Перед тем как приступить к исследованию, собирают анамнез, включающий сведения о провоцирующих факторах, сопутствующих симптомах, заболеваниях, перенесенных операциях, принимаемых препаратах и контактах с вредными веществами. Затем выполняют назальную эндоскопию, осматривая носоглотку и область обонятельной щели.
Оценка обонятельной функции основывается на стандартизованной, валидной пробе. Существуют следующие тесты, нашедшие широкое применение:
Тест с обонятельными палочками . Пациенту дают понюхать 16 запахов, издаваемых веществами, которыми пропитаны наконечники специальных палочек, устроенных подобно фломастеру, и просят назвать запах. Этот тест широко распространен в Европе. Он предусматривает определение обонятельного порога, идентификацию и дискриминацию запахов. Идентификационный тест можно использовать для скрининга.
Идентификационный обонятельный тест Пенсильванского университета (UPSIT ). При этом тесте используются 40 пахучих веществ в микрокапсулах, нанесенных на лист бумаги. При трении микрокапсулы источают запах. Пациент должен идентифицировать заданные запахи, каждый из которых предлагается с четырьмя альтернативными. Межэтнический обонятельный идентификационный тест (CCSIT) является упрощенным вариантом теста Пенсильванского университета.
Тест Коннектикутского центра хемосенсорных клинических исследований (CCCRC ). Этот тест предназначен для определения обонятельного порога при вдыхании бутанола и идентификации 10 различных запахов. Пахучие вещества помещены в полипропиленовые флаконы, которые открываются при надавливании на них. Недостатком данного теста является низкая валидность.
Исследование вызванных обонятельных потенциалов позволяет объективно оценить нарушение обонятельной функции. Это единственный объективный метод исследования, с помощью которого можно достоверно подтвердить утрату . Исследование проводят аппликацией хемосенсорного стимула через трубку, введенную в средний носовой ход с интервалом 20-40 с. Стимуляция длится 250 мс. В качестве пахучего вещества используют фенилэтиловый спирт или сероводород.
Способность распознавать различные пахучие вещества имеет важное значение для проведения дифференциальной диагностики при неврологических нарушениях.
С помощью исследования
вызванных обонятельных потенциалов можно определить 2 параметра:
1. Порог, при котором пациент начинает ощущать пахучее вещество.
2. Порог, при котором пациент распознает пахучее вещество.
Порог ощущения запаха ниже порога распознавания. При проведении всех тестов, упомянутых выше, кроме исследования вызванных обонятельных потенциалов, необходима высокая степень сотрудничества с пациентом, поэтому результаты исследования в значительной мере субъективны. Объективные результаты получают только при исследовании вызванных обонятельных потенциалов.
Тест симуляции включает исследование вызванных обонятельных потенциалов и коричный тест. В восприятии вкуса корицы участвует обонятельный нерв. При нарушении способности чувствовать запахи ощутить вкус корицы невозможно.
Под аносмией понимают полную утрату способности чувствовать запахи, под гипосмией - снижение этой способности; паросмия представляет собой состояние, при котором субъективное впечатление о запахе вещества не соответствует природе этого вещества. Какосмия часто указывает на поражение ЦНС.
P.S. В идеале перед любым хирургическим вмешательством в полости носа или на околоносовых пазухах следует выполнить полное исследование обоняния.
Набор пахучих веществ представляет собой лабораторный тест состоящий из 12 специальных запахов, наглядно демонстрирующий важность концепций в восприятии обонятельных ощущений.
Этот экспресс-тест основывается на индивидуальном выборе человека (для тестирования достаточно 5 минут). Он включает в себя психометрические принципы, содержит запахи, которые знакомы людям. Более того, наличие норм в тесте позволяет стандартизировать определение уровня функций обоняния у человека. Этот тест особенно полезен для исследований с лимитированным временем.
Комплект поставки
- каталог со специальными стикерами, содержащими полимерные капсулы 12 ароматических веществ, активация которых происходит под воздействием прилагаемого карандаша.
