Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Медицинский колледж

УТВЕРЖДАЮ

Зам. директора по УР

Т.З. Галейшина

«___» ___________ 20____ г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА лекции на тему: «Средства, влияющие на центральную нервную систему

Дисциплина «Фармакология»

Специальность 34.02.01. Сестринское дело

Семестр: I

Количество часов 2 часа

Уфа 20____г.

Тема: «Средства, влияющие на центральную нервную систему

(общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)»

на основании рабочей программы учебной дисциплины «Фармакология»

утвержденной «_____»_______20____ года

Рецензенты по представляемой лекции:

Утверждена на заседании учебно-методического совета колледжа от «______»________20____г.

1. Тема: «Средства, влияющие на центральную нервную систему

(общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)»

2. Курс: 1 семестр: I

3. Продолжительность: комбинированного урока 2 часа

4. Контингент слушателей – обучающиеся

5. Учебная цель: закрепить и проверить знания по теме: «Средства, влияющие на эфферентную нервную систему (адренергические средства)», усвоить знания по новой теме: «Средства, влияющие на центральную нервную систему

(общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)»

6. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук, презентация, тестовые задания, информационный блок).

7. Обучающийся должен знать:

· Средства для ингаляционного наркоза (эфир для наркоза, фторотан, азота закись).

· История открытия наркоза. Стадии наркоза. Особенности действия отдельных препаратов. Применение. Осложнение при наркозе.

· Средства, для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, пропанид, натрия оксибутират, кетамин). Отличие неингаляционных средств для наркоза от ингаляционных. Пути введения, активность, продолжительность действия отдельных препаратов. Применение в медицинской практике. Возможные осложнения.

· Этанол (спирт этиловый) Влияние на центральную нервную систему. Влияние на функции пищеварительного тракта. Действие на кожу, слизистые оболочки. Противомикробные свойства. Показания к применению.

· Снотворные средства

Барбитураты (фенобарбитал, этаминал – натрий, нитразепам);

Бензадиазепины (темазепам, триазолам, оксазолам, лоразепам)

Циклопирролоны (зопиклон)

Фенотиазины (дипразин, прометазин)

· Снотворные средства, принцип действия. Влияние на структуру сна. Применение. Побочные эффекты. Возможность развития лекарственной зависимости.

· Анальгетические средства:

Наркотические анальгетики – препараты опия (морфина гидрохлорид омнопон, кодеин). Синтетические наркотические анальгетики (промедол, фентанил, пентозацин, трамадол) их фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты.

Ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (метамизол-натрий (анальгин), амидопирин, кислота ацетилсалициловая). Механизм болеутоляющего действия. Противовосполительные и жаропонижающие свойства. Применение. Побочные эффекты.

Формируемые компетенции: изучение темы способствует формированию

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии

с правилами их использования.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ХРОНОКАРТА КОМБИНИРОВАННОГО УРОКА по теме: «Средства, действующие на центральную нервную систему (общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)»

№ п/п	Содержание и структура занятия	Время (мин.)	Деятельность преподавателя	Деятельность обучающегося	Методическое обоснование
1.	Организационный момент		-приветствие обучающихся -проверка готовности аудитории к уроку -отметка отсутствующих	-приветствие преподавателя -доклад дежурного об отсутствующих обучающихся	-осуществление психологического настроя к учебной деятельности, воспитание организованности, дисциплинированности, делового подхода -активизация внимания обучающихся
2.	Определение целей занятия		-доведение плана проведения занятия	-продумывают ход этапов учебной деятельности	-создание целостного представления о занятии -концентрация внимания на предстоящей работе -формирование интереса и осмысление мотивации учебной деятельности.
3.	Контроль и коррекция знаний по предыдущей теме: «Средства, действующие на эфферентную иннервацию (адренергические средства)»		-опрос фронтальный -решение КИМов для текущего контроля	- отвечают на вопросы по предыдущей теме -демонстрируют уровень самостоятельной подготовки к уроку -коллективно корректируют пробелы в знаниях	-определение уровня самостоятельной подготовки обучающихся к уроку, полноты выполнения домашнего задания -коррекция пробелов в знаниях -развитие само и взаимоконтроля
4.	Мотивация темы		-подчеркивает актуальность темы	-записывают тему в тетрадь	-формирование познавательных интересов, концентрация внимания на изучаемой теме
5.	Лекция-беседа с элементами интерактивности		-обеспечивает осознанность формирования знаний по теме	конспектирование темы в тетрадь	-формирование знаний по теме «Средства, влияющие на систему крови»
6.	Подведение итогов занятия, закрепление материала		-отражает основные вопросы темы -с помощью обучающихся анализирует достижение целей занятия;	-определяют уровень освоения материала и достижения целей урока	-развитие аналитической деятельности -формирование самоконтроля и взаимоконтроля
7.	Домашнее задание, задание для самостоятельной работы		-предлагает записать домашнее задание: подготовить тему «Средства, действующие на центральную нервную систему (общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)» к следующему теоретическому занятию.	-записывают домашнее задание	-стимулирование познавательной деятельности обучающихся и интереса к освоению учебного материала

Все лекарственные вещества, действующие на ЦНС, условно можно разделить на две группы:

1. угнетающие функции ЦНС (средства для наркоза, снотворные, противосудорожные средства, наркотические анальгетики, некоторые психотропные средства (нейролептики, транквилизаторы, седативные);

2. возбуждающие функции ЦНС (аналептики, психостимуляторы, общетонизирующие, ноотропные средства).

Средства для наркоза

Наркоз - обратимое угнетение ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, отсутствием всех видов чувствительности, угнетением спинномозговых рефлек­сов и расслаблением скелетных мышц при сохранении функции дыхательного и сосудодвигательного центов.

Официальной датой открытия наркоза считается 1846 год, когда американский стоматолог Уильям Мортон применил для обезболивания операции удаления зуба эфир.

В действии этилового эфира выделяют 4 стадии:

I - стадия анальгезии характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания. ЧДД, пульс и АД не изменены.

II - стадия возбуждения, причиной которого является выключение тормозных влияний коры головного мозга на подкорковые центры. Возникает «бунт подкорки». Сознание утрачивается, развивается речевое и двигательное возбуждение. Дыхание нерегулярное, отмечается тахикардия, АД повышено, зрачки расширены, усиливается кашлевой и рвотный рефлексы, возможно возникновение рвоты. Спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повышены.

