Операция Уиппла в Израиле – современные технологии при раке поджелудочной железы. Современные проблемы науки и образования Панкреатодуоденальная резекция этапы операции

9658 0

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. После пересечения собственной связки крючковидного отростка весь предполагаемый резецированию комплекс держится на соединении с желудком и на нижней горизонтальной порции двенадцатиперстной кишки. Очень осторожно, чтобы не повредить a. colica media аркады Риолана ободочной кишки, максимально выделяется дистальный участок двенадцатиперстной кишки и начальный участок тонкой кишки.

Максимально выделяется двенадцатиперстная кишка вместе с пилорическим отделом желудка. В последнее время имеется тенденция к пилоросохраняющим операциям. Между зажимами пересекается малый сальник таким образом, чтобы максимально убрать лимфатические железы. Для этого иногда требуется предварительное лигирование левой желудочной артерии, отступив от стенки желудка на 2-3 см. На двенадцатиперстную кишку возле пилорического отдела или прямо на него накладывается зажим.

Проксимальнее него также накладывается зажим. Лучше всего накладывать сшивающие аппараты, что облегчает выделение резецируемого участка двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы. На пересеченную двенадцатиперстную кишку для лучшего соблюдения асептики надеваются резиновые колпачки (А.А. Шалимов). Это позволяет легче провести ее в области трейтцевой связки в нижний отдел брюшной полости через мезоколон поперечно-ободочной кишки.

Некоторые хирурги выполняют эту часть операции в обратном порядке. Вначале пересекают петлю тонкой кишки дистальнее связки Трейтца, а затем проксимальный конец переводят выше мезоколон. Весь дуоденопанкреатический резецированный комплекс удаляется. Производится тщательный окончательный гемостаз, промывание большой раневой поверхности растворами антибиотиков, растворенных в 0,25% растворе новокаина или физиологическом растворе (500,0 мл). Учитывая большой объем операции обязательным является возврат крови из операционной раны аппаратом «Фрезениус». Общий вид операционной раны после окончания первого органоуносящего этапа панкреатодуоденальной резекции представлен на рис. 105.

Рис. 105. Панкреатодуоденальная резекция. Общий вид операционного поля после окончания первого этапа операции:
1 - общий желчный проток; 2 - портальная вена; 3 - нижняя полая вена; 4 - аорта; 5 - собственная печеночная артерия; 6 - селезеночная артерия; 7 - культя хвоста поджелудочной железы; 8 - селезенка; 9 - верхняя брыжеечная артерия; 10 - панкреатодуоденальная артерия; 11 - нижняя поджелудочная артерия; 12 - поперечно-ободочная кишка; 13 - низведение желудка книзу; 14 - конец тонкой кишки; 15 - желчный пузырь

С этого момента начинается восстановительно-реконструктивный, или второй основной, этап операции. Существует около 200 методик его выполнения. Однако суть их сводится к пяти основным принципам.

Первым этапом реконструкции является восстановление оттока по вирсунгову протоку панкреатического сока, или же его полного блокирования. Варианты их различны (рис. 106).

Рис. 106. Варианты обработки культи хвоста поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции:
а - анастомозирование с отводящей петлей тонкой кишки дистальнее гастроэнгероанастомоза; в - ушивание наглухо или пиомбирование протока; в - формирование гастропанкреатоанастомоза; г - концевой панкреатоеюноанастомоз; 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - ушитая петля тонкой кишки; 4, 8 - ушитый хвостовой конец поджелудочной железы; 5 - гастроэнтероанастомоз; 6 - панкреатоеюноанастомоз; 7- панкреатогастроанастомоз

Затем выполняется система анастомозов: панкреатоеюноанастомоз, холедохоеюноанастомоз, еюногастроэнтероанастомоз, еюноеюноанастомоз, холецистоеюноанастомоз и выделяются отдельные методики панкреатодуоденальной резекции. Они формируются в следующем порядке: панкреатоеюноанастомоз, еюногастроанастомоз, холедохоеюноанастомоз с холецистэктомией, брауновское соустье между петлями кишки для разгрузки (Coli, 1943) и представлены на рис. 107.

Рис. 107. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Coli (1943): 1 - желчный пузырь; 2 - общий желчный проток; 3 - культя желудка; 4 - гастроеюноанастомоз; 5 - культя поджелудочной железы; 6 - панкреатоеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюноеюноанастомоз; 9 - петля тонкой кишки; 10 - холедохоеюноанастомоз

Второй этап - формируется отключенная петля тонкой кишки по Ру, а затем с ней создаются два вышеперечисленные анастомоза (имеется 7 вариантов операций по Whipple, 1947), один из них представлены на рис. 108.

