Наследственные болезни глаз у человека. Реферат: Наследственные нарушения зрения. Заболевания глаз у новорожденных

Врожденные пороки развития, в том числе аномалии глаз, составляют приблизительно от 1 до 2% всех новорожденных детей (Л. Бадмаева и Л. Волховитинова). По данным этих авторов, частота уродств у новорожденных детей, родители которых подвергались в Нагасаки действию атомных излучений, составляет около 19%, что превышает в 10-20 раз обычную частоту аномалий и свидетельствует об исключительно сильном мутогенном действии ионизирующих излучений.

Причины и патогенез врожденных аномалий глаз чрезвычайно разнообразны, сложны и находятся под влиянием многочисленных внутренних и средовых факторов и их сочетаний.

Среди внутренних факторов имеют значение:

1. наследственность;
2. нарушения по тем или иным причинам индуцирующего действия одних тканей на рост и дифференцировку других в процессе внутриутробного развития глаз;
3. нарушения реактивности одних тканей в ответ на индуцирующие воздействия других;
4. тератогенные терминационные периоды;
5. нарушения гормональных корреляций;
6. возраст родителей;
7. резус-несовместимость матери и плода;
8. врожденные аномалии обмена;
9. хромосомные аберрации;
10. эндогамные и родственные браки и другие факторы.

В основе патологической наследственности лежат, как известно, повреждения специальных ядерных наследственных структур половых клеток (хромосом и генов) - материальных носителей наследственности. Это так называемые идеокинетические повреждения (мутации генов), ведущие к появлению аномалий, передающихся по наследству из поколения в поколение, могут возникать спонтанно, т. е. вследствие неизвестных нам причин. Наследственные аномалии могут, с другой стороны, возникать и в результате вредоносного воздействия на хромосомы и гены теперь уже известных многочисленных факторов среды.

Все большую роль в происхождении наследственных аномалий, в том числе глазных, приписывают в последнее время нарушениям хромосомного набора половых клеток родителей и изменению взаимного расположения хромосом по сравнению с нормой (хромосомные заболевания).

В норме у человека в оплодотворенной яйцеклетке и во всех соматических клетках организма имеется по 23 пары (диплоидный набор) хромосом. Удивительное постоянство этого количества в нисходящих поколениях возможно только благодаря редукционному делению половых клеток в процессе их созревания, что сопровождается расхождением хромосом каждой пары. В результате деления каждый сыновний сперматозоид и каждая дочерняя яйцеклетка получают не по паре, а по одной хромосоме. Лишь после оплодотворения яйцеклетки парность хромосом восстанавливается, достигая нормального общего количества в 46 хромосом. Под влиянием различных причин хромосомы той или иной пары не расходятся, что ведет в конечном счете к появлению меньшего (45) или большего (47) количества хромосом в дочерних оплодотворенных яйцеклетках и является причиной разнообразных, часто очень тяжелых, наследственных аномалий.

В настоящее время некоторые авторы допускают возможность появления врожденных аномалий в результате повреждения цитоплазмы половых клеток родителей (цитокинетические аномалии). Эти аномалии не передаются по наследству последующим поколениям. Другими же авторами (С.Н. Давиденков, В.П. Эфроимсон и др.) возможность появления цитокинетических аномалий отвергается.

Большое значение в происхождении наследственных заболеваний глаз имеет кровное родство родителей и эндогамные браки между членами замкнутых групп населения, классов или каст в силу тех или иных расовых, религиозных, социальных, географических условий и иных причин. Такие браки приводят в конечном итоге к тому, что в течение нескольких поколений большинство лиц, вступающих в брак, становятся родственниками. При таких условиях появляется больше шансов на вступление в брак гетерозиготов, у каждого из которых патологический рецессивный ген подавляется доминирующим парным к нему нормальным геном (аллелем), и внешне (фенотипически) наследственная аномалия у них не проявится. Но часть их детей станут гомозиготами, которые получат рецессивны порочный ген и от отца и от матери при отсутствии подавляющего рецессивный ген доминантного аллеля. Только у таких потомков - гомозиготов и может проявиться внешне рецессивная наследственно обусловленная болезнь, скрытая у их родителей-гетерозиготов.

Если повреждение генов в ядрах половых клеток родителей происходит еще до оплодотворения яйцеклетки и до начала зачатия, то в таких случаях говорят о гаметопатиях.

В происхождении врожденных аномалий большую роль играют тератогенные терминационные периоды, т. е. те критические периоды времени внутриутробного развития живого существа, когда происходит усиленная дифференцировка тканей глаза. В эти периоды формирующиеся ткани глаза наиболее чувствительны к воздействию эндо- и экзогенных повреждающих факторов. Для глаза человека тератогенный терминационный период падает в основном на время от половины второй до конца седьмой недели беременности. В это время еще не имеется плацентарного кровообращения, развивающееся живое существо еще носит название эмбриона, а возникшие в это время аномалии носят название эмбриопатий.

Аномалии, возникшие в более позднем периоде, после установления плацентарного кровообращения, называют фетопатиями (fetus - плод).

Местные нарушения индукции и реактивности могут быть причиной гипо- и аплазии тканей глаза и глазного яблока в целом, персистенции фетальных отношений, а также и избыточного роста тканей (гиперплазия).

Внутриутробные гормональные дискорреляции, приводящие к разнообразным аномалиям развития глаза (складки сетчатки, анофтальм и др.), могут наблюдаться при расстройствах функций различных желез внутренней секреции, в особенности паращитовидных и поджелудочной железы (врожденные катаракты, афазия и др.).

Поздний возраст матери (35 лет и старше) также имеет большое значение в качестве причинного фактора ряда глазных аномалий (при болезни Дауна, хондродистрофии и др.).

Это объясняется более частым нерасхождением хромосом в процессе редукционного деления половых клеток в случае позднего возраста матери.

Резус-несовместимость матери и плода может быть причиной разнообразных аномалий глаза (колобомы, микрофтальм, катаракта и др.).

