Порядок наблюдения за детьми, родившимися от матерей с гепатитом С. Об утверждении методических рекомендаций по антенатальному и постнатальному прогнозированию групп риска новорожденных и определению групп здоровья детей периода новорожденности Риск инфиц

ВИЧ-инфекция не передается большинству детей, рожденных ВИЧ-позитивными мамами

Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку

20% - во время беременности.
60% - в период родов.
20% - при грудном вскармливании.

Что необходимо для того, чтобы ВИЧ-инфицированная женщина родила здорового ребенка?

Профилактика вертикальной трансмиссии (ПВТ) - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку на всех возможных этапах (беременность, роды, вскармливание).

Алгоритм профилактических мероприятий:

• Если у беременной женщины выявлена ВИЧ-инфекция, ей необходимо встать на учет к врачу-гинекологу центра СПИДа.
• С 24-28 недели беременности ВИЧ-позитивная беременная женщина должна начать принимать противовирусные препараты (согласно утвержденному протоколу) до момента родов. Препараты ей выдадут в региональном центре СПИДа бесплатно.
• Способ родоразрешения выбирается совместно с врачом- гинекологом центра СПИДа индивидуально, согласно утвержденному протоколу в зависимости от вирусной нагрузки (количества вируса в крови у женщины).
• При поздно начатой профилактической АРТ (в родах) или высокой вирусной нагрузке рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, чтобы максимально избежать контакта ребенка с кровью и влагалищными выделениями матери.
• Сразу после рождения, каждому ребенку, рожденному от ВИЧ-позитивной матери назначается противовирусный препарат Зидовудин в сиропе длительностью 7 или 28 дней. Препарат выдается в родильном доме на весь курс приема.
• Не рекомендуется кормить ребенка грудью. Сразу после рождения ребенок переводится на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями.

При проведении всех вышеуказанных мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет не более 1-2 %.

Факторы риска передачи ВИЧ от матери к ребенку

1. Стадия ВИЧ-инфекции матери.
2. Отсутствие профилактического лечения в период беременности.
3. Многоплодная беременность.
4. Длительный безводный период.
5. Преждевременные роды.
6. Самостоятельные роды.
7. Кровотечения, аспирация в родах.
8. Грудное вскармливание.
9. Употребление инъекционных наркотиков, злоупотребление алкоголем во время беременности.
10. Коинфекция (туберкулез, гепатит).
11. Экстрагенитальная патология.

Особенности ведения ребенка, рожденного от ВИЧ-позитивной матери на педиатрическом участке

1. Внимательно изучите выписку из родильного дома.
2. Обратите внимание на: вакцинацию ребенка (вакцинация против гепатита В - проведена, БЦЖ не проведено); схему профилактического лечения Зидовудином (7 или 28 дней).
3. Проверьте наличие сиропа Зидовудин у мамы и знает ли она о режиме и длительности приема препарата (2 раза в день из расчета 4 мг/кг на каждый прием, в течении 7 или 28 дней). Еще раз объясните маме, зачем его нужно принимать (профилактика ВИЧ-инфицирования новорожденного).
4. Все дети, до уточнения ВИЧ-статуса, находятся под наблюдением педиатра СПИД центра, участкового педиатра и детского фтизиатра.
5. Ребенок обследуется и получает лечение по поводу всех сопутствующих заболеваний, по месту жительства, на общих основаниях.
6. Медицинскую документацию ребенка необходимо хранить отдельно в недоступном месте для других лиц и помнить, что информация о статусе ребенка и его родителей является строго конфиденциальной.
7. После снятия ребенка с учета по ВИЧ-инфекции рекомендуется заменить его амбулаторную карту на новую, в которой будет отсутствовать информация о том, что ребенок состоял на учете в центре СПИДа.

Критерии постановки на учет и снятия с учета в центре СПИДа

Для первого осмотра и обследования ребенка необходимо получить направление в региональный центр СПИДа в возрасте 1 месяц, где ему будет произведен забор крови на определение РНК ВИЧ методом ПЦР и на определение антител к ВИЧ методом ИФА. Дальнейшая тактика ведения ребенка зависит от полученных результатов исследования.

Обследование на определение ПЦР РНК ВИЧ в 1 месяц

Отрицательный результат ПЦР	Положительный результат ПЦР
ребенок наблюдается по месту жительства на участке; вакцинируется на общих основаниях; в 3, 6, 12 и 18 месяцев повторно посещает центр СПИДа; в 18 месяцев при отрицательных результатах исследований ИФА и ПЦР ребенок снимается с учета. ВАЖНО: во время снятия ребенка с учета на руки матери выдается справка, подтверждающая, что ребенок здоров и в дальнейшем наблюдении и обследовании не нуждается.	повторное исследование через 2 недели, если получен положительный результат, значит - ребенок ВИЧ-инфицирован. постановка ребенка на постоянный учет; регулярное наблюдение у врача центра СПИДа, участкового педиатра и фтизиатра, как ВИЧ- позитивного ребенка.

Основные клинические симптомы ВИЧ-инфекции у детей

1. Задержка прибавки веса и роста. Антропометрия обяза- тельно ежемесячно.
2. Задержка психомоторного и физического развития. Обяза- тельное наблюдение невролога.
3. Безболезненное увеличение лимфатических узлов (свыше 0,5 см) в двух или более группах (шейных, подмышечных и др.)
4. Увеличение печени и селезенки без видимой причины.
5. Рецидивирующий паротит (увеличение слюнных желез).
6. Рецидивы молочницы или проявления молочницы у детей старше 6 месяцев.
7. Кандидоз кожи и слизистых.
8. Рецидивирующие бактериальные инфекции: пневмонии, отиты, синуситы, пиодермии и др.
9. Рецидивы герпеса симплекс и герпеса зостер.
10. Рецидивы ветряной оспы.
11. Распространенный контагиозный моллюск.
12. Ангулярный хейлит, "заеды".

Особенности наблюдения, питания и вакцинации ВИЧ- позитивных детей

1. Все ВИЧ-позитивные дети состоят на учете у педиатра центра СПИДа, участкового педиатра, детского фтизиатра.
2. Осмотр ВИЧ-позитивного ребенка педиатром центра СПИДа и участковым педиатром проводится не реже 1 раза в 3 месяца.
3. На приеме в центре СПИДа проводится антропометрия, осмотр педиатром, оценка состояния иммунитета (забор крови на определение количества CD4-лимфоцитов), определение вирусной нагрузки.
4. Вакцинация ВИЧ-позитивных детей проводится в поликлинике по месту жительства в соответствии с Приказом № 48 от 03.02.06 и Приказом № 206 от 07.04.06.
5. ВИЧ-позитивным детям рекомендуется повышение калорийности питания в среднем на 30% от возрастной нормы.
6. На педиатрическом участке по месту жительства обязательное обследование ВИЧ-позитивного ребенка включает:
   • Антропометрия (до 6 месяцев - 1 раз в месяц), после 6 месяцев 1 раз в 3 месяца.
   • Осмотр фтизиатра 1 раз в 6 месяцев.
   • Реакция Манту 1 раз в 6 месяцев.
   • Осмотр окулиста с описанием глазного дна 1 раз в 12 месяцев.
   • ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, сахар крови - 1 раз в 6 месяцев.

ВАЖНО : ВИЧ-позитивные дети посещают детские сады и школы на общих основаниях. С согласия родителей, проинформированным о ВИЧ-статусе ребенка может быть только медперсонал детского учреждения или школы.

ВАЖНО : ВИЧ-позитивные дети проходят ежегодное оздоровление в детских оздоровительных учреждениях, соответствующего профиля.

Принципы и подходы к лечению ВИЧ-инфекции у детей

1. Для лечения ВИЧ-инфекции используется высокоактивная антриретровирусная терапия (ВААРТ) - комбинация нескольких антиретровирусных препартов, которые назначаются одновременно, непрерывно и пожизненно.
2. Назначение ВААРТ ВИЧ-инфицированному ребенку осуществляется комиссионно специалистами центра СПИД. по пись- менному согласию родителей (опекунов).
3. Препараты для лечения ВИЧ-инфекции выдаются родителям ребенка на руки при посещении центра СПИДа с рекомендациями по приему и дозами.
4. ВААРТ приводит к подавлению размножения вируса, но пол- ностью не выводит его из организма.
5. Применение монотерапии (одного АРВ препарата) или бите- рапии (двух АРВ препаратов) не допустимо, так как приводит к формированию устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам и неэффективности дальнейшего лечения.
6. Важно строгое соблюдение режима приема препаратов (доза, время, кратность приемов) - нарушение режима лечения может быстро привести к его неэффективности.
7. При необходимости стационарного лечения ВИЧ-инфицированный ребенок может быть госпитализирован в специализированное отделение или в любое ЛПУ (в соответствии с показаниями).

