуют в повышении массы тела. При гломерулонефрите отеки появляются очень быстро, но также быстро могут и исчезать.
Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление ) при остром гломерулонефрите наблюдается у 70 процентов больных. Причиной ее развития является задержка воды в организме, а также активация ренин-ангиотензиновой системы. Если давление повышается резко, то есть развивается острая артериальная гипертензия, то это может осложниться острой сердечной недостаточностью . Постепенное повышение давления приводит к гипертрофии (увеличению ) левых отделов сердца.
Как правило, гломерулонефрит протекает тяжело с развитием олигурии (снижение выделения мочи
). Крайне тяжелое течение заболевания может и вовсе сопровождаться анурией - полным прекращением поступления мочи в мочевой пузырь . Это состояние является экстренным в медицине, так как быстро ведет к развитию уремии. Уремия – это острая аутоинтоксикация организма в результате накопления в нем аммиака и других азотистых оснований. Редко острый гломерулонефрит протекает стерто. В этом случае болезнь проявляется изменениями только в анализах мочи (наличием в ней белка и эритроцитов
). Именно поэтому врачи рекомендуют после каждой перенесенной ангины проводить элементарный анализ мочи. Гломерулонефрит с бурным началом чаще встречается у детей и подростков. Латентные же формы заболевания характерны в основном для беременных женщин. Важно знать, что любой острый гломерулонефрит (будь это латентная форма или ярко выраженная
) может перейти в хронический.
Условно в развитии гломерулонефрита выделяют несколько стадий.
Стадиями острого гломерулонефрита являются:
- стадия начальных проявлений – проявляется повышением температуры, слабостью, повышенной утомляемостью , в общем, симптомами интоксикации;
- стадия разгара болезни – длится от 2 до 4 недель, все симптомы гломерулонефрита (олигурия, кровь в моче, отеки ) выражены максимально;
- стадия обратного развития симптомов – начинается с восстановления суточного диуреза и уменьшения отеков, далее снижается артериальное давление;
- стадия выздоровления – длится от 2 до 3 месяцев;
- стадия перехода в хронический гломерулонефрит.
Хронический гломерулонефрит
Несвоевременно вылеченный острый гломерулонефрит имеет тенденцию переходить в хронический. Наиболее высок риск такого перехода при наличии в организме очагов хронической инфекции. Это может быть отит (воспаление среднего уха ), гайморит , хронический тонзиллит (то есть ангина ). Также развитию хронического гломерулонефрита способствуют неблагоприятные жилищно-бытовые условия - постоянно пониженная температура, тяжелая физическая работа, недостаток сна. Как правило, хроническая форма болезни – это продолжение острого гломерулонефрита. Однако иногда хронический гломерулонефрит может быть самостоятельно первичным заболеванием. Он может длиться долгие годы и, в конечном итоге, приводить к сморщиванию почек и летальному исходу от хронической почечной недостаточности.В развитии хронического гломерулонефрита также выделяют несколько форм.
Нефротическая форма хронического гломерулонефрита
Для этой формы характерно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного поражения почек. При этом длительное время патология проявляется исключительно симптоматикой нефротического синдрома. Отсутствуют боли в поясничной области, температура, лейкоцитоз в крови и другие признаки воспаления. Лишь спустя несколько лет появляются признаки гломерулонефрита - в моче появляются эритроциты, цилиндры, в крови выявляются признаки воспаления. Примечательно то, что при прогрессировании хронической почечной недостаточности симптоматика нефротического синдрома уменьшается - спадают отеки, частично восстанавливается диурез. Но при этом растет артериальное давление, прогрессирует сердечная недостаточность. Латентная (скрытая
) форма заболевания встречается менее чем в 10 процентах случаях. Проявляется она слабовыраженной симптоматикой мочевого синдрома без повышения артериального давления, протеинурии, гематурии и отеков. Несмотря на скрытую и вялотекущую симптоматику заболевание все же заканчивается почечной недостаточностью, уремией. Последнее состояние – это терминальная стадия, которая сопровождается интоксикацией организма составными частями мочи.
Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита
Данная форма заболевания встречается у 20 процентов больных хроническим гломерулонефритом. Иногда она может быть следствием латентной формы острого гломерулонефрита, но иногда может развиваться и как самостоятельное заболевание. Основным симптомом является стойкая артериальная гипертензия, плохо реагирующая на лечение. В течение суток артериальное давление может сильно колебаться - падать и резко повышаться. Следствием длительно повышенного артериального давления является увеличение левых отделов сердца и развитие левой сердечной недостаточности.
Смешанная форма хронического гломерулонефрита
При этой форме гломерулонефрита в клинике одновременно присутствуют два синдрома - нефротический и гипертонический.
Гематурическая форма хронического гломерулонефрита
Является злокачественной и быстро прогрессирующей формой заболевания, но, к счастью, встречается лишь в 5 – 6 процентах случаев. Основным симптомом является стойкая гематурия, то есть в моче присутствует кровь. В результате этого у пациента быстро развивается анемия (в крови снижаются гемоглобин и эритроциты
).
Все формы хронического гломерулонефрита периодически рецидивируют (обостряются ), иногда принимая картину острого гломерулонефрита. Как правило, обострения отмечаются осенью и весной. Спровоцировать обострение хронического заболевания могут и внешние факторы, например, переохлаждение или стресс . Чаще всего хронический гломерулонефрит рецидивирует после стрептококковой инфекции, элементарной ангины.
Другие формы гломерулонефрита
Существуют некоторые формы гломерулонефрита, которые отличаются по морфологическим признакам.Формами гломерулонефрита по морфологическим признакам являются:
- быстропрогрессирующая форма гломерулонефрита;
- мезангиально-пролиферативная форма гломерулонефрита;
- мембранозно-пролиферативная форма гломерулонефрита;
- мембранозная форма гломерулонефрита;
- гломерулонефрит с минимальными изменениями.
Характеризуется формированием и дальнейшим отложением в капсуле нефрона так называемых полулуний. Состоят эти полулуния из фибрина и клеток крови (моноцитов , лимфоцитов ). Своим расположением они сдавливают капиллярные петли и часть петли Генле (структурный элемент нефрона ). По мере прогрессирования гломерулонефрита количество фибрина увеличивается, что приводит к полной обтурации (закупорке ) мембраны и формированию некрозов .
Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит
Данный вид гломерулонефрита характеризуется пролиферацией (разрастанием
) мезангиальных клеток в паренхиме и сосудах почек. Мезангиальные клетки – это клетки, которые располагаются между капиллярами. Разрастание этих клеток впоследствии приводит к нарушению функции почек и развитию нефротического синдрома. Чем интенсивнее происходит пролиферация, тем быстрее прогрессируют клинические симптомы - повышается артериальное давление, снижается почечная функция. При этом разрастание клеток может происходить как сегментарно, так и диффузно.
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
Этот вид гломерулонефрита характеризуется отложением фибрина и иммунокомпетентных клеток в соединительнотканных структурах, расположенных между капиллярами сосудистых клубочков. Это приводит к вторичному изменению базальной мембраны.
Мембранозный гломерулонефрит
Основной характеристикой этой формы гломерулонефрита является изменение базальной мембраны, а также формирование депозитов (отложений
), которые располагаются под эндотелием сосудов. Впоследствии эти депозиты выступают в виде шипиков («зубцов»
), утолщая при этом мембрану и вызывая склероз (омертвение
) клубочков.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями
Этот вид гломерулонефрита чаще всего встречается у детей. Это самая доброкачественная форма заболевания, так как изменения со стороны клубочков при этом незначительные.