Врожденные и наследственные аномалии обмена веществ у матери, зародыша и плода способны вызвать тяжелейшие, иногда летальные общие заболевания у детей, сопровождаемые разнообразными аномалиями и заболеваниями глаз (альбинизм, болезнь Гоше, галактоземия, диабет, гаргоилизм, семейная амавротическая идиотия и др).

В связи с большими достижениями последних лет в изучении проблемы наследственности человека и в области экспериментальной генетики все большее внимание уделяется роли средовых факторов в происхождении врожденных наследственных и ненаследственных (перистатических) аномалий глаз. Аномалии, развившиеся на почве вредоносного воздействия средовых факторов, в настоящее время сильно превалируют над аномалиями спонтанно-генетического происхождения, которым раньше отводилась главенствующая роль.

Факторы среды, окружающей зародыш и плод, способны вызывать развитие таких аномалий (фенокопий), которые внешне невозможно отличить от истинно наследственных аномалий глаза.

Среди средовых факторов особо важная роль принадлежит различным видам ионизирующей радиации (лучи рентгена, радия, нейтроны), способной вызвать как повреждение хромосом, генов и нерасхождение хромосом половых клеток, так и повреждение соматических клеток, с последующим возможным развитием у потомства наследственных и врожденных ненаследственных общих и глазных аномалий.

Возможно, что естественное облучение радиоактивными веществами земной поверхности или космическими лучами на протяжении очень длительного времени является одной из причин спонтанных мутаций, могущих, по-видимому, вызвать развитие злокачественных новообразований.

Интоксикации различного рода (алкоголь, эфир, хлороформ, противозачаточные и абортивные средства, некоторые снотворные, магний, литий, селен, трипановая синь и др.) также могут быть причиной таких тяжелых глазных аномалий, как микрофтальм, анофтальм и др.

Кислородное голодание плода, обусловленное нарушением кровоснабжения матки, заболеванием плаценты, кровотечением, внематочной беременностью, может приводить к таким порокам развития, как аненцефалия в сочетании с тетрадой Фалло, болезнь Дауна и др.

Инфекционные и вирусные заболевания матери, в особенности на ранних сроках беременности (до 3 месяцев), часто сопровождаются эмбриопатиями и являются одной из наиболее важных причин развития разнообразных врожденных аномалий глаз.

Gregg (1941) впервые описал пороки развития глаз у новорожденных детей, главным образом катаракты, возникшие на почве вирусной краснухи, перенесенной матерью в начале беременности. Эти пороки развития были в дальнейшем обнаружены и при многих других вирусных инфекциях (корь, эпидемический паротит, оспа, ветряная оспа, полиомиелит, опоясывающий герпес, вирусный гепатит и др.). Вирусные инфекции оказывают свое тератогенное действие на зародыш при заболевании матери в раннем периоде беременности - обычно не позднее первых 3 месяцев.

Сифилису и туберкулезу в настоящее время приписывается гораздо более скромная тератогенная роль, чем в более старые времена.

Из протозойных заболеваний матери и плода в настоящее время исключительно большое внимание уделяется токсоплазмозу, приводящему к тяжелым фетопатиям воспалительного характера в форме гидроцефалии и других поражений центральной нервной системы в сочетании с хориоретинитом, в особенности в области желтого пятна сетчатки, микрофтальмией, колобомами и другими аномалиями глаз.

Нарушения питания матери во время беременности с большим дефицитом витаминов, в особенности витамина А и фолиевой кислоты, обладают сильным тератогенным действием вплоть до полной резорбции эмбриона, развития гидроцефалии, разнообразных уродств глаза.

Сочетанное влияние наследственных и средовых факторов, в том числе социальных, играет очень большую тератогенную роль, так как многие наследственно обусловленные аномалии могут реализоваться лишь под влиянием определенных условий среды - "своеобразной интерференции наследственных и средовых моментов" (С.Н. Давиденков). Значение такой "интерференции" подтверждается, в частности, имеющимися сравнительными наблюдениями над развитием и заболеваемостью генотипически тождественных однояйцевых и генотипически различных двуяйцевых близнецов.

В каждом отдельном случае часто весьма трудно или невозможно определить, какими факторами (наследственными или средовыми) обусловлено развитие данной врожденной аномалии, в особенности если в распоряжении врача не имеется достаточных генеалогических данных, сведений о семейном распространении аномалии, о наличии или отсутствии кровного родства родителей, о типе наследственной передачи аномалии (доминантном, рецессивном, сцепленном с полом) и о других медико-генетических данных.

Предупреждение врожденных и наследственных заболеваний, основанное на глубоком знании современных проблем наследственности, в отношении ряда заболеваний возможно уже в настоящее время путем дачи правильного совета вступающим в брак, в особенности совета родителям, у которых появился ребенок с тем или иным пороком развития, относительно степени вероятности появления такого же порока при последующем рождении в семье других детей и о целесообразности дальнейшего деторождения.

Лечение врожденных и наследственных аномалий возможно во многих случаях при помощи соответствующих хирургических вмешательств, устраняющих имеющийся анатомический и функциональный недостаток.

В ряде других случаев возможно предупредить развитие глазного заболевания, а иногда спасти и самую жизнь ребенка при раннем применении определенных лечебных мероприятий. Сюда относятся, например, раннее заменное переливание крови при наследственных эритробластозах, возникших на почве резус-несовместимости; раннее назначение правильной диеты при галактоземии и сахарном диабете, назначение инсулина при диабете; назначение специфических эффективных препаратов белка при лечении гемофилии; назначение других препаратов и гормонов при лечении других аномалий. Раннее назначение соответствующей диеты при галактоземии, диеты и инсулина при сахарном диабете может не только предупредить, но и привести к обратному развитию уже имеющуюся начальную катаракту.

Родителям следует указать на необходимость ограждения детей, наследственно предрасположенных к той или иной аномалии, от воздействия специфических провоцирующих факторов внешней среды в тех случаях, когда эти факторы известны.

