Цель:
Цель: оценить состояние больных и неврологическую симптоматику в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла.
Материал и методы. Проанализировано течение послеоперационного периода у 109 больных, среди которых 84(77,1%) наблюдений были после удаления вестибулярной шванномы, 21(19,3%) - менингиомы мосто-мозжечкового угла, 4(3,6%) - шванномы каудальной группы нервов. Среди больных преобладали женщины (87(79,8%), средний возраст пациентов составил 51+ 1,2 г. По поводу продолженного роста опухоли было прооперировано 17(15,3%) больных. Объем удаленной опухоли почти у половины больных (49(44,1%) наблюдений) составил более 30 мм в диаметре. Тотальное удаление опухоли было выполнено в 71(64,5%) наблюдениях, субтотальное - в 30(27,3%), частичное - в 9 (8,2%). Состояние больных было оценено в раннем послеоперационном периоде и в сроки до 6 лет (средний период наблюдений с 3±1,2 года). Методы: стандартный диагностический нейрохирургический комплекс, шкала Карновского.
Результаты. Течение ближайшего послеоперационного было гладким в 85 (76,6%) наблюдениях. Среди послеоперационных осложнений отмечались в 3(2,7%) наблюдениях сосудистые нарушения в бассейнах магистральных сосудов головного мозга; менингит - в 27(24,3%) набл., герпетические высыпания в области тройничного нерва - в 11 (9,9%) случаях; нейропаралитический кератит - в 6 (5,4%) набл., острая сердечно-легочная недостаточность с ТЭЛА в 1 набл., подкожное скопление ликвора отмечались в 6 (5,4%) набл., назальная ликворея - у 5 больных. Оценка послеоперационного неврологического статуса осуществлялась в среднем на 10-15 сутки после операции. Неврологические нарушения в ближайшем послеоперационном периоде были представлены односторонним нарушением функции акустико-фациальной группы нервов (до 77,5%), симптомами выпадения функции V (51,4%) и VI нервов (24,3%), бульбарным синдромом (30,5%), вестибулярно-мозжечковыми нарушениями (до 70%). Статистически достоверных различий при оценке состояния по шкале Карновского между дооперационным (74,8+ 0,9 балла) и ближайшим после-операционным периодами (75,5+ 0,9 балла) нами получено не было. В отдаленном периоде состояние больных по шкале Карновского в среднем составило 75,3+ 11,7 балла, состояние большинства больных в отдаленном периоде соответствовало 80 баллам (в 39 (35,8%) наблюдениях) и было лучше у больных оперированных впервые(p<0,05), а также в более молодой возрастной группе (p<0,01). Головные боли (оболочечно-сосудистые, напряжения, хронические формы головной боли) в отдаленном периоде беспокоили 68 (62,4%) пациентов и выявлялись чаще у пациентов с наличием синдрома внутричерепной гипертензии на дооперационном уровне (22(32%) набл.,p<0,05). Дисфункция V нерва в отдаленном периоде была выявлена в 42(39%) набл., а ее улучшение относительно ближайшего после-операционного уровня, наблюдалось в 21(19%) случае. Чаще данные нарушения отмечались у больных, оперированных повторно (p<0,05) и при наличии признаков внутричерепной гипертензии в дооперационном периоде (p<0,05). При маленьких размерах удаленной опухоли функция V нерва в отдаленном периоде нарушалась реже (p<0,05). Чувствительные нарушения на языке (V,VII нервы) в отдаленном периоде выявлялись в 37 (33,9%). Нарушение функции VI нерва в отдаленном периоде отмечалась в 31(28%) наблюдении, а регресс нарушений относительно ближайшего послеоперационного периода отмечен в 11 наблюдениях, стойкие нарушения - в 12, ухудшение -в 19. Дисфункция акустико-фациальной группы нервов была стойкой и чаще отмечалось при вестибулярных шванномах (p<0,01). Снижение слуха было во всех случаях с вестибулярными шванномами, у 14 больных с менингиомами ММУ и 2 больных со шванномами каудальной группы нервов. Бульбарные нарушения отмечались в отдаленном периоде в 26 (22%) и в основном были представлены дисфагией с дальнейшей положительной динамикой - в 46,7%. Вестибулярные нарушения в отдаленном периоде были выявлены в 42(39%) с последующим регрессом в отдаленном периоде в 50% наблюдений. Атаксия в отдаленном периоде отмечена в 48(44,0%) наблюдениях, преобладала в случаях резекции полушария мозжечка (p<0,05) и у больных, оперированных по поводу продолженного роста опухоли (p<0,05).