Внутриутробная инфекция - потенциальная опасность для здоровья неродившегося ребенка. В этих случаях плод заражается от больной матери инфекциями, которые могут быть причиной множественных врожденных пороков развития головного или спинного мозга, сердца, а также слепоты, глухоты и даже гибели плода или новорожденного. Все возбудители внутриутробной инфекции зарубежными исследователями объединены под термином TORCH (по первым буквам английских названий токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловируса, герпеса). Следует отметить, что в большинстве случаев эти инфекции протекают бессимптомно. Иногда после непродолжительного легкого заболевания возбудитель продолжает долгие годы находиться в организме женщины. В латентном состоянии он не представляет опасности для плода: иммунитет матери его надежно защищает. Лишь первичное заражение токсоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией, хламидиозом, герпесом в первые 3 месяца беременности либо обострение персистирующей (т.е. скрытно текущей инфекции) из-за стресса или медикаментозного угнетения иммунитета опасны для плода.

Распространенность ВУИ: 20-30% женщин детородного возраста инфицированы токсоплазмозом, 50-70% - вирусом цитомегалии, простого герпеса и др.

Тяжелые инфекции являются основной причиной неонатальных смертей в мире после преждевременных родов и асфиксии, а в странах с очень высокой смертностью их доля составляет до половины всех случаев.

Причины внутриутробных инфекций у новорожденных

Этиология: вирусы, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии.

У матери инфекционный процесс может протекать как острый, субклинический, латентный. Особое значение имеет мочеполовая инфекция у матери как источник возбудителя при генерализованной ВУИ (пиелонефрит, воспаление придатков, влагалища и др.). В матке большое время в маленьком количестве могут сохраняться стафилококки, стрептококки, кишечная флора, листерии, токсоплазмы, палочки Коха, грибы, вызывая хронические заболевания мочеполовой сферы у женщины.

Пути проникновения возбудителя могут быть различны. Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, в глаза. Околоплодные воды матери могут быть инфицированы восходящим путем из влагалища и нисходящим путем из маточных труб, через околоплодные оболочки при эндометрите, плацентите, а также самим плодом, инфицированным гематогенно и выделяющим инфицированный агент с мочой, калом.

Бактериальные возбудители чаще всего инфицируют плод интранатально, вызывая у некоторых детей тяжелые бактериальные инфекции, вплоть до сепсиса (стрептококк группы В, кишечная палочка, синегнойная палочка, цитробактер, клебсиелла, протей).

Возбудитель, проникая к эмбриону или плоду, оседает в тканях и вызывает воспаление. Большое значение имеет время проникновения инфекционного возбудителя.

• Бластопатии: проникновение возбудителя к зародышу в первые 14 дней беременности в период бластогенеза приводит к гибели зародыша, внематочной беременности, грубым порокам развития с нарушением формирования оси зародыша, что вызывает возникновение таких грубых пороков, как циклопия, редкие пороки близнецов, грубые пороки развития, несовместимые с жизнью, самопроизвольные аборты.
• При инфицировании эмбриона в период эмбриогенеза (с 16-го по 75-й день) возникают эмбриопатии - пороки развития отдельных органов и систем, тератомы, прерывание беременности. Грубые пороки развития, приводящие к выкидышам, особенно часто формируются в первые 8 недель беременности. Важную роль в формировании инфекционных эмбриопатии играют вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, гепатита В.
• При попадании инфекционного агента к плоду (с 76-го дня по 280-й день беременности) возникают фетопатии. Фетальный период делится на ранний (3 месяца - 7 месяцев) и поздний (с 7 месяцев до рождения).

В ранний фетальный период происходит дифференциация тканей уже заложенных органов и систем. Если плод инфицируется в этот период, то происходит нарушение дифференцировки тканей с развитием склероза в результате разрастания соединительной ткани. Примерами ранних фетопатии могут быть цирроз печени, гидроцефалия, микроцефалия, гидронефроз, фиброэластоз сердца.

Если плод инфицируется в позднем фетальном периоде, когда происходит развитие органов и систем, то возможно рождение ребенка с ЗВУР - задержкой внутриутробного развития, клиникой инфекционного процесса, возможны преждевременные роды, асфиксия в родах, нарушение адаптации новорожденного.

Любой микроорганизм, населяющий мочеполовые пути или нижние отделы пищеварительного тракта матери, может явиться причиной ранних инфекций у новорожденных. Это грамположительные кокки - GBS, а-гемолитические стрептококки (Streptococcus viridans), Staphylococcus aureus, энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), rpaмотрицательные палочки (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae, сальмонеллы, шигеллы), грамотрицательные кокки (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), грамположительные палочки (Listeria monocytogenes), грибы (в основном Candida albicans), простейшие (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, U. urealyticum), анаэробные бактерии. Этиологическая значимость микроорганизмов различна. Микроорганизмы с низкой вирулентностью (такие как лактобактерии, дифтероиды и Staphylococcus epidermidis) редко являются причиной тяжелых инфекций. Несмотря на то что U. urealyticum и М. hominis иногда выделяются из крови плодов, чья масса при рождении меньше 1500 г, их роль в развитии раннего неонатального сепсиса (РНС) остается неясной.

Также неизвестно влияние некоторых микроорганизмов на развитие РНС, выделяемых из амниотической жидкости и даже крови новорожденных. Не доказана роль Gardnerella vaginalis, наиболее часто выделяемой из амниотической жидкости.

Отмечается статистически незначимое увеличение инфекций матери и ребенка при выделении С. trachomatis из амниотической жидкости (примерно в 4% случаев матери новорожденных инфицированы С. trachomatis).

По данным Национального института детского здоровья и развития человека, наиболее частыми возбудителями РНС являются GBS (37,8%), Е. coli (24,2%), S. viridans (17,9%), S. aureus (4,0%) и H. influenzae (4,0-8,3%). GBS является наиболее частым возбудителем инфекций в группе доношенных новорожденных, а Е. coli - у недоношенных детей. Летальность выше у новорожденных, инфицированных Е. coli, по сравнению с GBS (33% vs 9%; р <0,001). Также высока летальность недоношенных новорожденных при сепсисе, вызванном Н. influenzae (до 90%), который может иметь молниеносное течение, начинаясь как тяжелый РДС.

Обнаружение GBS в амниотической жидкости женщин с внутриамниотической инфекцией сопровождается бактериемией матери или новорожденного в 25% случаев. При обнаружении Е. coli бактериемия матери или новорожденного выявляется в 33% случаев.

В развивающихся странах (Латинская Америка, Карибский бассейн, Азия и Африка) Е. coli, Klebsiella spp. и S. aureus встречаются чаще и отвечают за четверть всех случаев РНС. Наиболее распространенный грамположительный возбудитель в развивающихся странах - золотистый стафилококк.

Анаэробные бактерии . Учитывая, что большинство анаэробных бактерий являются частью нормальной микрофлоры ЖКТ, половых путей и кожи, они могут быть потенциальными возбудителями заболеваний у новорожденных. Анаэробная инфекция развивается в основном при снижении резистентности организма, нарушении иммунитета, что часто наблюдается у новорожденных, особенно недоношенных. Наибольшее значение для РНС имеют грамположительные анаэробные бактерии (Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus). Анаэробные инфекции, вызванные Clostridium, могут проявляться как системное заболевание или локализованные инфекции, такие как целлюлит или омфалит. Анаэробные бактерии стали причиной РНС за период 1989-2003 гг. всего в 1% случаев.

Пути инфицирования новорожденных

Можно выделить несколько основных путей распространения инфекции:

• Восходящий путь.
• Гематогенный (трансплацентарный) путь - в результате бактериемии у матери. В этом случае обычно возникает генерализованная инфекция с частым поражением печени, легких, почек, головного мозга.
• Контактный путь - контаминация новорожденного при прохождении через родовой канал. При этом вначале происходит колонизация кожи и слизистых оболочек новорожденного, включая носоглотку, ротоглотку, конъюнктиву, пуповину, наружные половые органы и ЖКТ (от аспирации инфицированных околоплодной жидкости или вагинальных выделений). Следует отметить, что у большинства новорожденных микроорганизмы размножаются в этих местах, не вызывая заболевания. Пуповина является самым распространенным местом для входа инфекции. В качестве частного случая возникновения РНС с горизонтальным механизмом передачи можно назвать инфекцию, приобретенную при отсутствии гигиены во время родов, нарушении методики обработки пуповины (например, при родах в домашних условиях), плохих гигиенических навыках при уходе за новорожденным.

