Зубко А.В., Сабгайда Т.П.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
VASCULAR SURGERY IN HOSPITALS OF DIFFERENT LEVELS
Zubko A.V., Sabgayda T.P.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Контактная информация : Зубко Александр Владимирович, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts : Alexander V. Zubko, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Резюме. Отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения создавались не только при медицинских организациях третьего уровня, что могло отразиться на качестве этой высокотехнологичной помощи.
Цель . Для проверки этой гипотезы проведен анализ данных об оперативной активности по реконструкции сосудов и ее результатов в медицинских организациях различного уровня.
Методы . Анализ проведен на основе данных из сборников Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева о проведенных вмешательствах у пациентов с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей за 2010-2014 годы. Данные из 188 сосудистых отделений были разделены на группы двумя способами: по принадлежности к медицинским организациям первого, второго или третьего уровней и по среднегодовому числу проведенных реконструкций сосудов.
Результаты работы . На втором уровне оказания медицинской помощи проводится 51,0% вмешательств по реконструкции сосудов, на первом – 36,2%, на третьем – 12,7%. Частоты ампутаций после проведенных реконструкций сосудов и повторных операций растут по мере увеличения числа проведенных вмешательств от, соответственно, 0,6% и 1,3% в организациях со среднегодовым числом реконструкций менее 20 до 1,9% и 2,5% в организациях со среднегодовым числом реконструкций более 100, а также от 0,3% на третьем уровне до 1.3% на втором и первом уровнях в 2014 году.
Выводы . Перераспределение пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля среди организаций, оказывающих медицинскую помощь различного уровня, не соответствует сегодняшней парадигме трехуровневой организации медицинской помощи. При увеличении потока пациентов (росте хирургической активности) пропорционально растет доля повторных операций, в том числе заканчивающихся ампутациями. Ресурсного обеспечения медицинских организаций второго уровня не достаточно для эффективного лечения пациентов с поздними стадиями сосудистых заболеваний хирургического профиля. Во избежание роста частоты ампутаций нижних конечностей требуются меры по стимулированию медицинских учреждениях третьего уровня увеличить долю вмешательств по реконструкции сосудов.
Ключевые слова : лечение сосудистых заболеваний хирургического профиля; частота реконструкций сосудов, завершившихся ампутацией; частота повторных реконструкций сосудов; отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения.
Abstract. Departments of interventional radiology diagnostics and treatment were set up not only at the third level hospitals, which could have affected quality of this high-tech medical care.
Purpose . To test this hypothesis, we analyzed data on surgical activities for vascular reconstruction and its results in hospitals of different levels.
Methods . Analysis was based on data of the A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery on interventions in patients with occlusive diseases of aorta and arteries of lower extremities in 2010-2014.
Data from 188 vascular departments were divided into groups as follows: by the level of care delivery, i.d. hospitals of the first, second or third levels and by the average annual number of vascular reconstructions performed.
Results . 51.0% of interventions for vascular reconstruction are implemented at the second level of care delivery, 36.2% - at the first and 12.7% at the third level of care delivery. Frequency of amputations after the vessel reconstruction and repeat operations increase along with the increasing number of interventions performed: increase from 0.6% and 1.3% respectively in hospitals with the average annual number of reconstructions under 20 and to 1.9% and 2.5% in hospitals with the average annual number of reconstructions over 100; from 0.3% in the third level hospitals to 1.3% in hospitals of the first and second levels of care delivery in 2014.
Conclusions . Reallocation of patients with surgical vascular diseases across hospitals of different levels does not correspond to the current paradigm of the three-level care organization. The share of repeat operations (including amputations) proportionally increases along with the increasing patient flow (surgical activity). Resource provision of the second level hospitals is not sufficient to effectively treat patients with late stages of surgical vascular diseases. Measures to incentivize the third-level hospitals to increase the share of interventions for vascular reconstruction are required to avoid growth of the lower limb amputations’ frequency.
Keywords : treatment of surgical vascular diseases; frequency of vascular reconstructions ended by amputation; frequency of repeat angioplasty; departments of interventional radiology diagnostics and treatment.
Сосудистая хирургия, включая малоинвазивное рентгенэндоваскулярное лечение, относится к специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. При хирургическом лечении окклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей наиболее высокотехнологичным методом являются рентгенохирургические вмешательства. В отличие от открытых операций, при этих вмешательствах ниже летальность и лучше прогноз при послеоперационной реабилитации пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля. При этом проведение рентгенохирургических вмешательств строго лимитировано клинической картиной: в запущенных случаях заболевания проведение таких вмешательств не представляется возможным . Рентгенэндоваскулярная хирургия как выгодная альтернатива открытому хирургическому вмешательству в последнее время успешно развивается во всем мире, при этом успех эндоваскулярных вмешательств достигается в подавляющем большинстве случаев , в том числе за счет существенного роста эффективности медикаментозного лечения облитерирующих заболеваний сосудов .
В последние годы растет число специализированных и многопрофильных клиник, в составе которых функционируют отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения .
В 2010 году в Российской Федерации функционировало 175 центров (отделений) рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, в 2014 – 273, а в 2015 - 299 . Эти центры (отделения) создаются не только при медицинских организациях третьего уровня (медицинские организации, оказывающие преимущественно специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную), но также и первого (участковые, районные и городские больницы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, в том числе специализированную), и второго (многопрофильные больницы, медицинские организации, имеющие в своей структуре специализированные межмуниципальные или межрайонные отделения).
Профильная комиссия по сердечно-сосудистой хирургии при главном специалисте МЗ РФ и Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению производят сбор сведений по проблеме сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, их анализ и публикацию результатов в статистических сборниках. Информация собирается на добровольных началах, и не все центры (отделения) рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения предоставляют эту информацию. Так, в 2014 году информацию предоставили 237 из 273 учреждений . Анализ хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний проводится достаточно активно как на основе этой информации, так и на основе данных статистической отчетности Минздрава России. В то же время практически отсутствует детальный анализ лечения пациентов с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей, хотя реконструкция сосудов является одним из направлений деятельности сосудистых центров.
Для проверки этой гипотезы, что качество данного вида высокотехнологичной медицинской помощи зависит от уровня медицинской организации, мы проанализировали данные об оперативной активности по реконструкции сосудов и ее результатов в медицинских организациях различного уровня.
Методы исследования
Анализ проведен на основе данных из сборников Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева о проведенных вмешательствах у пациентов с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей за 2010-2014 годы . Всего проанализированы данные из 188 сосудистых центров (отделений), которые были разделены на группы двумя способами: по принадлежности к медицинским организациям первого, второго или третьего уровней и по среднегодовому числу проведенных реконструкций сосудов. Сравнение групп проводилось по доле среди всех реконструкций рентгенохирургических процедур на аорте и артериях нижних конечностей (как требующих применения наиболее сложных технологий), по доле повторных реконструкций и реконструкций, завершившихся ампутацией (как показателей качества хирургической помощи), а также по динамике этих показателей.
Проводилась выкопировка данных из сборников и формировалась база данных в программе Microsoft Office Excel 2003, с помощью которой проводился анализ информации.
Частоты повторных реконструкций и реконструкций, завершившихся ампутацией, в разных группах организаций сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием χ–квадрат критерия, рассчитывали вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки.<0,05. Расчеты проводили в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988).
Для выявления связи переменных «Общее число реконструкций сосудов», «Доля повторных реконструкций» и «Доля ампутаций после реконструкций» в организациях разного уровня рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона и их ошибки с использованием программы STATISTICA 6.1.
Результаты
Анализ операционной активности в сосудистых центрах (отделениях) медицинских учреждений разного уровня за 2010-2014 годы показал, что около шестой части реконструкций сосудов (12,7%) выполняется на третьем (федеральном) уровне, половина – на втором уровне оказания медицинской помощи, более трети - на первом уровне (Табл. 1).
