Вода – серьезная стихия, с которой не шутят. В ней человек добывает пищу, с ее помощью он поливает высаженные растения и поит животных, а также использует ее для развлечения: купается, ныряет, занимается различными видами спорта. Все это несет в себе потенциальную опасность утопления в воде. Причем большей опасности утонуть подвергаются дети и, как ни странно, хорошие пловцы: и те, и другие пренебрегают опасностью и ныряют, прыгают в воду с высоты, идут купаться в шторм.

Утопление – коварное состояние. Во-первых, почти все тело человека скрывает водой, и даже плавающие рядом не видят, как ему плохо. Во-вторых, тонущий человек никогда не вытягивает руки и не зовет на помощь: он борется за свою жизнь и занят только тем, чтобы вдохнуть еще немного воздуха. Со стороны – особенно если тонет ребенок – это выглядит так, как будто он играется: подпрыгивает над водой и снова ныряет. В-третьих, существует такое состояние, как вторичное утопление. В этом случае человек уже давно находится на суше, но вода, попавшая в его дыхательные пути, продолжает свое губительное действие и может его убить, если вовремя не начать лечение.

Почему люди тонут?

Утопление людей – это опасное для жизни состояние, связанное с попаданием человека в воду. Оно возникает в результате:

• паники при захлестывании волной на глубине
• чрезвычайных ситуаций: наводнения, затопления корабля;
• купания в шторм;
• нарушения правил плавания, в том числе при дайвинге;
• купания в области сильного течения;
• покупке неисправного снаряжения для дайвинга;
• попадания в болота и топи;
• возникновения или обострения заболеваний во время купания. Это обморок, эпилептический приступ, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), инфаркт, переохлаждение, из-за которого сводит мышцы ног;
• самоубийства, когда человек или заплывает очень глубоко, или ныряет на глубину, или прыгает в воду с высоты. В последнем случае гибель может быть спровоцирована тремя механизмами:
  1. потерей сознания вследствие ушиба головного мозга;
  2. параличом всех конечностей вследствие перелома шейных позвонков;
  3. рефлекторная остановка сердца, спровоцированная или резким погружением в холодную воду, или болью от удара о воду;
• убийства.

Не все люди погибают в результате попадания воды в дыхательные пути: существует такой его вид, когда воздух перестает проходить в легкие из-за того, что в воде у человека случился рефлекторный спазм гортани. Такой вид утопления называется «сухим».

Кто больше всех рискует утонуть

Конечно, риску утопления подвержены молодые и здоровые люди, которые занимаются экстремальными видами водного спорта. Но такие занятия повышают риск лишь у малого количества людей. В большинстве случаев, утопление происходит:

• после принятия большого количества алкоголя, который притупляет реакции человека и «внушает» ему бесстрашие. Кроме того, когда спиртные напитки «толкают» человека в воду, они способствуют переохлаждению организма, что увеличивает шанс утопления еще больше (при сильном охлаждении организм «бросает» всю кровь к внутренним органам, оставляя работающие мышцы с минимальным кровоснабжением);
• при попадании в сильное или отбойное (обратное) течение: оно не дает человеку добраться до берега;
• при захлестывании волной, когда вода попадает в дыхательные пути, а, кроме того, вызывает у человека панику;
• если человек страдает эпилепсией или у него случаются обморочные состояния. В этом случае потеря сознания приводит к попаданию воды в дыхательные пути;
• при купании в одиночку: в этом случае уменьшается шанс на оказание первой помощи, если человек получит под водой травму, попадет в область течения или у него сведет ногу от холодной воды;
• при купании на полный желудок. В этом случае ухудшение состояния человека, которое может привести к утоплению, происходит по одному из трех механизмов:
  1. основное количество крови после еды приливает к желудку и кишечнику. В этих условиях само сердце начинает хуже снабжаться кровью – его работа ухудшается, может развиться сердечный приступ;
  2. вода сдавливает наполненный желудок, в результате его содержимое поднимается по пищеводу наверх. В момент вдоха пища, смешанная с желудочным соком, может попасть в дыхательные пути (особенно этим рискуют люди, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения). Так развивается воспаление легочной ткани, которое плохо поддается лечению – пневмонит;
  3. ухудшение состояния может развиваться по предыдущему сценарию, только дыхательные пути (бронхи или трахею) могут закупориться крупным куском пищи. Даже если эта пища сможет не полностью перекроет диаметр бронха или трахеи, она все равно опасна: она вызовет приступ кашля, а в воде он может закончиться попаданием жидкости в дыхательные пути;
• при имеющихся заболеваниях сердца: работа мышц в воде заставляет сердце работать сильнее, что может ухудшить его состояние. Если же купание происходит в холодной воде, то нагрузка на сердце увеличивается еще больше: ему приходится обрабатывать больший, за счет сужения кожных сосудов, объем крови.

Виды утопления

Деление утопления на виды обусловлено тем, что в каждом случае к гибели приводят разные механизмы и избавляться от них можно разными способами.

Существует 4 основных вида утопления:

1. «Мокрое» или истинное утопление. Оно развивается вследствие попадания воды – морской или пресной – в дыхательные пути; встречается в 30-80% случаев. Истинный вид утопления говорит о том, что человек какое-то время сопротивлялся действию воды. Цвет кожи при утоплении такого типа – синий. Это обусловлено венозным застоем в коже. Очень серьезно состояние ухудшается при попадании в легкие 10 мл воды на каждый кг веса тела. Смертельным считается попадание более 22 мл/кг.
2. «Сухое» утопление. Оно возникает, когда при попадании в воду у человека рефлекторно спазмируется (сжимается) голосовая щель, в результате чего в легкие не попадает ни вода, ни воздух. Данный вид утопления встречается у каждого третьего утонувшего. Цвет кожи при этом утоплении – белый, связан со спазмом сосудов кожи.
3. Утопление синкопального типа происходит, когда при попадании в воду (обычно с высоты и в холодную) у человека рефлекторно останавливается сердце. Тогда он не барахтается и не глотает воду, а сразу идет ко дну. Синкопальное утопление наблюдается реже всех – в каждом 10 случае, более характерно для людей с сердечными заболеваниями.
4. Утопление смешанного типа. В этом случае в дыхательные пути вначале попадает вода, как при истинном утоплении, и из-за этого спазмируется голосовая щель (как при «сухом» его виде). Потом, когда сознание уже теряется, гортань расслабляется, и вода снова затекает в легкие. Данный тип встречается у каждого пятого утонувшего.

Механизмы, ведущие к гибели при «мокром» утоплении зависят от того, какая вода попала в легкие – морская или пресная.

Так, когда утопление произошло в пресной воде, происходят процессы, связанные с тем, что вода, по сравнению с жидкостями нашего организма, является гипотонической. Это означает, что в ней растворено меньше солей, и она из-за этого проникает в области, где содержатся биологические жидкости, и разбавляет их. В результате попавшая в дыхательные пути вода:

• вначале наполняет альвеолы – те структуры легких, в которых и осуществляется обмен газами – кислородом и углекислым газом – между кровью и дыхательными путями. Это дыхательные «мешочки», которые в норме всегда остаются несомкнутыми и содержат воздух, что обусловлено наличием в них вещества под названием «сурфактант»;
• будучи гипотоничной, пресная вода (а вместе с ней и бактерии, и планктон) быстро переходит из альвеол в кровь: сосуд находится с внешней стороны каждой альвеолы;
• пресная вода разрушает сурфактант;
• жидкости в сосудах становится много, и она идет обратно в альвеолы, вызывая отек легких. Поскольку от пресной воды эритроциты лопаются, то и жидкость в альвеолах становится насыщенной их «обломками». Это делает пену, которая выделяется из дыхательных путей, красной;
• когда вода разбавляет кровь, в ней уменьшается концентрация электролитов (калия, натрия, хлора, магния). Это нарушает работу внутренних органов.

Если же утопление произошло в морской воде, которая, напротив, насыщена солями натрия, картина будет другой:

• попавшая в альвеолы морская вода «притягивает» жидкость из легочной ткани и крови в альвеолы;
• из-за перенасыщения альвеол жидкостью развивается отек легких. Выделяемая пена (она получается из-за сурфактанта) имеет белый цвет. При этом каждый вдох еще больше «взбивает» пену;
• поскольку из крови вышла часть жидкости, кровь становится более концентрированной;
• сердцу трудно качать густую кровь;
• густая кровь не может добраться до мелких капилляров, так как тут уже ее толкает не сила сердца, а волна, которую образовывали на предыдущем этапе артерии среднего калибра;
• в такой крови высокая концентрация калия, что вызывает остановку сердца.

