Рекомендована эпидуральная анестезия в качестве метода выбора при проведении хирургических вмешательств у больных ЛГ .
Комментарии. Считается, что плановые оперативные вмешательства у пациентов с ЛАГ имеют высокий риск. Наиболее предпочтительным методом анестезиологического пособия, в настоящее время, представляется эпидуральная анестезия . У пациентов, получающих пероральную ЛАГ-специфическую терапию, во время подготовки и проведения оперативных вмешательств, возможно рассматривать вопрос о ингаляционном и/или внутривенном введении препаратов.
3,2 Медикаментозное лечение.
Выделяют два раздела лекарственной терапии у больных ЛГ: поддерживающая терапия (оральные антикоагулянты и дезагреганты, диуретики, сердечные гликозиды, оксигенотерапия) и специфическая терапия, включающая антагонисты кальция, простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 .3,2,1 Поддерживающая терапия.
Антикоагулянты и дезагреганты.Рекомендовано назначение варфарина больным ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ассоциированной ЛАГ на фоне приема аноректиков .
Комментарии. Целевой уровень МНО при ЛАГ составляет 1,5-2,5. При других формах ЛГ решение о назначении антикоагулянтов должно в каждом случае приниматься индивидуально на основании оценки соотношения риск/эффективность. В частности, у больных с портолегочной ЛГ имеется высокий риск развития кровотечения из расширенных вен пищевода .
Рекомендовано назначение варфарина больным ХТЭЛГ .
Комментарии. При ХТЭЛГ целевые уровни МНО на фоне терапии варфарином** составляют 2,5 - 3,5 .
Рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов в качестве альтернативы варфарину у пациентов ЛГ с повышенным риском кровотечений или в случае непереносимости последнего .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Наиболее доступными низкомолекулярными гепаринами являются надропарин и эноксапарин**. В течение 1-го месяца терапии применяются дозы надропарина 15000 UAXaIC 2 раза в день или эноксапарина 1 мг/кг веса 2 раза в день, в последующем- меньшие профилактические дозы: надопарин7500 UAXaIC 1-2 раза в день и эноксапарин 20-40мгх1-2раза .
Назначение дезагрегантов рекомендуеься больным ЛАГ, имеющих положительную пробу на вазореактивность, при непереносимости оральных антикоагулянтов .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Применение кислоты ацетилсалициловой 75-150мг не сопряжено с необходимостью лабораторного контроля.
При выраженных климактерических симптомах пациенткам ЛГ в постменопаузе рекомендована заместительная гормональная терапия при условии достижения адекватной гипокоагуляции с помощью антикоагулянтной терапии .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. По-прежнему нерешенными остаются вопросы по поводу заместительной гормональной терапии у пациенток с ЛАГ в период менопаузы. Данный вид терапии вероятно может обсуждаться в случае тяжелых симптомов менопаузы.
Диуретики.
Рекомендовано назначение мочегонных препаратов во всех случаях развития декомпенсации ПЖ у больных ЛГ .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Дозы диуретиков должны аккуратно титроваться во избежание резкого снижения объема циркулирующей крови и снижения артериального давления. Применяются петлевые диуретики: фуросемид** 20-120мг/сутки, этакриновая кислота 50-100мг/сутки, торасемид 5-20мг/сутки. Целесообразно присоединение антагонистов адьдостерона:верошпирон** 25-150мг, эплеренон 20мг.
Во всех случаях назначения диуретиков рекомендовано тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек. .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Оксигенотерапия.
Рекомендуется оксигенотерапия больным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на протяжении не менее 15 часов в сутки для достижение парциального давления О2 в артериальной крови более 8 кПА. .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Важно постоянно поддерживать сатурацию О2на уровне 90% и выше.
В амбулаторных условиях оксигенотерапия рекомендуется для улучшения клинической симптоматики, коррекции десатурации при физической нагрузке. .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
Сердечные гликозиды и инотропные препараты.
Назначение дигоксина** 0,25мг/сутки рекомендовано для урежения желудочкового ритма при наджелудочковых тахиаритмиях у больных ЛГ. .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Сердечные гликозиды рекомендованы при прогрессировании ХСН у больных с ЛГ. .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
Добутамин у больных с ЛГ рекомендован в терминальной стадии заболевания в качестве инотропной поддержки .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Другие сердечно-сосудистые средства.
Рекомендовано лечение анемии/дефицита железа у больных ЛГ. .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Дефицит железа определяется у 43% больных с ИЛГ, 46% пациентов с ЛАГ вследствие системной склеродермии и 56% больных с синдромом Эйзенменгера . У этих категорий больных показано, что дефицит железа может привести к ухудшению переносимости физических нагрузок и, вероятно, повышению смертности независимо от тяжести анемии. Требуется регулярный мониторинг за состоянием обмена железа у всех больных с ЛАГ для своевременного определения дефицита железа и назначения терапии железосодержащими препаратами. В ряде исследований показано, что при ЛАГ нарушается абсорбция железа, поэтому внутривенное назначение может считаться предпочтительным, хотя контролируемые исследования в этой области не проводились .
Не рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензин-преавращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, β-адреноблокаторов, ивабрадина у больных ЛАГ при отсутствии сопутствующей патологии .
Комментарии. В настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу эффективности и безопасности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и сартанов, β-адреноблокаторов и ивабрадина у больных с ЛАГ. Назначение этих препаратов рекомендуется только при наличии сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, левожелудочковая сердечная недостаточность .
3,2,2 Специфическая терапия.
Антагонисты кальция.Антагонисты кальция рекомендованы в высоких дозах больным ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие приема лекарств при положительной ОФП .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Возможно применение дигидропиридиновых АК и дилтиазема. Пациентам с частотой сердечных сокращений в покое менее 80 ударов /мин. Рекомендован нифедипин в пролонгированных формах или другие дигидропиридиновые АК III поколения . При относительной тахикардии (частота сердечных сокращений в покое более 80 ударов в минуту) рекомендован дилтиазем в дозе 240-720мг.
Амлодипин рекомендуется в качестве препарата выбора для пациентов ЛГ с явлениями правожелудочковой сердечной недостаточности .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Суточные дозы АК, показавшие эффективность, достаточно высокие - для нифедипина** - 120-240мг, для амлодипина** - до 10-15мг . Рекомендовано постепенное титрование дозы препарата постепенно в течение нескольких недель до максимально переносимых.
Больным с идиопатической/ наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие приема лекарств, получающим АК в высоких дозах, требуется тщательный динамический контроль с проведением повторного визита через 3-4 мес. После инициации терапии .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Необходимо контролировать стабильность клинического эффекта АК. У больных ИЛГ с положительной ОФП спустя 3-4 месяца постоянной терапии АК рекомендуется оценка эффективности терапии с обязательным проведением КПОС через 3-4 месяца. При неадекватном ответе – не достижении I или II ФК (ВОЗ), отсутствии существенного улучшения/ почти нормализации гемодинамических показателей - требуется коррекция терапии. В ряде случаев необходимо сочетание АК с другими ЛАГ- специфическими препаратами, поскольку отмена первых приводит к клиническому ухудшению.
Продолжение лечения АК в высоких дозах рекомендуется больным идиопатической/ наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие приема лекарств при ФК I-II и значительном улучшении гемодинамики, близком к нормализации. .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Рекомендовано присоединение ЛАГ-специфической терапии у больных с идиопатической/ наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие приема лекарств при ФК III-IV без значительного улучшения в результате лечения АК в высоких дозах) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С.
Назначение АК в высоких дозах не рекомендуется больным с ЛАГ без проведения ОФП или в случае отрицательной ОФП за исключением клинических ситуаций, когда назначение стандартных доз препаратов обусловлено другими показаниями. .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Назначение АК без проведения ОФП или отрицательной ОФП чревато развитием тяжелых побочных эффектов - гипотонии, синкопе, правожелудочковой сердечной недостаточности .
Простагландины/простаноиды.
Простагландины. Это группа липидных соединений уникальной структуры, образуемых из единого субстрата арахидоновой кислоты. . Простагландин Е1 (ПГЕ1) - вазодилатирующий простагландин, обладающий антиагрегационным и антипролиферативным действием. Благодаря короткому периоду полувыведения (3-5минут) возможно быстрое титрование дозы до максимальной величины, и при необходимости быстро остановить действие препарата. 90% ПГЕ1 инактивируется в легких, поэтому при внутривенном введении его поступление в большой круг кровообращения крайне мало, вследствие чего не отмечается выраженной системной гипотонии.
Рекомендовано применение внутривенного ПГЕ1 до 30нг/кг/мин для проведения ОФП во время КПОС .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Ранее ПГЕ1 применялся в виде внутривенных к анее урсовых инфузий в течение 2-3 недель на фоне длительной терапии антагонистами кальция . В настоящее время в связи с появлением ингаляционного илопроста и пероральных препаратов ЛАГ- специфической терапии рационально применять его исключительно для тестирования вазореактивности в ОФП .
Не рекомендовано применение внутривенного ПГЕ1 для постоянной терапии. .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Простациклин (простагландин I2). Мощный эндогенный вазодилататор с целым спектром дополнительных эффектов - антиагрегационным, антипролиферативным и цитопротективным, которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов - уменьшение повреждения эндотелиальных клеток и гиперкоагуляции. У больных с ЛГ различной этиологии доказано нарушение продукции простациклина, о чем свидетельствует снижение экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях, уменьшение экскреции метаболитов простациклина с мочой . Из класса простаноидов, обладающих различными фармакокинетическими характеристиками и подобными фармакодинамическими эффектами, в нашей стране рекомендован единственный препарат - илопрост в ингаляционной форме.
Илопрост. Химически стабильный аналог простациклина в аэрозольной форме для проведения ингаляций применяется у больных ЛГ в виде моно - и комбинированной ЛАГ-специфической терапии . Эффективность ингаляционного илопроста оценивалась в рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании AIR-1 у больных ЛАГ и неоперабельными формами ХТЭЛГ с III-IV ФК (NYHA) . Ингаляции илопроста/ плацебо проводились 6-9 раз по 2,5-5 мкг на ингаляцию в течение дня (в среднем 30 мкг в сутки). Илопрост улучшал клиническую симптоматику, толерантность к физическим нагрузкам, влиял на ЛСС, частоту клинических событий .
Илопрост в ингаляционной форме рекомендован для лечения среднетяжелой и тяжелой форм ЛГ: ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие СЗСТ, ЛАГ на фоне приема лекарственных препаратов, неоперабельных форм ХТЭЛГ.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) для пациентов ФК III.
Комментарии. В исследовании STEP у 60 больных, ранее получавших бозентан, присоединение к терапии ингаляционного илопроста приводило к увеличению Д6МХ (р < 0,051) по сравнению с плацебо . Илопрост отличается хорошей переносимостью. Наиболее частыми побочными эффектами были приливы и боли в челюсти.
Антагонисты рецепторов эндотелина.
Эндотелин-1 (ЭТ-1). Это пептид эндотелиального происхождения, характеризующийся мощным вазоконтрикторным и митогенным свойствами в отношении гладкомышечных клеток. Активация системы эндотелина у больных ЛАГ показана при оценке его плазменных и тканевых концентраций. Это является обоснованием для применения АРЭ, блокирующих рецепторы типа А (ЭТА) или одновременно оба типа рецепторов- ЭТА и ЭТВ . Активация ЭТА- и ЭТВ- рецепторов гладкомышечных клеток вызывает вазоконстрикторный и митогенный эффект. Стимуляция ЭТВ- рецепторов способствует клиренсу ЭТ-1 в легких, увеличению продукции NO и простациклина. Однако при ЛАГ имеется очевидный дефицит ЭТВ- рецепторов в эндотелии . С АРЭ проведено три крупных рандомизированных клинических исследования (РКИ). В настоящее время показано, что, несмотря на различия в активности по отношению к различным рецепторам, эффективность двойных и селективных АРЭ у больных с ЛАГ сравнима.
Амбризентан. Несульфонамидный АРЭ, производное пропаноевой кислоты, селективный антагонист рецепторов ЭТА. Препарат исследовался в пилотном и двух плацебо- контролируемых В двух 12-недельных плацебо-контролируемых РКИ ARIES-1 (n=202) и ARIES-2 (n=192) изучалась эффективность и безопасность амбризентана, применяемого в различных дозовых режимах – 2,5мг или 5мг в ARIES-1; 5мг или 10 мг в ARIES-2 . В оба РКИ включались пациенты в возрасте старше 18 лет с ЛАГ различной этиологии (ИЛГ, ЛАГ вследствие приема аноректиков, ЛАГ- СЗСТ или ЛАГ-ВИЧ), при любом ФК. Однако большинство больных имели ФК II (ARIES-1: 32%; ARIES-2: 45%) или III (ARIES-1: 58%; ARIES-2: 52%), с небольшой долей ФК I (ARIES-1: 2,5%; ARIES-2: 1,5%) и IV (ARIES-1: 7%; ARIES-2: 2%). Средний плацебо-корригированный прирост Д6МХ к 12-й неделе лечения (первичная конечная точка) в ARIES-1составил +31м (р=0,008) и +51м (р=0,001) в группах лечения 5мг и 10мг соответственно; в ARIES-2 +32м (р=0,02) и+59м (р=0,001) в группах лечения 2,5 и 5мг амбризентана соответственно. У 280 больных, завершивших 48 недель монотерапии амбризентаном, улучшение Д6МХ составило +39м по сравнению с исходной. В 3-х группах различных дозовых режимов терапии прирост Д6МХ варьировался от +31 до +59м.
В сравнении с плацебо амбризентан не влиял на риск развития фатального исхода или потребность в госпитализации. В РКИ ARIES-1/2 частота фатальных исходов и потребности в госпитализации по причине прогрессирования ЛАГ существенно не различалась в группах амбризентана и плацебо .
Амбризентан рекомендован для лечения больных ЛАГ для улучшения переносимости физической нагрузки, замедления прогрессирования клинических симптомов (таблица 9) .
Уровень убедительности рекомендаций IIb(Уровень достоверности доказательств С) для пациентов ФК IV.
Комментарии. В РКИ эффективность препарата установлена у пациентов ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие СЗСТ с ФК II-III (ВОЗ). Рекомендованная доза составляет 5мг 1 раз в сутки с возможным увеличением до 10мг. Частота нарушений функции печени составляет 0,8 до 3%, что требует ежемесячного контроля. На фоне терапии амбризентаном чаще по сравнению с другими АРЭ возникают периферические отеки .