- карандаш
- прозрачная таблица прикладываемая к ответам пациента для быстрого подсчета результатов теста
- таблица для определения функций обоняния для женщин и мужчин по результатам теста
- руководство по эксплуатации
Описание теста
Чувства вкуса и запаха контролируют поглощение организмом всех питательных веществ, а также химических веществ, необходимых для жизни и передаваемых воздушным путем. Обонятельная система, в частности, предостерегает от попадания в организм различных вредных веществ, например, токсического газа, испорченных продуктов и других опасных веществ из окружающей среды. Обоняние, больше, чем любые другие рецепторы, определяет вкусовые качества продуктов питания, напитков и обеспечивает обширный спектр эстетического наслаждения ими.
Оценка функций обоняния является общей проблемой отоларингологии, неврологии и других медицинских сфер. Например, некоторые пациенты сообщают о проблеме ухудшения функций обоняния, хотя их способность восприятия запахов соответствует допустимым нормам. Остальные даже не подозревают о реальной дисфункции обоняния (например, 90 % людей с болезнью Паркинсона имеют очевидный дефицит способности восприятия запахов, но только 28% из них знают о своей проблеме до прохождения теста). Следовательно, очень важно, чтобы специалист, проводящий тест, имел достоверные и объективные критерии оценки дисфункций обоняния пациентов до того, как сделает заключение, что ее не существует.
Критерии теста позволяют человеку, проводящему тест, установить степень дисфункции обоняния в соотношении с нормой. Следовательно, этот тест предоставляет точную информацию результатов определения запахов тестируемых людей, необходимую для сравнения с людьми того же пола, возраста, имеющими уровень функций обоняния, соответствующий норме.
Набор пахучих веществ для исследования обоняния сертифицирован и подходит для лицензирования
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР ЛЬВОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ОБОНЯНИЯ
ЛЬВОВ - 1976
А Н Н О Т А Ц И Я
В представленных методических рекомендациях описываются способы исследования обоняния, до ступные широкому кругу врачей, излагается симптоматика и диагностика нарушений обоня ния. Особое внимание уделяется вопросам диф ференциальной диагностики расстройств обоня ния, наиболее часто встречающихся в практиче ской деятельности оториноларинголога. Даются рекомендации по лечению различных форм нару шения обонятельной функции.
(Львовский государственный медицинский институт)
Ответственный за подготовку и издание методи ческих рекомендаций - проректор по научной работе Львовского медицинского института проф. В. М. ОМЕЛЬЧЕНКО.
УТВЕРЖДЕНО БЮРО ПРЕЗИДИУМА УЧЕНОГО СОВЕТА
прот. № 10
Проблемы обоняния долго оставались вне поля зрения и лишь в последние десятилетия, интерес к ним возрос. Это обусловлено, прежде всего, интенсивным развитием «большой химии», газификации, а также увеличением частоты поражений обонятельного анализатора вследствие инфекционных заболе ваний (прежде всего - гриппа), аллергических риносинусопатий, применения ототоксических и, в то же время, как оказалось, ольфактотоксических антибиотиков.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ОБОНЯНИЯ
Больные, страдающие расстройствами обоняния, могут предъявлять различные жалобы. В одних случаях на первый план выступают качественные изменения обоняния: какосмии (постоянное либо периодическое восприятие неприятных запа хов), паросмии (искаженное восприятие запахов). Какосмии могут быть субъективными (больной воспринимает запахи, не существующие во внешней среде) либо объекгивными (как больной, так и окружающие его лица ощущают неприятный запах, источник которого находится в дыхательных путях или вблизи их).
У других больних нарушения обоняния носят количествен ный характер. Они жалуются на полную потерю обоняния - аносмию, либо его снижение, притупление - гипосмию. Как аносмия, так и гипосмия могут быть в одних случаях тотальны ми или полными, а в других частичными либо парциальными (относящимися к части запахов). В последнем случае следует выяснить, какие запахи воспринимаются хуже или вовсе не воспринимаются: «цветочные, приятные, ароматические» - воздействующие, главным образом, на чувствительные окончания обонятельного нерва, либо «резкие, острые, кухонные» - за пахи смешанного действия, в восприятии которых принимают участие тройничный и языкоглоточный нервы.
При осмотре ЛОР-органов следует обратить особое внимание на состояние обонятельной щели, в частности входа в нее -
пространства между средней носовой раковиной и носовой перегородкой. В необходимых случаях производится анемизация слизистой оболочки носа. При наличии детского бронхоскопи ческого набора Фриделя осмотр обонятельной области носа может быть успешно осуществлен оптическими бронхоскопами, имеющимися в наборе. Оптической риноскопии предшествует тщательная местная анестезия 2% раствором дикаина с добав лением раствора адреналина 1 : 1000.
