Наследственная гиперхолестеринемия прогноз. Генетические заболевания. Фенотип и развитие семейной гиперхолестеринемии

Холестерин часто бывает повышен у пожилых людей. Именно это чаще всего становится причиной ишемической болезни сердца, а также инфаркта миокарда. Однако бывают случаи, когда концентрация липидов превышает норму у совсем молодых людей, а иногда - даже у детей. Возможно, что это связано с семейной гиперхолестеринемией. Эта тяжелая наследственная патология нередко приводит тяжелым патологиям сердца. Такое заболевание требует немедленного лечения и постоянного приема специальных препаратов.

Наследование

Семейная гиперхолестеринемия наследуется как Это означает, что заболевание передается ребенку от отца или матери в 50% случаев. Если у больного родителя имеется лишь один аномальный ген, то первые признаки заболевания обнаруживаются у ребенка не сразу, а только во взрослом возрасте (около 30-40 лет). В этом случае врачи говорят, что человек унаследовал от родителей семейную гетерозиготную гиперхолестеринемию.

Родитель также может быть носителем двух копий дефектного гена. Такой тип наследования называется гомозиготным. В этом случае болезнь протекает гораздо тяжелее. Если ребенок страдает семейной гомозиготной гиперхолестеринемией, то признаки атеросклероза возникают еще в детстве. В подростковом возрасте могут диагностироваться тяжелые заболевания сердца и сосудов. Предотвратить это можно только с помощью медикаментозной терапии и постоянного наблюдения за уровнем холестерина в крови.

Гомозиготная форма патологии наблюдается в том случае, если у ребенка были больны оба родителя. В этом случае 25% детей наследуют сразу два мутировавших гена.

Так как семейная гиперхолестеринемия наследуется аутосомно-доминантно, то болезнь встречается с одинаковой частотой у мальчиков и у девочек. Однако у женщин первые признаки патологии возникают примерно на 10 лет позже, чем у мужчин.

Как уже упоминалось, семейная гиперхолестеринемия наследуется лишь в половине случаев. То есть примерно 50% новорожденных появляются на свет здоровыми даже у больных родителей. Могут ли они передать болезнь в будущем своим детям? Согласно законам генетики, это невозможно, ведь эти люди не получили дефектный ген. Это заболевание не может передаваться через поколение.

Распространенность

Семейная гиперхолестеринемия является одним из самых распространенных генетических заболеваний. Примерно 1 новорожденный из 500 появляется на свет с этой патологией. Когда врачи выявляют у пациента стойкое повышение холестерина, то примерно в 5% случаев это отклонение носит наследственный характер. Поэтому большую роль в диагностике играет сбор анамнеза. Необходимо выяснить, страдали ли родители больного ранним атеросклерозом, а также болезнями сердца и сосудов.

Патогенез

За переработку холестерина в организме отвечает ген LDLR. В норме липиды, поступающие в организм, связываются со специальными рецепторами и проникают в ткани. Поэтому их уровень в плазме крови невысок.

Если же у человека имеет мутация гена LDLR, то функция рецепторов ухудшается, а также уменьшается их количество. Особенно сильные отклонения от нормы отмечаются при гомозиготной форме патологии. В этом случае рецепторы могут полностью отсутствовать.

В результате нарушения функции рецепторов липиды не усваиваются клетками и оказываются в крови. Это приводит к образованию бляшек в сосудах. Нарушается кровоток, а также питание головного мозга и сердечной мышцы. В запущенных случаях возникает ишемия, а затем инсульт или инфаркт.

Провоцирующие факторы

Главной причиной семейной наследственной гиперхолестеринемии является мутация гена LDLR. Однако существуют дополнительные неблагоприятные факторы, которые могут спровоцировать раннее начало заболевания или привести к усугублению симптоматики. К ним относятся:

1. Злоупотребление жирной пищей. Поступление большого количества липидов с едой при слабой работе рецепторов значительно ухудшает состояние больного.
2. Ожирение. У полных людей часто отмечается высокий в крови.
3. Прием лекарств. Глюкокортикоидные гормоны, лекарства от давления, иммуномодуляторы и иммуносупрессоры могут повышать уровень холестерина.

Человеку, страдающему семейной гиперхолестеринемией, нужно следить за своим весом и питанием. Необходимо также соблюдать осторожность при употреблении медикаментов.

Симптоматика

Долгое время патология может протекать бессимптомно. Человек чаще всего узнает о заболевании только по результатам исследования крови на биохимию. При семейной гиперхолестеринемии уровень липидов в анализе резко повышен.

Характерным симптомом болезни является появление отложений холестерина (ксантом) на сухожилиях. Они выглядят как бугорки на локтях, коленях, ягодицах и пальцах. Это приводит к воспалению суставов и сухожилий. Такие проявления патологии при гетерозиготной форме заболевания возникают в возрасте 30-35 лет.

При гиперхолестеринемии гомозиготного типа ксантомы могут обнаруживаться уже в детском возрасте. Отложения холестерина обнаруживаются не только в сухожилиях, но и на роговице глаза.

У больных часто наблюдается линия серого цвета вокруг радужки глаза. Она имеет форму полукольца. Такой признак гиперхолестеринемии врачи называют "старческой дугой".

В раннем возрасте у человека могут появляться боли в области сердца. Это является признаком ишемии. Из-за закупорки сосудов холестериновыми бляшками ухудшается питание миокарда.

Могут также наблюдаться приступы головной боли и головокружения. Нередко у больных возникает стойкая артериальная гипертензия. Из-за патологических изменений в сосудах нарушается церебральное кровообращение.

Осложнения

Семейная гиперхолестеринемия - это тяжелое заболевание, которое без лечения может привести к летальному исходу. Наиболее опасными последствиями патологии является инфаркт миокарда и инсульт. Поражение сердца и сосудов нередко отмечается в молодом возрасте. Риск развития таких патологий зависит от формы заболевания, а также от возраста и пола человека.

При гетерозиготной форме болезни у пациентов наблюдаются следующие последствия:

1. У половины мужчин и 12% женщин ишемия сердца и головного мозга наступает в возрасте до 50 лет.
2. К 70 годам у 100% мужчин и у 75% женщин с данным заболеванием отмечаются патологии сосудов и сердца.

При гомозиготной форме патологии болезни коронарных сосудов отмечаются еще в детстве. Такой вид гиперхолестеринемии с трудом поддается лечению. Даже при своевременной терапии риск возникновения инфаркта остается очень высоким.

Диагностика

Главным методом диагностики семейной гиперхолестеринемии является анализ крови на холестерин и липиды низкой плотности. У больных отмечается стойкое повышение количества жиров в плазме.

Проводят ЭКГ со стресс-тестом. У больных определяется неблагоприятная реакция сердечной мышцы на нагрузку и признаки ишемии. Исследование помогает определить риск развития инфаркта.

Чтобы выявить наследственный характер заболевания, делают крови. Это позволяет с высокой точностью определить этиологию гиперхолестеринемии. Однако такой тест проводят только в специализированных лабораториях. Это дорогостоящее исследование, кроме этого, анализ делается довольно долго. Поэтому к лечению патологии чаще всего приступают, не дожидаясь результатов генетического теста.