Выводы. В отдаленном послеоперационном периоде в 70% отмечались клинически значимые неврологические нарушения, из них наиболее стойкими были дисфункция акустико-фациальной группы нервов. Бульбарные, мозжечковые и вестибулярные нарушения в отдаленном пероде частично регрессировали. Присоединение или нарастание очаговых симптомов выпадения свидетельствовало о риске развития рецидива/продолженного роста опухоли.
Вовлек-ся все нервы моста(5-8) и мозжечок. Все симптомы на стороне очага. Причины:
Невринома слухового нерва -спаечн.процесс о вбп.мосто-мозжечк.угла
Чаще встречаются невриномы слухового нерва, затем менингиомы и холестеатомы. Невриномы растут из оболочки вестибулярной ветви VIII нерва, ^ ^ но ее поражение здесь выявляется только при отоневрологическом исследовании; головокружения редки. Обычно первый симптом - снижение слуха, сопровождающееся шумом. Рано вовлекается в процесс корешок тройничного нерва (снижение роговичного рефлекса, боли, парестезии в лице) и врисбергов нерв (расстройство вкуса на передних 2/3 языка).
В половине случаев отмечено участие лицевого нерва (выраженное поражение бывает редко), а также отводящего. По мере роста опухоли. 5у выявляются мозжечковые, стволовые (нистагм) и общемозговые симптомы. Двусторонние невриномы VIII нерва встречаются при ней-рофиброматозе ^ Реклингаузена (см.). Важное диагностическое значение имеет определяемое рентгенологически расширение внутреннего слухового прохода
пирамиды височной кости. При менингиомах быстрее, чем при невриномах, проявляются общемозговые симптомы. Холестеатомы возникают в результате хронического отита. При них в отличие от неврином мало страдает VIII нерв. 3 х - Опухоли IV желудочка. Чаще встречаются эпендимомы, реже - хориоидпапилломы. Рано появляется внутричерепная гипертензия, головные боли носят приступообразный характер, часто сопровождаясь рвотой и головокружением, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, дыхания. Часты мозжечковые расстройства (прежде всего нарушения ходьбы). Типично вынужденное положение головы. Из черепномозговых нервов чаще других 4 страдают VI и VIII, реже V, VII, IX, X нервы. К очаговым симптомам относятся приступы икоты, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Наблюдаются также приступы тонических судорог мышц туловища и конечностей.
Опухоли ствола относятся к числу редких. Среди внутримозговых встречаются астроцитомы, мультиформные спонгиобластомы, среди внемозговых -менингиомы.
2.Поражение нервной системы при спиДе. Клинические проявления.
Этиология и патогенез. ВИЧ - инфекция - это заболевание, кот.выз-ся вирусом иммунодефицита человека. Этот вирус относится к неонкогенным ретровирусам человека, так называемым лентивирусам (медленным вирусам), основной точкой прилож-я кот-х явл-ся иммунная система. Вирусы имеют длит-ый инкуб-й период, способны к персистенции в организме. При попадании их в организм в первую очередь страдает хелперная популяция Т-лимфоцитов. Кроме того они обладают четким тропизмом к определенным группам клеток - макрофагам, моноцитам, клеткам иейроглии, что вызывает хроническое демиелинизирующее пораж-е нерв сис-мы. Активизация эндогенной - условно-патогенной флоры (вирус герпеса, дрожжеподобные грибы) и у чувств-ти к экзогенным микробам (микобактерии, криптококки, цитомегаловирусы, токсоплазмы и др.) вызыв вторичные пораж-я различны систем орган-а.
