Рентгенологические признаки подагры. Подагрический артрит и клиника рентгенологических проявлений симптома пробойника Гиперпродукция мочевой кислоты

Подагра - системное заболевание связанное с нарушением пуринового обмена, которое проявляется отложением солей в организме. Поражает чаще мужчин, нежели женщин, и встречается у 1% населения земли. В диагностике заболевания очень важную роль играют лабораторные исследования и проведения рентгеновских процедур пораженных областей.

Признаки заболевания

Подагрический артрит сложно диагностировать на ранних стадиях течения болезни, ее симптомы часто бывают схожи с характерными признаками других заболеваний. Начальная стадия протекает бессимптомно, рентгеновские исследования будут малоинформативны. При появлении болевых ощущений в суставах назначается ряд анализов. Для определения подагры используют такие обследования:

• общий анализ мочи;
• исследование концентрации мочевой кислоты;
• общее и биохимическое изучение крови;
• пункция воспаленного сустава;
• изучение содержимого тофусов;
• УЗИ сочленений;
• КТ, МРТ и сцинтиграфия при смазанной клинической картине.

Рентгенологическое исследование подагры

Симптом “пробойника” можно заметить на снимке при запущенной стадии болезни.

Метод диагностики заключается в поглощении лучей пораженной областью и дальнейшем проецировании на пленках или мониторе ПК. Далее информацию обрабатывает врач и дает рекомендации. Для уточнения степени разрушения скелета при подагрическом артрите, назначают рентгеновские снимки пораженных суставов. Очень известен такой рентгеновский феномен, как симптом «пробойника», который характерен для поздних сроков болезни. Это дефект кости размером от 5 мм, который чаще всего локализуется у первого плюснефалангового сустава.

На рентгеновских снимках при подагре на ранних стадиях можно обнаружить преходящий остеопороз.

Рентгенологические признаки подагры

Проявлением начальных стадий подагры может служить диффузное уплотнение мягких тканей (отечность). Иногда находят воспалительный процесс костного вещества - транзиторный артрит. Во время болезни зачастую возникает деструкция кости пациента. Эрозия и разрушение могут происходить внутри и вне сустава. Рентгенологические проявления сперва проявляются по краю костей в виде раковины или скорлупки. Различают несколько рентген признаков, которые представлены в таблице:

Согласно статистике, рентгенологические изменения суставов, характерные для I-II стадий подагры, возникают в течение 9 лет. Необратимое разрушение формируется спустя 10-15 лет. При адекватной терапии и уменьшении инфильтрации суставов больного уратами могут значительно уменьшиться или даже вовсе пропасть «пробойники» и другие признаки разрушения кости на рентгенограмме. При своевременном распознавании подагры можно избежать превращения болезни в хроническую. Для исключения осложнений больным рекомендуется проконсультироваться и ревматолога и уролога.

Подагра — хроническое прогрессирующее заболевание, вызываемое нарушением пуринового обмена, характеризуется повышенным (норма для взрослых женщин — 150-350 мкмоль/л; для взрослых мужчин — 210-420 мкмоль/л) содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), с последующим откладыванием уратов в суставных и/или околосуставных тканях. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц, которые страдают этим заболеванием, имеют подагру. Практически 95% людей, у которых диагностировали подагру, являются мужчинами в возрастном промежутке от 40 до 50 лет, хотя отмечается, что заболевание «молодеет».

Остальные — женщины в климактерическом периоде. Подагра все чаще и чаще стала сопровождаться такими отдельными заболеваниями, как ожирение, гипертриглицеридемия (повышение уровня нейтральных жиров в крови) и инсулинорезистентности (нарушение количества инсулина в крови). Можно сделать вывод, что подагра — не причина, а следствие нарушения обмена веществ в организме. Существуют две разновидности подагры: первичная и вторичная. Первичная подагра является заболеванием наследственным (11-42% случаев), которую связывают прежде всего с предрасположенностью к гиперурикемии, которая передается по аутосомно-доминантному типу.

Причиной возникновения первичной подагры является нарушенная активность ферментов, которые являются участниками формирования мочевой кислоты из пуриновых оснований или в механизмах выведения уратов почками. А причинами вторичной подагры является почечная недостаточность, болезни крови, сопровождающиеся усиленным катаболизмом (процессы, направленные на разрушение веществ в организме), и использование ряда лекарственных средств (диуретики, салицилаты и др.).

Очаги поражения

Основная функция почек — это фильтрационно-абсорбционные действия, которые направлены на выведение из организма вредных и опасных веществ, в частности, продуктов жизнедеятельности. Запасы мочевой кислоты в организме составляют 900-1600 мг, при этом ежедневно заменяется около 60% этого количества путем нового образования за счет распада нуклеотидов и эритробластов и синтеза азотсодержащих соединений.

При длительной гиперурикемии (при повышенном образовании мочевой кислоты в организме) развиваются приспособительные реакции для снижение уровня мочевой кислоты в крови. Это происходит за счет увеличения активности работы почек и отложения уратов в мягких тканях хрящей. Клинический симптом подагры связан именно с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях. Хотя механизм отложения уратов до конца не выяснен, но имеется два основных фактора:

1. Недостаточная васкуляризация (пронизанность кровеносными сосудами) тканей, таких как сухожилия и хрящи, в которых наблюдается повышенная концентрация уратов.
2. Локальная температура, рН сыворотки крови и наличие субстанций, удерживающих ураты в жидкости (протеогликанов) — все это влияет на скорость оседания солей мочевой кислоты. Повышение диффузии воды из сустава увеличивает концентрацию кристаллизованных уратов.