Бозентан. АРЭ, блокирующий оба типа рецепторов, оценивался при ЛАГ (ИЛГ, ЛАГ-СЗСТ, синдром Эйзенменгера) в 6 РКИ (Study-351, BREATHE-1, BREATHE-2, BREATHE-5, EARLY, COMPASS-2). Он продемонстрировал способность улучшать толерантность к физическим нагрузкам и ФК, гемодинамические и эхокардиографические параметры, увеличивать время до развития клинического ухудшения у больных ЛАГ в сравнении с плацебо .
Бозентан** рекомендован у больных с ИЛГ, ЛАГ на фоне СЗСТ, синдроме Эйзенменгера для улучшения переносимости физических нагрузок и замедления прогрессирования заболевания .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) для пациентов ФК II-III.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С) для пациентов ФК IV (таблица 9).
Рекомендуется назначение бозентана в стартовой дозе 62,5мг дважды в сутки с последующим увеличением дозы до 125мг два раза в день под тщательным ежемесячным контролем ферментов печени .
Комментарии. В пилотном 12-недельном исследовании 351 у 32 пациентов с ИЛГ и ЛАГ-СЗСТ ФК III-IV плацебо - корригированный прирост Д6МХ в группе бозентана составил +76м (95% ДИ, 12-139; р=0,021) . В РКИ BREATHE-1 213 пациентов с ИЛГ и ЛАГ-СЗСТ были рандомизированы в соотношении 1:1:1 для получения 62,5мг бозентана или плацебо два раза в день в течение 4 недель, затем соответственно 125мг или 250мг дважды в день в течение 12 недель. Бозентан в сравнении с плацебо обеспечивал прирост Д6МХ на 44м (95% ДИ, 21-67м; р=0,001). В РКИ BREATHE-5 у пациентов с синдромом Эйзенменгера ФК III бозентан в сравнении с плацебо в течение 16 недель обеспечивал снижение индекса ЛСС на -472,0 дин/сек/см 5 (р=0,04), ДЛАср. - на -5,5 мм, р=0,04) и повышал Д6МХ на +53,1м (р=0,008) . В РКИ EARLY с применением бозентана у пациентов ЛАГ с ФК II (ВОЗ) (ИЛГ, наследуемая ЛАГ, ЛАГ-СЗСТ, ЛАГ-ВИЧ, ЛАГ- аноректики, ЛАГ-ВПС) отмечалось достоверное улучшение гемодинамики, увеличение времени до прогрессирования ЛАГ. При оценке гемодинамических параметров к 6 мес. Лечения наблюдалось снижение ЛСС -22,6% (95% ДИ, -33,5 -10,0), а также снижение риска клинического ухудшения -77% (p = 0,01) к 24 нед. Плацебо- корригированный прирост Д6МХ в группе бозентана составил +19м (95% ДИ, -33,6-10; р=0,07).
Рекомендуется ежемесячный контроль за уровнем трансаминаз в крови у больных ЛАГ на фоне терапии бозентаном .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. Побочные эффекты бозентана, выявленные в РКИ, включают нарушение функции печени с повышением уровня трансаминаз, периферические отеки, сердцебиение, боли в груди. Рекомендуется ежемесячный контроль за уровнем трансаминаз в крови у больных, получающих бозентан. Повышение уровнятрансаминаз отмечается примерно у 10% больных дозозависимо и обратимо после уменьшения дозы или отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом воздействия бозентана на уровень печеночных ферментов является дозозависимая конкуренция с желчными солями, что приводит к их задержке в гепатоцитах .
Рекомендуется контроль уровней гемоглобина и гематокрита крови у больных ЛАГ, получающих бозентан .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. У больных ЛГ бозентан может вызывать развитие анемии .
Мацитентан рекомендован у больных ЛАГ для предотвращения прогрессирования болезни (смерть, потребность в назначении парентеральных простаноидов, клиническое ухудшение ЛАГ (уменьшение Д6МХ, ухудшение клинической симптоматики, потребность в дополнительной ЛАГ-специфической терапии) (таблица 9) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) для пациентов ФК II-III.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С) для пациентов ФК IV.
Комментарии. Мацитентан - двойной АРЭ, который изучался в длительном, многоцентровом, двойном слепом, плацебо-контролируемом клиническом исследовании SERAPHIN для оценки влияния терапии на заболеваемость и смертность больных с ЛАГ . 742 больных, имеющие ИЛГ или наследуемую ЛАГ, ЛАГ- СЗСТ, ЛАГ после хирургической коррекции ВПС- системно-легочных шунтов, ЛАГ-ВИЧ или вследствие приема лекарственных препаратов/токсинов, были рандомизированы в соотношении 1:1:1 для получения мацитентана 3 мг (n=250) и 10 мг (n=242) или плацебо (n=250) один раз в сутки в течение примерно 100 недель . Комбинированной первичной конечной точкой явился период времени до развития первого клинического события, связанного с ухудшением течения ЛАГ (прогрессирование заболевания, инициация терапии парентеральными простаноидами, трансплантация легких, предсердная септостомия) или наступления фатального исхода. Прогрессирование ЛАГ устанавливалось при достижении совокупности трех критериев – снижение Д6МХ на 15% и более по сравнению с исходной величиной (результат подтверждался в двух тестах, проведенных в различные дни в течение 2-недельного периода), ухудшение клинической симптоматики ЛАГ (ухудшение ФК, появление признаков декомпенсации ПЖ без существенной динамики при применении пероральных диуретиков), потребность в дополнительной терапии. Применение мацитентана в дозах 3мг (ОР 0,70 (97,5% ДИ, 0,52-0,96; р=0,01) и 10 мг (ОР 0,55 (97,5% ДИ, 0,39-0,76; р=0,001) в сравнении с плацебо способствовало снижению риска заболеваемости и смертности при ЛАГ на 30% и 45% соответственно . Эффект терапии не зависел от того, получали ли больные исходно сопутствующую ЛАГ-специфическую терапию ИФДЭ5, пероральными или ингаляционными простаноидами. К 6 месяцу наблюдения в группе плацебо Д6МХ уменьшилась на 9,4 м, в группах лечения мацитентаном прирост дистанции составил +7,4 м при назначении дозы 3 мг (эффект терапии +16,8м в сравнении с плацебо (97,5% ДИ, 2,7-3,4; р=0,01) и +12,5 м при назначении 10 мг (эффект терапии +22,0 м в сравнении с плацебо 97,5% ДИ, 3,2-40,8; р=0,008). ФК улучшился по сравнению с исходным к 6 месяцу лечения у 13% больных в группе плацебо, 20% – в группе мацитентана 3 мг (р=0,04) и 22% – в группе 10 мг (р=0,006). По сравнению с группой плацебо терапия мацитентаном вызывала достоверное снижение ЛСС и повышение СИ. Терапия мацитентаном характеризуется благоприятным профилем переносимости . Частота более чем 3-кратного повышения трансаминаз и развития периферических отеков не различалась в группах лечения, что указывает на отсутствии гепатотоксичности препарата. При назначении мацитентана достоверно чаще в сравнении с плацебо отмечалась анемия. Снижение гемоглобина ≤ 8г/дл наблюдалось у 4,3% больных, принимающих мацитентан 10мг/сутки.
У женщин, принимающих АРЭ, рекомендована адекватная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5.
Ингибиторы цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы (тип 5) предотвращают деградацию цГМФ, что приводит к вазодилатации за счет влияния на систему NO/цГМФ и вызывает снижение ЛСС и перегрузки ПЖ . Силденафил. Мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ5) для перорального назначения. В 4-х РКИ у больных с ЛАГ доказаны позитивные эффекты силденафила в виде улучшения толерантности к физическим нагрузкам, клинической симптоматики и/ или гемодинамики .
Силденафил рекомендован при ЛАГ для улучшения переносимости физических нагрузок (таблица 9) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) для пациентов ФК II-III.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С) для пациентов ФК IV.
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
ЛЕКЦИЯ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.
ТЕМА: ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ.
Актуальность темы: Заболевания бронхолегочной системы, грудной клетки имеют большое значение в поражении сердца. Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях бронхолегочного аппарата большинство авторов обозначает термином легочное сердце.
Хроническое легочное сердце развивается примерно у 3% больных страдающих хроническими заболеваниями легких, а в общей структуре смертности от застойной сердечной недостаточности на долю хронического легочного сердца приходится 30% случаев.
Легочное сердце - это гипертрофия и дилятация или только дилятация правого желудочка возникающая в результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки, или первичного поражения легочных артерий. (ВОЗ 1961).
Гипертрофия правого желудочка и его дилятация при изменениях в результате первичного поражения сердца, или врожденных пороков не относятся к понятию легочному сердцу.
В последнее время клиницистами было подмечено, что гипертрофия и дилятация правого желудочка являются уже поздними проявлениями легочного сердца, когда уже невозможно рационально лечить таких больных, поэтому было предложение новое определение легочного сердца:
« Легочное сердце - это комплекс нарушений гемодинамики в малом кругу кровообращения, развивающийся вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата, деформаций грудной клетки, и первичного поражения легочных артерий, который на конечном этапе проявляется гипертрофией правого желудочка и прогрессирующей недостаточностью кровообращения».
ЭТИОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Легочное сердце является следствием заболеваний трех групп:
Заболевания бронхов и легких, первично влияющих на прохождение воздуха и альвеол. Эта группа насчитывает примерно 69 заболеваний. Являются причиной развития легочного сердца в 80% случаев.
хронический обструктивный бронхит
пневмосклероз любой этиологии
пневмокониозы
туберкулез, не сам по себе, как посттуберкулезные исходы
СКВ, саркоидоиз Бека (Boeck), фиброзирующие альвеолиты (эндо- и экзогенные)
Заболевания, первично поражающие грудную клетку, диафрагму с ограничением их подвижности:
кифосколиозы
множественные повреждения ребер
синдром Пиквика при ожирении
болезнь Бехтерева
плевральные нагноения после перенесенных плевритов
Заболевания первично поражающие легочные сосуды
первичная артериальная гипертония (болезнь Аерза, disease Ayerza`s)
рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
сдавление легочной артерии из вен (аневризма, опухоли и т.д.).
Заболевания второй и третьей группы являются причиной развития легочного сердца в 20% случаев. Вот почему говорят, что в зависимости от этиологического фактора различают три формы легочного сердца:
бронхолегочная
торакодиафрагмальная
васкулярная
Нормативы величин, характеризующих гемодинамику малого круга кровообращения.
Систолическое давление в легочной артерии меньше систолического давления в большом кругу кровообращения примерно в пять раз.
О легочной гипертензии говорят если систолическое давление в легочной артерии в покое больше 30 мм.рт.ст, диастолическое давление больше 15, и среднее давление больше 22 мм.рт.ст.
ПАТОГЕНЕЗ.
В основе патогенеза легочного сердца лежит легочная гипертензия. Так как наиболее часто легочное сердце развивается при бронхолегочных заболеваниях, то с этого и начнем. Все заболевания, и в частности хронический обструктивный бронхит прежде всего приведут к дыхательной (легочной) недостаточности. Легочная недостаточность - это такое состояние при котором нарушается нормальный газовый состав крови.
Это такое состояние организма при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последний достигается ненормальной работой аппаратом внешнего дыхания, приводящее к снижению функциональных возможностей организма.
Существует 3 стадии легочной недостаточности.
Артериальная гипоксемия лежит в основе патогенеза лежит в основе при хронических заболеваниях сердца, особенно при хроническом обструктивном бронхите.
Все эти заболевания приводят к дыхательной недостаточности. Артериальная гипоксемия приведет к альвеолярной гипоксии одновременно вследствие развития пневмофиброза, эмфиземы легких повышается внутриальвеолярное давление. В условиях артериальной гипоксемии нарушается нереспираторная функция легких - начинают вырабатываться биологические активные вещества, которе обладают не только бронхоспастическим, но и вазоспастическим эффектом. Одновременно при это происходит нарушение сосудистой архитектоники легких - часть сосудов гибнет, часть расширяется и т.п. Артериальная гипоксемия приводит к тканевой гипоксии.
Второй этап патогенеза: артериальная гипоксемия приведет к перестройке центральной гемодинамики - в частности повышение количества циркулирующей крови, полицитемии, полиглобулии, повышении вязкости крови. Альвеолярная гипоксия приведет к гипоксемической вазоконстрикции рефлекторным путем, с помощью рефлекса который называется рефлексом Эйлера-Лиестранда. Альвеолярная гипоксия привела к гипоксемической вазоконстрикции, повышеню внутриартериального давления, что приводит к повышению гидростатического давления в капиллярах. Нарушенисю нереспираторной функции легких приводит к выделению серотонина, гистамина, простогландинов, катехоламинов, но самое основное, что в условиях тканевой и альвеолярной гипоксии интерстиций начинает вырабатывать в большем количестве ангиотензин превращающий фермент. Легкие - это основной орган где образуется этот фермент. Он превращает ангиотензин 1 в ангиотензин 2. Гипоксемическая вазоконстрикция, выделение БАВ в условиях перестройки центральной гемодинамики приведут не просто к повышению давления в легочной артерии, но к стойкому повышению его (выше 30 мм.рт.ст), то есть к развитию легочной гипертензии. Если процессы продолжаются дальше, если основное заболевание не лечится, то естественно часть сосудов в системе легочной артерии гибнет, вследствие пневмосклероза, и давление стойко повышается в легочной артерии. Одновременно стойкая вторичная легочная гипертензия приведет к тому что раскрываются шунты между легочной артерией и бронхиальными артериями и неоксигенированная кровь поступает в большой круг кровообращения по бронхиальным венам и также способствует увеличению работы правого желудочка.
Итак, третий этап - это стойкая легочная гипертония, развитие венозных шунтов, которые усиливают работу правого желудочка. Правый желудочек не мощный сам по себе, и в нем быстро развивается гипертрофия с элементами дилятации.
Четвертый этап - гипертрофия или дилятация правого желудочка. Дистрофия миокарда правого желудочка будет способствовать также, как и тканевая гипоксия.