Лечение гетерозиготной формы

При гетерозиготной форме болезни пациенту рекомендуют пересмотреть свой образ жизни и рацион. Назначают диету с ограничением потребления жиров, но с высоким содержанием клетчатки. Запрещается есть острые, копченые и жирные блюда. Рекомендуется употреблять побольше овощей и фруктов. Больным важно помнить, что без соблюдения диеты медикаментозное лечение не будет иметь никакого эффекта.

• растительное масло;
• орехи;
• кукурузу.

Больным показаны умеренные физические нагрузки и активный образ жизни. Необходимо полностью отказаться от курения и употребления спиртного.

Однако этих мер недостаточно для стойкого снижения уровня холестерина. Поэтому пациентам рекомендуется принимать статины. Эти лекарства помогают добиться нормализации концентрации липидов в крови. Во многих случаях показан пожизненный прием следующих препаратов:

• "Симвастатина".
• "Ловастатина".
• "Аторвастатина".

Кроме этого, назначают лекарства, которые снижают образование холестерина в печени, например, "Холистирамин" или "Клофибрат", а также "Никотиновую кислоту".

Лечение гомозиготной формы

Эта форма заболевания протекает наиболее тяжело и поддается лечению с большим трудом. При гомозиготной гиперхолестеринемии пациенту приходится вводить высокие дозы статинов. Но даже такая терапия не всегда дает эффект.

В таких случаях больному делают плазмаферез. Кровь пропускают через специальный аппарат и очищают ее от липидов. Такую процедуру приходится проводить постоянно.

В очень тяжелых случаях показана трансплантация печени. Также проводят операцию на подвздошной кишке. В результате такого хирургического вмешательства уменьшается попадание холестерина в кровь.

Прогноз

Прогноз при гетерозиготной форме болезни более благоприятен, чем при гомозиготной. Однако без лечения 100% мужчин и 75% женщин умирают от инфаркта миокарда или инсульта в возрасте около 70 лет.

Гомозиготная форма гиперхолестеринемии имеет очень серьезный прогноз. При отсутствии терапии больные могут погибнуть уже к 30 годам. Но даже при лечении сохраняется очень высокий риск инфаркта.

В последние годы ученые-медики ведут исследования в области терапии этого опасного заболевания. Разрабатываются белковые препараты для лечения. Также изучаются методы генной терапии.

Профилактика

В настоящее время специфическая профилактика этого заболевания не разработана. Современная медицина не может повлиять на мутировавшие гены. Выявить это заболевание у будущего ребенка можно только с помощью

Каждой паре, планирующей беременность, следует пройти обследование и консультацию у генетика. Особенно это необходимо в тех случаях, когда один из будущих родителей страдает гиперхолестеринемией невыясненной этиологии.

Если у человека повышен холестерин в молодом возрасте, то нужно пройти генетический тест на наследственную гиперхолестеринемию. В случае подтверждения диагноза, необходимо пожизненно принимать статины и соблюдать диету. Это поможет предотвратить ранний инфаркт или инсульт.

А. В. Сусеков.

Семейная гиперхолестеринемия: сам поставь диагноз и назначь правильное лечение.

1. Что такое семейная (наследственная) гиперхолестенинемия?

Семейная гиперхолестеринемия - самое распространенное наследственное заболевание в мире. Впервые о заболевании семейная гиперхолестериненмия упомянул Schmidt в 1914 году. Гиперхолестеринемия- это повышение уровня общего холестерина в2-2,5 раза по сравнению с нормой за счет «плохого» холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП). У больных с семейной ГЛП уровень плохого холестерина может превышать 4,5 ммоль/л, при норме не более 3 моль/л у здоровых взрослых. Семейная гиперхолестеринемия- опасное заболевание, без лечения у таких больных отмечено раннее и агрессивное развитие атеросклероза (3-4 декада жизни), ранние инфаркты, инсульты, развитие стеноза аорты и внезапная смерть. По образному выражению датского липидолога John Kastelein, без лечения у больных с семейной ГЛП прогноз такой же плохой, как и больных со СПИДОМ.

2. Как часто встречается семейная гиперхолестеринемия?

Семейная гиперхолестеринемия (в англоязычной литературе- FH от “F amilial H ypercholesterolaemia”) встречается довольно часто от 1/200 до 1/500 в Европейских популяциях. Во вем мире таких больных от-20 до 34 миллионов. В Российской Федерации, по предварительным подсчетам, насчитывается 287 до 700 тысяч пациентов с семейной гиперхолестеринемией. В соответствии с «эффектом основателя» чаще всего больныe FH встречаются в канадской провинции Квебек (1:270), в Нидерландах (1:200), среди литовских евреев Ашкенази (1:67), в Южной Африке (1:72-100), у ливанцев (1:85), в Финляндии(1:441). До 80% больных семейной ГЛП не знают о своем заболевании (данные международной организации The FH Foundation). Наиболее оптимистичные данные по диагностике/лечению больных с семейной ГЛП лишь в нескольких странах. В Нидерландах диагностировано примерно 71% больных с семейной ГЛП, Норвегии -43%, Исландии- 19%, Швейцарии-13%, Великобритании- 12%, В Испании -6%, Бельгии- 4%, Словакии и Дании-по 4%, Южной Африке-3%. В Российской Федерации менее 1% больных c FH диагностировано и менее 1% получают адекватное лечение статинами и комбинированной липидснижающей терапией.

3. Что такое гомозиготная и гетерозиготная формы семейной гиперхолестеринемии?

Для эффективного удаления холестерина из кровотока необходимо нормальное функционирование так называемых ЛНП-рецепторов, это своеобразные «ворота» через которые удаляется избыток холестерина для последующей переработки в печени. Если у человека нормальное количество таких рецепторов на поверхности печени и они функционируют нормально, уровень общего и «плохого» холестерина поддерживается в довольно узких пределах (5,2 ммоль/л и 3,0 ммоль/л). Если ребенок наследует один дефектный ген ЛНП рецептора от одного из родителей, то развивается гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии (встречаемость 1:200-1:500). Крайне редко, когда у обоих супругов -семейная гетерозиготная иперхолестеринемия, в такой семье может родиться ребенок с двумя дефектными аллелями-развивается самая тяжелая, злокачественная форма гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (встречаемость 1:1.000.000). В России таких больных не менее 140 человек. Атеросклероз у таких больных развивается в 1-2 декаде жизни, без лечения такие дети редко переживают 20 летний рубеж.

Семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма . Гомозиготная форма семейной ГЛП- крайне редкое (1.000.000) пожизненное и крайне опасное заболевание, которое характеризуется очень высоким уровнем холестерина ЛНП (обычно > 13 ммоль/л) и быстро прогрессирующим развитием атеросклероза в 1 декаде жизни. Причина-заболевания -невозможность связывать и интернализовать частицы ЛПНП, по причине мутациив обоих аллелях гена рецептора к липопротеинам низкой плотности. Из Консенсуса Европесйкого Общества Атеросклероза по гомозиготной семейной гиперхолестеринемии (июль 2014 г):

Прочитать вот здесь: Cuchel M, Bruckert E, Ginsberg H N et al. Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. European Heart Journal doi^10.1093/eurheartj/ehu274.published 22 July 2014

А. Критерии для диагностики гомозиготной формы семейной гиперхолестеринемии:

Генетическое подтверждение мутации в двух аллелях генов ЛПН-Р, аро В, PSCK9 или LDRAP1.