Рис.108. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Whipple (1947):
1 - петля тонкой кишки, подведенная к культе хвостовой части поджелудочной железы; 2 - хвостовая часть поджелудочной железы; 3 - общий желчный проток; 4 - культя 1/2 части резецированного желудка; 5 - гастроеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 6 - еюноеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - панкреатоеюноанастомоз; 9 - холедохоеюноанастомоз

Третий этап - вместо холедохоеюностомии используется анастомоз с желчным пузырем (рис. 109).

Рис. 109. Вариант восстановительно-реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции (по Сессаге, 1948):
1 - печеночный проток; 2 - общий желчный проток; 3 - желудок; 4 - гастроэнтероанастомоз; 5 - панкреатоэнтеро анастомоз с хвостом поджелудочной железы; 6 - брауновское соустье; 7 - отводящий конец тонкой кишки; 8 - петля тонкой кишки; 9 - холецистоэнтероанастомоз

Четвертый этап - хвост поджелудочной железы и его протоки блокируются и анастомозы с полыми органами не формируются, или остальные анастомозы могут быть выполнены в различных, довольно сложных вариантах (рис. 110, 111).

Рис. 110. Вариант блокирования хвоста поджелудочной железы без анастомозирования его с полыми органами: 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - отводящая отключенная петля тонкой кишки по Ру; 5 - еюноеюноанастомоз; 6 - приводящая петля тонкой кишки; 7 - ушитый конец хвостовой части поджелудочной железы (по Кочиашвили, 1964)

Рис. 111. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции по В.В. Виноградову (1964): 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - панкреатоеюноанастомоз; 5 - гастроеюноанастомоз; 6 - отводящий конец петли тонкой кишки; 7 - холедохоеюноанастомоз; 8 - желчный пузырь

Пятый этап - применяются упрощенные методы реконструктивных операций с анастомозированием хвоста поджелудочной железы с желудком через заднюю стенку по М.П. Посталову с соавт. (1976) или с единой петлей тонкой кишки (рис. 112).

Рис. 112. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции с сохранением пилородуоденальной зоны:
а - формирование панкреатоанастомоза дистальнее гастроэнтероанастомоза; б - панкреатоеюноанаетомоз проксимальнее гастроэнтероанастомоза; в — панкреатоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру

В первом варианте приходится выполнять целую систему анастомозов (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов, 1985). Поэтому операции длительны и травматичны.

Во втором варианте анастомозирование производится с отключенными петлями тонкой кишки по Ру. Может быть отдельный анастомоз с культей желудка или холедохом, поджелудочной железой. Считаем, что такая методика наиболее прогрессивная, но она применяется в настоящее время довольно редко.

В третьем варианте анастомозирование производится с желчным пузырем и петлей тонкой кишки. Однако всегда имеется неуверенность в адекватном оттоке желчи через пузырный проток. Кроме того, наличие воспалительного процесса в пузыре иногда способствует образованию в нем конкрементов, которые перекрывают пузырный проток. Эта методика используется как выход из положения.

В четвертом варианте всегда необходимо к ушитой культе поджелудочной железы подводить дренажи для постоянной аспирации.

В пятом варианте формируется одна отключенная петля тонкой кишки по Ру и с ней формируются все необходимые анастомозы (модификация операции по Whipple) (рис. 113). Особенностью этой операции является то, что производится резекция 1/2 части желудка. Эта петля проводится позади поперечно-ободочной кишки. В последнее время не используется отключенная петля по Ру, а просто анастомозы формируются с петлей кишки, проведенной позади поперечно-ободочной кишки. Это очень упростило операцию. Методика этой операции заключается в следующем.

Рис. 113. Модификация операции Whipple (а, 6 - реконструктивный этап операции):
1 - желудок; 2 - общий желчный проток после холецистэктомии; 3 - культя резецированного 1/3-1/2 желудка; 4 - панкреатоеюноанастомоз (с хвостовой частью железы); 5 - гастроэнтероанастомоз; 6 - поперечно-ободочная кишка; 7 - петля (отводящий конец) тонкой кишки, ниже мезоколон; 8 - конец отводящей петли тонкой кишки; 9 - холедохоеюноанастомоз

После удаления комплекса головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки через мезоколон заготавливается тонкая кишка и по возможности максимально мобилизируется и проводится через мезоколон к культе поджелудочной железы. По этому принципу в последнее время применяются анастомозы с сохранением пилорического жома (рис. 114). Варианты этих операций различны. Основное сомнение в использовании подобных анастомозов — высокая возможность развития пептических язв.