Таблица 1
Средние значения показателей объемов хирургической помощи и ее качества в сосудистых отделениях разного уровня за период 2010-2014 годы, вклад сосудистых центров разных уровней в общее число реконструкций
| Среднее число реконструкций (вклад) | Доля РХ-процедур на аорте и артериях нижних конечностей, % (вклад) | Повторные реконструкции, % (вклад) | Доля реконструкций, завершившихся ампутацией, % (вклад) | |
| Первый N=75 |
358,2±40,5 (36,2%) |
16,2±2,0 (32,1%) |
1,7±0,28 (27,5%) |
1,4±0,22 (35,3%) |
| Второй N=87 |
434,7±40,2 (51,0%) |
18,3±2,0 (51,0%) |
2,5±0,46 (57,8%) |
1,7±0,21 (59,3%) |
| Третий N=26 |
362,9±53,8 (12,7%) |
24,4±4,54 (17,0%) |
2,5±0,77 (14,7%) |
0,6±0,22 (5,4%) |
| Всего N=188 |
394,2±25,7 (100%) |
18,3±1,4 (100%) |
2,2±0,26 (100%) |
1,4±0,14 (100%) |
РХ – рентгенохирургические
Распределение частоты наиболее высокотехнологичных методов (рентгенохирургических вмешательств) несколько иное: на третьем уровне доля таких операций среди всех реконструкций больше, чем в сосудистых центрах первого и второго уровней, в результате чего вклад федеральных сосудистых центров в выполнение рентгенэндоваскулярных процедур на аорте и артериях нижних конечностей российским гражданам несколько больше, чем в выполнении всех реконструкций сосудов. Можно отметить, что чем больше доля рентгенохирургических вмешательств среди всех процедур по реконструкции сосудов, тем меньше доля реконструкций, завершившихся ампутацией (коэффициент корреляции -0,15, .=0,037).
Частота повторных реконструкций в отделениях ангиохирургического профиля меньше на первом уровне, при этом вклад организаций этого уровня в общий объем повторных реконструкций сосудов меньше, чем их вклад в общее число реконструкций сосудов. При этом нет различия этого показателя в сосудистых отделениях организаций второго и третьего уровней. Частота реконструкций сосудов, завершившихся ампутацией конечностей, на третьем уровне наименьшая. На втором уровне частота ампутаций больше, чем на первом уровне, на 20% и больше, чем на втором уровне в 2,7 раза.
За анализируемый период число операций по реконструкции сосудов среди российского населения выросло с 11,6 тыс. до 18,0 тыс. Если проанализировать структуру реконструкций по стране за 2010-2014 годы, то будет очевидно, что в сосудистых центрах третьего уровня с 2012 года объем данного вида хирургической помощи стабилизировался, тогда как в отделениях ангиохирургического профиля первого и второго уровней наблюдается неуклонный рост числа операций по реконструкции сосудов (рис. 1).
Рис. 1. Ежегодная доля операций по реконструкции сосудов от их общего числа за период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (% от суммы)
Среди всех операций по реконструкции сосудов за анализируемый период растет доля наиболее высокотехнологичных рентгенохирургических процедур на аорте и артериях нижних конечностей, но в сосудистых отделениях первого уровня наблюдается постоянный рост этой доли, тогда как в организациях второго и третьего уровней в 2014 году наблюдается ее снижение (рис. 2).
Рис. 2. Доля рентгенохирургических процедур на аорте и артериях нижних конечностей за период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (%)
Частота повторных реконструкций сосудов в период 2010-2014 годы меняется не линейно (рис. 3). В последний год анализа она снижается в сосудистых отделениях всех уровней. В учреждениях второго и третьего уровней частота повторных реконструкций сосудов в 2014 году меньше, чем в 2010 году, в учреждениях первого уровня – больше.
Рис. 3. Частота повторных реконструкций сосудов в период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (%)
Интересно, что типаж кривых, отражающих динамику частоты повторных реконструкций сосудов и динамику частоты реконструкций, завершившихся ампутацией (рис. 4), в медицинских организациях второго и третьего уровней сходен, тогда как в сосудистых отделениях первого уровня типаж сравниваемых кривых разный. В 2014 году доля реконструкций, завершившихся ампутацией, в медицинских учреждениях первого уровня сравнялась с показателем второго уровня (1,3%), хотя до этого больше всего неудачных вмешательств наблюдалось на втором уровне. Частота ампутаций конечностей в сосудистых центрах учреждений третьего уровня была наименьшей за весь период наблюдения и в 2014 году составила 0,3%. В федеральных сосудистых центрах наибольшая доля реконструкций, завершившихся ампутацией, составила 1,08% в 2011 году, тогда как наименьшая доля в организациях первого уровня составляла 1,13% в этом же году, в учреждениях второго уровня – 1,26% в 2014 году.
Рис. 4. Частота реконструкций сосудов, завершившихся ампутацией, в период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (%)
Для организаций первого и второго уровней выявлена положительная корреляционная связь показателей качества хирургической помощи между собой: доли повторных реконструкций сосудов и реконструкций, завершившихся ампутацией (Табл. 2). Число всех вмешательств по реконструкции сосудов коррелирует с долей повторных реконструкций в организациях первого уровня. На втором уровне выявлена положительная корреляционная связь доли ампутаций с общим числом реконструкций. На этих уровнях не выявлено ожидаемой связи числа вмешательств со вторым показателем качества хирургической помощи (с числом реконструкций, завершившихся ампутацией, в организациях первого уровне и с числом повторных реконструкций в организациях второго уровня). Что касается организаций третьего уровня, то для них не выявлено статистически значимой корреляционной связи анализируемых показателей.
Учитывая рост числа операций по реконструкции сосудов в сосудистых отделениях организаций первого и второго уровней при стабильном их числе в организациях третьего уровня, выявленная корреляция показателей качества хирургической помощи с общим объемом проводимых вмешательств может быть связана со снижением качества работы из-за перегрузки хирургов и/или ограничения в расходных материалах для специализированных операций в организациях первого и второго уровней.
Таблица 2
Коэффициенты корреляции показателей качества хирургической помощи в сосудистых отделениях разного уровня между собой и с общим за период числом реконструкций
| Уровни оказания хирургической помощи | () | ||
| Всего реконструкций и | Повторных реконструкций и | ||
| повторных реконструкций | реконструкций, завершившихся ампутацией | ||
| Первый N=75 | 0,30* (p=0,008 ) | 0,07 (p=0,565 ) | 0,25* (p=0,029 ) |
| Второй N=87 | 0,05 (p=0,640 ) | 0,42* (p=0,0001 ) | 0,27* (p=0,010 ) |
| Третий N=26 | 0,13 (p=0,512 ) | 0,09 (p=0,665 ) | 0,38 (p=0,055 ) |
p>0,05 )
Для проверки этой гипотезы мы разделили все сосудистые отделения (центры) на 4 группы в зависимости от числа проводимых вмешательств по реконструкции сосудов. Это деление никак не коррелирует с делением медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи. Так, среди 34 организаций, в которых в год было оказано менее 20 хирургических вмешательств у пациентов с окклюзиями аорты и периферических артерий, было 5 организаций третьего уровня; среди 57 организаций со среднегодовым числом реконструкций сосудов, превышающим 100, число организаций третьего уровня составляет 8, а первого уровня – 18. Из таблицы 3 видно, что частоты ампутаций после проведенных реконструкций сосудов и повторных операций растут по мере увеличения числа проведенных вмешательств. Попарные различия доли реконструкций, завершившихся ампутацией, и доли повторных реконструкций между выделенными группами медицинских организаций статистически достоверны (.<0,05), за исключением групп с операционной активностью от 60 до 100 и более 100 реконструкций в год.
Таблица 3
Средние значения показателей объемов хирургической помощи и ее качества в группах сосудистых отделений с разной оперативной активностью за период 2010-2014 годы
Если при расчетах из группы с самой высокой оперативной активностью исключить организации третьего уровня, то доля повторных реконструкций не изменится (2,5%), а доля реконструкций, завершившихся ампутацией, увеличивается до 2,2%. Статистически значимым (.=0,001) становится различие доли реконструкций, завершившихся ампутацией, между двух групп организаций с высокой операционной активностью (от 60 до 100 и более 100).
В таблице 4 приведены результаты корреляционного анализа качества хирургической помощи для выделенных групп организаций. Положительная корреляционная связь доли повторных реконструкций и реконструкций, завершившихся ампутацией, выявлена для организаций со среднегодовым числом реконструкций от 20 до 100. Если число реконструкций сосудов менее 20 или более 100 в год, то нет связи числа ампутаций после реконструкций с числом повторных реконструкций.