Наследственные болезни органа зрения - обширная группа генетически гетерогенных заболеваний с тяжелым течением, приводящая к ранней инвалидизации .

Генетика (от греч. «генезис» - рождение, происхождение), выдвинутая в разряд точных наук, показывает, что наследственность обусловлена передачей потомкам повторяющей информации о всех свойствах данного организма. Одним из важных свойств наследственности является консервативность, т.е сохранение наследственных особенностей на протяжении многих поколений . Молекулярная биология показывает широкие перспективы переделки наследственной природы организма, благодаря чему возможны введение или удаление тех или иных генов. Это направление генетики получило название «генетической инженерии» .

В настоящее время исследование новых подходов, основанных на сочетанном изучении клинических признаков заболевания и их корреляции с результатами генетического анализа, является основой для разработки перспективных методов профилактики и лечения целого ряда врожденных и генетически детерминированных заболеваний органа зрения . Установлены внутрисемейный и выраженный межпопуляционный клинический полиморфизм заболеваний зрительно-нервного аппарата, который свидетельствует о разной генетической их природе .

В монографии Хлебниковой О.В. и Дадали Е.Л. «Наследственная патология органа зрения», изданной под редакцией Е.К. Гинтера, опубликованы современные представления об этиологии, клинике, диагностике и новых возможностях профилактики наследственных заболеваний глаз. Основываясь на собственных данных клинико-генетических корреляций, авторы разработали алгоритмы ДНК-диагностики наиболее тяжелых форм наследственных заболеваний глаз, представили атлас клинических форм последних и их указатель по признакам, позволяющим практикующим офтальмологам предположить или установить клинико-генетическую форму заболевания. В результате проведенных популяционно-эпидемиологических исследований авторами установлено, что в разных регионах Российской Федерации наследственная этиология выявляется в 30% пациентов с заболеваниями глаз, а в структуре слепоты и слабовидения составляет в различных популяциях от 42 до 84%. По данным А.М. Шамшиновой (2001), в 42,3 % случаев глазные заболевания обусловлены наследственными факторами. В последние годы четко прослеживается тенденция к увеличению доли наследственных заболеваний в структуре офтальмопатологии.

Для практических врачей-офтальмологов идентификация генетического варианта необходима не только для определения особенностей клинических проявлений и течения заболевания глаз, а, прежде всего, для установления типа наследования, расчета риска рождения больного ребенка в отягощенной семье и планирования профилактических мер, направленных на предотвращение его рождения. Методы ДНК-диагностики более точные, чем традиционные, так как позволяют оценить генетический риск развития заболевания глаз в семье. На сегодня недостаточно проводится работа по идентификации отдельных генетических вариантов с использованием молекулярно-генетических методов. К сожалению, таких центров исследования в стране недостаточно. А существующие лаборатория ДНК-диагностики и лаборатория генетической эпидемиологии в ФГБУ МГНЦ РАМН не могут охватить большой контингент нуждающихся в этих обследованиях.

Важно вспомнить терминологию, относящуюся к наследственной патологии . Ген - основная единица наследственности, воплощен в веществе наследственности - дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) и представляет собой участок ее молекулы, который передается от родителей к их потомкам. Размеры генов неодинаковы и зависят от размера белка, который кодирует данный ген. Существует более 20 тыс. генов.

Эпигенетика - наука об активности гена и его изменении, изучает все, связанное с ДНК и влияющее на ее структуру и функции . Общеизвестно, что наследственная природа организма определяется набором генов (геномом), заключенным в ДНК каждой клетки. ДНК содержит более 3 млрд. нуклеотидных оснований четырех основных типов: аденин, цитозин, гуанин и тимин. Большое количество ДНК хранится в относительно небольшом объеме ядра клетки. В каждой хромосоме содержится одна цепь ДНК. Последовательность оснований в ДНК определяет жизнедеятельность человека.

Причиной наследственных заболеваний является повреждение генов, которые находятся в составе клетки - уникальной биологической структурной единицы организма. Ядро каждой клетки содержит хромосомы - материальные носители наследственных свойств человека, содержащие одну гигантскую молекулу ДНК и сотни тысяч генов, контролирующих важные звенья обмена на всех этапах развития человеческого организма. Поэтому наиболее прямой подход к диагностике наследственных заболеваний состоит в исследовании ДНК соответствующих генов. Современные методы молекулярной генетики позволяют прицельно изучать практически любой фрагмент ДНК клетки человека. Необходимым условием проведения ДНК-диагностики является наличие информации о расположении гена на определенной хромосоме. Локус - отдельный участок хромосомы, ответственный за реализацию определенного наследственного признака.

Геном - совокупность хромосом, содержащих единицы наследственности. Поэтому наследственная природа организма определяется геномом, заключенным в ДНК каждой клетки. Посредством картирования возможно выявление положения каждого гена на какой-либо хромосоме относительно других генов.

Ген создает ферменты, регулирующие биохимические процессы, и обеспечивает жизнедеятельность клетки. ДНК-метилирование - важный биохимический путь, нарушение которого ведет к развитию глазных болезней. В результате сложнейших биохимических изменений в организме под влиянием многих причин (заболеваний, интоксикации, влияния окружающей среды, низких и высоких температур, ионизирующего излучения и др.) может возникнуть изменение структуры хромосом и генов - мутации . Мутация в соматической или половой клетке человека может привести к развитию наследственного заболевания: дистрофии роговицы, наследственной катаракте, врожденной глаукоме, абиотрофии сетчатки и многих других .