Определены специфические факторы риска, повышающие возможность развития инфекции:

• преждевременные роды являются наиболее значимым фактором риска приобретения инфекции у детей непосредственно до или во время родов;
• материнская колонизация;
• разрыв оболочек плодного пузыря более чем за 18-24 ч до рождения повышает вероятность неонатального сепсиса на 1%. Если ребенок недоношенный, риск увеличивается на 4-6%. Чем меньше гестационный возраст новорожденного и чем продолжительнее безводный период, тем выше вероятность развития неонатального сепсиса;
• материнская внутриамниотическая инфекция (хориоамнионит): по данным Национального института детского здоровья и развития человека (США), от 14 до 28% женщин, родивших недоношенных детей в 22-28 нед. беременности, имеют признаки, характерные для хориоамнионита. По разным данным, при хориоамнионите матери сепсис отмечается от 1-4% до 3-20% новорожденных. Если хориоамнионит сочетается с длительным безводным периодом, риск развития РНС увеличивается в 4 раза.

Другие факторы риска, повышающие возможность реализации генерализованной инфекции:

• низкий социально-экономический статус женщин (отмечается большая частота инфицирования околоплодных вод, бактериурии, сниженная антимикробная активность амниотической жидкости);
• мужской пол ребенка;
• низкая оценка по шкале Апгар (гипоксия и ацидоз могут ухудшить функцию иммунологической защиты);
• осложненные роды у недоношенных новорожденных;
• наличие признаков РДС;
• сахарный диабет у матери;
• гипотермия у новорожденных, обычно определяемая как ректальная температура <35°С, связана со значительным увеличением числа случаев сепсиса, менингита, пневмонии и других тяжелых бактериальных инфекций;
• длительное нахождение матери в стационаре;
• неадекватные возможности для скрининга и антибактериальной профилактики в родах;
• наследственная патология обмена веществ.

Симптомы и признаки внутриутробных инфекций у новорожденных

В анамнезе: выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с пороками развития и умерших в раннем возрасте, аномалии течения настоящей беременности и родов, угроза прерывания беременности, многоводие, короткая толстая пуповина, преждевременное от-хождение околоплодных вод, зловонный запах их, приращение или отслойка плаценты, заболевания мочеполовой сферы у матери, инфекции у женщины во время беременности, в том числе ОРВИ, наличие у женщины хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере, хронический тонзиллит, хронический холецистит, лихорадка у матери в родах, тяжелый инфекционный процесс у матери до, во время или сразу после родов, акушерские пособия в родах, рождение ребенка в асфиксии, проведение реанимационных мероприятий ребенку, ухудшение состояния внутриутробного развития, внутриутробной гипотрофией, с недоношенностью, стигмами дисэмбриогенеза, пороками развития, гидроцефалией или микроцефалией.

Общие клинические проявления внутриутробной инфекции: интоксикация, низкий вес при рождении, плохая прибавка веса, плохой аппетит, срыгивания, рвота, беспокойное поведение или вялость, кожные покровы сухие, бледные с цианотичным, серым или желтушным оттенком, желтуха может быть выражена, кожа собирается в складки, могут быть полиморфные сыпи, истончение подкожно-жирового слоя, увеличение лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, живот увеличен в объеме, вздут, геморрагический синдром - кровотечения, геморрагическая сыпь на коже, кишечный синдром.

Специфические симптомы и синдромы, характерные для определенных инфекций.

Краснуха : менингоэнцефалит, гепатит с желтухой, пневмония, ВПС, ротация голеней и стоп, иридоциклит, глухота у 50%, если мать болела на первом месяце беременности - триада Грегга - пороки глаз, пороки сердца, глухота.

Цитомегаловирусная инфекция: поражается любой орган, имеющий эпителиальные клетки. Желтуха, гепатит, геморрагические проявления (петехии, мелена), менингоэнцефалит, пневмония, кальцификаты в головном мозге, поражение почек, нефрит, поражение глаз. Чаще проявляется после периода новорожденности. Возможна микроцефалия, поликистоз почек, порки сердца, поздние осложнения - глухота, слепота, энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз, цирроз печени.

Герпес-инфекция: везикулярные высыпания на коже слизистых оболочек, кератит, тяжелый гепатит, желтуха, пневмония, ДВС-синдром. Пороки: гипоплазия конечностей, микроцефалия, микроофтальмия, рубцы кожи. Осложнения - слепота, глухота, отставание в психомоторном развитии.

Вирусный гепатит: гепатит, желтуха, моча темная, обесцвеченный стул. Пороки - атрезия желчных путей, осложнения - цирроз печени, отставание в психомоторном развитии.

Листериоз : менингоэнцефалит, папулезно-розеолезная сыпь на спине, животе, ногах, беловато-желтоватые узелки диаметром 1-3 мм на задней стенке глотки, конъюнктивит, осложнения - гидроцефалия.

Туберкулез : увеличены периферические и брюшные лимфоузлы, асцит, поражение легких, менингит, почечная недостаточность, пороки костной системы.

Сифилис : специфические высыпания на коже, обязательно на ладонях и подошвах, ринит, сопение, периоститы, остеохондриты трубчатых костей, трещины в углах рта. В дошкольном возрасте: триада Гетчинсона (кератит, глухота, дистрофия зубов), седловидный нос, саблевидные голени.

Токсоплазмоз : менингоэнцефалит с калыдификатами, гидроцефалия, поражение глаз, микроцефалия, микрофтальмия, гепатит. Постоянно чешут глаза в более старшем возрасте.

Хламидиоз : гнойный конъюнктивит, ринит, отит, пневмония, упорный приступообразный кашель.

Обследованию на наличие ВУИ подлежат новорожденные из групп высокого риска.

Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных

Лабораторная диагностика инфекций

Какого-либо характерного признака только для инфекции нет. В той или иной степени все звенья иммунитета реагируют на любую стрессовую ситуацию, а не только на внедрение инфекционного агента. Поэтому распознать инфекцию только по лабораторным показателям очень сложно. Мы решили коснуться основных маркеров инфекций, лабораторное определение которых в настоящее время могут позволить себе большинство медицинских учреждений. Многие предполагаемые маркеры (цитокины, поверхностные антигены клеток крови, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) исследуются, но пока не применяются для рутинной диагностики. Многочисленные публикации показывают, что взятые отдельно такие показатели, как концентрация лейкоцитов, тромбоцитов, соотношение зрелых и незрелых нейтрофилов и СРБ имеют низкую чувствительность и специфичность. Кроме того, они зависят от:

• постнатального и гестационного возраста;
• от времени начала инфекционного процесса.

Повысить информативность этих показателей могут:

• их совместное использование;
• сочетание с клинической симптоматикой;
• динамика изменений (при неинфекционных причинах, таких как родовой стресс, наблюдается быстрое обратное развитие).

Следует помнить, что никакие лабораторные данные не заменят постоянного врачебного наблюдения, которое, возможно, более чувствительно определяет появление симптомов инфекции (например, появление или нарастание частоты апноэ) еще до изменения лабораторных показателей.

Концентрация лейкоцитов . При инфекциях может развиться как лейкоцитоз, так и лейкопения. В то же время у неинфицированных детей могут наблюдаться патологические изменения концентрации лейкоцитов в связи с родовым стрессом. Из множества определений лейкоцитоза/лейкопении в периоде новорожденности чаще всего встречаются следующие:

• лейкопения - концентрация лейкоцитов менее 6000 в первые сутки жизни, далее - менее 5000 в 1 мм3;
• лейкоцитоз - концентрация лейкоцитов более 30 000 в первые сутки, затем - более 20 000 в 1 мм3.

Концентрация нейтрофилов . Полный подсчет нейтрофилов является немного более чувствительным для определения инфекции, чем подсчет лейкоцитов, хотя патологическое число нейтрофилов при начале симптоматики сепсиса наблюдается только у Уз новорожденных. Общее количество нейтрофилов повышается после рождения и достигает своего пика к 6-8 ч жизни. Нижняя граница нормы в это время составляет 7500, 3500 и 1500/мм3 соответственно для новорожденных >36 нед., 28-36 нед. и <28 нед. гестации.

