Наследственная невропатия – генетическое заболевание. Она проявляется мышечной слабостью, атрофией, нарушением рефлексных функций. При таком патологическом процессе ослабевает импульсный сигнал. Данное заболевание имеет следующую классификацию:
- наследственная мотосенсорная нейропатия первого типа с аутосомно-доминантной формой, её симптомы - снижение силы мышц, их атрофия и постепенно ощутимые нарушения чувствительности;
- наследственная мотосенсорная нейропатия первого тип отличается аутосомно-рецессивной формой. При такой, быстропрогрессирующей патологии отмечается расстройство координации движений и моторики, поражаются костно-суставные ткани, исчезает чувствительность;
- наследственная мотосенсорная нейропатия второго типа с аутосомно-доминантной формой выражается отсутствием возможности совершать движение конечностями, незначительным снижением порога чувствительности, лечится быстро;
- наследственная мотосенсорная нейропатия второго типа с аутосомно-рецессивной формой проявляется атрофией мышц, слабостью дистальных участков конечностей. Формируется деформация кистей и стоп, болезнь имеет быстрое развитие;
- наследственная мотосенсорная нейропатия третьего типа, с аутосомно-рецессивной формой, болезнь Дежерина-Сотта влечет за собой не только признаки слабости и атрофии мышц конечностей, но прогрессируя, затрагивает проксимальный отдел. Больные ощущают нарушение координации движения и чувствительности. В кистях и стопах наблюдается развитие деформации, в позвоночнике диагностируется выраженный сколиоз. Заболевание такого типа имеет скоротечное развитие;
- наследственная мотосенсорная нейропатия с Х-сцепленной формой грозитполтерей силы или атрофией мышц конечностей, нарушением пороога чувствительности и изменениями формы стоп, прогрессирует быстро;
- аутосомно-доминантная сенсорная нейропатия доставляет больным проблемы в виде нарушений чувствительности и деформации конечностей, сильного жжения, болей, образования трофических язв, протекает медленно;
- наследственная сенсорная и автономная невропатия второго типа с аутосомно-рецессивным типом наследования приводит к нарушениям чувствительности, к трофическим изъязвлениям стоп. Такая форма опасна ампутацией пальцев, развивается медленно;
- синдром Райли-Дея, относится к аутосомно-рецессивному типу наследования. Больные испытывают повышения температуры, нарушение потоотделения, снижение чувствительности, образование язв. Прогрессирует быстро;
- наследственная сенсорная и вегетативная невропатия третьего типа, аутосомно-ре-цессивный тип наследования, развитие прогрессирующее, быстрое. Эта форма нейропатии обусловлена увеличением слюнных желез, уменьшением количества или отсутствием слез, часто вызывает приступы рвоты, повышение кровяного давления и температуры тела, сильное потоотделение . Больной человек не реагирует на боль, у него может обнаружиться патологическое изменение зрительного анализатора;
Наследственная нейропатия зрительного нерва Лебера или так называемая митохондриальная нейропатия зрительного нерва может иметь быстрое или медленное развитие. При этом наблюдается двусторонние нарушения центрального зрения. Это редкое заболевание, зависящее от типа мутационных изменений и симптомов проявления, а также от многих других факторов.
Обычно болезнь проявляется двусторонней потерей зрения у мальчиков-подростков. У женщин, начиная с 30 лет, может сформироваться агиничная форма. Заболевание связывают со злоупотреблением табака, алкогольных напитков и воздействием токсических веществ. Из-за сдавления периферических нервов возможны параличи, парезы, парестезии, расстройства чувствительности.
Нейропатия у ребенка
В возрасте до 2 лет у детей резко или постепенно снижается острота зрения, на небольшом участке зрение может быть ослаблено или полностью отсутствует. Крайне редко нарушается восприятие красного и зелёного. Вначале патологических изменений на диске зрительного нерва можно обнаружить гиперемию, отек.
В поздней сроке диск становится бледным. Атрофия зрительного нерва Лебера по причине мутации генов материнской мДНК является наследственным заболеванием. В подростковом возрасте у мальчиков и у женщин среднего возраста диагностируется быстрая двухсторонняя потеря зрения. Врожденный амавроз Лебера в возрасте 1-3 года проявляется сужением сосудов, бледностью дна зрительного нерва, пигментацией сетчатки.
К данному заболеванию подключается поражение сердца и нервной системы, нарушение рефлексов сухожилий, сенсорные нейропатии. Успех лечения зависит от степени и скорости потери зрения. Применяются средства симптоматического типа.
Энтеровирусная нейропатия характеризуется подостро возникающими симметричными вялыми парезами с моторносенсорными расстройствами; борелиозный (синдром Боннаварта) - выраженными корешковыми нарушениями в шейном, грудном и крестцовом отделах позвоночника в сочетании с нейропатией лицевого нерва, поражением сердца, суставов. Вегетативно-чувствительные нарушения преобладают над двигательными.
При кампилобактериозе нейропатия появляется через 3-10 дней после желудочно-кишечного заболевания с выраженными двигательными нарушениями, дистальная слабость, даже с развитием параличей. Герпетические нейропатии протекают тяжело, часто с клиникой энцефаломиелополирадикулонейропатии с поражением черепных нервов, с выраженными невралгиями и миалгиями.
Клинические проявления паралитического полиомиелита.
Паралитическая форма острого полиомиелита (ОП) протекает в виде 4 стадий: препаралитической, паралитической, восстановительной, резидуальной.Критерии ВОЗ:
1. Короткий период нарастания двигательных расстройств - от нескольких часов до двух дней.2. Преимущественное разрушение проксимальных отделов конечностей.
3. Асимметричное и мозаичное распределение парезов и параличей, связанное с неравномерным поражением мотонейронов спинного мозга. Подобное распределение парезов мышц представляет угрозу развитию контрактур суставов конечностей.
4. Отсутствуют нарушения чувствительности, функция тазовых органов сохраняется, трофика кожи не страдает. Трофические расстройства проявляются атрофией паретических мышц, которая заметна уже на второй неделе и в дальнейшем быстро нарастает в различных группах мышц. Происходит нарастание степени снижения мышечного тонуса вплоть до атонии.
При паралитической форме ОП наиболее тяжелым проявлением заболевания являются дыхательные расстройства, связанные с вялым парезом межреберных мышц, мышц диафрагмы, живота: при вдохе втягиваются межреберные промежутки (парадоксальное дыхание), ограничивается подвижность грудной клетки, кашлевой рефлекс снижается, появляются одышка, гипофония. Возможно участие в акте дыхания вспомогательных мышц шеи, дыхание учащается до 40-60 и более в минуту.
Паралитический период условно заканчивается на 2-3ей неделе болезни, когда стабилизируется состояние больного и появляются первые движения в пораженных мышцах.
Восстановление начинается с появления движений в паретических мышцах согласно универсальной закономерности: сначала в мышцах, в которых парезы возникли в последнюю очередь.
В мышцах ног формируется паретическая походка, развивается ретрорекурвация в коленном суставе, аддукция тазобедренного сустава, эквиноварусные или эквиновальгусные стопы, гипермобильность плечевого сустава.
Активное восстановление движений при ОП наблюдают в первые 4-6 месяцев болезни, однако в дальнейшем нарастает атрофия мышц, заметное отставание темпов роста пораженной конечности, появляются остеопороз, костные деформации. Последние ведут к кифосколиозу, деформации грудной клетки, формируются сниженная подвижность и контрактуры в суставах конечностей. В пораженных конечностях обычно нарушается вегетативная сосудистая регуляция.
Резидуальный период, или период остаточных явлений, следующий за годом активной восстановительной терапии. Для данного периода болезни характерно типичное нарастание деформаций, контрактур, отставание в росте пораженных конечностей.
Вакциноассоциированные случаи острого паралитического полиомиелита встречаются как единичные случаи заболевания (3 случая на 10 миллионов доз вакцин) в период массовой вакцинации живой вакциной Сэбина (оральная полиомиелитная вакцина). Связывают это заболевание с вакцинным штаммом полиовируса, который может восстановить (реверсировать) свои нейротропные свойства в передних рогах спинного мозга.
Идиопатические воспалительные полиневропатии (ИВП) — группа гетерогенных иммуноопосредованных (аутоиммунных) заболеваний периферической нервной системы (ПНС) разной степени тяжести и длительности течения.
Синдром Гийена-Барре (СГБ) — острое неинфекционное воспалительное заболевание периферических нервов и нервных корешков.
СГБ впервые описан в 1859 г. французским неврологом O. Landry и выделен в отдельную нозологическую форму G. Guillain, J. Barre, А. Strohl, представивших в 1916 г. детальную клиническую характеристику этого заболевания.
Исторически сложившиеся терминологические разногласия по более корректному названию этого заболевания привели к тому, что в настоящее время существует не менее восьми вариантов названий болезни: синдром Ландри, синдром Гийе-Барре, синдром Гийена-Барре-Штроля, синдром Ландри-Гийена-Барре, синдром Ландри-Гийена-Барре-Штроля, острый полирадикулоневрит, острая постинфекционная полиневропатия, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия.
Эпидемиология
СГБ встречается во всех регионах мира как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола (М:Ж = 1,25:1). Частота встречаемости составляет в среднем 1,5 человека на 100 тыс. населения в год.
Этиология СГБ остается неизвестной. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится вирусам и бактериям.
Более двух третей пациентов с СГБ указывают на перенесенную инфекционную болезнь, обычно вызванную Campylobacter jejuni (35% случаев), реже Citomegalovirus (15%), вирус Epstein-Barr (10%), Micoplasma pneumoniae (5%). Кроме того, провоцирующими агентами могут быть вирусы простого и опоясывающего герпеса, гриппа, Коксаки, гепатита В, а также вакцинация (против гриппа, иногда против краснухи, паротита, кори), оперативные вмешательства, травматическое повреждение периферических нервов. В медицинской литературе описаны случаи СГБ при лимфопролиферативных заболеваниях, системной красной волчанке.
Инициирование постинфекционного СГБ обусловлено, скорее всего, молекулярной мимикрией между вирусом и миелиновыми антигенами: ганглиозиды периферического нерва (ПН) имеют схожую антигенную структуру с мукополисахаридами возбудителя. При поствакцинальном СГБ, скорее всего, имеет место направленная иммунная реактивность к периферическому миелину. Хирургические вмешательства, травматические повреждения ПН, вызывающие высвобождение антигенов нейронов, могут ускорить болезнь, также как и лимфома, способствующая пролиферации аутореактивных Т-клеток.
Патогенез
Основной мишенью иммунных атак являются шванновские клетки и миелин.
При СГБ под действием тех или иных патогенных агентов происходит чрезмерная активация иммунокомпетентных клеток. Активированные антигенпрезентирующие клетки представляют аутоантигены и вызывают иммунный ответ с участием клеток типа Th 1 и Th 2 . Активированные макрофаги связываются с миелиновым слоем оболочки аксонов, фагоцитируют его и выделяют провоспалительные цитокины, реактивные радикалы кислорода, NO и протеазы. Плазматические клетки, стимулированные Th 2 , синтезируют аутоантитела против миелина. Считается, что в патогенезе СГБ в качестве аутоантигенов выступают белки миелина (РО, Р1, Р2) и ганглиозиды.
Определенную роль здесь играет система комплемента, так как активированные C3b и мембранолитические комплексы (С5b-9) откладываются на миелиновой оболочке ПН в области перехватов Ранвье и дополнительно привлекают к себе макрофаги. Уязвимость перехватов Ранвье, возможно, связана с недостаточностью гематоневрального пространства в области нервно-мышечного синапса. Начинается и бурно нарастает инвазия сенсибилизированными макрофагами миелиновой оболочки ПН, в результате чего возникает отек и расширение эндоневрального инвестиция, растворение базальной мембраны, деформация леммоцитов. Параллельно с демиелинизацией запускаются восстановительные механизмы, поддерживающие с помощью швановской клетки синтез миелина.
Степень разрушения миелиновой оболочки зависит от интенсивности местного иммунного ответа и активации системы комплемента.
При тяжелых формах заболевания наряду с выраженным распадом миелина возникает дегенерация аксона.
Патоморфология. СГБ представляет собой неинфекционный воспалительный процесс с демиелинизацией, иногда аксональной дегенерацией ПН. При демиелинизирующем варианте СГБ выявляются отек и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация в черепных, спинномозговых нервах, передних корешках, сплетениях, стволе ПН, иногда с вторичной аксональной дегенерацией. После завершения иммунной атаки развивается ремиелинизация, сопровождающаяся восстановлением утраченных функций.
При аксональном варианте СГБ отмечаются тяжелая аксональная дегенерация двигательных и чувствительных нервов, наличие макрофагов в периаксональном пространстве с минимальными признаками воспалительных изменений и демиелинизации. При тяжелом аксональном повреждении возможна валлерровская дегенерация нервных волокон.
Клиническая картина
У 50-70% пациентов с СГБ за 1-3 недели до появления первых неврологических признаков СГБ отмечены гриппоподобные заболевания, в единичных случаях — вакцинации, хирургические операции (аборт, грыжесечение, аппендэктомия) и т. д. Нередко СГБ может развиться на фоне полного благополучия.
У большинства пациентов заболевание начинается с мышечной слабости, парестезий и болей в конечностях, реже — мышечных болей различной локализации.