Наиболее важной проблемой в практике консультирования является определение типа наследования болезни. Доказано три основных типа наследования : 1) аутосомно-рецессивный тип - оба родителя являются носителем дефектного гена, имеет место передача патологического гена из поколения в поколение, одинакова частота развития заболевания у мужчин и женщин (пример: муковисцидоз); 2) аутосомно-доминантный тип - носителем гена может быть только один из родителей (пример: туберкулезный склерит); 3) X-сцепленное наследование характеризуется следующими генеалогическими данными: больной отец может передать патологический ген дочерям, которые фенотипически будут здоровы, но являются носителями дефектной хромосомы. Женщина-носитель может получить патологический ген как от матери, так и отца и передает его сыновьям (пример: врожденный дефицит цветового зрения) .

В Уфимском НИИ глазных болезней совместно с Институтом биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН в течение многих лет проводятся молекулярно-генетические исследования отдельных наследственных заболеваний органа зрения.

Впервые в Республике Башкортостан изучалась эффективность прогнозирования врожденной наследственной катаракты с учетом генетических факторов и ее хирургического лечения . Проанализированы сцепление гена аутосомно-доминантной врожденной катаракты с высокополиморфными микросателлитными маркерами, расположенными в пределах кластера генов β-кристаллинов. Проведено генотипирование индивидов изучаемых родословных по маркерным локусам и изучена генетическая гетерогенность аутосомно-доминантной врожденной катаракты. Доказана возможность проведения пренатальной диагностики врожденной наследственной катаракты на основе установленного сцепления гена АДВК с микросателлитными маркерами D22S264, TOP1P2, CRYBB2 в области кластера генов β-кристаллинов. Отсутствие сцепления аутосомно-доминантной врожденной катаракты с вышеперечисленными маркерами в ряде других семей с данной патологией свидетельствует о ее генетической гетерогенности.

В детском отделении института генетические исследования проводились по проблеме пигментной абиотрофии (греч. bios - жизнь, trophe - питание) сетчатки у взрослых и детей . Тапето-ретинальные абиотрофии у детей относятся к числу малоизученных тяжелых наследственных прогрессирующих заболеваний, которые приводят к слепоте в работоспособном возрасте. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. По типу наследования выделяют моногенную (вызванную дефектами в одном гене) и дигенную (вызванную дефектами в двух генах) пигментную абиотрофию сетчатки .

Выявлена повторяемость этой патологии в семьях в 3-4 поколении, чаще проявляясь у детей при близком родстве их родителей. Установлено несколько клинических форм пигментного ретинита. Cтепень развития пигментации сетчатки зависит от генетического типа пигментного ретинита и возраста пациента. Отмечены различные сроки проявления новых признаков заболевания - от 8-10 лет до 40-55 лет. При заболевании отмечают нарушение темновой адаптации, концентрическое сужение полей зрения, ночная слепота. Разные формы наследственной дегенерации сетчатки обусловлены проявлением мутации гена родопсина. Перинатальной диагностике помогает молекулярное биологическое генотипирование, которое позволяет идентифицировать большое количество генов, вызывающих это заболевание. Однако в настоящее время далеко не всегда осуществляется взаимодействие практикующих врачей-офтальмологов и специалистов в области молекулярной генетики.

В институте проводились исследования по наследственной открытоугольной глаукоме. На основании клинико-генеалогического и молекулярно-генетического исследования членов 138 семей установлено, что у пациентов с отягощенной наследственностью преобладающей клинической формой первичной открытоугольной глаукомы является псевдоэксфолиативная глаукома (56,8%), а в группе без отягощенной наследственности - пигментная глаукома (45,5%). Клинико-генеалогическое исследование семей, в которых первичная открытоугольная глаукома подтверждена в нескольких поколениях, выявило сходство клинических проявлений заболевания, прослеживался феномен антиципации . В результате молекулярно-генетического анализа установлено, что частота мутации Q368X гена миоцилина в группе с отягощенной наследственностью составляет 1,35%, что указывает на целесообразность ее тестирования у лиц с семейным анамнезом заболевания . Поэтому при наличии семейного анамнеза заболевания первичной открытоугольной глаукомой необходима преморбидная ее диагностика у кровных родственников.

Проводилось сопоставление однозначных показателей между мужем и женой, родителями и детьми. Более высокий коэффициент корреляции между родителями и потомками по сравнению с таковыми между супругами свидетельствовали о большом значении генотипических факторов в определении признаков. Суммирование наследственных признаков и микропризнаков, выявление закономерности их воздействия на развитие глаукомы у представителей конкретной родословной позволило своевременно диагностировать заболевание или предрасположенность к нему. Тесты на предрасположенность к глаукоме, как отмечено Р.П. Шикуновой , помогают предугадать болезнь задолго до ее клинических проявлений и содействовать правильному прогнозированию патологии в будущих поколениях.

К настоящему времени хорошо изучены клинико-генетические характеристики 20 нозологических форм наследственных дистрофий роговицы, представленных 35 генетических вариантов. Описаны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный рецессивный типы наследования НЗР. Наследственные заболевания роговицы представлены дистрофиями различных слоев роговицы и эктазиями. В последние годы участились случаи кератоконуса, большинство которых являются спорадическими. Лишь в 6-8% случаев установлена моногенная природа заболевания . Описаны 5 генетических вариантов кератоконуса, клинически не отличимых, проведено картирование гена кератоконуса на хромосоме. Исследования в институте по проблеме наследования кератоконуса продолжаются.

Таким образом, идентификация патологического гена и его мутаций составляет основу понимания патогенеза заболевания, прогнозирования течения процесса и поиска путей эффективной терапии. Учитывая существование обширного нозологического спектра и выраженной генетической гетерогенности наследственных заболеваний органа зрения, необходима систематическая работа по определению алгоритма клинико-генетического исследования в отягощенных семьях.

индром Гиппеля-Линдау (СГЛ) — это генетически обусловленное заболевание, характеризующееся образованием опухолей в различных органах. Чаще всего образуются сосудистые опухоли (гемангиобластомы) сетчатки, мозжечка — части головного мозга, ответственного за координацию движений, других отделов головного и спинного мозга, рак почек и гормонально активные опухоли надпочечников (феохромоцитомы).