Рис. 114. Панкреатодуоденальная резекция. Пилоросохраняющая операция: а - предполагаемый объем резекции; б - резецированный комплекс поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - общий желчный проток; 3 - культя пузырного протока; 4 - пилорический отдел желудка; 5 - поджелудочная железа; 6 - культя хвостовой части поджелудочной железы (красным пунктиром показан объем операции)

При формировании холедохоеюноанастомоза мы всегда предварительно удаляем желчный пузырь, а холедох, отступив от культи на 1 см, рассекаем продольно, чтобы увеличить периметр анастомоза (рис. 115).

Рис. 115. Схема формирования холедохоеюнального анастомоза:
а - нежелательно; 6 - с увеличением периметра анастомоза

При формировании панкреатоеюнального анастомоза нами используется инвагинационный принцип. Выделяется поджелудочная железа из тканей не более чем на 1,0 см, чтобы не нарушать кровоснабжение. Поверхность поджелудочной железы проверяется на гемостаз. Если имеются признаки кровотечения, то его источники коагулируются. К поджелудочной железе по краям ее резекции подводится просвет тонкой кишки. Отдельными швами атравматической иглой подшивается кишка. Второй ряд погружают отдельными швами таким образом, чтобы культя поджелудочной железы, а также стенка кишки укрыла освобожденный от тканей конец поджелудочной железы.

Последняя как бы инвагинируется в просвет кишки. С нашей точки зрения это наиболее благоприятный вид анастомозирования. Несмотря на это, к анастомозу целесообразно подводить две дренажные трубки диаметром до 1,0 см с отверстиями (рис. 116). Предосторожность диктуется возможным развитием деструктивного панкреатита по ходу швов, что является причиной несостоятельности швов. Однако активная аспирация позволяет ограничить перитонит до местного. Благоприятным в этой ситуации является и то, что холедохоеюноанастомоз располагается дистальнее, а следовательно поступление желчи в брюшную полость будет ограничено, если нет препятствия ее оттоку в дистальном направлении по кишке. Необходимо помнить, что при подтвержденном диагнозе рака головки поджелудочной железы, операцию следует дополнять удалением сальника и регионарных лимфатических узлов.

Рис. 116. Принцип формирования панкреатоеюнального анастомоза по типу «конец в конец»

Этот этап операции выполняется по A. Whipple, т.е. производится резекция до 2/3 части желудка. Другой тип операции предложил Traverso-Zongire (1978) - панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка, или пилоросохраняющая резекция поджелудочной железы. Именно эта операция стала альтернативной при хроническом псевдотуморозном панкреатите с кистозными образованиями в головке. Тем не менее этот тип операции выполняется с некоторыми трудностями при раке фатерова соска (Тг) и при раке головки поджелудочной железы. Схема этой операции указывает на ее сложность. Для выполнения этой операции важным является сохранение правой желудочной артерии и часть ветвей правой и левой желудочно-ободочных артерий. В этих ситуациях двенадцатиперстную кишку нельзя пересекать ниже 2 см, отступив от привратника.

Вскрытие сальниковой сумки производят таким образом, чтобы максимально сохранить часть ветви правой желудочно-ободочной артерии. Для этого сохраняется основная часть большого сальника. Конечно, этим нарушается в какой-то мере принцип онкологии. Двенадцатиперстная кишка визуально отсепаровывается от края головки. Затем восстановительно-реконструктивный этап производится двояко: по классическому типу, т.е. на двух петлях тонкой кишки и по упрощенному типу - на одной кишке. Важно, чтобы подведенные петли кишки располагались позади поперечно-ободочной кишки.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции необходимо, чтобы обеспечивалось проведение всего комплекса реанимационно-интенсивной терапии и, прежде всего, восстановление объема циркулирующей крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В настоящее время объем кровопотери в ходе операции полностью компенсируется системой аппарата «Фрезениус» (кровь из операционной раны отсасывается в аппарат и возвращается в кровяное русло), а в послеоперационном периоде восполнение кровопотери полностью зависит от интенсивности и адекватности реанимационных мер.