У детей младшего возраста мышечная слабость по своим проявлениям может напоминать расстройство координации при ходьбе. Примерно у 50% детей с СГБ отмечается генерализованная мышечная слабость, у 30% — слабость доминирует в дистальных мышечных группах конечностей, у 20% — в проксимальных мышцах.
Выраженный болевой синдром наблюдается в 50% случаев. При этом маленькие дети отказываются становиться на ноги, что заставляет подозревать параличи конечностей. Дети стараются найти щадящее положение, при котором неприятные ощущения могли бы исчезнуть или значительно уменьшиться.
Присхождение боли имеет смешанный характер: в одних случаях преобладает невропатическая боль (корешковая) — появляется в конечностях при изменении положения тела больного, при вызывании симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери), при пальпации точек Валле, периферических нервных стволов и корешков; в других случаях — миалгическая («мышечная» боль) — появляется в покое в крупных мышцах спины и бедер, имеет ноющий характер.
Боль может появляться одновременно с онемением, парестезиями или двигательными нарушениями. Онемение, парестезии и слабость в конечностях сначала появляются в нижних конечностях (до 50% всех случаев) и, спустя несколько часов или дней, распространяются на верхние. У трети больных слабость и онемение начинаются одновременно в руках и ногах.
Чувствительность нарушена по периферическому типу (в виде «перчаток», «чулок»). Нарушение поверхностной чувствительности представлено гипалгезией (иногда гипералгезией), парестезиями, гиперпатией, дизестезией. Глубокая чувствительность (суставно-мышечная, вибрационная) страдает в 20-50% случаев СГБ.
В первые дни болезни практически у всех пациентов происходит резкое снижение, а затем полное выпадение сухожильных рефлексов. У больных с преимущественным вовлечением краниоцервикобрахиальной мускулатуры арефлексия может ограничиться только верхними конечностями, при парапаретическом варианте СГБ, когда вовлекаются только ноги, выпадение рефлексов может выявляться только на нижних конечностях.
Парезы и параличи конечностей вялые, симметричные, с преимущественной локализацией в дистальных отделах конечностей, в тяжелых случаях отмечаются поражение мышц туловища, включая мышцы шеи, спины, живота.
Поражение черепных нервов (ЧН) наблюдается в 50-90% случаев СГБ (наиболее часто вовлекаются VII, IX и Х ЧН, реже III, IY, YI ЧН). Степень поражения лицевых нервов различна: от небольшой слабости мимических мышц до грубой диплегии с лагофтальмом и гипомимией.
Нарушение функции бульбарных нервов двустороннее. Диапазон расстройств — от носового оттенка речи и поперхиваний при еде вплоть до афонии, опущения мягкого неба, отсутствия глоточных рефлексов и нарушения глотания.
Глазодвигательные нервы вовлекаются в 5-10% случаев, при этом могут наблюдаться ограничение движений (офтальмопарез) или полная обездвиженность глазных яблок (офтальмоплегия). В 5% случаев встречаются изменения на глазном дне в виде отека диска зрительного нерва, реже — неврита зрительного нерва.
При бульбарном синдроме, как и при глубоких параличах дыхательных мышц, возникают дыхательные расстройства, опасные для жизни ребенка. Начальными признаками дыхательной недостаточности являются появление беспокойства и страха у ребенка, поверхностного сна, быстрой утомляемости при разговоре, уменьшение счета на выдохе (5-10 вместо 30-40 в норме), затрудненное, частое, поверхностное дыхание.
Парез диафрагмы проявляется пародоксальным дыханием: втяжением подреберья при вдохе и соответствующими рентгенологическими данными.
Слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), развивается в трети случаев СГБ. К факторам, повышающим риск развития дыхательной недостаточности у детей, относятся короткий продромальный период, вовлечение в процесс ЧН, высокий уровень белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Атрофия мышц в остром периоде может отсутствовать, развивается, как правило, позже.
У 2/3 больных СГБ в остром периоде отмечаются вегетативные нарушения: тахикардия и брадикардия, сердечная аритмия, внезапные падения артериального давления (АД), гипергидроз ладоней, стоп, туловища, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до развития клиники кишечной непроходимости, задержка или недержание мочи. В 3% случаев встречается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, при котором наблюдаются гипонатриемия и снижение осмолярности крови.
В клиническом течении СГБ различают 3 стадии:
1-я — прогрессирования (нарастание неврологических нарушений в течение 1-4 недель);
2-я — плато (стабилизация развившейся симптоматики, длительность — 10-14 дней);
3-я — обратного развития (восстановление от нескольких недель до месяцев, иногда 1-2 года).
Диагностика
Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Со 2-й недели заболевания обычно выявляется белково-клеточная диссоциация — повышение белка (> 0,55 г/л ‰) при нормальном или слегка повышенном цитозе ≤ 10 кл/мм 3). При повышении в ЦСЖ числа клеток (> 20 кл/мм 3) необходима настороженность; диагноз неправомочен при цитозе более 50 кл/мм 3 и/или наличии полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Нейрофизиологические исследования . Электронейромиография (ЭНМГ) — наиболее чувствительный метод в диагностике СГБ: в 90% случаев он помогает подтвердить диагноз и определить клинический вариант СГБ. При классическом демиелинизирующем варианте СГБ выявляется снижение амплитуды вызванных мышечных ответов (М-ответ) и блоки проведения по нервам уже в течение первых двух недель заболевания. Характерные признаки на ЭНМГ:
Снижение скорости проведения по двигательным волокнам более 10% по сравнению с нормой;
Удлинение дистальной латенции (при преимущественном поражении дистальных отделов);
Удлинение латенции F-волны (при преимущественном поражении проксимальных отделов);
Снижение скорости или блокада проведения по сенсорным волокнам;
Частичные блоки проведения или аномальная временная дисперсия потенциала действия.
Клинические варианты СГБ. Известно несколько вариантов СГБ, среди которых наиболее распространенной (70-85% случаев) в Европе, Америке и Австралии является острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) с относительно благоприятным прогнозом, классическое проявление которой представлено выше. Редко встречаются другие варианты СГБ:
Синдром Миллера-Фишера (СМФ). Доля его среди СГБ составляет около 3%. Распространенность СМФ выше в Японии, чем США и Европе. Характерной особенностью СМФ являются:
Двусторонняя относительно симметричная слабость глазодвигательных мышц и птоз;
Координаторная и статическая атаксия;
Арефлексия в руках и ногах к концу первой недели заболевания;
Прогрессирование этих симптомов от нескольких дней до 3 недель;
Отсутствие или легкие чувствительные и двигательные нарушения в конечностях, на лице;
В сыворотке крови — антитела к ганглиозиду GQ1b;
Легкое повышение белка в ЦСЖ;
Электромиография (ЭМГ) — снижение скорости проведения по двигательным нервам;
Восстановление нарушенных функций в течение 1-3 месяцев.
Острая моторно-аксональная полиневропатия (ОМАП) — 3% случаев. Чаще встречается в Азии (особенно в Китае и Японии), преимущественно у детей и подростков:
Чисто двигательный вариант с тенденцией к более выраженной дистальной мышечной слабости без вовлечения черепных нервов;
На ЭМГ — снижение амплитуды М-ответа при сохранной проводимости по сенсорным волокнам и отсутствие признаков демиелинизации;
Быстрое восстановление утраченных функций.
Острая моторно-сенсорно-аксональная полиневропатия (ОМСАП) — 1% всех случаев. Преимущественно у взрослых. Для ОМСАП характерны:
Слабость и нарушение чувствительности в конечностях;
ЭНМГ — резкое снижение амплитуды М-ответа с наличием признаков денервации, блокада проведения по сенсорным волокнам;
Быстрое развитие тяжелого двигательного дефекта с медленным и неполным восстановлением.
Острая вегетативная полиневропатия (пандизавтономия) (1%): иммунопатогенез связывают с образованием антител к антигенам вегетативных ганглиев (в частности, против ацетихолиновых рецепторов постганглионарных нейронов):
Признаки дисфункции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной системы (симптомокомплекс вегетативных нарушений);
Возможно сочетание с арефлексией и нарушением чувствительности;
Восстановление медленное и неполное, не исключены рецидивы.
Острая сенсорная полиневропатия (1%):
Нарушения чувствительности;
Арефлексия;
Двигательных нарушений нет;
В сыворотке крови — антитела к ганглиозиду GD1b.
Острая краниальная полиневропатия (1%) — множественное поражение ЧН, не связанное с другими причинами:
Избирательное поражение глазодвигательных мышц без атаксии;
Вовлечение в процесс мимической или орофарингеальной мускулатуры.
Фарингоцервикокраниальная невропатия (3%):
Преимущественное вовлечение мышц глотки, лица, шеи;
В сыворотке крови — антитела к ганглиозиду GT1а.
Диагностические критерии СГБ
А. Обязательные критерии СГБ:
Прогрессирующая мышечная слабость более чем в одной конечности;
Угнетение сухожильных рефлексов различной степени.
Б. Вспомогательные критерии (в порядке значимости):
Симптомы двигательных нарушений развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу 4-й недели от начала болезни;
Относительная симметричность поражения;
Легкая степень чувствительных нарушений;
Вовлечение в процесс ЧН: характерно поражение лицевого нерва;
Вегетативные нарушения: тахикардия, аритмии, постуральная гипотензия, гипертензия, вазомоторные симптомы;
Восстановление нарушенных функций в течение 2-4 недель после прекращения нарастания неврологических симптомов, но иногда может задерживаться на несколько месяцев.
В. Дополнительные признаки:
Снижение проводимости нервного импульса по периферическим нервам;
Отсутствие лихорадки в начале заболевания (небольшое число больных имеют лихорадку в начале заболевания из-за интеркуррентных инфекций или по другим причинам). Лихорадка не исключает СГБ, но ставит вопрос о возможности другого заболевания;
Отсутствие каких-либо данных в пользу других заболеваний с аналогичной клинической картиной.
Признаки, вызывающие сомнения в правильности диагноза СГБ:
Выраженная сохраняющаяся асимметрия двигательных нарушений;
Длительно сохраняющиеся нарушения тазовых функций;
Нарушения тазовых функций в начале заболевания;
Проводниковый характер нарушения чувствительности с четким уровнем выпадения.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с поражением спинного мозга (опухоль, поперечный миелит, полиомиелит), миозитом, нейроборрелиозом, ВИЧ-инфекцией, миастенией, ботулизмом, дифтерией, гипокалиемией, другими полиневропатиями.
Лечение СГБ
На ранних стадиях заболевания даже в легких случаях к СГБ надо относиться как к неотложному состоянию и наблюдать исключительно в условиях стационара. Тяжелая дыхательная недостаточность, требующая проведения ИВЛ, опасное нарушение сердечного ритма могут развиться в течение нескольких часов, поэтому в фазу прогрессирования заболевания необходимо почасовое наблюдение за состоянием больного с оценкой дыхательной функции, сердечного ритма, артериального давления, состояния бульбарной мускулатуры, тазовых функций. Это особенно относится к детям раннего детского возраста, у которых объективная оценка дыхательной функции затруднена. Им проводят мониторирование пульса и газового состава крови, что позволяет выбрать адекватную лечебную тактику. У старших детей мониторинг функции дыхания осуществляется путем регулярного измерения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). При уменьшении ЖЕЛ до 18 мл/кг массы тела пациенты должны переводиться в палату интенсивной терапии. При развитии бульбарного паралича может возникнуть необходимость в питании через назогастральный зонд или гастростому.
В лечении СГБ можно выделить два основных направления:
Специфическая терапия: плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ).
Неспецифическая терапия.
Плазмоферез — первый доказанный метод поддерживающего лечения. Эффективность плазмофереза возможно связана с удалением циркулирующих в крови иммунных комплексов, компонентов комплемента, провоспалительных цитокинов, повреждающих нервное волокно. Если плазмоферез применяется в первые 2 недели заболевания, то период выздоровления (до момента, когда пациент двигается самостоятельно) сокращается на 1 месяц — с 83 до 43 дней.
Показания к проведению плазмофереза:
При нарастании неврологической симптоматики у больных, требующих ИВЛ;
Пациентов, способных вставать и пройти самостоятельно свыше 5 метров;
Не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой.
Выполняется в объемах, составляющих не менее 35-40 мл плазмы/кг массы тела за одну операцию и не менее 140-160 мл плазмы/кг массы тела на курс лечения.
Количество операций — 4-5 с интервалом не более суток для больных, требующих ИВЛ или не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой, и не менее 2 для больных, способных стоять или пройти самостоятельно свыше 5 метров.
Плазмоферез имеет относительные противопоказания при печеночной недостаточности, тяжелых электролитных нарушениях, высоком риске кардиоваскулярных осложнений, нарушениях сердечного ритма, колебаниях АД, активной инфекции, нарушениях свертывания крови. Имеются технические сложности при проведении плазмофереза у маленьких детей.
Учитывая удобство и безопасность, особенно у детей и пациентов с нарушениями функций внутренних органов, в качестве стандарта лечения в большинстве лечебных центров используется ВВИГ.