Это редкое заболевание. Развернутая картина заболевания присутствует, когда синдром передается по наследству. Синдром Гиппеля-Линдау передается дефектным геном в третьей паре хромосом как аутосомно-доминантное заболевание, т.е. достаточно иметь одну копию «больного» гена, чтобы получить болезнь, достаточно, чтобы один «больной» ген имел только один из родителей, и 50% детей такого человека имеют шанс получить болезнь. При наследственной форме заболевания проблемы со здоровьем обычно проявляются уже в первые 20 лет жизни.

Но не все пациенты, у которых обнаруживают гемангиобластому сетчатки или центральной нервной системы (ЦНС), имеют наследственный синдром. На самом деле, большинство пациентов только с одной опухолью не имеет больных родственников и не приобретает других опухолей. Считается, что такие люди имеют спорадическое (случайное, впервые возникшее),

несиндромное заболевание. У большинства таких пациентов имеется только одна опухоль в одном глазу или одна опухоль в ЦНС. Если имеется только сосудистая опухоль сетчатки (и возможно ее осложнения), то эта ненаследственная форма заболевания называется болезнь Гиппеля (ангиоматоз сетчатки).

Гемангиобластома сетчатки диагносцируется при осмотре глазного дна как узелок различных размеров с развитой сосудистой сетью вокруг него. Через неплотные стенки сосудов гемангиобластомы часто процеживается жидкая часть крови, которая вызывает отек сетчатки или ее отслойку. В запущенных случаях глаз погибает от отслойки сетчатки или глаукомы. Гемангиобластомы сетчатки не опасны для жизни, в этом смысле, это доброкачественные опухоли. Злокачественность их связана с их локализацией в глазу, что может привести к слепоте. Опухоли ЦНС также не метастазируют, но уже опасны для жизни опять по причине своего расположения. Как правило, они развиваются в задней черепной ямке, где расположены жизненно важные центры, управляющие сердцебиением, дыханием, пищеварением. Их сдавление может привести к смерти. Рак почки и феохромоцитомы опасны своей способностью распространяться по организму.

Лечение заболевания зависит от расположения, количества и размеров опухоли (ей). При небольших и средних размерах опухоли сетчатки проводится лазерная коагуляция опухоли и прил

ежащих областей, криотерапия опухоли (прижигание холодом). При больших размерах опухоли требуются меры более массированного характера — лучевая терапия, подшивание к склере в проекции опухоли радиоактивной пластинки или микрохирургическое ее удаление.

Для своевременной диагностики жизненно опасных проявлений синдрома Гиппеля-Линдау необходимо регулярное обследование, которое должно включать в себя: 1) ежегодный осмотр терапевта, невропатолога и офтальмолога (с тщательным осмотром глазного дна), 2) ежегодное обследование мочи на ванилилманделевую кислоту, 3) магнитно-резонансную томографию головного мозга каждые 3 года до 50 лет, далее — раз в 5 лет, 4) компьютерную томографию органов брюшной стенки каждые 1−5 лет, 5) ангиографию сосудов почек по достижению больным 15−20 лет с повторением процедуры каждые 1−5 лет.

Стоимость лечения может быть самой разной в зависимости от того, какой орган поражен, и какая требуется операция. К сожалению, это системное заболевание не излечивается, и единственное, что доступно современной медицине, это лечение осложнений этого заболевания. Лазерная коагуляция сетчатки часто бывает показана как способ предупреждения дальнейшего ухудшения зрения. Как метод лечения, эта операция имеет один из самых высоких показателей безопасности.

Клиническая генетика. Е.Ф. Давыденкова, И.С. Либерман. Ленинград. «Медицина». 1976 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ ГЕНЕТИКИ

Амелина Светлана Сергеевна - профессор кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, доктор медицинских наук. Врач генетик высшей квалификационной категории

Дегтерева Елена Валентиновна - ассистент кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, врач-генетик первой категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Глаз издавна служил одним из излюбленных объектов на­блюдения в медицинской генетике. Его доступное положение, воз­можность динамического наблюдения за состоянием его наружных отделов, сред и глазного дна, относительно хорошая изученность структуры тканей глаза, яркость клинических проявлений боль­шинства офтальмологических заболеваний позволяют легче изу­чать наследственную патологию глаза, чем патологию какого- либо другого органа.

Большие исследования по офтальмогенетике произведены Nettleship, Bell, Uscher, Franceschetti, Waardenburg, Francois и др.

В нашей стране, в связи с полной ликвидацией одних инфек­ционных заболеваний глаз и резким уменьшением других, значи­тельно возрос удельный вес врожденных и наследственных поро­ков глаз. Так, по нашим данным, среди 154 слепых от рождения школьников Ленинграда у 36 заболевание было наследственным.

О большом значении наследственной патологии глаз говорят работы С. А. Бархаш, С. Н. Горьковой, О. А. Пантелеевой, Е. И. Стародубцевой, Н. С. Еременко и др. Однако необходи­мо отметить, что собственный опыт медико-генетического кон­сультирования у наших офтальмологов пока еще невелик.

Материал этой главы расположен согласно принципу, приня­тому при изложении в большинстве руководств по глазным болез­ням. Наследование изменении глаз при заболеваниях других систем и органов рассматривается в соответствующих главах.

АНОМАЛИИ РЕФРАКЦИИ

Вопрос о наследовании клинической рефракции изучается уже давно. До сих пор вызывает полемику соотношение факторов внешней среды и наследственности в развитии рефракции глаза. Изучая рефракцию у 50 пар близнецов, мы убедились, что совпа­дение рефракции у однозиготных близнецов было в 30 парах из 32, а среди двузиготных - лишь в 4 парах из 18 (G. М. Чутко и др., 1971).

Сложность вопросов наследования рефракции хорошо видна при рассмотрении взглядов на близорукость - аномалию реф­ракции, являющуюся одной из наиболее частых причин пониже­ния зрения и с генетической стороны наиболее изученным видом рефракции.