III - стадия хирургического наркоза. Характеризуется подавлением функции коры мозга, подкорковых центров и спинного мозга. Жизненно важные центры продолговатого мозга – дыхательный и сосудодвигательный продолжают функционировать. Нормализуется дыхание, АД стабилизируется, снижается мышечный тонус, угнетаются рефлексы. Зрачки сужены.

В этой стадии выделяют 4 уровня:

III 1 - поверхностный наркоз;

III 2 - легкий наркоз;

III 3 - глубокий наркоз;

III 4 - сверхглубокий наркоз.

IV - стадия восстановления. Наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению. При передозировке средств для наркоза развивается агональная стадия, обусловленная угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Требования к средствам для наркоза:

· быстрота наступления наркоза без выраженного возбуждения

· достаточ­ная глубина наркоза, позволяющая проводить операцию в оптимальных услови­ях

· хорошая управляемость глубиной наркоза

· быстрый и без последствий выход из наркоза

· достаточная наркотическая широта - диапазон между концентрацией ве­щества, вызывающей стадию глубокого хирургического наркоза, и минимальной токсической концентрацией, вызывающей остановку дыхания вследствие угнетения дыхательного центра

· не вызывать раздражения тканей в месте введения

· минимальные побочные эффекты

· не должны быть взрывоопасными.

Средства для ингаляционного наркоза

Летучие жидкости

Диэтиловый эфир, Галотан (Фторотан), энфлуран (Этран), изофлуран (Форан), севофлуран.

Газообразные вещества

Азота закись

Похожая информация.

Средства для ингаляционного наркоза.

К этой группе относятся жидкие летучие и газообразные вещества . Общий анестетик вдыхается, переходит из лёгких в кровь и воздействует на ткани, в первую очередь на ЦНС. В организме препараты распределяются равномерно и выделяются через лёгкие, обычно в неизменном виде.

3.3.3.1.1. Жидкие летучие вещества.

Это препараты, легко переходящие из жидкого в парообразное состояние.

Эфир для наркоза даёт характерные стадии общей анестезии (стадия возбуждения может продолжаться до 10-20 мин., пробуждение — 30 мин.). Эфирный наркоз глубок, довольно легко управляем. Мускулатура хорошо расслабляется.

Анестетик может вызвать раздражение дыхательных путей и усиление слюноотделения. Это может вызвать рефлекторный спазм дыхания в начале наркоза. Может уменьшаться ЧСС, увеличиваться давление, особенно в период пробуждения. После наркоза часта рвота и угнетение дыхания.

Противопоказания к применению этого средства: острые заболевания дыхательных путей, повышенное внутричерепное давление, некоторые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, почек, истощение, диабет и ситуации, когда возбуждение очень опасно.

Пары эфира легко воспламеняются с кислородом, воздухом, закисью азота и в определённых концентрациях образуют взрывоопасные смеси.

Хлороформ для наркоза – прозрачная бесцветная тяжёлая жидкость с характерным запахом и сладким жгучим вкусом. Активный общий анестетик, хирургическая стадия наступает через 5-7 мин. после подачи, а депрессия после этого наркоза наступает через 30 мин.

Токсичен: может вызвать различные нарушения в сердце, печени, нарушения обмена. Из-за этого сейчас применяется реже.

Фторотан (Anestan, Fluctan, Halothane, Narcotan, Somnothane и др.) — бесцветная пахучая жидкость. Является одним из наиболее распространённых и мощных средств общей анестезии. Легко всасывается из дыхательных путей и быстро выделяется в неизменном виде (до 80%). Наркоз наступает быстро (через 1-2 мин. после начала вдыхания теряется сознание, через 3-5 мин. наступает хирургическая стадия), и из него быстро выходят (начинают пробуждаться через 3-5 мин. и полностью депрессия исчезает через 5-10 мин. после прекращения дыхания фторотаном). Возбуждение (слабое) наблюдается редко. Миорелаксация меньше, чем от эфира.

Наркоз хорошо регулируется, может применяться для широкого спектра оперативных вмешательств. Особенно этот анестетик показан при оперативных вмешательствах, требующих избегания возбуждения и напряжения, например, в нейрохирургии и т.п.

Пары фторотана не раздражают слизистых оболочек, но снижают артериальное давление, вызывают брадикардию. Препарат не влияет на функцию почек, иногда нарушает функции печени.

3.3.3.1.2. Газообразные вещества.

Эти анестетики исходно представляют собой газообразные вещества. Наиболее распространена закись азота (N 2 O), используется также циклопропан, этилен.

Азота закись – бесцветный газ тяжелее воздуха. Был открыт в 1772 г. Д.Пристли, когда тот делал “азотистый воздух”, и первоначально использовался только для развлечений, поскольку в малых концентрациях вызывает чувство опьянения с лёгким радостным возбуждением (отсюда его второе, неофициальное название “веселящий газ”) и последующую сонливость. Для ингаляционной общей анестезии стал применяться со второй половины XIX в. Вызывает лёгкий наркоз с анальгезией, но хирургическая стадия достигается только при концентрации 95% во вдыхаемом воздухе. В таких условиях развивается гипоксия, поэтому анестетик используют только в меньшей концентрации в смеси с кислородом и в комбинации с другими более мощными анестетиками.

Закись азота выделяется через дыхательные пути в неизменном виде через 10-15 мин. после прекращения вдыхания.

Применяют в хирургии, гинекологии, для обезболивания родов и в стоматологии, а также при таких заболеваниях, как инфаркт, панкреатит, т.е. сопровождающихся болями, не снимаемыми другими средствами. Противопоказан при тяжёлых заболеваниях нервной системы, при хроническом алкоголизме и в состоянии алкогольного опьянения (использование анестнетика может приводить к галлюцинациям).

Циклопропан активнее закиси азота. Хирургический наркоз без фазы возбуждения наступает через 3-5 мин. после начала вдыхания, а глубина наркоза легко регулируется.

Ингаляционные наркотические анальгетики вводят в организм путем вдыхания. Наиболее доступным и простым является открытый способ, когда средство для наркоза, например эфир, наносят на обыч­ную марлевую маску и накладывают ее на рот и нос больного.

В со­временных условиях ингаляционный наркоз проводят с помощью специальной аппаратуры, позволяющей дозировать концентрацию наркотического вещества в крови и таким образом управлять глуби­ной и продолжительностью наркоза. С помощью наркозных аппара­тов средство для наркоза может быть введено через специальную маску (масочный наркоз) или через специальную трубку в трахею (интратра- хеальный наркоз). В случае необходимости наркозный аппарат можно переключить с подачи наркотического вещества на подачу кислорода.