Таблица 4
Коэффициенты корреляции показателей качества хирургической помощи в сосудистых отделениях с разной оперативной активностью между собой и с общим за период числом реконструкций
| Среднегодовое число операций | Коэффициенты корреляции показателей: (ошибки коэффициентов корреляции ) | ||
| Всего реконструкций и | Повторных реконструкций и | ||
| повторных реконструкций | реконструкций, завершившихся ампутацией | реконструкций, завершившихся ампутацией | |
| Менее 20 N=34 | 0,14 (p=0,427 ) | -0,13 (p=0,469 ) | 0,08 (p=0,668 ) |
| 20-60 N=59 | 0,25 (p=0,060 ) | 0,32* (p=0,013 ) | 0,40* (p=0,002 ) |
| 60-100 N=38 | 0,46* (p=0,003 ) | 0,11 (p=0,526 ) | 0,44* (p=0,005 ) |
| Более 100 N=57 | 0,04 (p=0,740 ) | 0,12 (p=0,373 ) | -0,01 (p=0,930 ) |
* - достоверно отлично от нуля (p>0,05 )
Статистически значимая корреляционная связь числа реконструкций с долей реконструкций, завершившихся ампутацией, выявлена только для группы организаций, где среднегодовое число реконструкций не велико (20-60). Если число реконструкций более 60 в год, то связи их числа с долей реконструкций, завершившихся ампутацией, нет.
Выявлены положительные корреляционные связи, числа реконструкций с долей повторных реконструкций для организаций со среднегодовым числом реконструкций от 60 до 100.
Обсуждение
Распределение числа реконструкций сосудов по группам медицинских учреждений разного уровня не соответствует идеологии трехуровневого оказания медицинской помощи, когда высокотехнологичные операции должны проводиться на третьем уровне. Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", выполнение реконструкций сосудов на первом и втором уровнях должно осуществляться лишь в экстренных случаях, плановые операции должны проводиться в медицинских организациях третьего уровня, т.е. в условиях федеральных сосудистых центров с соответствующим оснащением. На практике, наибольшее число вмешательств по реконструкции сосудов проводится на втором уровне оказания медицинской помощи, а среднее число выполненных реконструкций на первом и третьем уровнях близки.
Более высокий процент вмешательств с применением наиболее сложной аппаратуры, рентгенохирургических, на третьем уровне по сравнению с первым и вторым уровнями можно объяснить расположением федеральных сосудистых центров в крупных городах, где первичная выявляемость, а также доступность эндоваскулярного лечения окклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей выше, чем в других городах. Меньшая доля повторных реконструкций в отделениях ангиохирургического профиля организаций первого уровня свидетельствует о наличии тенденции отправлять пациентов с тяжелыми формами заболеваний с первого на более высокий уровень оказания медицинской помощи. Реконструкции сосудов, завершившиеся ампутацией конечностей, чаще всего свидетельствуют о ненадлежащем качестве оказания хирургической помощи. Наименьшая частота ампутаций наблюдается на третьем уровне, что свидетельствует о лучшем обеспечении федеральных центров и более высокой квалификации работающих там хирургов. Оснащение сосудистых центров первого уровня не позволяет проводить высокотехнологичные операции на сосудах с должным качеством, тем не менее, доля ампутаций в организациях второго уровня больше, чем в организациях первого уровня, что может быть объяснено более тяжелыми формами сосудистых заболеваний хирургического профиля в организациях второго уровня. Почти трехкратное превышение частоты ампутаций на втором уровне по сравнению с третьим уровнем не может быть объяснена только необходимостью экстренных операций при тяжелых заболеваниях. По-видимому, сосудистые отделения второго уровня имеют недостаточное оснащение соответствующими инструментами, шовным материалом и протезами. Ведущие специалисты в области сосудистой хирургии отмечают ограничения хирургической активности отделений сердечной и сосудистой хирургии, связанной с неполным финансированием и ограничением в закупках расходных материалов .
Расчет ежегодной доли операций от их общего числа за пять лет для каждого уровня позволил наглядно продемонстрировать снижение потока пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля, госпитализируемых в организации третьего уровня, в то время как количество пациентов кардиохирургического профиля растет . Основная нагрузка ложится на организации второго уровня, не имеющих достаточных мощностей, что влечет рост числа ампутаций конечностей у населения, которых можно было бы избежать при проведении ангиопластики в федеральных сосудистых центрах. Постоянный рост доли наиболее высокотехнологичных рентгенохирургических процедур по реконструкции сосудов в сосудистых отделениях первого уровня означает, что там высокотехнологичная медицинская помощь внедряется все шире.
В 2014 году снижается частота повторных реконструкций сосудов в сосудистых отделениях всех уровней, что может свидетельствовать о повышении качества проведения операций по реконструкции сосудов в результате накопления хирургического опыта на фоне совершенствования средств консервативного лечения и профилактики осложнений. Такое заключение подтверждается данными литературы: выявлена зависимость эффективности кардиососудистых вмешательств от накопленного опыта хирургов .
Частота реконструкций сосудов, заканчивающихся ампутациями, наименьшая в медицинских учреждениях третьего уровня. При этом доля операций по реконструкции сосудов от общего числа операций, проводимых в медицинских учреждениях третьего уровня, снижается, тогда как в медицинских учреждениях первого и второго уровней эта частота растет, что позволяет прогнозировать рост инвалидизации населения.
Результаты корреляционного анализа позволили сделать заключение, что в медицинских организациях первого и второго уровней при увеличении общего количества операций качество хирургического лечения снижается. В медицинских организациях первого уровня при увеличении общего количества операций по реконструкции сосудов растет частота проведения повторных реконструкций, но не меняется частота реконструкций, завершившихся ампутацией. Это можно объяснить фактом перенаправления пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания, часто требующим ампутации, с первого уровня оказания медицинской помощи на второй или третий. В организациях второго уровня при увеличении общего количества операций прослеживается тенденция роста осложнений (клинических состояний), влекущих за собой ампутацию. При этом отмечается тенденция к избеганию проведения повторных реконструкций. Отсутствие корреляционной связи показателей качества хирургической помощи между собой и с общим объемом проводимых операций на третьем уровне отражает тот факт, что там ампутации уже мало связаны с качеством хирургической помощи, а определяются стадией заболевания.
Наличие корреляционной связи доли реконструкций, завершившихся ампутацией, с общим числом реконструкций только для группы организаций с малым числом реконструкций (20-60) можно объяснить тем, что именно в таких условиях может проявляться рост уровня квалификации отдельных хирургов при достаточном для этого числе проводимых вмешательств на сосудах. При большем числе реконструкций уже сказываются ограничения в оснащенности расходными материалами и протезами. Отсутствие корреляционной связи числа ампутаций после реконструкций с числом повторных реконструкций в организациях с числом реконструкций сосудов менее 20 связано с трудностью выявления корреляционных связей при анализе малых величин. Отсутствие корреляции между переменными качества хирургической помощи в организациях с числом реконструкций более 100 в год можно объяснить тем, что при большом потоке пациентов высокий темп расходования изделий медицинского назначения для операций на сосудах и, соответственно, перебои с их поставками, ведут к выбору ампутаций вместо проведения повторных реконструкций в случае не эффективно проведенных первичных реконструкций сосудов. Такая тактика не соответствует рекомендации Европейского согласительного документа относительно того, что реконструктивные вмешательства следует предпринимать при 25% шансов на спасение по крайней мере на год функционально пригодной конечности пациента .
Выводы
Перераспределение пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля среди организаций, оказывающих медицинскую помощь различного уровня, не соответствует сегодняшней парадигме трехуровневой организации медицинской помощи.
При увеличении потока пациентов (росте хирургической активности) пропорционально растет доля повторных операций, в том числе заканчивающихся ампутациями.
Ресурсного обеспечения медицинских организаций второго уровня не достаточно для эффективного лечения пациентов с поздними стадиями сосудистых заболеваний хирургического профиля. Направление туда таких пациентов ведет к увеличению числа ампутаций и росту инвалидизации населения.
Во избежание роста частоты ампутаций нижних конечностей требуются дополнительные меры по стимулированию медицинских учреждениях третьего уровня увеличить долю вмешательств по реконструкции сосудов.
Библиография
- Богачевская С.А., Богачевский А.Н., Бондарь В.Ю. Трехлетний вклад функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в развитие высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2016; 47(1). URL: DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-2 (Дата обращения 20.09.2016)
- Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2010 год. Москва: «НЦССХ им. АН Бакулева РАМН»; 2011. 142 с.
- Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2015. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2016. 222 с.
- Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2013. 210 с.
- Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2014. 220 с.
- Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2015. 226 с.
- Верткина Н., Хамитов Ф., Лисицын Ю. Клинико-экономический анализ лечения больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в зависимости от метода терапии. Врач 2007; (9): 69-72.
- Кательницкий И.И., Ливадняя Е.С. Методы лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при критической ишемии. Современные проблемы науки и образования [Электронный научный журнал] 2014; (3): 463. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13206 (дата обращения: 19.09.2016).
- Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аналитический вестник [Электронный научный журнал] 2015; 597(44): 1-108. URL: http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2015/44_597/VSF_NEW_44_597.pdf (Дата обращения 6.09.2016)
- Подзолков В.П., Алекян Б.Г., Кокшенев И.В., Чебан В.Н. Повторные операции после коррекции врожденных пороков сердца. Москва: «НЦССХ им. АН Бакулева РАМН»; 2013. 364 с.
- Савельев В.С., Кошкин В.М., Кунижев А.С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе. Ангиология и сосудистая хирургия 2004; 10(1): 6-10.
References
- Bogachevskaya S.A., Bogachevskiy A.N., Bondar" V.Yu. Trekhletniy vklad funktsionirovaniya federal"nykh tsentrov serdechno-sosudistoy khirurgii v razvitie vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshchi patsientam s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v Rossii [ Three-year contribution of the Federal centers for cardiovascular surgery to the development of high-tech medical care for patients with cardiovascular diseases in Russia]. Sotsial"nye aspekty zdorov"ya naseleniya 2016 ; 47(1). Available from: (in Russian).
- Bokeriya L.A., Alekyan B.G. Rentgenendovaskulyarnaya diagnostika i lechenie zabolevaniy serdtsa i sosudov v Rossiyskoy Federatsii - 2010 god. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2011. 142 p. (In Russian).
- Bokeriya L.A., Alekyan B.G. Rentgenendovaskulyarnaya diagnostika i lechenie zabolevaniy serdtsa i sosudov v Rossiyskoy Federatsii - 2015. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2016. 222 p. (In Russian).
- Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya-2012. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2013. 210 p. (In Russian).
- Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya-2013. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2014. 220 p. (In Russian).
- Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya-2014. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2015. 226 p. (In Russian).
- Vertkina N., Khamitov F., Lisitsyn Yu. Kliniko-ekonomicheskiy analiz lecheniya bol"nykh obliteriruyushchim aterosklerozom nizhnikh konechnostey v zavisimosti ot metoda terapii. . Vrach 2007; (9): 69-72. (In Russian).
- Katel"nitskiy I.I., Livadnyaya E.S. Metody lecheniya bol"nykh obliteriruyushchim aterosklerozom arteriy nizhnikh konechnostey pri kriticheskoy ishemii. . Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya 2014 ; (3): 463. Available from: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13206 (in Russian).
- Ob aktual"nykh problemakh bor"by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami. . Analiticheskiy vestnik 2015 ; 44(597): 1-108. Available from: http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2015/44_597/VSF_NEW_44_597.pdf (in Russian).
- Podzolkov V.P., Alekyan B.G., Kokshenev I.V., Cheban V.N. Povtornye operatsii posle korrektsii vrozhdennykh porokov serdtsa. . Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2013. 364 p. (In Russian).
- Savel"ev V.S., Koshkin V.M., Kunizhev A.S. Kriticheskaya ishemiya kak sledstvie neadekvatnogo lecheniya bol"nykh khronicheskimi obliteriruyushchimi zabolevaniyami arteriy nizhnikh konechnostey na ambulatornom etape. . Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2004; 10(1): 6-10. (In Russian).
Дата поступления: 10.10.2016.
Просмотров: 5911
|
Отчет о деятельности стационара (годовой) составляют больничные лечебно-профилактические организации всех профилей для взрослых и детей и представляют вышестоящему органу управления здравоохранением, Министерству здравоохранения и далее - Министерству статистики и анализа- в установленные сроки.
Структура «Отчета о деятельности стационара» (ф. № 14):
Паспортная часть
Раздел 1. Состав больных в стационаре и исходы их лечения
Для эффективного руководства работой стационара необходимо анализировать показатели, характеризующие качество обслуживания госпитализированных больных.
Состав больных, лечившихся в стационаре
Средняя длительность лечения больного в стационаре
Летальность при отдельных заболеваниях
Досуточная летальность
Структура умерших больных в стационаре
Показатель совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов (вычисляется по данным патологоанатомического отделения)
Раздел 2. Состав больных новорожденных, переведенных в другие стационары в возрасте 0-6 суток и исходы их лечения
Раздел 3. Коечный фонд и его использование
Показатели использования коечного фонда очень важны для характеристики объема работы стационара, организационных аспектов работы, эффективности использования коечного фонда и являются необходимыми для расчета экономических показателей работы больницы. Показатели использования коечного фонда рассчитываются на основании данных таблицы раздела 3 «Отчета о деятельности стационара».
Среднее число дней работы койки в году (среднегодовая занятость койки в году)
Средняя длительность пребывания больного на койке (средняя длительность одной госпитализации)
Оборот, койки (функция больничной койки)
Больничная летальность
Раздел 4. Хирургическая работа стационара
Хирургическая активность
Летальность оперированных больных (послеоперационная летальность)
Структура оперативных вмешательств
Частота послеоперационных осложнений
Показатели экстренной хирургической помощи:
Поздняя доставка больных в стационар
Структура больных, доставленных по экстренным показаниям
Удельный вес оперированных больных по экстренным показаниям
Летальность больных, доставленных по экстренным показаниям
При оценке экстренной хирургической помощи анализируются также показатели частоты послеоперационных осложнений с учетом сроков доставки в стационар и вида хирургической патологии.
Анализ деятельности стационара по данным годового отчета проводится по следующим разделам:
Использование коечного фонда
Качество медицинского обслуживания в стационаре
Хирургическая работав стационаре
Экстренная хирургическая помощь в стационаре
Показатели - см. вопрос 73.
Отчет лечебно-профилактических организаций (ф.30), структура. Основные показатели деятельности. Методика их вычисления.
Основной отчетной формой, отражающей деятельность медицинской организации, является «Отчет лечебно-профилактической организации» (ф. 30). Эту форму составляют лечебно-профилактические организации всех профилей для взрослых и детей и представляют вышестоящему органу управления здравоохранением, Министерству здравоохранения и далее Министерству статистики и анализа в установленные сроки.
В отчете представлены следующие разделы:
Паспортная часть.
В левой части титульного листа указываются наименование отчитывающейся и вышестоящей организаций, орган управления» форма собственности и адрес лечебно-профилактической организация. В правой части - порядок представления отчетной формы.
Раздел 1. Сведения о подразделениях, установках лечебно-профилактической организации.
В этом разделе указываются: наименования отделений (кабинетов), передвижных установок, прочих подразделений, входящих в состав медицинской организации. Напротив названия отделения, кабинета указывается их количество. Приводятся данные о работе дневных стационаров и стационара на дому, а также о реанимационном отделении и отделении экстренной и планово-консультативной помощи. В конце раздела показывается мощность поликлиники, выраженная числом посещений в смену.
1. Обеспеченность населения данной территории койками определенного профиля:
(Среднегодовое число коек данного профиля / среднегодовая численность населения) х 10 000.
2. Сезонность госпитализации:
(Число поступивших в стационар в январе (феврале и т.д.) / число поступивших в стационар) х 100%.
3. Распределение поступивших в стационар по дням недели:
(Число поступивших в стационар в понедельник (вторник и т.д.) / число поступивших в стационар) х 100%,
4. Удельный вес госпитализированных планово и экстренно:
(Число больных, поступивших в стационар планово (или по экстренным показаниям) / число поступивших больных) х 100%.
ПОКАЗАТЕЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА
1. Среднее число дней работы (занятость) койки в году:
Число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре (отделении) / среднегодовое число коек в стационаре (отделении).
2. Средняя длительность пребывания больного на койке:
Число проведенных больными койко-дней / число выбывших больных*.
* Выбывшие из стационара - выписанные +умершие + переведенные (в другие отделения, стационары).