Необходимо понимать, что послеоперационная поверхность раны выделяет в брюшную полость большую массу жидкой части крови, которая должна быть компенсирована в процессе проведения интенсивной терапии. Невозмещение объема циркулирующей крови оставалось и остается основной причиной гибели больных в 1—3-й сутки послеоперационного периода даже при адекватно выполненной операции. Недооценка этого фактора служила одной из основных причин гибели больных почти в 60% случаев. Так, до 1960 г. летальность после панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы составляла 40-50%. К 80-м гг. прошлого века она снизилась до 25%, начиная с 80-90-х гг. прошлого столетия - снизилась и составляет 5—12% (В.Д. Федоров, И.М. Куриев, Р.З. Икрамов, 1999). Приблизительно такие же результаты получены нами у 40 оперированных больных. Лучшие результаты отмечены J. Howard с соавт. - на 199 операций 1% послеоперационной летальности, у J. Camoron - 145 операций без летальных исходов.

Вопрос о тотальных резекциях поджелудочной железы встает очень редко. Такие сообщения носят казуистический характер (рис.117).

Рис. 117. Тотальная резекподжелудочной железы, или панкреатэктомия

Рассматривая резекцию поджелудочной железы при кистах как более радикальное вмешательство, следует отметить, что применяется она значительно реже, чем другие виды вмешательств. Это связано с тем, что летальность и возникающие осложнения не оправдывают риск операции. Поэтому, если представить схему всех основных видов операций и частоту их использования, то она будет выглядеть следующим образом (рис. 118). В то же время радикализм хирургического вмешательства резко снижен при малоинвазивных вмешательствах. Такие «ножницы» в отношении безопасности операции и радикальности при онкологической настороженности обосновывают применение менее травматичных операции. Однако они не дают высокой гарантии от рецидива. Такими вмешательствами являются все виды внутреннего дренирования. Это обосновывается и тем, что трансформация кисты в злокачественное образование наблюдается чрезвычайно редко.

Рис. 118. Безопасность хирургического вмешательства при кистах поджелудочной железы в зависимости от объема операции (красная черта): 1 - пункционное лечение кист; 2 - открытое дренирование; 3 - внутреннее дренирование; 4 - резекция (различные виды)

Заканчивая рассмотрение общих вопросов хирургического лечения кист поджелудочной железы следует заметить, что исходы операций не всегда благоприятные (рецидивы кист и образование панкреатических свищей, а также хронический панкреатит с частыми обострениями, значительные изменения функции поджелудочной железы).

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются редко. Чаще наблюдаются комбинированные ранения железы и других органов брюшной полости. Такие повреждения требуют срочного оперативного вмешательства.

Брюшную полость обычно вскрывают верхним срединным разрезом и подходят к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.

При наличии кровотечения из раны поджелудочной железы отдельные кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Нередко прибегают к обкалыванию кровоточащих сосудов через ткань железы. После остановки кровотечения рану очищают, удаляют обрывки тканей, иссекают размозженные участки и выравнивают края ее. Затем производят тампонаду или ушивание раны кетгутовыми швами.

При поверхностных ранах железы накладывают шелковые швы только на ее капсулу. Линию швов перитонизируют листком брюшины или сальником и к ушитой ране подводят марлевые тампоны.

При размозжении или неполном отрыве части железы, особенно в области хвоста, рану очищают от сгустков крови, размозженные участки железы иссекают и производят тщательный гемостаз. Затем раневую поверхность резецированного участка железы прошивают непрерывным обвивным или узловыми кетгутовыми швами так, чтобы швы проходили через толщу железы на всю глубину раны. На капсулу накладывают второй ряд узловых шелковых швов и производят перитонизацию сальником или лоскутом брюшины, выкроенным из mesocolon transversum. К ушитой раневой поверхности подводят марлевые тампоны.

3 Операции при острых панкреатитах

Оперативному лечению подлежат деструктивные формы панкреатитов, осложнившиеся абсцессом или некрозом поджелудочной железы. Для уменьшения отека железы производят рассечение ее капсулы по Керте (Korte). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают переднюю поверхность поджелудочной железы. Рану расширяют зеркалами и брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Капсулу железы рассекают в продольном направлении и к месту рассечения подводят тампоны. С. В. Лобачев считает целесообразным производить 4-5 достаточно глубоких продольных разреза ткани железы от головки к хвосту. Если во время операции обнаружен абсцесс поджелудочной железы, то после вскрытия его удаляют гной, а также секвестрированные участки железы и производят тампонаду.

4 Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

Операция заключается в резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.