Доказано, что полное растворение солей мочевой кислоты происходит при рН = 12,0-13,0 (сильно щелочной раствор), который в реальности существует внутри тела человека. Переохлаждение периферических суставов (голеностопы, фаланги пальцев) способствует ускоренной кристаллизации уратов и образованию микротофусов. При большой концентрации микрокристаллов в тканях (хрящах суставов, эпифизах костей и т.п.) начинается образование микро-и макротофусов. Размеры варьируются от просяного зерна до куриного яйца. Накопление уратов ведет к деструкции хрящей. Далее соли мочевой кислоты начинают откладываться в субхондральной кости (фундамент для хряща, обеспечивающий его трофику) с ее деструкцией (рентгенологическое название — симптом пробойника).

Мочевая кислота также накапливается и в почках (подагрическая почка или подагрическая нефропатия). У всех больных подагрой поражены почки, так что почечная недостаточность рассматривается не как осложнение, а как одно из висцеральных (внутренних) проявлений болезни. Подагрическая почка (нефропатия) может иметь проявления в виде мочекаменной болезни, интерстициального нефрита, гломерулонефрита или артериолонефросклероза.

Симптомы подагры

• симптом сильной боли в одном или нескольких суставах — интенсивность боли нарастает в течение нескольких часов;
• симптом отечности или жжения, а также покраснение кожи в больных суставах и конечностях;
• иногда симптом небольшого жара;
• симптом возвращающейся боли, которая бывает при затянутом течении подагрического артрита;
• симптом образования твердых белых комочков под кожей (тофусов);
• симптом почечной недостаточности, камни.

Подагрический артрит и его классификация

Всего выделяют 4 различных клинических стадии:

• острый подагрический артрит;
• межприступная (интервальная) подагра;
• хронический подагрический артрит (обострение, ремиссия);
• хронический тофусный артрит.

Подагра и ее клиника

Выделяются три этапа развития подагры. Преморбидный период характеризуется бессимптомным образованием повышенного количества мочевой кислоты в организме и/или отхождением уратных камней с приступами колики или без них. Этот период может быть достаточно длителен. Начало приступов первого подагрического кризиса свидетельствует, что болезнь начала активно развиваться.

Подагрический артрит

В интермиттирующий период чередуются острые приступы подагрического артрита с бессимптомными промежутками между ними. Многолетняя гиперурикемия и воздействие провоцирующих факторов (употребления алкоголя, продолжительного голодания, употребления пищи, богатой пуринами, травмы, употребление лекарств и т. п.) в 50-60% приводят к ночным острым приступам подагрического артрита. Началом приступа является резкая боль в первом плюснефаланговом суставе ноги (большой палец). Место поражения быстро отекает, кожа от резкого прилива крови становится горячей, отек натягивает кожные покровы, что действует на болевые рецепторы. Блестящая, напряженная, красная кожа вскоре становится синюшно-багровой, что сопровождается шелушением, лихорадкой, лейкоцитозом. Происходит нарушение функции сустава, приступ сопровождается жаром. Поражаются и другие шаровидные суставы, суставы стопы, несколько реже — голеностопные и коленные суставы.

Реже встречается пораженными локтевые, лучезапястные суставы и суставы кистей; крайне редким — плечевые, грудинно-ключичные, тазобедренные, височно-нижнечелюстные, крестцово-подвздошные и суставы позвоночника. Известен острый подагрический бурсит (воспаление слизистых сумок преимущественно суставов), обычно поражается препателлярная (расположенная под кожей перед наколенником) или локтевая сумка. Под влиянием синовита (воспаления синовиальных оболочек сустава) суставы деформируются, кожа в очаге воспаления становится напряженная, лоснящаяся, натянутая, при надавливании исчезает ямка. Границы гиперемии (нарушение кровообращения) нечеткие, окаймлены узкой полоской побледневшей кожи. Такая картина наблюдается от 1-2 до 7 суток, затем местные воспалительные процессы уменьшаются, но боли могут иногда продолжаться по ночам. Подагрический артрит через несколько дней при правильном лечении начинает сходить. Вначале исчезает покраснение кожи, нормализуется ее температура, позже исчезает боль и припухлость тканей. Кожа сморщивается, отмечается ее обильное отрубевидное шелушение, местный зуд. Иногда появляются специфичные для подагры тофусы. Ранние этапы интермиттирующей подагры характеризуются редкими возвращениями приступов (1-2 раза в год). Но чем дольше заболевание прогрессирует, тем чаще симптомы подагрического артрита возвращаются, становясь более длительными и менее острыми.

С каждым разом промежутки между приступами заболевания сокращаются и перестают быть бессимптомными, а в анализах крови можно выявить повышенное содержание мочевой кислоты. Это показатель того, что болезнь переходит в хроническую форму. Хроническая подагра описывается возникновением тофусов и/или хроническим подагрическим полиартритом. Заболевание развивается через 5-10 лет после первого приступа и характеризуется хроническим воспалением суставов и периартикулярных (околосуставных) тканей, возникновением тофусов (подкожных отложений кристаллов мочевой кислоты), а также комбинированным поражением суставов (полиартрит), мягких тканей и внутренних органов (чаще почек).

Месторасположение тофусов различно: это могут быть ушные раковины, область локтевых суставов, кисти, стопы, ахилловы сухожилия. Наличие тофусов свидетельствует о прогрессирующей неспособности организма удалять соли мочевой кислоты со скоростью, равной скорости их образования.

Хроническая тофусная подагра

Когда подагрический артрит развивается довольно значительное время, то образование тофусов происходит повсеместно: в хрящах, во внутренних органах и костных тканях. Подкожные или внутрикожные образования, состоящие из монокристаллов уратов натрия в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, являются признаком, что подагрический артрит перешел в хроническую стадию. Иногда можно отметить язвы на поверхности тофусов, из которых возможны спонтанные выделения белой пастообразной массы. Формирование тофусов на костном пространстве называется симптомом пробойника или пролома, который можно диагностировать с помощью рентгена.