У кого больше шансов выжить при утоплении

При спасении утопающего огромным фактором является время, которое прошло с момента попадания в воду. Чем раньше начато оказание помощи, тем больше шансов спасти человека.

Увеличиваются шансы спасти человека, если:

• утопление произошло в ледяной воде. Хоть такое утопление, скорее всего, носит «сухой» характер, при попадании в условия низких температур все биохимические процессы в теле сильно замедляются. Это дает шанс даже восстановить работу организма, когда сердце какое-то время (до 10-20 минут, в зависимости от температуры воды) не билось;
• это ребенок или молодой человек без хронических заболеваний: их способности к регенерации, в том числе мозговой ткани, выше.

Как заподозрить, что человек тонет

Это только в фильмах показывают, что признаки утопления – это когда пострадавший кричит «Тону!» или «Спасите!». На самом деле у тонущего человека нет на это сил и времени – он пытается выжить. Поэтому можно заметить, как:

• он то поднимается над водой, то снова в нее погружается;
• его голова поднимается над водой, запрокинута, глаза прикрыты;
• руки-ноги хаотично двигаются, делая попытки плыть;
• утопающий кашляет, сплевывает воду.

Симптомы утопления детей и вовсе выглядят как игра: ребенок подпрыгивает над водой (с каждым разом – все ниже), судорожно глотая воздух, а со стороны кажется, что с ним все в порядке.

Зов на помощь и целенаправленное размахивание руками – это то, что предшествует утоплению. Когда человек чувствует, что он тонет, у него развивается паническое состояние, связанное с ощущением нехватки воздуха. В этот момент критически мыслить он не способен.

О том, что человек пережил утопление, свидетельствуют такие признаки:

• сильный кашель, кашель с выделением пены или пенистой мокроты – белой или с красноватым оттенком;
• учащенное дыхание;
• мышечная дрожь;
• частый пульс;
• бледные или синюшные кожные покровы;
• хрипы при дыхании;
• рвота, при которой выделяется довольно большой объем жидкости. Это – проглоченная вода;
• возбуждение или, наоборот, сонливость при попадании на берег;
• судороги – не сведение конечностей при наличии сознания, а выгибание всего тела или неконтролируемые движения конечностями – в бессознательном состоянии.

И, наконец, если попавшая в дыхательные пути вода вызвала остановку дыхания и/или кровообращения, то такой человек:

• теряет сознание (его надо извлекать из воды);
• у него отсутствуют дыхательные движения живота или груди;
• дыхание может быть, но оно может быть «всхлипывающим» или похожим на хватание воздуха ртом;
• отсутствует пульс на сонной артерии;
• выделение изо рта и из носа пены, при утоплении в пресной воде – розовой.

Теперь нужно дважды обратить ваше внимание:

• Если даже человека удалось реанимировать, это не означает, что его нервная система восстановится в полном объеме. У него – сразу или через время – могут быть заметны те же симптомы, которые характерны для инсульта: потеря способности связно мыслить и говорить, нарушение речи (понимания или воспроизведения), нарушение движений в конечностях, нарушение чувствительности. Человек может впасть в кому, вызванную отеком головного мозга, произошедшим из-за гипоксии.
• Госпитализации и медицинскому обследованию подлежат все люди, которые пережили утопление, даже если они не теряли сознания, и у них присутствует пульс и дыхание. Связано это с осложнением утопления под названием «вторичное утопление».

Периоды утопления

Это угрожающее жизни состояние делится на 3 периода:

1. Начальный.
2. Агональный.
3. Клинической смерти.

Начальный период

При истинном утоплении начальный период – это когда вода только немного начала поступать в легкие, и это активировало все защитные механизмы организма. При асфиктическом – это от момента попадания в воду до спазма дыхательной щели (совсем короткий).

Человек кашляет и отплевывается, усиленно гребет руками и пытается оттолкнуться ногами. Может возникать рвота. Кашель и рвота приводят к еще большему попаданию воды в легкие, что ускоряет наступление следующего периода

Агональный период

В этом периоде защитные силы истощаются, происходит потеря сознания. При асфиктическом утоплении это вызывает купирование спазма голосовой щели, и в легкие поступает вода.

Для агонального периода характерны:

• потеря сознания;
• «всхлипывающее» дыхание с постепенным его пропаданием;
• тахикардия, которая сменяется аритмичным пульсом и его замедлением;
• изменение цвета кожи.

Период клинической смерти

Она характеризуется триадой симптомов:

1. отсутствием сознания;
2. отсутствием дыхания;
3. отсутствием пульса, который проверяется прижиманием указательного и среднего пальцев к щитовидному хрящу («кадыку») с одной стороны.

Клиническая смерть переходит в биологическую (когда оживление уже невозможно) через примерно 5 минут, но если человек тонул в холодной или ледяной воде, то это время увеличивается до 15-20 минут (у детей – до 30-40 минут).

Алгоритм самопомощи при утоплении

Все, что человек может сделать при попадании в воду – это:

• Не впадать в панику. Хоть это и очень сложно, но надо стараться успокоиться, ибо паника только отнимает такие необходимые для выживания силы.
• Оглядеться. Если на поверхности воды плавают какие-то деревянные или пластиковые предметы достаточных размеров, постараться за них схватиться.
• Максимально спокойно, экономя силы, грести в одном направлении (оптимально – к берегу или к какому-то судну).
• Отдыхать, ложась на спину.
• Периодически звать на помощь (если темное время суток). Днем, при отсутствии видимости людей или судов, нужно экономить силы и не звать.
• Стараться дышать как можно спокойнее.
• Поворачиваться спиной к волнам (по возможности).

Как спасать утопающего

Это тоже требует отдельного алгоритма. Если пытаться геройствовать и, не зная правил, поплыть на помощь утопающему, можно легко погибнуть самому: если тонущий увидит или ощутит присутствие другого человека, он в панике, чтобы выжить самому, будет топить спасателя.

Поэтому помощь при утоплении – следующая:

1. Перед тем, как плыть спасать, снять с себя мешающую одежду и обувь.
2. Подплывать к утопающему только со спины. Дальше нужно схватить его за одно плечо одной своей рукой, а второй рукой приподнять его голову за подбородок так, чтобы он мог дышать. При этом вторая рука спасателя должна прижимать плечо тонущего так, чтобы он не мог перевернуться лицом к тому, кто его спасает. В таком положении и нужно плыть к берегу. Это же положение используется и при транспортировке человека без сознания.
3. Если хотите протянуть утопающему руку, убедитесь, что второй рукой вы крепко держитесь за какую-то опору.
4. Не пренебрегать зовом на помощь.
5. Утопающему можно бросить какой-то плавучий предмет (например, спасательный круг), односложно несколько раз оповестив его об этом: «Держи!», «Хватай!», «Лови!» и так далее.
6. Если человек лежит неподвижно на дне, то его важно правильно поднять:
   • к лежащему вниз лицом подплывают со стороны ног, обхватывают его в области подмышек и так поднимают наверх;
   • к лежащему лицом вверх подплывают со стороны головы. Теперь нужно обхватить его со спины так, чтобы ладони спасателя были на груди потерпевшего, и поднять утонувшего на поверхность.

Главное на этом этапе – извлечь человека из воды. Оценкой его состояния надо заниматься уже на берегу.

Первая помощь при утоплении

Алгоритм первой помощи при истинном утоплении:

1. Вызываем бригаду «Скорой помощи».
2. Укладываем больного животом к себе на согнутое колено так, чтобы его живот был выше головы и груди.
3. Берем кусок ткани, платок или одежду, открываем рот пострадавшего, и удаляем все, что во рту. Если кожные покровы синие, при этом нужно дополнительно надавить на корень языка: это вызовет рвоту, что удалит воду и из легких, и из желудка.
4. В положении «голова внизу» хорошо сдавливаем грудную клетку, чтобы вся вода вышла.
5. Быстро поворачиваем пострадавшего на спину и начинаем сердечно-легочную реанимацию:
   • 100 надавливаний в минуту на грудную клетку наложенными друг на друга ладонями прямых рук;
   • каждые 30 надавливаний – 2 вдоха в открытый рот (нос при этом зажат) или в открытый нос (рот при этом закрыт).
6. Реанимацию продолжать до тех пор, пока не восстановятся пульс и дыхание. Если реаниматор один, не нужно отвлекаться на проверку этих параметров каждую минуту, а продолжать довольно длительное время, пока не появятся признаки сознания.