Итак, артериальная гипоксемия привела к вторичной легочной гипертонии и гипертрофии правого желудочка, к его дилятации и развитию преимущественно правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Патогенез развития легочного сердца при торакодиафрагмальной форме: при этой форме ведущим является гиповентиляция легких вследствие кифосколиозов, плевральных нагноений, деформаций позвоночника, или ожирения при котором высоко поднимается диафрагма. Гиповентиляция легких прежде всего приведет к рестриктивному типу дыхательной недостаточности в отличие от обструктивного который вызывается при хроническом легочном сердца. А далее механизм тот же - рестриктивный тип дыхательной недостаточности приведет к артериальной гипоксемии, альвеолярной гипоксемии и т.д.
Патогенез развития легочного сердца при васкулярной форме заключается в том, что при тромбозе основных ветвей легочных артерий, резко уменьшается кровоснабжение легочной ткани, так как наряду с тромбозом основных ветвей, идет содружественные рефлекторные сужения мелких ветвей. Кроме того при васкулярной форме, в частности при первичной легочной гипертензии развитию легочного сердца способствуют выраженные гуморальные сдвиги, то есть заметное увеличение количества сертонина, простогландинов, катехоламинов, выделение конвертазы, ангиотензинпревращающего фермента.
Патогенез легочного сердца - это многоэтапный, многоступенчатый, в некоторых случаях не до конца ясный.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Единой классификации легочного сердца не существует, но первая международная классификация в основном этиологическая (ВОЗ,1960):
бронхолегочное сердце
торакодиафрагмальное
васкулярное
Предложена отечественная классификация легочного сердца, которая предусматривает деление легочного сердца по темпам развития:
подострое
хроническое
Острое легочное сердце развивается в течение нескольких часов, минут максимум дней. Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких недель, месяцев. Хроническое легочное сердце развивается в течение нескольких лет (5-20 лет).
Эта классификация предусматривает компенсацию, но острое легочное сердце всегда декомпенсировано, то есть требует оказания немедленной помощи. Подострое может компенсировано и декомпенсировано преимущественно по правожелудочковому типу. Хроническое легочное сердце может быть компенсированным, субкомпенсированным, декомпенсированным.
По генезу острое легочное сердце развивается при васкулярной и бронхолегочных формах. Подострое и хроническое легочное сердце может быть васкулярным, бронхолегочным, торакодиафрагмальным.
Острое легочное сердце развивается прежде всего:
при эмболии - не только при тромбоэмболии, но и при газовой, опухолевой, жировой и т.д.,
при пневмоторакске (особенно клапанном),
при приступе бронхиальной астмы (особенно при астматическом статусе - качественно новое состояние больных бронхиальной астмой, с полной блокадой бета2-адренорецепторов, и с острым легочным сердцем);
при острой сливной пневмонии
правосторонний тотальный плеврит
Практическим примером подострого легочного сердца является рецидивирующая тромбомболия мелких ветвей легочных артерий, при приступе бронхиальной астмы. Классическим примером является раковый лимфангоит, особенно при хорионэпителиомах, при периферическом раке легкого. Торакодифрагмальная форма развивается при гиповентиляции центрального или периферического происхождения - миастения, ботулизм, полиомиелит и т.д.
Чтобы разграничить на каком этапе легочное сердце из стадии дыхательной недостаточности переходит в стадию сердечной недостаточности была предложена другая классификация. Легочное сердце делится на три стадии:
скрытая латентная недостаточность - нарушение функции внешнего дыхания есть - снижается ЖЕЛ/КЖЕЛ до 40%, но нет изменений в газовом составе крови, то есть эта стадия характеризует дыхательную недостаточность 1-2 стадии.
стадия выраженной легочной недостаточности - развитие гипоксемии, гиперкапнии, но без признаков сердечной недостаточности на периферии. Есть одышка в покое, которую нельзя отнести к поражению сердца.
стадия легочно-сердечной недостаточности разной степени (отеки на конечностях, увеличение живота и др.).
Хроническое легочное сердце по уровню легочной недостаточности, насыщению артериальной крови кислородом, гипертрофией правого желудочка и недостаточностью кровообращения делится на 4 стадии:
первая стадия - легочная недостаточность 1 степени - ЖЕЛ/КЖЕЛ снижается до 20%, газовый состав не нарушен. Гипертрофия правого желудочка отсутствует на ЭКГ, но на эхокардиограмме гипертрофия есть. Недостаточности кровообращения в этой стадии нет.
легочная недостаточность 2 - ЖЕЛ/КЖЕЛ до 40%, насыщаемость кислородом до 80%, появляются первые косвенные признаки гипертрофии правого желудочка, недостаточность кровообращения +/-, то есть только одышка в покое.
третья стадия - легочная недостаточность 3 - ЖЕЛ/КЖЕЛ менее 40%, насыщаемость артериальной крови до 50%, появляются признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ в виде прямых признаков. Недостаточность кровообращения 2А.
четвертая стадия - легочная недостаточность 3. Насыщение крови кислородом менее 50%, гипертрофия правого желудочка с дилятацией, недостачность кровообращения 2Б (дистрофическая, рефрактерная).
КЛИНИКА ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Наиболее частой причиной развития является ТЭЛА, острое повышение внутригрудного давления вследствие приступа бронхиальной астмы. Артериальная прекапиллярная гипертония при остром легочном сердце, как и при васкулярной форме хронического легочного сердца сопровождается повышением легочного сопротивления. Далее идет быстрое развитие дилятации правого желудочка. Острая правожелудочковая недостаточность проявляется выраженной одышкой переходящей в удушье инспираторного характера, быстро нарастающий цианоз, боли за грудиной различного характера, шок или коллапс, быстро увеличиваются размеры печени, появляются отеки на ногах, асцит, эпигастральная пульсация, тахикардия (120-140), дыхание жесткое, в некоторых местах ослабленное везикулярное; прослушиваются влажные, разнокалиберные хрипы особенно в нижних отделах легких. Большое значение в развитии острого легочного сердца имеют дополнительные методы исследования особенно ЭКГ: резкое отклонение электрической оси вправо (R 3 >R 2 >R 1 , S 1 >S 2 >S 3), появляется Р-pulmonale - заостренный зубец Р, во втором, третьм стандартной отведениях. Блокада правой ножки пучка Гиса полная или неполная, инверсия ST (чаще подъем), S в первом отведении глубокий, Q в третьем отведении глубокий. Отрицательный зубец S во втором и третьем отведении. Эти же признаки могут и при остром инфаркте миокарда задней стенки.
Неотложная помощь зависит от причины вызвавшей острое легочное сердце. Если была ТЭЛА то назначают обезболивающие средства, фибринолитические и антикоагулянтные препараты (гепарин, фибринолизин), стрептодеказа, стрептокиназа), вплоть до хирургического лечения.
При астматическом статусе - большие дозы глюкокортикоидов внутривенно, бронхолитические препараты через бронхоскоп, перевод на ИВЛ и лаваж бронхов. Если это не сделать то пациент погибает.
При клапанном пневмотораксе - хирургическое лечение. При сливной пневмонии наряду с лечением антибиотиками, обязательно назначают мочегонные и сердечные гликозиды.
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Больных беспокоит одышка, характер которой зависит от патологического процесса в легких, типа дыхательной недостаточности (обструктивный, рестриктивный, смешанный). При обструктивных процессах одышка экспираторного характера с неизмененной частотой дыхания, при рестриктивных процессах продолжительность выдоха уменьшается, а частота дыхания увеличивается. При объективном исследовании наряду с признаками основного заболевания появляется цианоз, чаще всего диффузный, теплый из-за сохранения периферического кровотока, в отличие от больных с сердечной недостаточностью. У некоторых больных цианоз выражен настолько, что кожные покровы приобретают чугунный цвет. Набухшие шейные вены, отеки нижних конечностей, асцит. Пульс учащен, границы сердца расширяются вправо, а затем влевою тоны глухие за счет эмфиземы, акцент второго тона над легочной артерией. Систолический шум у мечевидного отростка за счет дилятации правого желудочка и относительной недостаточности правого трехстворчатого клапана. В отдельных случах при выраженной сердечной недостаточности можно прослушать диастолический шум на легочной артерии - шум Грехем-Стилла, который связан с относительной недостаточностью клапана легочной артерии. Над легкими перкуторно звук коробочный, дыхание везикулярное, жесткое. В нижних отделах легких застойные, незвучные влажные хрипы. При пальпации живота - увеличение печени (один из надежных, но не ранних признаков легочного сердца, так как печень может смещаться за счет эмфиземы). Выраженность симптомов зависит от стадии.
Первая стадия: на фоне основного заболевания усиливается одышка, появляется цианоз ввиде акроцианоза, но правая граница сердца не расширена,печень не увеличена, в легких физикальные данные зависят от основного заболевания.
Вторая стадия - одышка переходит в приступы удушья, с затрудненным вдохом, цианоз становится диффузным, из данных объективного исследования: появляется пульсация в эпигастральной области, тоны глухие, акцент второго тона над легочной артерией не постоянный. Печень не увеличена, может быть опущена.
Третья стадия - присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности - увеличение правой границы сердечной тупости, увеличение размеров печени. Постоянные отеки на нижних конечностях.
Четвертая стадия - одышка в покое, вынужденное положение, часто присоединяются расстройства ритма дыхания типа Чейн-Стокса и Биота. Отеки постоянные, не поддаются лечению, пульс слабый частый, бычье сердце, тоны глухие, систолический шум у мечевидного отростка. В легких масса влажных хрипов. Печень значительных размеров, не сокращается под действием гликозидов и мочегонных так как развивается фиброз. Больные постоянно дремлют.
Диагностика торакодиафрагмального сердца часто сложна, надо всегда помнить о возможности его развития при кифосколиозе, болезни Бехтерева и др. Наиболее важным признаком является раннее появление цианоза, и заметное усиление одышки без приступов удушья. Синдром Пиквика характеризуется триадой симптомов - ожирение, сонливость, выраженный цианоз. Впервые этот синдром описал Диккенс в «Посмертных записках пиквикского клуба». Связан с черепно-мозговой травмой, ожирение сопровождается жаждой, булимией, артериальной гипертонией. Нередко развивается сахарный диабет.
Хроническое легочное сердце при первичной легочной гипертензии называется болезнью Аерза (описан в 1901). Полиэтиологическое заболевание, не ясного генеза, преимущественно болеют женщины от 20 до 40 лет. Патоморфологическими исследованиями установлено что при первичной легочной гипертензии происходит утолщение интимы прекапиллярных артерий, то есть в артериях мышечного типа отмечается утолщение медии, и развивается фибриноидный некроз с последующим склерозом и быстрым развитием легочной гипертензии. Симптомы разнообразны, обычно жалобы на слабость, утомляемость, боли в сердце или в суставах, у 1/3 больных могут появляться обмороки, головокружения, синдром Рейно. А в дальнейшем нарастает одышка, которая является тем признаком, который свидетельствует о том что первичная легочная гипертензия переходит в стабильную завершающую стадию. Быстро нарастает цианоз, который выражен до степени чугунного оттенка, становится постоянным, быстро нарастают отеки. Диагноз первичной легочной гипертензии устанавливается методом исключения. Наиболее часто этот диагноз патологоанатомический. У этих больных вся клиника прогрессирует без фона в виде обструктивного или рестриктивного нарушения дыхания. При эхокардиографии давление в легочной артерии достигает максимальных цифр. Лечение малоэффективны, смерть наступает от тромбоэмболии.
Дополнительные методы исследования при легочном сердце: при хроническом процессе в легких - лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов (полицитемия, связанная с усилением эритропоэза, вследствие артериальной гипоксемии). Рентгенологические данные: появляются очень поздно. Одним из ранних симптомов является выбухание ствола легочной артерии на рентгенограмме. Легочная артерия выбухая, часто сглаживая талию сердца, и это сердце многие врачи принимают за митральную конфигурацию сердца.
ЭКГ: появляются косвенные и прямые признаки гипертрофии правого желудочка:
отклонение электрической оси сердца вправо - R 3 >R 2 >R 1 , S 1 >S 2 >S 3 , угол больше 120 градусов. Самый основной косвенный признак - это повышение интервала зубца R в V 1 больше 7 мм.
прямые признаки - блокада правой ножки пучка Гиса, амплитуда зубца R в V 1 более 10 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Появление отрицательного зубца Т со смещением зубца ниже изолинии в третьем, второй стандартном отведении, V1-V3.
Большое значение имеет спирография, которая выявляет тип и степень дыхательной недостаточности. На Экг признаки гипертрофии правого желудочка появляются очень поздно, и если появляются только лишь отклонения электрической оси вправо, то уже говорят о выраженной гипертрофии. Самая основная диагностика - это доплерокардиография, эхокардиография - увеличение правых отделов сердца, повышение давления в легочной артерии.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Лечение легочного сердца заключается в лечении основного заболевания. При обострении обструктивных заболеваний назначают бронхолитические средства, отхаркивающие средства. При синдроме Пиквика - лечение ожирения и т.д.
Снижают давление в легочной артерии антагонистами кальция (нифедипин, верапамил), периферические вазодилататоры уменьшающие преднагрузку (нитраты, корватон, нитропруссид натрия). Набольшее значение имеет нитропруссид натрия в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Нитропруссид по 50-100 мг внутривенно, капотен по 25 мг 2-3 раза в сутки, или эналаприл (второе поколение, 10 мг в сутки). Применяют также лечение простогландином Е, антисеротониновые препараты и др. Но все эти препараты эффективны только в самом начале заболевания.
Лечение сердечной недостаточности: мочегонные, гликозиды, оксигенотерапия.
Антикоагулянтная, антиаггрегантная терапия - гепарин, трентал и др. Вследствие тканевой гипоксии быстро развивается миокардиодистрофия поэтому назначают кардиопротекторы (оротат калия, панангин, рибоксин). Очень осторожно назначают сердечные гликозиды.
ПРОФИЛАКТИКА.