Нефролитиаз (почечнокаменная болезнь) при подагре возникает в связи с отложением уратов в почках, образуя камни. Чем активнее прогрессирует гиперурикемия и возрастает скорость кристаллоотложения, тем больше вероятность, что тофусные образования проявятся на ранних стадиях заболевания. Часто это наблюдается на фоне хронической почечной недостаточности у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики; при некоторых формах ювенильной подагры, миелопролиферативных заболеваниях (связанных с нарушением работы стволовых клеток мозга) и посттрансплантационной (циклоспориновой) подагре. Обычно наличие тофусов любой локализации сочетается с хроническим подагрическим артритом, при котором отсутствует бессимптомный период, и сопровождается полиартритом (множественным поражением суставов).

Общая диагностика

Подагра — заболевание, которое сложно диагностируется на ранних стадиях, так как большую часть времени оно протекает бессимптомно, а в периоды острых приступов по своему течению напоминает реактивный артрит. Поэтому важной частью диагностики подагры является анализ на содержание мочевой кислоты в крови, в суточной моче и клиренс (скорость очищения) мочевой кислоты.

В период приступа выявляются лабораторные острофазовые реакции, в анализе мочи возможна небольшая протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. Ухудшение концентрационной способности почек по пробе Зимницкого указывает на наличие бессимптомно текущего интерстициального нефрита (воспаления почек) с постепенным развитием нефросклероза (разрастание соединительной ткани в почках). В синовиальной жидкости отмечается снижение вязкости, высокий цитоз, заметны под микроскопом игольчатая структура кристаллов урата натрия. Морфологическое исследование подкожного тофуса выявляет на фоне дистрофических (деградирующих) и некротических изменений тканей беловатую массу кристаллов урата натрия, вокруг которой видна зона воспалительной реакции. Легкое течение болезни характеризуется редкими (1-2 раза в год) приступами подагрического артрита, которые проходят не более чем в 2 суставах. На рентгенограммах нет признаков суставной деструкции, наблюдаются единичные тофусы.

Среднетяжелое течение подагры характеризуется более частым (3-5 раз в год) обострением болезни, которая прогрессирует сразу в 2-4 суставах, наблюдается умеренная кожно-суставная деструкция, множественные тофусы и диагностируется почечно-каменная болезнь. При тяжелом течении заболевания наблюдаются приступы с частотой более 5 раз в год, множественные поражения суставов, ярко выраженная костно-суставная деструкция, множественные крупные тофусы, выраженная нефропатия (деструкция почек).

Рентгенологическая диагностика

На ранних стадиях подагрического артрита рентгенологическое исследование пораженных суставов малоинформативно. Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный для поздней подагры, — симптом «пробойника». Это дефект кости, на которую опирается сустав, может быть в диаметре 5 мм и больше, располагается в средней части основания диафиза (средней части длинных трубчатых костей) или в головке фаланги, чаще первого плюснефалангового сустава. Но по мере накопления сведений стало ясно, что чаще наблюдается ситуация, когда у больных подагрическим артритом рентгенологические изменения не обнаруживаются.

Проявление симптома пробойника

Необходимо отметить ряд моментов, которые делают значимыми рентгенологические симптомы пробойника. Патоморфологическим (т.е. отличающимся от нормы внутренним строением) субстратом этого рентгенологического феномена является внутрикостный тофус, который похож на кистозное (имеющее отдельную стенку и полость) образование, из-за того что кристаллы соли мочевой кислоты не задерживают рентгеновских лучей. Выявленный «пробойник» определяет стадию болезни как хроническую тофусную. Стоит заметить, что выявление тофуса любого расположения является прямым показанием для начала противоподагрической терапии. В общем, симптом «пробойника» у больных первичной подагрой является поздним признаком, ассоциируется с длительным течением болезни и хроническим артритом.

С другой стороны, ранним рентгенологическим признаком при подагре является обратимое диффузное утолщение мягких тканей во время острой атаки за счет того, что при воспалительных процессах идет прилив крови и осаждение твердых кристаллических форм в местах отека. При этом может быть обнаружено местное разрежение костного вещества (транзиторный артрит), с течением болезни могут возникнуть и деструктивные процессы в этой области. Рентгенологические проявления: вначале эрозия может образовываться по краям кости в виде раковины или скорлупки с нависающими костными краями, с четко выделенными контурами, что очень типично при подагрическом артрите, в отличие от ревматоидного артрита, туберкулеза, саркоидоза, сифилиса, лепры. Эрозийные процессы могут быть обнаружены как в самом суставе, так и вне его.

При внутрисуставной локализации тофусов разрушительные процессы начинаются от краев и, по мере развития, движутся к центру. Внесуставные эрозии обычно локализуются в кортикальном слое метамифизов (от мозгового слоя краев длинной трубчатой кости) и диафизов костей. Чаще всего эта эрозия связана с близким прилежащим тофусом мягких тканей и определяется в виде округлых или овальных краевых дефектов костной ткани с выраженными склеротическими изменениями в основании эрозии. Без лечения такие «пробоины» увеличиваются в размерах, охватывая более глубокие слои костной ткани. На рентгенологическом снимке напоминают «крысиные укусы». Типичны асимметричные эрозии с разрушением хряща, редко формируется костный анкилоз (сращение суставных поверхностей). Если в тофусных структурах присутствует кальций, то могут выявиться рентгенопозитивные включения, которые иногда стимулируют хондромы (опухоль, состоящая из хрящевой ткани). Ширина суставной щели пораженных суставов обычно остается нормальной вплоть до поздних стадий подагрического артрита. Эти изменения могут имитировать остеоартроз (деградацию сустава), но в некоторых случаях имеют место оба заболевания.

Стадии поражения суставов

• тофусы в кости, прилегающей к суставной сумке, и в более глубоких слоях, редко — проявления уплотнений мягких тканей — подагрический артрит только развивается;
• крупные тофусные образования вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, нарастающая уплотненность околосуставных мягких тканей, иногда с содержанием некоторого количества кальция — подагрический артрит проявляется острыми приступами;
• сильная эрозия не менее чем на 1/3 поверхности сустава, полное асептическое рассасывание всех суставных тканей эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с кальциевыми депозитами — хронический подагрический артрит.