Клиника и диагностика. Неврологич-е наруш-я отмеч-ся в 1/3 случаев забол-я и обычно соответствуют III (стадия вторичных заболеваний -церебральная форма) и IV (терминальная стадия - специфическое поражение ЦНС) стадиям. В редких случаях в период инфицирования может развиться острый вирусный менингоэнцефалит, проявляющийся эпилептическими припадками и нарушениями сознания вплоть до комы. В цереброспинальной жидкости выявляется лимфоцитарный плеоцитоз. К наиболее частым синдромам позднего поражения нервной системы относятся комплекс "СПИД-деменция", сенсорная полинейропатия или их сочетание. Причиной комплекса "СПИД - деменция" является поражение головного мозга в виде многоочагового гигантоклеточного энцефалита и прогрессирующей диффузной лейкоэнцефалопатии. В начальной стадии болезни больной жалуется на сонливость, нарушение концентрации внимания, расстройства памяти. Затем присоединяются легкое повышение мышечного тонуса, сосательный и хватательный рефлексы, адиадохокинез, апатия, индифферентность к своему состоянию, брадикинезия, тремор. В развернутой стадии болезни на фоне выраженного слабоумия возникают мутизм, эпилептические припадки, параплегия, атаксия и нарушение функций тазовых органов. В цереброспинальной жидкости выявляется незначительный плеоцитоз. При компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявляются атрофия коры головного мозга и расширение желудочков.
Синдром сенсорной попинейропатии проявляется болями парестезиями в руках и ногах по типу "перчаток" и "носков" в сочетании со снижением или выпадением коленных рефлексов, вялыми парезами и вегетативными "нарушениями. На разных стадиях болезни могут возникать множественные мононевропатии (поражения тройничного и лицевого нервов), а также поражения мышц в виде полимиозита и миопатии.: Лечение. Патогенетического лечения в настоящие время нет. Применяется зидовудин (по 200 мг 6 раз в сутки), а также симптоматическая терапия. 3. Остеохондроз г.о .п.
Остеохондроз позвоночника - это дегенеративный процесс, развив-ийся в межпозвонковом диске и примыкающих к нему позвонках, что в совокупности носит название позвоночного двиг-о сегмента ПДС.
Функции диска; Амортизация, Фиксация, Обеспечение движения. ОХП - дистроф-кое его пораж-е или изм-е, кот-е нач-ется с пульпозного ядра, распр-ется на фиброз кольцо и затем на др элементы ПДС и нередко формирующие конфликт с прилежащими нервно-сосуд-ми забол-ями. Теорим возник-я ОХП: инволюционная, гормон, сосуд, генетич, инфекц, механич, аномалийная, и др. По этиологии заб-е мупьтифакотриальное. Выделяют 2 осн-ных фактора: декомпенсация в трофич системах и локальные перегрузки ПДС. Патогенез. Этапы: Хондроз - процесс только в диске. Остеохондроз - процесс в диске и в кости. Периоды: 1 период внутридискового перемещ-я пульпозного в-ва. Усыхание пульпозного ядра, появление трещин во внут отделе фиброз кольца.
2П-од нестабильности ПДС. Пульпозное ядро полностью растрескалось. ЗП-од формир-я грыжи. 4П-од фиброза диска и тотального изменения в др структурах.
Фиброз - иммобилизация рубцом.