Уровень ХС-ЛПНП >13 ммоль/л (>500 мг/дл) без лечения или уровень ХС-ЛПНП ≥8 ммоль/л (≥300 мг/дл) . Эти два признака должны быть вместе или раздельно.

Повышенный (без лечения) уровень ХС-ЛПНП у обоих родителей, имеющий подтвержденный диагноз семейной гиперхолестеринемии.

Низкие уровни ХС-ЛПНП у детей и родителей не исключают диагноза семейной гомозиготной ГЛП.

Рисунок 1. Клинические признаки у больного с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией.

А. Планарные ксантомы на руках. В. Туберозные ксантомы. С.Планарная ксантома на ягодицах. Д.Ксантоматоз и утолщение ахилловых сухожилий. Адаптировано: Peter O.Kwiterovich, Jr .The John Hopkins Textbook of DYSLIPIDАEMIA. LWW Publisher 2010.

4. Как организовать скрининга индексных пациентов с семейной гиперхолестеринемией?

Индексный пациент - это впервые идентифицированный пациент в семье или другой социальной группе с определенным состоянием/заболеванием, факт обнаружения которого запускает серию последующих диагностических тестов и исследований (Clinical research The first medically-identified Pt in a family or other group, with a particular condition, often an infection, which triggers a line of investigation, McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. 2002 by The McGraw-Hill Companies, Inc.). К примеру, в отделение неотложной кардиологии поступает мужчина 45 лет (Владимир С.) с острым инфарктом миокарда. В процессе обследования у него обнаруживаются кожные ксантомы, утолщение ахилловых сухъожилий, в лабораторных тестах уровень общего холестерина 10 ммольл, ХС-ЛНП -8,2 ммоль/л, триглицериды и уровень ХС –ЛВП («хорошего» холестерина) в норме (1,4 ммоль/л и 1.1 ммоль/л, соответственно). При сборе анамнеза выясняется, что у его матери (Надежда С) тоже был фатальный ранний инфаркт в 42 года, ксантоматоз и высокий уровень холестерина. При диспансеризации у дочери пациента Светланы С, 14 лет) был обнаружен высокий уровень общего холестерина (7.5 ммоль/л), подробную липидограмму не делали. Это классически пример семейной гиперхолестеринемии в семье С. Владимир- индексный пациент или пробанд (пробанд – член семьи, у которого проведен генетический анализ, Proband=individual or member of a family being studied in a genetic investigation, Dorland"s Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved.).

Существуют три типа скрининга для поиска индексных пациентов с семейной ГЛП: целевой, оппортунистический и универсальный.

А. Таргетный (прицельный) скрининг.

В первую очередь поиск больных с семейной ГЛП следует проводить у взрослых с преждевременным развитием сердечно-сосудистых заболеваний (до 50 лет у мужчин и до 60 лет у женщин). Это прицельный (таргетный скрининг).

Пример: см выше. Мужчина с ранним инфарктом в 45 лет? Обследуйте на предмет семейной ГЛП.

Б.. Оппортунистический скрининг основан на исследовании уровня ХС-ЛНП (скорректированного по полу и возрасту) у взрослых детей, обращающихся в медицинские учреждения первичного звена.

Пример 1. Мужчина Л. 34 года пришел на диспансеризацию. Уровень ХС-ЛНП=3,7 ммоль/л –норма (Starr et al. Clin Chem, Lab Med 2008).

Пример 2. Мужчина К, 33 года, также пришел на диспасеризацию. Уровень ХС-ЛНП=4,7 ммоль/л.

Необходимо обследование на семейную ГЛП, так как уровень ХС-ЛНП для мужчин 25-34 года 4,6-5,5 ммоль/л- диагноз семейной ГЛП вполне вероятен.

С. Универсальный скрининг проводится в идеале у лиц моложе 20 лет и до начала полового созревания.

Пример. У всех младенцев в роддоме определяется уровень ХС-ЛНП (такая практика начата в Словении).

5. Как диагностировать семейную ГЛП фенотипически, без ДНК диагностики?

Лабораторные тесты и физикальное обследование, которые рекомендованы для постановки диагноза семейной гиперхолестеринемии, приведены в таблице № 1.

Таблица 1. Лабораторные тесты и физикальное обследование, которые рекомендованы для постановки диагноза семейной гиперхолестеринемии (Адаптировано с изменениями и дополнениями: Klaus G Parhofer, Gerald Watts/ Essentials of Familial Hypercholesterolaemia).Ed Springer Healthcare 2014)

Оценка	Комментарий
Полный липидный спектр* (Общий холестерин, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, триглицериды, Лп(а).	Это необходимо для клинических алгоритмов. Диагноз вероятен при уровне ХС-ЛНП > 4.9 ммоль/л.
АСТ, АЛТ, КФК, ТТГ, креатинин, билирубин, глюкоза	Основные тесты для мониторинга безопасности на терапии статинами.
Масса тела и рост	Подсчитайте индекс массы тела
Окружность талии.	Есть ли признаки метаболического синдрома?
Артериальное давление	Исключить/подтвердить гипертоническую болезнь
Сухожилия/кожа	Наличие туберозных ксатомм (см ниже) Измерьте толщину ахиллова сухожилия (норма < 2см)
Глаза, веки	Исключить наличие липоидной дуги роговицы И наличие ксантеллазм
	Наличие шумов (аортальный стеноз?)
Сонные артерии	Наличие шумов. УЗДГ сонных артерий -стенозы?
Пульс над артериями стопы	Периферический атеросклероз?
Собрать семейный анамнез на предмет гиперхолестеринемии у родственников 1 линии родства и Преждевременных ИМ, инсультов, внезапной смерти	Это необходимо для построения генетического дерева и для использования в диагностике специальных алгоритмов Dutch Lipid Clinics Network Criteria, Simon Broom Criteria, MedPed Criteria (см ниже)

*В идеале не менее 2х раз в разные дни недели для исключения ложно-положительных результатов.

6. Каковы патогномоничные клинические признаки семейной гиперхолестеринемии?

Рис 1. Выраженный туберозный ксантоматоз у больного Владимира В, 9 лет.Диагноз: Семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма.

Рис 2. Выраженный туберозный ксантоматоз в области разгибательных поверхностей сухожилий левой руки.Диагноз: Семейная гиперхолестеринемия, гетерозиготная форма.

7. Какие алгоритмы используются для постановки диагноза семейной ГЛП в случае, если нет возможности провести ДНК –диагностику?

Наиболее популярен в Европе диагностический алгоритм Датских Липидных Клиник.(Dutch Lipid Clinic Network Criteria, DLCNC). В нем используется балльная система оценки, фенотипический диагноз СГЛП ставится взависсимости от количества баллов (см ниже).

8. Какое лечение для больных с семейной ГЛП является адекватным?