Прогноз последствий подагры

При своевременном распознавании и лечении подагры можно избежать неприятных последствий или перетекания в хроническую форму заболевания. Неблагоприятные факторы, которые влияют на степень развития заболевания: возраст до 30 лет, стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л (10 мг%), стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сутки, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей; прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Продолжительность жизни определяется развитием почечной и сердечно-сосудистой патологии. В заключение стоит отметить, что подагра — сложнодиагностируемое системное заболевание, симптомы которого различны и часто пересекаются с разными другими заболеваниями.

Только в 10% случаев врач может сразу диагностировать подагру, так как ее ранняя форма вялотекущая, почти бессимптомная. Именно поэтому важно следить за заболеваниями, у которых есть явные внешние проявления (боль или же деформация какого-либо участка тела), и состоянием крови. Кровь — это индикатор состояния человека. Вовремя диагностированная подагра позволит выбрать наиболее эффективный способ лечения. А если окончательный диагноз поставили только на поздней стадии, то, для того чтобы иметь возможность нормально передвигаться (подагра поражает суставы, деформируя их), поможет только хирургическое вмешательство и долгий реабилитационный период без гарантии, что заболевание вновь не вернется. Будьте здоровы!

Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Дифференциальный диагноз

Необходимо подчеркнуть значение для дифференциального диагноза тщательного анализа анамнеза, предшествующих событий и характера артрита, суммированных в табл. 1.

Тем не менее необходимо помнить, что впервые возникший артрит I плюснефалангового сустава (ПФС) может наблюдаться при инфекциях мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе с острым воспалением, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях.

Причины острого моноартрита пястнофалангового сустава первого пальца:

Частые причины:

— микрокристаллические артриты (МУН, пирофосфат кальция, гидроксиапатиты, оксалаты кальция);

— травма;

— гемартроз;

— септический артрит;

— остеоартроз;

— остеомиелит;

— асептический некроз кости.

Возможные причины:

— реактивные артриты;

— саркоидоз;

— ювенильные артриты;

— псориатический артрит;

— гемоглобинопатии;

— остеосаркома.

Редкие причины:

— синдром Бехчета;

— средиземноморская лихорадка;

— интермиттирующий гидрартроз;

— вилолезионодулярный синовит;

— рецидивирующий полихондрит;

— синовиома;

— синдром Стилла;

— метастазы опухолей в синовиальную оболочку.

Травматический артрит

Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительных проявлений имеют септический и особенно травматический артриты, хотя частота встречаемости их значительно ниже по сравнению с подагрой. В случае травматического артрита выяснение провоцирующего фактора может лишь частично помочь в постановке правильного диагноза, так как и при подагре зачастую наблюдается хронологическая связь с травмой, что и объясняет обращение пациентов в первую очередь к травматологу или хирургу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп может оказаться неинформативным, поскольку при первом приступе подагрического артрита еще не бывает характерного рентгенологического симптома «пробойника» (будет обсуждаться далее). Уровень мочевой кислоты в момент приступа также может не превышать лабораторную норму, что объясняется перераспределением уратов в крови с преципитацией их в кристаллы. В данном случае практически единственным методом для верификации диагноза является пункция пораженного сустава. В классических случаях в пользу травматического артрита будет свидетельствовать выявление гемартроза. При отсутствии примесей крови необходимо оценить уровень воспалительной реакции, что может быть затруднено из-за небольшого количества синовиальной жидкости, полученной из этого сустава. Однако для выявления кристаллов МУН достаточно получить минимальное количество жидкости (не более капли). Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть довольно быстрое купирование последнего НПВП, особенно в начале болезни.

Септический артрит

Септический артрит клинически сходен с подагрическим и также характеризуется развитием гиперемии, гипертермии, боли, отечности и нарушений функции сустава. Септический артрит сопровождается лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, что не характерно для подагры или наблюдается при позднем хроническом полиартикулярном ее течении. Причинами септического артрита могут быть внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА), а также иммуносупрессия.

Подагра и септический артрит могут развиться у одного больного, поэтому при обнаружении бактерий в синовиальной жидкости следует исследовать ее и на наличие кристаллов МУН.

Пирофосфатная артропатия

Пирофосфатная артропатия (ПАП) — разновидность микрокристаллических артропатий. Развивается преимущественно у лиц пожилого возраста (обычно не моложе 55 лет), примерно одинаково часто у мужчин и женщин. Клинические и рентгенологические различия подагры и ПАП суммированы в табл. 2. Описаны случаи обнаружения обоих видов кристаллов у одного больного. В 90 % случаев при ПАП поражаются коленные, плечевые суставы и мелкие суставы кистей. Примечательно, что начало подагры с артрита коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии травм в анамнезе, и наоборот, встречается псевдоподагра с вовлечением ПФС. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на поздней стадии болезни, а плечевые суставы можно считать суставами «исключения» даже на поздней стадии.

Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет выявить кристаллы пирофосфата кальция. На более поздних стадиях ПАП появляется характерная рентгенологическая картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хряща.

Острый кальцифицирующий периартрит

Эпизоды боли и воспаления в суставах, в том числе и в области ПФС I пальца, могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Наиболее часто поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, плечевые. Депозиты аморфных гидроксиапатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, в дальнейшем могут исчезать, а затем вновь появляться, вызывая повторные атаки артрита. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе.

Классификационные критерии подагры

A. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости .

B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы .

C. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день.

2. Наличие более чем одной атаки артрита.

3. Моноартрит.

4. Покраснение суставов.

5. Боль и воспаление ПФС I пальца.

6. Асимметричное воспаление ПФС.

7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричное воспаление суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Клиническая картина подагрического артрита

Классический подагрический артрит: острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава I пальца.

Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и припухлости сустава, которые достигают максимума в течение 6-12 ч, является высокодиагностическим признаком для подагры, особенно когда она сопровождается эритемой кожи (рис. 1).