Первичная - профилактика хронического бронхита. Вторичная - лечение хронического бронхита.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Первичная легочная гипертензия (I27.0)
Кардиология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено
На Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Легочная гипертензия
- гемодинамическое и патофизиологическое состояние, определенное увеличением среднего легочного артериального давления (СДЛА)> 25 мм рт.ст. в состоянии покоя, по оценке катетеризации правого сердца. .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
Название:
Легочная гипертензия
Код протокола:
Код по МБК-10:
I27.0 - Первичная легочная гипертензия
Cокращения, используемые в протоколе:
АЛАГ ассоциированная легочная артериальная гипертензия
АНА антинуклеарные антитела
АЭР антагонисты эндотелиновых рецепторов
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВПС врожденные пороки сердца
ДЛА давление в легочной артерии
ДЗЛК давление заклинивания в легочных капиллярах
ДМПП дефект межпредсердной перегородки
ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки
ДПП давление в правом предсердии
Д-ЭхоКГ допплер-эхокардиография
ЗСТ заболевания соединительной ткани
ИЛАГ идиопатическая легочная артериальная гипертензия
КТ компьютерная томография
КАГ коронароангиография
ЛАГ легочная артериальная гипертензия
ЛА легочная артерия
ЛГ легочная гипертензия
ДЗЛК давление заклинивания в легочных капиллярах
ЛСС легочное сосудистое сопротивление
СДЛА среднее давление в легочной артерии
СДПЖ систолическое давление в правом желудочке
ФДЭ-5 ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ХТЭЛГ хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ЧП-ЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭхоКГ эхокардиография
BNP мозговой натриуретический пептид
ЕОК Европейское общество кардиологов
NYHA Нью-Йоркская Ассоциации сердца
МНО международное нормализованное отношение
TAPSE систолическая амплитуда движения кольца трикуспидального клапана
V/Q вентиляционно-перфузионный индекс
Дата разработки протокола:
2014 год
Пользователи протокола:
кардиологи (взрослые, детские, в том числе интервенционные), кардиохирурги, врачи общей практики, педиатры, терапевты, ревматологи, онкологи (химиотерапия, маммология), фтизиатры, пульмонологи, инфекционисты.
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств (Приложение 1).
Классификация
Классификация :
Патофизиологическая классификация
:
1. Прекапиллярная: среднее давление в ЛА ≥25мм.рт.ст., ДЗЛК ≤15мм.рт.ст., СО в норме/снижено.
Клинические группы:
− ЛГ заболеваний легких;
− ХТЭЛГ;
− ЛГ с мультифакториальным этиологическим фактором.
2. Посткапиллярная:
СДЛА ≥25мм.рт.ст., ДЗЛК >15мм.рт.ст., СО в норме/снижено.
Клинические группы:
− ЛГ при заболеваниях левых отделов сердца.
Клиническая классификация :
1.Легочная артериальная гипертензия:
1.2 Наследственная:
1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3 Неизвестная
1.3 Индуцированная лекарствами и токсинами
1.4 Ассоциированная с:
1.4.1 Заболеваниями соединительной ткани
1.4.2 ВИЧ-инфекцией
1.4.3 Портальной гипертензией
1.4.5 Шистосомозом
1.5 Персистирущая легочная артериальная гипертензия новорожденных
2. Легочная гипертензия вследствие заболеваний левых отделов сердца:
2.1 Систолическая дисфункция
2.2 Диастолическая дисфункция
2.3 Клапанная болезнь сердца
2.4 Врожденные/приобретенные обструкции выходного тракта левого желудочка.
3.Легочная гипертензия вследствие заболеваний легких и /или гипоксемии:
3.2 Интерстициальные болезни легких
3.3 Прочие заболевания легких со смешанным рестриктивным и обструктивным компонентом
3.4 Расстройства дыхания во время сна
3.5 Альвеолярная гиповентиляция
3.6 Хроническое воздействие высокогорья
3.7 Пороки развития легких
4. ХТЭЛГ
5. Легочная гипертензия с неясными и/или многофакторными механизмами:
5.1 Гематологические нарушения: хроническая гемолитическая анемия. миелопролиферативные расстройства, спленэктомия.
5.2 Системные заболевания: саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз
5.3 Нарушения обмена веществ: болезнь накопления гликогена, болезнь Гоше, нарушения обмена веществ, связанные с заболеваниями щитовидной железы
5.4 Другое: обструкция опухолью, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность, сегментарная легочная гипертензия.
Таблица 1.
Модифицированная функциональная классификация ЛГ (NYHA). Согласована ВОЗ :
|
Класс |
Описание |
| Класс I | Пациенты с ЛГ, но без ограничений физической активности. Стандартная нагрузка не вызывает одышку, усталость, боли в груди, синкопы. |
| Класс II | Пациенты с ЛГ, с незначительным ограничением физической активности. Чувствуют себя комфортно в покое. Стандартная нагрузка вызывает незначительную одышку, усталость, боли в груди, синкопы. |
| Класс III | Пациенты с ЛГ, со значимым ограничением физической активности. Чувствуют себя комфортно в покое. Нагрузка, менее стандартной вызывает одышку, усталость, боли в груди, синкопы. |
| Класс IV | Пациенты с ЛГ, неспособные выдерживать всякую физическую активность без симптомов. У данных пациентов признаки сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. В покое могут наблюдаться одышка и/или усталость. Дискомфорт возникает при малейшей физической нагрузке. |
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Обоснование использования основных и дополнительных диагностических методов представлено в таблицах (Приложения 2,3)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне
для динамического контроля:
(1 раз в полугодие)
2. ЭКГ (1 раз в квартал)
3. ЭхоКГ(каждые 3-6 месяцев)
4. Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях (прямая, левая боковая) (1 раз в год и по клиническим показаниям)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне
для динамического контроля:
1. МРТ органов грудной клетки и средостения
2. Дуплексное сканирование периферических сосудов конечностей
3. Анализ крови на уровень pro - BNP (каждые 3-6 месяцев)
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
1. Общий анализ крови 6 параметров
2. Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном
3. ИФА на ВИЧ, гепатит В, С.
6. Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях (прямая, левая боковая).
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
1. Общий анализ крови 6 параметров
2. Анализ крови на уровень pro - BNP
5. Рентгенография органов грудной клетки прямая и боковая проекции с контрастированием пищевода
6. Шестиминутный тест ходьбы
7. Катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией
8. Спирография
9. КТ ангиопульмонография
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне:
1. Общий анализ мочи
2. Электролиты крови
3. Определение СРБ в сыворотке крови
4. Общий белок и фракции
5. Мочевина крови
6. Креатинин крови и скорость клубочковой фильтрации
7. Определение АСТ, АЛТ, билирубин (общий, прямой)
8. Определение международного нормализованного отношения протромбинового комплекса в плазме
9. Коагулограмма
10. Анализ крови на Д-димер
11. Иммунограмма
12. Онкомаркеры в крови
13. ПЦР на туберкулез из крови
14. Антинуклеарные антитела
15. Ревматоидный фактор
16. Гормоны щитовидной железы
17. Прокальцитониновый тест
18. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии
19. ЧП ЭхоКГ
20. УЗИ органов брюшной полости
21. УЗИ щитовидной железы
22. Вентиляционно - перфузионная сцинтиграфия
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
2. Пульсоксиметрия
Диагностические критерии
Жалобы:
- утомляемость
- слабость
- ангинозные боли в грудной клетке
- синкопальные состояния
Наличие в анамнезе:
- тромбоз глубоких вен
- ВИЧ - инфицирование
- заболевания печени
- заболевания левых отделов сердца
- заболевания легких
Наследственные заболевания
- прием препаратов и токсинов (таблица 2)
Таблица 2
Уровень риска препаратов и токсинов, способных вызвать ЛГ
|
Определенный Аминорекс Фенфлурамин Дексфенфлурамин Токсическое рапсовое масло Бенфлуорекс |
Возможный Кокаин Фенилпропаноламин Зверобой Химиотерапевтические препараты Селективный ингибитор обратного захвата серотонина Перголид |
|
Вероятный Амфетамины Л - триптофан Метамфетамины |
Маловероятный Пероральные контрацептивы Эстрогены Курение |
Физикальное обследование:
- периферический цианоз
- жесткое дыхание при аускультации легких
- усиление сердечных тонов по левой парастернальной линии
- усиление легочного компонента II тона
- пансистолический шум трикуспидальной регургитации
- диастолический шум недостаточности легочных клапанов
- правожелудочковый III тон
- органический шум врожденных пороков сердца
Физическая толерантность
(Таблица 1)
Объективная оценка толерантности к физической нагрузке у больных с ЛГ является важным способом установления тяжести болезни и эффективности лечения. При ЛГ используется тест с 6-минутной ходьбой (6МТ) с оценкой параметров газообмена.
Лабораторные исследования
- Определение показателя BNP с целью подтверждения диагноза сердечной недостаточности (прежде всего дисфункции левого желудочка), уточнения причин остро возникшей одышки, оценки состояния больных с сердечной недостаточностью и контроля лечения. Нормативные показатели: BNP 100—400 пг/мл, NT-proBNP 400—2000 пг/мл.
Общеклинические лабораторные обследования проводятся с целью выявления первичной причины развития ЛГ (Приложения 2,3).
Инструментальные исследования
Эхокардиография
Эхокардиография является важным исследованием при диагностике ЛГ, так как помимо ориентировочного диагноза, позволяет зафиксировать первичные нарушения, вызвавшие ЛГ (ВПС с шунтированием, нарушение работы левых отделов сердца, возможные кардиальные осложнения).
Критерии установления диагноза допплер-эхокардиографическим методом (Таблица 3).
Таблица 3
Допплер-эхокардиографический диагноз ЛГ
| ЭхоКГ признаки: | ЛГ нет | ЛГ возможная | ЛГ вероятная | |
| Скорость трикуспидальной регургитации | ≤2,8м/с | ≤2,8м/с | 2,9 - 3,4м/с | >3,4м/с |
| СДЛА | ≤36мм.рт.ст. | ≤36мм.рт.ст. | 37-50мм.рт.ст | >50мм.рт.ст. |
| Дополнительные ЭхоКГ признаки ЛГ** | нет | есть | Нет/есть | Нет/есть |
| Класс рекомендаций | I | IIa | IIa | I |
| Уровень доказательности | B | C | C | B |
Примечание:
1.нагрузочные пробы допплер эхокардиографии не рекомендованы для скрининга ЛГ (класс рекомендаций III, уровень доказательности С).
2. признаки ЛГ: дилатация правых отделов сердца, клапана и ствола легочной артерии, аномальное движение и функция межжелудочковой перегородки, увеличение толщины стенок
Правого желудочка, увеличение скорости регургитации на клапане легочной артерии, укорочение времени акцелерации выброса из ПЖ в ЛА.
3. СДПЖ = 4v2+ ДПП
4. ДПП - рассчитывается по параметрам нижней полой вены или величине расширения яремной вены
Катетеризация правых отделов сердца и вазореактивные тесты.
Катетеризация правых отделов сердца с тонометрией и проведением вазореактивного теста является обязательным исследованием для установления диагноза ЛАГ.
Для диагностики заболевания левых отделов сердца необходимо проведение КАГ.
Минимальный объем параметров, которые необходимо зафиксировать при катетеризации правых отделов сердца:
- Давление в легочной артерии (систолическое, диастолическое и среднее);
- Давление в правом предсердии, в правом желудочке;
- Сердечный выброс;
- Сатурация кислорода в нижней и верхней полой вене, легочной артерии, правых отделах сердца и в системном кровотоке;
- ЛСС;
- ДЗЛК;
- Наличие / отсутствие патологических шунтов
- Реакция на вазореактивный тест. Результат теста на вазореактивность считается положительным, если СДЛА снижается > 10 мм рт. ст. и / или достигает абсолютной величины < 40 мм рт. ст. при условии неизменной величины сердечного выброса (больные с положительной острой реакцией).
Использование препаратов для проведения вазореактивного теста проводится в соответствие с Таблицей 4
Таблица 4
Использование препаратов для проведения вазореактивного теста
|
Препарат |
Метод введения |
Период полувывед ения (Т ½) |
Общая доза |
Начальная доза | Длительность введения |
| Эпопростенол | внутривенный | 3мин | 2-12 нг / кг -1 /мин -1 | 2 нг / кг -1 /мин -1 | 10 мин |
| Аденозин | внутривенный | 5-10с | 50-350 мкг / кг -1 /мин -1 | 50 мкг / кг -1 /мин -1 | 2 мин |
| Оксид азота | ингаляционный | 15-30с | 10-20 мл/мин | 5 мин | |
| Илопрост | ингаляционный | 3мин | 2,5-5мкг/кг | 2,5мкг | 2 мин |
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки позволяет достаточно надежно исключить связанные с ЛГ среднетяжелые и тяжелые заболевания легких и легочную венозную гипертензию, обусловленную патологией левых отделов сердца. При этом нормальная рентгенограмма органов грудной клетки не исключает легкую посткапиллярную легочную гипертензию на фоне заболеваний левых отделов сердца.
У больных с ЛГ в момент постановки диагноза имеются изменения на рентгенограмме органов грудной клетки:
− расширение легочной артерии, которая при контрастировании «теряет» периферические ветви.
− увеличение правых предсердия и желудочка
Вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование легких является дополнительным методом диагностики:
При ЛГ V/Q сканирование может быть полностью нормальным.
Соотношение V/Q будет изменено при наличии маленьких периферических несегментарных дефектов перфузии, которые нормально вентилируются.
При ХТЭЛГ дефекты перфузии обычно располагаются на долевом и сегментарном уровне, что отражается сегментарными дефектами перфузии при ее графическом изображении.Поскольку эти участки вентилируются нормально, то дефекты перфузии не совпадают с дефектами вентиляции.
У больных с паренхиматозными заболеваниями легких дефекты перфузии совпадают с вентиляционными дефектами.
Показания для консультации узких специалистов:
− Кардиолог (взрослый, детский, в том числе интервенционный): исключение заболеваний левых отделов сердца, врожденных пороков сердца, определение тактики лечения правожелудочковой недостаточности, состояния периферической сосудистой системы, определение степени вовлечения сердечно - сосудистой системы в патологический процесс
− Ревматолог: с целью дифференциального диагноза системного заболевания соединительной ткани
− Пульмонолог: с целью диагностики первичного поражения легких
− Кардиохирург: с целью диагностики первичного заболевания(ВПС, обструкции оттока ЛЖ).
− Фтизиатр: при наличии симптомов, подозрительных в отношении туберкулеза.
− Онколог: при наличии симптомов, подозрительных в отношении онкозаболеваний.
− Нефролог: при наличии симптомов, подозрительных в отношении заболеваний почек.