Более чувствительным показателем (чувствительность 60-90%) является нейтрофильный индекс (НИ), вычисляемый как повышение соотношения незрелых форм нейтрофилов (миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов) с общим количеством нейтрофилов.

Воспроизводимость этого показателя зависит от качества идентификации вида нейтрофилов лаборантами.

Нормальное значение нейтрофильного индекса при рождении - 0,16, в дальнейшем с увеличением послеродового возраста оно снижается до 0,12. Большинство авторов для диагностики сепсиса используют значение НИ >0,2, однако используются и другие значения (0,25; 0,3).

Данные, полученные в срок от 6 до 12 ч после рождения, имеют больше шансов быть измененными, чем полученные сразу после рождения, потому что изменение числа и состава лейкоцитов требует наличия воспалительной реакции.

Тромбоцитопения . Разные авторы считают тромбоцитопенией концентрацию тромбоцитов менее 100 или 150 000x109/л. Число тромбоцитов у здорового новорожденного в первые 10 дней жизни редко меньше 100х109/л. Показатели ниже этого могут встречаться при сепсисе с ранним началом, хотя данный признак обычно наблюдается при нозокомиальной инфекции. Тромбоцитопения не является специфическим признаком сепсиса из-за большого числа причин, приводящих к ее развитию. В целом наличие тромбоцитопении является неспецифическим, нечувствительным показателем и в большей степени характерно для позднего сепсиса.

Скорость оседания эритроцитов . Использование скорости оседания эритроцитов в период новорожденное имеет небольшое значение как для диагностики, так и для мониторинга серьезной бактериальной инфекции.

Анализ мочи для диагностики РНС малоинформативен.

СРБ является белком острой фазы воспаления, повышение его уровня связано с повреждением тканей, и предполагается, что его основная функция - обезвреживание бактериальных или собственных токсических веществ, выделяющихся из тканей в ответ на микробную агрессию. СРБ повышен у 50-90% новорожденных с системными бактериальными заболеваниями.

Через 6-8 ч после начала инфекционного процесса концентрация СРБ постепенно возрастает и достигает максимальных значений через 24 ч. Поэтому часто у новорожденных с РНС первое определение СРБ сразу после рождения может не отличаться от нормальных значений. Нормальные диапазоны СРБ могут меняться в течение первых 48 часов жизни в зависимости от возраста.

Гестационный возраст, вероятно, не влияет на достоверность результатов, однако в некоторых работах отмечено, что у недоношенных детей базовые значения СРБ могут быть ниже, и их роль в диагностике сепсиса новорожденных менее значима. Несмотря на некоторые возрастные колебания, чаще всего используется пороговое значение 10 мг/л независимо от срока беременности и послеродового возраста новорожденного, так как чувствительность значений СРБ более 10 мг/л для обнаружения неонатального сепсиса составляет 90%. Нормализация СРБ может быть хорошим индикатором успешного лечения инфекции. На динамике показателей СРБ может основываться определение продолжительности антибиотикотерапии. После прекращения воспалительной реакции, в силу относительно короткого периода полувыведения из крови (около 19 ч), уровень СРБ быстро снижается и возвращается у большинства детей к нормальным значениям в течение 5-10 дней.

Чувствительность СРБ при начале сепсиса составляет 50-90%, специфичность - 85-95%. Чувствительность анализа резко увеличивается, если первый анализ сделан через 6-12 ч после рождения. Два нормальных значения СРБ (<10 мг/л) - первое через 8-24 ч после рождения, а второе спустя 24 ч - позволяют на 99,7% исключить сепсис.

Многие другие состояния (асфиксия, РДС, материнская лихорадка, длительный безводный период, ВЖК, мекониальная аспирация, вирусная инфекция) тоже способны вызывать похожие изменения концентрации СРБ. Кроме того, примерно у 9% здоровых новорожденных, уровень СРБ >10 мг/л.

Прокальцитонин является предшественником гормона кальцитонина, оказывающего гипокальциемический эффект. В основном прокальцитонин вырабатывается в нейроэндокринных С-клетках щитовидной железы. При тяжелой системной инфекции прокальцитонин, вероятно, продуцируется тканями и вне щитовидной железы (моноцитами и гепатоцитами). Чувствительность прокальцитонина при бактериальных инфекциях одинакова с СРБ или немного выше, но при этом более специфична. Для детей в возрасте до 48 ч чувствительность повышения прокальцитонина в отношении диагностики раннего неонатального сепсиса составила 92,6%, а специфичность - 97,5%. Также замечено, что уровень прокальцитонина возрастает через 3 ч после введения бактериального агента, в то время как СРБ появляется только через 12-18 ч.

Прокальцитонин является качественным маркером для отличия септического шока от шока другой природы, хотя иногда отмечаются случаи повышения концентрации прокальцитонина при РДС, травмах, нарушениях гемодинамики, перинатальной асфиксии, внутричерепном кровоизлиянии, гестационном диабете, а также после проведенной реанимации.

Методики, не вошедшие в рутинную клиническую практику:

• Провоспалительные цитокины IL-6 и IL-8.
• Iaip (Inter-alpha Inhibitor Protein).
• Сывороточный амилоид (SAA).
• sTREM-1.
• Поверхностные антигены клеток крови.

Другие методы диагностики инфекционных заболеваний

Серологические методы. Выявление антигенов и антител серологическими методами не получило широкого распространения в диагностике инфекций новорожденных в связи с недостаточной точностью полученных результатов или сложностью воспроизведения.

Молекулярная диагностика . Полимеразная цепная реакция и метод гибридизации обнаружения бактериальных геномов позволяют быстро идентифицировать любых возбудителей инфекции на основании выявления специфического для них участка генома, присутствующего у бактерий, но отсутствующего у людей. Чувствительность методов молекулярной диагностики сепсиса может быть выше, чем культуральных методов, и составляет от 41 до 100%, при этом большинство исследований показывают значения между 90 и 100%, а специфичность в пределах 78-100%.

Мониторинг вариабельности сердечного ритма . В ряде работ показана высокая зависимость вариабельности сердечного ритма от степени дезадаптации организма, что возможно при разных состояниях, в том числе и при сепсисе. Изменение показателей сердечного ритма было первым признаком у новорожденных детей, регистрируемым за 24 ч перед первыми клиническими признаками сепсиса. Непрерывный контроль за сердечным ритмом может способствовать более раннему обнаружению инфекции и раннему началу антибактериальной терапии.

Преимуществом данного метода может быть возможность непрерывного и неинвазивного контроля и высокая информативность на ранних этапах диагностики.

Выводы

Пока ни один из текущих маркеров инфекционного процесса не может однозначно диагностировать случаи инфицирования на 100%. Многие серьезные локализованные инфекции (типа пневмонии, глубокого абсцесса, вентрикулита) могут требовать антибактериальной терапии, но при этом содержание маркеров в крови может быть нормальным. Для ранней диагностики сепсиса в клинической практике чувствительность является более важным показателем по сравнению со специфичностью, так как последствия неоправданного лечения неинфицированных новорожденных приносят меньше вреда, чем нелечение инфицированного ребенка.

Диагностические тесты более эффективны при наблюдении в динамике, чем при единичном исследовании.

Микробиологическая диагностика

«Золотым стандартом» является выделение возбудителя из обычно стерильных сред организма, например из ЦСЖ, крови. Выделение микроорганизмов из других мест может говорить только о контаминации.

При подозрении на сепсис должна быть взята по меньшей мере 1 культура крови. Минимальный объем крови, необходимой для посева на среду, составляет 1,0 мл для всех новорожденных с подозрением на сепсис.

В настоящее время (в странах, где матерям проводится антибактериальная терапия для профилактики сепсиса новорожденным) число положительных культур крови у новорожденных с РНС сократилось до 2,7%. Другими причинами редкого выделения культур из биологических жидкостей (кровь, ЦСЖ) являются непостоянство бактериемии у новорожденного, малая плотность возбудителя, небольшой объем взятого для посева материала. Поэтому культуры крови в настоящее время мало помогают для подтверждения сепсиса у новорожденных.