Артрит этой локализации может возникать и при других заболеваниях, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью в ПФС I пальца, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите.

Характерны провоцирующие факторы: прием алкоголя, обильное потребление мясной и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительной нагрузкой на стопу или вынужденным положением (нахождение за рулем, в самолете и др.).

Типичные ошибки

Сочетание артрита с высоким уровнем мочевой кислоты в крови облегчает диагностику. Но, как показывают наши наблюдения, диагноз подагры устанавливают только на 7-8-й год болезни. Связано это прежде всего с особенностью течения подагрического артрита, особенно в начале болезни: довольно быстрое купирование артрита даже без лечения, быстрое облегчение боли при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) либо анальгетиков. Имеют значение характерологические особенности больных: крайне низкий уровень комплайентности, что отчасти обусловлено половым диморфизмом болезни: подагрой страдают в основном мужчины социально активного возраста (45-50 лет).

Кристаллы МУН. Независимым и достаточным признаком для диагностики подагры является выявление кристаллов МУН в наиболее доступных для исследования средах - синовиальной жидкости. Формирование кристаллов МУН и возникающее в ответ воспаление составляют патогенетическую суть болезни. Изучение феномена формирования кристаллов МУН показало их уникальность и облигатность для подагры. Их обнаружение — абсолютная достоверность диагноза (рис. 2а).

Тофусы. Кристаллы МУН, являясь следствием ГУ, откладываются в виде депозитов, называемых тофусами. Как правило, микродепозиты обнаруживаются во многих органах и тканях, а в случае хронического течения подагры образуются и макротофусы.

Тофус описывается морфологами как своеобразная гранулема, состоящая из кристаллических масс, окруженных инфильтратом из воспалительных клеток (рис. 2б). Белки, липиды, кальций, полисахариды также являются компонентами тофуса. Наиболее известны подкожные тофусы, так как они легко обнаруживаются. Чаще они локализуются в области пальцев стоп и кистей, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах. Такие же депозиты образуются в почках, сердце, суставах, в структурах позвоночника. Наконец, недавно нами был обнаружен феномен отложения кристаллов МУН в слизистой оболочке желудка.

Наиболее доступна для исследования синовиальная жидкость, при этом кристаллы могут обнаруживаться даже в невоспаленных суставах. Для выявления кристаллов используется поляризационная микроскопия. Кристаллы МУН обладают двойным лучепреломлением, имеют игловидную форму, голубую или желтую окраску в зависимости от расположения по отношению к лучу; размер их может варьировать от 3 до 20 мм. В целом, несмотря на межлабораторные различия, чувствительность и специфичность этого метода оцениваются как высокие.

Рентгенологические особенности подагрического артрита

Диагноз подагры основывается на клинических данных, на ранних стадиях болезни рентгенологическое исследование пораженных суставов малоинформативно. Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный для поздней подагры, — симптом «пробойника». Впервые этот феномен описан в 1896 г. Huber как дефект субхондральной кости, диаметром 5 мм и больше, располагающийся в медиальной части основания диафиза или в головке фаланги, чаще первого плюснефалангового сустава. По мере накопления опыта стало ясно, что чаще наблюдается обратная ситуация, когда у больных подагрическим артритом рентгенологические изменения не обнаруживаются.

При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9 % больных подагрой и у 1-3,4 % больных псевдоподагрой, РА и септическим артритом. Тем не менее, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.

Обсуждая симптом «пробойника», необходимо отметить ряд моментов, определяющих значимость его выявления. Во-первых, патоморфологическим субстратом этого рентгенологического феномена является внутрикостный тофус (впечатление о кистозном образовании создается из-за того, что кристаллы МУН не задерживают рентгеновских лучей). Выявляя «пробойник», мы определяем стадию болезни как хроническую тофусную. Общепринято считать тофусы любой локализации прямым показанием для начала противоподагрической терапии.

На основании собственных исследований нами был сделан вывод, что симптом «пробойника» у больных первичной подагрой является поздним признаком, ассоциируется с длительным течением болезни и хроническим артритом.

Ранним рентгенологическим признаком при подагре является обратимое диффузное утолщение мягких тканей во время острой атаки. При этом может быть обнаружен транзиторный локальный остеопороз. С течением болезни может возникать костная деструкция. Вначале может образовываться небольшая краевая эрозия в виде раковины или скорлупки с нависающими костными краями, с подчеркнутыми контурами. Последнее очень типично для эрозий при подагре в отличие от таковых при ревматоидном артрите, туберкулезе, саркоидозе, сифилисе, лепре. Эрозии могут обнаруживаться как в самом суставе, так и вне суставов. При внутрисуставной локализации тофусов чаще повреждаются края суставов. В дальнейшем деструктивные изменения распространяются на центральные отделы сустава. Внесуставные эрозии обычно локализуются в кортикальном слое метамифизов и диафизов костей. Часто внесуставные эрозии связаны с прилежащим мягкотканным тофусом и определяются в виде округлых или овальных краевых дефектов костной ткани с выраженными склеротическими изменениями в основании эрозии. Если лечение не проводится, описанные изменения увеличиваются в размерах, захватывая более глубокие слои костной ткани и напоминая «крысиные укусы». Типичны асимметричные эрозии с разрушением хряща; редко формируется костный анкилоз.

Подагрический «пробойник» на рентгенограмме (рис. 3) выглядит как киста, близко прилежащая к краю кости, обрамленная четким склеротическим венчиком. На самом деле это образование истинной кистой не является, так как содержит кристаллы МУН. В случае отложения в тофусных структурах кальция могут выявляться рентгенопозитивные включения, которые иногда стимулируют хондромы. Ширина суставной щели пораженных суставов обычно остается нормальной вплоть до поздних стадий заболевания. По мнению ряда авторов, эти изменения могут имитировать остеоартроз. По нашему мнению, чаще в таких случаях имеют место оба заболевания.