− Инфекционист: при наличии при наличии симптомов, подозрительных в отношении шистозосомоза
− Генетик: при подозрении на наследственную ЛАГ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз: Таблица 5
| Дифференциальный диагноз | Диагностические процедуры | Диагностические критерии |
| Наследственная ЛАГ | Кариотипирование с цитогенетическим исследованием | BNPR2; ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 |
| ЛАГ, индуцированная лекарствами и токсинами | Анамнез, анализ крови на токсины. | Выявление приема препаратов из списка (таблица 2) |
| ЛАГ, ассоциированная с ВПС | ЭхоКГ, катетеризация ПОС | Диагностика ВПС с лево-правым шунтированием крови. |
| ЛАГ, ассоциированная с ВИЧ | Иммунологические исследования | Диагностика ВИЧ |
| ЛАГ, ассоциированная с СЗСТ | СРБ, АСЛО, РФ, АНА, АФЛА. | Диагностика системного заболевания соединительной ткани. |
| ЛАГ, ассоциированная с портальной гипертензией | Биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов, билирубина с фракциями. УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС. | Диагностика портальной гипертензии. |
| ЛГ, связанная с заболеваниями левого сердца | ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, АКГ. | Диагностика систолической/ диастолической дисфункции левого желудочка, клапанных пороков левого сердца, врожденных/приобретенных обструкций левого желудочка. |
| ЛГ, связанная с заболеваниями легких. | Рентгенография органов грудной клетки, дыхательные тесты, спирография | Диагностика ХОБЛ, интерстициальных болезней легких, прочих заболеваний легких со смешанным рестриктивным и обструктивным компонентом, расстройств дыхания во время сна, альвеолярной гиповентиляции, хронического воздействия высокогорья, пороков развития легких |
| ХТЭЛГ | Вентиляционно - перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, ЭхоКГ. | Диагностика дефектов перфузии и вентиляции легких, обнаружение ХТЭЛГ. |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
1. Контроль за течением основного заболевания
2. Профилактика осложнений
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Диета - стол № 10. Режим- 1,2
Медикаментозное лечение
Перечень основных и дополнительных препаратов для лечения ЛАГ представлена в таблице 6. Вероятность использования основных препаратов базируется на полученных результатах исследования (вазореактивный тест), индивидуальной чувствительности.
Таблица 6
. Медикаментозная терапия
| Фармакотерапевтическая группа |
Международное непатентованное наименование |
Ед.изм. (таблетки,ампулы, капсула) | Разовая доза лекарственных препаратов | Кратность применения (кол-во раз в день) |
| 1 | 2 | 3 | 5 | 6 |
| Основные | ||||
| Блокаторы кальциевых каналов | ||||
| Амлодипин | Таб. | 0.05-0.2мг/кг (взр. 2,5-10мг) | 1 | |
| Нифедипин | Капс. | 0,25-0,5мг/кг (взр 10-20мг) | 3 | |
| Нифедипин | Таб. | 0,5-1мг/кг (взр 20-40мг) | 2 | |
| Дилтиазем | Таб. | 90мг (взр) | 3 | |
| ФДЭ-5 | ||||
| Силденафил | Таб. | 90мг (взр) | 2 | |
| АЭР | ||||
| Бозентан | Таб. | 1,5 - 2 мг/кг (терапевт. доза для взр. 62,5 - 125мг, для детей 31,25мг) | 2 | |
| Простаноиды (антиагреганты) | ||||
| Илопрост (ингаляционный) | амп. | 2,5-5 мкг | 4-6 | |
| Дополнительные | ||||
| Диуретики | ||||
| Фуросемид | Таб. | 1-3мг/кг | 2 | |
| Фуросемид | амп. | 1-3мг/кг | 2 | |
| Верошпирон | Таб. | 3мг/кг | 2 | |
| Непрямые антикоагулянты | ||||
| Варфарин | Таб. | Станд. Схема (МНО) | 1 | |
| Ингибиторы АПФ | ||||
| Каптоприл | Таб. | 0,1мг/кг | 3 | |
| Эналаприл | Таб. | 0,1мг/кг | 2 | |
| Сердечные гликозиды | ||||
| Дигоксин | Таб. | 12,5 мг | 1 | |
Показания к проведению специфической терапии представлены в таблице 7
Таблица 7
. Показания к проведению специфической терапии
| Препараты | Класс рекомендаций - уровень доказательности | |||
| ВОЗ ФК II | ВОЗ ФК III | ВОЗ ФК IV | ||
| Блокаторы кальциевых каналов | I-C | I-C | - | |
| АЭР | Бозентан | I-A | I-A | IIa-C |
| ФДЭ-5 | Силденафил | I-A | I-A | IIa-C |
| Простаноиды | Илопрост (ингаляционный) | - | I-A | IIa-C |
| Начальная комбинированная терапия* | - | - | IIa-C | |
| Согласованная комбинированная терапия** | IIa-C | IIa-B | IIa-B | |
| Балонная атриосептостомия | - | I-C | I-C | |
| Трансплантация легких | - | I-C | I-C | |
*Начальная комбинированная терапия включает специфическую и дополнительную терапию
**Согласованная комбинированная терапия, применяющаяся в случае отсутствия клинического эффекта, (IIa-B):
Антагонисты эндотелиновых рецепторов АЭР + ФДЭ-5 ингибиторы фосфодиэстеразы 5;
Антагонисты эндотелиновых рецепторов АЭР + простаноиды;
-ингибиторы фосфодиэстеразы 5 ФДЭ-5 + простаноиды
Показания к специфической терапии при отрицательном вазореактивном тесте представлены в таблице 8
Таблица 8
Показания к специфической терапии при отрицательном вазореактивном тесте
Показания к проведению дополнительной терапии представлены в таблице 9
Таблица 9
Показания к проведению дополнительной терапии
|
Группа препаратов |
Показания | Класс рекомендаций, уровень доказательности |
| Диуретики | Признаки недостаточности ПЖ, отеками. | I-C |
| Кислородотерапия | При PO2 в артериальной крови менее 8кПа (60мм.рт.ст.) | I-C |
| Оральные антикоагулянты | ИЛАГ, наследственная ЛАГ, ЛАГ из-за анорексигенов, АЛАГ. | IIа-C |
| Дигоксин | При развитии предсердной тахиаритмии, с целью замедлить сердечный ритм | IIb-C |
Таблица 10.
Терапия ЛГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца с лево-правым шунтированием
|
Группа пациентов |
Препараты | Класс рекомендаций | Уровень доказательности |
| Синдром Эйземенгера, ВОЗ ФК III | Бозентан | I | B |
| Силденафил | IIa | C | |
| Илопрост | IIa | C | |
| Комбинированная терапия | IIb | C | |
| Блокаторы Са-каналов | IIa | C | |
| Признаки сердечной недостаточности, тромбоза ЛА, при отсутствии кровохарканья. | Оральные антикоагулянты | IIa | C |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне :
Перечень основных лекарственных средств:
− Силденафил
− Илопрост
− Бозентан
− Амлодипин
− Нифедипин
− Дилтиазем
Перечень дополнительных лекарственных средств:
− Фуросемид
− Верошпирон
− Каптоприл
− Эналаприл
− Варфарин
− Дигоксин
Лечение на амбулаторном уровне предусматривает продолжение подобранной в условиях стационара постоянной терапии. Назначение препаратов осуществляется согласно рекомендаций, представленных в таблице 6. Коррекция доз и схемы лечения проводится под контролем состояния больного и функциональных показателей.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне :
Подбор медикаментозного лечения в стационарных условиях осуществляется согласно рекомендаций, представленных в таблицах 6-9.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи
при установленном диагнозе ЛГ:
− Илопрост ингаляционный (назначение препарата осуществляется согласно рекомендаций, представленных в таблице 6).
− Кислородотерапия под контролем сатурации кислорода ниже 8кПа (60мм.рт.ст.)
Другие виды лечения: не предусмотрено.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: в случае отсутствия клинического эффекта от комбинированной терапии рекомендована балонная атриосептостомия (I-C) и/или трансплантация легких (I-C).
Профилактические мероприятия:
Профилактика развития легочной гипертензии и ее осложнений путем коррекции устранимых этиологических факторов.
Профилактика прогрессирования ЛГ: проведение адекватной медикаментозной поддерживающей терапии.
Дальнейшее ведение
Сроки и частота обследования пациентов проводится согласно рекомендаций, представленных в таблице 11.
Таблица 11.
Сроки и частота обследования пациентов с ЛГ
| До начала терапии | Каждые 3-6мес | 3-4 мес после начала / коррекции терапии | В случае клинического ухудшения | |
| Клиническая оценка ВОЗ ФК | + | + | + | + |
| Тест 6тиминутной ходьбы | + | + | + | + |
| Кальдиопульмональный нагрузочный тест | + | + | + | |
| BNP/NT-proBNP | + | + | + | + |
| ЭхоКГ | + | + | + | + |
| Катетеризация правых отделов сердца | + | + | + |
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики.
Оценка эффективности лечения и определения объективного состояния пациента проводится с учетом прогностических критериев, представленных в таблицах 12 и 13.
Таблица 12.
Прогностические критерии лечения ЛГ
|
Прогностический критерий |
Благоприятный прогноз | Неблагоприятный прогноз |
| Клинические признаки недостаточности ПЖ | Нет | Есть |
| Темп прогрессирования симптомов | Медленное | Быстрое |
| Синкопы | Нет | Есть |
| ВОЗ ФК | I, II | IV |
| Тест 6 минутной ходьбы | Более 500 м | Менее 300м |
| Уровень BNP/NT-proBNP в плазме | Нормальный или незначительно повышен | Значительно повышен |
| ЭхоКГ обследование | Отсутствует перикардиальный выпот, TAPSE* более 2,0см | Перикардиальный выпот, TAPSE менее 1,5см |
| Гемодинамика | ДПП менее 8мм.рт.ст., Сердечный индекс ≥2,5л/мин/м 2 | ДПП более 15мм.рт.ст., Сердечный индекс ≤2,0л/мин/м 2 |
*TAPSE и перикардиальный выпот возможно измерить практически у всех пациентов, поэтому именно данные критерии представлены для прогнозирования ЛГ.
Таблица 13.
Определение объективного состояния пациента
Лечение оценивается как неэффективное в случае определения состояния пациентов с исходным ФК II - III как «стабильное и неудовлетворительное», а так же «нестабильное и ухудшающееся».
Для пациентов с исходным ФК IV, при отсутствии динамики до ФК III или выше, а так же определении состояния как «стабильное и неудовлетворительное», лечение оценивается как неэффективное.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации
Диагноз легочной гипертензии устанавливается только в стационарных условиях.
Экстренная госпитализация
(до 2 часов):
Клиника легочного гипертензионного криза: резко нарастающая одышка, выраженный цианоз, похолодание конечностей, гипотония, синкопы, боль в грудной клетке, головокружение).
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Galiè, N et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493–2537. 2. Revised Classification of Pulmonary HTN, Nice, France 2013. 3. Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004; 43:461-6. 4. Robyn J Barst A review of pulmonary arterial hypertension: role of ambrisentan Vasc Health Risk Manag. 2007 February; 3 (1) : 11―22. PMCID: PMC1994051; 5. Frumkin LR. The Pharmacological Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Pharmacol Rev 2012;1 . 6. Simonneau G et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): A Phase III long-term extension study (CHEST-2). 5th World Symposium of Pulmonary Hypertension (WSPH) 2013, Nice, France. Poster
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Абзалиева С.А. - к.м.н., директор департамента клинической деятельности АГИУВ
Кулембаева А.Б.- к.м.н., заместитель главного врача ГКП на ПХВ БСНП г. Алматы
Отклонение оси вправо (+150)
qR комплекс в отв. V1, R:S отношение в отв. V6 <1
Визуализация изменений структуры легочного кровотока.
Иммунограмма
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Легочное сердце (ЛС) - это гипертрофия и/или дилятация правого желудочка (ПЖ), возникшая вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями, поражающими функцию и/или структуру легких, и не связанными с первичной патологией левых отделов сердца или врожденными пороками сердца. ЛС формируется вследствие заболеваний бронхов и легких, торакодиафрагмальных поражений или патологии легочных сосудов. Развитие хронического легочного сердца (ХЛС) чаще всего обусловлено хронической легочной недостаточностью (ХЛН), а основной причиной формирования ХЛС является альвеолярная гипоксия, вызывающая спазм легочных артериол.
Диагностический поиск направлен на выявление основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС, а также оценку ХЛН, легочной гипертензии и состояния ПЖ.
Лечение ХЛС - это терапия основного заболевания, являющегося причиной ХЛС (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др.), устранение альвеолярной гипоксии и гипоксемии со снижением легочной артериальной гипертензии (тренировка дыхательной мускулатуры, электростимуляция диафрагмы, нормализация кислородтранспортной функции крови (гепарин, эритроцитаферез, гемосорбция), длительная кислородотерапия (ДКТ), альмитрин), а также коррекция правожелудочковой сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, диуретики, блокаторы альдостерона, антагонисты рецепторов ангиотезина II). ДКТ - самый эффективный метод лечения ХЛН и ХЛС, способный увеличить продолжительность жизни больных.
Ключевые слова: легочное сердце, легочная гипертензия, хроническая легочная недостаточность, хроническое легочное сердце, правожелудочковая сердечная недостаточность.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Легочное сердце - это гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, возникшая вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями, поражающими функцию и/или структуру легких и не связанными с первичной патологией левых отделов сердца или врожденными пороками сердца.
Легочное сердце (ЛС) формируется на основе патологических изменений самого легкого, нарушений внелегочных механизмов дыхания, обеспечивающих вентиляцию легкого (повреждение дыхательной мускулатуры, нарушение центральной регуляции дыхания, эластичности костно-хрящевых образований грудной клетки или проведения нервного импульса по n. diaphragmicus, ожирение), а также поражения легочных сосудов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В нашей стране наибольшее распространение получила классификация легочного сердца, предложенная Б.Е. Вотчалом в 1964 году (табл. 7.1).
Острое ЛС связано с резким повышением легочного артериального давления (ЛАД) с развитием правожелудочковой недостаточности и обусловлено чаще всего тромбоэмболией основного ствола или крупных ветвей легочной артерии (ТЭЛА). Однако врач иногда сталкивается с подобным состоянием и при выключении из кровообращения больших участков легочной ткани (двусторонняя обширная пневмония, астматический статус, вентильный пневмоторакс).