Качественное исследование обоняния осуществляется с по мощью набора пахучих веществ различной рецепторной направ ленности. Примерный состав набора таков:
1. Пахучие вещества ольфактивного действия (воздействую щие, главным образом, на обонятельный рецептор):
2. Пахучие вещества смешанного действия (воздействующие также на вспомогательные рецепторы):
а) пахучие вещества ольфактивно-тригеминального действия:
б) пахучие вещества ольфактивно-глоссофарингеального дей ствия:
в) пахучее вещество ольфактивно-тригеминально-глоссофа- рингеального действия:
уксусная кислота, концентрацией свыше 20%.
Пахучие вещества следует поместить в одинаковые флаконы с притертыми пробками, снабженные надписями. Лучше всего для этой цели подходят пикнометры на 5 мл. В каждый пикно метр помещают по 3 мл пахучего вещества, после чего сосуды устанавливают в штатив или коробку с перегородками.
Методика проведения исследования такова: охватив ладонью флакон (чтобы исключить зрительное узнавание и прогреть сосуд до температуры тела) открывают пробку и подносят горлышко к ноздре обследуемого. Противоположную ноздрю за крывают прижатием крыла носа к перегородке. Пациента просят ответить, ощущает ли он запах, а если ощущает, то назвать
либо охарактеризовать его. Аналогично исследуют и другую половину носа. Пахучие вещества предлагают с перерывами в 20-30 сек., чтобы избежать явлений адаптации. Исследование начинают с пахучих веществ ольфактивного действия, переходя затем к пахучим веществам смешанного действия.
Качественное исследование преследует цель выяснить:
- имеется ли нарушение восприятия запахов,
- какая группа пахучих веществ воспринимается хуже либо не воспринимается.
- имеется ли нарушение распознавания запахов,
Какая группа пахучих веществ распознается хуже либо не распознается.
Количественное исследование обоняния: может быть выпол нено с помощыо импульсных ольфактометров Эльсберга-Леви Медведовского, Мельниковой-Дайняк, Шеврыгина, ОКИ-68 ОКИ-70 (нашей конструкции) и др. Однако, поскольку эти ольфактометры пока еще ограниченно доступны широкому кругу практических врачей, предлагается для широкого использования модифицированный способ «ольфактометрии без ольфактометра».
С этой целью следует приготовить набор пахучих вещест различных разведений (концентрация исходного вещества при нята за единицу): простой настойки валерианы - 0,8; 0,4; 0,2 0,1; 0,05; 0,025; 0,0125; 0,0062 и уксусной кислоты - 0,8; 0,4 0,2; 0,1; 0,05; 0,025; 0,0125; 0,0062; 0,0031; 0,0015; 0,0007. Исходное вещество первоначально разводится из расчета 8 объемных частей на 2 объемные части дистиллированной воды. В дальнейшем полученный раствор разводится дистиллированной водой вдвое и т. д. Как и при изготовлении набора для качественного исследования обоняния, полученные растворы удобвсего разлить в стандартные пикнометры на 5 мл. Каждый пикнометр снабжается этикеткой, после чего все сосуды устанавливаются в штатив.
Методика не отличается от таковой при качественном исследовании обоняния. Пахучие вещества предлагают в порядке возрастающей концентрации. Обследуемого просят ответить ощущает ли он запах, а если ощущает, то назвать либо охарактеризовать его. Разведение пахучего вещества, при которое пациент ощущал запах, характеризует порог восприятия запаха, а разведение, позволяющее распознать или охарактеризовать запах - порог распознавания запаха. Исследование проводят вначале растворами настойки валерианы (пахучего вещества преимущественно ольфактивного действия), а затем - растворами уксусной кислоты (пахучего вещества смешанного действия).
Средние пороги обоняния у здоровых лиц составляют: для простой настойки валерианы - порог восприятия запа 0,0125, порог распознавания запаха 0,025;
для уксусной кислоты - порог восприятия запаха 0,025; порог распознавания запаха 0,05.
Учитывая, что применяемые для ольфактометрии вещества, особенно - "настойка валерианы различных выпусков могут несколько отличаться своими пахучими свойствами, желательно, изготовив растворы, уточнить пороги восприятия и распознава ния запахов на группе здоровых лиц.