При хронической подагре могут быть выявлены выраженные пролиферативные периостальные изменения, что отражает реакцию периоста на прилежащие мягкотканные тофусы. Типичными местами таких изменений являются первые ПФС, суставы предплюсны и коленные суставы.

Ревматоидный артрит

В ряде случае дифференциальная диагностика подагры проводится с РА. Моноартикулярное начало РА с изолированным поражением коленного и локтевого сустава может имитировать подагрический артрит. Однако эта клиническая ситуация обычно больших трудностей не вызывает. При получении достаточного количества синовиальной жидкости из крупного сустава возможно проведение не только поляризационной микроскопии для поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего определение ревматоидного фактора (РФ). В случае недоступности анализа синовиальной жидкости дополнительным критерием могут служить результаты применения НПВП или глюкокортикоидов (внутрисуставно). Это лечение обычно полностью купирует подагрический артрит в отличие от ревматоидного.

Часто встречается ситуация, когда позднюю полиартикулярную форму подагры с вовлечением мелких суставов путают с РА. Однако для РА характерно симметричное поражение суставов с воспалением проксимальных межфаланговых, лучезапястных, височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, тогда как для подагры — несимметричность воспаления суставов кистей даже на поздней стадии болезни, тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. Ульнарная девиация и амиотрофия кистей наблюдаются лишь в единичных случаях при подагре в отличие от PA. При обоих заболеваниях образуются подкожные узелки, которые бывает довольно сложно различить. Рентгенологически для РА характерны краевые костные эрозии, а для подагры — симптом «пробойника». Лабораторные тесты, морфологические исследования узелков, определение РФ и уровня МК в крови помогают окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание РА и подагры — казуистика, так как синовиальная жидкость больных РА ингибирует кристаллообразование.

Остеоартроз

ОА и подагра могут сочетаться у одного больного, особенно пожилого возраста. В процесс микрокристаллического воспаления могут вовлекаться узлы Гебердена и Бушара. Изменения синовиальной жидкости при ОА характеризуются слабовыраженным воспалением, могут выявляться отличающиеся от МУН кристаллы, они состоят из жидких липидов и пирофосфатаз кальция.

Псориатическая артропатия

Серьезные трудности вызывает дифференциальная диагностика подагры с псориатической артропатией. Для последней характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, хотя могут воспаляться любые суставы. Сходными могут быть рентгенологические изменения суставов (за исключением классической картины «карандаша в стакане» и «пробойника»). Главным признаком, заставляющим проводить диагностический поиск, является ГУ, нередко сопровождающая псориатический артрит и являющаяся косвенным признаком активности кожных проявлений. Следует помнить, что даже при наличии кожного псориаза окончательный диагноз поражения суставов устанавливается после исследования синовиальной жидкости на кристаллы. В нашей практике встречалось сочетание кожного псориаза и подагры, подтвержденной выявлением кристаллов.

Синдром Рейтера

Синдром Рейтера так же, как и подагра, поражает в основном лиц мужского пола, при этом воспаляются суставы нижних конечностей, чаще крупные, но также и мелкие суставы стоп. Отличительными особенностями синдрома Рейтера являются конъюнктивит и уретрит, предшествующие артриту. В этой ситуации верифицировать диагноз помогают тщательный сбор анамнеза и исследование синовиальной жидкости.

Анкилозирующий спондилоартрит

Достаточно часто приходится разграничивать подагру и анкилозирующий спондилоартрит (АС). Это связано с тем, что для данных заболеваний характерна схожесть ряда признаков, а именно: мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартрит, внезапное возникновение артрита. Тем не менее клиническая картина АС имеет свои особенности. Это боли в позвоночнике со скованностью и ограничением экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы, большая длительность артрита (от нескольких недель до месяцев). Рентгенологическое исследование показывает наличие сакроилеита. Помогает в диагностике АС определение HLA-B27, выявляемого почти у 90 % пациентов.

* Критерии А и В (выявление кристаллов) являются самостоятельными.

Несмотря на характерные клинические проявления подагры, ее диагностика часто затруднена. Это связано не только со сходством с проявлениями артрита, но и распространенностью атипичной формы заболевания. Без дифференциации лечение может быть назначено неверно, что чревато развитием осложнений.

Заболевание дебютирует чаще всего с приступа подагрического артрита, возникающего на фоне полного благополучия. Клинически он проявляется выраженным болевым синдромом в I плюснефаланговом суставе на фоне его припухания и покраснения. В дальнейшем быстро присоединяются все симптомы воспалительного процесса. Длительность приступа составляет 5-6 дней. В последующие разы поражается все большее количество суставов рук и ног (голеностоп, плечевой отдел).

Для первого раза характерна атипичная локализация: поражаются локтевой и коленный сустав, мелкие соединения. При этом большой палец вовлечен в патологический процесс у 60% больных. Формы заболевания:

• ревматоидная со спецификой вовлечения суставов кистей или одного-двух крупных (голеностоп);
• псевдофлегмонозный тип выражается моноартритом крупного или среднего сустава;
• полиартрит;
• подострая форма;
• астенический вид протекает поражением мелких суставов без их припухлости;
• периартритная форма локализована в сухожилиях и синовиальных сумках (чаще всего в пятке).

Из-за такого разнообразия форм диагностика подагры затруднена на начальном ее проявлении.

Длительное течение характеризуется образованием тофусов, вторичными осложнениями почек и суставным синдромом. В большинстве случаев, если от начала развития прошло не более 5 лет, в период ремиссии все симптомы стихают. В дальнейшем поражаются нижние конечности, иногда даже позвоночник. Соединения бедра редко затронуты. Одновременно воспаляются сухожилия (чаще бурсы локтевого отростка).

Локализация вовлеченных суставов полностью зависит от течения заболевания.

Самым первым поражается I плюснефаланговый сустав, затем другие мелкие сочленения стоп, далее кисти, локти и колени. В дальнейшем проявляются признаки вторичного остеоартроза, способствующие усилению деформации суставов.