При лечении взрослых с семейной ГЛП, гетерозиготной формой рекомендовано 50% снижение уровня ХС-ЛНП с достижение целевого уровня ХС-ЛПНП ≤2,5 ммоль/л (без ИБС) и ≤1,8 ммоль/л (при наличии ИБС и других факторов риска). Достижение этой цели возможно при строгом соблюдении низкохолестериновой диеты и при применении средних и высоких доз статинов (аторвастатин 40-80 мг/сут или розувастатин 20-40 мг/сут как с эзетимибом 10 мг/сут, так и бех него). Возможна комбинированная терапия статинов с фибратами, секвестрантами желчных кислот, ниацином или пробуколом.Перед лечением необходимо определение активности печеночных трансаминаз (АСТ и АЛТ) , КФК; требуется периодический мониторинг этих показателей с частотой один раз в 2-3 месяца.

При лечении детей и подростков с семейной ГЛП необходимо давать рекомендации по соблюдению диеты и повышению физической активности, статины в низких дозах назначаются мальчикам и девочкам с семейной ГЛП, имеющих 2 фактора СС риска и уровень ХС-ЛПНП > 4,0 ммоль/л не мнее чем в 2х измерениях. Цель терапии –достижение уровня ХС-ЛПН не более 4 ммоль/л. Для детей старше 10 лет с подтвержденной семейной ГЛП с уровнем ХС-ЛПНП >3.5 ммоль/л при двух измерениях должны получать лечение статинами (возможна комбинация с ИОС и эзетимибом) с достижение целевого уровня ХС-ЛПНП не более 3,5 ммоль/л.

Целевые уровни ХС-ЛПНП для лечения больных с гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии: дети ≤3.5 ммоль/л, взрослые, первичная профилактика <2.5 ммоль/л; взрослые с ИБС <1.8 ммоль/л. Цель терапии у таких больных- максимальное пожизненной снижение уровня ХС-ЛПНП комбинированной терапией высокими дозами статинов (аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут в сочетании с эзетемибом, ионно-обменными смолами, фибратами, никотиновой кислотой и процедурами ЛПНП афереза (вес должен превышать 20 кг). В США для больных с гомозиготной формой семейной ГЛП показаны новые препараты ломитапид (ингибитор МТР) и мипомерсен (антисмысловой препарат). В стадии клинических исследований новые перпараты-ингибиторы PSCK9, CETP и генная терапия.

9. Цели лечения для больных с семейной гиперхолестеринемий (по данным новых Рекомендаций (по данным Международных Рекомендаций International FH Foundation).

Показатель Целевая группа

Уровень ЛПНП в плазме крови* . Гетерозиготные больные при отсутствии ИБС и иных значимых факторов риска — Целевой уровень <2,5 ммоль/л

Гетерозиготные больные при наличии ИБС и/или иных значимых факторов риска - Целевой уровень < 1,8 ммоль/л

Гомозиготные больные - Максимально возможное снижение с учетом дальнейших рекомендаций по использованию ЛПНП-афереза

АпоВ и холестерин не-ЛПВП Целевой уровень не определен. Следует использовать цели, установленные для сопутствующего метаболического синдрома или сахарного диабета2 типа.

ЛП(а) Целевой уровень определен и данные о его применимости при СГЛП ограничены

Визуализация сердца и сосудов Только у пациентов с ИБС или пациентов с гомозиготной СГЛП

* Достичь целевых значений уровня холестерина ЛПНП у большинства пациентов с СГЛП с помощью доступных на сегодня методов лечения достаточно сложно . В этом случае основной подход состоит в снижении уровня ЛПНП с помощью максимально переносимых доз препаратов, особенно у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска.

Наследственная (семейная) гиперхолестеринемия является генетическим заболеванием. Характеризуется значительным увеличением «плохого» холестерина в крови и повышенным риском развития патологических нарушений в сердце, сосудах.

Для поддержания нормального уровня жизни необходимо принимать лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом, заниматься спортом, придерживаться специальной диеты.

В меню не должно быть напитков, содержащих алкоголь и кофеин, продуктов с высоким содержанием животных жиров. Также очень важно своевременно лечить сопутствующие заболевания.

Что такое семейная гиперхолестеринемия

Гиперхолестеринемия также именуется дислипидемией и гиперлипопротеинемией. Под данной патологией подразумевается значительное увеличение уровня низкоплотных липопротеинов в крови, что обусловлено нарушением метаболизма.

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС/CГ/НГXC) считается аутосомным-доминантным заболеванием. Патология передается «по наследству», развивается из-за наличия дефектного гена, который отвечает за блокирование низкоплотных липопротеинов. В результате этой болезни повышается риск возникновения ишемической болезни сердца.

CГXC чаще всего имеет бессимптомное течение, встречается у людей различных рас.

Наследственная дислипидемия бывает двух типов:

1. Гомозиготной;
2. Гетерозиготной.

Первая встречается крайне редко, при этом высокая концентрация сывороточного холестерина в плазме может быть выявлена сразу после рождения. Однако симптомы проявляются ближе к 10-тилетнему возрасту.

Гетерозиготная дислипидемия, в свою очередь, имеет широкое распространение. Этот тип патологии характеризуется наличием в организме 1 дефектного гена, наследуемого от одного из родителей.

Причины появления

Причины развития наследственных заболеваний изучены не полностью. Ученые предполагают, что семейная гиперлипопротеинемия может появиться из-за:

1. Радиоактивного излучения;
2. Сопутствующих патологий, передающихся «по наследству»;
3. Потребления продуктов с содержанием ГMO.

Наследственная дислипидемия возникает из-за наличия врожденного дефекта 19-й хромосомы. Гетерозиготная форма патологии передается от 1-го из родителей, гомозиготоная – от обоих.

Последняя имеет крайне тяжелое течение, при этом срок жизни сокращается до 30 лет, продлить который сможет только пересадка печени.

Ниже представлены гены, мутация которых является причиной образования семейной гиперлипопротеинемии:

Вероятность развития заболевания у ребенка не снижается даже при наличии гиперхолестеринемии у родственников 3 линии родства.

Поэтому при наличии этой болезни в семейном анамнезе необходимо брать анализ крови у новорожденного малыша ежегодно. Это позволит контролировать уровень ЛПНП в плазме.

Симптомы и признаки

Семейная гиперхолестеринемия чаще всего протекает бессимптомно. В раннем возрасте заболевание можно обнаружить только после сдачи анализа крови, в котором была выявлена высокая концентрация «плохого» холестерина (более 95%).

При гомозиготном типе болезни некоторые внешние признаки появляются до 10 лет, при гетерозиготном – в среднем возрасте.

К основным вешним проявлениям рассматриваемого патологического процесса относят:

• Ксантомы – образования на кожном покрове в виде узелков желтоватого окраса. Очаги поражения — область ягодиц и/или бедер, голова, стопы, пальцы, колени, кожные складки, локти.
• Ксантелазмы – желтоватые бляшки, образующиеся на верхнем веке.
• Старческая (сенильная) дуга – скопление липидов на внешней границе роговицы.

Болезненные симптомы напрямую зависят от формы патологии:

1. Для гетерозиготной характерно развитие сердечно-сосудистой недостаточности. У женщин клинические признаки проявляются на 8-10 лет раньше, чем у лиц мужского пола.
2. При наличии гомозиготного типа возможно образование ксантом и сенильной дуги уже в детском возрасте. Подростки страдают симптомами ИБC, острой коронарной недостаточности.