Проведенные исследования позволяют судить о механизме возникновения нарушений обоняния, и, следовательно, правиль но избрать лечебную тактику.
Ниже приводится разработанная Львовским мединститутом клиническая классификация нарушений обоняния (табл. 1).
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОБОНЯНИЯ А. ВРОЖДЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ОБОНЯНИЯ
Все нарушения обоняния мы делим на две основные группы: врожденные и приобретенные. Если первые встречаются очень редко, то вторые представляют собой большую и разнообразную группу.
Приобретенные расстройства обоняния, в свою очередь, де лятся на две большие подгруппы:
1. Нарушения обоняния, обусловленные нарушением прове дения пахучего вещества к обонятельным рецепторам - к о н- д у к т и в н ы е р а с с т р о й с т в а о б о н я н и я и
2. Нарушения обоняния, связанные с ограничением восприя тия запаховых раздражителей - п е р ц е п т и в н ы е (н е й р о - с е н с о р н ы е) р а с с т р о й с т в а о б о н я н и я.
К о н д у к т и в н ы е р а с с т р о й с т в а о б о н я н и я чаще всего являются следствием процессов, ведущих к ограничению притока воздуха в обонятельную зону носа: деформаций носо вого скелета и, прежде всего, носовой перегородки, атрезий входа в нос и хоан, синехий обонятельной области полости носа, гипертрофического ринита, некоторых форм аллергической риносинусопатии, инородных тел носа, аденоидов.
Значительно реже причиной ограничения контакта пахучего вещества с рецепторными клетками нейроэпителия является недостаточность секрета боумэновых желез при гипотрофическом рините, озене, дистрофической форме склеромы. Однако в большинстве случаев этих заболеваний в дистрофический про цесс рано вовлекаются как обонятельный нейроэпителий, так и другие рацепторы носовой полости и глотки, поэтому чистые формы нарушений обоняния этого типа встречаются лишь в час ти случаев.
Исходя из этого, кондуктивные расстройства обоняния раз
Расстройства обоняния при поражении рецепторного аппа рата - ольфакторный неврит - наблюдаются у больных, пере несших грипп, при острых и хронических синуитах, при инто ксикации стрептомицином и другими антибиотиками. Поражение периферического отдела обонятельного анализатора может иметьместо также при склероме, новообразованиях носа, опу холях носоглотки.
В начальной стадии ольфакторного неврита нарушение обо няния носит скорее качественный характер. Оно чаще всего проявляется субъективными какосмиями - симптомами раздра жения обонятельного нерва. Наряду с этим происходят нару шения периферического анализа запахов - возникают парци альные гипосмии или даже аносмии. Эти симптомы очагового поражения нейроэпителия - очагового нейроэпителиита - за частую могут быть выявлены лишь при качественном исследо вании с применением большого набора пахучих веществ. Гипосмия, определяемая при количественном исследовании, обычно характеризуется равномерным умеренным повышением как по рогов восприятия, так и порогов распознавания пахучих веществ преимущественно ольфактивного действия.
Значительно реже, например, при острых интоксикациях, за болевание может сразу же начаться аносмией. Такое начало ольфакторного неврита наблюдалось нами у больных с острой интоксикацией стрептомицином, а также при остром этмоидите, сфеноидите, пансинуите.
Лечение ольфакторного неврита, начатое в этой стадии, обыч но дает хороший эффект.
При дальнейшем развитии ольфакторного неврита качест венные изменения обоняния постепенно уступают место количе ственным. Какосомии исчезают. При ольфактометрии опреде ляется повышение порогов восприятия и распознавания запахов ольфактивного действия вплоть до аносмии. Качественное ис следование позволяет выявить нарушение распознавания, а за тем и восприятия все большего количества пахучих веществ, главным образом - ольфактивного действия, наблюдаются паросмии.
Лечение, начатое в этой стадии, менее эффективно.
Расстройства обоняния вследствие нарушения проводящих путей. Наблюдать изолированные поражения обонятельного анализатора на этом уровне приходится чрезвычайно редко, главным образом при черепномозговой травме. При полном от рыве обонятельных луковиц или пересечении костными оскол ками обонятельных трактов.следует ожидать аносмии, прежде всего, по отношению к пахучим веществам ольфактивного дей ствия. Пахучие вещества смешанного действия в больших кон центрациях могут восприниматься и даже распознаваться за счет тригеминальных и глоссофарингеальных компонентов. При разрушении части нервных волокон может наблюдаться парци альная аносмия.