Через 6 лет от начала заболевания под кожей образуются узлы различного размера. Они могут располагаться отдельно или сливаться и локализоваться за ушами, в области коленей и локтей, на стопах и руках. Реже тофусы образуются на лице.

Рентгенография как метод диагностики

Рентгенодиагностика суставов показательна в случае хронического течения заболевания. Характерные признаки подагры – это сужение соединительной щели из-за разрушения хрящевой ткани, образование «пробойников», эрозия поверхностей в результате вскрытия тофусов. Кроме того, на снимке отражается уплотнение тканей вокруг сустава.

Метод чаще применяется в качестве диагностического критерия не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. В других случаях он менее информативен.

Показания к проведению исследования при подагре

На основании клинических симптомов врач может предположить артрит или артроз. Для подтверждения диагноза подагры необходима дифференциальная диагностика.

Лабораторно определяют высокое содержание уратов в организме, в том числе, обнаруженной в жидкости. Рентгеноскопия особенно эффективна на стадии сформированных тофусов. В случае атипичного течения патологии обращают внимание на особенности протекания приступа (быстрое прогрессирование симптоматики и обратимость на ранней стадии). Для подтверждения диагноза достаточно выявления двух критериев.

Следует знать, что скачок показателя уратов возможен в качестве побочного эффекта от приема салицилатов при лечении артрита. При отсутствии тофусов проводят пункцию синовиальной жидкости или биопсию тканей с целью микроскопического подтверждения подагры.

Показания к проведению исследований:

• несколько приступов артрита;
• быстрое развитие клинической картины;
• отек и покраснение сустава на фоне обострения;
• «косточка» на месте соединения фаланги и плюсны большого пальца;
• односторонний характер жалоб;
• гиперурикемия;
• асимметричный характер деформации суставов на рентгенограмме.

По статистике, у более чем 84% больных при подагре обнаруживают тофусы и соли натрия в суставной жидкости.

Рентген-диагностика

Рентгенологические признаки подагры выявляют посредством воздействия лучей на пораженный участок с выводом проекции на пленку или монитор компьютера. После проявления снимка врач может уточнить степень разрушения костной ткани.

На начальной стадии обнаруживают отек тканей, воспаление костного вещества, деструкцию кости. Как внутри, так и снаружи соединения может идти процесс разрушения и эрозии. Рентгенологические проявления локализованы по краю соединений.

Симптом “пробойника”

Его проявления заключаются в деформации кости большого пальца в области фаланги, размером от 5 мм. Признак обнаруживается в хронической стадии течения болезни. Через значительное время тофусы образуются не только в костной ткани, но и во внутренних органах. Их поверхность может изъязвляться с выделением белого вещества. «Пробойник» можно обнаружить именно с помощью рентген-аппарата.

Рентгенологические изменения суставов на разных стадиях подагры

Чтобы избежать получения ложных результатов, необходимо выполнять рекомендации специалиста непосредственно в ходе диагностики. Не следует накануне перегружать сустав чрезмерными физическими нагрузками.

В зависимости от степени развития патологии меняется не только клиническая картина, но и рентгенологические признаки. Описание стадий подагры по снимкам:

• I – на фоне уплотнения мягких тканей обнаруживаются крупные кисты в костной ткани;
• II – тофусы расположены возле сустава с мелкими эрозиями; ткани более плотные;
• II – в ткани откладывается известь; поверхность эрозий значительно увеличена.

В зависимости от стадии развития изменения на рентгенограмме характеризуются как умеренные и значительные.

Другие методы диагностики заболевания

Комплексный подход в подтверждении подагры выражается в назначении следующих лабораторных и инструментальных исследований:

• общего и биохимического анализа крови;
• пункции околосуставной жидкости;
• биопсии;
• анализа мочи.

На усмотрение врача может быть назначена компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Акцент на определенные способы диагностики осуществляет врач-ревматолог, основываясь на симптомах заболевания.

Прогноз последствий подагры

Степень тяжести патологического процесса определяется индивидуальными провокационными факторами больного (нарушением обмена веществ, генетической предрасположенностью, тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями).

Развитие вторичных осложнений на фоне длительного течения подагры, при отсутствии изначальных нарушений, можно приостановить в случае своевременно начатого лечения. Немаловажное значение при этом отведено соблюдению рекомендованного образа жизни и коррекции питания. В остальном многое зависит от общего состояния здоровья пациента.

Заключение

Задача рентгенологического исследования заключается в выявлении точных очагов воспалительного процесса. Оно помогает определить на поздней стадии развития подагры, насколько деформирован сустав. На старте заболевания с помощью рентгенологических признаков подагры проводят дифференциальную диагностику с другими воспалительными процессами. Диагноз устанавливается после комплексного обследования и на основании жалоб больного.

Еще Гиппократ описал эту болезнь и дал ей название. По-гречески “подос” означает «стопа», “агро” – «капкан». Такая ловушка для ног считалась болезнью королей. И действительно, как ни парадоксально, но чем выше уровень жизни человека, тем больше шансов заболеть этим неприятным недугом. Уже давно замечено, что в период войн и экономического кризиса подагрой практически никто не болеет. Среди мужчин подагра встречается гораздо чаще, что позволяет женщинам заявить, что сильный пол ведет праздный образ жизни.

Содержание:

Рентген подагры на большом пальце ноги

Что страшного в подагре?

Отбросив шутки, стоит пояснить, что подагра – последствие повышенного содержания мочевой кислоты в крови. Образуется она путем расщепления белков и представляет собой белый порошок, плохо растворяемый в воде. Когда мочевая кислота плохо выводится из организма, она начинает откладываться в суставах. Есть люди, склонные к кристаллообразованию. Они и подвержены подагре.