Уже в начале XIX в. окулисты наблюдали, что миопия часто встречается у многих членов одной семьи, и высказывались в пользу наследственного происхождения миопии.

Было введено понятие о предрасположенности к близорукости. J акая предрасположенность имеется у человека еще до его рож­дения. Под действием факторов внешней среды она приводит к аномалии рефракции. Предрасположенность передается по на­следству.

В 1913 г. Steiger писал, что миопия - наследственное со­стояние. Steiger указывал на то, что рефракция зависит от длины оси глаза и от его преломляющей силы. Но он считал, что соот­ношения между этими факторами являются чисто случайными. Как бывает всегда, когда, игнорируя целостность и сложность проблемы, возводят в абсолютно лишь одну ее сторону, его последова­тели упускали из вида другую сторону - влияние внешней среды.

Определение типа наследования миопии вызывает затруднения в связи с разной проявляемостью наследственной предрасполо­женности. Важным является вопрос о том, принимает ли участие в развитии предрасположенности к миопии один или несколько генов, т. е. имеет ли место моногенное или полигенное наследо­вание. Вероятно, следует думать о полигенной обусловленности миопии.

Д. И. Березинская (1925) полагала, что миопия наследуется как моногенный рецессив, она приводит результаты обследования детей, родившихся в браке между миопами и лицами с другой рефракцией, и детей, родившихся от брака между миопами. Она находит, что результаты исследования доказывают рецессивное наследование миопии.

А. А. Холина (192э) считала миопию рецессивно наследуемым признаком, «зависящим не менее чем от двух до известной степени самостоятельно менделирующих задатков (генов)». В соответ­ствии с этим мнением имеется не менее 2 генетически различных форм миопии.

Wold (1949) отмечает, что может существовать как паратипическая форма миопии, так и миопия наследуемая (притом насле­дуемая как рецессивно, так и доминантно).

П. А. Андогский (1930) считал причиной наследственной ми­опии передачу «тонкости и податливости стенки глаз», наслед­ственную обусловленность глубоких орбит.

Е. Ж. Трон (1947) писал, что близорукость неоднородна по своему происхождению; он разделял близорукость на школьную и прогрессивную, считая первую биологическим вариантом, тесно связанным с наследованием. Е. Ж. Трон отмечал, что оптические элементы подвержены в процессе развития организма взаимному влиянию, что способствует приближению рефракции у большин­ства людей к эмметропии.

Э. С. Аветисов (1967) пишет, что «роль наследственности при различных формах миопии и у различных индивидуумов неоди­накова».

По мнению А. А. Малиновского (1970), близорукость в отли­чие от ряда моногенно передающихся поражений органа зрения

полигенно обусловлена, и наследственное предрасположение к близорукости проявляется с различной экспрессивностью под влиянием факторов внешней среды. Поэтому представляется важ­ным раннее выявление наиболее угрожаемых контингентов и применение широких профилактических мер.

Дальнозоркость (гиперметропия) обычно бывает врожденной. В генетическом аспекте она изучена меньше, чем миопия. Приводя родословные лиц с высокой гиперметропией, многие исследова­тели считают наиболее частым аутосомно-рецессивный тип насле­дования.

Waardenburg (1961, 1963) считал, что возможна и доминантная передача этой аномалии рефракции.

Высокая гиперметропия нередко является одним из симптомов микрофтальма, плоской и малой роговой оболочки, афакии и дру­гих заболеваний, сопровождающихся нарушением соразмерности преломляющей способности оптической системы и длины оси глаза.

Все сказанное о дальнозоркости и близорукости распространя­ется и на астигматизм. Следует подчеркнуть, что мы часто видим не только одинаковую в разных поколениях степень астигматизма, но и совпадение у родителей и потомков главных осей астигма­тизма.

КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие - результат расстройства би­нокулярного зрения главным образом вследствие аномалий реф­ракции.

Значительную роль наследственности при косоглазии отме­чают многие авторы. Е. М. Фишер (1958) писал, что встречается немало случаев, когда у родителей или ближайших родственни­ков косящего ребенка обнаруживается косоглазие. Pratt-Johnson и Lunn (1967) нашли в 65% наследственную обусловленность содружественного косоглазия. Однако Е. М. Фишер подчеркивает, что к косоглазию приводит наследование аномалий рефракции, а также ослабленного стремления к бинокулярному зрению.

Н. И. Пильман (1964) подвергла критике то положение, кото­рое высказывалось некоторыми специалистами: если у одного из членов семьи было когда-то косоглазие, которое впоследствии самопроизвольно исчезало, то и в последующих поколениях оно исчезнет само по себе. Н. И. Пильман считает, что у такого «самоизлечившегося» нет бинокулярного зрения, что врач должен не ждать самоизлечения, а активно проводить лечение косящего ребенка.

Мы в нашей практике иногда встречались с доминантно насле­дуемым аккомодационным косоглазием. Однако наш опыт пока не позволяет сделать вывод об одинаковом прогнозе у разных членов семьи. Приходится каждому больному назначать лечение по индивидуальному плану.

Большинство специалистов считают основным типом наследо­вания косоглазия доминантный. Значительно реже наблюдается рецессивный тип наследования. Вероятно, правильно считать наследование косоглазия полигенным.

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ

Врожденная слепота на цвета является распространенным недостатком функций глаз. По отечественным источникам, частота врожденных расстройств цветового зрения среди мужчин- состав­ляет в среднем 8%, а среди женщин - 0,5%.

Среди различных форм расстройств цветоощущения наиболее часто встречается слепота на красный или зеленый цвет (протанопия и дейтеранопия). Эта цветовая слепота наследуется от деда к внуку, родившемуся от дочери. Такая закономерность на­следования заболевания была названа законом Iiorner-Nasse (но имени Horner, сформулировавшего его для нарушения цве­тового зрения, и Nasse - сформулировавшего его для гемо­филии) .