В течении наркоза, т.е. действия препаратов на организм больно­го, существует определенный порядок и особенности. Рассмотрим их на примере эфира для наркоза.

ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА {Aether pro narcosi) - самое известное и ча­сто используемое наркотическое средство. Это легколетучая, бесцвет­ная, с характерным запахом жидкость, обладающая высокой нарко­тической активностью и большой широтой наркотического действия и сравнительно небольшой токсичностью. Он хорошо расслабляет скелетные мышцы, что является непременным условием хирургиче­ской операции.

В течении наркоза, в том числе и эфирного, различают четыре стадии.

1. Стадия анальгезии характеризуется утратой болевой чувствитель­ности, нарушением ориентации, шумом в ушах при сохранении реф­лексов и сознания. Дыхание, пульс, артериальное давление остаются неизменными. Этот период напоминает состояние человека, когда он вот-вот заснет. Заканчивается стадия выключением коры головного мозга и сознания.

2. Стадия возбуждения - выключение коры головного мозга, что вызывает растормаживание и возбуждение нижележащих отделов и подкорковых центров. Возникает, как говорил И.П. Павлов, «бунт подкорки», что проявляется в повышении двигательной, речевой ак­тивности, повышении артериального давления, учащении пульса и дыхания. В этой стадии у больного может возникнуть кашель, рво­та, обильное слюноотделение (соливация) и даже остановка сердца и дыхания.

Дальнейшее увеличение концентрации наркотического вещества в крови приводит к постепенному выключению подкорковых цен­тров и спинного мозга, больной успокаивается и наступает следующая стадия.

3. Стадия хирургического наркоза включает четыре уровня (степе­ни) глубины наркоза, которые зависят от степени угнетения продолго­ватого мозга. Она характеризуется отсутствием болевой чувствитель­ности, расслаблением мышц, сужением, а затем расширением зрачков, стабилизацией дыхания и сердечного ритма.

Регулируя концентрацию наркотического вещества в организме больного, можно поддерживать стадию наркоза на различном уровне и длительное время, что позволяет проводить самые сложные хирур­гические операции.

4. Стадия пробуждения (восстановления) наступает после прекра­щения введения наркотического вещества и протекает в обратном наркозу порядке, т.е. рефлексы, утрачиваемые при наркозе последни­ми, восстанавливаются в первую очередь и наоборот. Последним, как правило, возвращается сознание, но ненадолго, потому что больные вскоре засыпают посленаркозным сном.

Несмотря на то что эфир для наркоза обладает многими по­ложительными качествами, он имеет целый ряд отрицательных свойств. Во-первых, у него довольно длительная стадия возбуждения, во-вторых, он сильно раздражает слизистые дыхательных путей, по­вышая слюноотделение. При его применении возможна рвота, оста­новка сердца и дыхания. Для профилактики этих осложнений перед операцией больному вводят раствор атропина сульфата или целый комплекс - атропин-промедол-дроперидол. Введение лекарственных препаратов для профилактики возможных осложнений, а также для потенцирования наркоза называется премедекацией.

Кроме того, эфир сильно раздражает дыхательные пути, вызывает их переохлаждение, что может привести к развитию послеоперацион­ных бронхитов и пневмоний, почему больным нередко еще до опе­рации и во время нее для профилактики воспалительных процессов вводят антибиотики.

Выпускают эфир для наркоза в склянках темного стекла по 100 мл. В современной хирургии эфир для наркоза используется сравнительно редко.

ВНИМАНИЕ! Эфир для наркоза требует определенной осторожности так как он легко воспламеняется, а смесь его с воздухом или кислородом взрывоопасна (I), поэтому сохранять его необходимо вдали от источников огня.

ФТОРОТАН (РШІгогоіапит) по наркотической активности пре­восходит эфир, не уступает ему по широте наркотического действия, но не горит, не воспламеняется и не взрывоопасен. Это мощное нар­котизирующее средство, которое может применяться самостоятель­но и в качестве компонента комбинированного наркоза, особенно с закисью азота. Фторотановый наркоз развивается быстро, первая его стадия заканчивается через 1-2 минуты после начала вдыхания препарата, а через 3-5 минут начинается стадия хирургического наркоза. Стадия возбуждения при этом почти не наблюдается, раз­дражения слизистых не происходит, угнетается секреция слюнных желез.

Препарат не лишен недостатков, он снижает артериальное давле­ние, вызывает брадикардию за счет повышения тонуса блуждающего нерва, иногда тошноту, рвоту и головную боль, снижает тонус матки и отрицательно действует на печень (гепатотоксичность).

Чтобы избежать его побочных эффектов, больным перед фторота- новым наркозом вводят раствор атропина или метацина.

Фторотан противопоказан при гипотонии, нарушении ритма серд­ца, беременности и во время родов.

Выпускают Фторотан в склянках темного стекла по 50 и 100 мл. Список Б.

АЗОТА ЗАКИСЬ {Nitrogenium охуёШаШт) - бесцветный, инертный газ с довольно слабой наркотической активностью. С целью повыше­ния наркотической активности и получения более глубокого наркоза ее комбинируют с эфиром, фторотаном, циклопропаном и т.д. Азота закись не раздражает дыхательные пути, вызывает наркоз почти без стадии возбуждения и после прекращения наркоза выделяется из ор­ганизма в течение 10-15 минут. Недостатком препарата считается неполное расслабление скелетных мышц, поэтому во время операции возникает необходимость использовать мышечные релаксанты.

Азота закись обладает довольно сильным анальгетическим (обезбо­ливающим) действием, и ее нередко используют в смеси с кислородом (1: 1; 1: 2), например при инфаркте миокарда, в детской практике - в послеоперационный период, а также для обезболивания родов и при малых хирургических вмешательствах.

Выпускают азота закись в металлических баллонах серого цвета по 1 и 10 л под давлением в 50 атмосфер с надписью «Для медицинских целей».

Кроме указанных средств для ингаляционного наркоза исполь­зуют циклопропан, трихлорэтилен, хлорэтил, наркотан и другие препараты.