Все перечисленные пункты относятся к оказанию первой помощи как детям, так и взрослым. Нужно только учесть, что детям нажимать на грудную клетку нужно чаще (чем меньше ребенок, тем чаще), и силу давления прикладывать меньше. Очередность вдыхания и нажатия на грудную клетку такая же – 30 надавливаний, 2 вдоха.

Алгоритм первой помощи при асфиктическом утоплении состоит из тех же пунктов, кроме пунктов 2-4. То есть, если из воды вытащен человек с очень бледной кожей, нужно вызывать медицинскую помощь и приступать непосредственно к сердечно-легочной реанимации.

Что делать после того, как утонувший пришел в сознание

После утопления, каким бы оно ни было – истинным или «сухим», отпускать пострадавшего нельзя ни в коем случае. Во избежание осложнений ему нужно быть госпитализированным и обследованным.

Что сделают в больнице

В больнице человек будет тщательно обследован: у него в крови (в венозной и артериальной отдельно) будут определены кислород и углекислый газ. Будет выполнен анализ на содержание в крови калия, натрия, хлора и других показателей. Обязательно выполнят ЭКГ и рентгенограмму легких.

Если больной без сознания, будет начата интенсивная терапия, которая будет заключаться в:

• обеспечении его повышенным содержанием кислорода (чтобы мог пройти через толщу пены и воды в альвеолах – в кровь);
• гашении пены в легких;
• выведении лишней жидкости из легких;
• нормализации сердцебиения;
• нормализации уровня электролитов, в особенности – калия и натрия;
• приведении температуры к нормальным цифрам;
• введении антибиотиков,
• других мероприятиях, выбранных индивидуально.

Осложнения утопления

Утопление зачастую осложняется одним из указанных состояний:

• отеком легких;
• вторичным утоплением (когда в легкие попадает немного воды, но она из них не удаляется в ближайшее время). Эта вода ухудшает обмен газом между легкими и кровью, и через небольшое время заканчивается гибелью;
• пневмонией;
• отеком мозга, последствия которого могут быть от полного восстановления работы центральной нервной системы до комы, заканчивающееся летально, или полного вегетативного состояния («как растение»). «Промежуточными стадиями» являются потеря чувствительности, нарушение движений в одной или нескольких конечностях, потеря слуха, зрения, памяти;
• декомпенсацией сердечной деятельности;
• гастритом и гастроэнтеритом – вследствие заглатывания грязной воды, а также вследствие обратной перистальтики, вызванной рвотой;
• синуситом (воспалением пазух полости черепа), который также может осложниться менингитом;
• панической боязнью воды.

Наиболее частой причиной смерти на природе является утопление. В группе риска находятся не только те, кто не умеет плавать, но и люди, находящиеся в состоянии измененного сознания, а также дети и сердечники.

Терминология

Согласно последним поправкам, утопление - это процесс, который приводит к повреждению респираторного тракта из-за нахождения в жидкой среде. Ранее это определение звучало как смерть от попадания воды (или иных жидкостей) в дыхательные пути и легкие. Но оно оказалось недостаточно точным.

Современная формулировка подразумевает, что жидкость становится барьером для попадания воздуха в дыхательные пути. Но это не значит, что человек обязательно должен умереть. В любом случае это будет считаться утоплением.

Типы утопления

Выделяют несколько типов утопления в зависимости от механизма процесса:

1. Истинное (мокрое), называемое еще аспирационным - возникает, если легкие или дыхательные пути заполнены большим количеством жидкости. Обычно случается, если человек барахтается из последних сил.
2. Ложное (сухое), или асфиктическое утопление - случается из-за рефлекторного спазма голосовой щели. В этом случае ни воздух, ни жидкость не попадают в легкие, и человек умирает от удушения.
3. Синкопальное утопление - происходит в холодной воде. Она вызывает рефлекторный спазм сосудов и остановку сердца. Смерть в воде, по сути, никак не связана с жидкостью, которая попадает в дыхательные пути уже после погружения жертвы на дно.
4. Смешанный тип - характеризуется наличием признаков сразу нескольких типов утопления.

Причины утопления

В первую очередь утопление происходит из-за того, чтобы купающиеся пренебрегают правилами поведения на воде, такими как: «не заплывать за буйки», «не купаться в водоемах с неизвестным дном», «не купаться в шторм». К тому же люди, которые не умеют плавать и внезапно попадают в воду на значительной глубине, начинают барахтаться, быстро тратят силы и воздух, и тем самым ускоряют свое погружение.

Аквалангисты и любители понырять часто не могут правильно рассчитать время и тонут, или у них начинается приступ кессонной болезни при слишком быстром всплытии. Особое значение имеют такие факторы, как наличие водопадов и водоворотов, сильного течения или илистого дна.

Механизм утопления

Смерть в воде можно условно разделить на два вида: пресноводную и морскую, потому что цепь патологических реакций будет разная. Пресная вода через стенку альвеол попадает в кровь и разжижает ее. Следовательно, быстро увеличивается объем циркулирующей жидкости (ОЦК), повышается нагрузка на сердце, а все это ведет к его остановке. Кроме того, из-за пресной воды происходит гемолиз (разрушение) эритроцитов. Единовременно в организме повышается количество свободного билирубина, гемоглобина и калия. Почки не справляются с такой нагрузкой и могут отказать.

Утопление в соленой воде, наоборот, приводит к сгущению крови, и как следствие - повышенному тромбообразованию. Чаще всего остановка сердца происходит из-за тромбоза коронарных артерий. Синкопальное утопление имеет рефлекторный механизм и не связано с минеральным составом жидкости, но напрямую зависит от ее температуры и условий, при которых человек оказался в воде (например, резкий удар при падении).

Критические периоды

При истинном утоплении в воде выделяют три клинических периода:

1. Начальный, во время которого пострадавший еще может задержать дыхание. Если человека спасти в этот момент, то он будет неадекватно реагировать на обстановку, кожа и слизистые у него цианотичны, дыхание частое, поверхностное, шумное. Может быть кашель. Повышенное давление сменяется гипотонией и брадикардией. В желудке может быть значительное количество воды, из-за этого возможна рвота. Человек, как правило, быстро восстанавливается после происшествия.
2. Агональный период характеризуется тем, что пострадавший находится без сознания. У него еще есть сердцебиение и дыхание, но мышечная активность угасает. Кожа синюшная, холодная. В этот момент наступает отек легких, и изо рта выступает плотная розовая пена.
3. Клиническая смерть внешне не отличается от агонального периода. Человек неподвижен, пульса нет даже на крупных артериях, наблюдается остановка сердца. без реакции на свет. Если вытащить человека из воды в этот момент, то сердечно-легочная реанимация вряд ли окажется успешной.

Симптомы

Пока человек еще находится в воде, можно различить следующие признаки утопления:

• характерное положение головы относительно туловища (если пострадавший лежит на спине, то голова запрокинута, а если на животе - голова погружена в воду целиком);
• глаза закрыты либо спрятаны под волосами;
• возможны судорожные вздохи;
• человек совершает попытки перевернуться.

Для асфектического утопления характерно алкогольное опьянение или травмы головы. аритмичный, прощупывается только на крупных сосудах. Нижние дыхательные пути, как правило, чистые, или в них находится незначительное количество жидкости. Смерть наступает через четыре-пять минут. Реанимации препятствует ларингоспазм и сжатие зубов.

Синкопальное утопление возможно даже от незначительного количества воды. В этом случае наступает быстро. Цвет кожи при синкопальном утоплении очень бледный, зрачки на свет не реагируют, развивается «ледяной шок».

Судебно-медицинская экспертиза

Синкопальное утопление оставляет после себя характерные признаки, которые можно увидеть на вскрытии в бюро судебно-медицинской экспертизы. В числе прочих превалируют признаки быстро наступившей смерти, такие как яркие синюшные разлитые жидкая кровь в полостях сердца и магистральных сосудах, а также отсутствие розовой стойкой пены у рта.

Кроме того, при истинном утоплении жидкость обнаруживается в терминальных отделах бронхиол и в клиновидной кости черепа, легкие вздуты, на них отпечатываются ребра, имеются кровоизлияния под плеврой. Планктон, обитающий в водоеме, обнаруживается не только в желудке и легких, но и в других органах, что говорит о том, что он попал туда с током крови.