Расстройства обоняния при нарушении центрального отдела обонятельного анализатора. Центральные расстройства обоня ния проявляются, прежде всего, нарушением распознавания, словесного обозначения запахов. Некоторые больные с централь ными расстройствами обоняния указывают, что они «не пони мают» запахов. Такое положение может быть охарактеризовано как амнестическая аносмия.
При исследовании большим набором пахучих веществ ока зывается, что нарушение идентификации касается в равной мере пахучих веществ разной рецепторной направленности. При количественном исследовании обоняния отмечается значитель ный разрыв между порогами восприятия и порогами распозна вания пахучих веществ как ольфактивного, так и смешанного действия.
Поражение центральных отделов обонятельного анализатора может встречаться после черепномозговых травм, при новооб разованиях носа и носоглотки, прорастающих в полость черепа, а также, довольно часто, при склероме. Они связаны, по всей вероятности, с имеющимся у больных склеромой нарушением функции центральных отделов нервной системы.
Нередко встречаются перцептивные расстройства обоняния, при которых пораженными оказываются все отделы обоня тельного анализатора: начиная от рецепторов и кончая корко выми центрами. Их симптоматика складывается из симптомов нарушения функции всех отделов обонятельного анализатора,
причем преобладание тех или иных признаков зависит от пре обладающего нарушения функции того или иного отдела ана лизатора. В этих случаях следует пользоваться термином
«перцептивная (нейросенсорная) гипо- либо аносмия» без бо лее точного определения уровня поражения.
Расстройства обоняния при повреждении вспомогательных анализаторов. Расстройства обоняния могут возникать также и при повреждении рецепторов либо нервов, а в некоторых слу чаях и более центральных отделов анализаторов, играющих в акте обоняния вспомогательную роль. (Преимущественное на рушение восприятия и распознавания ольфактивно-тригеминаль- ных запахов может наблюдаться при опухолях гассерова узла, гипотрофических ринитах, озене, дисторифической форме скле ромы.
Нарушения обоняния, связанные с повреждением V и IX пар черепномозговых нервов могут быть установлены, напри мер, у больных после ларингэктомии, у которых были широко резерцированы слизистая, оболочка глотки и корень языка, а наличие фарингостомы требовало длительного ношения носопищеводного зонда, травмировавшего слизистую оболочку по лости носа и глотки.
Основные принципы дифференциальной диагностики преобретенных нарушений обоняния изложены в табл. 2.
ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ОБОНЯНИЯ
Лечебные мероприятия при аэродинамических расстройствах обоняния ставят своей целью восстановление аэродинамики носовой полости и, прежде всего, ее верхних отделов. В то же время они должны отличаться щадящим отношением к мягким и опорным тканям носа. Необходимость оставлять нетронутыми верхние отделы носовой перегородки делает общепринятую операцию Киллиана непригодной для лечения искривлений передне-верхних отделов перегородки, чаще всего являющихся причиной аэродинамических расстройств обоняния. Указанным требованиям отвечают: резекция-реимплантация носовой перегородки, подслизистые вмешательства на носовых раковинах
и т. п. Операция резекцпн-реимплантации носовой перегородки применяется нами с 1961 года. Сравнительный анализ резуль татов операций на носовой перегородке показал, что после упомянутой операции такие осложнения, как дистрофические изменения слизистой оболочки, флотация носовой перегородки
и ее перфорации, стойкие нарушения обоняния и др. встреча
ются в 2-3 раза реже, чем после септум-операции Кил лиана.
На первом этапе операция резекции-реимплантации носовой перегородки проводится как резекция носовой перегородки по
ный хрящ иссекается и сохраняется до момента реимплантации в стерильном физиологическом растворе. После полного устра нения девиаций, шипов и гребней из удаленных участков хря ща выкраиваются ровные плоскопараллельные платинки, кото рые и укладываются в предварительно промытый и осушенный слизисто-надкостничный карман таким образом, чтобы отдель ные реимплантанты взаимно не перекрывались. В тех случаях, когда во время операции приходится удалить верхне-передние отделы носовой перегородки, необходимо обеспечить опору спинке носа и его хрящевой части. С этой целью реимплантанту придают Г-образную форму. Укладывая такой реимплантант в слизисто-надкостничный карман, следует стремиться к тому, чтобы его короткое плечо упиралось в альвеолярный отросток верхней челюсти, а длинное фиксировалось в области спинки носа. В заключение производится двусторонняя умеренно тугая тампонада носа.