Посев аспирата трахеи . Образцы аспирата из трахеи могут иметь значение, если они получены сразу после интубации трахеи. Длительность интубации снижает ценность исследования, поэтому если интубационная трубка находится в трахее несколько дней, образцы аспирата теряют всякую ценность.

Выделение бактерий с поверхностных участков тела, из желудочного содержимого и мочи в диагностике раннего сепсиса не имеет никакой ценности.

Лечение внутриутробных инфекций у новорожденных

Лечение тяжелых инфекций может быть разделено на заместительную и антимикробную терапию.

Общая стабилизация состояния

• Поддержание нормальной температуры тела.
• Коррекция уровня глюкозы и электролитов.
• Коррекция анемии: оптимальные показатели красной крови при тяжелых инфекциях у новорожденных неизвестны, но рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина 120-140 г/л, гематокрита - 35-45% (минимально приемлемый уровень гемоглобина - 100 г/л, гематокрита - 30%).
• Респираторная поддержка в зависимости от тяжести ДН: O 2 , нСРАР, ИВЛ, iNO, сурфактант. Рекомендуется поддерживать следующие показатели газов крови: рН 7,3-7,45, РаO 2 =60-80 мм рт.ст. (SaO 2 =90-95%), РаСO 2 =35-50 мм рт.ст.
• Стабилизация гемодинамики (инфузия, инотропы/вазопрессоры, ГКС) должна быть направлена на нормализацию АД, появление/поддержание диуреза >2 мл/кг/ч, повышение BE и снижение уровня сывороточного лактата.
• Терапия ДВС.
• Нутритивиая подцержка/инфузионная терапия: по возможности необходимо максимально использовать энтеральный путь питания. Даже минимальное энтеральное питание защищает слизистую оболочку кишечника и уменьшает транслокацию бактерий.

Мероприятия с сомнительной эффективностью/недостаточно исследованные

• Внутривенные иммуноглобулины (обогащенные IgM).
• Миелопоэтические цитокины (гранулоцитарный колониестимулиру-ющий фактор - G-CSF и фактор, стимулирующий активность грану-лоцитов-макрофагов - GM-CSF).
• Переливания гранулоцитов новорожденным с нейтропенией.
• Применение эфферентных методов детоксикации.
• Пентоксифиллин.

Несмотря на то, что большое число работ разного дизайна (вплоть до РКИ), выполненных отечественными авторами, показывают положительное влияние таких препаратов, как ронколейкин (рекомбинантный интер-лейкин-2), беталейкин (рекомбинантный интерлейкин-lb), ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид), виферон (рекомбинантный интерферон-α2β человека) на выживаемость и сокращение нахождения в стационаре новорожденных разного гестационного возраста с сепсисом и пневмонией, мы считаем, что необходимо провести серьезные мультицентровые исследования, прежде чем можно будет рекомендовать эти препараты для рутинного применения.

Мероприятия, не показавшие свою эффективность

• Внутривенные иммуноглобулины (обогащенные IgG).
• Активированный протеин С (Дротекогин-альфа).

Постнатальная профилактика и этиотропное лечение

Основная терапия инфекций заключается в правильном подборе и своевременном назначении антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия назначается всем детям с клиническими и лабораторными признаками сепсиса. Отсутствие бактериологического подтверждения не является решающим фактором для неназначения антибактериальной терапии, тем более что бактериологические данные появляются в лучшем случае через 48-72 ч. Поэтому часто решение о назначении антибиотиков в большей степени принимают исходя из данных анамнеза (в основном материнского). Обзор Cochrane, включивший 2 рандомизированных исследования, выполненных в 1970-х годах, не дает ответа на вопрос, должны ли новорожденные дети без клинической симптоматики, но имеющие один или больше факторов риска, получать антибиотики профилактически. Многие авторы, основываясь на собственном опыте, предпочитают проводить антибактериальную профилактику при наличии факторов риска инфекции при одновременном наблюдении за ребенком. В большинстве стран используемые протоколы имеют много общего, различаясь больше в развивающихся странах (в основном по типам антибиотиков и срокам терапии). Ниже приводится один из протоколов, созданный на основе последних рекомендаций Центра по контролю и предотвращению заболеваний.

Новорожденные, требующие назначения антибактериальной терапии

I. Новорожденные с клиническими признаками сепсиса.

Каждого новорожденного в критическом состоянии или при ухудшении состояния следует оценивать для решения вопроса о начале эмпирической антибактериальной терапии (предварительно обследовав на гемокультуру, даже при отсутствии очевидных факторов риска сепсиса).

II. Здоровый с виду новорожденный с высокой вероятностью РНС.

GBS не является фактором риска, если мать получала адекватную антибактериальную профилактику (пенициллин, ампициллин, цефазолин) не менее чем за 4 ч до родов или ей провели кесарево сечение с неповрежденными плодными оболочками в отсутствие родовой деятельности.

1. Новорожденные с гестационным возрастом <37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (длительный (>18 ч) безводный период, или хориоамнионит, или неадекватная антибактериальная профилактика матери в родах):
   • лечение антибиотиками;
   • • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка и нормальных лабораторных показателях - антибактериальную терапию прекратить.
2. Новорожденные с гестационным возрастом >37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (хориоамнионит):
   • лечение антибиотиками;
   • лабораторные исследования (лейкоциты, СРБ, культура крови в возрасте 6-12 ч):
     • при положительном результате посева крови - люмбальная пункция, антибактериальную терапию продолжить;
     • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка, но патологических лабораторных показателях - антибактериальную терапию продолжить, если мать получала антибиотики в родах;
     • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка и нормальных лабораторных показателях - антибактериальную терапию прекратить и наблюдать в течение 48 ч.
3. Новорожденные с гестационным возрастом > 37 нед. без клинических признаков сепсиса и с другими факторами риска (не хориоамнионит): длительный (>18 ч) безводный период или неадекватная антибактериальная профилактика матери в родах (использование других антибиотиков, кроме пенициллина, ампициллина или цефазолина, либо если введение антибиотиков было менее чем за 4 ч до родов):
   • антибактериальная терапия не проводится;
   • наблюдение;
   • обследование (лейкоциты, СРБ, культура крови в возрасте 6-12 ч).

Каждый регион, вероятно, должен иметь собственный протокол, адаптированный к местным условиям.

Этиотропное лечение бактериальных инфекций

Этиотропная терапия РНС практически всегда является эмпирической. Если нет оснований предполагать инфекционный анамнез матери, микрофлора, скорее всего, будет представлена обычными представителями уроге-нитального тракта. Если перед родами женщина находилась в стационаре, вероятно наличие нозокомиальной флоры. Известные данные о колонизации матери необходимо учитывать при назначении антибиотиков.

Эмпирическая антибактериальная терапия ранних инфекций в развитых странах должна быть направлена на GBS, Е. coli и L. monocytogenes. Обычно используется комбинированная терапия, включающая в себя назначение пенициллинов с расширенным спектром активности (ампициллина или амоксициллина) и аминогликозидов (обычно гентамицина или нетромицина/тобрамицина). В большинстве случаев подобное лечение «перекрывает» весь возможный спектр патогенной материнской микрофлоры и является недорогим. В то же время есть редкие сообщения о возможном появлении резистентности GBS к пенициллинам. Следует помнить, что аминогликозиды недостаточно хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому при менингите предпочтение часто отдается комбинации ампициллина и цефалоспоринов III поколения. Цефалоспорины III поколения обеспечивают концентрации препаратов в большинстве очагов инфекции, значительно превышающие минимальные ингибирующие концентрации восприимчивых патогенных микроорганизмов (GBS, Е. coli и других грамотрицательных кишечных бактерий) при малой токсичности. Однако ни один из цефалоспоринов не активен в отношении листерий и энтерококков и имеет переменную активность в отношении золотистого стафилококка.

Цефалоспорины III поколения обычно не используются в качестве альтернативы аминогликозидам из-за ряда особенностей:

• быстрого развития резистентности к цефалоспоринам III и IV поколений при их широком использовании;
• при длительном использовании значительно повышается риск развития инвазивного кандидоза;
• цефтриаксон противопоказан новорожденным вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белком, что может привести к развитию ядерной желтухи.

Поэтому использование цефалоспоринов (при назначении эмпирической терапии) ограничено лечением менингита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами. Цефотаксим является наиболее безопасным из цефалоспоринов, поскольку не вытесняет билирубин из связи с альбумином и не создает угрозы токсического поражения ЦНС.