Можно также определить признаки нахождения трупа в воде: кожа бледная, сморщенная на кончиках пальцев (т. н. «руки прачки»), а при длительном пребывании в жидкости она может слазить вместе с ногтями по типу перчаток. Наличие песка, ила и водорослей на одежде и волосах пострадавшего тоже говорит о том, что труп выловили из воды.

Чем дольше тело находится в воде, тем сложнее определить причину смерти, а если на нем имеют какие-либо ранения, то морская фауна быстро доберется до трупа и может повредить останки до такой степени, что все вещественные доказательства будут уничтожены.

Алгоритм неотложной помощи

Эти правила одинаковы при всех видах помощи пострадавшим на воде. при утоплении представляет собой последовательный алгоритм действий, который поможет быстро принять решение в критической ситуации.

Во-первых, необходимо убедиться, что жизни спасателя ничего не угрожает. Это важно, так как польза от спасения должна превышать возможный вред. Пострадавшего извлекают из воды. Это необходимо делать осторожно, так как у человека может быть перелом позвоночника, и, следовательно, его нужно транспортировать из водоема на доске или щите.

Во-вторых, уложить пострадавшего так, чтобы он животом упирался в колено спасателя, но только при условии, что от момента утопления прошло не более трех - пяти минут. Если к моменту вылавливания человека из водоема он уже давно был без сознания, то необходимо сразу приступать к Очистите полость рта для лучшего прохождения воздуха. На этом этапе обязательно вызовите бригаду скорой помощи.

С третьего шага начинается неотложная помощь при утоплении - нужно проверить зрачки, пульс, наличие дыхания. Затем, убедившись, что все вышеперечисленные признаки отсутствуют, необходимо начать приемы СЛР. Продолжайте качать сердце и вдыхать воздух до тех пор, пока не прибудет бригада неотложки. Если спонтанное дыхание не появится, это может спасти пострадавшему жизнь.

Помощь при утоплении после восстановления дыхания, сердцебиения и сознания состоит в согревании человека и контроле над показателями жизнедеятельности. До приезда медиков для пострадавшего, к большому сожалению, уже нельзя сделать ничего существенного.

Лечение

Грамотно оказанная неотложная помощь при утоплении может помочь врачам стабилизировать состояние пострадавшего в дальнейшем. Если спонтанное дыхание не восстановилось, то пациента переводят на искусственную вентиляцию легких, проводят санацию трахеи и бронхов. Лекарственная терапия обязательно включает профилактику отека легких и острой сердечнососудистой недостаточности. Если утопление было в пресной воде, то назначают мочегонные и компоненты крови, а при утоплении в соленом водоеме - физраствор и глюкозу. Обязательно проводят коррекцию кислотно-основного состояния. После неотложных мероприятий, как правило, назначают краткий курс антибиотиков для профилактики инфекции.

Выделяют три разновидности утопления. Утопление может быть первичным мокрым, сухим и вторичным. Кроме утопления, иногда наступает смерть в воде, вызванная различными травмами, сердечными заболеваниями, мозговыми нарушениями и так далее.

Утопление возможно при самых разных обстоятельствах:

1. От травмы, полученной в воде.
2. При внезапной остановке сердца.
3. При нарушении мозгового кровообращения.
4. Спазм гортани и невозможности вдоха и выдоха:
— от страха;
— резкого при внезапном попадании в очень холодную воду.

Виды утопления.

Первичное (истинное) утопление.

Это наиболее частый вид утопления. Утопающий не сразу погружается в воду, а пытается удержаться на поверхности, в панике он начинает делать лихорадочные и беспорядочные движения руками и ногами. Является наиболее частой разновидностью несчастных случаев на воде.

При нем жидкость попадает в дыхательные пути и легкие, а потом поступает в кровь. При вдохе утопающий заглатывает большое количество воды, которая переполняет желудок, попадая при этом и в легкие. Человек теряет сознание и погружается на дно. Кислородное голодание — гипоксия — придает коже синюшный цвет, поэтому этот вид утопления еще называют «синим».

Когда пострадавшие тонут в пресной воде, быстро происходит разведение крови водой, увеличивается общий объем циркулирующей крови, разрушаются эритроциты, нарушается баланс солей в организме. Вследствие чего резко снижается содержание кислорода в крови. После спасения утопающего и оказания ему первой помощи часто отмечают явления отека легких, при котором изо рта идет кровавая пена.

Утопление в морской воде по воздействию на организм пострадавшего сильно отличается от утопления в пресной. У морской воды концентрация солей выше, чем у плазмы человеческой крови. В результате попадания морской воды в организм человека количество солей в крови увеличивается и развивается ее сгущение. При истинном утоплении в морской воде быстро развивается отек легких, а изо рта выделяется белая «пушистая» пена.

«Сухое» утопление.

Также встречается довольно часто. При этой разновидности утопления происходит рефлекторный спазм голосовой щели. Вода не попадает в нижние дыхательные пути, но наступает удушье. Обычно это происходит у детей и женщин, а также, когда пострадавший попадает в грязную или хлорированную воду. При таком утоплении вода в большом количестве попадает в желудок.

Вторичное или «бледное» утопление.

Происходит из-за остановки сердца, когда пострадавший попадает в холодную воду, что именуется ледяным . В основе этого лежит рефлекторная реакция организма на попадание воды в дыхательное горло или в ухо, когда имеется повреждение барабанной перепонки. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических кровеносных сосудов. Отек легких, как правило, не развивается. Такие утопления происходят, когда человек не пытается или не может бороться за свою жизнь и быстро идет ко дну.

Это часто случается во время кораблекрушений на море, переворота лодок, плотов, когда человек погружается в воду в состоянии панического страха. Если вода еще и холодная, то это может привести к раздражению глотки и гортани, что в свою очередь часто приводит к внезапной остановке сердца и дыхания. Такой тип утопления может произойти и в случае, если у человека, находящегося в воде, произошла травма головы или он уже попал в воду с ней. В таком случае происходит быстрая потеря сознания. Кожные покровы отличаются повышенной бледностью, отсюда и название типа.

Спасение утопающих.

При спасении утопающего нельзя хватать его за волосы или за голову. Самый надежный и безопасный способ — захватить его под мышки, повернуть к себе спиной и плыть к берегу, стараясь, чтобы голова пострадавшего была над водой.

Состояние пострадавших при утоплении.

Связано с продолжительностью нахождения под водой, с видом утопления и степенью охлаждения организма. В легких случаях сознание сохранено, но отмечаются возбуждение, дрожь, повторная рвота. При длительном пребывании в воде, при истинном или «сухом» утоплении сознание нарушено или вообще отсутствует, пострадавшие сильно возбуждены, могут быть судороги, а кожа синюшная. При вторичном утоплении отмечается выраженная бледность кожи, зрачки расширены. У пострадавших клокочущее учащенное дыхание.

При утоплении в морской воде быстро развивается отек легких, учащается сердцебиение. Когда утопление длительное и вторичное, пострадавший может быть извлечен из воды в состоянии клинической или биологической смерти. Истинное утопление в пресной воде способно осложняться нарушением работы почек в виде появления крови в моче. В течение первых суток может возникнуть воспаление легких. При выраженном распаде эритроцитов в организме развивается острая почечная недостаточность.

Неотложная помощь при утоплении.

Вне зависимости от вида утопления помощь должна быть оказана немедленно, иначе наступают необратимые изменения мозга. При истинном утоплении это происходит в течение 4-5 минут, в остальных случаях через 10-12 минут. Первая помощь на берегу будет разной при синем и бледном утоплении. В первом случае необходимо в первую очередь быстро удалить воду из дыхательных путей. Для этого, стоя на одном колене, уложить пострадавшего на согнутую вторую ногу так, чтобы на нее опиралась нижняя часть грудной клетки, а верхняя часть туловища и голова свешивались вниз.

После этого надо одной рукой открыть рот пострадавшего, а другой похлопать его по спине или плавно надавить на ребра со стороны спины. Повторять эти действия необходимо до прекращения бурного вытекания воды. Затем произвести искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. При бледном типе утопления нужно сразу же искусственное дыхание, а при остановке сердца — закрытый массаж. Иногда в дыхательных путях утонувшего оказываются крупные инородные тела, которые застревают в гортани, вследствие чего дыхательные пути становятся непроходимыми или развивается стойкий спазм голосовой щели. В этом случае производят трахеостомию.