Все способы панкреатодуоденальной резекции В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку (рис. 2).

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис. 3).

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее (рис.4).

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее (рис. 5).

Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже - анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже - гастроэнтероанастомоз.

Техника операции. Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии.

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок - кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену. На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы.

В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены. Железу на уровне шейки пересекают между жомами. Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку.

После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют. Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.

Затем приступают к обработке культи поджелудочной железы. Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.

Техника наложения анастомоза по типу конец в бок следующая. Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки. Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки. После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья.

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Уайпла. Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.

Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.

Следующий этап операции - восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.

Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором - проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки. В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.

Один из наиболее распространенных видов онкологии, имеет достаточно плохой прогноз. На момент постановки диагноза часто оказывается, что уже есть вторичные очаги опухоли, поразившие другие органы. Это происходит, поскольку данный вид рака часто разрастается задолго до того, как вызовет какие-либо симптомы. Таким пациентам не проводится операция по удалению первичной опухоли.

Минимально-инвазивные техники, применяемые клиникой Ассута, позволяют провести лечение с незначительной травматизацией тканей при оперативном вмешательстве. К минимуму сводится кровопотеря, отмечается быстрое восстановление пациентов. Вас обслуживают ведущие эксперты хирурги, чьи имена известны во всем мире. Мы предлагаем:

• Высокий уровень комфорта.
• Доступные цены на услуги.
• Инновационное оборудование в операционных блоках, палатах интенсивной терапии, восстановительных боксах.

Читайте отзывы пациентов о лечении в Ассуте, приезжайте к нам, рекомендуйте нас родственникам и близким людям.

Получить консультацию

Хирургия рекомендуется в качестве потенциально лечебной меры, если опухоль четко локализована в границах поджелудочной железы. Этот вид лечения обсуждается с врачом, чтобы рассмотреть, насколько он является жизнеспособным вариантом. Тип хирургического вмешательства определяется на основе расположения новообразования. Когда опухоль находится в головке поджелудочной железы или в отверстии панкреатического протока, выполняется операция Уиппла, если злокачественный процесс поразил тело или хвост железы – проводится хирургическое вмешательство, известное, как дистальная резекция поджелудочной железы (пакреатэктомия).

Выполняет в большом количестве данные виды операций. Команды хирургов включают также высокопрофессиональных гастроэнтерологов, специалистов по генетике, медсестер и др., чтобы обеспечить лучшую и наиболее полную медицинскую помощь пациентам.

Операция Уиппла (другое название панкреатодуоденальная резекция) была впервые описана в 1930 году Алланом Уипплом. В 60-х годах смертность после нее была очень высокой.

Сегодня она является абсолютно безопасным хирургическим вмешательством. В израильских центрах высокоспециализированной медицинской помощи, где выполняется большое количество этих процедур, показатель смертности составляет менее 4%. Согласно исследованиям, достижение хороших результатов напрямую определяется опытом медицинского учреждения и непосредственно опытом хирурга.

Что представляет собой операция Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства выполняется удаление головки поджелудочной железы, части желчного протока, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях резецируют часть желудка (привратник). После этого оставшийся сегмент железы, желчного протока соединяют с кишечником. Процедура в среднем занимает порядка шести часов. После этого большинство пациентов остаются в клинике в течение одной - двух недель.

Лапароскопическая операция Уиппла

Может быть использован минимально инвазивный или лапароскопический подход, на выбор его влияет фактор расположения опухоли. Данный вид хирургии рекомендуется при ампулярном раке. Лапароскопическая процедура выполняется через разрезы небольшого размера в брюшной полости. Операция производится с помощью специальной медицинской техники. Обычные хирургические вмешательства требуют полостного, длинного разреза, открытия брюшной полости. Посредством минимально инвазивного подхода уменьшаются кровопотери и риск инфицирования.

Хирурги – онкологи в Ассуте определят, является ли пациент кандидатом для лапароскопической операции. Они предлагают лучшие варианты с учетом индивидуальных потребностей каждого больного.

Обратиться к врачам клиники

Когда проводится операция Уиппла?

Показания к панкреатодуоденальной резекции:

1. Рак головки поджелудочной железы.
2. Рак двенадцатиперстной кишки.
3. Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
4. Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Иногда к этому виду хирургии обращаются при расстройствах доброкачественной природы – хроническом панкреатите, доброкачественных опухолях железы.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная , прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Каковы итоги панкреатодуоденальной резекции?