Средства для ингаляционного наркоза фармакология

Ингаляционные средства широко применяют в детской анестезиологии. Возникновение наркоза при их использовании зависит от величины парциального объемного содержания средства для наркоза во вдыхаемой смеси: чем оно выше, тем скорее наступает наркоз, и наоборот. Скорость наступления наркоза и его глубина в определенной степени зависят от растворимости веществ в липидах: чем они больше, тем скорее развивается наркоз.

У детей раннего возраста нужно очень осторожно применять ингаляционные средства. У них, особенно в первые месяцы жизни, гемоперфузия тканей больше, чем у более старших детей и взрослых. Поэтому у детей раннего возраста вещество, введенное ингаляционно, скорее поступает в мозг и может в течение нескольких секунд вызвать глубокое угнетение его функции - вплоть до паралича.

Сравнительная характеристика средств для ингаляционного наркоза

Эфир для наркоза (этиловый, или диэтиловый эфир) - бесцветная, летучая, легко воспламеняющая жидкость с температурой кипения +34-35 °С, образующая взрывоопасные смеси с кислородом, воздухом, закисью азота.

Положительными свойствами диэтилового эфира являются его большая терапевтическая (наркотическая) широта, легкость управления глубиной наркоза.

К отрицательным свойствам диэтилового эфира относятся: взрывоопасность, резкий запах, медленное развитие наркоза с длительной второй стадией. Вводный пли базисный наркоз позволяет избежать второй стадии. Сильное раздражающее действие на рецепторы слизистых оболочек приводит к возникновению рефлекторных осложнений в этот период: брадикардии, остановке дыхания, рвоте, ларингоспазму и пр. Охлаждение легочной ткани в результате испарения эфира с ее поверхности и развитие инфекции в обильно секретирующейся слизи способствуют возникновению пневмоний и бронхопневмоний в послеоперационном периоде. Опасность этих осложнений особенно велика у детей младшего возраста. Иногда у детей, у которых наркоз был вызван эфиром, отмечают снижение содержания в крови альбуминов и у-глобулинов.

Эфир увеличивает освобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников и пресинаптических окончаний симпатических волокон. В результате этого могут появиться гипергликемия (нежелательная у детей, страдающих сахарным диабетом), расслабление нижнего сфинктера пищевода, что облегчает регургитацию (пассивное затекание содержимого желудка в пищевод) и аспирирование.

Не следует применять эфир у обезвоженных детей (особенно в возрасте до 1 года), так как по окончании наркоза у них могут возникнуть опасная гипертермия и судороги, нередко (в 25%) заканчивающиеся летально.

Все это ограничивает использование эфира у детей до 3 лет. В более старшем возрасте его все же иногда применяют.

Средства для ингаляционного наркоза достоинства и недостатки

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) - бесцветная жидкость со сладким и жгучим вкусом, точка ее кипения +49- 51 °С. Он не горит и не взрывается. Фторотан характеризуется высокой растворимостью в липидах, поэтому он быстро всасывается из дыхательных путей и наркоз возникает очень быстро, особенно у детей раннего возраста. Он быстро выводится из организма дыхательными путями в неизмененном виде. Однако примерно четверть попавшего в организм фторотана подвергается биотрансформации в печени. Из него образуется метаболит фторэтанол, прочно связывающийся с компонентами клеточных мембран, нуклеиновыми кислотами разных тканей - печени, почек, тканей плода, половых клеток. Этот метаболит в организме задерживается примерно на неделю. При однократном воздействии на организм тяжелых последствий обычно не бывает, хотя и отмечаются случаи токсического гепатита. При повторном же попадании в организм человека хотя бы следов фторотана (у служащих анестезиологических отделений) этот метаболит накапливается в организме. Есть сведения о возникновении в связи с этим мутагенного, канцерогенного и тератогенного действия фторотана.

Фторотан обладает Н-холинолитическим и а-адренолитическим свойствами, но не снижает, а даже повышает активность B-адренорецепторов. В результате этого уменьшаются периферическое сопротивление сосудов и артериальное давление, чему способствует вызываемое им угнетение функции миокарда (в результате торможения утилизации глюкозы). Это используют для уменьшения кровопотери во время операции. Однако у детей раннего возраста, особенно с обезвоживанием, он может привести к внезапному падению артериального давления.

Фторотан расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, что иногда используют для ликвидации некупируемого астматического состояния у детей.

На фоне гипоксии и ацидоза, когда повышается освобождение катехоламинов из надпочечников, фторотан может способствовать возникновению аритмий сердечной деятельности у детей.

Фторотан расслабляет скелетные мышцы (результат Н-холинолитического действия), что, с одной стороны, облегчает проведение операций, а, с другой стороны, из-за слабости дыхательных мышц уменьшает объем вентиляции легких, нередко не превышающий объем «мертвого» пространства дыхательных путей. Поэтому во время проведения фторотанового наркоза, как правило, производят интубирование трахеи и переводят ребенка на управляемое или вспомогательное дыхание.

Применяют фторотан с помощью специальных испарителей и самостоятельно, и в виде так называемой азеотропной смеси (2 объемные части фторотана и 1 объемная часть эфира). Рационально его сочетание с закисью азота, позволяющее уменьшить и его концентрацию во вдыхаемой смеси с 1,5 до 1-0,5 об.%, и опасность нежелательных эффектов.

Противопоказан фторотан у детей с заболеваниями печени и при наличии выраженной сердечно-сосудистой патологии.

Огнеопасное средство для ингаляционного наркоза

Циклопропан - бесцветный горючий газ с характерным запахом и едким вкусом (под давлением 5 атм и температуре + 20°С переходит в жидкое состояний). Он плохо растворяется в воде и хорошо - в жирах и липидах. Поэтому циклопропан быстро всасывается из дыхательных путей, наркоз возникает через 2-3 мин, без стадии возбуждения. Широта наркотического действия у него достаточная.

Циклопропан считается огнеопасным средством для ингаляционного наркоза. Применяют циклопропан с помощью специальной аппаратуры и крайне осторожно в связи с чрезвычайной огнеопасностью и взрывоопасностью его комбинаций с кислородом, воздухом и закисью азота. Он не раздражает ткани легких, выдыхается в неизмененном виде, при правильной дозировке слабо влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, но повышает чувствительность миокарда к адреналину. К тому же он увеличивает освобождение катехоламинов из надпочечников. Поэтому при его использовании нередко возникают сердечные аритмии. В связи с довольно выраженным холиномиметическим действием циклопропана (проявляющимся в брадикардии, увеличении секреции слюны, слизи в бронхах) для премедикации обычно используют атропин.