При любом типе утопления категорически нельзя поворачивать голову пострадавшего, так как это может нанести дополнительную травму при возможном переломе позвоночника. Чтобы голова не двигалась, с обеих ее сторон положите валики из плотно скрученной одежды, а при необходимости переверните пострадавшего, при этом один из оказывающих помощь должен поддерживать голову, не давая ей двигаться самостоятельно.

Реанимацию, в частности, искусственное дыхание, необходимо продолжать, даже если у пострадавшего появляется самостоятельное дыхание, но имеются признаки отека легких. Искусственное дыхание проводят и тогда, когда у пострадавшего имеется нарушение дыхания (т. е. его частота – более 40 в 1 минуту, неритмичное дыхание и резкое посинение кожных покровов). Если дыхание сохранено, то больному нужно дать подышать парами нашатырного спирта. Если спасение пострадавшего прошло успешно, но его бьет озноб, надо растереть кожу, обернуть его теплыми сухими одеялами. Нельзя применять грелки при отсутствии или нарушении сознания.

При тяжелых видах утопления пострадавшего требуется доставить в отделение реанимации. Во время перевозки должна быть продолжена искусственная вентиляция легких. Врач «скорой медицинской помощи» или реанимационного отделения стационара при нарушенном дыхании и отеке легких у пострадавшего производит введение дыхательной трубки в трахею и ее подключение к прибору или аппарату искусственной вентиляции легких.

Предварительно в желудок пострадавшего вводят зонд. Это предотвратит попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Транспортировать больного нужно в положении лежа на боку, с опущенным подголовником носилок. Опасно преждевременно прекращать искусственную вентиляцию легких. Даже если у человека появляются самостоятельные дыхательные движения, это не означает восстановления нормального дыхания, особенно при отеке легких.

При утоплении в пресной воде пострадавшему в больничных условиях при резком посинении, набухании шейных вен иногда производят кровопускание. При выраженном распаде эритроцитов внутривенно переливают раствор натрия гидрокарбоната, эритроцитарную массу, плазму крови. Для уменьшения отека вводят мочегонные средства, например фуросемид. Снижение уровня белка в организме является показанием для переливания концентрированного альбумина.

При развитии отека легких на фоне артериальной гипертонии внутривенно вводят 2,5 % раствор бензогексония или 5 % раствор пентамина, растворы глюкозы. Применяют большие дозы гормонов: гидрокортизона или преднизолона. Для предупреждения пневмонии назначают антибиотики. Для успокоения при двигательном возбуждении внутривенно вводят 20 % растворы оксибутирата натрия, 0,005 % раствор фентанила или 0,25 % раствор дроперидола.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Под утоплением следует понимать отдельный вид насильственной смерти, которая обусловлена комплексом внешних воздействий на организм человека при погружении его тела в жидкость. На определенном этапе развития сложного патофизиологического процесса умирания присоединяются явления, определяемые аспирацией жидкости.
Чаще всего встречается утопление в воде. По роду смерти это, как правило, несчастный случай, редко - самоубийство и еще реже - убийство.
Непременным условием утопления является погружение тела в жидкость. Закрытие дыхательных путей и полостей жидкостью и последующее асфиктическое состояние следует рассматривать как частный случай обтурационной асфиксии. Например, погружение только лица в мелкий ручей или лужу может привести к смертельному исходу вследствие аспирационной асфиксии, но не утопления.
При внезапном и быстром погружении человека в воду или другую жидкость, сопровождающемся закрытием ею дыхательных путей, в организме развивается сложный и не всегда однозначный комплекс патофизиологических изменений. В основе этого комплекса лежат несколько факторов: низкая (по сравнению с телом и окружающим воздухом) температура воды, гидростатическое давление, изменяющееся от глубины погружения, психоэмоциональный стресс, обусловленный страхом. Последний может лишить (даже умеющего хорошо плавать) человека возможности удержаться на поверхности воды.
Генез смерти при утоплении может быть различным:
1) вода при температуре около 20°С, попадая в верхние отделы дыхательных путей, может вызвать раздражение слизистых оболочек и окончаний верхнегортанного нерва, что приводит к спазму голосовых связок и рефлекторной остановке сердца. Этот механизм смерти получил название асфиктического (или сухого) утопления;
2) проникая в верхние дыхательные пути, вода закрывает их. Этот тип утопления был назван «истинным», или «мокрым», утоплением. Возникает типичная асфиксия от закрытия верхних дыхательных путей, протекающая, как и механическая асфиксия, в несколько фаз.
Первоначально наблюдается рефлекторная задержка (остановка) дыхания, длящаяся 30-60 с. После этого наступает фаза инспираторной одышки (до 1 мин), вода начинает проникать в дыхательные пути и легкие. Инспираторную одышку сменяет экспираторная, в начале которой теряется сознание, развиваются судороги, теряются рефлексы. Вода продолжает проникать в легкие и в сосуды малого, а затем большого круга кровообращения, значительно разбавляя кровь (гемодилюция) и гемолизируя ее.
Установлено, что в кровь может проникать вода в объеме, примерно равном объему циркулирующей крови. После экспираторной одышки дыхание на короткое время останавливается, после чего имеют место несколько глубоких дыхательных движений (терминальное дыхание), во время которого продолжается проникновение воды в легкие. Затем наступает стойкая остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра и через 5-10 мин стойкая остановка сердца. Наступает смерть. Нередки случаи, когда утопление вначале развивается по асфиктическому типу, а заканчивается по типу истинного утопления (ларингоспазм разрешается, вода проникает в дыхательные пути и легкие) ;
3) при действии холодной воды на тело развивается спазм сосудов кожи и легких, наступает сокращение дыхательных мышц, результатом чего являются резкие нарушения дыхания и сердечной деятельности, гипоксия мозга, приводящие к быстрому наступлению смерти, еще до развития собственно утопления.
Различный генез смерти обусловливает разницу в степени выраженности и характере морфологических изменений, обнаруживемых при судебно-медицинском исследовании трупов.
Весь период утопления продолжается 5-6 мин. На скорость развития асфиксии при утоплении влияет температура воды. В холодной воде наступление смерти от утопления ускоряется из-за холодового воздействия на рефлекторные зоны. При утоплении вода, как правило, заглатывается, попадает в желудок и начальную часть тонкой кишки.
Механизм наступления смерти от утопления в других жидкостях по существу не отличается от утопления в воде.
Диагностика смерти от утопления нередко бывает затруднительной, только комплекс признаков и использование лабораторных методов исследования позволяет правильно устанавливать причину смерти.
При наружном исследовании трупа имеют значение следующие признаки, позволяющие подозревать утопление: кожные покровы в результате спазма капилляров кожи бледнее обычного; трупные пятна фиолетового цвета с серым оттенком и розоватым окрашиванием по их периферии. Часто наблюдается так называемая гусиная кожа, которая является следствием сокращения мышц, поднимающих волосы. Вокруг отверстий рта и носа, как правило, определяется розовато-белая, стойкая, мелкопузырчатая пена. Пена вокруг дыхательных отверстий сохраняется до двух суток после извлечения трупа из воды, затем она высыхает и на коже бывает видна сетчатая пленка грязно-серого цвета.