3. Оборот койки:
Число пролеченных больных (полусумма поступивших и выбывших) / среднегодовое число коек.
4. Показатель динамики коечного фонда:
(Число коек на начало отчетного года / число коек на конец отчетного года) х 100%.
5. Показатель освоения сметного коечного фонда:
((Число коек, фактически развернутых на конец года + число коек, свернутых на ремонт) / число сметных коек на конец года) х 100%.
6. Число проведенных койко-дней, приходящихся на 1000 человек населения:
(Число койко-дней, проведенных больными в стационаре / среднегодовая численность населения) х 1000.
НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Распределение больных по срокам лечения в стационаре:
(Число больных с данным диагнозом, находившихся на лечении в стационаре 10 дней (11-20, 21-30,31 и более дней) / общее число больных с данным диагнозом, находившихся на лечении в стационаре) х 100%.
2. Повторность госпитализации в течение года:
(Число больных, госпитализированных в данном году повторно / число госпитализированных) х 100%.
3. Общая летальность:
(Число умерших больных / число выбывших больных) х 100%.
4. Досуточная летальность (удельный вес умерших в первые сутки пребывания в стационаре):
(Число умерших в первые 24 часа после поступления в стационар / общее число умерших в стационаре) х 100%.
5. Летальность по отделениям (или профилям коек):
(Число умерших в данном отделении / число выбывших из данного отделения) х 100%.
6. Летальность при отдельных заболеваниях:
(Число умерших от данного заболевания / число выбывших с данным заболеванием) х 100%.
7. Частота совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов:
(Число случаев совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов / общее число вскрытий умерших) х 100%.
ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВА ОБСЛУЖИВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ
1. Показатель хирургической активности:
(Число операций, произведенных больным, выбывшим из хирургического отделения / число выбывших из хирургического отделения) х 100%.
2. Средняя длительность пребывания больных в отделении до (после)операции:
Число койко-дней, проведенных больными до (или после) операции / число оперированных больных.
3. Общая средняя длительность пребывания оперированных больных в стационаре:
Число койко-дней, проведенных оперированными больными / число оперированных больных.
4. Структура оперативных вмешательств:
(Число операций, произведенных по данному поводу / общее число операций) х 100%.
5. Частота послеоперационных осложнений:
(Число операций, при которых наблюдались осложнения / общее число операций) х 100%.
6. Общая послеоперационная летальность:
(Число умерших после операции / число оперированных) х 100%.
7. Послеоперационная летальность оперированных по данному поводу:
(Число умерших, оперированных по данному поводу / число оперированных по данному поводу) х 100%.
8. Структура послеоперационной летальности:
(Число умерших, оперированных по данному поводу / общее число умерших при всех операциях) х 100%.
9. Показатели экстренной хирургической помощи:
а) своевременность доставки больных, нуждающихся в экстренной хирургической помощи:
(число больных, доставленных ранее 24 часов (своевременно) от начала заболевания, требующего экстренной хирургической помощи / общее число больных, доставленных для оказания экстренной хирургической помощи) х 100%;
б) удельный вес операций, произведенных по экстренным показаниям:
(число операций, произведенных по экстренным показаниям / общее число операций) х 100%.
Отчет о движении денежных средств предприятия дает пользователям финансовой отчетности возможность оценить способность предприятия генерировать денежные средства и их эквиваленты, а также оценить потребности предприятия в использовании этих денежных потоков. Цель МСФО 7 - стандартизировать информацию о денежных потоках путем классификации движения денежных средств по типам деятельности: операционной, инвестиционной и финансовой.
Предприятие должно составлять отчет о движении денежных средств в соответствии с требованиями настоящего стандарта и представлять его в качестве неотъемлемой части своей финансовой отчетности за каждый период, в отношении которого представляется финансовая отчетность.
Предприятия генерируют и используют денежные средства независимо от характера деятельности и независимо от того, могут ли денежные средства рассматриваться как продукт деятельности предприятия (например, банки и иные финансовые институты). Предприятия испытывают потребность в денежных средствах по одинаковым причинам, какими бы различными не были бы их виды деятельности. Все предприятия нуждаются в денежных средствах для ведения операций, для погашения обязательств, для выплат дивидендов. Соответственно, МСФО 7 требует представления отчета о движении денежных средств от всех предприятий.
Семинар "Казначейство: управление денежными потоками" >>>
Преимущества Отчета о движении денежных средств
Отчет о движении денежных средств, если он используется совместно с остальными формами финансовой отчетности, позволяет пользователям оценить изменения в чистых активах предприятия, его финансовой структуре (включая ликвидность и платежеспособность), а также его способности воздействовать на величину и сроки потоков денежных средств. Отчет о движении денежных средств полезен при оценке способности предприятия генерировать денежные средства, и также при моделировании, оценке и сравнении приведенной стоимости будущих потоков денежных средств с другими предприятиями. Отчет позволяет сопоставлять данные об операционных показателях различных предприятий, поскольку устраняет последствия применения различных методов учета к аналогичным операциям и событиям.
Исторические данные о движении денежных средств часто используются для приблизительного определения суммы, времени и вероятности будущих потоков денежных средств. Они также полезны при проверке точности предыдущих оценок будущих потоков денежных средств и при изучении взаимосвязи между прибыльностью и чистыми потоками денежных средств, а также влияния изменения цен.
Определения МСФО 7
Денежные средства включают денежные средства на счетах и в кассе и депозиты до востребования.
Эквиваленты денежных средств - это краткосрочные высоколиквидные инвестиции, легко обратимые в заранее известные суммы денежных средств и подверженные незначительному риску изменения их стоимости.
Потоки денежных средств - поступления и выплаты денежных средств и их эквивалентов.
Операционная деятельность - основная приносящая доход деятельность предприятия и прочая деятельность, отличная от инвестиционной и финансовой деятельности.
Инвестиционная деятельность - приобретение и выбытие долгосрочных активов и других инвестиций, не относящихся к эквивалентам денежных средств.
Финансовая деятельность - деятельность, которая приводит к изменениям в размере и составе внесенного капитала и заемных средств предприятия.
Денежные средства и их эквиваленты
Эквиваленты денежных средств предназначены для покрытия краткосрочных денежных обязательств, а не для инвестиций и иных целей. Для того, чтобы инвестиции могли квалифицироваться как эквивалент денежных средств, они должны быть легко обратимы в заранее известную сумму денежных средств и подвержена незначительному риску изменения стоимости. Таким образом, обычно инвестиции классифицируются как эквивалент денежных средств, только, когда они имеют короткий срок погашения, например, 3 месяца и менее с даты приобретения. Инвестиции в капитал других предприятий не включаются в состав эквивалентов денежных средств, если только они по существу не являются эквивалентами денег (например, привилегированные акции, приобретенные незадолго до срока их погашения и имеющих установленную дату погашения).
Банковские кредиты обычно рассматриваются как финансовая деятельность. Однако в некоторых странах банковские овердрафты, возмещаемые по требования, составляют неотъемлемую часть управления денежными средствами компании. В этом случае банковские овердрафты включаются состав денежных средств и их эквивалентов. Характерной чертой таких соглашений с банками является то, что остаток по банковскому счету меняется от положительного к отрицательному.
Движение денежных средств не включает обороты между статьями денежных средств и их эквивалентов, потому что эти компоненты являются частью управления денежными средствами предприятия, а не частью его операционной, инвестиционной или финансовой деятельности. Управление денежными средствами включает инвестирование излишка денежных средств в приобретение эквивалентов денежных средств.
Представление Отчета о движении денежных средств
Отчет о движении денежных средств должен содержать сведения о потоках денежных средств за отчетный период с разбивкой на потоки от операционной, инвестиционной или финансовой деятельности.
Предприятие представляет сведения о движении денежных средств от операционной, инвестиционной или финансовой деятельности в форме, которая наилучшим образом соответствует характеру его деятельности. Классификация по видам деятельности обуспечивает информацию, которая позволяет пользователям оценить воздействие этой деятельности на финансовое положение предприятия и размер его денежных средств и эквивалентов. Эта информация может также использоваться для оценки взаимосвязи между этими видами деятельности.
Одна и та же операция может включать в себя потоки денежных средств, классифицируемые по-разному. Например, выплаты по займам могут включать в себя как проценты, так и основную сумму долга. Часть, составляющая проценты, может классифицироваться как операционная, а часть, составляющая основную сумму, как финансовая деятельность.