Циклопропан считают средством выбора при травматическом шоке и кровопотере. Применяют его для вводного и базисного наркоза, предпочтительнее в комбинации с закисью азота или с эфиром. Заболевания печени и сахарный диабет не являются противопоказаниями к его применению.

Классификация средств для ингаляционного наркоза

Закись азота (N20) -бесцветный газ, тяжелее воздуха (при давлении 40 атм сгущается в бесцветную жидкость). Он не воспламеняется, но поддерживает горение и поэтому образует взрывоопасные смеси с эфиром и циклопропаном.

Закись азота широко используют при проведении анестезии у взрослых и детей. Для вызывания наркоза создают смесь 80% закиси азота с 20% кислорода. Наркоз возникает быстро (имеет значение высокая концентрация закиси азота во вдыхаемой газовой смеси), но он неглубокий, скелетные мышцы недостаточно расслаблены, манипуляции хирурга вызывают реакцию на боль. Поэтому закись азота сочетают с миорелаксантами или с другими анестетиками (фторотан, циклопропан). В меньших концентрациях (50%) во вдыхаемой газовой смеси закись азота используют в качестве анальгетического средства (для вправления вывихов , проведения болезненных кратковременных процедур, разрезов флегмон и т. д.).

В малых концентрациях закись азота вызывает чувство опьянения, поэтому ее называют веселящим газом.

Закись азота малотоксична, но при содержании кислорода в газовой смеси менее 20% у больного возникает гипоксия (признаками которой могут быть ригидность скелетных мышц, расширение зрачков, судорожный синдром, падение артериального давления), тяжелые формы которой приводят к гибели коры большого мозга. Поэтому применять закись азота может только опытный анестезиолог, умеющий пользоваться соответствующей аппаратурой (НАПП-2).

Закись азота в 37 раз больше растворима в плазме крови, чем азот, и способна вытеснять его из газовых смесей, увеличивая при этом их объем. В результате может увеличиться объем газов в кишечнике, в полостях внутреннего уха (выпячивание барабанной перепонки), в верхнечелюстной (гайморовой) и других полостях черепа, связанных с дыхательными путями. По окончании вдыхания препарата закись азота вытесняет азот из альвеол, почти полностью заполняя их объем. Это препятствует газообмену и приводит к тяжелой гипоксии. Для ее профилактики необходимо после прекращения вдыхания закиси азота дать 3-5 мин подышать больному 100% кислородом.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса сайт не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

ГЛАВА 10 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

ГЛАВА 10 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

Наркоз (от греч. narkosis - оцепенение, оглушение) - обратимое угнетение функций ЦНС, сопровождающееся потерей сознания, утратой чувствительности, в том числе болевой, угнетением соматических и вегетативных рефлексов, снижением мышечного тонуса. Наркоз используют при проведении хирургических операций.

Средства для наркоза (общие анестетики) представляют собой очень неоднородную по физико-химическим свойствам группу ЛВ. Так, в нормальных условиях ксенон - газ, пропофол - жидкость, тиопентал натрия - твердое вещество. Фармакологические свойства препаратов этой группы также отличаются, например, пропофол вызывает потерю сознания без развития обезболивания, а динитроген оксид (азота закись *) - снижение болевой чувствительности при сохраненном сознании. Множество различий позволяет охарактери-

зовать средства для наркоза лишь как средства, в низких концентрациях вызывающие обратимую потерю сознания.

Попытки уменьшить боль во время хирургических операций предпринимали еще в древнем Египте и Риме с помощью алкоголя или опия. Однако официальной датой открытия наркоза считают 16 октября 1846 г., когда Уильям Мортон во время операции использовал для наркоза диэтиловый эфир. Через год Джеймс Симпсон впервые применил для наркоза хлороформ. Большое значение для внедрения средств для наркоза в хирургическую практику имели работы выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова, который уже с 1847 года стал использовать для обезболивания во время хирургических операций диэтиловый эфир.

При применении средств для наркоза важны следующие основные характеристики: быстрое развитие наркоза без выраженного возбуждения, его достаточная глубина, позволяющая проводить операцию в оптимальных условиях, хорошая управляемость глубиной наркоза, быстрый и без последствий выход из наркоза. Средства для наркоза должны иметь достаточную широту наркотического действия (наркотическую широту) - диапазон между концентрацией вещества, в которой оно вызывает стадию глубокого хирур- гического наркоза, и минимальной токсической концентрацией, при которой наступает остановка дыхания вследствие угнетения дыхательного центра.

Кроме того, средства для наркоза не должны вызывать раздражения тканей в месте введения, должны обладать минимальными побочными эффектами. Вещества этой группы не должны быть взрывоопасными. Однако в настоящее время нет препаратов, обладающих всеми указанными свойствами. В связи с этим в современной анестезиологической практике, как правило, применяют комбинации средств для наркоза, что позволяет уменьшать количество вводимых препаратов и, следовательно, их нежелательные эффекты.

В зависимости от путей введения выделяют средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза.

Средства для ингаляционного наркоза.

- Летучие жидкости: г а л о т а н (фторотан*), энфлуран (этран*), изофлуран (форан*), севофлуран, эфир диэтиловый.

- Газообразные вещества: динитроген оксид (азота закись *), ксенон.

Средства для неингаляционного наркоза.

Тиопентал натрия, пропофол, кетамин, натрия оксибат (натрия оксибутират*).

10.1 СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Механизм действия средств для ингаляционного наркоза полностью не ясен. Известно, что препараты этой группы понижают спонтанную и вызванную активность нейронов различных областей головного мозга. Одной из концепций, объясняющих их механизм действия, считают липидную теорию. Средства для наркоза относят к высоколипофильным веществам. Эти соединения легко растворяются в липидном бислое мембран нейронов, что приводит к последую- щим конформационным изменениям ионных каналов и нарушению трансмембранного транспорта ионов. Препараты этой группы повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что соответственно вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения и развиваются тор- мозные эффекты.

Наряду с этим существует теория, согласно которой средства для наркоза стимулируют или повышают чувствительность к ГАМК и глицину соответствующих рецепторов в головном и спинном мозге, а также угнетают активность глутаматных рецепторов, в частности NMDA- рецепторов. Кроме того, полагают, что средства для ингаляционного наркоза могут уменьшать выделение некоторых медиаторов (ацетилхолина, дофамина, серотонина, норадреналина) в головном мозге.