Пена вокруг рта и отверстий носа
при утоплении

При внутреннем исследовании обращает на себя внимание ряд характерных признаков. При вскрытии грудной клетки наблюдается резко выраженная эмфизема легких, последние полностью заполняют собой грудную полость, прикрывая сердце. На заднебоковых поверхностях легких почти всегда видны отпечатки ребер. Легкие на ощупь тестоватой консистенции вследствие значительного отека легочной ткани. Увеличение объема легких в период пребывания трупа в воде постепенно исчезает к концу недели. Под висцеральной плеврой наблюдаются пятна Лукомского-Рассказова. Эти пятна представляют собой кровоизлияния красновато-розового цвета, значительно большего размера по сравнению с пятнами Тардье, располагающимися только под висцеральной плеврой: Цвет и величина их зависят от количества воды, попавшей в большой круг кровообращения через разорванные и зияющие капилляры межальвеолярных перегородок. Разбавленная и гемолизированная кровь становится более светлой, вязкость ее уменьшается, в связи с этим кровоизлияния становятся расплывчатыми. Пятна Лукомского-Рассказова исчезают после пребывания трупа в воде свыше двух недель. Таким образом, отсутствие пятен Лукомского-Рассказова при длительном пребывании трупа в воде еще не указывает на то, что их не было вообще. Висцеральная плевра мутновата. При исследовании дыхательных путей в них обнаруживается серовато-розовая, мелкопузырчатая пена, в составе которой при микроскопическом исследовании нередко можно обнаружить инородные включения (песок, мелкие водоросли и др.). Слизистая оболочка трахеи и бронхов отечная, мутноватая. С поверхности разрезов легких обильно стекает кровянистая пенистая жидкость. В желудке обычно содержится большое количество жидкости. Капсула печени также несколько мутновата. Ложе желчного пузыря и его стенка с выраженным отеком. В серозных полостях можно видеть значительное количество транссудата, который, по данным ряда авторов, образуется спустя 6-9 ч после пребывания трупа в воде и по существу относится к признакам, указывающим на пребывание трупа в воде. Такое же значение имеет и обнаружение жидкости в барабанных полостях среднего уха. Вследствие ларингоспазма снижается давление в носоглотке, в связи с этим вода через грушевидные щели поступает в пазухи основной кости черепа. Объем воды в пазухах может достигать 5 мл (признак Свешникова). При утоплении обнаруживают кровоизлияния в барабанной полости, сосцевидных ячейках и сосцевидных пещерах, которые имеют вид свободных скоплений крови или обильных пропитываний слизистых оболочек. Возникновение этого явления связывают с повышением давления в носоглотке, циркуляторными сосудистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной гипоксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок с образованием указанных кровоизлияний. Важное значение для диагностики утопления имеют лабораторные исследования, в особенности метод обнаружения планктона. Планктон - мельчайшие организмы растительного и животного происхождения, обитающие в озерах, реках, морях и др. Для каждого водоема характерны определенные виды планктона, которые имеют специфические отличия. Для диагностики утопления наибольшее значение имеет планктон растительного происхождения - фитопланктон, в особенности диатомеи. Диатомеи имеют панцирь, состоящий из неорганических соединений - кремния. Такой панцирь выдерживает действие высоких температур, крепких кислот и щелочей. Диатомовый фитопланктон имеет различную форму и встречается в виде палочек, звездочек, лодочек и др. Диатомеи размером до 200 микрон вместе с водой через разорванные капилляры альвеол проникают в русло большого круга кровообращения и с током крови разносятся по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге. Обнаружение этого вида планктона во внутренних органах и костном мозге является объективным методом доказательства смерти от утопления. Планктон долгое время сохраняется в пазухе основной кости и может быть обнаружен при микроскопическом исследовании в соскобе со стенок, образующих названную полость. При исследовании трупа, если предполагается наступление смерти от утопления, категорически запрещается пользование водопроводной водой, так как имеющийся в ней планктон может быть внесен в ткань органов, направляемых на специальные исследования. Метод выявления планктона в крови, паренхиматозных органах, костном мозге длинных трубчатых костей довольно сложный и заключается в следующем: печень, мозг, почку, костный мозг (их следует взять примерно по 200 г) после измельчения помещают в колбу и заливают пергидролем, подвергают кипячению в концентрированной серной кислоте (можно в соляной с добавлением ледяной уксусной), затем обрабатывают азотной кислотой. На последнем этапе для просветления снова добавляется небольшое количество пергидроля. После этих манипуляций все органические составные части тканей полностью оказываются разрушенными и остаются только неорганические соединения, в том числе и кремниевые панцири планктона. Прозрачное содержимое колбы подвергается многократному центрифугированию. Из полученного осадка изготовляются препараты на предметных стеклах, которые изучаются под микроскопом. Обнаруженные диатомеи целесообразно сфотографировать. Микрофотография является документом, подтверждающим достоверность результатов проведенного исследования. Для сравнительного изучения особенностей обнаруженного в трупе планктона необходимо одновременно исследовать воду, из которой был извлечен труп. Вместе с водой из легких в кровь могут попадать и взвешенные в воде песчинки, зерна крахмала и др., так называемый псевдопланктон. В связи с тем что в левой половине сердца кровь разбавлена водой, ее количество больше, чем в правой половине, точка замерзания крови в левой и правой половинах сердца будет различной, что определяется методом криоскопии. Предложены также методы исследования электропроводимости крови, резистентности эритроцитов, рефрактометрии и др. Все указанные методы помогают с большей объективностью устанавливать факт наступления смерти от утопления. Установление факта наступления смерти от утопления бывает затруднительным в случаях, когда труп находится в состоянии резко выраженного гниения, при котором все общепринятые признаки, указывающие на утопление, практически отсутствуют. В этом случае неоценимую помощь оказывает использование лабораторных исследований для обнаружения планктона. Некоторые особенности наблюдаются при утоплении в морской воде, которая является гипертонической средой по отношению к крови. Вследствие этого происходит выход плазмы крови в альвеолы, что ведет к быстрому возникновению отека легких, с последующей резко выраженной легочной недостаточностью. При этом виде утопления кровь не разжижается, а, наоборот, наблюдается повышение коэффициента ее вязкости. Как правило, отсутствует гемолиз эритроцитов. Исследования органов трупа для обнаружения планктона практически всегда дают отрицательный результат. Утопление не в воде, а в других жидкостях, например в нефти, обычно легко определяется по характеру жидкости, и диагностика причины смерти, как правило, не представляет больших затруднений. Смерть человека в воде иногда может наступить не от утопления, а от других причин. Это происходит у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца от фибрилляции желудочков, у лиц, страдающих гипертонической болезнью от кровоизлияния в мозг. Наблюдались случаи внезапной смерти молодых практически здоровых людей, прыгающих в воду после перегревания на солнце. В таких случаях находят морфологические признаки быстро наступившей смерти. Признаки утопления не обнаруживаются. При исследовании трупов, извлеченных из воды, необходимо установить: наступила ли смерть в воде (от утопления или от других причин) или в воду брошен уже труп. Поэтому различаются: признаки утопления (о которых говорилось выше) и признаки пребывания трупа в воде, которые выражены тем резче, чем больше времени труп находился в воде, и могут обнаруживаться как на трупах лиц, погибших от утопления, так и на трупах, погибших от других причин и затем попавших в водоемы. Как показывает практика, при нырянии в воду вниз головой на неглубоком месте могут возникать переломы шейных позвонков, сопровождающиеся повреждением спинного мозга. Возникает тетраплегия, человек не может выплыть и погибает. Во всех случаях вскрытия трупа, извлеченного из воды, необходимо исследовать шейный отдел позвоночника и спинного мозга, что дает возможность устанавливать наличие и типичный для этого механизма утопления характер переломов.

Признаки пребывания трупа в воде

Быстрое охлаждение тела.
В воде, особенно холодной, температура тела трупа снижается значительно быстрее, чем при пребывании его на воздухе, и зависит прежде от температуры воды. Время пребывания трупа в воде и давность наступления смерти по снижению температуры тела определить трудно, поскольку закономерности не установлены.
Резкая бледность кожи.
При попадании в воду с температурой ниже температуры тела трупа кожные сосуды сокращаются, что и обусловливает бледность кожных покровов. Одновременно происходит сокращение мышц, выпрямляющих волосы, что и приводит к возникновению так называемой гусиной кожи. Сокращается также кожа мошонки и кожа грудных сосков. Эти признаки могут возникать как при утоплении в холодной воде, так и при попадании трупа в воду вскоре после наступления смерти.
Серый оттенок фиолетовых трупных пятен определяется количеством гемолизированной крови.
Розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен возникает вследствие того, что под влиянием воды эпидермис разрыхляется, что облегчает проникновение через него кислорода, который окисляет гемоглобин.
Мацерация.
Уже через несколько часов после пребывания трупа в воде отмечается жемчужно-белая окраска лица, ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп. В течение 1-3 суток сморщивается кожа всей ладони «руки прачек» (рис. 13), а через 5-6 суток - стоп.

Мацерация кожи кистей в зависимости
от времени пребывания в воде

К концу недели начинается отделение эпидермиса, а к концу 3-й недели набухший, разрыхленный и сморщенный эпидермис можно снять в виде перчатки (отсюда и название «перчатки смерти»). Определенное влияние на динамику развития мацерации оказывает также минеральный состав водной среды (пресная, соленая, морская). Одежда на трупе, перчатки на руках и обувь задерживает развитие мацерации. В практике (при решении вопроса о сроке пребывания трупа в воде с учетом нарастания процесса мацерации) можно использовать данные, приведенные в таблице.