Операционная деятельность
Сумма потоков денежных средств от операционной деятельности является ключевым показателем того, как предприятия обеспечивают поступления денежных средств, достаточных для сохранения операционных возможностей предприятия, погашения займов, выплат дивидендов и осуществления иных инвестиций без обращения к внешним источникам финансирования. Информация о конкретных составляющих движения денежных средств от операционной деятельности за предыдущие периоды, в сочетании с другой информацией, будет полезна для прогнозирования будущих потоков денежных средств от операционной деятельности.
Потоки денежных средств от операционной деятельности преимущественно связаны с основной деятельностью предприятия. Эти потоки, как правило, являются результатом операций, входящих в определение прибыли или убытка. Примеры потоков денежных средств от операционной деятельности:
Денежные поступления от продажи товаров и предоставления услуг;
Денежные поступления в виде роялти, гонораров, комиссионных и прочая выручка;
Денежные выплаты поставщикам за товары и услуги;
Денежные выплаты работникам и от имени работников;
Денежные поступления и выплаты страховой компании по страховым премиям, требованиям, аннуитетам и прочим страховым вознаграждениям;
Денежные выплаты или возвраты налога на прибыль, если они не могут быть непосредственно соотнесены с финансовой или инвестиционной деятельностью;
Денежные поступления и выплаты по договорам, заключенным в коммерческих или торговых целях.
Некоторые операции, например, продажа оборудования, могут привести к возникновению прибыли или убытка. Движение денежных средств по таким операциям классифицируется как движение денежных средств от инвестиционной деятельности. Однако, денежные выплаты, осуществляемые для производства или приобретения активов для сдачи в аренду другим лицам и последующей их продажей в соответствии с пунктом 68А МСФО (IAS) 16 «Основные средства», классифицируются как движение денежных средств от операционной деятельности. Денежные поступления от аренды и последующей продажи таких активов также являются движением денежных средств от операционной деятельности.
Предприятие может иметь ценные бумаги и займы, предназначенные для коммерческих или торговых целей, и в этом случае они могут быть приравнены к запасам, приобретенным специально для перепродажи. Таким образом, движение денежных средств, возникающее от покупки или продажи этих бумаг, классифицируется как операционная деятельность. Аналогичным образом, авансы и займы, предоставляемые финансовыми институтами, обычно классифицируются как операционная деятельность, поскольку они относятся к основной деятельности такого института.
Инвестиционная деятельность
Отдельное раскрытие информации о движении денежных средств от инвестиционной деятельности имеет большое значение, поскольку оно показывает, какие расходы были произведены с целью приобретения ресурсов, предназначенных для генерации будущих доходов и будущих потоков денежных средств. Примеры потоков денежных средств от инвестиционной деятельности:
Денежные выплаты для приобретения основных средств, нематериальных и других долгосрочных активов. К ним относятся выплаты, связанные с капитализированными затратами на разработки и с самостоятельно произведенными основными средствами;
Денежные поступления от продажи основных средств, нематериальных активов и других долгосрочных активов;
Денежные выплаты для приобретения долевых или долговых инструментов других предприятий и долей участия в совместном предпринимательстве (кроме платежей за инструменты, рассматриваемые как эквиваленты денежных средств или предназначенные для коммерческих или торговых целей);
Денежные поступления от продажи долевых или долговых инструментов других предприятий и долей участия в совместном предпринимательстве;
Авансы и займы, предоставленные другим лицам (кроме авансов и займов, предоставляемых финансовыми институтами);
Денежные поступления от возврата авансов и займов, предоставленных другим лицам;
Денежные выплаты или поступления по фьючерсным или форвардным контрактам, опционам и договорам «своп», кроме случаев, когда контракты заключены в коммерческих или торговых целях, или выплаты или поступления классифицируются как финансовая деятельность;
Когда контракт отражается в учете как хеджирование, поток денежных средств по такому контракту классифицируется, так же, как и поток денежных средств по хеджируемой позиции.
Финансовая деятельность
Отдельное раскрытие информации о движении денежных средств от финансовой деятельности имеет большое значение, поскольку эта информация полезна при прогнозировании будущих денежных потоков предприятия со стороны тех, кто его финансирует. Примеры потоков денежных средств от финансовой деятельности:
Денежные поступления от эмиссии акций или других долевых инструментов;
Денежные выплаты собственникам для приобретения или погашения акций предприятия;
Денежные поступления от выпуска долговых обязательств, займов, векселей, облигаций, закладных и других краткосрочных и долгосрочных заимствований;
Денежные выплаты по заемных средствам;
Денежные выплаты арендатора для уменьшения непогашенной задолженности по финансовой аренде.
Отражение движения денежных средств от операционной деятельности
Предприятие должно представлять сведения о движении денежных средств от операционной деятельности, используя либо:
Прямой метод, при котором раскрывается информация об основных видах валовых денежных поступлений и выплат;
Косвенный метод, при котором прибыль или убыток корректируется с учетом результатов операций неденежного характера, любых отложенных или начисленных прошлых или будущих денежных поступлений или выплат, возникающих в ходе операционной деятельности, а также статей доходов или расходов, связанных с поступлением или выплатой денежных средств в рамках инвестиционной или финансовой деятельности.
Поощряется использование предприятием прямого метода представления движения денежных средств от операционной деятельности. Прямой метод обеспечивает информацию, полезную для оценки будущих денежных потоков, которая недоступна при косвенном методе. При использовании прямого метода информация об основных видах валовых денежных и выплат может быть получена:
Из учетных записей предприятия; либо
Путем корректировки продаж, себестоимости продаж (процентных и иных аналогичных доходов и расходов для финансовых институтов) и других статей отчета о совокупной прибыли с учетом следующих факторов:
o Изменения в запасах и дебиторской и кредиторской задолженности от операционной деятельности в течение периода;
o Прочие неденежные статьи; и
o Прочие статьи, ведущие к возникновению потоков денежных средств от операционной или финансовой деятельности.
При использовании косвенного метода чистый поток денежных средств от операционной деятельности определяется путем корректировки прибыли или убытка с учетом следующих факторов:
Изменения в запасах и дебиторской и кредиторской задолженности от операционной деятельности в течение периода;
Неденежные статьи, такие, как амортизация, оценочные резервы, отложенные налоги, нереализованные положительные или отрицательные курсовые разницы, нераспределенная прибыль ассоциированных предприятий и доля меньшинства; и
Прочие статьи, ведущие к возникновению денежных потоков от инвестиционной или финансовой деятельности.
В качестве альтернативы чистый денежный поток от операционной деятельности можно представлять косвенным методом путем отражения выручки и расходов, раскрываемых в отчете о совокупной прибыли, и изменений в запасах и дебиторской и кредиторской задолженности от операционной деятельности в течение периода.
Отражение движения денежных средств от инвестиционной и финансовой деятельности
В своей отчетности предприятие должно отражать основные виды валовых денежных поступлений и валовых денежных выплат, возникающих в ходе инвестиционной и финансовой деятельности, по отдельности, за исключением потоков денежных средств, которые отражаются в отчетности на нетто-основе.
Отражение движения денежных средств на нетто-основе
Денежные потоки от следующих видов операционной, инвестиционной или финансовой деятельности могут представляться в отчетах на нетто-основе:
Денежные поступления и выплаты от имени клиентов, когда движение денежных средств отражает деятельность клиента, а не деятельность предприятия; и
Денежные поступления и выплаты по статьям, характеризующимся быстрым оборотом, большими суммами и короткими сроками погашения.
Принятие и выплата вкладов до востребования банка;
Средства клиентов инвестиционной компании; и
Арендная плата, собираемая от имени владельцев недвижимости и передаваемая им.
Примеры денежных поступлений и выплат от имени клиентов:
Примеры денежных поступлений и выплат быстрого оборота:
По суммам задолженности держателей кредитных карт;
Приобретения и продажи инвестиций; и
Прочим краткосрочным займам, например, со сроком погашения до 3 месяцев.
Потоки денежных средств, возникающие в результате каждого из следующих видов деятельности финансового института, могут представляться в отчетах на нетто-основе:
Денежные поступления и выплаты для принятия и выплаты депозитов с фиксированным сроком погашения;
Размещение и изъятие депозитов в других финансовых институтах; и
Авансовые платежи и кредиты клиентам и погашение этих авансов и кредитов.