Гены влияющие на появление нарушения цветоощущения и других, связанных с полом заболеваний, локализуются в Х-хромосоме; ген нормального цветового зрения доминантен по отно­шению к рецессивному гену нарушенного цветоощущения (табл. 19).

Считается, что каждая шестая женщина является кондукто­ром - носителем гена цветовой слепоты. Интересно, что среди жен­щин, страдающих болезнью Шерешевского-Тернера (у них имеет­ся лишь одна X-хромосома), значительно чаще обычного встре­чается цветовая слепота. Это хорошо иллюстрируется родословной, описанной Lenz (1957). В этой родословной два брата - цвето­слепые, их сестра, вероятно, - кондуктор. От брака этой женщины с цветосильным мужчиной родились цветослепые сын и дочь. То, что сын цветослепой, легко объяснимо. Дочь- же не должна была бы иметь эту аномалию, если бы у нее было бы две Х-хромо- сомы. Но у дочери была болезнь Шерешевского - Тернера, т. е. у нее имелась лишь одна Х-хромосома (носительница гена цве­товой слепоты), полеченная от матери, в связи с этим и про­явилась цветовая слепота.

Относительно наследования редко встречающейся формы врож­денной цветовой слепоты на фиолетовый цвет (тританопии) пока нет данных.

Некоторые авторы считают, что полная слепота на цвета (моно- хромазия) может наследоваться, но тип наследования не установ­лен. Другие же авторы подвергают сомнению факт наследования цветовой слепоты на все три цвета.

Редкое врожденное заболевание «ахроматопия» характери­зуется отсутствием цветоощущения на все цвета (монохромазией), амблиопией, нистагмом, светобоязнью, никтолопией, центральной скотомой, астигматизмом. Часто заболевание сочетается с атро­

фией зрительного нерва, пигментным ретинитом, retinitis albe­scens или дегенерацией желтого пятна.

ТАБЛИЦА 19 Наследственная передача нарушений цветоощущения

Е. Е. Сомов в 1963 г. описал это заболевание у брата и сестры.

ИЗМЕНЕНИЯ ВЕК И СЛЕЗНЫХ ПУТЕЙ

Анкилоблефарон. Анкилоблефарон - врожденная патоло­гия, при которой края век на некотором протяжении сращены между собой, вследствие чего глазная щель укорочена. Эта патоло­гия может быть и в виде перемычек, разделяющих глазную щель пополам.

Этиология этого заболевания неизвестна. Значительную роль играет наследственность. Заболевание наследуется по доминант­ному типу. Fine (1933) привел свое наблюдение, в котором пора­жены мать и два сына, Fiolho (1929) описал анкилоблефарон у муж­чины, у 3 из 9 его сыновей и 1 внучки; описание семейных случаев приводят также Ashley (1947) и др.

Эпикантус. Эпикантус - полулунная складка кожи, прикры­вающая внутреннюю спайку век. Эпикантус часто встречается у представителей монгольской расы. Считается, что он имеется у всех детей внутриутробно, но у большинства новорожденных европейской расы эпикантус исчезает к моменту рождения или позже по мере роста спинки носа. Эпикантус может передаваться по наследству по доминантному типу. Многочисленные работы указывают именно на такую передачу этого признака.

Эпикантус - частый симптом при эмбриопатиях и многих на­следственных заболеваниях организма (например, при хромосом­ных болезнях).

Врожденный птоз. Различают простой врожденный птоз, свя­занный с параличом леватора, и птоз, сочетающийся с другими врожденными соматическими дефектами и дефектами нервной сис­темы.

Передача птоза по наследству хорошо известна. Этому вопросу посвящены многочисленные работы. В одной из них описана семья, в которой на 128 лиц в 6 поколениях птоз был у 64 человек. В этой семье птоз передавался доминантно.

Вероятно, у каждого окулиста имеются собственные наблюде­ния над семьями, в которых наследуется эта аномалия. В одной из обследованных нами семей двусторонний врожденный птоз пере­давался в четырех поколениях по доминантному типу.

Л. А. Дымшиц (1970) отмечал, что изолированный птоз пере­дается только доминантно, а в сочетании с эпикантусом - и доми­нантно, и рецессивно.

Врожденный блефарофимоз. В понятие «врожденный блефарофимоз» обычно включают три аномалии: птоз, эпикантус, укоро­чение глазной щели. Эта патология всегда двусторонняя, носит врожденный характер. Такие больные имеют своеобразную внеш­ность. Они очень похожи друг на друга, их голова обычно запроки­нута кверху, и из-за узости и укорочения глазной щели создается впечатление, что они постоянно щурятся. Заболевание плохо под­дается хирургическому лечению. Иногда находят у таких больных и другие патологические изменения (микрофтальм, микроблефарон).

Заболевание чаще носит спорадический характер, но может м передаваться по наследству. Большинство авторов считают, что форма наследования заболевания - доминантная. Dimitri (1922), первый предложивший именовать это заболевание, приводит родословную, в которой в 5 поколениях 21 человек из 38 страдали блефарофимозом.

А. А. Ахмедзянов и В. И. Насырова в 1965 г. опубликовали наблюдения над семьей, в которой на протяжении 143 лет переда­ется врожденный птоз, эпикантус и укорочение глазных щелей. Из 105 членов семьи эту аномалию унаследовали 27 человек. По наблюдению авторов, лица женского пола, у которых обнаружена аномалия, часто страдали нарушением менструального цикла и бесплодием. Оценивая приведенную родословную, следует от­нести эту патологию к заболеваниям с доминантным типом насле­дования.

Мы наблюдали девочку 8 лет, страдавшую блефарофимозом, таким же заболеванием болели отец и его сын от другого брака; в двух других семьях также отмечалась доминантная передача заболевания.

Блефарохалязис. Под этим термином понимается опущение складки кожи верхнего века. Обычно это заболевание - приобре­тенное, но встречается и врожденный блефарохалязис. Врож­денный блефарохалязис часто носит наследственный характер, наследуется по доминантному типу. Paimeton (1936) описал семью, в 3 поколениях которой 13 лиц мужского пола и 38 лиц женского пола имели эту аномалию. Badtke (1961) также отме­чает ее в 3 поколениях.