За последние 15 лет в Ассуте были достигнуты отличные результаты после этой операции, показатель смертности составляет менее 5%. Исследования американских ученых показывают, что исход операции напрямую зависит от опыта больницы и хирурга, выполняющего оперативное вмешательство. В клиниках, где проводится большой объем этих процедур, уровень смертности составляет менее пяти процентов. Хирургическая литература называет следующие цифры: в больницах, которые выполняют редко данный вид оперативного вмешательства, отмечается гораздо более высокий уровень осложнений, показатель смертности достигает 15-20%.

Улучшит ли выживаемость панкреатодуоденальная резекция?

Общая выживаемость при аденокарциноме поджелудочной железы после этой операции составляет около 20% в течение пяти лет. Если нет метастаз в лимфатических узлах, показатель выживаемости достигает 40%. У больных при данном диагнозе, которые проходят лечение посредством химиотерапии, выживаемость составляет менее 5%.

Требуется ли дальнейшее лечение после панкреатодуоденальной резекции?

После этой операции рекомендуется проведение химиотерапии и радиотерапии. Исследования ученых из университета Джона Хопкинса показывают, что терапия цитостатическими средствами и облучение после хирургии при аденокарциноме поджелудочной железы повышает выживаемость на 10%.

Задать вопрос

Какова вероятность диабета после операции Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства удаляется головка поджелудочной железы – часть органа. Ткани железы производят инсулин, необходимый для контроля уровня сахара в крови. Резекция железы приводит к уменьшению синтеза инсулина, возникает риск развития диабета.

Как показывает опыт, у пациентов с аномальным уровнем глюкозы до операции, наблюдается высокая вероятность развития данного заболевания. У больных с нормальным содержанием сахара и отсутствием хронического панкреатита отмечается низкий риск возникновения диабета.

Что можно употреблять в пищу после панкреатодуоденальной резекции?

После операции нет ограничений в рационе питания. У некоторых пациентов может отмечаться непереносимость очень сладкой пищи, и, возможно, придется прекратить ее употреблять.

Измениться ли жизнь после хирургии?

Несколько измениться образ жизни после операции Уиппла, в допустимых пределах. Большинство пациентов возвращается к обычной жизнедеятельности.

В процессе одного из исследований американских ученых производилась оценка качества жизни. Люди, прошедшие данную операцию отвечали на вопросы, касающиеся физических способностей, психологических проблем, социальных вопросов, функциональных возможностей и инвалидности. Данный опрос был также проведен среди группы лиц здоровых людей и группы людей, которые перенесли лапароскопическое удаление желчного пузыря. Максимально возможное количество балов составило 100%. Были получены следующие результаты

Таким образом, данные итоги показывают о незначительном изменении образа жизни.

Какие осложнения вероятнее всего произойдут сразу же после операции?

Этот вид хирургии является сложной операцией с высоким риском осложнений, если хирург, выполняющий ее, имеет ограниченный опыт. Если врач обладает большим опытом в проведении данного хирургического вмешательства, частота осложнений очень низкая.

Потенциальные проблемы:

1. Свищ поджелудочной железы. После удаления опухоли железу соединяют с кишечником. Поджелудочная железа является очень мягким органом, и в некоторых случаях шов плохо заживает. Если это происходит, наблюдается утечка панкреатического сока. Обычно хирург во время операции размещает дренажный катетер в брюшной полости, с его помощью устраняется любая утечка. Почти у всех больных, у кого развивается этот побочный эффект, он проходит самостоятельно. В очень редких случаях требуется повторная операция.
2. Гастропарез (паралич желудка). В первые 5-6 дней после хирургического вмешательства устанавливаются капельницы, пока не восстановиться работа кишечника. После возобновления его функций врач будет переводить пациента с внутривенного питания на обычный рацион.
3. У 25% больных наблюдается паралич желудка после операции, такое состояние может длиться от 4 до 6 недель, пока не завершиться процесс адаптации к произошедшим изменениям, и орган не начнет нормально функционировать. Возможны проблемы с питанием. Вероятно, возникнет необходимость в энтеральном питании, с помощью трубки, которая была размещена хирургом во время операции в кишечнике. У большей части пациентов работа желудка восстанавливается через четыре – шесть недель после хирургии.

Каковы потенциальные долгосрочные осложнения после панкреатодуоденальной резекции?