ВВИГ — препараты, получаемые из плазмы донорской крови и на 90% состоящие из IgG. Наиболее часто используемыми в нашей практике препаратами для внутривенного введения являются Интраглобин, Пентаглобин. Успешная терапия ВВИГ обусловлена следующими предполагаемыми механизмами их действия:
Нейтрализация аутоантител (ААТ) класса IgM, IgG антиидиотипическими АТ, содержащимися во ВВИГ;
Нейтрализация бактериальных и вирусных АГ, супрантигенов и цитокинов и быстрая их элиминация посредством усиления активности фагоцитоза;
Уменьшение синтеза и сокращение периода полувыведения ААТ, непосредственное воздействие на активацию Т-клеток, подавление клеточной адгезии и индукция апоптоза;
Снижение активности воспалительного процесса с помощью Down-регуляции иммунокомпетентных клеток и подавления высвобождения цитокинов;
Блокада Fc-рецепторов (Fc-R) на макрофагах/моноцитах и, вследствие этого, уменьшение Fc-зависимого фагоцитоза, а также снижение вызванной антителами клеточной цитотоксичности;
Контроль активности системы комплимента посредством нейтрализации избыточных активированных факторов комплемента (C3b, С4b);
Подавление процесса демиелинизации нервных волокон и косвенная поддержка ремиелинизации путем регуляция выработки окиси азота и функции микроглии.
Недавно в экспериментальной модели на кроликах было подтверждено, что ВВИГ предотвращает аксональную дегенерацию. Особенно значимым является эффект блокирования антител, в которой играют роль анти-GQ1b и анти-GM1 антитела.
Оптимальная доза введения ВВИГ не известна. Обычно ВВИГ назначается в дозе 0,4 г/кг массы тела в сутки в течение 5 дней (курсовая доза 2 г/кг массы тела). Возможно введение той же курсовой дозы и по более быстрой схеме 1 г/кг массы тела в 2 введения на протяжении 2 дней (начальную дозу с учетом риска анафилаксии не рекомендуется поднимать выше 0,2 г/кг массы тела). Данная схема может подействовать более быстро, но вызвать побочные эффекты. Недавно было проведено сравнительное рандомизированное, двойное слепое исследование по введению различных доз ВВИГ пациентам с ГБС. Это исследование определило, что введение ВВИГ в течение 6 дней в дозе 0,4 г/кг ежедневно более эффективно, чем в течение 3 дней. Основываясь на публикациях и нашем опыте, очевидно, что клиническое улучшение на ВВИГ может отмечаться на 7-10 день от начала лечения.
Обычно ВВИГ хорошо переносится и не имеет или имеет мало побочных эффектов: редко, но может возникнуть тромбоэмболия, почечная недостаточность (у пациентов с нарушением функции почек), анафилаксия (особенно у пациентов с IgA-дефицитом) или асептический менингит. Несмотря на возможные побочные эффекты, ВВИГ стали золотым стандартом в терапии СГБ не только у взрослых, но и у детей.
Кортикостероиды . В прошлом кортикостероиды применялись для лечения СГБ, но рандомизированные исследования влияния преднизолона и внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном у взрослых с СГБ показали, что они не улучшают исход заболевания, поэтому в настоящее время при лечении СГБ они не показаны. Кортикостероиды не рекомендуют включать в схему лечения СГБ и у детей.
Неспецифические методы : мероприятия, направленные на уход за больным и купирование разного рода осложнений, связанных с основным заболеванием.
Если неврологические симптомы продолжают прогрессировать в течение 4-8 недель, диагностируют подострую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию, при более длительной фазе прогрессирования (более 8 недель) — хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ХВДП).
Прогноз
Летальный исход у детей составляет по данным многих авторов 5-7% и, как правило, связан с тяжелыми осложнениями со стороны дыхательной системы. Хотя прогноз для жизни больных в целом благоприятный, полное функциональное восстановление происходит в течение года и наблюдается лишь у 20-30% пациентов, у 10-15% — формируется стойкий двигательный дефект или длительно сохраняются дизестезии в дистальных отделах конечностей. Более 50% пациентов в течение многих месяцев и лет жалуются на повышенную мышечную утомляемость и болезненные мышечные спазмы.
ХВДП . Частота заболевания составляет 0,5 случаев на 100 тыс. жителей. Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. Мнение о том, является ли ХВДП одним из проявлений СГБ или самостоятельным заболеванием, до сих пор расходится. Они различаются длительностью течения, провоцирующими факторами и ответом на терапию, но патогенез развития СГБ и ХВДП идентичен.
В отличие от СГБ неврологическая симптоматика при ХВДП развивается медленно и достигает своей критической точки только по прошествии многих месяцев. Инфекция редко предшествует заболеванию (не более 20% случаев).
Патоморфологически в пораженных волокнах выявляется сегментарная демиелинизация и ремиелинизация, субпериневральный и эндоневральный отек.
Клиника
В дебюте заболевания пациенты отмечают симметричную проксимальную или дистальную слабость мышц, атаксию либо онемение или парестезии в кистях и стопах. В дальнейшем парезы захватывают как проксимальные, так и дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Отмечается гипорефлексия или арефлексия, чаще выпадает ахиллов рефлекс. Снижение чувствительности выявляется у 85% больных (более выражено, чем при СГБ), боль при этом заболевании редка, но не исключена. У части больных поражаются ЧН: обычно лицевой, бульбарные, редко глазодвигательные.
В большинстве случаев наблюдается увеличение содержания белка в ЦСЖ (> 50 мг/дл).
На ЭМГ снижается скорость проведения по нерву, развивается частичная блокада проведения.
Почти у 5% пациентов может наблюдаться процесс демиелинизации в ЦНС.
Острая угроза жизни и необходимость в проведении ИВЛ возникает редко.
Первичная симптоматика ХВДП у детей проявляется интенсивней. Нарушение зрения и неврологические дисфункции встречаются чаще. Дети значительно более восприимчивы к начальной терапии и имеют лучший прогноз, чем взрослые.
Клинические варианты
ХВДП неоднородное заболевание. Внутри группы с ХВДП могут быть рассмотрены: группа сенсорных атаксий, подострая сенсорная демиелинизирующая невропатия, хроническая моторно-сенсорная демиелинизирующая невропатия, симметричная моторная демиелинизирующая невропатия.
Клиническое течение
Обычно при ХВДП за хронически монофазным началом может следовать медленно прогрессирующее или рецидивирующее течение.
Прогноз при ХВДП менее благоприятен, чем при СГБ. Летальность составляет 3-6%.
Дифференциальная диагностика этого заболевания с другими демиелинизирующими невропатиями, ассоциированными с аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом, парапротеинемий, множественной моторной невропатией или наследственной невропатией, особенно важна для дальнейшей терапии.
Терапия
Кортикостероиды . На протяжении многих лет основной терапией является лечение с помощью кортикостероидов. Для ХВДП типичен хороший ответ на терапию кортикостероидами (этим она отличается от СГБ). Начальная оптимальная доза также неизвестна. Назначение преднизолона per os (первоначально в течение 4 недель из расчета 1-1,5 мг/кг массы тела в сутки, но не более 60 мг в сутки) с последующим постепенным уменьшением или 3-5-дневная внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим приемом кортикостероидов per os приводят в течение 4-8 недель к снижению активности воспалительного процесса (80%). Максимальный успех терапии достигается через 3-6 месяцев. Преимущество кортикостероидов в доступности и низкой стоимости, однако побочные эффекты могут быть серьезными. Учитывая, что пациентам потребуются кортикостероиды на длительное время, оправдано сразу же проводить профилактику остеопороза, особенно у детей и пожилых пациентов. Состояние пациентов с чисто двигательной формой может ухудшаться в течение нескольких дней после терапии корткостероидами, но это ухудшение может иметь временный характер.
В последние годы, учитывая побочные действия кортикостероидов, все чаще при лечении ХВДП применяют ВВИГ, плазмоферез и иммуносупрессивные препараты.
ВВИГ занимают прочное место в терапии ХВДП. В большинстве случаев их применение позволяет добиться быстрого улучшения клинической симптоматики. Эффективность терапии, основанной на применении ВВИГ, составляет 60-80%. Однако имеющиеся в настоящее время данные не позволяют дать единые рекомендации в отношении доз ВВИГ и продолжительности лечения. Применяемые дозы ВВИГ составляют 0,2-2,0 г/кг ежемесячно. После высокодозированной начальной терапии (1-2 г/кг) в зависимости от течения болезни следует поддерживающая терапия от 1 до 6 недель (в зависимости от течения заболевания) до достижения стабильной клинической картины или исчезновения симптоматики. Поддерживающая терапия зависит от степени тяжести функциональных нарушений, а также течения заболевания. Дозы и интервалы терапии должны быть подобраны индивидуально. Данных о лечении детей, страдающих ХВДП, до настоящего времени относительно мало. Однако имеются доказательства того, что терапия ВВИГ в большинстве таких случаев может быть успешной.
Терапевтический плазмаферез в 80% случаев приводит к улучшению функциональных нарушений и клинической симптоматики. Считают, что плазмоферез и ВВИГ-терапия в случае ХВДП, как и в случае лечения СГБ, имеют одинаковое значение. Побочные реакции при этом незначительны. Терапевтический эффект наблюдается уже через несколько дней. Но для достижения стабильной клинической картины или полного снятия симптомов заболевания большую часть пациентов нужно лечить в течение нескольких недель. В случае рецидивов заболевания пациентам показана повторная терапия. Как и в случаях других полиневропатий, пациентов, у которых нет положительного эффекта от применения плазмофереза (или этот эффект непродолжителен), можно успешно лечить далее с помощью ВВИГ и наоборот. Пациенты, состояние которых при лечении кортикостероидами, азатиоприном, ВВИГ и/или плазмоферезом не улучшилось или даже ухудшилось, могут пройти 6-месячный курс пульс-терапии циклофосфамидом с дополнительным пероральным приемом кортикостероидов до достижения полной ремиссии. Циклоспорин А также может заметно задержать прогрессирование заболевания или снизить частоту обострений у пациентов с ХВДП, не отвечающих на стандартную терапию. В связи с частым возникновением значительных побочных явлений этот вид терапии может быть рекомендован только после того, как все другие терапевтические возможности исчерпаны.
Мультифокальная моторная нейропатия (ММН) — редкое, но курабельное заболевание, имеющее медленно прогрессирующий характер, проявляющееся в асимметричной мышечной слабости. Этиопатогенез заболевания до настоящего времени не ясен. Предполагается, что патогенез данного заболевания аналогичен таковому при СГБ и при ХВДП. При ММН наблюдается более четкая тенденция образования антиганглиозидных-аутоантител (анти-GM1 АТ), чем при СГБ или ХВДП. Анти-GМ1 АТ диагностируются у 40-90% пациентов, страдающих ММН.
Начальные симптомы заболевания могут наблюдаться в возрасте 20-75 лет. Но известны также случаи заболевания у детей. Мужчины заболевают чаще, чем женщины.
В основе ММН лежит избирательная демиелинизация двигательных волокон. Диагностическими признаками заболевания служат прогрессирующие асимметричные парезы, обычно более выраженные в дистальных отделах конечностей, на ЭМГ — множественные очаги демиелинизации двигательных нервов с локальным блоком при нормальном проведении по сенсорным волокнам.
В отдельных случаях встречаются признаки мышечной атрофии и арефлексии, в основном верхних конечностей. Чувствительные нарушения редки, но полностью не исключены. В отличие от ХВДП уровень белка в ЦСЖ не повышен. Биопсия нервов обнаруживает воспалительные инфильтраты активированных лимфоцитов, а также признаки сегментарной демиелинизации вплоть до полной потери аксона.
Лечение
В отличие от других демиелинизирующих невропатий пациенты ММН не отвечают на терапию кортикостероидами или плазмоферез. Применение кортикостероидов может даже усилить парез. Как препараты, способствующие замедлению прогрессирования заболевания, а также регрессу неврологических симптомов и снижению функциональных нарушений, зарекомендовали себя ВВИГ и циклофосфамид.
ВВИГ . Терапевтическая эффективность ВВИГ составляет 50-80%. Наилучший эффект отмечается у пациентов с блокадой проводимости и высоким уровнем анти-GM1 АТ. Применение ВВИГ позволяет уже в течени нескольких дней достичь нарастания мышечной силы с максимальным улучшением через 2 недели после начала терапии. Через 2-4 недели наблюдается заметное ослабление блокады проводимости. Так как положительный эффект в большинстве случаев длится лишь несколько недель, больным рекомендована поддерживающая терапия ВВИГ. Однако титр анти-GM1 АТ часто остается без изменения. Уровень их снижается только при применении циклофосфамида. Циклофосфамид (ЦФА) — иммуносупрессивный препарат, с эффективностью в 50-80% и пригодный для долговременной терапии. Рекомендуют проводить ЦФА-пульстерапию (0,5 г/м 2 в/в 1 раз в месяц) или per os 1-2 мг/кг/сут в течение 6-12 месяцев. При приеме ЦФА per os можно достичь стабилизации состояния на продолжительное время. Эффективным может быть также комбинированная терапия, сочетающая применение ВВИГ и ЦФА.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Р. Ц. Бембеева
, доктор медицинских наук, профессор
Г. Н. Дунаевская
, кандидат медицинских наук, доцент
И. В. Нанкина
РГМУ, Москва
Различают 3 формы течения инфекционной полинейропатии (ПНП) у детей: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
К легкой форме относят заболевания преимущественно с нарушениями чувствительности и легкими монопарезами, чаще малоберцовых нервов.