В более сложных случаях, когда деформация захватывает костные и хрящевые элементы наружного носа, производится операция-риносептоортопластика, состоящая в широком обна жении и мобилизации всех элементов носового скелета с их последующей фиксацией в правильном положении. Доступ к искривленной носовой перегородке осуществляется в этом случае спереди, между, хрящами наружного носа. Репонированные фрагменты носового скелета фиксируются снаружи гипсовой повязкой, а со стороны полости носа - двусторонней передней тампонадой.
Следует подчеркнуть, что столь серьезных и трудоемких пластических вмешательств можно избежать, если непосред ственно после травмы обеспечить полноценную репозицию от ломков носового скелета. Чтобы избежать излишней торопли вости, репозицию лучше всего проводить под кратковременным наркозом сембревином (пропанидидом). Проводя репозицию отломков носового скелета, следует обратить особое внимание на восстановление нормального просвета передне-верхних участков носовой полости, для удержания отломков в правиль ном положении в эти отделы следует ввести узкие полоски марли, смоченные стерильным вазелиновым маслом. Гипсовая носовая лонгета выполняет свою роль лишь в том случае, если она плотно прилегает к призме наружного носа. Поэтому мы предлагаем, после наложения 10-12 слоев прогипсованной марли, смоченной водой, положить на боковые грани повязки два металлических шпателя и плотно сжать их рукой до за твердения гипса. Наложенная таким образом повязка плотно фиксирует наружный нос в течение 3-4 суток, препятствуя смещению отломков и образованию гематом.
Если причиной нарушения аэродинамики носовой полости является увеличение объема мягких тканей носовых раковин, показаны вмешательства, направленные на уменьшение их объема.
Нарушение способности человека ощущать и дифференцировать запахи, воздействующие на его обонятельный анализатор, проявляющееся рядом характерных признаков, объединяется термином «дизосмия». Для того чтобы оценить силу обоняния и определить характер и степень дизосмии используют различные субъективные и объективные методы исследования обоняния.Обоснование . Измерение силы обоняния позволяет судить о качественном или количественном нарушении обоняния, оценить разнообразные влияния на него различных заболеваний носа. Это особенно важно перед проведением ринологических операций и оценке их результатов, для диагностики перцептивных расстройств обоняния, при профессиональном отборе, медицинской экспертизе, так как нередко определяют невыявленное нарушение обоняния у пациентов с заболеваниями носа.
Выявление уже имеющейся гипо- или аносмии даёт возможность избежать претензий, что эти нарушения были вызваны операцией.
В зависимости от того, какая информация необходима, можно проводить специфические тесты для определения различных аспектов обонятельной системы. Для ринологии количественная оценка чувства обоняния важна, так как гипо- и аносмия - частые симптомы при заболеваниях носа, таких как аллергический ринит или хронический риносинусит, в связи с нарушением проведения запаха. Намного труднее измерить качественные расстройства, так называемые дизосмии (паросмии, какосмии).
Цель . Исследование функции обонятельного анализатора может использоваться для диагностики перцептивных расстройств обоняния, перед проведением ринологических операций и для оценки их результатов.
Показания . Оценка результатов проводимой терапии, диагностика перцептивных расстройств обоняния и патологии передней черепной ямки, оценка профессиональной пригодности.
Методика . Среди субъективных методов обычно применяют скрининговые тесты и измерение порога ощущения для числового выражения гипо- и аносмии. Методы качественного типа: тесты на идентификацию запаха и оценка различительной способности. Исследование обоняния включает приготовление, доставку пахучего вещества к обонятельной зоне и оценку реакции обонятельного анализатора. Субъективные методы обследования часто используют в практике, так как их можно провести лёгко и быстро у пациента, который способен отвечать на вопросы. За последние 10 лет в мире было разработано несколько сертифицированных скрининговых методов обследования обоняния, которые могут быть проведены как врачом, так и пациентом у себя дома. Чтобы получить общее представление о множестве различных методов исследования обоняния, их можно разделить на три категории.