Чувствительность различных отделов мозга к средствам для наркоза неодинакова. Вначале угнетается синаптическая передача в ретикулярной формации и коре головного мозга, в последнюю очередь - в дыхательном и сосудодвигательном центрах. Это объясняет наличие определенных стадий в действии средств для наркоза. Так, в действии эталонного средства для наркоза - диэтилового эфира - выделяют четыре стадии:

I - стадия аналгезии (от лат. an - отрицание, и греч. algos - боль) характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания (однако пациент еще находится в сознании). Частота дыхания, пульс и АД не изменены. К концу первой стадии развиваются выраженная аналгезия и амнезия (потеря памяти).

II - стадия возбуждения. У пациента утрачивается сознание, развивается речевое и двигательное возбуждение (характерны немотивированные движения). Дыхание нерегулярное, появляется тахикардия, зрачки расширены, усиливается кашлевой и рвотный рефлексы, вследствие чего возможно возникновение рвоты. Спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повышены. Стадию возбуждения объясняют угнетением коры головного мозга, в связи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом происходит повышение активности подкорковых структур (в основном среднего мозга).

III - стадия хирургического наркоза. Начало этой стадии характеризуется нормализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, значительным снижением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Зрачки сужены, дыхание регулярное, АД стабилизируется, в стадии глубокого хирургического наркоза происходит урежение пульса. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны сердечные аритмии и снижение АД. Происходит постепенное угнетение дыхания. В этой стадии выделяют четыре уровня:

1-й уровень (III 1) - поверхностный наркоз; 2-й уровень (III 2) - легкий наркоз; 3-й уровень (III 3) - глубокий наркоз; 4-й уровень (III 4) - сверхглубокий наркоз.

IV - стадия восстановления. Наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению. При передозировке средств для наркоза развивается агональная стадия, обусловленная угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

При применении других ингаляционных средств для наркоза стадия возбуждения выражена в меньшей степени, выраженность стадии аналгезии также может быть различной. Основным параметром, определяющим скорость развития наркоза и выхода из него, служит коэффициент распределения кровь/газ. Средства для ингаляционного наркоза, легко переходящие из воздуха альвеол в кровь (галотан, энфлуран, изофлуран, эфир диэтиловый) вызывают относительное медленное развитие наркоза и длительное пробуждение. Напротив, общие анестетики, хуже растворяющиеся в крови (азота закись * , ксе- нон и севофлуран) вызывают быстрое вхождение в наркоз и быстрое восстановление.

Как уже было сказано, существенный фактор в развитии наркоза - неодинаковая чувствительность различных отделов ЦНС к общим анестетикам. Так, высокая восприимчивость к ним нейронов студенистого вещества спинного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, служит причиной аналгезии на I стадии наркоза, когда сознание еще сохранено. Большая устойчивость нейронов подкорковых структур позволяет поддерживать основные параметры жизнедеятельности организма при угнетении коры головного мозга, отсутствии сознания во время стадии хирургического наркоза.

К средствам для ингаляционного наркоза относят жидкие летучие вещества галотан, энфлуран, изофлуран. Активность этих средств для ингаляционного наркоза очень высока, в связи с чем их введение проводят с помощью специальных наркозных аппаратов, позволяющих точно дозировать ингалируемые вещества. Пары летучих жидкостей поступают в дыхательные пути через интубационную трубку, введенную в трахею.

Преимущество ингаляционного наркоза - высокая управляемость, так как препараты этой группы легко всасываются и быстро выделяются из организма через легкие.

Г а л о т а н принадлежит к фторсодержащим алифатическим соединениям. Это бесцветная прозрачная, подвижная, легко летучая жидкость со специфическим запахом. В связи с тем, что галотан разлагается под действием света, препарат выпускают во флаконах из темного стекла. Галотан при смешивании с воздухом не горит и не взрывается.

Галотан обладает высокой наркотической активностью. В смеси с кислородом или воздухом он способен вызвать стадию хирургического наркоза. Наркоз наступает быстро (через 3-5 мин), без выраженной стадии возбуждения, легко управляем. После прекращения ингаляции пациенты начинают приходить в сознание через 3-5 мин. Галотан обладает достаточной наркотической широтой, во время стадии хирургического наркоза вызывает достаточное расслабление скелетных

мышц. Пары галотана не раздражают дыхательные пути. Аналгезия и миорелаксация при применении галотана выражены меньше, чем при эфирном наркозе, поэтому его комбинируют с азота закисью* и кура- реподобными средствами. Галотан используют для наркоза при оперативных вмешательствах, в том числе при полостных операциях.

При применении галотана возникают некоторые побочные эффекты. Препарат снижает сократимость миокарда, вызывает брадикардию (результат стимуляции центра блуждающего нерва). АД снижается в связи с угнетением сосудодвигательного центра, симпатических ганглиев (ганглиоблокирующее действие), а также прямого миотропного воздействия на стенки сосудов. Галотан сенсибилизирует миокард к катехоламинам - адреналину и норадреналину: введение эпинефрина и норэпинефрина на фоне галотанового наркоза вызывает нарушения сердечного ритма (при необходимости повышения АД применяют фенилэфрин). Галотан потенцирует гипотензивное действие ганг- лиоблокаторов, β-адреноблокаторов, диазоксида и диуретиков.

Существуют данные о гепатотоксическом действии галотана, которое связано с образованием токсичных метаболитов (не рекомендуют применять при заболевании печени), возможно нефротоксическое действие.

При сочетании галотана с суксаметония йодидом (дитилином *) существует опасность возникновения злокачественной гипертермии (повышение температуры тела до 42-43 ?С в результате спазма скелет- ных мышц), что связано с выходом ионов кальция из саркоплазматического ретикулума в цитоплазму миоцитов. В этом случае применяют дантролен, снижающий выделение кальция из саркоплазматического ретикулума.

Э н ф л у р а н сходен по свойствам с галотаном, но менее активен. Наркоз при применении энфлурана наступает быстрее и характеризуется более выраженной миорелаксацией. Важным свойством энфлурана считают то, что он в меньшей степени сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину (меньше опасность возникновения аритмий), снижен риск гепатотоксического и нефротоксического эффектов.

Изофлуран - изомер энфлурана, менее токсичен: не провоцирует развитие аритмий, не обладает гепатотоксическими и нефротоксическими свойствами.