Среднетяжелая ПНП диагностируется у больных с парапарезом, дистальными квадрапарезами, интенсивным болевым синдромом, при вовлечении в процесс II, V, VII пары черепных нервов.
Тяжелая форма - заболевание с глубокими парезами и параличами всех конечностей и тела человека, расстройствами глотания и дыхания.
В течении и развитии ПНП выделяют 3 стадии, или периоды заболевания: 1) стадия нарастания параличей и болевого синдрома до максимальной выраженности (от 3 до 25 дней, в среднем 7 дней); 2) стадия стабилизации (до 1-2 недель); 3) стадия обратного формирования симптомов (реституция в 1 или нескольких месяцев, в тяжелых случаях до трёх лет).
Диагностические критерии различных вариантов ПНП.
Острая воспалительная демиелинизирующая ПНП (ОВДП).
1. Возраст больного более 3 лет. Наибольшая выраженность двигательных расстройств, вялые парезы и параличи.
2. Отсутствие значительных тазовых расстройств.
3. Полинейропатический тип повреждения чувствительности.
1. Чаще болеют подростки.
2. 60% больных в анамнезе имеют инфекционное заболевание (за месяц).
3. Часто болевой синдром в начале заболевания (мышечный, невротический, корешковый).
4. Преимущественно начало двигательных расстройств с проксимальных отделов нижних конечностей.
5. Равномерная слабость в проксимальных и дистальных отделах конечностей или преимущественно в дистальных участках в остром периоде заболевания.
6. Восходящий тип двигательных и чувствительных расстройств.
7. Поражение ЧМН (лицевые и бульбарные нервы).
8. Вегетативные нарушения.
Острая моторная аксональная нейропатия и острая моторносенсорная аксональная нейропатия - аксональные формы.
2. Острое начало болезни.
4. Преимущественно грубые расстройства движения (вялые парезы и параличи).
5. Раннее развитие мышечной атрофии.
6. Незначительная выраженность чувствительных расстройств.
7. Отсутствие тазовых расстройств.
8. Вегетативные расстройства.
9. Плохое восстановление параличей.
1.Чаще всего подростковый возраст больных.
2. В анамнезе (в течение месяца) инфекционные заболевания.
3. Поражение ЧМН.
4. Частые дыхательные и бульбарные расстройства.
1. Возраст больного более трёх лет.
2. Острое начало.
3. Прогрессирование расстройств менее 4 недель.
4. Симметричная мозжечковая атаксия, особенно в нижних конечностях.
5. Симметричные нарушения глазомоторных нервов (отводящий, глазодвигательный, блочный).
6. Сухожильная арефлексия.
1. Чаще подростковый возраст.
2. В 60% случаев перенесено инфекционное заболевание за месяц.
Полинейропатия у детей
Далее заболевание протекало волнообразно, с периодами обострений, подобных вышеописанным, и улучшения и относительных стабилизаций (после лечения Октагамом, гормонами). С каждым обострением восстановление было все хуже, периоды улучшения составляли не более 2 месяцев. Однократно проводили плазмаферез, после него четкого эффекта не было.
Диагноз ставили такой: инфекционная полинейропатия (далее - рецидив).
В общих анализах крови и мочи, б/х крови - норма. Исследование ликвора - повышение белка до 0,99. На ЭНМГ обнаруживали невритический тип поражения. МРТ поясничного отдела позвоночника - норма.
На момент поступления к нам ребенок в течение 2 суток не ходил, поставленный падал, выраженная слабость в конечностях, сильные боли в руках, ногах в ночное время.
В статусе: менингеальной, общемозговой симптоматики нет. Черепные нервы интактны. Диффузная мышечная гипотония с рекурвацией в суставах. Гипотрофия мышц конечностей (с некоторой асимметрией, преобладает в дистальных отделах), аксиальной мускулатуры. Сила в сгибателях рук - до 4 б, в разгибателях и и мышцах кисти - до 3 б. В ногах сила не более 2 б, с трудом отрывает ноги от горизонтальной поверхности, активное тыльное сгибание в стопах отсутствует, пассивное - ограничено. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук снижены, ахилловы и коленные отсутствуют. Брюшные рефлексы не вызываются. Своды стоп несколько углублены, но деформаций стоп нет. Явных чувствительных расстройств не выявлено, складывается впечатление о наличии кожной гиперэстезии, больше в дистальных отделах конечностей. Положительные симптомы натяжения, боли при пальпации нервных стволов. Координаторные пробы выполняет неуверенно (больше за счет слабости).
В лечении были даны Преднизолон в таб. 1 мг/кг/сут., Эспа-липон 300 мг/сут. и Актовегин 2,0 в/м. Положительная динамика наблюдалась буквально в первый же день. Сначала ребенок встал, затем стал ходить у опоры. На вторые сутки он уже ходил самостоятельно (походка - с вихлянием бедер, степпаж), исчезли ночные боли.
Сегодня 9-й день терапии. Наросла мышечная сила, в сгибателях рук - до 5 б, в ногах - до 3 б, удерживает ноги в нижней пробе Барре недолго. Появились брюшные рефлексы, коленные, D Полинейропатией, или полиневропатией, называют группу заболеваний, при которых в организме одновременно поражается большое количество нервов. По сравнению с взрослыми, дети гораздо реже страдают полинейропатией. Это связано с тем, что дети меньше подвержены воздействию факторов, провоцирующих данное заболевание. Даже если у ребенка и диагностируется полиневропатия, то она чаще всего имеет наследственный характер. В других случаях полинейропатия развивается из-за воздействия следующих факторов: отравлений ртутью, мышьяком, фосфорорганическими соединениями, бензином или дихлофосом;отравлений лекарственными препаратами;заболеваний эндокринной, мочевыводящей или пищеварительной системы;опухолевых заболеваний;хронических интоксикаций;нарушенного обмена веществ;гипо- или авитаминозов;иммунодефицита;инфекционных заболеваний. Благодаря постоянному развитию медицины и методов диагностики, приобретённую полинейропатию детей можно обнаружить на ранних стадиях развития. Так, 75% случаев этого заболевания диагностируется у детей, не достигших 10-летнего возраста. Наследственная полинейропатия отличается тем, что в течение первых 30 лет жизни протекает бессимптомно или со слабо выраженными симптомами. Чаще всего детская полинейропатия проявляется в виде следующих признаков: болезненных спазмов в ногах,затруднённых движений во время бега и подъёма по лестнице,ощущения слабости в стопах,нарушения нормальной походки,изъязвления стоп,деформации стоп,хождения на цыпочках,проблем с мелкой моторикой рук. С развитием полинейропатии у ребёнка могут регистрироваться следующие изменения: дрожание рук и ног,учащённое сердцебиение,парестезия,истончение и дистрофия мышц,постоянное головокружение,гипогидроз,проблемы с пищеварением,атрофия зрительного нерва, Характерным синдромом детской полинейропатии можно назвать деформацию ступней, в частности, пальцев ног. Они приобретают форму молотка, из-за чего возникают проблемы с выбором обуви. В дальнейшем изменения могут коснуться и голени, в результате чего она начинает приобретать форму бутылки. Диагностика детской полинейропатии направлена на определение этиологии заболевания и устранение воздействующих факторов. Для этого ребёнку необходимо пройти следующие процедуры: общий осмотр,неврологический осмотр,сдачу крови на гематологические исследования,электронейромиографию,сдачу биоптата на гистологическое исследование. В ходе диагностики специалисту необходимо определить форму этого заболевания. Согласно современной классификации болезней, все виды полинейропатии отличаются по следующим признакам: по механизму повреждения нервов (демиелинизирующая, аксональная, нейропатическая);по виду поражённого нерва (сенсорная, моторная, сенсо-моторная, вегетативная, смешанная);по этиологии (идиопатическая, наследственная, дисметаболическая, токсическая, постинфекционная, паранеопластическая, системная). Помимо этого, полинейропатию необходимо дифференцировать от других заболеваний, которые сопровождаются поражением нервной системы. В отличие от подобных болезней, полиневропатия затрагивает сразу несколько нервов по всему организму. В связи с тем, что полинейропатия протекает с поражением сразу нескольких нервов, осложнения могут коснуться многих внутренних органов. Чаще всего последствия затрагивают: опорно-двигательный аппарат,дыхательную мускулатуру,сердечную мышцу. При отсутствии квалифицированного лечения полинейропатия может вызвать ряд серьёзных осложнений. В некоторых случаях наблюдается летальный исход. Если у ребёнка обнаружена полинейропатия, родители обязаны принять все меры по недопущению воздействия этиологического фактора. Данное заболевание лечится только с помощью медицинских препаратов и процедур, поэтому ни в коем случае не стоит прибегать к народной медицине и подручным средствам. Вместо этого, при первом подозрении на неврологическое заболевание, следует сразу же обратиться к врачу. После того как врач провел диагностику полинейропатии, он назначает лечение. Здесь терапия основана на устранении причины, вызвавшей данное заболевание. Основу терапевтических мероприятий могут составлять: препараты, снижающие уровень сахара крови при диабете;препараты, способствующие выведению продуктов распада белка при уремии;хелатирующие препараты, связывающие и выводящие соли тяжелых металлов при отравлениях;антибиотики при полинейропатиях, протекающих на фоне инфекционных заболеваний;химиотерапия и лучевая терапия при полинейропатиях, ставших следствием злокачественных процессов. Симптоматическая терапия основана на приёме следующих препаратов и ношении устройств: анальгетиков,препаратов для снижения артериального давления,ортезов для поддержания мышц. Помимо этого, врач должен назначить комплекс витаминов и минералов, с помощью которых можно усилить защитные функции организма и улучшить питание тканей. Наиболее эффективными физиотерапевтическими методами лечения детской полинейропатии являются: лечебный массаж,рефлексотерапия,плазмоферез,магнитотерапия,электростимуляция спинного мозга. Профилактика полинейропатии основана на недопущении контакта ребёнка с сильнодействующими веществами, лекарственными препаратами и источниками инфекции. В случае если причиной заболевания является наследственный фактор, то младенец должен с первых дней жизни находиться под наблюдением врача. Для того чтобы не допустить обострения полинейропатии, необходимо соблюдать следующие правила: контролировать уровень глюкозы в крови ребёнка,принимать медицинские препараты строго по назначению врача,избегать контакта ребёнка с токсическими веществами и алкоголем,регулярно проходить медицинские осмотры,регулярно сдавать кровь на гематологические исследования. Полинейропатия – группа заболеваний, поражающая большое количество нервных окончаний в организме человека. Болезнь имеет различные причины возникновения. Факторы, которые вызывают появление болезни, в первую очередь раздражают нервные волокна, и только потом приводят к нарушению их функционирования. Характерные признаки болезни - слабость в мышцах и боль в поражённой области тела. Недуг проявляется параличами, нарушениями восприимчивости к тактильным прикосновениям, различными расстройствами в работе верхних и нижних конечностей тела человека. Признаки болезни и интенсивность их проявления полностью зависит от формы и вида заболевания. Обычно полинейропатия доставляет много страданий больным, лечение носит затяжной характер. Течение недуга прогрессирующее и процесс может хронизироваться. Чаще всего такое заболевание возникает в нижних частях тела. Полинейропатия может протекать в вялой форме, а также иметь молниеносное развитие. Причины возникновения полинейропатии различны. К основным относят: Патология может носить характер: В наше время наиболее распространённым видом является диабетическая полинейропатия. Стоит отметить, что полинейропатия довольно опасная патология, которая требует своевременного и адекватного лечения. Если его не будет, то прогрессирование недуга может привести к атрофии мышц и появлению язв. Наиболее опасное осложнение - паралич ног или рук, а после мышц дыхания. По механизму повреждения болезнь подразделяется на такие виды: По первенству поражения нервов полинейропатия бывает: В зависимости от причины развития, полинейропатия может быть: По характеру течения: Вне зависимости от того, какой вид заболевания у человека, будь-то алкогольная или диабетическая, наследственная или токсическая полинейропатия или же демиелинизирующая, симптомы зачастую они имеют одни и те же. Широкий спектр факторов, вызывающих заболевание, зачастую в первую очередь поражают нерв, а после приводят к нарушению функции их работы. Основными симптомами недуга есть: На самом деле осложнений полинейропатии не много, но все они носят кардинальный характер. Осложнения недуга следующие: Самостоятельно диагностировать любой из вышеописанных видов полинейропатии только по симптомам у человека не получится (многие симптомы схожи с проявлением других болезней). При обнаружении одного или нескольких признаков, нужно как можно скорее обратиться к врачу. Для постановки диагноза специалисты проведут широкий ряд исследований, в который входят: Первично лечение полинейропатии направлено на устранение причины её возникновения и симптомов. Назначается в зависимости от вида патологии: Кроме всего прочего, может понадобиться полная очистка крови, гормонотерапия или лечение витаминами (именно этот вид терапии, в медицинских кругах, считается наиболее эффективным). Хорошим методом лечения полинейропатии является физиотерапия. Особенно будет полезна при хронических и наследственных формах болезни. Профилактические мероприятия полинейропатии направлены на устранение причин, которые неблагоприятно влияют на нервные волокна. Методы профилактики: Если Вы считаете, что у вас Полинейропатия и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач невролог. Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания. Дети подвержены риску заболеть каким-либо из видов полинейропатии меньше, чем взрослые, в силу того, что причины, вызывающие данные заболевания, у детей выражены не так ярко. Однако юный возраст отнюдь не спасает детей от этой неприятной болезни, в том числе и от наследственной полинейропатии. Для всех полинейропатий, вне зависимости от причин их возникновения, чувство «мурашек» и онемения является самыми распространенными симптомами. Наследственная полинейропатия отличается от других разновидностей болезни тем, что необратимые нарушения и последствия преобладают над теми нарушениями, которые при правильно выбранном методе лечения могут быть восстановлены. В последние десятилетия, благодаря непрерывному развитию медицины, удалось выяснить, не только те гены, чья мутация приводит к болезни, но и то, что различные виды мутаций в одном и том же гене приводят к разным видам наследственных полинейропатий. Симптомы наследственной полинейропатии в 75% случаев проявляются в первые десять лет жизнь, ещё в 10% случаев симптомы обнаруживаются в возрастелет, а другие виды полинейропатий у детей чаще всего появляются после 10 лет. Обычно, чем позднее заболевание проявило себя, тем более благоприятно оно протекает, но наследственная полинейропатия очень редко остается бессимптомной после 30 лет, просто она может сопровождаться лишь минимально выраженными симптомами. Главные симптомы, свидетельствующие о проявлении болезни: ребенок жалуется на болезненные спазмы в мышцах голени, которые значительно усиливаются после долгой ходьбы, затрудненный подъем по лестнице и бег, ощущение слабости в стопах, появление язв на ступнях, могут возникнуть изменения в походке, начинается медленная деформация стоп. Иногда становится заметно, что ребенок начинает ходить на цыпочках. Начинаются проблемы с мышцами кистей, например, ребенок не способен застегнуть пуговицы. Синдром полинейропатии можно охарактеризовать основными признаками. В процессе деформации стоп главным образом подвергаются нежелательным изменениям пальцы ног, приобретая форму «молотка», что значительно затрудняет возможности выбора подходящей обуви. В связи с тем, что происходит ослабление и атрофия мышц нижних конечностей, нижняя 1/3 бедра и голени со временем приобретает форму бутылки. Данная болезнь также может сопровождаться серьезным расстройством координации и атрофией зрительного нерва. Как показывает статистика, наследственная полинейропатия в большинстве случаев начинает проявляться только с нижних конечностей, руки обычно оказываются вовлечены в болезнь не раньше, чем через 10 лет после проявления самых первых симптомов синдрома заболевания. Как и в большей части других видов полинейропатий, симптомы при наследственной форме проявляются симметрично. В отличие от других видов полинейропатий, потеря чувствительности чаще всего бывает гораздо менее значительной. Болезнь чаще всего развивается достаточно медленно, поэтому многие дети довольно быстро приспосабливаются к различным дефектам и даже при многолетнем течении болезни обычно сохраняется возможность самостоятельного передвижения, но и тут бывают исключения из правил. Сегодня, увы, все ещё не произошло решающего прорыва в лечении опасной наследственной полинейропатии, лечение все ещё остается симптоматическим и практически схожим с лечением других видов полинейропатий у детей. Одну из главных ролей в лечении полинейропатий у детей играет специальный лечебный массаж, благодаря которому возможно длительное сохранение подвижности в суставах и способности к самостоятельному передвижению. При таком лечении детей важную роль играет и профилактика развития контрактуры ахиллова сухожилия. В случае наследственной полинейропатии у детей стоит задуматься и о правильной профессиональной ориентации, на случай, если с течением болезни проявятся нарушения движений кисти. Ключевым моментом к быстрому восстановлению всех поврежденных функций у детей, больных любым из видов полинейропатии, является своевременная диагностика и назначение правильного, а главное, соответствующего каждому конкретному случаю, лечения. Если ребенок болен не наследственной полинейропатией, то в лечении одним из немаловажных требований будет борьба с основным заболеванием или неблагоприятными факторами, которые послужили причиной развития недуга. Благодаря достижениям медицины произведено множество медикаментов, целью которых является эффективное лечение опасной полинейропатии или поддержания стабильного состояния больных, однако, в случае заболевания детей, существует определенный риск при выборе медикаментозного составляющего терапии, из-за того, что отсутствует достаточно большой опыт применения данных препаратов именно в этой возрастной группе. Идиопатические воспалительные полиневропатии (ИВП) - группа гетерогенных иммуноопосредованных (аутоиммунных) заболеваний периферической нервной системы (ПНС) разной степени тяжести и длительности течения. Синдром Гийена–Барре (СГБ) - острое неинфекционное воспалительное заболевание периферических нервов и нервных корешков. СГБ впервые описан в 1859 г. французским неврологом O. Landry и выделен в отдельную нозологическую форму G. Guillain, J. Barre, А. Strohl, представивших в 1916 г. детальную клиническую характеристику этого заболевания. Исторически сложившиеся терминологические разногласия по более корректному названию этого заболевания привели к тому, что в настоящее время существует не менее восьми вариантов названий болезни: синдром Ландри, синдром Гийе–Барре, синдром Гийена–Барре–Штроля, синдром Ландри–Гийена–Барре, синдром Ландри–Гийена–Барре–Штроля, острый полирадикулоневрит, острая постинфекционная полиневропатия, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия. СГБ встречается во всех регионах мира как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола (М:Ж = 1,25:1). Частота встречаемости составляет в среднем 1,5 человека на 100 тыс. населения в год. Этиология СГБ остается неизвестной. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится вирусам и бактериям. Более двух третей пациентов с СГБ указывают на перенесенную инфекционную болезнь, обычно вызванную Campylobacter jejuni (35% случаев), реже Citomegalovirus (15%), вирус Epstein–Barr (10%), Micoplasma pneumoniae (5%). Кроме того, провоцирующими агентами могут быть вирусы простого и опоясывающего герпеса, гриппа, Коксаки, гепатита В, а также вакцинация (против гриппа, иногда против краснухи, паротита, кори), оперативные вмешательства, травматическое повреждение периферических нервов. В медицинской литературе описаны случаи СГБ при лимфопролиферативных заболеваниях, системной красной волчанке. Инициирование постинфекционного СГБ обусловлено, скорее всего, молекулярной мимикрией между вирусом и миелиновыми антигенами: ганглиозиды периферического нерва (ПН) имеют схожую антигенную структуру с мукополисахаридами возбудителя. При поствакцинальном СГБ, скорее всего, имеет место направленная иммунная реактивность к периферическому миелину. Хирургические вмешательства, травматические повреждения ПН, вызывающие высвобождение антигенов нейронов, могут ускорить болезнь, также как и лимфома, способствующая пролиферации аутореактивных Т-клеток. Основной мишенью иммунных атак являются шванновские клетки и миелин. При СГБ под действием тех или иных патогенных агентов происходит чрезмерная активация иммунокомпетентных клеток. Активированные антигенпрезентирующие клетки представляют аутоантигены и вызывают иммунный ответ с участием клеток типа Th 1 и Th 2 . Активированные макрофаги связываются с миелиновым слоем оболочки аксонов, фагоцитируют его и выделяют провоспалительные цитокины, реактивные радикалы кислорода, NO и протеазы. Плазматические клетки, стимулированные Th 2 , синтезируют аутоантитела против миелина. Считается, что в патогенезе СГБ в качестве аутоантигенов выступают белки миелина (РО, Р1, Р2) и ганглиозиды. Определенную роль здесь играет система комплемента, так как активированные C3b и мембранолитические комплексы (С5b-9) откладываются на миелиновой оболочке ПН в области перехватов Ранвье и дополнительно привлекают к себе макрофаги. Уязвимость перехватов Ранвье, возможно, связана с недостаточностью гематоневрального пространства в области нервно-мышечного синапса. Начинается и бурно нарастает инвазия сенсибилизированными макрофагами миелиновой оболочки ПН, в результате чего возникает отек и расширение эндоневрального инвестиция, растворение базальной мембраны, деформация леммоцитов. Параллельно с демиелинизацией запускаются восстановительные механизмы, поддерживающие с помощью швановской клетки синтез миелина. Степень разрушения миелиновой оболочки зависит от интенсивности местного иммунного ответа и активации системы комплемента. При тяжелых формах заболевания наряду с выраженным распадом миелина возникает дегенерация аксона. Патоморфология. СГБ представляет собой неинфекционный воспалительный процесс с демиелинизацией, иногда аксональной дегенерацией ПН. При демиелинизирующем варианте СГБ выявляются отек и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация в черепных, спинномозговых нервах, передних корешках, сплетениях, стволе ПН, иногда с вторичной аксональной дегенерацией. После завершения иммунной атаки развивается ремиелинизация, сопровождающаяся восстановлением утраченных функций. При аксональном варианте СГБ отмечаются тяжелая аксональная дегенерация двигательных и чувствительных нервов, наличие макрофагов в периаксональном пространстве с минимальными признаками воспалительных изменений и демиелинизации. При тяжелом аксональном повреждении возможна валлерровская дегенерация нервных волокон. У 50–70% пациентов с СГБ за 1–3 недели до появления первых неврологических признаков СГБ отмечены гриппоподобные заболевания, в единичных случаях - вакцинации, хирургические операции (аборт, грыжесечение, аппендэктомия) и т. д. Нередко СГБ может развиться на фоне полного благополучия. У большинства пациентов заболевание начинается с мышечной слабости, парестезий и болей в конечностях, реже - мышечных болей различной локализации. У детей младшего возраста мышечная слабость по своим проявлениям может напоминать расстройство координации при ходьбе. Примерно у 50% детей с СГБ отмечается генерализованная мышечная слабость, у 30% - слабость доминирует в дистальных мышечных группах конечностей, у 20% - в проксимальных мышцах. Выраженный болевой синдром наблюдается в 50% случаев. При этом маленькие дети отказываются становиться на ноги, что заставляет подозревать параличи конечностей. Дети стараются найти щадящее положение, при котором неприятные ощущения могли бы исчезнуть или значительно уменьшиться. Присхождение боли имеет смешанный характер: в одних случаях преобладает невропатическая боль (корешковая) - появляется в конечностях при изменении положения тела больного, при вызывании симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери), при пальпации точек Валле, периферических нервных стволов и корешков; в других случаях - миалгическая («мышечная» боль) - появляется в покое в крупных мышцах спины и бедер, имеет ноющий характер. Боль может появляться одновременно с онемением, парестезиями или двигательными нарушениями. Онемение, парестезии и слабость в конечностях сначала появляются в нижних конечностях (до 50% всех случаев) и, спустя несколько часов или дней, распространяются на верхние. У трети больных слабость и онемение начинаются одновременно в руках и ногах. Чувствительность нарушена по периферическому типу (в виде «перчаток», «чулок»). Нарушение поверхностной чувствительности представлено гипалгезией (иногда гипералгезией), парестезиями, гиперпатией, дизестезией. Глубокая чувствительность (суставно-мышечная, вибрационная) страдает в 20–50% случаев СГБ. В первые дни болезни практически у всех пациентов происходит резкое снижение, а затем полное выпадение сухожильных рефлексов. У больных с преимущественным вовлечением краниоцервикобрахиальной мускулатуры арефлексия может ограничиться только верхними конечностями, при парапаретическом варианте СГБ, когда вовлекаются только ноги, выпадение рефлексов может выявляться только на нижних конечностях. Парезы и параличи конечностей вялые, симметричные, с преимущественной локализацией в дистальных отделах конечностей, в тяжелых случаях отмечаются поражение мышц туловища, включая мышцы шеи, спины, живота. Поражение черепных нервов (ЧН) наблюдается в 50–90% случаев СГБ (наиболее часто вовлекаются VII, IX и Х ЧН, реже III, IY, YI ЧН). Степень поражения лицевых нервов различна: от небольшой слабости мимических мышц до грубой диплегии с лагофтальмом и гипомимией. Нарушение функции бульбарных нервов двустороннее. Диапазон расстройств - от носового оттенка речи и поперхиваний при еде вплоть до афонии, опущения мягкого неба, отсутствия глоточных рефлексов и нарушения глотания. Глазодвигательные нервы вовлекаются в 5–10% случаев, при этом могут наблюдаться ограничение движений (офтальмопарез) или полная обездвиженность глазных яблок (офтальмоплегия). В 5% случаев встречаются изменения на глазном дне в виде отека диска зрительного нерва, реже - неврита зрительного нерва. При бульбарном синдроме, как и при глубоких параличах дыхательных мышц, возникают дыхательные расстройства, опасные для жизни ребенка. Начальными признаками дыхательной недостаточности являются появление беспокойства и страха у ребенка, поверхностного сна, быстрой утомляемости при разговоре, уменьшение счета на выдохе (5–10 вместо 30–40 в норме), затрудненное, частое, поверхностное дыхание. Парез диафрагмы проявляется пародоксальным дыханием: втяжением подреберья при вдохе и соответствующими рентгенологическими данными. Слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), развивается в трети случаев СГБ. К факторам, повышающим риск развития дыхательной недостаточности у детей, относятся короткий продромальный период, вовлечение в процесс ЧН, высокий уровень белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Атрофия мышц в остром периоде может отсутствовать, развивается, как правило, позже. У 2/3 больных СГБ в остром периоде отмечаются вегетативные нарушения: тахикардия и брадикардия, сердечная аритмия, внезапные падения артериального давления (АД), гипергидроз ладоней, стоп, туловища, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до развития клиники кишечной непроходимости, задержка или недержание мочи. В 3% случаев встречается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, при котором наблюдаются гипонатриемия и снижение осмолярности крови. В клиническом течении СГБ различают 3 стадии: 1-я - прогрессирования (нарастание неврологических нарушений в течение 1–4 недель); 2-я - плато (стабилизация развившейся симптоматики, длительность - 10–14 дней); 3-я - обратного развития (восстановление от нескольких недель до месяцев, иногда 1–2 года). Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Со 2-й недели заболевания обычно выявляется белково-клеточная диссоциация - повышение белка (> 0,55 г/л ‰) при нормальном или слегка повышенном цитозе ≤ 10 кл/мм 3). При повышении в ЦСЖ числа клеток (> 20 кл/мм 3) необходима настороженность; диагноз неправомочен при цитозе более 50 кл/мм 3 и/или наличии полиморфно-ядерных лейкоцитов. Нейрофизиологические исследования. Электронейромиография (ЭНМГ) - наиболее чувствительный метод в диагностике СГБ: в 90% случаев он помогает подтвердить диагноз и определить клинический вариант СГБ. При классическом демиелинизирующем варианте СГБ выявляется снижение амплитуды вызванных мышечных ответов (М-ответ) и блоки проведения по нервам уже в течение первых двух недель заболевания. Характерные признаки на ЭНМГ: Клинические варианты СГБ. Известно несколько вариантов СГБ, среди которых наиболее распространенной (70–85% случаев) в Европе, Америке и Австралии является острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) с относительно благоприятным прогнозом, классическое проявление которой представлено выше. Редко встречаются другие варианты СГБ: Синдром Миллера–Фишера (СМФ). Доля его среди СГБ составляет около 3%. Распространенность СМФ выше в Японии, чем США и Европе. Характерной особенностью СМФ являются: Острая моторно-аксональная полиневропатия (ОМАП) - 3% случаев. Чаще встречается в Азии (особенно в Китае и Японии), преимущественно у детей и подростков: Острая моторно-сенсорно-аксональная полиневропатия (ОМСАП) - 1% всех случаев. Преимущественно у взрослых. Для ОМСАП характерны: Острая вегетативная полиневропатия (пандизавтономия) (1%): иммунопатогенез связывают с образованием антител к антигенам вегетативных ганглиев (в частности, против ацетихолиновых рецепторов постганглионарных нейронов): Острая сенсорная полиневропатия (1%): Острая краниальная полиневропатия (1%) - множественное поражение ЧН, не связанное с другими причинами: Фарингоцервикокраниальная невропатия (3%): Диагностические критерии СГБ А. Обязательные критерии СГБ: Б. Вспомогательные критерии (в порядке значимости): В. Дополнительные признаки: Признаки, вызывающие сомнения в правильности диагноза СГБ: Дифференциальный диагноз необходимо проводить с поражением спинного мозга (опухоль, поперечный миелит, полиомиелит), миозитом, нейроборрелиозом, ВИЧ-инфекцией, миастенией, ботулизмом, дифтерией, гипокалиемией, другими полиневропатиями. На ранних стадиях заболевания даже в легких случаях к СГБ надо относиться как к неотложному состоянию и наблюдать исключительно в условиях стационара. Тяжелая дыхательная недостаточность, требующая проведения ИВЛ, опасное нарушение сердечного ритма могут развиться в течение нескольких часов, поэтому в фазу прогрессирования заболевания необходимо почасовое наблюдение за состоянием больного с оценкой дыхательной функции, сердечного ритма, артериального давления, состояния бульбарной мускулатуры, тазовых функций. Это особенно относится к детям раннего детского возраста, у которых объективная оценка дыхательной функции затруднена. Им проводят мониторирование пульса и газового состава крови, что позволяет выбрать адекватную лечебную тактику. У старших детей мониторинг функции дыхания осуществляется путем регулярного измерения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). При уменьшении ЖЕЛ до 18 мл/кг массы тела пациенты должны переводиться в палату интенсивной терапии. При развитии бульбарного паралича может возникнуть необходимость в питании через назогастральный зонд или гастростому. В лечении СГБ можно выделить два основных направления: Плазмоферез - первый доказанный метод поддерживающего лечения. Эффективность плазмофереза возможно связана с удалением циркулирующих в крови иммунных комплексов, компонентов комплемента, провоспалительных цитокинов, повреждающих нервное волокно. Если плазмоферез применяется в первые 2 недели заболевания, то период выздоровления (до момента, когда пациент двигается самостоятельно) сокращается на 1 месяц - с 83 до 43 дней. Показания к проведению плазмофереза: Выполняется в объемах, составляющих не менее 35–40 мл плазмы/кг массы тела за одну операцию и не менее 140–160 мл плазмы/кг массы тела на курс лечения. Количество операций - 4–5 с интервалом не более суток для больных, требующих ИВЛ или не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой, и не менее 2 для больных, способных стоять или пройти самостоятельно свыше 5 метров. Плазмоферез имеет относительные противопоказания при печеночной недостаточности, тяжелых электролитных нарушениях, высоком риске кардиоваскулярных осложнений, нарушениях сердечного ритма, колебаниях АД, активной инфекции, нарушениях свертывания крови. Имеются технические сложности при проведении плазмофереза у маленьких детей. Учитывая удобство и безопасность, особенно у детей и пациентов с нарушениями функций внутренних органов, в качестве стандарта лечения в большинстве лечебных центров используется ВВИГ. ВВИГ - препараты, получаемые из плазмы донорской крови и на 90% состоящие из IgG. Наиболее часто используемыми в нашей практике препаратами для внутривенного введения являются Интраглобин, Пентаглобин. Успешная терапия ВВИГ обусловлена следующими предполагаемыми механизмами их действия: Недавно в экспериментальной модели на кроликах было подтверждено, что ВВИГ предотвращает аксональную дегенерацию. Особенно значимым является эффект блокирования антител, в которой играют роль анти-GQ1b и анти-GM1 антитела. Оптимальная доза введения ВВИГ не известна. Обычно ВВИГ назначается в дозе 0,4 г/кг массы тела в сутки в течение 5 дней (курсовая доза 2 г/кг массы тела). Возможно введение той же курсовой дозы и по более быстрой схеме 1 г/кг массы тела в 2 введения на протяжении 2 дней (начальную дозу с учетом риска анафилаксии не рекомендуется поднимать выше 0,2 г/кг массы тела). Данная схема может подействовать более быстро, но вызвать побочные эффекты. Недавно было проведено сравнительное рандомизированное, двойное слепое исследование по введению различных доз ВВИГ пациентам с ГБС. Это исследование определило, что введение ВВИГ в течение 6 дней в дозе 0,4 г/кг ежедневно более эффективно, чем в течение 3 дней. Основываясь на публикациях и нашем опыте, очевидно, что клиническое улучшение на ВВИГ может отмечаться на 7–10 день от начала лечения. Обычно ВВИГ хорошо переносится и не имеет или имеет мало побочных эффектов: редко, но может возникнуть тромбоэмболия, почечная недостаточность (у пациентов с нарушением функции почек), анафилаксия (особенно у пациентов с IgA-дефицитом) или асептический менингит. Несмотря на возможные побочные эффекты, ВВИГ стали золотым стандартом в терапии СГБ не только у взрослых, но и у детей. Кортикостероиды. В прошлом кортикостероиды применялись для лечения СГБ, но рандомизированные исследования влияния преднизолона и внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном у взрослых с СГБ показали, что они не улучшают исход заболевания, поэтому в настоящее время при лечении СГБ они не показаны. Кортикостероиды не рекомендуют включать в схему лечения СГБ и у детей. Неспецифические методы: мероприятия, направленные на уход за больным и купирование разного рода осложнений, связанных с основным заболеванием. Если неврологические симптомы продолжают прогрессировать в течение 4–8 недель, диагностируют подострую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию, при более длительной фазе прогрессирования (более 8 недель) - хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ХВДП). Летальный исход у детей составляет по данным многих авторов 5–7% и, как правило, связан с тяжелыми осложнениями со стороны дыхательной системы. Хотя прогноз для жизни больных в целом благоприятный, полное функциональное восстановление происходит в течение года и наблюдается лишь у 20–30% пациентов, у 10–15% - формируется стойкий двигательный дефект или длительно сохраняются дизестезии в дистальных отделах конечностей. Более 50% пациентов в течение многих месяцев и лет жалуются на повышенную мышечную утомляемость и болезненные мышечные спазмы. ХВДП. Частота заболевания составляет 0,5 случаев на 100 тыс. жителей. Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. Мнение о том, является ли ХВДП одним из проявлений СГБ или самостоятельным заболеванием, до сих пор расходится. Они различаются длительностью течения, провоцирующими факторами и ответом на терапию, но патогенез развития СГБ и ХВДП идентичен. В отличие от СГБ неврологическая симптоматика при ХВДП развивается медленно и достигает своей критической точки только по прошествии многих месяцев. Инфекция редко предшествует заболеванию (не более 20% случаев). Патоморфологически в пораженных волокнах выявляется сегментарная демиелинизация и ремиелинизация, субпериневральный и эндоневральный отек. В дебюте заболевания пациенты отмечают симметричную проксимальную или дистальную слабость мышц, атаксию либо онемение или парестезии в кистях и стопах. В дальнейшем парезы захватывают как проксимальные, так и дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Отмечается гипорефлексия или арефлексия, чаще выпадает ахиллов рефлекс. Снижение чувствительности выявляется у 85% больных (более выражено, чем при СГБ), боль при этом заболевании редка, но не исключена. У части больных поражаются ЧН: обычно лицевой, бульбарные, редко глазодвигательные. В большинстве случаев наблюдается увеличение содержания белка в ЦСЖ (> 50 мг/дл). На ЭМГ снижается скорость проведения по нерву, развивается частичная блокада проведения. Почти у 5% пациентов может наблюдаться процесс демиелинизации в ЦНС. Острая угроза жизни и необходимость в проведении ИВЛ возникает редко. Первичная симптоматика ХВДП у детей проявляется интенсивней. Нарушение зрения и неврологические дисфункции встречаются чаще. Дети значительно более восприимчивы к начальной терапии и имеют лучший прогноз, чем взрослые. ХВДП неоднородное заболевание. Внутри группы с ХВДП могут быть рассмотрены: группа сенсорных атаксий, подострая сенсорная демиелинизирующая невропатия, хроническая моторно-сенсорная демиелинизирующая невропатия, симметричная моторная демиелинизирующая невропатия. Обычно при ХВДП за хронически монофазным началом может следовать медленно прогрессирующее или рецидивирующее течение. Прогноз при ХВДП менее благоприятен, чем при СГБ. Летальность составляет 3–6%. Дифференциальная диагностика этого заболевания с другими демиелинизирующими невропатиями, ассоциированными с аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом, парапротеинемий, множественной моторной невропатией или наследственной невропатией, особенно важна для дальнейшей терапии. Кортикостероиды. На протяжении многих лет основной терапией является лечение с помощью кортикостероидов. Для ХВДП типичен хороший ответ на терапию кортикостероидами (этим она отличается от СГБ). Начальная оптимальная доза также неизвестна. Назначение преднизолона per os (первоначально в течение 4 недель из расчета 1–1,5 мг/кг массы тела в сутки, но не более 60 мг в сутки) с последующим постепенным уменьшением или 3–5-дневная внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим приемом кортикостероидов per os приводят в течение 4–8 недель к снижению активности воспалительного процесса (80%). Максимальный успех терапии достигается через 3–6 месяцев. Преимущество кортикостероидов в доступности и низкой стоимости, однако побочные эффекты могут быть серьезными. Учитывая, что пациентам потребуются кортикостероиды на длительное время, оправдано сразу же проводить профилактику остеопороза, особенно у детей и пожилых пациентов. Состояние пациентов с чисто двигательной формой может ухудшаться в течение нескольких дней после терапии корткостероидами, но это ухудшение может иметь временный характер. В последние годы, учитывая побочные действия кортикостероидов, все чаще при лечении ХВДП применяют ВВИГ, плазмоферез и иммуносупрессивные препараты. ВВИГ занимают прочное место в терапии ХВДП. В большинстве случаев их применение позволяет добиться быстрого улучшения клинической симптоматики. Эффективность терапии, основанной на применении ВВИГ, составляет 60–80%. Однако имеющиеся в настоящее время данные не позволяют дать единые рекомендации в отношении доз ВВИГ и продолжительности лечения. Применяемые дозы ВВИГ составляют 0,2–2,0 г/кг ежемесячно. После высокодозированной начальной терапии (1–2 г/кг) в зависимости от течения болезни следует поддерживающая терапия от 1 до 6 недель (в зависимости от течения заболевания) до достижения стабильной клинической картины или исчезновения симптоматики. Поддерживающая терапия зависит от степени тяжести функциональных