• Мальабсорбция. Поджелудочная железа производит ферменты, необходимые для процесса пищеварения. Когда производиться удаление части органа, может уменьшиться синтез этих ферментов. Больные жалуются на возникновение диареи при употреблении очень жирной пищи. Продолжительное лечение с помощью препаратов, содержащих ферменты, как правило, облегчает состояние.
• Изменения в рационе. После этой операции в клинике Ассута обычно рекомендуют принимать пищу маленькими порциями, перекусывать между приемами пищи, что обеспечит лучшее усвоение и сведет к минимуму ощущение переполненности желудка.
• Потеря веса. Обычно пациенты теряют от 5 до 10% массы тела после операции по сравнению с массой тела до болезни. Как правило, состояние быстро нормализуется, большинство пациентов после утраты небольшого количества веса способны поддерживать нормальную массу.

Подать заявку на лечение

16 августа 2018 года в НИИ Хирургии Вишневского мне была выполнена операция с весьма сложным названием панкреатодуоденальная резекция, которую далее мы будем именовать ПДР.

Этому событию предшествовала история, связанная с обнаружением у меня в области головки поджелудочной железы образования, которое было обнаружено на УЗИ поджелудочной железы, подтверждено другим УЗИ, МРТ, МСКТ, интерпритировано радиологами НИИ Вишневского, РОНЦ Блохина, и еще один раз идентифицировано эндоУзи. То есть с весьма высокой вероятностью образование там было.

Более подробно про период обнаружения, и диагностики и принятия решения я написал и .

Операция является сложной, не вдаваясь в медицинские подробности, считается радикальной абдоминальной хирургией. Мне ее делала команда отделения хирургической гастроэнтерологии НИИ Вишневского 5,5 часов.

Суть панкреатодуоденальной резекции

Ну, то есть представляете, 5,5 часов несколько человек решали задачу сначала разборки части пищеварительной системы, иссечения всякого лишнего, а потом уже сборки.

Первые сутки после операции человек находится в реанимации. Я очнулся в районе 14 часов, 16.08. Голова плыла, боли не было, в нос подавался кислород, из носа торчала трубка, которая тянулась в желудок. Зачем-то.

С правого бока свисали две трубки куда-то вниз. Моча также отводилась катетором, который был понятное дело где. В спину вставлена игла, через которую подается обезболивание и вот ты такой со всем этим делом приходишь в себя.

Отходняка от наркоза как такового не было, не тошнило, хотя, как я читал это бывает.

Регулярно подходят сестры, штука на руке постоянно меряет давление, ночь прошла в забвении, но даже как будто спал.

Из реанимации переводят на следующие сутки, если не случилось осложнений, в моем случае, видимо, не случилось и в 12 примерно дня 17.08 приехала каталка с двумя сестрами из отделения, которые научили меня переползать с каталки реанимации на каталку отделения. Процедура называется «Попа-плечи».

Первые сутки после реанимации. Сначала завезли в перевязочную, сменили повязки, потом разместили на кровать в палату, появились первые болевые ощущения в области раны - постоянная подача обезболивания была прекращена и осталась в реанимации.

В первые сутки я воспользовался услугой индивидуальный сестринский пост - это когда персонально за тобой ухаживает медицинская сестра, которая дает базовые основы того, что нужно делать в той или иной ситуации после операции. Ну и помогает в элементарным одеться, шею повернуть.

Часа через 2 после размещения в палате начало колбасить от боли, такое ощущение, что в животе сидел кот Хэлс и вертелся и царапался. Это закончилось тем, что мне привезли помпу с обезболивающим и жизнь снова начала налаживаться.

До вечера просто лежишь и с одной стороны капает обезболивающее, с другой - какая-то еще капельница.

Потом пришли два доктора и сказали: лежать - плохо. Ходить - хорошо. Вдвоем посадили меня в положение сидя и велели «встать и идти».

А как же, говорю, я в интернете читал, что после этой операции люди по нескольку дней в реанимации лежат, а потом еще несколько в палате.

Ну и я стал ходить. В первый вечер после размещения в палате. Потому что движение формирует кровоток и препятствует застоям каким-то там.

Сложнее всего вставать и ложиться. Ты все время в бандаже, справа болтаются «хвосты» - это дренажные трубки, по которым смотрят, что выходит в брюшину и нет ли кровотока. Никакой еды.

Начали пить и была задача к вечеру первых суток пустить мочу естественным путем, потому что водоотвод должен быть естественным. Получилось, но первые мгновения - это жесть, потому что там был катетер.

Ужасно спать. Потому что на спине. Потому что любое движение - это больно, хоть и не сильно. Постоянное обезболивание делает свое дело.