В развивающихся странах, где возбудители РНС отличаются от таковых в развитых странах, комбинация пенициллинов и аминогликозидов может быть неэффективной. Поэтому в таких странах эмпирическая антибактериальная терапия должна быть определена индивидуально для каждой больницы или региона.

Обзор литературы по чувствительности возбудителей внебольничного сепсиса новорожденных к антибиотикам в Африке и Азии показал, что 2 наиболее распространенных возбудителя - S. aureus и Klebsiella spp. -были высокоустойчивы почти ко всем широко используемым антибиотикам (таким как ампициллин, цефтриаксон, хлорамфеникол, котримоксазол, макролиды и гентамицин). Хорошую восприимчивость ко всем указанным средствам, кроме котримоксазола, продемонстрировал только Str. pneumoniae.

Анаэробная микрофлора может потребовать дополнительного назначения метронидазола.

После выявления возбудителя антибактериальную терапию необходимо сузить. Существует значительная разница в рекомендациях по продолжительности эмпирической антибактериальной терапии при подозрении на РНС, когда выделить гемокультуру не удается, но стандартной практикой является прекращение антибактериальной терапии при получении отрицательных результатов посева крови (обычно через 48-72 ч) и отсутствии клинических или гематологических признаков инфекции.

Длительность лечения

Оптимальная продолжительность эмпирической антимикробной терапии снижает развитие резистентности, предотвращает нежелательные изменения флоры в ОРИТН, а также сводит к минимуму ненужные расходы при отрицательной культуре крови.

Бактериемия требует антибактериальной терапии 10-14 дней (для GBS) или по крайней мере еще 5-7 дней после получения клинического результата.

Многие авторы рекомендуют более продолжительную антибактериальную терапию при отрицательных культурах крови у новорожденных с подозрением на РНС и некротический энтероколит. Ограниченные данные свидетельствуют, что 7-дневный курс лечения может быть достаточным для неосложненной бактериемии.

Многие авторы приводят данные, что короткие курсы антибактериальной терапии (5 дней или меньше) при доказанном культурой сепсисе (исключая менингит и остеомиелит) не уступают более продолжительным курсам. Схожие данные были получены и при коротких (4-7 дней) курсах терапии при пневмонии. Авторы обнаружили, что сокращение продолжительности антибактериальной терапии не увеличивает риск рецидива инфекции у новорожденных с ранним сепсисом, при этом снижая частоту сепсиса с поздним началом.

Большая продолжительность (>5 дней) начальной эмпирической антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия ассоциируется с повышенным риском некротического энтероколита, позднего неонатального сепсиса и смерти у новорожденных с ЭНМТ. Другие неблагоприятные последствия длительной эмпирической антибактериальной терапии включают повышенный риск неонатального кандидоза и изменение кишечной микрофлоры. Выбор цефотаксима (III поколение цефалоспоринов) вместо гентамицина в первые 3 дня жизни связан с более высокой смертностью. Новорожденные (особенно недоношенные), получающие длительные курсы терапии антибиотиками широкого спектра действия (особенно цефалоспоринами), нуждаются в профилактике кандидоза флуконазолом.

Контроль

Посев материала необходимо повторить через 24-48 ч после завершения терапии, чтобы быть уверенными в уничтожении бактерий. Постоянные положительные культуры предполагают неадекватно назначенную терапию и/или имеющийся очаг инфекции (например, инфицированный инфузионный катетер). При определении длительности антибактериальной терапии следует руководствоваться клиническим состоянием новорожденных и сочетанием лабораторных показателей: нейтрофильный индекс, общее количество лейкоцитов и СРБ при удачной терапии должны начать нормализоваться через 72 ч.

Выводы

У новорожденных сразу после рождения в большинстве случаев невозможно заранее предсказать развитие инфекции. Антибактериальная терапия в первые дни жизни практически всегда носит эмпирический характер. Она назначается, если есть обоснованные предположения развития инфекционного процесса (особенно это относится к недоношенным). Рамки «обоснованности» зависят от многих факторов - они могут сужаться или расширяться в зависимости от местных условий (квалификация, опыт персонала, обеспеченность ресурсами, организация здравоохранения и др.). В большинстве случаев достаточно ампициллина и аминогликозида (гентамицин, нетромицин). В последующем, если данные о бактериальной инфекции не подтверждаются, антибактериальная терапия прекращается. Если состояние больного не улучшается, необходимо исключить другие причины тяжелого состояния, инфекции другой этиологии или резистентность возбудителя к назначенным препаратам.

Наиболее важными задачами при работе с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, являются химиопрофилактика ВИЧ-инфицирования и полная диспансеризация, в том числе, с целью осуществления ранней диагностики ВИЧ-инфекции, проведения профилактики оппортунистических инфекций, выбора оптимальной схемы вакцинопрофилактики, своевременного назначения антиретровирусной терапии.

Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, подлежит регистрации в соответствии с кодом R75 «Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра. В том случае, если ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, не обследован на ВИЧ лабораторными методами, он регистрируется в соответствии с кодом Z20.6 «Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека». В обоих случаях выставляется диагноз «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции».

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат контингенты детей, рожденные женщинами:

с ВИЧ-инфекцией;

не состоявшими во время беременности на учете в женской консультации;

не обследованными на ВИЧ до или во время беременности;

вводящими наркотики внутривенно до и/или во время беременности;

имеющими половых партнеров, вводящих наркотики внутривенно;

имевшими во время беременности венерические болезни;

страдающими вирусными гепатитами В и/или С.

Кроме того, обследованию на ВИЧ подлежат дети, оставшиеся без попечения родителей.

Диспансерное наблюдение ребенка, имеющего перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, осуществляет педиатр амбулаторно-поликлинической сети либо любого другого медицинского и/или социального учреждения совместно с педиатром Центра по профилактике и борьбе со СПИД. В процессе диспансерного наблюдения осуществляются: диагностика ВИЧ-инфекции, подтверждение диагноза или снятие с диспансерного учета; наблюдение ребенка педиатром и врачами-специалистами; проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований; профилактика пневмоцистной пневмонии; оценка физического и психомоторного развития.

Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, должна осуществляться специалистами, имеющими опыт работы в этой области, с использованием всех современных методов диагностики, лечения и мониторинга ВИЧ-инфекции и ВИЧ/СПИД-связанных заболеваний. Амбулаторная, неотложная и консультативная помощь детям, рожденным ВИЧ-позитивными женщинами, осуществляется детскими поликлиниками по месту жительства на общих основаниях. Специализированную помощь детям оказывают профильные стационары по направлению детских поликлиник и/или Центров по профилактике и борьбе со СПИД.

Таблица 3. График наблюдения за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами

Вид обследования	Сроки обследования
Физикальное обследование Антропометрия Оценка физического и психомоторного развития	В период новорожденности 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета
Осмотр невролога Осмотр оториноларинголога Осмотр дерматолога
Осмотр офтальмолога Осмотр хирурга Осмотр ортопеда	В 1 и 12 месяцев
Осмотр стоматолога	В 9 месяцев
Осмотр иммунолога	При составлении календаря прививок и вакцинации
Реакция Манту	1 раз в 6 месяцев – непривитым и ВИЧ-инфицированным

Таблица 4. График лабораторных исследований у детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами

Виды исследований	Сроки проведения исследований, возраст в месяцах
Анализ крови клинический
Анализ крови биохимический
Анти-ВИЧ (ИФА, ИБ)
CD4(+)-Т-лимфоциты 1
Серологические исследования на вирусные гепатиты В и С, сифилис, токсоплазмоз, ВПГ, ЦМВ
Цитологические исследования на ЦМВ слюны и мочи

1 исследование иммунного статуса проводится после получения положительных результатов исследования на ВИЧ методом ПЦР. При недоступности последнего может служить одним из диагностических критериев (снижение количества CD4(+)-Т-лимфоцитов является характерным проявлением ВИЧ-инфекции);

2 не является обязательным;

3 у детей, получающих химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии бисептолом;

4 следующее исследование: при отрицательном результате – через 1 месяц и при положительном/неопределенном результатах – через 3 месяца (если применялся метод ПЦР для диагностики ВИЧ-инфекции).