Также при гиперхолестеринемии может возникнуть:

• Стенокардия (обычно после высокой физической нагрузки);
• Нарушение кровотока в ногах;
• Транзиторная ишемическая атака (TИA);
• Перемежающаяся хромота, сопровождающаяся болями в области голени;
• Головокружение с последующей потерей сознания;
• Одышка;
• Болевые ощущения в области грудины.

У 40% взрослых пациентов при НГXC воспаляются суставы и/или сухожилия (полиартрит, тендосиновит).

Осложнения

К наиболее распространенным осложнениям рассматриваемого патологического процесса относится атеросклероз. Для этого заболевания характерно уплотнение стенок сосудов с последующим сокращением их просвета, что может привести к нарушению кровоснабжения внутренних органов.

Атеросклероз способен вызвать поражение:

• Почечных, кишечных артерий;
• Сосудов мозга, нижних конечностей, сердца;
• Аорты и ее ветвей.

А это, в свою очередь, может спровоцировать развитие ишемической болезни сердца, устойчивое повышения артериального давления (AД), затруднение обратного оттока крови.

Кроме того, не исключается возникновение:

• Аритмии;
• Тромбов;
• Ишемического инсульта;
• Инфаркта миокарда;
• Глобальных трофических изменений кожного покрова, способных привести к ампутации конечностей;
• Инфаркта кишечника;
• Застоя крови, нарушения кровообращения;
• Разрывов сосудов;
• Структурных изменений сердца;
• Нарушения функционирования головного мозга;
• Болевых ощущений в области икр (перемежающейся хромоты).

Наследственая гиперхолестеринемия, как и приобретенная, опасна своими осложнениями, поэтому требует проведения своевременного комплексного лечения.

К какому врачу обращаться

При появлении болезненной симптоматики взрослый человек сначала должен обратиться к терапевту. Если же признаки заболевания возникли у ребенка, то нужно посетить педиатра. В дальнейшем врач направляет больного на сдачу общих анализов.

Если же диагноз подтверждается, то терапевт/педиатр дает направление на прием к врачу-генетику и кардиологу, которые, в свою очередь, дополнительно обследуют пациента.

Второй, как правило, на протяжении всей жизни должен вести контроль над состоянием сердечно-сосудистой системы и уровнем ЛПНП в крови больного.

Диагностика

В первую очередь, для диагностирования гиперхолестеринемии необходима сдача анализа крови, который помогает определить уровень липопротеинов низкой плотности в плазме. Также терапевт (или педиатр) осматривает больного на предмет внешних проявлений патологии и проводит сбор семейного и личного анамнеза.

При этом учитывается полный возраст пациента и момент проявления первых клинических признаков, поскольку для семейной дислипидемии характерно возникновение симптоматики в раннем возрасте.

Главной задачей диагностики патологии является исключение вторичной гиперлипопротеинемии.

Для установления наследственного характера болезни необходимы следующие исследования:

• Липидограмма. Позволяет определить соотношение уровня липидов в плазме. При гомозиготном типе заболевания показатели общего холестерина составляют не менее 14 ммоль/л, при гетерозиготном – не менее 7,5. Уровень низкоплотных липопротеинов увеличивается до 4,15 и 3,3, соответственно (и выше).
• Доплерография. Помогает оценить состояние сосудов и обнаружить атеросклеротические бляшки в них с помощью ультразвукового исследования.
• Ангиография. Данный метод диагностики характеризуется введением контрастного вещества в исследуемую область и оцениванием сосудов путем рентгеновского излучения или компьютерной томографии (KT). Ангиография позволяет обнаружить различные утолщения на сосудистых стенках и холестериновые бляшки.
• Анализ уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы. Дислипидемия может возникнуть на фоне нарушения функционирования щитовидной железы. Поэтому этот анализ необходим для подтверждения семейного типа патологии.

Также для постановки верного диагноза врач может назначить генетический скрининг для оценивания состояния каждого гена и выявления мутаций.

Лечение гиперхолестеринемии

Терапия семейной гиперхолестеринемии должна быть комплексной, включать в себя кардинальное изменение привычного образа жизни, соблюдение диетического питания, устранение гиподинамии, а также употребление лекарственных средств, назначенных врачом.

Очень важна регулярность и строгое соблюдение всех врачебных рекомендаций. Только это поможет добиться стойкой ремиссии.

Образ жизни

При гиперлипопротеинемии необходимо кардинально изменить свой образ жизни. Поскольку некоторые факторы могут значительно усугубить состояние больного.

1. Отказаться от всех вредных привычек (табакокурения, распития напитков, содержащих алкоголь, кофеин). Все это усиливает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
2. Контролировать массу тела, при необходимости избавиться от лишних килограммов (при ожирении). Однако в данном случае назначать диетическое питание должен врач, это поможет избежать негативных последствий.
3. Ежедневно гулять на свежем воздухе (не менее 60 мин.).
4. Увеличить физическую нагрузку на организм, что также необходимо согласовать с лечащим терапевтом. Поскольку уровень допустимой активности зависит от состояния пациента.
5. Придерживаться здорового и сбалансированного питания, отказавшись от жареной, копченой, жирной пищи. Под запретом продукты, содержащие насыщенные липиды.

Кроме того, нужно уделять особое внимание своему отдыху и ночному сну, который должен длиться не менее 8 ч.

Диета

Диетическое питание при семейной гиперхолестеринемии подразумевает отказ от пищи, в составе которой присутствуют липиды животного происхождения и алкоголя, повышающего уровень триглицеридов в крови.

В рационе больного должны преобладать продукты с высоким содержанием клетчатки и витаминов. Суточная калорийность рассчитывается индивидуально.

Желательно составлять меню с диетологом, отталкиваясь от следующих рекомендуемых значений:

• 14% белков;
• Менее 7% животных липидов;
• По 10% моно- и полиненасыщенных жиров;
• Не более 60% углеводов.

Полезной пищей при дислипидемии считаются:

• Овощи;
• Орехи;
• крупяные блюда, изготовленные без использования масла (особенно рис, овсянка);
• Масла растительного происхождения;
• Фрукты;
• Морская нежирная рыба;
• Индейка, курица без кожицы, нежирная телятина;
• Ягоды;
• Хлеб, испеченный из цельного зерна или муки грубого помола, но не более 0,15 кг/сут.;
• Яичный белок;
• Кисломолочная продукция низкой жирности;
• Льняные семена;
• Отвары корня одуванчика, подорожных листьев, ягод шиповника, бессмертника;

Масла на основе животных жиров нужно заменить растительными.

Среди продуктов, от которых необходимо отказаться (во многих случаях на всю жизнь), выделяют:

• Сыры высокой жирности;
• Жирное мясо, рыбу;
• Сметану;
• Копчености, сало;
• Сливки и масло, изготовленное из них;
• Консервацию;
• Субпродукты;
• Кофе;
• Колбасные изделия;
• Майонез;
• Сладости.

Все блюда должны быть приготовлены исключительно на пару или сварены. Допускается запекание, но только в редких случаях. Употреблять жареную пищу нельзя.