Скрининговые методы исследования обоняния созданы так, что они могут лишь определить, есть ли у пациента нарушение обоняния или нет. В клинической практике чаще всего используют субъективные методы. Простейший способ исследования - применение набора пахучих веществ.
Необходимо иметь стандартный набор 4-6 пахучих веществ в герметичных флаконах. Необходимо проводить исследование для каждой ноздри отдельно, чтобы определить, является ли нарушение одно- или двусторонним (латерализованный скрининг). У детей исследование проводят турундами, смоченными различными одорантами, запах которых испытуемому знаком. Начиная с самой меньшей концентрации, больному подносят поочередно сосуды с пахучим веществом на расстоянии 1 см от исследуемой половины носа. После одного нормального вдоха исследуемый должен ответить, ощутил ли он запах, и охарактеризовать его.
Разведение пахучего вещества, при котором больной ощущал запах, характеризует порог восприятия запаха, а разведение, позволяющее распознать или охарактеризовать запах - порог распознавания запаха. В зависимости от способности обонятельного анализатора распознавать различные запахи выделяют 4 степени гипосмии: 1-я степень (слабый запах) - 0,5% раствор уксусной кислоты; 2-я степень (средний запах) - чистый винный спирт; 3-я степень (сильный запах) - настойка валерианы; 4-я степень (очень сильный запах) - нашатырный спирт.
Количественные тесты (одориметрия) обонятельной функции оценивают порог обоняния определённых запахов (самая низкая концентрация пахучего вещества, которая может быть обнаружена исследуемым в данный момент), измеряя степень нарушения восприятия запахов. Порог распознавания (концентрация пахучего вещества, которая позволяет не только ощутить, но и узнать запах) будет несколько выше, чем порог обоняния. Приборы, предназначенные для определе¬ния данных порогов, называются ольфактометрами.
Существуют два основных метода ольфактометрии: прямой и непрямой. При прямом способе измеряют количество пахучего вещества, необходимое для того, чтобы вызвать обонятельное ощущение. При непрямом способе определяют количественные показатели интенсивности раздражителя, например времени восприятия запаха, концентрации пахучего вещества в растворе и т. п. Выделяют два основных вида ольфактометров: с активным вдохом, когда через вставленные в нос оливы пациент втягивает воздух, который предварительно проходит через сосуд, где насыщается пахучим веществом (показания в этом случае зависят от силы принюхивания); и с принудительным вдуванием пахучей смеси.
В практических условиях количественное исследование обоняния обычно проводят с помощью большого набора пахучих веществ, когда из исходной концентрации пахучего вещества, которая принимается за единицу, готовят растворы различной концентрации. Наряду с определением порога обоняния в дифференциальной диагностике нарушений обоняния применяют исследование адаптационного процесса в обонятельном анализаторе - ольфактоадаптометрия. Утомление обонятельного анализатора развивается при длительном беспрерывном раздражении его пахучим веществом. Время, спустя которое пациент перестаёт воспринимать пороговую дозу пахучей смеси, определяет время адаптации. После прекращения воздействия пахучего вещества деятельность обонятельного анализатора восстанавливается. Начало восприятия пациентом установленной ранее пороговой дозы пахучего вещества определяет время реадаптации.
Качественные тесты обоняния используют для оценки широкого спектра качественных обонятельных нарушений и выяснения способности воспринимать и различать запахи. Широкое распространение для качественной характеристики обоняния нашел метод В.И. Воячека, основанный на использовании веществ с запахами возрастающей крепости, раздражающих преимущественно ольфакторную и тригеминальную чувствительность. Однако этот метод, даже при условии абсолютно правильного выполнения, имеет ряд недостатков, так как узнать запахи, даже очень знакомые, для многих пациентов нередко оказывается неразрешимой задачей. Оценка состояния тройничного нерва. В дополнение к обонятельным волоскам в слизистой носа есть и окончания тройничного нерва. Они нужны для определения тактильных ощущений, боли и изменения температуры. Использование специальных одорантов с компонентом, раздражающим тройничный нерв, возможно для оценки его состояния.
Факторы, влияющие на результат . Нужно отметить, что порог обоняния даже у здоровых людей в течение суток весьма вариабелен и зависит от различных причин: эмоционального состояния, состояния полости носа в конкретный момент. Влияет на результат исследования и то, был ли испытуемый предупреждён о характере запаха, знал ли его раньше, поэтому для получения более точных данных и был предложен количественный метод.