При обнаружении у ребенка нуклеиновых кислот ВИЧ методом ПЦР и/или клинических признаков ВИЧ-инфекции проводится углубленное обследование: определение ВИЧ-статуса, иммунных параметров, количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови («вирусная нагрузка»), выявление ВИЧ-связанных заболеваний, а также решается вопрос о проведении терапии, в том числе антиретровирусной. Вакцинация ВИЧ-позитивного ребенка осуществляется по месту жительства в соответствии с рекомендациями педиатра Центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Ребенок с ВИЧ-инфекций в плановом порядке посещает Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с частотой 1 раз в 3-6 месяцев в зависимости от клинико-лабораторных показателей. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции при нормальных показателях CD4-лимфоцитов диспансеризация осуществляется не реже одного раза в полугодие; на поздних стадиях и при сниженных показателях CD4-лимфоцитов – не реже одного раза в квартал.

Снятие с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, осуществляется комиссионно при отсутствии клинико-лабораторных признаков ВИЧ-инфекции. При решении вопроса об отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка оцениваются анамнез, развитие ребенка, клиническое состояние, результаты лабораторных обследований на ВИЧ-инфекцию, возраст ребенка, отсутствие грудного вскармливания.

Окончательное решение об отсутствии ВИЧ-инфекции может быть принято на основании отрицательных результатов определения антител к ВИЧ. Минимальный срок наблюдения за ребенком при отсутствии ВИЧ-инфекции должен составлять не менее 12 месяцев с момента рождения или прекращения грудного вскармливания при условии выполнения адекватных диагностических исследований, включая вирусологические методы. Если мониторинг осуществляется серологическими или мене чем двумя вирусологическими методами с установленными сроками обследования, ребенок может быть снят с учета при отсутствии ВИЧ в возрасте не менее 18 месяцев.

При выявлении ВИЧ-инфекции у ребенка он остается на учете пожизненно. На практике дети, у которых диагноз ВИЧ-инфекции снят, но живущие в семьях с ВИЧ-инфицированными родителями, будут продолжать наблюдаться по контакту.

Каждая беременная женщина, вставшая на учет в женской консультации, должна пройти тестирование на ВИЧ дважды - при первом обращении и в третьем триместре. В случае выявления положительного или сомнительного анализа на антитела к ВИЧ женщина сразу направляется на консультацию в Центр СПИДа для уточнения диагноза.

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, чаще на поздних сроках, во время родов и при вскармливании молоком матери.

Без проведения профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ составляет до 30%. Риск инфицирования ребенка повышается, если мать была заражена в течение шести месяцев перед наступлением беременности или в период беременности, а также, если беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Риск повышается при высокой вирусной нагрузке (количество вируса в крови) и низком иммунитете. Увеличение риска инфицирования ребенка происходит при повторных беременностях.

При правильно проведенных профилактических мероприятиях риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку снижается до 2%.

В данной брошюре Вы найдете информацию о том, как уменьшить риск заражения ребенка и о сроках диспансерного наблюдения ребенка в Центре СПИДа.

Снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

При обращении в Центр СПИДа беременная женщина получает консультацию врача-инфекциониста, врача акушера-гинеколога, врача-педиатра; сдает все необходимые анализы (вирусная нагрузка, иммунный статус и др.), после чего решается вопрос о назначении женщине антиретровирусных (АРВ) препаратов. При правильном приеме АРВ препаратов количество вируса в крови уменьшается и снижается риск передачи ВИЧ будущему ребенку. Выбор схемы и срок назначения АРВ препаратов решается индивидуально. Доказана безопасность их использования для плода и самой беременной женщины. Препараты выдаются бесплатно по рецептам врачей Центра СПИД.

Эффективность действия лекарственных препаратов должна быть проверена к концу беременности (лабораторное исследование на вирусную нагрузку).

Беременная женщина должна обязательно продолжать наблюдаться в женской консультации по месту жительства.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку включает в себя 3 этапа:

1 этап. Прием лекарственных препаратов беременной женщиной. Профилактику необходимо начинать как можно раньше, желательно с 13 недель беременности, тремя препаратами и продолжать до родов.

2 этап. Внутривенное введение АРВ препарата женщине во время родов («капельница»).

3 этап. Прием препаратов новорожденным ребенком. Прием препаратов ребенком начинается в первые 6 часов после рождения (не позднее 3-х суток). Большинство детей получают сироп зидовудина в дозе 0,4 мл на 1 кг веса дважды в день (каждые 12 часов) в течение 28 дней. В особых случаях доктор может добавить ребенку еще 2 препарата для профилактики: суспензия вирамуна - 3 дня, раствор эпивира - в течение одной недели.

Роды проходят в роддомах по месту жительства женщины. Роддома Московской области обеспечены всеми необходимыми АРВ препаратами для профилактики. Способ родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) выбирается общим решением врача-инфекциониста и акушера-гинеколога.

Грудное вскармливание является одним из путей передачи ВИЧ-инфекции (не только само прикладывание к груди, но и кормление сцеженным молоком). Все без исключения женщины с ВИЧ-инфекцией не должны кормить грудью!

Сроки проведения обследования детей,
рожденных ВИЧ-инфицированными матерями на первом году жизни.

До 1 года жизни ребенок обследуется трижды:

• В первые 2 дня после рождения - в роддоме берется кровь для исследования на ВИЧ методом ПЦР (обнаруживает частички вируса) и ИФА (выявляет антитела - защитные белки, вырабатываемые организмом человека на присутствие инфекции) для доставки в Центр СПИД.
• В 1 месяц жизни - берется кровь на ВИЧ методом ПЦР в детской поликлинике или больнице, в кабинете профилактики ВИЧ-инфекции по месту жительства (если не сдали кровь по месту жительства, это нужно будет сделать в Центре СПИДа в 2 месяца).
• В 4 месяца жизни - необходимо приехать в Центр СПИД Московской области для осмотра ребенка врачом-педиатром и исследования крови на ВИЧ методом ПЦР. Также врач может назначить дополнительные анализы Вашему ребенку (иммунный статус, гематология, биохимия, гепатит С и др.).

Если Вы пропустили один из сроков обследования, не откладывайте его на более позднее время. В возрасте от 1 месяца и до 1 года жизни ребенок должен быть обследован на ВИЧ методом ПЦР минимум 2 раза!

Что означают результаты анализов?

Положительный результат анализа крови на антитела к ВИЧ

Все дети ВИЧ-позитивных матерей с рождения также позитивны, и это нормально! Мать передает свои белки (антитела), пытаясь защитить ребенка. Материнские антитела должны уйти из крови здорового ребенка к 1,5 годам (в среднем).

Положительная результат ПЦР

Данное исследование выявляет непосредственно сам вирус, а значит положительная ПЦР может указывать на возможное заражение ребенка. Необходима срочная явка ребенка в Центр СПИДа для перепроверки.

Отрицательная ПЦР

Отрицательный результат - самый лучший результат! Вирус не обнаружен.

• Отрицательная ПЦР на второй день жизни ребенка говорит о том, что вероятнее всего ребенок не заразился во время беременности.
• Отрицательная ПЦР в 1 месяц жизни говорит, что ребенок не заразился и во время родов. Достоверность этого анализа в месячном возрасте составляет около 93%.
• Отрицательная ПЦР в возрасте старше 4 месяцев - ребенок не инфицирован с вероятностью почти до 100%.

Обследования детей начиная с 1 года.

Если у ребенка уже есть отрицательные результаты анализов крови на ВИЧ методом ПЦР, главным методом исследования с 1 года жизни становится определение в крови ребенка антител к ВИЧ. Средний возраст, когда кровь ребенка полностью «очищается» от материнских белков - 1,5 года.

• В 1 год ребенок сдает кровь на антитела к ВИЧ в Центре СПИД или по месту жительства. Если получен отрицательный результат анализа - повтор через 1 месяц и ребенок может быть снят с учета досрочно. Положительный или сомнительный результат на антитела к ВИЧ требует пересдачи после 1,5 лет.
• В возрасте старше 1,5 года - достаточно одного отрицательного результата на антитела к ВИЧ для снятия ребенка с учета при наличии предыдущих обследований.

Снятие детей с учета

• Возраст ребенка - старше 1 года;
• Наличие двух и более отрицательных ПЦР в возрасте старше 1 месяца;
• Наличие двух и более отрицательных результатов исследования на антитела к ВИЧ в возрасте старше 1 года;
• Отсутствие грудного вскармливания в течение последних 12 месяцев.

Подтверждение диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка

Подтверждение возможно в любом возрасте от 1 до 12 месяцев при получении двух положительных результатов ПЦР ВИЧ.