Кроме того, больной должен сдавать анализ крови каждые 3 мес., что позволит контролировать его состояние.

Медикаментозная терапия

Основной целью медикаментозной лечения как наследственной, так и приобретенной гиперпротеинемии является понижение показателей «плохого» холестерина в крови (на 40-50%) и поддержание оптимального уровня. Для этого назначаются:

В детском возрасте статины назначаются крайне редко.

Прогноз

Если было проведено грамотное лечение, то пациент может рассчитывать на поддержание нормальных показателей липротеинов низкой плотности в плазме в течение длительного времени, а также на замедление патологического процесса в организме. При начале терапии с раннего возраста возможно значительное продление срока жизни.

Однако точный прогноз семейной дислипидемиии имеет прямую зависимость от:

• Скорости развития патологического процесса;
• Количества атрогенных и протрогенных жиров;
• Наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек;
• Расположения главных проявлений патологии.

Если у пациента была диагностирована гомозиготная дислипидемия, а клинические признаки проявились сразу после рождения, то отсутствие должной терапии сокращает срок жизни до 30 лет.

Если же был выявлен гетерозиготный тип патологии, не было проведено необходимое лечение, то риск развития ишемической болезни сердца у 50-тилетних мужчин составляет 50%, женщин – 15%, а к 70 годам достигает 100% и 50%, соответственно.

Профилактика

Профилактические меры представляют собой раннее диагностирование наследственной гиперлипопротеинемии. Это позволяет снизить риск возникновения атеросклероза, инфаркта мышцы сердца, ишемической болезни сердца (ИБC).

Для этого необходимо пройти каскадный скрининг. С помощью этого исследования можно определить уровень «плохого» холестерина в крови у всех ближайших родственников.

Регулярное соблюдение всех предписаний врача, отказ от вредных привычек и соблюдение специального диетического питания помогут поддерживать нормальные показатели ЛПНП в плазме на протяжении длительного времени. Очень важно выявить патологию на раннем этапе ее развития.

Список литературы

1. Семейная гиперхолестеринемия. Этиология, патогенез, диагностика и лечение, Титов В. Н., Алиджанова Х. Г., Малышев П. П., 2011 год.
2. АТЕРОСКЛЕРОЗ - АРАБИДЗЕ Г.Г. - УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ, 2005 год.
3. АТЕРОСКЛЕРОЗ - ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА - НЕСТЕРОВ Ю.И. - ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО, 2007 год.
4. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА - КРЮКОВ Н.Н., 2010 год.
5. ОБМЕН ЛИПИДОВ И ЛИПОПРОТЕИДОВ И ЕГО НАРУШЕНИЯ - КЛИМОВ А.Н. - ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО, 1999 год.

(СГХС) – наследственная патология, характеризующаяся выраженным повышением количества липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в кровотоке и высоким риском раннего развития ишемической болезни сердца. В большинстве случаев протекает бессимптомно. Иногда отмечается боль в груди, волдыри на руках, коленях и вокруг глаз, сухожильные и подкожные отложения холестерина. Основные методы диагностики – сбор наследственного анамнеза, анализ крови на общий холестерин и ЛПНП. Для лечения используется гиполипидемическая диета, регулярные физические нагрузки, медикаментозная коррекция липидоснижающими препаратами, аферез атерогенных липопротеидов.

МКБ-10

E78.0 Чистая гиперхолестеринемия

Общие сведения

Синонимы семейной гиперхолестеринемии – первичная, наследственная гиперхолестеринемия. Является не самостоятельным заболеванием, а состоянием предрасположенности к сердечно-сосудистым болезням – атеросклерозу сосудов , ИБС , острому инфаркту миокарда . Данные о распространенности СГХС имеют большой разброс, поскольку во многих случаях патология остается недиагностированной. Частота гетерозиготной формы, при которой у пациента имеется один дефектный ген из пары, составляет 1 случай на 108-300 человек. Гомозиготная форма, характеризующаяся наличием двух мутационных генов в аллели, протекает тяжелее и встречается гораздо реже – у 1 человека из 1 миллиона. Среди всех вариантов гиперхолестеринемии на долю семейной ГХС приходится 10% случаев.

Причины

СГХС является наследственной аутосомно-доминантной патологией, которая вызывается мутацией генов, ответственных за метаболизм ЛПНП и активность их рецепторов. При наличии одного дефектного гена в паре возникает гетерозиготная гиперхолестеринемия – легкое и умеренное нарушение метаболизма липидов. В редких случаях у пациентов присутствует два парных измененных гена (от матери и от отца), развивается гомозиготная гиперхолестеринемия – тяжелое расстройство липидного обмена со злокачественным течением. Причиной семейной гиперхолестеринемии является мутация в одном из следующих генов:

1. LDLR . Ген задает функциональность ЛПНП-рецептора, расположенного, в основном, на поверхности клеток печени. При мутации его активность снижается, процесс связывания и выведения из кровотока циркулирующих липопротеидов нарушается. Выявлено более 1600 видов мутаций гена LDLR. Их доля в общем количестве СГХС составляет 85-90%.
2. APOB . Дефект гена приводит к изменению структуры аполипопротеина B100, входящего в состав ЛПНП, обеспечивающего их связывание с рецептором. Мутационные изменения APOB имеются у 5-10% больных наследственной гиперхолестеринемией. Они провоцируют менее выраженное повышение ЛПНП, чем мутации LDLR.
3. PCSK9. Этот ген кодирует фермент пропротеиновую конвертазу субтилизин-кексинового типа 9, которая усиливает разрушение ЛПНП-рецепторов. Мутации в гене PCSK9 увеличивают активность фермента, в результате чего количество рецепторов уменьшается. Патология такого типа встречается в 5% случаев СГХС.

Патогенез

В основе семейной гиперхолестеринемии лежит генетически обусловленное повышение уровня ЛПНП. Чаще всего оно вызывается снижением активности специфического рецептора, ответственного за выведение липопротеинов. ЛПНП – наиболее атерогенные частицы. Атеросклеротические бляшки формируются при их накоплении в субэндотелиальном пространстве. Чем выше уровень липопротеинов с низкой плотностью в крови, тем интенсивнее протекает процесс.

Хуже всего ЛПНП выводятся у людей с гомозиготной первичной гиперхолестеринемией: оба парных гена имеют мутацию, функциональность рецептора снижена на более чем на 50%, концентрация ЛПНП высокая, плохо поддается коррекции при помощи медикаментов и диеты. Атеросклероз и его осложнения развиваются в детском и подростковом возрасте. При гиперхолестеринемии гетерозиготного типа только один ген дефектный, половина или более рецепторов остаются функциональными, количество ЛПНП повышается, но долгое время не проявляется клинически. Зачастую первым признаком СГХС становится атеросклероз, ишемическая болезнь сердца или инфаркт миокарда.

Симптомы

СГСХ развивается с рождения, но часто не имеет выраженных клинических признаков. Диагноз устанавливается с опозданием при манифестации сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, инфаркт сердечной мышцы, атеросклероз. Симптомы гиперхолестеринемии наблюдаются менее чем у половины больных. Примерно у трети пациентов формируются сухожильные ксантомы – уплотнения из жироподобного вещества (холестерина), прощупываемые над сухожилиями. Узелки особенно легко определяются на кистях. Холестерин откладывается под кожей век, возле глаз в виде ксантелазм – желтоватых или не имеющих специфического цвета плоских узелков.