Подострое легочное сердце (ПЛС) чаще всего является следствием рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Ведущим клиническим симптомом является нарастающая одышка с быстро развивающейся (в течение месяцев) правожелудочковой недостаточностью. К другим причинам ПЛС следует отнести нервно-мышечные заболевания (миастения, полиомиелит, повреждение диафрагмального нерва), выключение из акта дыхания значительной части респираторного отдела легкого (тяжелое течение бронхиальной астмы, милиарный туберкулез легкого). Частой причиной ПЛС являются онкологические заболевания легких, желудочно-кишечного тракта, молочной железы и другой локализации, вследствие карциноматоза легких, а также сдавления сосудов легких прорастающей опухолью с последующим тромбозом.
Хроническое легочное сердце (ХЛС) в 80% случаев возникает при поражении бронхолегочного аппарата (чаще всего при ХОБЛ) и связано с медленным и постепенным повышением давления в легочной артерии в течение многих лет.
Развитие ХЛС прямо взаимосвязано с хронической легочной недостаточностью (ХЛН). В клинической практике используют классификацию ХЛН, основанную на наличии одышки. Выделяют 3 степени ХЛН: появление одышки при доступных ранее усилиях - I степень, одышка при обычных нагрузках - II степень, одышка в покое - III степень. Приведенную классификацию иногда уместно дополнить данными о газовом составе крови и патофизиологическими механизмами развития легочной недостаточности (табл. 7.2), что позволяет выбрать патогенетически обоснованные терапевтические мероприятия.
Классификация легочного сердца (по Вотчалу Б.Е., 1964)
Таблица 7.1.
Характер течения | Состояние компенсации | Преимущественный патогенез | Особенности клинической картины |
легочное развитие в нескольких часов, дней | Декомпенсированное | Васкулярный | Массивная тромбоэмболия легочной артерии |
Бронхолегочный | Клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Бронхиальная астма, затяжной приступ. Пневмония с большой площадью поражения. Экссудативный плеврит с массивным выпотом |
||
Подострое легочное развитие в нескольких | Компенсированное. Декомпенсированное | Васкулярный | |
Бронхолегочный | Повторные затяжные приступы бронхиальной астмы. Раковый лимфангит легких |
||
Торакодиафрагмальный | Хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения при ботулизме, полиомиелите, миастении и др. |
Окончание табл. 7.1.
Примечание. Диагноз легочного сердца ставится после диагноза основного заболевания: при формулировке диагноза используются только первые две графы классификации. Графы 3 и 4 способствуют углубленному пониманию сущности процесса и выбору терапевтической тактики
Таблица 7.2.
Клинико-патофизиологическая классификация хронической легочной недостаточности
(Александров О.В., 1986)
Стадия хронической легочной недостаточности | Наличие клинических признаков | Данные инструментальной диагностики | Лечебные мероприятия |
I. Вентиляционные нарушения (скрытая) | Клинические проявления отсутствуют или минимально выражены | Отсутствие или наличие только вентиляционных нарушений (обструктивный тип, рестриктивный тип, смешанный тип) при оценке ФВД | Базисная терапия хронического заболевания - антибиотики, бронхолитики, стимуляция дренажной функции легкого. ЛФК, электростимуляция диафрагмы, аэроионотерапия |
П. Вентиляционногемодинамические и вентиляционно-гемические нарушения | Клинические проявления: одышка, цианоз | К нарушениям ФВД присоединяются ЭКГ, эхокардиографические и рентгенографические признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, изменения газового состава крови, а также эритроцитоз, повышение вязкости крови, морфологические изменения эритроцитов | Дополняются длительной оксигенотерапией (если раО 2 <60мм рт.ст.), альмитрином, ЛФК, кардиологическими средствами |
III. Метаболические нарушения | Клинические проявления резко выражены | Усиление описанных выше нарушений. Метаболический ацидоз. Гипоксемия, гиперкапния | Дополняются экстракорпоральными методами лечения (эритроцитаферез, гемосорбция, плазмаферез, экстракорпоральная мембранная оксигенация) |
В представленной классификации ХЛН диагноз ХЛС с большой вероятностью может быть поставлен на II и III стадии процесса. При I стадии ХЛН (латентной) обнаруживаются подъемы ЛАД обычно в ответ на физическую нагрузку и при обострении заболевания при отсутствии признаков гипертрофии ПЖ. Это обстоятельство позволило высказать мнение (Н.Р. Палеев), что для диагностики начальных проявлений ХЛС необходимо использовать не наличие или отсутствие гипертрофии миокарда ПЖ, а повышение ЛАД. Однако в клинической практике прямое измерение ЛАД у этой группы больных недостаточно обоснованно.
С течением времени возможно развитие декомпенсации ХЛС. При отсутствии специальной классификации недостаточности ПЖ используют известную классификацию сердечной недостаточности (СН) по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, которая как правило применяется при СН, развившейся вследствие поражения левого желудочка (ЛЖ) или обоих желудочков. Наличие у больных ХЛС левожелудочковой СН чаще всего обусловлено двумя причинами: 1) ХЛС у лиц старше 50 лет часто сочетается с ИБС, 2) системная артериальная гипоксемия у больных ХЛС ведет к дистрофическим процессам в миокарде ЛЖ, к его умеренной гипертрофии и сократительной недостаточности.
Главной причиной развития хронического легочного сердца являются хронические обструктивные заболевания легких.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе развития хронического ЛС лежит постепенное формирование легочной артериальной гипертензии, обусловленной несколькими патогенетическими механизмами. Основной причиной ЛГ у больных с бронхо-легочной и торакодиафрагмальной формами ХЛС является альвеолярная гипоксия, роль которой в развитии легочной вазоконстрикции впервые была показана в 1946 г. U. Von Euler и G. Lijestrand. Развитие рефлекса Эйлера-Лильестранда объясняют несколькими механизмами: эффект гипоксии связывают с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением вследствие изменения функции калиевых каналов клеточных мемб-
ран, воздействием на стенку сосудов эндогенных вазоконстрикторных медиаторов, таких как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины, продукция которых в условиях гипоксии значительно возрастает.
Гиперкапния также способствует развитию легочной гипертензии. Однако высокая концентрация СО 2 , по-видимому, действует не прямо на тонус легочных сосудов, а опосредованно - преимущественно через обусловленный ею ацидоз. Кроме того, задержка СО 2 способствует снижению чувствительности дыхательного центра к СО 2 , что еще больше уменьшает вентиляцию легких и способствует легочной вазоконстрикции.
Особое значение в генезе ЛГ придается дисфункции эндотелия, проявляющейся снижением синтеза вазодилатирующих антипролиферативных медиаторов (NO, простациклин, простагландин Е 2) и повышением уровня вазоконстрикторов (ангиотензин, эндотелин-1). Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ связана с гипоксемией, воспалением, а также воздействием сигаретного дыма.
У больных ХЛС происходят структурные изменения сосудистого русла - ремоделирование легочных сосудов, характеризующееся утолщением интимы за счет пролиферации гладкомышечных клеток, отложением эластических и коллагеновых волокон, гипертрофией мышечного слоя артерий с уменьшением внутреннего диаметра сосудов. У больных ХОБЛ вследствие эмфиземы происходит редукция капиллярного русла, компрессия легочных сосудов.
Кроме хронической гипоксии, наряду со структурными изменениями сосудов легких, на повышение легочного давления влияет и целый ряд других факторов: полицитемия с изменением реологических свойств крови, нарушение метаболизма вазоактивных веществ в легких, увеличение минутного объема крови, что обусловлено тахикардией и гиперволемией. Одной из возможных причин гиперволемии являются гиперкапния и гипоксемия, способствующие увеличению концентрации альдостерона в крови и, соответственно, задержке Na+ и воды.
У пациентов с тяжелой степенью ожирения развивается синдром Пиквика (названный по произведению Чарльза Диккенса), который проявляется гиповентиляцией с гиперкапнией, что связано с понижением чувствительности дыхательного центра к СО 2 , а также нарушением вентиляции из-за механического ограничения жировой тканью с дисфункцией (утомлением) дыхательной мускулатуры.
Повышенное АД в легочной артерии вначале может способствовать увеличению объема перфузии легочных капилляров, однако с течением времени развивается гипертрофия миокарда ПЖ с последующей его сократительной недостаточностью. Показатели давления в малом круге кровообращения представлены в табл. 7.3.
Таблица 7.3
Показатели легочной гемодинамики
Критерием легочной гипертензии является уровень среднего давления в легочной артерии в покое, превышающий 20 мм рт.ст.
КЛИНИКА
Клиническая картина складывается из проявлений основного заболевания, приводящего к развитию ХЛС и поражения ПЖ. В клинической практике чаще всего среди причинных легочных заболеваний обнаруживаются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), т.е. бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких. Клиника ХЛС неразрывно связана с проявлением собственно ХЛН.
Характерной жалобой больных является одышка. Вначале при физической нагрузке (I стадия ХЛН), а затем и в покое (III стадия ХЛН). Она имеет экспираторный или смешанный характер. Длительное течение (годы) ХОБЛ притупляет внимание больного и заставляет обратиться к врачу тогда, когда одышка появляется при легкой физической нагрузке или в покое, то есть уже при ХЛН II-III стадии, когда наличие ХЛС бесспорно.
В отличие от одышки, связанной с левожелудочковой недостаточностью и венозным застоем крови в легких, одышка при легочной АГ не усиливается в горизонтальном положении больного и не
уменьшается в положении сидя. Больные могут даже предпочитать горизонтальное положение тела, при котором диафрагма принимает большее участие во внутригрудной гемодинамике, чем облегчается процесс дыхания.
Тахикардия является частой жалобой больных ХЛС и появляется еще на этапе развития ХЛН в ответ на артериальную гипоксемию. Расстройство сердечного ритма встречается нечасто. Наличие мерцательной аритмии, особенно у лиц старше 50 лет, как правило, связано с сопутствующей ИБС.
У половины больных ХЛС возникают боли в области сердца, чаще неопределенного характера, без иррадиации как правило не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся нитроглицерином. Наиболее распространенным взглядом на механизм болей является относительная коронарная недостаточность, обусловленная значительным увеличением мышечной массы ПЖ, а также уменьшение наполнения коронарных артерий при увеличении конечно-диастолического давления в полости ПЖ, гипоксия миокарда на фоне общей артериальной гипоксемии («синяя стенокардия») и рефлекторное сужение правой коронарной артерии (пульмокоронарный рефлекс). Возможной причиной кардиалгии может быть растяжение легочной артерии при резком повышении в ней давления.
При декомпенсации легочного сердца могут появляться отеки на ногах, которые впервые возникают чаще всего при обострении бронхолегочного заболевания и сначала локализуются в области стоп и лодыжек. По мере прогрессирования правожелудочковой недостаточности отеки распространяются на область голеней и бедер, а редко, в тяжелых случаях правожелудочковой недостаточности, отмечается увеличение живота в объеме за счет формирующегося асцита.
Менее специфичным симптомом легочного сердца является потеря голоса, что связывают с компрессией возвратного нерва дилатированным стволом легочной артерии.
У больных ХЛН и ХЛС может развиваться энцефалопатия вследствие хронической гиперкапнии и гипоксии головного мозга, а также нарушения сосудистой проницаемости. При выраженной энцефалопатии у части пациентов наблюдается повышенная возбудимость, агрессивность, эйфория и даже психозы, а у других больных - вялость, подавленность, сонливость днем и бессонница ночью, головные боли. Редко возникают обмороки при физической нагрузке в результате выраженной гипоксии.
Частым симптомом ХЛН является диффузный «серовато-синий», теплый цианоз. При возникновении правожелудочковой недостаточности у больных ХЛС цианоз нередко приобретает смешанный характер: на фоне диффузного синюшного окрашивания кожи появляется цианоз губ, кончика носа, подбородка, ушей, кончиков пальцев рук и ног, причем конечности в большинстве случаев остаются теплыми, возможно в связи с периферической вазодилатацией, обусловленной гиперкапнией. Характерным является набухание шейных вен (в том числе и на вдохе - симптом Куссмауля). У некоторых больных может появляться болезненный румянец на щеках и увеличение количества сосудов на коже и конъюнктивах («кроличьи или лягушачьи глаза» вследствие гиперкапнии), симптом Плеша (набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень), лицо Корвизара, сердечная кахексия, признаки основного заболевания (эмфизематозная грудная клетка, кифосколиоз грудного отдела позвоночника и др.).
При пальпации области сердца может выявляться выраженный разлитой сердечный толчок, эпигастральная пульсация (за счет гипертрофии и дилатации ПЖ), а при перкуссии - расширение правой границы сердца вправо. Однако эти симптомы теряют свое диагностическое значение из-за часто развивающейся эмфиземы легких, при которой перкуторные размеры сердца могут быть даже уменьшены («капельное сердце»). Наиболее частым аускультативным симптомом при ХЛС являются акцент второго тона над легочной артерией, который может сочетаться с расщеплением второго тона, правожелудочковым IV тоном сердца, диастолическим шумом недостаточности легочного клапана (шум Грэхема-Стилла) и систолическим шумом трикуспидальной недостаточности, причем интенсивность обоих шумов усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвальо).
Артериальное давление у больных с компенсированным ХЛС чаще повышено, а при декомпенсированном - снижено.
Гепатомегалия выявляется практически у всех больных декомпенсированным ЛС. Печень увеличена в размерах, при пальпации уплотнена, болезненна, край печени закруглен. При тяжелой сердечной недостаточности появляется асцит. Вообще подобные тяжелые проявления правожелудочковой сердечной недостаточности при ХЛС встречаются редко, ибо само наличие тяжелой ХЛН или присоединение инфекционного процесса в легком приводит к трагическому финалу больного раньше, чем это наступает вследствие сердечной недостаточности.