Альтернативный методы . Объективные методы исследования. Регистрацию различных безусловных рефлексов и реакций центральной нервной ситемы после воздействия раздражителя относят к объективным методам, она удобна в использовании в педиатрической практике. Существуют следующие методы объективной ольфактометрии: регистрация рефлекторных явлений после раздражения рецепторов (регистрация обонятельно-зрачкового, обонятельно-респираторного рефлексов, реакций сердечно-сосудистой системы и др.); регистрация биоэлектрической деятельности мозга после адекватного раздражения; прямое отведение биопотенциалов от обонятельной области. Регистрацию биопотенциалов мозга при раздражении обонятельного анализатора осуществляют с помощью электроэнцефалографии и электронносчётного устройства. Однако широкое практическое использование объективной электроэнцефалографической ольфактометрии невозможно из-за технических трудностей, поэтому повсеместно применимы в клинической практике субъективные методы ольфактометрии, основанные на ответах обследуемого.
Кроме регистрации вызванных обонятельных потенциалов, объективные методы включают функциональную МРТ и функциональную позитронно-эмиссионную томографию, которые позволяют напрямую показать функциональные изменения в центральной нервной системе в ответ на стимуляцию запахами. На настоящий момент эти методы используют только для научных исследований, но у них есть возможность стать одними из стандартных клинических исследований.
Вкус и запах - независимые друг от друга чувства, но зачастую провести между ними черту только на основании анамнеза и жалоб пациента бывает затруднительно. Поскольку изолированные нарушения вкуса встречают крайне редко, можно сразу провести простое исследование, чтобы исключить такой диагноз. Вкусовую чувствительность определяют с помощью специальных растворов, как то: солёный, кислый, горький, сладкий, что даёт возможность обнаружить отсутствие восприятия одного из них. Потеря или нарушение вкуса может быть различной степени тяжести.
Набор для ольфактометрии является высокоэффективным средством диагностики обонятельной системы человека. Мало кто задумывается, что запахи в большей степени определяют наши вкусовые предпочтения, доставляя наслаждение или вызывая отвращение от еды и напитков. Отклонения в работе обонятельной системы влечёт за собой снижение защитных функций организма. Человек перестаёт определять испорченные продукты, плохую воду, отравленный воздух, тем самым увеличивая риск отравления токсичными веществами.
Набор пахучих веществ для ольфактометрии может иметь как одноразовую, так и многоразовую направленность. Последняя разновидность предполагает наличие преимущественного количества ароматических средств. Одноразовые экспресс-тесты предназначены для проведения быстрой диагностики (от 5 минут), в том числе самостоятельной. Они просты в использовании, не требуют особых знаний и условий для получения достоверного результата. Такие изделия пользуются меньшим спросом в профессиональной неврологии , нежели многоразовые аналоги.
Особенности метода
Любой набор пахучих веществ для ольфактометрии, экспресс-тест тому не исключение, включает в себя не менее 10 разных запахов. Метод диагностики основывается на выборе того или иного варианта, который по мнению пациента соответствует ароматическому веществу. Иными словами, человек, понюхав пробник, должен определить его запах. Результатом такого тестирования является определение степени работоспособности обоняния, а именно выявление отклонений и их степень. Прохождение теста может дать три диагноза:
- нормосмия. Уровень обонятельной системе соответствует норме;
- гипосмия. Выявлены отклонения слабой степени выраженности;
- аносмия. Критическое или полное отсутствие возможности восприятия ароматических веществ.
Компания "МЕДМАРТ" предлагает набор для ольфактометрии купить по доступной стоимости. В каталоге представлены разные виды средств, которые отвечают требованиям современного рынка медицинских материалов. У нас есть одноразовые тесты, комплекты для оказания профессиональных услуг, а также изделия для самодиагностики.
Стоит отметить, что каждый из них подходит для исследования разных пациентов. Таблица определения результатов включает в себя такие факторы, как пол пациента и возраст. Последний показатель предполагает естественное ухудшение чувствительности обонятельной системы, являющейся нормой. Набор для ольфактометрии купить можно в качестве неотъемлемой составляющей комплексного оснащения кабинета невролога. В этом случае, интернет-магазин "МЕДМАРТ", готов предоставить преимущественные условия для сотрудничества, как и бесплатную помощь в подборе оборудования.