У детей старше 1,5 лет критерии постановки диагноза как у взрослых (наличие положительного анализа крови на антитела к ВИЧ).

Диагноз подтверждается только специалистами Центра СПИДа.

Дети с ВИЧ-инфекцией постоянно находятся под наблюдением врача-педиатра Центра СПИДа, а также в детской поликлинике по месту жительства. ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно, но приходит момент, когда врач назначит ребенку лечение. Современные лекарственные препараты позволяют подавить вирус иммунодефицита, тем самым исключить его влияние на организм растущего ребенка. Дети с ВИЧ могут вести полноценный образ жизни, посещать любые детские учреждения на общих основаниях.

Вакцинация

Дети позитивных матерей прививаются как все другие дети согласно национальному календарю, но с двумя особенностями:

• Вакцина против полиомиелита должна быть инактивированной (не живой).
• Разрешение на прививку БЦЖ (прививка против туберкулеза), которая обычно делается в роддоме, Вы получите от педиатра Центра СПИДа

Телефон педиатрического отделения: 8-9191397331 (с 09 00 до 15 00 кроме четверга).

Мы Вас ждем вместе с детьми только по четвергам с 8 00 до 14 00 , в остальные дни (кроме выходных) можно получить консультацию у врача-педиатра, узнать результаты анализов ребенка с 09 00 до 16 00 .

Здоровье Вашего ребенка в Ваших руках!

Если Вы ВИЧ-инфицированы и планируете иметь здоровых детей, необходимо посетить Центр СПИДа до начала беременности!

Если во время беременности у Вас выявлена ВИЧ-инфекция, обратитесь как можно скорее в Центр СПИДа для того, чтобы своевременно начать профилактические мероприятия, направленные на снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией будущих малышей!

При выписке ребенка из родильного дома, неонатолог должен провести комплексную оценку его здоровья и определить группу здоровья .

В периоде новорожденности выделяют три основных группы здоровья :

I группа здоровья (15 – 20% всех новорожденных)− здоровые дети, которые родились от здоровых родителей, с нормальным течением беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8−9 баллов, не болевших в роддоме или имевшие пограничные состояния, которые не повлияли на состояние их здоровья;

II группа здоровья (70 – 80% всех новорожденных) − практически здоровые дети, но имеющие 1 или более фактора риска возникновения какого-либо заболевания (поражения ЦНС, инфицирования, эндокринных или трофических расстройств и др.). По степени выраженности риска, II группа здоровья подразделяется на 2 подгруппы: II A и II Б.

Группа здоровья IIA (минимальный риск развития патологических состояний) − практически здоровые новорожденные, не болевшие в роддоме, с минимальной степенью риска возникновения патологических процессов в позднем неонатальном периоде, это:

• дети, родившиеся от матерей с отягощенным биологическим и клиническим анамнезом (например, нетяжелые соматические заболевания у матери, возраст матери до 18 или после 35 лет, производственные и профессиональные вредности, группа социального риска: неполные семьи, многодетные семьи, наличие вредных привычек у родителей и др.);
• дети, родившиеся от матерей с умеренно выраженными отклонениями в течении беременности и родов (например, легкие и среднетяжелые токсикозы беременных, дородовое излитие околоплодных вод, быстрые или затяжные роды), которые не вызвали у ребенка заболеваний;
• недоношенные I степени, при удовлетворительном течении раннего периода адаптации;
• дети от многоплодной беременности при удовлетворительном состоянии и средних показателях физического развития.

Группа здоровья IIБ (высокий риск развития патологических состояний и заболеваний) − практически здоровые младенцы, но имеющие несколько групп риска, а также перенесшие заболевания в раннем неонатальном периоде, завершившиеся выздоровлением к моменту выписки из роддома.

К ним относятся:

• новорожденные, родившиеся от матерей, страдающих тяжелыми заболеваниями или сочетанием нескольких неблагоприятных факторов риска (например, сахарный диабет и тяжелый токсикоз беременных);
• недоношенные II – IV степеней;
• переношенные новорожденные;
• дети с задержкой внутриутробного развития;
• новорожденные с признаками выраженной морфо-функциональной незрелости;
• новорожденные, перенесшие ГБН, асфиксию в родах, родовую травму, болезни легких, инфекции или другую патологию;

III группа здоровья (0 − 15% всех новорожденных) − больные дети с хроническими заболеваниями (например, врожденная краснуха, генерализованная цитомегаловирусная инфекция, бронхо-легочная дисплазия), тяжелыми пороками развития (например, ВПС, врожденная гидроцефалия и др.) в фазе компенсации.

Новорожденные I группы здоровья наблюдаются участковым педиатром и осматриваются специалистами в обычные сроки: первый патронаж проводится в первые три дня после выписки из роддома, затем ребенок осматривается каждые 7 – 10 дней и в возрасте одного месяца дети приглашаются на прием к врачу в поликлинику (в день приема здоровых детей). Далее в течение первого года жизни врач должен осматривать здорового ребенка 1 раз в месяц.

Дети, группы здоровья IIА, осматриваются участковым педиатром не менее 4-х раз на первом месяце жизни, а IIБ группы здоровья − 5 и более раз с обязательным осмотром зав. отделением. Если дети IIА группы на 1-м месяце жизни не болели, то они могут быть в 1 месяц приглашены на осмотр в поликлинику и переведены в I группу здоровья. Дети из IIБ группы до 3 месяцев жизни осматриваются на дому. В группе здоровья IIБ они остаются до года. При необходимости проводятся лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, бактериологическое исследование, УЗИ и др.

Новорожденные III группы здоровья находятся на диспансерном наблюдении участкового педиатра и узкого специалиста в зависимости от профиля патологии.

Группы риска среди новорожденных детей

1. Группа – новорожденные с риском развития патологии ЦНС

2. Группа – новорожденные с риском внутриутробного инфицирования

3.Группа – новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий

4. Группа – новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем

5. Группа – новорожденные из группы социального риска

Первая (I) группа здоровья объединяет детей, не имеющих отклонений по всем избранным для оценки критериям здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, имеющих отставание в нервно–психическом развитии не более чем на 1 эпикризный срок, а также детей, имеющих единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей, деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние здоровья ребенка и не требующие коррекции.

Вторую (II) группу здоровья составляют также здоровые дети, но имеющие «риск» формирования хронических заболеваний. В раннем возрасте принято выделять 2 подгруппы среди детей со II группой здоровья.

II–A “угрожаемые дети”, имеющие отягощенный биологический, генеалогический или социальный анамнез, но не имеющие отклонений по всем остальным критериям здоровья.

II–Б группа “риска” – дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические изменения, часто болеющие дети (4 и более раз в год), дети с аномалиями конституции и другими отклонениями в состоянии здоровья.

Для отнесения детей раннего и дошкольного возраста ко II группе здоровья можно использовать перечень следующих основных отклонении в развитии и состоянии здоровья:

— ребенок от многоплодной беременности,

— недоношенность, переношенность, незрелость,

— перинатальное поражение ЦНС,

— внутриутробное инфицирование,

— низкая масса тела при рождении,

— избыточная масса тела при рождении (более 4 кг),

— рахит (начальный период, 1-я степень, остаточные явления),

— гипотрофия 1-й ст.,

— дефицит или избыток массы тела 1-й и II-й степени,

— аномалии конституции (экссудативно–катаральный, лимфатико-гипопластический, нервно–артритический диатезы),

— функциональные изменения сердечно–сосудистой системы, шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению АД, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой,

— частые острые заболевания, в т.ч. респираторные,

— понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы, угроза анемии,

— тимомегалия,

— дисфункция ЖКТ – периодические боли в животе, нарушение аппетита и др.

— вираж туберкулиновых проб

— состояние реконвалесценции «после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния (в т.ч. острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др.),

— состояние после неотложных хирургических вмешательств

Третья (III) группа здоровья объединяет больных детей с наличием хронических болезней или врожденной патологии в состоянии компенсации, т.е. с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего самочувствия и поведения, редкими интеркуррентными заболеваниями, наличием функциональных отклонений только одной, патологически измененной системы или органа (без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и систем).

Четвертая (IV) группа включает в себя детей с хроническими болезнями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, которое определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжными реконвалесцентными периодами после интеркуррентного заболевания.

Пятая (V) группа – дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. угрожаемые по инвалидности или инвалиды.