Сроки развития мацерации кожи в зависимости от температуры воды

В воде развивается гниение трупов с образованием гнилостных газов, под влиянием которых труп может всплыть, даже если к нему был привязан груз массой до 30 кг.
Вследствие разрыхления кожи (приблизительно через две недели) начинается выпадение волос и к концу месяца, особенно в теплой воде, может наступить полное «облысение». При этом в отличие от прижизненного облысения на коже головы трупа хорошо определяются лунки от выпавших волос. Возможность выпадения волос при длительном пребывании трупа в воде необходимо учитывать, когда возникает необходимость в идентификации трупа.
Следует иметь в виду, что в воду может быть помещен труп человека после нанесения ему смертельных механических повреждений для сокрытия преступления. На трупе обычно хорошо видны повреждения от действия тупых и острых предметов, огнестрельного оружия, признаки отравления некоторыми ядами и др.
Основным вопросом при обнаружении на трупе механических повреждений является установление их происхождения (прижизненное, посмертное). Повреждения в воде прижизненного происхождения в виде ссадин, ушибленных ран, повреждений костей свода и основания черепа могут возникать при прыжках в воду от ударов о камни, сваи и другие предметы. Повреждения в виде компрессионных переломов шейных позвонков обычно возникают при прыжках в воду вниз головой в неглубокие водоемы. Поэтому во всех случаях утопления необходимо производить контрольные разрезы задней поверхности шеи для исследования мягких тканей и позвонков. Тело человека в воде может подвергаться еще при жизни действию гребных винтов и подводных крыльев речных и морских судов и др.
Посмертные повреждения могут причиняться баграми, шестами и другими предметами, применяемыми для обнаружения трупа в воде. При исследовании трупа могут быть обнаружены повреждения в области груди, живота, конечностей, а также переломы ребер, возникающие в результате проведения искусственного дыхания.
Трупам, находящимся в воде, могут причинять различные повреждения животные, населяющие водоемы: раки, водяные крысы, морские скаты, крабы и др. Типичные повреждения причиняют пиявки, образуя множественные Т-образные поверхностные ранки на коже трупа.
Некоторые виды водорослей могут поселяться на трупе. По циклу развития этих водорослей с помощью судебно-ботанической экспертизы можно устанавливать примерный срок пребывания трупа в определенном участке водоема.
При осмотре трупа на месте происшествия (после извлечения трупа из водоема) обращается внимание на наличие пены вокруг рта и носа, мацерации покровов, отмечаются повреждения, которые могут возникать прижизненно или посмертно и быть разного происхождения, в том числе и при оказании первой медицинской помощи при искусственном дыхании (кровоподтеки на предплечьях, осаднения на переднебоковых поверхностях грудной клетки). Вместе с трупом в морг направляют пробу воды из водоема, из которого извлечен труп (не менее 1 л) для дальнейшего выявления планктона с целью сопоставления его с планктоном, который может быть обнаружен при исследовании трупа в морге. Отмечается наличие предметов, удерживающих тело на поверхности воды (спасательные пояса и др.) или, наоборот, способствующих погружению (камни, предметы, привязанные к телу или находящиеся в карманах одежды). Описывается состояние одежды, присутствие частиц песка или водорослей.
При передвижении трупа в проточных водах, особенно в горных реках, на трупе могут быть выявлены признаки стертости на обуви, одежде, коже, ногтях и даже на костях скелета. В зависимости от рельефа и особенностей дна (острые камни, коряги и др.) при перемещении трупа течением воды с него может быть механически удалена одежда а трупу причинены значительные повреждения, вплоть до расчленения.

Приведены основные признаки из монографии Сундукова В.А. "Судебно-медицинская экспертиза утопления" см.

Признаки, характерные для утопления в воде (конспект) / Сундуков В.А. — 1986.

библиографическое описание:
Признаки, характерные для утопления в воде (конспект) / Сундуков В.А. — 1986.

html код:
/ Сундуков В.А. — 1986.

код для вставки на форум:
Признаки, характерные для утопления в воде (конспект) / Сундуков В.А. — 1986.

wiki:
/ Сундуков В.А. — 1986.

Признаки, характерные для утопления

Признаки, выявляемые при наружном исследовании трупа:

1. Стойкая мелкопузырчатая пена вокруг отверстий носа и рта (признак Крушевского) в виде комков, напоминающих вату ("шапочка пены"), является наиболее ценным диагностическим признаком утопления. Вначале пена белоснежная, затем принимает розоватый оттенок из-за примеси сукровичной жидкости. Пена образуется в процессе утопления вследствие смешения слизи с водой и воздухом. Она состоит из каркаса в виде слизи, отслоенных эпителиальных клеток и собственной пены, охватывающей каркас. При подсыхании пены следы ее остаются вокруг отверстий носа и рта, Если пены на трупе, извлеченном из воды нет, то рекомендуется произвести надавливание на грудную клетку, после чего она может появиться. Обычно пена исчезает через 2-3 дня, а из отверстий носа и рта трупа выделяется только сукровичная жидкость за счет развития процессов имбибиции и гемолиза.

2. За счет увеличения объема легких (при развитии гипергидроаэрии) происходит увеличение окружности грудной клетки, а также сглаживание над- и подключичных ямок и рельефов ключиц.

3. Окраска и выраженность трупных пятен могут изменяться в зависимости от типа утопления. Так, Быстров С. С. (1974) при "истинном" типе утопления находил трупные пятна более бледными, сине-багрового цвета с розоватым или красноватым оттенком, а при асфиктическом типе - они были обильными, темно-синей, темно-фиолетовой окраски. Вследствие разрыхления эпидермиса кислород проникает в кровь поверхностных сосудов кожи, что приводит к образованию оксигемоглобина (из редуцированного гемоглобина), поэтому трупные пятна быстро принимают розоватую окраску. При частичном погружении тру па в воду на уровне пограничной линии наблюдается ярко-красная полоса с синеватым оттенком, постепенно переходящая в окраску верхних и нижних участков трупных пятен. Иногда при утоплении трупные пятна равномерно проявляются по всей поверхности трупа (а не только в нижележащих отделах как обычно) вследствие перемещения (переворачивания) трупов течением воды.

4. Окраска кожи лица, шеи и верхней части груди также изменяется в зависимости от типа утопления (С.С.Быстрой). При "истинном" типе - кожа названных областей бледно-си-ней или розовато-синей окраски, а при асфиктическом - синего или темно - синего цвета.

5. Можно обнаружить кровоизлияния в конъюнктиве и склере, а также выявить студневидно набухшие складки конъюнктивы вследствие их отека.

6. Иногда отмечается одутловатость лица.

7. Реже можно видеть следы дефекации, Отдельные наружные признаки: характер и цвет трупных пятен, окраска кожи лица, шеи, верхней части груди, кровоизлияния (в конъюнктиву и склеру, одутловатость лица и следы дефекации — не являются признаками, характерными только для утопления, в равной мере они встречаются и при других видах механической асфиксии.

Признаки, выявляемые при внутреннем исследовании (вскрытии) трупа

1. В просвете трахеи и бронхов обнаруживается мелкопузырчатая стойкая пена, которая при "истинном" типе утопления имеет розоватый цвет, иногда с примесью крови и воды; приасфиктическом типе - эта пена представляется белой (С. С, Быстров).