Клиника хронического легочного сердца определяется выраженностью легочной патологии, а также легочной и правожелудочковой сердечной недостаточностью.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рентгенологическая картина ХЛС зависит от стадии ХЛН. На фоне рентгенологических проявлений легочного заболевания (пневмосклероз, эмфизема, усиление сосудистого рисунка и т.д.), вначале отмечается лишь некоторое уменьшение тени сердца, затем появляется умеренное выбухание конуса легочной артерии в прямой и правой косой проекции. В норме в прямой проекции правый контур сердца образуется правым предсердием, а при ХЛС с увеличением ПЖ он становится краеобразующим, причем при значительной гипертрофии ПЖ может образовывать как правый, так и левый край сердца, оттесняя левый желудочек назад. В заключительной декомпенсированной стадии ХЛС правый край сердца может образовываться значительно расширенным правым предсердием. И тем не менее эта «эволюция» происходит на фоне относительно небольшой тени сердца («капельное» или «висячее»).
Электрокардиографическая диагностика ХЛС сводится к выявлению гипертрофии ПЖ. К основным («прямым») ЭКГ-критериям гипертрофии ПЖ относятся: 1) R в V1>7мм; 2) S в V5-6 > 7 мм; 3) RV1 + SV5 или RV1 + SV6 > 10,5 мм; 4) RaVR > 4 мм; 5) SV1,V2 =s2 мм; 6) RV5,V6<5 мм; 7) отношение R/SV1 >1; 8) полная блокада правой ножки пучка Гиса при RV1>15 мм; 9) неполная блокада правой ножки пучка Гиса при RV1>10 мм; 10) отрицательный TVl и снижение STVl,V2 при RVl>5 мм и отсутствии коронарной недостаточности. При наличии 2 и более «прямых» ЭКГ-признаков диагноз гипертрофии ПЖ считается достоверным.
Косвенные ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ позволяют предполагать гипертрофию ПЖ: 1) поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5-V6 и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS; SV5-6 глубокий, а RV1-2 - нормальной амплитуды); 2) SV5-6 > RV5-6; 3) RaVR > Q(S)aVR; 4) отклонение электрической оси сердца вправо, особенно если α>110; 5) электрическая ось сердца типа
SI-SII-SIII; 6) полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; 7) электрокардиографические признаки гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale в отведениях II, III, aVF); 8) увеличение времени активации правого желудочка в V1 более 0,03 с. Существует три типа ЭКГ-изменений при ХЛС:
1. rSR"-тип ЭКГ характеризуется наличием в отведении V1 расщепленного комплекса QRS типа rSR" и выявляется обычно при выраженной гипертрофии ПЖ;
2. R-тип ЭКГ характеризуется наличием в отведении V1 комплекса QRS типа Rs или qR и выявляется обычно при выраженной гипертрофии ПЖ (рис. 7.1).
3. S-тип ЭКГ часто выявляют у больных ХОБЛ с эмфиземой легких. Его связывают со смещением гипертрофированного сердца кзади, что обусловлено эмфиземой легких. ЭКГ имеет вид rS, RS или Rs с выраженным зубцом S и в правых, и в левых грудных отведениях
Рис. 7.1. ЭКГ больного ХОБЛ и ХЛС. Синусовая тахикардия. Выраженная гипертрофия правого желудочка (RV1 = 10 мм, SV1 отсутствует, SV5-6 = 12 мм, резкое отклонение ЭОС вправо (α = +155°), отрицательный TV1-2 и снижение сегмента STV1-2). Гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale в V2-4)
Электрокардиографические критерии гипертрофии ПЖ не достаточно специфичны. Они менее четкие, чем при гипертрофии ЛЖ, и могут приводить к ложноположительным и ложноотрицательным диагнозам. Нормальная ЭКГ не исключает наличие ХЛС, особенно у больных ХОБЛ, поэтому изменения ЭКГ надо сопоставлять с клинической картиной заболевания и данными ЭхоКГ.
Эхокардиография (ЭхоКГ) является ведущим неинвазивным методом для оценки легочной гемодинамики и диагностики ЛС. Ультразвуковая диагностика ЛС основана на выявлении признаков поражения миокарда ПЖ, которые приводятся ниже.
1. Изменение размера правого желудочка, который оценивается в двух позициях: в парастернальной позиции по длинной оси (в норме менее 30 мм) и в апикальной четырехкамерной позиции. Для выявления дилатации ПЖ чаще используется измерение его диаметра (в норме менее 36 мм) и площади в конце диастолы по длинной оси в апикальной четырехкамерной позиции. С целью более точной оценки выраженности дилатации ПЖ рекомендуется использовать отношение конечно-диастолической площади ПЖ к конечно-диастолической площади ЛЖ, тем самым, исключая индивидуальные различия в размерах сердца. Увеличение этого показателя более 0,6 свидетельствует о значительной дилатации ПЖ, а если он становится равным или больше 1,0, тогда делают заключение о резко выраженной дилатации ПЖ. При дилатации ПЖ в апикальной четырехкамерной позиции форма ПЖ меняется с серповидной на овальную, а верхушка сердца может быть занята не ЛЖ, как в норме, а ПЖ. Дилатация ПЖ может сопровождаться дилатацией ствола (более 30 мм) и ветвей легочной артерии. При массивном тромбозе легочной артерии может определяться ее значительная дилатация (до 50-80 мм), а просвет артерии становится овальным.
2. При гипертрофии ПЖ толщина его передней стенки, измеренная в диастолу в субкостальной четырехкамерной позиции в В- или М-режиме, превышает 5 мм. У больных ХЛС как правило гипертрофируется не только передняя стенка ПЖ, но и межжелудочковая перегородка.
3. Трикуспидальная регургитация различной степени, что в свою очередь вызывает дилатацию правого предсердия и нижней полой вены, снижение инспираторного коллапса которой указывает на повышенное давление в правом предсердии.
4. Оценка диастолической функции ПЖ производится по транстрикуспидальному диастолическому потоку в режиме импульсно-
волнового допплера и цветового М-модального допплера. У больных ХЛС находят снижение диастолической функции ПЖ, что проявляется уменьшением соотношения пиков Е и А.
5. Снижение сократительной способности ПЖ у больных ЛС проявляется гипокинезией ПЖ с уменьшением его фракции выброса. При эхокардиографическом исследовании определяют такие показатели функции ПЖ, как конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракция выброса, которая в норме составляет не менее 50%.
Указанные изменения имеют различную выраженность в зависимости от остроты развития ЛС. Так, при остром ЛС будет выявляться дилатация ПЖ, а при хроническом ЛС к ней добавятся признаки гипертрофии, диастолической и систолической дисфункции ПЖ.
Другая группа признаков связана с развитием легочной гипертензии при ЛС. Степень их выраженности наиболее значительна при остром и подостром ЛС, а также у больных с первичной легочной гипертензией. Для ХЛС характерно умеренное повышение систолического давления в легочной артерии, которое редко достигает 50 мм рт.ст. Оценка легочного ствола и потока в выходном тракте ПЖ проводится из левого парастернального и субкостального доступа по короткой оси. У больных с легочной патологией вследствие ограничения ультразвукового окна субкостальная позиция может оказаться единственно возможным доступом для визуализации выходного тракта ПЖ. При помощи импульсно-волнового допплера можно измерить среднее давление в легочной артерии (Рра), для чего обычно используется формула, предложенная A. Kitabatake и соавт. (1983): Log10(Pра) = - 2,8 (AT/ET) + 2,4, где AT - время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ, ET - время выброса (или время изгнания крови из ПЖ). Величина Рра, полученная при помощи данного метода, у больных ХОБЛ хорошо коррелирует с данными инвазивного обследования, а возможность получения надежного сигнала с клапана легочной артерии превышает 90%.
Наибольшее значение для выявления легочной гипертензии имеет выраженность трикуспидальной регургитации. Использование струи трикуспидальной регургитации лежит в основе наиболее точного неинвазивного метода определения систолического давления в легочной артерии. Измерения проводят в режиме непрерывно-волнового допплера в апикальной четырехкамерной или субкостальной позиции желательно с одновременным использованием цветового допплеровс-
кого картирования. Для расчета давления в легочной артерии необходимо к градиенту давления на трикуспидальном клапане прибавить давление в правом предсердии. Измерение транстрикуспидального градиента можно выполнить более чем у 75% больных ХОБЛ. Имеются качественные признаки легочной гипертензии:
1. При ЛГ изменяется характер движения задней створки клапана легочной артерии, что определяется в М-режиме: характерным показателем ЛГ является наличие среднесистолического зубца вследствие частичного перекрытия клапана, что формирует W-образное движение клапана в систоле.
2. У больных с легочной гипертензией за счет повышения давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка (МЖП) уплощается, и левый желудочек напоминает по короткой оси букву D (D-образный левый желудочек). При высокой степени ЛГ МЖП становится как бы стенкой ПЖ и движется в диастолу парадоксально в сторону левого желудочка. Когда давление в легочной артерии и правом желудочке становится больше 80 мм рт.ст., левый желудочек уменьшается в объеме, сдавливается дилатированным правым желудочком и приобретает форму полумесяца.
3. Возможна регургитация на легочном клапане (в норме возможна регургитация первой степени у молодых людей). При постоянно-волновом допплеровском исследовании возможно измерение скорости легочной регургитации с дальнейшим расчетом величины конечно-диастолического градиента давления ЛА-ПЖ.
4. Изменение формы потока крови в выносящем тракте ПЖ и в устье клапана ЛА. При нормальном давлении в ЛА поток имеет равнобедренную форму, пик потока расположен в середине систолы; при легочной гипертензии пик потока смещается в первую половину систолы.
Однако у пациентов с ХОБЛ имеющаяся у них эмфизема легких часто затрудняет четкую визуализацию структур сердца и суживает «окно» ЭхоКГ, делая исследование информативным не более чем у 60-80% больных. В последние годы появился более точный и информативный метод ультразвукового исследования сердца - чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ). ЧПЭ у больных ХОБЛ является более предпочтительным методом для точных измерений и непосредственной визуальной оценки структур ПЖ, что обусловлено более высокой разрешающей способностью чреспищеводного датчика и стабильностью ультразвукового окна, и имеет особое значение при эмфиземе легких и пневмосклерозе.
Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии
Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии является методом «золотого стандарта» при постановке диагноза ЛГ. Эта процедура позволяет напрямую измерить давление в правом предсердии и ПЖ, давление в легочной артерии, рассчитать сердечный выброс и легочное сосудистое сопротивление, определить уровень оксигенации смешанной венозной крови. Катетеризация правых отделов сердца в связи с ее инвазивностью не может быть рекомендована для широкого применения в диагностике ХЛС. Показаниями являются: тяжелая легочная гипертензия, частые эпизоды декомпенсации правожелудочковой недостаточности, а также отбор кандидатов для трасплантации легких.
Радионуклидная вентрикулография (РВГ)
РВГ позволяет измерить фракцию выброса правого желудочка (ФВПЖ). ФВПЖ считается ненормальной при значении ниже 40- 45%, однако сам показатель ФВПЖ не является хорошим индикатором для оценки функции правого желудочка. Он позволяет оценить систолическую функцию правого желудочка, которая сильно зависит от постнагрузки, снижаясь при повышении последней. Поэтому снижение ФВПЖ регистрируется у многих больных ХОБЛ, не являясь показателем истинной дисфункции правого желудочка.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ - многообещающий метод, позволяющий оценивать легочную гипертензию и изменения структуры и функции правого желудочка. Диаметр правой легочной артерии, измеренный при МРТ, более 28 мм является высокоспецифичным признаком ЛГ. Однако метод МРТ довольно дорог и доступен лишь в специализированных центрах.
Наличие хронического легочного заболевания (как причины ХЛС) требует специального исследования функции внешнего дыхания. Перед врачом ставится задача уточнить тип вентиляционной недостаточности: обструктивный (нарушение прохождения воздуха по бронхам) или рестриктивный (уменьшение площади газообмена). В первом случае в качестве примера можно привести хронический обструктивный бронхит, бронхиальную астму, а во втором - пневмосклероз, резекцию легкого и т.д.
ЛЕЧЕНИЕ
ХЛС возникает чаще всего вслед за появлением ХЛН. Тера-певтические мероприятия носят комплексный характер и направлены главным образом на коррекцию этих двух синдромов, что можно представить в следующем виде:
1) лечение и профилактика основного заболевания - чаще всего обострений хронической легочной патологии (базисная терапия);
2) лечение ХЛН и ЛГ;
3) лечение правожелудочковой сердечной недостаточности. Базисные лечебно-профилактические мероприятия включают
профилактику острых вирусных заболеваний дыхательных путей (вакцинация) и исключение курения. При развитии хронической легочной патологии воспалительного характера необходимо лечение обострений с помощью антибиотиков, мукорегулирующих препаратов и иммунокорректоров.
Главное в терапии хронического легочного сердца - это улучшение функции внешнего дыхания (устранение воспаления, бронхообструктивного синдрома, улучшение состояния дыхательной мускулатуры).
Наиболее частой причиной ХЛН является бронхообструктивный синдром, причина которого в сокращении гладкой мускулатуры бронхов, накоплении вязкого воспалительного секрета, отека слизистой бронхов. Эти изменения требуют применения бета-2-аго- нистов (фенотерол, формотерол, сальбутамол), М-холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид), а в ряде случаев и ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов в виде ингаляций с помощью небулайзера или индивидуального ингалятора. Возможно применение метилксантинов (эуфиллин и пролонгированные теофиллины (теолонг, теотард и др.)). Терапия отхаркивающими средствами очень индивидуальна и требует различных сочетаний и подбора средств растительного происхождения (мать-и-мачеха, багульник, чабрец и т.д.), и химического производства (ацетилцистеин, амброксол и др.).
При необходимости назначают ЛФК и постуральный дренаж легких. Показано дыхание с положительным давлением на выдохе (не более 20 см водного столба) с помощью как простых приспособлений
в виде «свистков» с подвижной диафрагмой, так и сложных приборов, контролирующих давление на выдохе и вдохе. Данный метод снижает скорость потока воздуха внутри бронха (что оказывает бронхолитический эффект) и увеличивает давление внутри бронхов по отношению к окружающей легочной ткани.
К внелегочным механизмам развития ХЛН относится снижение сократительной функции дыхательной мускулатуры и диафрагмы. Возможности коррекции этих нарушений пока ограниченны: ЛФК или электростимуляция диафрагмы при II ст. ХЛН.