Движение денежных средств в иностранной валюте
Движение денежных средств, возникающее в результате операций в иностранной валюте, должно отражаться в функциональной валюте предприятия путем применения к сумме в иностранной валюте обменного курса между функциональной и иностранной валютами на дату движения денежных средств.
Движение денежных средств иностранного дочернего предприятия должно пересчитываться по соответствующему обменному курсу между функциональной и иностранной валютами на дату движения денежных средств.
Потоки денежных средств, выраженные в иностранной валюте, представляются в отчетах в соответствии с МСФО (IAS) 21 «Влияние изменений обменных курсов валют». Это позволяет использовать обменный курс валют, примерно равный фактическому курсу.
Нереализованные прибыли и убытки, возникающие в результате изменения обменных курсов валют, не являются движением денежных средств. Однако влияние изменений обменных курсов валют на денежные средства и их эквиваленты, имеющиеся или ожидаемые к получению в иностранной валюте, представляется в отчете о движении денежных средств для согласования денежных средств и их эквивалентов на начало и конец отчетного периода. Эта сумма представляется отдельно от движения денежных средств от операционной, инвестиционной и финансовой деятельности и включает любые разницы, которые возникли бы в случае представления данных о движении денежных средств в отчетности по обменным курсам валют на конец периода.
Проценты и дивиденды
Поступления и выплаты денежных средств, связанные с получением и выплатой процентов и дивидендов, должны раскрываться по отдельности. Каждое такое поступление или выплата должны квалифицироваться последовательно из периода в период как движение денежных средств от операционной, инвестиционной или финансовой деятельности.
Общая сумма процентов, выплаченных в течение периода, раскрывается в отчете о движении денежных средств независимо от того, признана ли она как расход в отчете о прибылях или убытках, или капитализирована в соответствии с допустимым альтернативным порядком учета, предусмотренным МСФО (IAS) 23 «Затраты по займам».
Для финансовых институтов выплаченные проценты, и полученные проценты и дивиденды классифицируются как движение денежных средств от операционной деятельности. Однако в отношении других предприятий нет единого мнения, как квалифицировать эти выплаты и поступления. Они могут классифицироваться как движение денежных средств от операционной деятельности, потому что они включаются в определение прибыли или убытка. И в тоже время могут классифицироваться как движение денежных средств от финансовой и инвестиционной деятельности, так как представляют затраты на финансирование или доходы по инвестициям.
Выплаченные дивиденды могут классифицироваться как движение денежных средств от финансовой деятельности, так как являются затратами на финансирование. В то же время они могут классифицироваться как элемент движения денежных средств от операционной деятельности для того, чтобы пользователям было легче оценить способность предприятия выплачивать дивиденды из денежных потоков от операционной деятельности.
Налог на прибыль
Выплаты налогов на прибыль раскрываются отдельно и классифицируются как движение денежных средств от операционной деятельности за исключением случаев, когда они могут быть отнесены непосредственно к финансовой или инвестиционной деятельности.
В то время, как налоговые расходы можно легко соотнести с инвестиционной или финансовой деятельностью, соотнести соответствующие денежные потоки по налогам практически не возможно, и такие потоки могут относиться к периоду, отличному от того, в котором произошло движение денежных средств по лежащей в их основе операции. Поэтому уплаченные налоги обычно классифицируются как движение денежных средств от операционной деятельности. Когда существует практическая возможность отнести денежные потоки по налогам к конкретной операции, классифицируемой как инвестиционная или финансовая деятельность, то такие потоки классифицируются соответственно.
Когда денежные потоки по налогам относятся более, чем к одному виду деятельности, то раскрывается общая сумма налогов.
Инвестиции в дочерние и ассоциированные предприятия и в совместное предпринимательство
При отражении инвестиций в дочерние и ассоциированные предприятия, учет которых ведется по методу долевого участия или по фактическим затратам, в отчете о движении денежных средств инвестор ограничивается информацией о движении денежных средств между ним и объектом инвестиций, например, информацией о дивидендах и авансах.
Предприятие, представляющее отчет о своей доле участия в совместно контролируемом предприятии (см. МСФО (IAS) 31 «Участие в совместном предпринимательстве») с использованием метода пропорциональной консолидации, включает в свой консолидированный отчет о движении денежных средств сведения о своей пропорциональной доле в денежных потоках совместно контролируемого предприятия. А предприятие, представляющее отчет о своей доле с использованием метода долевого участия, включает в отчет о движении денежных средств информацию о денежных потоках, связанных с инвестициями в совместно контролируемое предприятие, распределением прибыли и другими выплатами или поступлениями между ним и совместно контролируемым предприятием.
Изменения в непосредственных долях участия в дочерних предприятиях и других подразделениях бизнеса
Агрегированные потоки денежных средств, возникающие в результате приобретения и потери контроля над дочерними предприятиями и другими подразделениями бизнеса, должны представляться отдельно и классифицироваться как инвестиционная деятельность.
Предприятие в течение периода должно раскрыть следующие совокупные сведения, касающиеся как приобретения, так и потери контроля над дочерними предприятиями:
Суммарное возмещение, выплаченное или полученное;
Доля возмещения, представленная денежными средствами или их эквивалентами;
Сумма денежных средств и их эквивалентов в дочерних предприятиях или других подразделениях бизнеса, над которыми был получен или потерян контроль; и
Суммы активов и обязательств, кроме денежных средств и их эквивалентов, в дочерних предприятиях или других подразделениях бизнеса, над которыми был получен или утерян контроль, суммированные по основным категориям.
Представление одной строкой данных о воздействии на движении денежных средств приобретения или потери контроля над дочерними предприятиями или другими подразделениями бизнеса, а также отдельное раскрытие сумм приобретенных или выбывших активов и обязательств, помогает отделить такие потоки от других потоков, возникающих в результате другой операционной, инвестиционной или финансовой деятельности.
Агрегированная сумма денежных средств, выплаченных или полученных в качестве возмещения при получении или потере контроля над дочерним предприятием или подразделением бизнеса, отражается в отчете о движении денежных средств за вычетом денежных средств и их эквивалентов, приобретенных или выбывших в рамках таких операций или событий.
Потоки денежных средств, возникающие в результате изменений в непосредственных долях участия в дочернем предприятии, которые не приводят к потере контроля, должны квалифицироваться как потоки денежных средств от финансовой деятельности.
Изменения в непосредственных долях участия в дочернем предприятии, которые не приводят к потере контроля (например, покупка или продажа материнским предприятием долевых инструментов дочернего предприятия, учитываются как операции с капиталом.
Неденежные операции
Инвестиционные и финансовые операции, не требующие использования денежных средств и эквивалентов денежных средств, должны исключаться из отчета о движении денежных средств. Подобные операции должны раскрываться в других формах финансовой отчетности таким образом, чтобы обеспечить всю необходимую информацию о такой финансовой или инвестиционной деятельности.
Значительная часть инвестиционной и финансовой деятельности не оказывает непосредственного воздействия на текущие денежные потоки, но при этом влияет на структуру капитала и активов предприятия.
Компоненты денежных средств и их эквивалентов
Предприятие должно раскрывать компоненты денежных средств и их эквивалентов и представлять сверку сумм, содержащихся в отчете о движении денежных средств, с аналогичными статьями, представленными в отчете о финансовом положении.
Учитывая разнообразие практики управления денежными средствами и банковских механизмов в разных странах мира, и в целях соблюдения МСФО (IAS) 1 «Представление финансовой отчетности», предприятие обязано раскрыть политику, принятую им для определения структуры денежных средств и их эквивалентов.
Влияние любого изменения в политике определения компонентов денежных средств и их эквивалентов, например изменение в классификации финансовых инструментов, ранее считавшихся частью инвестиционного портфеля предприятия, представляется в отчете в соответствии с МСФО (IAS) 8 «Учетная политика, изменения в бухгалтерских оценках и ошибки».
Раскрытие прочей информации
Предприятие должно раскрывать вместе с комментариями руководства сумму значительных и остатков денежных средств и эквивалентов денежных средств, имеющихся у предприятия, но не доступных для использования группой.
Существуют различные обстоятельства, при которых остатки денежных средств и их эквивалентов оказываются недоступными для использования группой. Например, мера валютного регулирования или другие юридические ограничения, не допускающие использование этих средств в общем порядке материнским или дочерним предприятием.