нарушений, а также течения заболевания. Дозы и интервалы терапии должны быть подобраны индивидуально. Данных о лечении детей, страдающих ХВДП, до настоящего времени относительно мало. Однако имеются доказательства того, что терапия ВВИГ в большинстве таких случаев может быть успешной. Терапевтический плазмаферез в 80% случаев приводит к улучшению функциональных нарушений и клинической симптоматики. Считают, что плазмоферез и ВВИГ-терапия в случае ХВДП, как и в случае лечения СГБ, имеют одинаковое значение. Побочные реакции при этом незначительны. Терапевтический эффект наблюдается уже через несколько дней. Но для достижения стабильной клинической картины или полного снятия симптомов заболевания большую часть пациентов нужно лечить в течение нескольких недель. В случае рецидивов заболевания пациентам показана повторная терапия. Как и в случаях других полиневропатий, пациентов, у которых нет положительного эффекта от применения плазмофереза (или этот эффект непродолжителен), можно успешно лечить далее с помощью ВВИГ и наоборот. Пациенты, состояние которых при лечении кортикостероидами, азатиоприном, ВВИГ и/или плазмоферезом не улучшилось или даже ухудшилось, могут пройти 6-месячный курс пульс-терапии циклофосфамидом с дополнительным пероральным приемом кортикостероидов до достижения полной ремиссии. Циклоспорин А также может заметно задержать прогрессирование заболевания или снизить частоту обострений у пациентов с ХВДП, не отвечающих на стандартную терапию. В связи с частым возникновением значительных побочных явлений этот вид терапии может быть рекомендован только после того, как все другие терапевтические возможности исчерпаны. Мультифокальная моторная нейропатия (ММН) - редкое, но курабельное заболевание, имеющее медленно прогрессирующий характер, проявляющееся в асимметричной мышечной слабости. Этиопатогенез заболевания до настоящего времени не ясен. Предполагается, что патогенез данного заболевания аналогичен таковому при СГБ и при ХВДП. При ММН наблюдается более четкая тенденция образования антиганглиозидных-аутоантител (анти-GM1 АТ), чем при СГБ или ХВДП. Анти-GМ1 АТ диагностируются у 40–90% пациентов, страдающих ММН. Начальные симптомы заболевания могут наблюдаться в возрасте 20–75 лет. Но известны также случаи заболевания у детей. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. В основе ММН лежит избирательная демиелинизация двигательных волокон. Диагностическими признаками заболевания служат прогрессирующие асимметричные парезы, обычно более выраженные в дистальных отделах конечностей, на ЭМГ - множественные очаги демиелинизации двигательных нервов с локальным блоком при нормальном проведении по сенсорным волокнам. В отдельных случаях встречаются признаки мышечной атрофии и арефлексии, в основном верхних конечностей. Чувствительные нарушения редки, но полностью не исключены. В отличие от ХВДП уровень белка в ЦСЖ не повышен. Биопсия нервов обнаруживает воспалительные инфильтраты активированных лимфоцитов, а также признаки сегментарной демиелинизации вплоть до полной потери аксона. В отличие от других демиелинизирующих невропатий пациенты ММН не отвечают на терапию кортикостероидами или плазмоферез. Применение кортикостероидов может даже усилить парез. Как препараты, способствующие замедлению прогрессирования заболевания, а также регрессу неврологических симптомов и снижению функциональных нарушений, зарекомендовали себя ВВИГ и циклофосфамид. ВВИГ. Терапевтическая эффективность ВВИГ составляет 50–80%. Наилучший эффект отмечается у пациентов с блокадой проводимости и высоким уровнем анти-GM1 АТ. Применение ВВИГ позволяет уже в течени нескольких дней достичь нарастания мышечной силы с максимальным улучшением через 2 недели после начала терапии. Через 2–4 недели наблюдается заметное ослабление блокады проводимости. Так как положительный эффект в большинстве случаев длится лишь несколько недель, больным рекомендована поддерживающая терапия ВВИГ. Однако титр анти-GM1 АТ часто остается без изменения. Уровень их снижается только при применении циклофосфамида. Циклофосфамид (ЦФА) - иммуносупрессивный препарат, с эффективностью в 50–80% и пригодный для долговременной терапии. Рекомендуют проводить ЦФА-пульстерапию (0,5 г/м 2 в/в 1 раз в месяц) или per os 1–2 мг/кг/сут в течение 6–12 месяцев. При приеме ЦФА per os можно достичь стабилизации состояния на продолжительное время. Эффективным может быть также комбинированная терапия, сочетающая применение ВВИГ и ЦФА. По вопросам литературы обращайтесь в редакцию. Р. Ц. Бембеева, доктор медицинских наук, профессор Г. Н. Дунаевская, кандидат медицинских наук, доцент Диабетическая полинейропатия у детей и подростков И.Л. Алимова, Ю.В. Лабузова Diabetic polyneuropathy in the children and adolescents of the Smolensk Region: Epidemiological features, risk factors, and therapeutic efficiency I.L. Alimova, Yu.V. Labuzova Смоленская государственная медицинская академия; Смоленская областная детская клиническая больница Изучены частота встречаемости и структура диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа, проживающих в Смоленской области. Проведен анализ факторов риска развития диабетической полинейропатии, оценена эффективность проводимой терапии. В Смоленской области среди пациентов в возрасте от 6 до 17 лет частота встречаемости диабетической полинейропатии составляет 64%, кардиальной автономной нейропатии - 16%. Факторами риска развития диабетической полинейропатии являются подростковый возраст, длительность диабета более 5 лет, а также лабильность углеводного обмена и долговременная метаболическая декомпенсация. Доказана эффективность терапии препаратами а-липоевой кислоты в комбинированном лечении периферической и автономной нейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа. Ключевые слова: дети, подростки, сахарный диабет Iтип, полинейропатия, электронейромиография, кардиоинтервалогра-фия, а-липоевая кислота. The incidence and pattern of diabetic polyneuropathy were studied in children and adolescents with type 1 diabetes from the Smolensk Region. The risk factors of diabetic polyneuropathy were analyzed and the efficiency of performed therapy was evaluated. In the Smolensk Region, the incidence of diabetic polyneuropathy and cardiac autonomic neuropathy among 6-17-year-old patients was 64 and 16%, respectively. The risk factors of diabetic polyneuropathy are adolescence, a more than 5-year history of diabetes, lability of carbohydrate metabolism, and prolonged metabolic decompensation. Evidence is provided for the efficiency of therapy with а-lipoic acid in the combined treatment of peripheral and autonomic neuropathy in children and adolescents with type 1 diabetes. Key words: children, adolescents, type 1 diabetes mellitus, polyneuropathy, electroneuromyography, cardiointervalography, а-lipoic acid. Диабетическая полинейропатия - наиболее раннее и частое осложнение сахарного диабета I типа, которое оказывает существенное влияние на трудоспособность и социальную активность больных . Данные литературы о распространенности диабетической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом I типа противоречивы из-за отсутствия единого подхода к диагностике и варьируют от 10 до 72% в зависимости от используемых методов обследования . В последние годы проведены скрининговые исследования по выявлению осложнений сахарного диабета среди детского населения в отдельных регионах России . Сведений об эпидемиологической ситуации в Смоленской области по периферической диабетической полинейропатии © И.Л. Алимова, Ю.В. Лабузова, 2009 Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 6:64-68 Адрес для корреспонденции: Алимова Ирина Леонидовна - д.м.н., доц. каф. госпитальной педиатрии с курсом неонатологии Смоленской государственной медицинской академии Лабузова Юлия Владимировна - детский эндокринолог Смоленской областной детской клинической больницы 214019 Смоленск, пр. М. Конева, 30В у детей и подростков до настоящего исследования не было. Среди медикаментозных средств, используемых для лечения полинейропатии у детей и подростков, наиболее эффективной и безопасной признана а-липоевая кислота, обладающая широким спектром действия на различные механизмы развития патологии нервной системы при сахарном диабете . Препараты данной группы указаны в стандартах медицинской помощи детям, больным сахарным диабетом I типа, и в перечне лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи . Все вышеизложенное позволяет применять препараты а-липоевой кислоты в клинической практике при стационарном и амбулаторном лечении больных сахарным диабетом I типа. Цель исследования: определить частоту встречаемости, структуру и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области, а также оценить эффективность терапии препаратами а-липоевой кислоты. Алимова И.Л., Лабузоеа Ю.В. Диабетическая полинейропатия у детей и подростков ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе работы проводилось эпидемиологическое исследование по изучению распространенности и структуры диабетической полинейропа-тии у детей и подростков Смоленской области. На 01.01.2005 г. на учете состояли 137 больных сахарным диабетом I типа. Из них были обследованы 129 пациентов (66 девочек и 63 мальчика) в возрасте 6-17 лет: 82 (64%) ребенка в возрасте 6-14 лет и 47 (36%) подростков 15-17 лет. Критериями включения в исследование служили длительность диабета более 1 мес, стадия клинической компенсации в течение 3 нед до обследования, отсутствие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Пациенты до 6 лет не были включены в исследование из-за сложности проведения электронейромиографии. На втором этапе работы изучали эффективность применения препаратов а-липоевой кислоты (тио-гамма, берлитион) для лечения диабетической поли-нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом I типа. Выраженность метаболических нарушений у пациентов определялись по показателям гликированно-го гемоглобина (набор «Glycohemoglobin Reagent Set», Pointe Scientific, Inc. США), липидограммы (набор «Olwex diagnosticum», Intermedica, США) и суточного непрерывного мониторирования гликемии (CGMS, Medtronic MiniMed, США). Диагностика диабетической ретинопатии проводилась на основании данных осмотра окулиста на щелевой лампе с расширенным зрачком, нефропатии - путем определения микроальбуминурии с помощью тест-полосок «Micral-test» (Roche, Франция), хайро-патии (поражение суставов кистей рук) - на основании данных ортопедического осмотра. При диагностике периферической диабетической полинейропатии жалобы пациента оценивались с помощью шкалы TSS (Total Symptoms Score). Данные неврологического осмотра регистрировались в баллах модифицированной шкалы NISLL (Neuropathy Impairment Score of lower limbs). Вибрационная чувствительность измерялась градуированным U-об-разным камертоном (v-128, Kircher & Wilhelm & Co KG, Германия), тактильная - 10-граммовым мо-нофиламентом Touch-Test (Rehaforum Medical, Германия), температурная - устройством Tip-Therm (Gesellschaft fur neürologische Diagnostik, Германия), болевая - при помощи одноразовой зубочистки с острым и тупым концом. Стимуляционная электронейромиография проводилась на аппарате «Нейро-МВП» (ООО «Нейро-софт», г. Иваново). Сенсорное проведение изучали при стимуляции икроножного нерва (n. suralis sinister) на основании параметров потенциала действия и скорости распространения возбуждения. Функциональное состояние двигательного нерва оценивали при исследовании амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения и резидуальной латен-тности на малоберцовом нерве (n. peroneus sinister). Автономная кардиальная нейропатия диагностировалась по результатам кардиоинтервалографичес-кого исследования с применением клиноортостати-ческой пробы (диагностический комплекс «Кардио» на базе ПЭВМ-568). Статистическая обработка результатов включала непараметрический анализ сравнения двух несвязанных величин методом Манна-Уитни, связанных - методом Вилкоксона, анализ таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона и точный критерий Фишера), сравнение частот бинарного признака в двух связанных группах с использованием критерия МакНемара. Корреляционный анализ проводился непараметрическими методами Кендалла для порядковых и Спир-мена для интервальных переменных. Критический уровень значимости (p) принимали меньше 0,05. Результаты представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей (Ме). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Из 129 обследованных больных 39 (30,2%) предъявляли жалобы, характерные для диабетической по-линейропатии: на умеренные, редкие боли в ногах в вечернее и ночное время - 36 (27,9%) пациентов, парестезии в ногах - 13 (10,1%), онемение и жжение - 12 (9,3%). При неврологическом осмотре у 32 (24,8%) больных отмечено снижение рефлексов на нижних конечностях, у 35 (27,1%) - снижение вибрационной чувствительности, у 11 (8,5%) - температурной, у 16 (12,4%) - болевой, у 4 (3,1%) - тактильной. Слабость мышц сгибателей стопы наблюдалась у 1 пациента. Электронейромиографическое исследование выявило снижение амплитуды моторного ответа n. tibialis у 43 (33,3%) пациентов и скорости распространения возбуждения у 52 (40,3%), резидуальная латентность выше 3,0 мс была у 36 (27,9%) детей. Снижение амплитуды сенсорного ответа n. suralis отмечено у 20 (15,5%) больных, скорости распространения возбуждения - у 70 (54,3%). В результате комплексного обследования диагноз диабетической полинейропатии был установлен у 82 (63,6%) больных сахарным диабетом I типа - у 44 (53,7%) детей и у 38 (80,9%) подростков (х2=9,54; p=0,002). Из них 1А стадия выявлена у 20 (24,4%) детей и подростков, не имеющих жалоб и объективных признаков нейропатии, у которых были отмечены нарушения нервной проводимости по двигательному и чувствительному нервам. Стадия 1Б диагностирована у 23 (28,0%) пациентов, которые кроме изменений показателей электронейромиографии имели снижение преимущественно вибрационной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях. При наличии изменений показателей электронейромиографии, объективной неврологической симптоматики жалобы предъявляли 38 (47,3%) пациентов, в соответствии с чем у них была установлена 2А стадия диабетической полинейропатии. Лишь у 1 (1,2%) больного кроме всех перечисленных симптомов отмечены признаки слабости мышц сгибателей стопы, что характерно для 2Б стадии. Следует подчеркнуть, что 3-я стадия диабетической полинейропатии, приводящая к ограничению жизнедеятельности, у обследованных пациентов не наблюдалась. Таким образом, результаты исследования позволили установить высокую частоту встречаемости диабетической полинейропатии (64%) у детей и подростков Смоленской области (у детей - 54%, у подростков - 81%). Следует отметить, что десять лет назад данное осложнение согласно статистическим отчетам, было зарегистрировано лишь у 5% пациентов (см. рисунок). В структуре диабетической полинейропатии преобладают бессимптомные (1А и 1Б стадии) и начальные клинические формы (2А стадия). Полученные данные не противоречат результатам скрининго-вых исследований с подобным набором диагностических методов в других регионах России . При анализе факторов риска развития диабетической полинейропатии выявлено, что данное осложнение статистически значимо чаще диагностируется у пациентов подросткового возраста с длительностью диабета, как правило, более 5 лет, худшими показателями компенсации заболевания (гликированного гемоглобина за весь период заболевания диабетом и липидограммы) и лабильностью углеводного обмена (табл. 1). Так, по данным непрерывного мо-ниторирования гликемии в течение 5 сут стандартное отклонение колебаний гликемии и количество экскурсий гликемии за сутки более 11,0 ммоль/л и менее 4,0 ммоль/л оказались статистически значимо выше у пациентов с диабетической полинейро-патией по сравнению с пациентами, не имеющими данного осложнения (соответственно 4,3 и 2,4 ммоль/л, р=0,047 и 2,7 и 1,6 раз/сутки, р=0,039). Корреляционный анализ показал связь наличия диабетической полинейропатии с возрастом пациентов (r=+0,54; /<0,001) и длительностью диабета (r=+0,65; /<0,001), а тяжести полинейропатии -с уровнем гликированного гемоглобина за весь период заболевания диабетом (r=+0,37; /»=0,001). Сочетание диабетической полинейропатии с другими осложнениями сахарного диабета I типа (ретинопатией, катарактой, нефропатией, хайропатией, липо-идным некробиозом) отмечено у 52 (63%) пациентов, что статистически значимо чаще, чем у пациентов без полинейропатии (%2=25,5; /<0,001). Выявлены положительные корреляционные связи диабетической полинейропатии с наличием всех перечисленных осложнений, наиболее высокие - с ретинопатией (r=+0,60; /<0,001) и хайропатией (r=+0,45; /<0,001). В детской диабетологии помимо периферической полинейропатии наиболее изученной и распространенной формой неврологических осложнений является кардиальная автономная нейропатия . В настоящем исследовании при клинической оценке состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с сахарным диабетом I типа жалоб, характерных для кардиальной автономной нейропатии, не отмечено. Анализ данных кардиоинтервалографии, проведенной у 69 пациентов, выявил в 11 (16%) случаях (у 11% детей и 31% подростков) снижение вариабельности сердечного ритма (АХ<2о) с резким увеличением индекса напряжения регуляторных систем (300-1000 усл. ед.), что свидетельствовало о развитии кардиальной автономной нейропатии с парасимпатической недостаточностью. По результатам кардиоин-тервалографического исследования с применением Таблица 1. Факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков (Me) Признак Пациенты без диабетической полинейропатии (n=47) Пациенты с диабетической полинейропатией (n=82) Р Возраст, годы 11 14 <0,001 Пол женский, % 43 58 - Длительность сахарного диабета I типа, годы 1,5 6,0 <0,001 Гликированный гемоглобин, % 9,5 9,6 - Гликированный гемоглобин за весь период заболевания диабетом, % 9,1 10,2 0,008 Общий холестерин, ммоль/л 4,4 4,5 0,046 Триглицериды, ммоль/л 1,1 1,0 - Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л 1,2 1,5 - Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 2,6 3,8 0,048 Алимова И.Л., Лабузова Ю.В. Диабетическая полинейропатия у детей и подростков клиноортостатической пробы, у 3 (4%) больных выявлена асимпатикотоническая вегетативная реактивность при исходно сниженном парасимпатическом тонусе. Следует подчеркнуть, что кардиальная автономная нейропатия регистрировалась только у пациентов с периферической нейропатией. Установлены положительные корреляционные связи кардиальной автономной нейропатии с наличием диабетической полинейропатии (г=+0,40; ^<0,001) и ее длительностью (?=+0,39; ^=0,001), а также показателей кардиоинтервалограммы и элек-тронейромиограммы: вариабельности сердечного ритма со скоростью распространения моторной волны (г=+0,30; />=0,016). Для оценки эффективности применения препаратов а-липоевой кислоты под наблюдением в течение года находились 32 пациента в возрасте 12-17 лет с диабетической полинейропатией, которые были разделены на 2 группы: группа А - 20 больных, получавших медикаментозную терапию препаратами а-липоевой кислоты (тиогамма, берлитион) 600 мг в сутки 2 курса в год по 2-3 мес; группа Б - 12 больных, не выполнивших рекомендации по приему препаратов а-липоевой кислоты в силу различных социально-экономических причин. Пациенты обеих групп исходно не различались по возрасту (группа А - 15 лет, группа Б -15 лет), длительности диабета (8 лет и 8 лет соответственно), состоянию метаболической компенсации (гликированный гемоглобин 9,2 и 9,5 %, общий холестерин 4,2 и 4,8 ммоль/л соответственно), тяжести нейропатии (стадии 1 и 2), показателям шкал Т88 и N18^, результатам электронейромиографии и кардиоинтервалографии. В течение года наблюдения у пациентов обеих групп не было зарегистрировано эпизодов кетоацидоза, тяжелых гипогликемических состояний. Все пациенты получали аналоги генно-инженерных человеческих инсулинов, три пациента (2 - из группы А и 1 - из группы Б) находились на помповой инсулинотерапии (Paradigm 712, Medtronic MiniMed, США). При обследовании пациентов группы А через год наблюдения выявлено, что показатели метаболической компенсации (уровень гликированного гемоглобина и общего холестерина) при сравнении с исходными данными статистически значимо не изменились. Положительная динамика в виде уменьшения степени тяжести нейропатии отмечена у 14 (70%) пациентов группы А (%2=6,5; /=0,011), в которой наблюдалось увеличение М-ответа по данным электронейромиографии и увеличение вариабельности сердечного ритма по данным кардиоинтервалографии (табл. 2). При обследовании пациентов группы Б через год наблюдения показатели метаболической компенсации в сравнении с исходными данными (уровень глики-рованного гемоглобина и общего холестерина) статистически значимо не изменились. Положительная динамика в виде уменьшения степени тяжести нейро-патии отмечена лишь у 3 (25%) пациентов этой группы (/>0,05). Средние баллы шкал TSS, NISLL, показатели электронейромиографии и кардиоинтервалографии в динамике не изменились (/>0,05). При сравнении групп А и Б через год динамического наблюдения выявлено, что уменьшение степени тяжести нейропатии статистически значимо чаще (/=0,027) отмечалось у пациентов группы А (14 случаев из 20) по сравнению с пациентами группы Б (3 случая из 12). При сравнительном анализе показателей электро-нейромиографического исследования установлено, что у пациентов, получавших а-липоевую кислоту, скорость распространения моторной волны достоверно выше, чем у пациентов, не получавших терапию (см. табл. 2). При индивидуальной оценке результатов электронейромиографии положительная динамика в виде нормализации М-ответа и тенденции к улучшению других показателей проведения возбуждения по нервному волокну в группе А отмечена у 18 паци- Таблица 2. Эффективность терапии препаратами а-липоевой кислоты у детей и подростков с сахарным диабетом I типа ^) Показатели электронейромиографии Группа А (n=20) Группа Б (n=12) и кардиоинтервалографии исходно повторно исходно повторно М-ответ, мВ 2,7 4,0 * 3,3 2,7 Скорость распространения моторной волны, м/с 38,6 42,1 37,6 38,1 ** Резидуальная латентность, мс 2,3 2,8 3,4 3,6 Потенциал действия, мкВ 11,6 12,0 10,7 10,3 Скорость распространения сенсорной волны, м/с 42,1 39,2 38,6 45,3 Частота сердечных сокращений, в минуту 83 78 72 100 Вариабельность сердечного ритма, с 0,3 0,8 # 0,6 0,79 Примечание. * - /1-2=0,036; ** - /2-4=0,048; * - /1-2=0,023. ентов, а в группе Б - лишь у 3 (р<0,001). По данным кардиоинтервалографии нормализация показателя АХ наблюдалась у 4 из 7 больных группы А и у 1 из 4 больных группы Б (р>0,05). При оценке состояния метаболической компенсации выявлено, что через год наблюдения уровень общего холестерина у пациентов группы А (4,4 моль/л) был ниже (р=0,022), чем у пациентов группы Б (6,0 моль/л), показатели гликированного гемоглобина статистически значимо не различались (соответственно 9,9 % и 10,5 %). Следует отметить, что у 4 из 12 пациентов группы Б было выявлено прогрессирование диабетической полинейропатии, а у 5 - стадия диабетической по-линейропатии осталась прежней. При этом у всех 9 пациентов в течение года показатель гликированно-го гемоглобина был относительно стабилен, что подтверждает необходимость медикаментозной терапии диабетической полинейропатии с применением препаратов а-липоевой кислоты. 1. В Смоленской области среди пациентов с сахарным диабетом I типа в возрасте от 6 до 17 лет частота встречаемости диабетической полинейропатии составляет 64% (у детей - 54%, у подростков - 81%), кардиальной автономной нейропатии - 16%. У детей и подростков преобладают бессимптомные (52%) и начальные клинические формы (46%) диабетической полинейропатии. 2. Факторами риска развития диабетической по-линейропатии являются подростковый возраст, длительность диабета более 5 лет, а также лабильность углеводного обмена и долговременная метаболическая декомпенсация. 3. Терапия препаратами а-липоевой кислоты приводит к уменьшению тяжести полинейропатии, положительной динамике показателей электроней-ромиографии и кардиоинтервалографии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа. 90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. □ Пациенты до 18 лет □ Подростки ■ Дети Рисунок. Частота встречаемости диабетической полиней-ропатии у детей и подростков Смоленской области. ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. Сахарный диабет у детей и подростков / Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 160 с. 2. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М., 2008. 63 с. 3. Алимова И.Л. Сахарный диабет I типа у детей и подростков, сердечно-сосудистые осложнения (классификация, диагностика, лечение). Смоленск., 2004. 32 с. 4. Андрианова Е.А., Александрова И.И., Максимова В.П. и др. Оценка степени компенсации углеводного обмена и распространенности диабетических осложнений у детей в возрасте до 14 лет в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2007. №1. С. 24-29. 5. Касаткина Э.П. Профилактика, скрининг и лечение поздних диабетических осложнений у детей и подростков / Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии: Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов субъектов Российской Федерации. М., 1999. С. 9-18. 6. Сичинава И.Г., Касаткина Э.П, Одуд Е.А. и др. Распространенность инсулинзависимого сахарного диабета и частота сосудистых осложнений среди детей и подростков Москвы // Росс. вестн. перинатол. и педиатр. 1998. №2. С. 35-38. 7. Bao X.H., Wong V, Wang Q. Prevalence of peripheral neuropathy with insulin-dependent diabetes mellitus // Pediatr. Neurology. 1999. Vol. 20. № 3. P. 204-209. 8. elBahri-Ben MradF., GouiderR, FredjM. Childhood diabetic neuropathy: a clinical and electrophysiological study // Function. neurology. 2000. Vol. 15. № 1. P. 35-40. 9. Ziegler D. Treatment of diabetic polyneuropathy: Update 2006 // Annals of the New York Academy of Sciences. 2006. Vol. 1084. № 11. P. 250-266. 10. Сивоус Т.Г., Строков И.А., Мясоедов С.П. Эффективность лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков таблетированными формами а-липоевой кислоты и витаминами группы В // Сахарный диабет. 2002. № 3. С. 42-46. 11. Светлова Т.Н., Кураева Т.Л., Ходжамирян Н.Л., Петеркова В.А. Эффективность и безопасность новой схемы терапии диабетической периферической сенсомоторной полинейропатии у детей и подростков // Пробл. эндок-ринол. 2008. Том 54. № 1. С. 3-9. 12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 января 2006 г. № 14 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сахарным диабетом». 13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 г. № 665 «Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи». 14. Dyck P.J, KamesJ.L, O"Brien P. C. et al. The Rochester Diabetic Neuropathy study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity // Neurology. 1992. Vol. 42. № 6. P. 1164-1170.Полинейропатия у детей
Причины
Симптомы
Диагностика полинейропатии у ребёнка
Осложнения
Лечение
Что можете сделать вы?
Что делает врач?
Профилактика
Полинейропатия: симптомы и лечение
Полинейропатия - основные симптомы:
Этиология
Разновидности
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Лечение
Профилактика
Полинейропатия у детей
Наследственная полинейропатия
Синдром полинейропатии
Идиопатические воспалительные полиневропатии у детей