При ХЛН эритроциты претерпевают значительную функциональную и морфологическую перестройку (эхиноцитоз, стоматоцитоз и т.д.), что заметно снижает их кислородотранспортную функцию. В этой ситуации желательно вывести из кровотока эритроциты с утраченной функцией и стимулировать выброс молодых (функционально более способных). С этой целью возможно применение эритроцитафереза, экстракорпоральной оксигенации крови, гемосорбции.
Из-за повышения агрегационных свойств эритроцитов увеличивается вязкость крови, что требует назначения антиагрегантов (курантил, реополиглюкин) и гепарина (предпочтительно применение низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин и др.).
У больных с гиповентиляцией, связанной со сниженной активностью дыхательного центра, в качестве вспомогательных методов терапии могут быть использованы лекарственные препараты, повышающие центральную инспираторную активность - стимуляторы дыхания. Их следует применять при умеренно выраженном угнетении дыхания, не требующем использования О 2 или механической вентиляции легких (синдром апноэ во сне, синдром ожирения-гиповентиляции), либо при невозможности проведения кислородотерапии. К числу немногих препаратов, повышающих оксигенацию артериальной крови, относятся никетамид, ацетозаламид, доксапрам и медроксипрогестерон, однако все эти лекарственные средства при длительном использовании обладают большим количеством побочных эффектов и потому могут применяться только в течение короткого времени, например во время обострения заболевания.
В настоящее время к препаратам, способным в течение длительного времени корригировать гипоксемию у больных ХОБЛ, относится альмитрина бисмесилат. Альмитрин является специфическим аго-
нистом периферических хеморецепторов каротидного узла, стимуляция которых ведет к усилению гипоксической вазоконстрикции в плохо вентилируемых регионах легких с улучшением вентиляционно-перфузионных соотношений. Доказана способность альмитрина в дозе 100 мг/сут. у пациентов с ХОБЛ приводить к значимому повышению ра0 2 (на 5-12 мм рт.ст.) и снижению раС0 2 (на 3-7 мм рт.ст.) с улучшением клинической симптоматики и уменьшением частоты обострений заболевания, что способно на несколько лет отсрочить назначение длительной 0 2 -терапии. К сожалению 20-30% больных ХОБЛ не отвечают на терапию, а широкое использование ограничено возможностью развития периферической нейропатии и других побочных эффектов. В настоящее время основным показанием к назначению альмитрина является умеренная гипоксемия у больных ХОБЛ (ра0 2 56-70 мм рт.ст. или Sа0 2 89-93%), а также его использование в комплексе к ДКТ, особенно на фоне гиперкапнии.
Вазодилататоры
С целью уменьшения степени ЛАГ в комплексную терапию больных легочным сердцем включают периферические вазодилататоры. Наиболее часто применяют антагонисты кальциевых каналов и нитраты. К числу рекомендованных в настоящее время антагонистов кальция относятся два препарата - нифедипин и дилтиазем. Выбор в пользу одного из них зависит от исходной частоты сердечных сокращений. Пациентам с относительной брадикардией следует рекомендовать нифедипин, при относительной тахикардии - дилтиазем. Суточные дозы этих препаратов, доказавших эффективность, достаточно высокие: для нифедипина 120-240 мг, для дилтиазема 240-720 мг. Были показаны благоприятные клинические и прогностические эффекты антагонистов кальция, применяемых в высоких дозах у больных с первичной ЛГ (особенно с предшествующей положительной острой пробой). Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда III поколения - амлодипин, фелодипин и др. - также эффективны у этой группы больных ЛС.
Однако при легочной гипертензии, обусловленной ХОБЛ, антагонисты кальциевых каналов не рекомендуется к использованию, несмотря на их способность снижать Рра и повышать сердечный выброс у этой группы больных. Это связано с усугублением артериальной гипоксемии, вызванной дилатацией легочных сосудов в
плохо вентилируемых зонах легких с ухудшением вентиляционноперфузионных соотношений. Кроме того, при длительной терапии антагонистами кальция (более 6 мес.) благоприятное действие на параметры легочной гемодинамики нивелируется.
Аналогичная ситуация у больных ХОБЛ имеет место и при назначении нитратов: острые пробы демонстрируют ухудшение газообмена, а длительные исследования - отсутствие положительного эффекта препаратов на легочную гемодинамику.
Синтетический простациклин и его аналоги. Простациклин - мощный эндогенный вазодилататор, обладающий антиагрегационным, антипролиферативным и цитопротективным эффектами, которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов (уменьшение повреждения эндотелиальных клеток и гиперкоагуляции). Механизм действия простациклина связан с релаксацией гладкомышечных клеток, ингибированием агрегации тромбоцитов, улучшением эндотелиальной функции, угнетением пролиферации сосудистых клеток, а также прямым инотропным эффектом, позитивными изменениями гемодинамики, увеличением утилизации кислорода в скелетной мускулатуре. Клиническое использование простациклина у больных ЛГ связано с синтезом его стабильных аналогов. К настоящему времени наибольший опыт в мире накоплен для эпопростенола.
Эпопростенол - это форма внутривенного простациклина (простагландин I 2). Благоприятные результаты были получены у больных васкулярной формой ЛС - с первичной ЛГ при системных заболеваниях соединительной ткани. Препарат увеличивает сердечный выброс и уменьшает легочное сосудистое сопротивление, а при длительном применении улучшает качество жизни больных ЛС, увеличивая толерантность к физическим нагрузкам. Оптимальная для большинства пациентов доза составляет 20-40 нг/кг/мин. Применяется также аналог эпопростенола - трепростинил.
В настоящее время разработаны пероральные формы аналога простациклина (берапрост, илопрост) и проводятся клинические испытания в лечении больных с васкулярной формой ЛС, развившейся вследствие ТЭЛА, первичной легочной гипертензии, системных заболеваний соединительной ткани.
В России из группы простаноидов для лечения больных ЛС в настоящее время доступным является только простагландин Е 1 (вазапростан), который назначают внутривенно капельно со ско-
ростью 5-30 нг/кг/мин. Курсовое лечение препаратом проводят в суточной дозе 60-80 мкг в течение 2-3 недель на фоне длительной терапии антагонистами кальция.
Антагонисты рецепторов к эндотелину
Активация системы эндотелина у больных ЛГ послужила обоснованием для использования антагонистов рецепторов к эндотелину. Доказана эффективность двух препаратов этого класса (бозентана и ситакзентана) в лечении больных ХЛС, развившимся на фоне первичной ЛГ или на фоне системных заболеваний соединительной ткани.
Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5
Силденафил - мощный селективный ингибитор цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы (тип 5), предотвращая деградацию цГМФ, вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузки правого желудочка. К настоящему времени имеются данные об эффективности силденафила у больных ЛС различной этиологии. При применении силденафила в дозах 25-100 мг 2-3 раза в день он вызывал улучшение гемодинамики и толерантности к физическим нагрузкам у больных ЛС. Рекомендуется его применение при неэффективности другой медикаментозной терапии.
Длительная кислородотерапия
У больных с бронхолегочной и торакодиафрагмальной формой ХЛС главная роль в развитии и прогрессировании заболевания принадлежит альвеолярной гипоксии, поэтому кислородотерапия является наиболее патогенетически обоснованным методом лечения этих пациентов. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией является решающим и должно быть постоянным, длительным, и как правило проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). Задачей ДКТ является коррекция гипоксемии с достижением значений раО 2 >60 мм рт.ст. и Sa0 2 >90%. Считается оптимальным поддержание раО 2 в пределах 60-65 мм рт.ст., а превышение этих значений приводит лишь к незначительному увеличению Sa0 2 и содержания кислорода в артериальной крови, однако может сопровождаться задержкой СО 2 , особенно во время сна, что имеет негативные
последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Поэтому ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией. Показания к ДКТ: раО 2 <55 мм рт.ст. или Sa0 2 < 88% в покое, а также раО 2 56-59 мм рт.ст. или Sa0 2 89% при наличии легочного сердца или полицитемии (гематокрит >55%). Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О 2 1-2 л/мин., а у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен до 4-5 л/мин. Концентрация кислорода должна быть 28-34% об. Рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч в сутки (15-19 ч/сут.). Максимальные перерывы между сеансами кислородотерапии не должны превышать 2 ч подряд, т.к. перерывы более 2-3 ч значительно усиливают легочную гипертензию. Для проведения ДКТ могут использоваться концентраторы кислорода, резервуары с жидким кислородом и баллоны со сжатым газом. Чаще всего применяются концентраторы (пермеаторы), выделяющие кислород из воздуха за счет удаления азота. ДКТ увеличивает продолжительность жизни больных с ХЛН и ХЛС в среднем на 5 лет.
Таким образом, несмотря на наличие большого арсенала современных фармакологических средств, ДКТ - самый эффективный метод лечения большинства форм ХЛС, поэтому терапия больных ХЛС является прежде всего задачей врача-пульмонолога.
Длительная оксигенотерапия - самый эффективный метод лечения ХЛН и ХЛС, увеличивающий продолжительность жизни больных в среднем на 5 лет.
Длительная домашняя вентиляция легких
В терминальных стадиях легочных заболеваний вследствие снижения вентиляционного резерва может развиться гиперкапния, требующая респираторной поддержки, которая должна проводиться длительно, на постоянной основе в домашних условиях.
Ингаляционная терапия NO
Ингаляционная терапия N0, действие которой аналогично эндотелий-релаксирующему фактору, оказывает положительный эффект у больных ХЛС. Его вазодилатирующее действие основано на активации гуанилатциклазы в гладкомышечных клетках легочных сосудов, которое приводит к повышению уровня цикло-ГМФ и снижению внутриклеточного содержания кальция. Ингаляционный N0 обла-
дает селективным действием на сосуды легких, причем он вызывает вазодилатацию в основном в хорошо вентилируемых регионах легких, улучшая газообмен. При курсовом применении N0 у больных ХЛС наблюдается снижение давления в легочной артерии, повышение парциального давления кислорода в крови. В дополнение к своим гемодинамическим эффектам N0 способствует предотвращению и обратному развитию ремоделирования легочных сосудов и ПЖ. Оптимальными дозами ингаляционного N0 являются концентрации 2-10 ppm, а высокие концентрации N0 (более 20 ppm) способны вызвать чрезмерную вазодилатацию легочных сосудов и привести к ухудшению вентиляционно-перфузионного баланса с усилением гипоксемии. Добавление ингаляций N0 к ДКТ у больных ХОБЛ усиливают положительный эффект на газообмен, снижая уровень легочной гипертензии и увеличивая сердечный выброс.
CPAP-терапия
Метод терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - CPAP) находит применение в качестве метода лечения при ХЛН и ХЛС у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ, препятствуя развитию коллапса дыхательных путей. Доказанными эффектами СРАР являются предотвращение и расправление ателектазов, повышение легочных объемов, уменьшение вентиляционно-перфузионного дисбаланса, повышение оксигенации, комплаенса легких, перераспределение жидкости в ткани легких.
Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды у больных ХОБЛ и легочным сердцем эффективны только при наличии левожелудочковой сердечной недостаточности, а также могут быть полезны при развитии мерцательной аритмии. Более того, показано, что сердечные гликозиды могут индуцировать легочную вазоконстрикцию, а наличие гиперкапнии и ацидоза увеличивает вероятность гликозидной интоксикации.
Диуретики
В лечении больных декомпенсированным ХЛС с отечным синдромом используют терапию диуретиками, в том числе антагонистами
альдостерона (альдактон). Диуретики следует назначать осторожно, с небольших доз, так как при развитии ПЖ-недостаточности сердечный выброс больше зависит от преднагрузки, и, следовательно, чрезмерное сокращение внутрисосудистого объема жидкости может привести к уменьшению объема наполнения ПЖ и снижению сердечного выброса, а также к повышению вязкости крови и резкому снижению давления в легочной артерии, тем самым ухудшив диффузию газов. Другим серьезным побочным эффектом мочегонной терапии является метаболический алкалоз, который у больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью может приводить к угнетению активности дыхательного центра и ухудшению показателей газообмена.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
В лечении больных с декомпенсированным легочным сердцем в последние годы на первое место вышли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Терапия ИАПФ у больных ХЛС ведет к снижению легочной гипертензии и повышению сердечного выброса. С целью подбора эффективной терапии ХЛС у больных ХОБЛ рекомендуется определение полиморфизма гена АПФ, т.к. только у пациентов с субтипами гена АПФ II и ID наблюдается выраженное положительное гемодинамическое действие ИАПФ. Рекомендуется применение ИАПФ в минимальных терапевтических дозах. Помимо гемодинамического эффекта, отмечается положительное влияние ИАПФ на размеры камер сердца, процессы ремоделирования, толерантность к физическим нагрузкам и повышение продолжительности жизни больных сердечной недостаточностью.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
В последние годы получены данные об успешном применении этой группы препаратов в лечении ХЛС у больных ХОБЛ, что проявлялось улучшением гемодинамики и газообмена. Наиболее показано назначение этих препаратов у больных ХЛС при непереносимости ИАПФ (из-за сухого кашля).
Предсердная септостомия
В последнее время в лечении больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне первичной ЛГ, стали
использовать предсердную септостомию, т.е. создание небольшой перфорации в межпредсердной перегородке. Создание шунта справа-налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии, разгрузить правый желудочек, увеличить преднагрузку левого желудочка и сердечный выброс. Предсердная септостомия показана при неэффективности всех видов медикаментозного лечения правожелудочковой сердечной недостаточности, особенно в сочетании с частыми синкопе, или как подготовительный этап перед трансплантацией легких. В результате вмешательства наблюдаются уменьшение синкопе, повышение толерантности к нагрузке, однако повышается риск развития жизнеопасной артериальной гипоксемии. Смертность больных при проведении предсердной септостомии 5-15%.
Трансплантация легких или комплекса сердце-легкие
С конца 80-х гг. XX века после начала применения иммуносупрессивного препарата циклоспорина А при лечении терминальных стадий легочной недостаточности стала успешно применяться трансплантация легких. У больных ХЛН и ЛС проводят операции трансплантации одного или обоих легких, комплекса сердце-легкие. Было показано, что 3 и 5-летняя выживаемость после проведенных трансплантаций одного или обоих легких, комплекса сердце-легкие у больных ЛС составила 55 и 45% соответственно. В большинстве центров предпочитают выполнять билатеральную трансплантацию легких в связи с меньшим числом послеоперационных осложнений.