Дополнительная информация может оказаться уместной для понимания пользователями финансового положения и уровня ликвидности предприятия. Раскрытие этой информации вместе с комментариями руководства поощряется и может включать:
Суммы неиспользованных кредитных средств, которые могут быть направлены на финансирование будущей операционной деятельности и на погашение инвестиционных обязательств, с указанием ограничений по использованию этих средств;
Агрегированные суммы денежных потоков в разрезе операционной, инвестиционной и финансовой деятельности, относящиеся к долям участия в совместном предпринимательстве, данные о которых представляются по методу пропорциональной консолидации;
Агрегированные суммы денежных потоков, представляющие увеличение операционных возможностей, отдельно от денежных потоков, необходимых для поддержания операционных возможностей; и
Суммы потоков денежных средств, возникающих от операционной, инвестиционной и финансовой деятельности каждого отчетного сегмента (см. МСФО (IFRS) 8 «Операционные сегменты»).
Отдельное раскрытие информации о денежных потоках, представляющих увеличение операционных возможностей, и о денежных потоках, необходимых для поддержания операционных возможностей, позволяет пользователям определить, достаточно ли средств предприятие направляет на поддержание своих операционных возможностей. Предприятие, не выделяющее достаточных средств на поддержание своих операционных возможностей, возможно, жертвует своей будущей доходностью во имя поддержания текущей ликвидности и распределения прибыли среди собственников.
Раскрытие информации о движении денежных средств по сегментам позволяет пользователям лучше понять взаимосвязь между денежными потоками на уровне предприятия в целом и на уровне его отдельных составляющих, а также проследить наличие и изменчивость потоков денежных средств по сегментам.
Почитать интервью преподавателя семинара по управлению казначейством, директора Школы бизнеса Альфа Уваровой А.А. в журнале "Я - номер один" >>>
1. Выявление и установление причин, факторов и условий возникновения групповых инфекционных заболеваний и пищевых отравлений, связанных с предприятиями пищевой промышленности, общественного питания, торговли.
(Число случаев выявления причин возникновения заболеваний / Общее число групповых заболеваний (отравлений)) х 100 (%%)
Нормативное значение : в 100% случаев установление причин, факторов и условий.
Положительная динамика : увеличение доли случаев групповых заболеваний (отравлений) с установлением причин возникновения.
2. Выявление и установление причин, факторов и условий возникновения профессиональных заболеваний (на предприятиях гигиены питания).
(Число случаев профзаболеваний с установленной причиной / Общее число профзаболеваний) х 100 (%%)
Нормативное значение : в 100% случаев установлена причина профзаболеваний.
Положительная динамика : увеличение доли профзаболеваний с установленной причиной возникновения.
3. Полнота охвата госсанэпиднадзором объектов строительства, реконструкции и эксплуатации.
(Число объектов, охваченных госсанэпиднадзором / Общее число объектов, подлежащих госсанэпиднадзору) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% охват объектов, подлежащих госсанэпиднадзору.
Положительная динамика : увеличение процента охвата объектов госсанэпиднадзором относительно предыдущего периода.
4. Гигиенический контроль за питанием организованных коллективов.
(Число ОК, охваченных гиг. контролем за питанием / Число ОК, подлежащих по плану гиг. контролю за питанием) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% выполнение плана гигиенического контроля за питанием организованных коллективов.
Положительная динамика : увеличение процента охвата организованных коллективов, подлежащих гигиеническому контролю за питанием, относительно предыдущего периода.
5. Охват предварительными и периодическими медицинскими осмотрами работников, имеющих контакт с продовольственным сырьем и пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, транспортирования и реализации.
(Число лиц, прошедших медосмотры / Число лиц, подлежащих медосмотрам) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% работников должно быть охвачено медосмотрами.
Положительная динамика : рост удельного веса работников, охваченных медосмотрами.
6. Полнота применения административных мер принуждения, адекватных выявленным санитарным правонарушениям.
(Количество принятых мер / Количество выявленных санитарных правонарушений) х 100 (%%)
Нормативное значение : принятие мер в 100% случаев выявления санитарных правонарушений Положительная динамика : увеличение удельного веса принятых мер к числу выявленных санитарных правонарушений относительно предыдущего периода.
7. Удельный вес числа взысканных штрафов к числу наложенных.
(Число взысканных штрафов / Число наложенных штрафов) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% наложенных штрафов должно быть взыскано.
Положительная динамика : увеличение доли взысканных штрафов.
8. Удельный вес приостановленных и закрытых объектов III группы по санитарно-техническому состоянию к общему числу объектов этой группы.
(Число приостановленных и закрытых объектов III группы / Общее число объектов III группы) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% объектов III группы должно быть приостановлено или закрыто.
Положительная динамика : увеличение доли приостановленных и закрытых объектов III группы относительно предыдущего периода.
Итоговая оценка качества деятельности должна оцениваться по бальной системе. Баллы вычисляют по специальным формулам см. Методические указания 5.1.661.-97. "Система оценки и контроля качества деятельности центра и структурных подразделений центров".
Для изучения связи между показателями деятельности ЦГСЭН и их структурных подразделений, последовательности их определения, а также проведения расчетов конкретных показателей может использоваться компьютерная модель обработки данных. Обработка данных проводится методами оценки-результативности, эффективности и качества на базе языка Clarion. Компьютерная модель содержит схемы-связи показателей результативности, эффективности и качества, схемы алгоритмы последовательности определения этих показателей и формулы их расчета. Апробированная модель компьютерной оценки рассчитана на непосредственное пользование специалистами санэпидучреждений в режиме диалогового "меню".
- Ванханен В.Д., Лебедева Е.А. Руководство к практическим занятиям по гигиене питания. М.: Медицина, 1987. стр. 7-25.
- Военно-морская и радиационная гигиена. В 2-х томах. Т.1. - СПб.: "ЛИО Редактор", 1998. - стр. 340 -341.
- Кошелев Н.Ф., Михайлов В.П., Лопатин С.А. Гигиена питания войск. Учебное пособие Часть II. Организация санитарного надзора за питанием. - СПб.: Военно-медицинская академия, 1993. – 259 стр.
- Кнопов М.Ш. Санитарно-гигиеническая служба на фронте и в тылу /Гигиена и санитария/ N 4. 2000г. стр. 70-72.
5. Нуштаев И.А. Из истории развития общественной гигиены в России /Гигиена и санитария/ N 4. 1999. стр.76-78.
- Оценка качества деятельности подразделений окружных и районных центров госсанэпиднадзора в современных условиях./Куценко Г.И., Петручук О.Е., Манвельян Л.В., Даниялова Д.Ч. с соавт. / Гигиена и санитария - 1998г. - N 1. стр. 55-56.
- Постановление Правительства РФ от 24.07.2000. №554. «Положение о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации».
- Постановление Правительства РФ от 21.12.2000. № 987 «О государственном надзоре и контроле в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов».
- Система аккредитации испытательных лаборатории (центров) государственной санитарно- эпидемиологической службы Российской Федерации. - Москва. 1997. 46стр.
- Система оценки и контроля качества деятельности центров госсанэпиднадзора и структурных подразделений центров: Методические указания. - М.: информационно-издательский центр
Минздрава России, 1997. - 47.
- Федеральный закон РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.1999. № 52-ФЗ.
- Федеральный закон РФ "О качестве и безопасности пищевых продуктов" от 02.01.2000. № 29-ФЗ
М.В Дубченко, Р.В. Банникова Санитарно-эпидемиологическая служба и здоровье населения на Севере. Архангельск 1998г. С.237.
· ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ-
· САНИТАРНЫЙ НАДЗОР ЗА ПИТАНИЕМ. ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, ОБЪЕКТЫ КОНТРОЛЯ
· КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ САНИТАРНОГО НАДЗОРА
· СТРУКТУРА ГОСУДАРСТВЕННОЙ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
· ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПО РАЗДЕЛУ ПИТАНИЯ
· ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ПО ГИГИЕНЕ ПИТАНИЯ.
· ПЛАНИРОВАНИЕ, ФОРМЫ И МЕТОДЫ РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОССАНЭПИДСЛУЖБЫ
· ПРОФЕССИОНАЛЬНО - ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ САНИТАРНОГО ВРАЧА