Патогномоничный признак СГСХ – липоидная дуга роговицы. Она представляет собой скопления холестерина по краю роговицы, которые обнаруживаются при офтальмологическом осмотре и выглядят как белый или серо-белый ободок. В отдельных случаях больные отмечают боль и дискомфорт в области груди, водянистые высыпания на коже рук, локтей и коленей. На стадии развития атеросклероза выявляются мозаичные симптомы поражения внутренних органов.

Осложнения

При отсутствии лечения гомозиготная первичная гиперхолестеринемия способствует развитию атеросклероза до 20-летнего возраста, продолжительность жизни больных не превышает 30 лет. Нелеченые пациенты с гетерозиготной формой патологии имеют высокий риск развития ИБС, к 60 годам диагноз подтверждается у 85,5% мужчин и у 53% женщин. Средние показатели продолжительности жизни для мужчин составляют 53 года, для женщин – 62 года. ИБС становится причиной смерти половины мужчин с наследственной гетерозиготной гиперхолестеринемией. Около 20% случаев инфаркта миокарда до 45 лет связаны с наличием СГХС.

Диагностика

Обследованием пациентов занимаются терапевт , кардиолог , врач-генетик . Важным этапом диагностики является сбор личного и семейного анамнеза. Учитывается возраст больного и время начала симптомов, потому что для наследственной патологии характерен ранний дебют. В пользу диагноза семейной гиперхолестеринемии рассматривается наличие двух и более близких родственников (особенно детей) с повышенным холестерином крови, ксантомами и/или липоидными дугами роговиц. Основная задача дифференциальной диагностики – исключение вторичной гиперхолестеринемии. Обследование больных проводится следующими методами:

• Физикальный осмотр. При тщательной пальпации сухожилий стоп, голеней и кистей обнаруживаются ксантомы. На роговице определяется наличие полной или частичной липоидной дуги, у лиц моложе 45-48 лет она указывает на СГХС. Отсутствие ксантом, ксантелазм и роговичной дуги не исключает наличия гиперхолестеринемии.
• Липидограмма. Комплексное лабораторное исследование липидного профиля является наиболее информативным методом диагностики. Показатель общего холестерина при гетерозиготной патологии составляет 7,5-14 ммоль/л, при гомозиготной – 14-26 ммоль/л. Уровень ЛПНП соответственно повышается до 3,3-4,9 ммоль/л и до 4,15-6,5 ммоль/л.
• Генетический скрининг. Выявление мутаций и их характера необходимо при невозможности подтвердить диагноз другими способами, а также для составления оптимального плана лечения. У 80% пациентов обнаруживаются дефекты в генах LDLR, APOB или PCSK9. У оставшихся 20% генетические изменения не диагностируются даже при развернутых симптомах СГХС.

Лечение семейной гиперхолестеринемии

Терапия включает комплекс мероприятий, нацеленных на снижение количества ЛПНП. Тактика определяется формой гиперхолестеринемии, величиной отклонения показателей липидограммы от нормы, выраженностью симптомов и возрастом пациента. Значительная часть лечебных процедур проводится амбулаторно при регулярном контроле эффективности лечащим врачом. Пациентам назначается:

• Медикаментозная терапия. Применяются препараты, понижающие уровень липидов в плазме крови. Наиболее целесообразен комбинированный прием статинов, фибратов, секвестрантов желчных кислот и ингибиторов абсорбции холестерина в кишечнике.
• Коррекция образа жизни. Исключаются все факторы риска гиперлипидемии: требуется полный отказ от курения, контроль артериального давления, нормализация массы тела, регулярная физическая нагрузка. Диетотерапия основана на ограничении количества насыщенных жиров и трансжиров. Ежедневное поступление холестерина с пищей – не более 200 мг.
• Аферез ЛПНП. При гомозиготном типе гиперхолестеринемии медикаментозное лечение зачастую оказывается недостаточно результативным. Проводятся процедуры удаления липопротеинов из крови. Аферез также может быть показан больным ИБС и атеросклерозом с СГХС гетерозиготной формы, особенно если прием лекарств не дает ожидаемого положительного эффекта.
• Стимуляция ЛПНП-рецепторов. С недавних пор в медицинскую практику внедряется патогенетическая терапия СГХС. Используется препарат, стимулирующий увеличение количества рецепторов ЛПНП в клетках печени. В итоге усиливается захват и выведение из организма липопротеинов.

Прогноз и профилактика

Благоприятное течение семейной гиперхолестеринемии наиболее вероятно при гетерозиготном типе, раннем начале лечения и периодическом контроле уровня холестерина на протяжении всей жизни. Из-за наследственного характера патологии предупредить ее развитие невозможно. Профилактические меры нацелены на раннюю диагностику гиперхолестеринемии, что позволяет сократить вероятность атеросклероза, ИБС, инфаркта мышцы сердца. Для этого проводится каскадный скрининг – исследование уровня липидов крови у всех ближайших родственников пациента.

Наследственное генное расстройство, ведущее к агрессивным, преждевременным патологиям сердечно-сосудистой системы. Данная патология также известна как гиперлипопротеинемия 2 типа.

Кровь по своим свойствам схожа с водой, а вода и жир, как известно, смешиваются плохо. Поэтому холестерин с триглицеридами переносятся протеинами, в специальной белковой оболочке.

Данные комплексы называются липопротеинами, от плотности, размера, концентрации холестерина различают: хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП, VLDL), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП, LDL), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП, IDL), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП, HDL).

ЛПВП характеризуют как «хороший» холестерин, который служит строительным материалом клеточной мембраны. Норма по этому биохимическому параметру составляет 0,86-2,28 ммоль/л у женщин, 0,72-1,63 ммоль/л – у мужчин. Считается, что чем выше данный показатель, тем ниже риск развития инфарктов или инсультов.

В свою очередь, ЛПНП отражает, сколько в крови «плохого холестерина», который накапливается на сосудистой стенке. ЛППП являются переходными продуктами превращения ЛПОНП в ЛПНП, при этом ЛПОНП и ХМ отражают уровень триглицеридов, норма которых зависит от возраста, пола, а повышение уровня данных веществ может свидетельствовать о наличии болезни.

Причины

Семейная гиперхолестеринемия – генетически опосредованная патология, в основе которой лежат дефекты аллелей гена рецептора ЛПНП. Эта мутация определяет неспособность печени метаболизировать (расщеплять) избыток ЛПНП.

Если человек наследует генетическую мутацию от одного родителя, то имеет место гетерозиготная гиперхолестеринемия (встречается у 1 из 250 человек). Если же мутантные гены наличествовали у обоих родителей, то у ребенка диагностируется более тяжелая форма – гомозиготная гиперхолестеринемия (наблюдается в 1 из 160 000 случаев).

Таким образом, уровень холестерина у больного растет до чрезвычайно высоких значений. Со временем повышенное содержание данного соединения может привести к полному сужению просвета коронарных или каротидных артерий. Чем дольше у человека наблюдается высокий уровень ЛПНП, тем выше вероятность ишемических патологий. У взрослых пациентов этот показатель составляет от 190 до 400 мг/дл. У детей концентрация ЛПНП около 160 мг/дл.