Относительно новый препарат из группы фторсодержащих соединений - с е в о ф л у р а н. Препарат действует быстро, характеризуется легкой управляемостью и быстрым выходом больного из наркоза,

практически не оказывает отрицательного действия на функцию внутренних органов, мало влияет на сердечно-сосудистую систему и дыхание. Используют севофлуран как в стационарах, так и в амбула- торной практике.

Эфир диэтиловый (эфир для наркоза*) обладает высокой активностью и большой наркотической широтой. Вызывает выраженную аналгезию и миорелаксацию, но при его применении возникает большое количество нежелательных эффектов.

Наркоз при применении эфира развивается медленно; выражена длительная стадия возбуждения, характерен медленный выход из наркоза (примерно в течение 30 мин). Для полного восстановления функций головного мозга после прекращения наркоза необходимо несколько часов. Эфир диэтиловый раздражает дыхательные пути, в связи с чем усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез, возможны рефлекторное угнетение дыхания и уменьшение частоты сердечных сокращений, рвота. Пары эфира легко воспламеняются и образуют с воздухом взрывоопасные смеси. В настоящее время эфир для наркоза * применяют крайне редко.

К газообразным средствам для наркоза относят динитроген оксид (азота закись*) (N 2 O) - бесцветный газ без запаха. Сама азота закись * не горит и не взрывается, однако поддерживает горение и с парами эфира образует взрывоопасные смеси.

Азота закись * обладает низкой наркотической активностью и может вызывать стадию хирургического наркоза только в гипербарических условиях. В концентрации 20% во вдыхаемой смеси азота закись * проявляет аналгетическое действие. При увеличении кон- центрации до 80% она способна вызвать поверхностный наркоз. Для предупреждения гипоксии в медицинской практике применяют газовые смеси, содержащие не более 80% азота закиси * и 20% кислорода (что соответствует его содержанию в воздухе). При использовании указанной смеси быстро возникает поверхностный наркоз без стадии возбуждения, который характеризуется хорошей управляемостью, но отсутствием миорелаксации. Пробуждение наступает практически в первые минуты после прекращения ингаляции.

Азота закись * используют для обезболивания кратковременных операций в стоматологии, гинекологии, для обезболивания родов, купирования болей при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности, остром панкреатите. В связи с низкой наркотической активностью используют в комбинации с более активными средствами для наркоза.

Азота закись * не метаболизируется в организме, выводится практически полностью через легкие. Побочные эффекты при кратковременном применении практически отсутствуют, но при длительных ингаляциях возможно развитие лейкопении, мегалобластической анемии, нейропатии. Эти эффекты связаны с окислением кобальта в молекуле витамина В 12 под действием азота закиси*, что приводит к недостаточности витамина.

При комбинировании со средствами, используемыми в анестезиологической практике (наркотические анальгетики, нейролептики), возможно снижение АД и сердечного выброса.

Ксенон - инертный газ, который вследствие очень низкого коэффициента распределения кровь/газ обеспечивает быстрое разви- тие наркоза с высокой степенью аналгезии. Не оказывает токсического действия и не влияет на сократимость миокарда. Существуют сведения о нейропротекторном действии ксенона. Механизм наркотического действия обусловлен неконкурентной блокадой NMDA-рецепторов, влиянием на ГАМК А -рецепторы и отличные от NMDA глутаматные рецепторы. К недостаткам можно отнести высокую стоимость препарата и необходимость использования специальной аппаратуры.

10.2. СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Идея использования средств для неингаляцион- ного наркоза впервые была высказана Н.И. Пироговым еще в 1847 году, когда он предложил и испытал в клинике наркоз при ректальном введении эфира. Идеи Н.И. Пирогова нашли практическое применение после получения активных нелетучих средств для наркоза. Первым таким средством стал гедонал - вещество, предложенное в 1909 году Н.П. Кравковым для внутривенного наркоза и испытанное в хирургической клинике С.П. Федорова.

К средствам для неингаляционного наркоза относят вещества разного химического строения, различной продолжительности действия. Как правило, эти ЛС вводят внутривенно, реже - ректально.

Современные средства для неингаляционного наркоза имеют латентный период короче, чем ингаляционные общие анестетики. При этом для использования неингаляционных средств не нужна сложная и дорогостоящая аппаратура, нет необходимости в очистке воздуха от выдыхаемого ингаляционного анестетика.

В отличие от ингаляционного, внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения. Высокая липофильность поз- воляет препаратам этой группы легко проникать в мозг. Необходимо учитывать, что в случае использования средств для внутривенного наркоза управляемость глубиной наркоза низкая.

Современные средства для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы.

Препараты кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин): пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин.

Препараты средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин): тиопентал натрия, гексобарбитал (гексенал *).

Препараты длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более): натрия оксибат (натрия оксибутират*).

Пропанидид - маслянистая жидкость. Выпускают препарат в виде раствора в ампулах. После внутривенного введения наркоз наступает через 20-40 сек без стадии возбуждения и продолжается 3-4 мин (препарат «ультракороткого» действия, так как быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови).

Пропанидид используют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения), а также для кратковременного наркоза при биопсии, вправлении вывихов, удалении зубов. Вследствие быстрого выхода из наркоза (сознание восстанавливается через 2-3 мин, а через 20-30 мин восстанавливаются психомоторные функции) пропанидид удобен для амбулаторной практики.

При применении пропанидида сначала возникает кратковременная гипервентиляция с последующим угнетением дыхания (апноэ продолжительностью 10-30 сек), возможны тахикардия и снижение АД, в начале наркоза у некоторых больных возникают мышечные подергивания. Пропанидид оказывает некоторое раздражающее действие, вследствие чего возникают болевые ощущения по ходу вены. Возможны аллергические реакции.

П р о п о ф о л - 2,6-диизопропилфенол, в воде не растворим. Вводят препарат внутривенно в виде эмульсии. При внутривенном введении пропофол вызывает быстрое развитие наркоза (через 30-40 сек) с минимальной стадией возбуждения. Возможно кратковременное угнетение дыхания. Пробуждение быстрое (сознание восстанавливается через 4 мин). Продолжительность наркоза после однократного введения - 3-10 мин. Препарат вводят дробно или капельно для введения в наркоз или его поддержания в комбинации со средствами для ингаляционного наркоза. Пропофол лишен анальгетических свойств, поэтому его часто комбинируют с наркотическими анальгетиками. Препарат также применяют как седативное средство (в дозах, меньше наркотических в 2-5 раз) при кратковременных хирургических мани- пуляциях, искусственной вентиляции легких. Действие связывают с потенцированием эффектов, которое обусловлено связыванием пропофола с β 2 - или β 3 -субъединицами ГАМК А -рецепторов.