Вторые и последующие сутки после реанимации. На вторые сутки надо еще больше ходить. Еще больше пить. Надо начинать есть. Уже получается вставать и ложиться самому. В ход пошел питевой йогурт, вечером третьего дня после операции я начал есть кашу.

Держится температура 37,3-37,7, прыгнул сахар до 16, успокоили дозой инсулина. Это так ведет себе потревоженная железа, от которой оттяпали кусок. И вести себя странно она будет еще какое-то время.

В больнице каждое утро буднего дня обход. Заведующий отделение и лечащие врачи задают вопросы, смотрят на дренажи, температура и какие-то наблюдения. Медсестры по графику прокалывают фармподдержку - у меня три вида поддерживающих лекарств, на третий день включили антибиотик, на ночь дополнительное обезболивание. И все время вежливо и с вниманием. Это прямо вот очень впечатляет меня в этом госпитале.

На 4-й день мне сделали Узи. Вроде норм. Врачи говорят норм. Состояние улучшается. Сняли один дренаж.

На 6-й день сняли второй дренаж, днем держится небольшая температура 37,3-37,5 к вечеру спадает, утром нет. Говорят, пройдет.

Идет этап контроля осложнений. У этой операции довольно высокая вероятность появлений разного рода осложнений, которых хочется, конечно, избежать, но пока вот бдим.

При этом доктора начинают троллить на тему, не пора ли мне домой, уж больно резво перемещаюсь.

Вырезанное нечто уехало на гистологию, ждем еще неделю. Операция прошла планово, ничего сверхъестественного визуально не нашли.

Во Владимире друзья и Ольга ищут гастроэнтеролога, которого я хочу нанять как персонального врача, который вникнет в мой организм, в ситуацию и будет сопровождать с точки зрения реабилитации всего того, куда пришлось вмешаться хирургам.

В зависимости от результатов гистологии, при необходимости, будем составлять план действий по направлении онкологии.

Ну и чуть позже займусь планированием своей двигательной реабилитации.

Когда я принял решение делать эту операцию, то я почти нигде не мог найти описаний того, как проходят первые дни восстановления и, как показывает собственный теперь уже опыт, ничего особо страшного не происходит. А страшно бывает тогда, когда понимания нет.

Продолжаем продолжать. Вот.

УПД: Всего я провел в больнице 23 рабочих дня. Само по себе восстановление после операции заняло где-то 9 дней, по итогам которых уже зажила рана, сняли швы и можно было выписываться, но потом организм включил на неделю температуру 38, а еще через 7 дней случился гастростаз - это приостановка моторики желудка.

Это одно из наиболее распространенных осложнений по итогам операции ПДР и не является критичным, если находится под наблюдением докторов. Прошло через 3 дня.

Показания к панкреатодуоденальной резекции:

• Злокачественные новообразования головки поджелудочной железы и большого соска двенадцатиперстной кишки
• Рак поджелудочной железы
• Периампулярный рак
• Абсцесс головки поджелудочной железы

Анализы до панкреатодуоденальной резекции:

• Общий анализ мочи и крови
• Анализ на опухолевые маркеры СА 19 9 и СЕА
• Эндоскопическое УЗИ
• КТ брюшной полости

Техника проведения панкреатодуоденальной резекции:

Это очень серьезная операция, которая проводится под общим наркозом. Хирург делает поперечный разрез в брюшной полости. В ходе операции удаляется часть желудка, часть поджелудочной железы, желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка. Иссекаются региональные лимфоузлы. После резекции этих органов хирург соединяет желудок с тощей кишкой - создает гастроэтероанастомоз. Все иссеченные ткани отправляются на гистологическое исследование, позволяющее определить дальнейшее лечение.

Длительность операции:

От 5 до 7 часов

Реабилитационный период:

По окончании операции пациента переводят в палату интенсивной терапии, а после стабилизации состояния в хирургическое отделение. Пациент находится под круглосуточным наблюдением медперсонала НПЦХ. Назначаются обезболивающие внутривенно. Устанавливается капельница, через которую в организм поступает питание и жидкость, пока пациент не сможет самостоятельно есть и пить. Затем ему будет предоставляться четырехразовое лечебное диетическое питание. Медперсонал Научно-практического центра хирургии обеспечивает пациента всем комплексом реабилитационных процедур, направленных на восстановление функций и скорейшее возвращение к обычному образу жизни. На 7-10 сутки пациента выписывают.