Наиболее характерна подагра на большом пальце ноги. Считается, что такая болезнь начинается именно с этого сустава, потому что здесь чаще всего происходит дегенеративно-дистрофическое изменение хряща. Это причиняет сильные страдания. В капкан попадают мужчины после 40 лет, а женщины рискуют заболеть подагрой после менопаузы. От подагры избавиться нельзя, поэтому, чтобы подавить ее, надо изменить образ жизни.

Кроме суставов ног, подагра может поражать локтевые, лучезапястные и другие суставы. Иногда она задевает и внутренние органы. Изменения могут наблюдаться в нервной и сердечно-сосудистой системе. Страдают кожный покров, органы пищеварения и зрение.

Узнать о подагре можно только после приступа. Он сопровождается сильной болью и неподвижностью сустава. С течением болезни приступы учащаются и увеличиваются по продолжительности. Обычно подагра господствует ночью.

Виды и симптомы подагры

Приступ подагры может наступить после праздничного застолья с обилием мяса и алкоголя. Все наступает очень неожиданно, чаще всего во время сна:

• опухание сустава,
• покраснение,
• температура,
• озноб,
• нагревание сустава,
• «синдром простыни», когда больно даже от соприкосновения с постельным бельем.

Подагра на большом пальце – плакат с описанием

Подагра может напасть сразу на несколько суставов, полностью обездвижив человека на пару дней. А потом вдруг в одно мгновение проходит, при этом симптомы больше не проявляются. Но навсегда подагра не отступает. В этот момент важно соблюдать безбелковую диету. Такова особенность подагрического артрита – спонтанность, при этом симптомов между приступами не наблюдается. Если не соблюдать условия предосторожности и игнорировать лечение, временной интервал между приступами сокращается, сами приступы удлиняются и охватываются новые суставы.

Распространенным видом подагры является тофусная. Тофусы – это узелковые образования кристаллов в подкожной клетчатке, они безболезненные. На ногах их излюбленные зоны:

• область ахилловых сухожилий,
• суставы стоп,
• разгибательные поверхности бедра,
• разгибательные поверхности голени.

Различают первичную и вторичную подагры. Первичная возникает при генетической предрасположенности в результате наследственного нарушения обмена веществ. Вторичная подагра развивается в результате заболевания эндокринной системы, почек, сердечно-сосудистой системы, алкоголизма. От долгого лежания в силу травмы, от длительного приема некоторых препаратов также наступает риск образования подагры.

Ярко выраженная опухоль большого пальца ноги

Подагрика могут выдавать уши. Они обычно усыпаны теми самыми подкожными узелками. И если вскрыть такой узелок, там окажется белый порошок. Кроме визуализации, сдается анализ крови и мочи, а в тяжелых случаях делается и рентген. Рентгеновское фото показывает уже процесс разрушения сустава.

Последствия

Если подагру не лечить, а так иногда делают люди, у которых она имеет форму вялотекущей, то может повыситься артериальное давление, появляется почечная недостаточность, могут образовываться камни. Подагра приводит к деформации сустава, развитию артроза, а иногда и к разрушению. Больные подагрой «обречены» на употребление в основном растительной пищи, никаких холодцов, если мясо, то только нежирное и отварное. Мясные бульоны категорически запрещены. При варке пурины из мяса переходят в бульон, а они способствую образованию мочевой кислоты.

Необходимо совсем отказаться от кофе, шоколада, сардин в масле, грибов, алкоголя. Надо стараться употреблять в пищу продукты, обладающие мочегонными свойствами: слива, черешня, чай. Расстаться следует и с лишними килограммами. Как ни крути, а придется вести здоровый образ жизни.

Как лечится подагра?

Следует свыкнуться с той мыслью, что болезнь ног подагра неистребима. Поэтому надо жить, обманывая и подчиняя ее своим условиям. Если с образом жизни и диетой мы уже более или менее разобрались, то следует обозначить, на что направлено медикаментозное лечение:

• купирование приступа подагры,
• освобождение от кристаллов мочевой кислоты,
• ограничение пищи, попадание которой образует мочевую кислоту,
• уменьшение кристаллизации мочевины за счет поступления большого количества воды.

Врач может предложить экстракорпоральную гемокоррекцию. Она интересна тем, что служит альтернативой медикаментозному лечению, при котором многие препараты имеют серьезные побочные эффекты. Заключается этот метод в том, что у пациента делается забор плазмы крови, она подвергается специальной обработке, в результате которой кристаллы мочевой кислоты выпадают. При фильтрации плазмы эти кристаллы удаляются, и она возвращается без солей и кислоты обратно в организм пациента.

Процедура очень эффективная и безопасная. При повторной процедуре выводится вся излишняя мочевая кислота. Таким образом устраняется причина развития подагры. При избыточном весе соблюдать диету рекомендуется под присмотром врача. Дело в том, что резкая потеря веса как раз приводит к образованию мочевой кислоты и вызывает подагрический криз.

Бандаж большого пальца ноги

Народные средства от подагры

Пациент, страдающий подагрой, может многое сделать для улучшения своего состояния сам. Достаточно эффективно лечение народными средствами. Пожилые люди, у которых не хватает материальных средств на хорошую кожаную и мягкую обувь, которую не любит подагра, рассказывают, что облегчение приносит фольга. Ее накладывают на шишечку под носок, прежде чем обуться. И ничего не болит!

• Какие перспективы у спортсмена после растяжения крестообразной связки? Здравствуйте, у меня такая проблема произошла. У меня при игре в баскетбол произошел хруст в
  
• Рекомендации по лечению кисты Бейкера Здравствуйте. Я получила заключение УЗИ левого коленного сустава: Сухожилие четырехглавой мышцы бедра однородное, целостность не...
  
• Смогу ли заниматься спортом после серьезного повреждения колена? Здравствуйте! Хотела бы уточнить по поводу травмы колена! В феврале этого года 2 недели назад...
  
• Какая мазь снимет боль при разрыве колена Здравствуйте. Произошёл разрыв коленных суставов. Подскажите, какую мазь нужно использовать, чтоб облегчить боль на первое...