Метаболизируется препарат в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатирования. Метаболиты выделяются почками.

Пропофол вызывает брадикардию, снижает АД, не исключено отрицательное инотропное действие. Пациенты отмечают лучшую переносимость препарата по сравнению с другими средствами для наркоза. Препарат не вызывает рвоту в посленаркозном периоде. Пропофол не нарушает функции печени и почек. В месте введения возможна болезненность по ходу вены, реже возникают флебиты или тромбозы. Возможны аллергические реакции.

Этомидат относят к группе карбоксилированных имидазолов, используют для вводного или сбалансированного наркоза. Этомидат - весьма активное средство для наркоза ультракороткого действия (продолжительность 3-5 мин), не обладает анальгетической активностью, что часто приводит к необходимости его комбинирования с наркотическими анальгетиками. При внутривенном введении этомидат вызывает потерю сознания на 5 мин, которая сопровождается понижением АД. Во время наркоза возможны спонтанные мышечные сокращения. Действие этомидата, как и пропофола, связывают с потенцированием эффектов ГАМК. В послеоперационном периоде часто возникает рвота, особенно при комбинированном применении с наркотическими анальгети- ками. Этомидат угнетает стероидогенез в коре надпочечников, что приводит к снижению содержания гидрокортизона и альдостеро-

на в плазме крови даже после однократного введения препарата. Длительное введение этомидата может привести к недостаточности коры надпочечников (гипотензии, нарушению электролитного баланса, олигурии).

Кетамин - арилциклогексиламин, производное фенциклидина. Кетамин - уникальный препарат, который вызывает так называ- емую «диссоциативную анестезию», обусловленную тем, что кетамин угнетает одни структуры мозга и не влияет на другие. При введении кетамина возникает выраженная аналгезия, легкий снотворный эффект, амнезия (потеря памяти) с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов; сознание утрачивается лишь частично. Стадию хирурги- ческого наркоза кетамин не вызывает. Механизм действия кетамина связан с блокадой NMDA-рецепторов нейронов головного мозга, вследствие чего устраняется возбуждающее действие глутамата на определенные структуры ЦНС.

Применяют кетамин как для вводного наркоза, так и самостоятельно для обезболивания при кратковременных болезненных процедурах (в частности, при обработке ожоговой поверхности). Кетамин обладает высокой липофильностью, вследствие чего легко проникает в мозг, и его центральное действие развивается в течение 30-60 сек после внутривенного введения, длительность действия составляет 5-10 мин. Препарат также вводят внутримышечно. При внутримышечном введении действие наступает через 2-6 мин и продолжается 15-30 мин.

Среди средств для неингаляционного наркоза только кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и повышает АД. Максимальное влияние на сердечно-сосудистую систему отмечено на 2-4-й минуте и постепенно снижается через 10-20 мин. Механизм этого воздействия связан со стимуляцией симпатической иннервации и нарушением обратного нейронального захвата норадреналина.

В послеоперационном периоде после применения кетамина возникают яркие, нередко кошмарные, сновидения, психомоторное возбуждение, галлюцинации, которые устраняются диазепамом. Возможность возникновения послеоперационных психозов ограничивает широкое применение препарата.

Тиопентал натрия - производное барбитуровой кислоты. Механизм действия обусловлен взаимодействием тиопентала натрия с комплексом ГАМК А -рецептор - хлорный канал и усилением действия эндогенной ГАМК - основного тормозного медиатора в ЦНС.

Взаимодействуя со специфическими местами связывания (барбитуратными рецепторами) на ГАМК А -рецепторном комплексе, тиопентал натрия вызывает изменение конформации ГАМК А -рецептора, при этом повышается чувствительность рецептора к ГАМК, что приводит к более длительной активации хлорных каналов (ионы хлора входят в клетку и наступает гиперполяризация мембраны нейрона). Обладает некоторым прямым ГАМК-миметическим действием. Отличается высокой наркотической активностью и быстрым развитием наркотического действия. Вследствие высокой липофильности тиопентал натрия быстро проникает в ткани мозга и уже через 1 мин после внутривенного введения вызывает наркоз без стадии возбуждения. Длительность наркоза после однократного введения составляет 15-25 мин. После выхода из наркоза развивается продолжительный посленаркозный сон. Этот феномен связан с особенностью фармакокинетики препарата: тиопентал натрия накапливается в жировой ткани, при этом его концентрация в тканях мозга снижается. Это определяет небольшую продолжительность действия препарата. Последующее медленное выделение вещества из жировой ткани в кровь определяет способность тиопентала натрия вызывать посленаркозный сон.

Тиопентал натрия применяют для наркоза при кратковременных хирургических вмешательствах, для купирования психомоторного возбуждения и судорожных припадков. Наиболее часто тиопентал натрия применяют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения). Препарат выпускают во флаконах в виде порошка, который растворяют перед внутривенным введением (рН раствора около 10, при увеличении кислотности возможно образование осадка барбитуровой кислоты). Тиопентал натрия необходимо вводить медленно, так как при быстром введении возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (вплоть до развития апноэ и коллапса).

Метаболизм тиопентала натрия значительно длительнее, чем его перераспределение. В печени в час метаболизируется 12-16% вещества. Препарат противопоказан при нарушениях функции печени и почек (значительно увеличиваются продолжительность действия и токсичность тиопентала натрия).

Н а т р и я о к с и б а т (натрия оксибутират *) по химическому строению и свойствам близок ГАМК. Натрия оксибутират * в малых дозах оказывает седативное и мышечнорасслабляющее действие, а в больших - вызывает сон и наркоз. Наркотическая активность натрия оксибутирата * ниже, чем у тиопентала натрия. Препарат медленно

проникает в мозг и, как следствие, наркотическое действие развивается медленно, после внутривенного введения хирургическая стадия наркоза наступает только через 30-40 мин. Подобно всем неингаляционным средствам для наркоза натрия оксибутират * не вызывает стадию возбуждения. Длительность наркотического эффекта после однократного применения составляет 2-4 ч. Для наркотического действия натрия оксибутирата * характерна выраженная миорелаксация. Натрия оксибутират * повышает устойчивость организма к гипоксии.