2. При вскрытии грудной полости обращают на себя внимание резко увеличенные в объеме легкие. Они полностью выполняют плевральные полости. Передние их отделы прикрывают сердечную сорочку. Края их закруглены, поверхность имеет пестрый "мраморный" вид: светло-серые участки чередуются со светло - розовыми. На поверхностях легких могут быть видны полосовидные отпечатки ребер. При выделении из грудной полости легкие не спадаются. Легкие не всегда выглядят одинаково. В одних случаях (при асфиктическом типе утопления) мы имеем дело с так называемым "сухим вздутием легких" (гипераэрией) - - это такое со-стояние легких, когда они резко вздуты, но на разрезе суховаты или же с поверхностей стекает небольшое количество жидкости. Гипераэрия зависит от проникновения в ткань воздуха под на-пором жидкости. Отмечается сильная степень вздутия альвеол. Это сопровождается растяжением и разрывом альвеолярных стенок и эластических волокон, нередко расширением просветов мелких бронхов и в ряде случаев поступлением воздуха в интерстициальную ткань. Встречается незначительное количество очагов отека ткани. Поверхность легких неровная, пестрая. Ткань на ощупь губчатая. В ней преобладают мелкие ограниченные кровоизлияния. Вес легких не увеличен по сравнению с нормой. В других случаях (при "истинном" типе утопления) имеет место "влажное вздутие легких" (гипергидрия) - так называется состояние легких утопленника, когда с поверхности разрезов в большом количестве стекает водянистая жидкость, легкие при этом тяжелее обычного, но всюду воздушны. Отмечается средняя степень вздутия альвеол, наличие большого количества фокусов отека и крупных разлитых кровоизлияний. Поверхность легких более гладкая, ткань менее пестрая, на ощупь тестоватой консистенции. Вес легких превышает нормальный на 400 - 800 г. Гипергидрия встречается реже гипераэрии; считают, что она бывает тогда, когда человек попадает под воду после глубокого выдоха. В зависимости от состояния очагов вздутия и отека выделяют третью форму острого вздутия легких - - промежуточную, которая также характеризуется увеличением объема легких. При прощупывании местами ощущается крипитация, местами консистенция легких тестоватая. Очаги вздутия и отека чередуются более равномерно. Вес легких увеличен незначительно, на 200- 400г. При микроскопическом исследовании в легких при утоплении следует искать очаги острого вздутия и очаги отека. Острое вздутие узнают по резкому расширению просвета альвеол; межальвеолярные перегородки бывают разорваны, в просвет альвеол вдаются "шпоры". Очаги отека определяют по наличию в просвете альвеол и мелких бронхов однородной бледно - розовой массы, иногда с примесью некоторого количества эритроцитов, Далее, изучая легкие, нужно обращать внимание на кровенаполнение сосудов. При утоплении оно бывает выражено неравномерно. Соответственно воздушным участкам капилляры межальвеолярных перегородок бывают спавшиеся, ткань представляется анемичной, в очагах отека, наоборот, капилляры расширены, полнокровны. Микроскопическая картина легочной ткани при утоплении дополняется наличием очагов ателектаза и присутствием в интерстициальной ткани кровоизлияний; последние бывают ограниченными и разлитыми. Кроме того, в мелких бронхах и альвеолах могут быть обнаружены элементы планктона и минеральные частицы, частицы растительной клетчатки и пр.

3. Пятна Рассказова -Лукомского-Пальтауфа при утоплении - важный диагностический признак - представляют собой большие расплывчатые кровоизлияния в виде пятен или полос под плеврой легких, имеющих бледно - розовый, бледнокрасный цвет. Однако этот признак не постоянен.

4. Наличие в желудке жидкости, в которой произошло утопление (признак Фегерлунда), при асфиктическом типе - жидкости много, при "истинном" - мало. Вода может находиться так же в начальном отделе кишечника. Имеет определенное диагностическое значение наличие примеси к желудочному содержимому ила, песка, водорослей и т. п. При прижизненном заглатывании в желудке может быть обнаружено до 500 мл жидкости. Возможность посмертного проникновения жидкости в желудочно - кишечный тракт большинством авторов отвергается (С. С,Быстров, 1975; С. И. Дидковская, 1970 и др.).

5. В пазухе основной кости обнаруживается жидкость (5,0 мл и более), в которой произошло утопление (В. А. Свешников, 1961). При возникновении ларингоспазма (асфиктический тип утопления) снижается давление в полости носоглотки, это приводит к поступлению среды утопления (воды) в пазуху основной кости через грушевидные щели. В левой половине сердца кровь, разведенная водой, и имеет вишнево-красный цвет (И. Л. Каспер, 1873).Кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины (кровоизлияния в грудино-ключично-сосковую мышцу, Пальтауф; кровоизлияния в мышцах шеи и спины - Рейтер, Вахгольц) в результате сильного напряжения мышц утопающего при попытках спастись.

6. Отек печени, ложа и стенки желчного пузыря и гепатодуоденальной складки Ф. И. Шкаравский, 1951; А. В. Русаков,1949). При микроскопическом исследовании отек печени выражается расширением перикапиллярных пространств и наличием в них белковых масс. Отек может быть неравномерным. В тех местах, где он значителен, внутридольковые капилляры и центральные вены бывают полнокровны. В щелях и лимфатическихсосудах междольковой соединительной ткани при отеке обнаруживается однородная бледно - розовая масса. Отек желчного пузыря нередко диагностируется макроскопически. В части случаев его находят при микроскопическом исследовании - при этом обнаруживается характерное состояние соединительной ткани стенки пузыря в виде раздвигания, разрыхления коллагеновых волокон, наличия между ними розовой жидкости.

Признаки, обнаруживаемые при лабораторных исследованиях

К ним относятся признаки, связанные с прижизненным проникновением в организм среды утопления (воды) и изменениями крови и внутренних органов, вызываемыми этой средой (водой):

1. Обнаружение диатомового планктона и псевдопланктонав крови, внутренних органах (кроме легких) и в костном мозге.
2. Положительная "нефтяная проба" С. С. Быстрова - выявление следов технических жидкостей (нефтепродуктов).
3. Выявление кварцсодержащих минеральных частиц (Б. С. Касаткин, И. К. Клепче).
4. Разность точек замерзания крови в левом и правом сердце (криоскопия).
5. Установление факта и степени разведения крови в артериальной системе и в левом сердце (исследование электрической проводимости и рефрактометрия).

Признаки, характерные для утопления:

• мелкопузырчатая стойкая пена у отверстий рта и носа (признак Крушевского);
• увеличение окружности грудной клетки;
• сглаживание над- и подключичных ямок;
• наличие в просвете трахеи и бронхов розоватой стойкой мелкопузырчатой пены;
• "влажное вздутие легких" (гипергидрия) с отпечатками ребер;
• жидкость в желудке и верхнем отделе тонкого кишечникас примесью ила, песка, водорослей (признак Фегерлунда);
• в левой половине сердца кровь, разведенная водой, вишнево-красной окраски (И. Л. Каспер);
• пятна Рассказова- Лукомсокого -Пальтауфа;
• жидкость в пазухе основной кости (В. А. Свешников);
• отек ложа и стенки желчного пузыря и гепатодуоденальной складки (А. В. Русаков и П. И. Шкаравский);
• кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины в результате сильного напряжения мышц (Пальтауф, Рейтер, Вахгольп);
• висцеральная плевра несколько мутноватая;
• воздушная эмболия левого сердца (В.А. Свешников, Ю.С.Исаев);
• лимфогемия (В.А. Свешников, Ю.С. Исаев);
• отек печени;
• компрессионный перелом шейного отдела позвоночника;
• разрывы слизистой оболочки желудка;
• обнаружение диатомового планктона и псевдопланктона в крови, внутренних органах (кроме легких) и в костном мозге;
• выявление следов технических жидкостей - положительная "нефтяная проба" (С. С. Быстров);
• выявление кварцсодержащих минеральных частиц (Б. С.Касаткин, И. К. Клепче);
• разность точек замерзания крови в левом и правом сердце (криоскопия);
• констатация факта и степени разведения крови в артериальной системе, левом.сердце (рефрактометрия, исследование электрической проводимости).

Признаки, характерные для пребывания трупа в воде:

• "гусиная кожа";
• кожные покровы бледные;
• соски и мошонка сморщенные;
• выпадение волос;
• мацерация кожных покровов (морщинистость, бледность, "рука прачки", "перчатки смерти");
• быстрое охлаждение трупа;
• признаки гниения;
• наличие признаков жировоска;
• наличие признаков торфяного дубления;
• обнаружение следов технических жидкостей (нефть, мазут) на одежде и коже трупа.

Общие («сходные») признаки - общеасфиктические и утопления:

• кровоизлияние в конъюнктиву и белочную оболочку глаз;
• трупные пятна темно-синего или сине - багрового цвета с фиолетовым оттенком;
• кожа лица, шеи, верхней части груди бледно-синей или темно-синей окраски с розоватым оттенком;
• одутловатость лица;
• следы дефекации; "сухое вздутие легких" (гипераэрия), подплевральные экхимозы (пятна Тардье);
• жидкая кровь в сосудах и сердце;
• переполнение кровью правой половины сердца;
• полнокровие внутренних органов;
• полнокровие головного мозга и его оболочек;
• малокровие селезенки;
• опорожнение мочевого пузыря.

Общие («сходные») признаки - пребывания трупа в воде и утопления:

• трупные пятна бледные, сине-багровые с розоватым или красноватым оттенком;
• отек и набухание складок конъюнктивы;
• набухание и мацерация слизистой гортани и трахеи;
• жидкость в полости среднего уха при перфорированной барабанной перепонке;
• наличие в верхних дыхательных путях ила, песка, водорослей;
• жидкость в брюшной (признак Моро) и плевральных полостях.