Значимую роль в развитии гиперхолестеринемии играют:

• диета с высоким содержанием насыщенных жиров;
• заболевания почек, гипотиреоз, сахарный диабет;
• прием лекарственных препаратов, содержащих эстроген, кортикостероиды, ретиноиды, ингибиторы протеазы, тиазидные диуретики, бета-блокаторы;
• избыточная масса тела;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• курение;
• гиподинамия, гипокинезия;
• использование стероидов, некоторых оральных контрацептивов.

Опасность заболевания

При гиперхолестеринемии, содержание ЛПНП крайне высокое, что приводит к накоплению жировой ткани в сосудах, сужению их просвета, вплоть до критических величин (атеросклероз). Этот процесс начинается до рождения, может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, острой коронарной недостаточности, инсульту. Вероятность инфаркта миокарда у человека с гиперхолестеринемией до 50 лет составляет 50%!

Сопутствующие факторы ишемической болезни сердца, инсульта, инфаркта – курение, большая масса тела, высокое артериальное давление, сидячий образ жизни. Наряду с медикаментозным лечением важным являются диета, здоровый образ жизни, отказ от табака, спиртного.

Симптомы

Признаками гиперхолестеринемии, которые могут обнаруживаться уже в юном возрасте, являются:

• высокий уровень общего холестерина ЛПНП;
• наличие у родственников высокого уровня общего холестерина, а также инфарктов или инсультов в молодом возрасте;
• повышенный, устойчивый к лекарственной терапии уровень ЛПНП у одного или обоих родителей;
• (кожные или сухожильные атеросклеротические отложения);
• (атеросклеротические отложения на веках);
• липемическая дуга роговицы (отложение бляшек вокруг роговицы глаза);

У людей с гомозиготной гиперхолестеринемией возникновение ксантом на коленях, локтях, коже, сухожилиях происходит в раннем возрасте, даже на первом году жизни, а острый инфаркт или инсульт может произойти до 30 лет.

Основные методы лечения

Диагноз может быть определен на основании наружного осмотра, лабораторных анализов. При физическом обследовании могут обнаруживаться кожные, сухожильные ксантомы, ксантелазмы или отложения холестерина вокруг роговицы глаза. Лабораторные исследования включают ЭКГ, УЗИ сердца, анализ липидограммы (общий холестерин выше 250 мг/дл, уровень ЛПНП выше 200 мг/дл) , исследование генетического полиморфизма (выявление мутации гена рецептора ЛПНП).

Атеросклероз является заболеванием, при котором жировая ткань (атеросклеротическая бляшка) собирается вдоль стенок артерий, может полностью блокировать просвет сосуда. Главная мишень лечения – снижение риска развития атеросклеротической болезни путем уменьшения уровня циркулирующего ЛПНП в плазме крови.

Первым этапом лечения при гетерозиготной форме гиперхолестеринемии является изменение диеты со снижением общего количества потребляемых ежедневно жиров до 30% от калорийности суточного рациона. Необходимо сократить количество мясных блюд (свинина, говядина, баранина), исключить сливочное масло, цельное молоко, сыры, яичные желтки, другие источники животных жиров. Также важным является отказ от курения, употребления спиртных напитков.

Следующая стадия на пути к снижению массы тела – повышение ежедневной двигательной активности. Показаны бег, плавание, езда на велосипеде, аэробные упражнения, занятия в тренажерном зале.

Кроме диеты, снижения веса, физических упражнений необходима лекарственная терапия, поскольку изменение только образа жизни не в состоянии уменьшить уровень холестерина до безопасной для здоровья величины. Наиболее результативными лекарственными средствами, считаются «статины» Правастатин, Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин – препараты, угнетающие фермент ГМГ-КоА-редуктазу (HMG-CoA), который отвечает за образование холестерина. Эти медикаменты достаточно хорошо зарекомендовали себя при гиперхолестеринемии, однако перед их применением необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Другая группа гиполипидемических препаратов – секвестранты желчных кислот – вещества, связывающие образующиеся в печени желчные кислоты и, тем самым, заставляя организм вырабатывать их в большем объеме, расходуя на это избыточный холестерин. Положительное действие оказывают ингибиторы абсорбции холестерина (например, Эзетимиб), затрудняя его всасывание из кишечника и, тем самым, снижая концентрацию в крови, а также гемфиброзил, фенофибрат, никотиновая кислота.

Лица, имеющие гомозиготную форму болезни, нуждаются в более серьезном лечении, так как лекарственная терапия недостаточна. Этим людям может потребоваться периодический аферез ЛПНП – терапевтическая процедура «очистки» крови. Использование афереза позволяет остановить процессы склероза, улучшить функцию сосудистого эндотелия - 50-60% случаев.

Лечение детей и подростков

Краеугольным камнем в терапии детей, больных семейной гиперхолестеринемией, являются статины. Эти препараты не влияют на физическое или умственное развитие растущего организма. Целью лечения является снижение уровня ЛПНП на 50-70 % от исходного уровня (до 130 мг/дл). Ряд ведущих специалистов считают целесообразным использование медикаментозной терапии до 8-10 лет. Выполнение афереза липопротеинов низкой плотности у детей является технически сложно осуществимой процедурой, но может быть использовано при гомозиготной форме.

Гиперхолестеринемия и беременность

Данное заболевание является аутосомно-доминантным расстройством. Шансы возникновения болезни возрастают в два раза при наличии мутантного гена у матери и отца.

Беременность протекает с сопутствующим подъемом концентрации холестерина в плазме на 25-50% по сравнению с их обычным содержанием. Это обусловлено прекращением приема препаратов, снижающих уровень липидов, во избежание тератогенного эффекта. Для противодействия резкому повышению ЛПНП рекомендован переход к диетам с практически полным отсутствием животных жиров.

Прогноз развития осложнений

Возникновение ишемической болезни сердца у больных гиперхолестеринемией, не имеющих диагноза «атеросклеротическая болезнь», определяется следующим рядом факторов:

• Артериальная гипертензия (систолическое давление ≥ 140 мм рт. ст.);
• Потребление табачных изделий (любое количество за прошлый месяц);
• Уровень ЛПВП ниже 40 мг/дл;
• Мужчины и женщины 45 лет и старше;
• Наличие в семье отрицательной истории: клиническая ишемическая болезнь или внезапная смерть моложе 55 лет по мужской линии или женщин моложе 65-летнего возраста.

В свою очередь, содержание ЛПВП 65 мг/дл и более – это благоприятный фактор, уменьшающий вероятность возникновения ишемической болезни.

Риск появления осложнений может быть значительно снижен при своевременном использовании медикаментозной терапии, направленной на уменьшение содержания холестерина в плазме. Установлено, что понижение этого органического вещества на 1% снижает риск склерозирования коронарных артерий на 2%.

Контроль массы тела, использование диет с низким содержанием жиров, высокая повседневная физическая активность оказывают значительный эффект на концентрацию общего холестерина, повышают качество и продолжительность жизни.

Последнее обновление: Август 22, 2019