Дистихиаз. Дистихиаз - двойной рост ресниц. При этом врожденном заболевании ресницы растут как по переднему, так и по заднему ребру век. Эта аномалия чаще бывает двусторонней.

Описано большое число случаев наследования дистихиаза. Waardenburg (1963) считает, что дистихиаз наследуется по доми­нантному типу.

Врожденный заворот век. Эта патология встречается не часто, однако имеется уже достаточное число описаний доминантного наследования такого заболевания.

Ксантелязмы. Ксантелязмы наследуются по доминантному типу. В настоящее время ксантелязмы считаются кожным прояв­лением гиперхолестеринемического и гиперлипемического ксантоматоза.

Дакриоцистит. Помимо многочисленных случаев дакриоцисти­та, которые вызваны факторами внешней среды и хорошо известны всем офтальмологам, встречаются и такие, при которых дакри­оцистит наследственно обусловлен.

О врожденном дакриоцистите, наблюдавшемся у несколь­ких членов семьи, передающемся доминантно, пишут многие авторы.

Считается, что врожденный дакриоцистит в 9% случаев наслед­ственно обусловлен.

Б. Л. Поляк и Ф. А. Попова (1929) описали наследственный дакриоцистит в двух семьях. Интересно отметить, что в одной из семей заболевание у всех трех лиц началось в возрасте 25 лет. Авторы считают, что в этих семьях имелась патология носа (упло­щение его, уменьшение размеров раковин), которая передавалась по наследству и приводила к вторичным воспалительным измене­ниям слезного мешка.

На примере наследственного дакриоцистита взрослых видно, что хорошо собранный анамнез может выявить влияние наслед­ственности даже при тех заболеваниях, при которых возможность передачи по наследству мало известна.

Дакриоцистит новорожденных - явление далеко не редкое. В литературе поднимался вопрос о том, не является ли задержка обратного развития соединительнотканной мембраны, закрываю­щей слезные пути, в части случаев наследственной. Согласно мно­гим родословным дакриоцистит новорожденных может наследо­ваться по доминантному типу.

АПЛАЗИЯ И ДИСПЛАЗИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Микрофтальм. Микрофтальм (уменьшение размеров глаз­ного яблока) - часто встречающаяся врожденная аномалия. Микрофтальм может быть выражен в разной степени. Иногда раз­меры глазного яблока уменьшены настолько, что говорят даже о неполном анофтальме. При микрофтальме всегда отмечается умень­шение размеров глазной щели и роговицы. Микрофтальм без пато­логии хрусталика и сосудистой оболочки наследуется по рецес­сивному типу.

Родители больных детей обычно здоровы. Во многих описан­ных случаях такого микрофтальма среди родителей больных отмечаются родственные браки.

В. П. Эфроимсон (1968) указывает на возможность насле­дования микрофтальма по типу рецессива, сцепленного с Х-хромосомой.

Если микрофтальм связан с колобомой глазного яблока, т. е. с незаращением глазного бокала в эмбриональном периоде разви­тия, то заболевание наследуется доминантно. В таких случаях эта патология обычно сочетается с помутнением роговых оболочек, катарактами, с другими аномалиями глаза и всего организма.

Анофтальм. Анофтальм - отсутствие глаза. Врожденный ано­фтальм называют полным, когда даже при тщательном исследова­нии не удается обнаружить в орбите никаких следов глазного яблока. Обычно при этом отсутствует и зрительный нерв, и хиаз­ма. Часто не удается обнаружить даже оптического отверстия орбиты.

В тех случаях, когда заболевание не является фенокопией, оно наследуется по рецессивному типу. Во всех описанных в литерату­ре случаях передававшийся по наследству анофтальм был дву­сторонним, отмечалось кровное родство родителей.

Надо очень внимательно сопоставлять аплазии и дисплазии глаза с другими пороками развития организма, так как имеется определенная связь между различными сочетаниями аномалий и типами наследования анофтальма и микрофтальма.

Помимо генного наследования, микрофтальм и анофтальм мо­гут быть результатом хромосомной аберрации (например, при синдроме Патау).

Криптофтальм. Криптофтальм или аблефария - врожденный порок развития, при котором глазная щель отсутствует, кожа лба переходит в кожу щеки без перерыва в области глазницы. Часто отсутствуют структурные элементы век. Глазное яблоко при этой аномалии недоразвито (микрофтальм или анофтальм).

Криптофтальм может сочетаться с другими пороками развития: расщелинами лица, нёба, губ, синдактилией и т. д.

Заболевание редкое. Л. А. Дымшиц и Е. М. Юфит (1960) отме­чают, что описано всего 30-40 случаев криптофтальма.

Л. А. Дымшиц и Е. М. Юфит приводят родословную, в которой двусторонний криптофтальм был у 3-летней девочки, левосторонний криптофтальм у ее старшего брата (другой брат - здоров); у обоих братьев отца девочки также был криптофтальм (у старшего - односторонний, у младшего - двусторонний). Родители девочки не имели патологических изменений глаз. Из этой небольшой родословной видно, что в двух поколениях у значительного коли­чества членов семьи был криптофтальм. По нашему мнению, в приведенной Л. А. Дымшицем и Е. М. Юфит родословной крип­тофтальм наследовался доминантно с неполной проявляемостыо. Большинство же других авторов отмечают, что заболевание насле­дуется рецессивно.

Мы видели одного грудного ребенка с двусторонним крипто- фтальмом, однако никаких данных о наличии этого порока у дру­гих членов семьи нам получить не удалось; не удалось также связать появление этого порока с каким-либо заболеванием матери в период беременности. Таким образом, в нашем случае можно думать или о спорадическом возникновении дефекта, или о его ре­цессивном наследовании.