Клиника ОХП опред-ся уровнем поражения. Прежде всего, это вертебральные синдромы. Хар-ются след проявлениями: боль в области поражен отдела (локальная боль при акт и пас движениях, ограничение движений, вертебральная деформация (сколиоз, сглаж-сть лордозов/кифозов), напряж-е паравертебр-ых мышц, болез-сть выступающих стр-р, остистых отростков), шейный прострел, цервикалгия, торакалгия, поясничный прострел(люмбаго), люмбалгия (подостр ноющболи в пояснице), сакралгия, кокцигапгия.
Также выделяют экстраверт синдромы, они разв-ся так: пост-ная афферент импульсация из поражен ПДС по синовертебр нерву, через зад рога распростр-ся на передние и бок рога соотв-щего сегмента сп мозга. При этом у одних б-х форм-ются мыш-тонические, у других вазомоторные, у третьих - нейродистрофические,
Течение ОХП м.б. хрон (нет полных ремиссий), рецид-ющим (чередов-е обострений и ремиссий), хрон-рецидивирующим (появление нового синдрома или усиление клинич проявлений на фоне медленно текущего заб-я). Кажд обострение имеет 3 этапа: прогрессирования, стационарный, регрессирования.
Вертебральный синдром - боль в обл.поражен.отдела позв-ка 1 .Локальн.боль при активн.и пассивн.двиениях. 2.0граничен.движения.
З.Вертебральн.деформация(сколиоз, сглаженность лордозов, кифоз, несимметр-ть поперечн.отростков).
4.Напр-ние паравертебральной мускулатуры. б.Болезненность выступающих структур, пораженнго ПДС Экстравертебральный синдром - налич.симптомов на отдалении. Корешковый синдром:
Компрессию корешка может выз-ть грыжа диска, кост разрастания, гипертрофир-я желтая связка, рубцово-спаечные изм-я в эпидур клетчатке; -дефицитарная стадия: гипорефлексия, гипотрофия, гипотония мышц, гип- и анестезия в зоне соотв-щих дерматом; -ирритативная стадия: рефлексы в норме или оживлены, гиперестезия. Диаг-ка. Клиника + Рентгенпризнаки:
Локальное изменение конфигурации позвонка (уплощение физиологич лордоза, появл-е кифоза, сколиоза) -уменьш-е высоты м/п диска
Образ-е краевых костных разрастаний «остеофитов» («усы») -субхондральный остеосклероз
Патологическая подвижность (спондилопистез) - смещение тел смежных позвонков. А также МРТ, КГ, УЗИ.
Лечение: исчерп и адекват информация о недуге б-му; качест-ное, адекват, своеврем обезболивание,; ортопедич режим в остр период. Анальгетиками первого ряда явл-ся НПВП:
Неселект ингибиторы ЦОГ-1 и -2: ибупрофен, диклофенак, напроксен, индометацин, пироксикам, лорноксикам, кетопрофен, кеторолак
Высокоселективные инг-ры ЦОГ-1: низкие дозы ацетилсалициловой к-ты
Селкт инг-ры ЦОГ-2: нимесулид, мелоксикам
Высокоселект инг ЦОГ-2: коксибы.
Их нужно сочетать с 1 табл. Омепразола (для желудка)
Применяют миорелаксанты: баклофен, тизанидин, топперизон.
Хондропротекторы: стим-руют продукцию осн компонентов хряща в хондроцитах + способствуют замедл-ю дегенерации хрящевой ткани и восстан-ю ее структуры.
Фиксация шеи с пом воротника Шанца. Мануаль.терапия, массаж, ИглоРефлТ, физиолеч-е. При хронич болев синдроме - антидепрессанты.
Дома: растирки, мази, аппликации, травы, баночных массаж, самомассаж, иглоаппликаторы, рефлексотерапия перцовым пластырем, метало- и магнитотерапия.
Хир.леч-е. Абсолют.показ: остр сдавление СП мозга и корешков конского хвоста, относит.показ: выраж-сть и стойкость корешк. синдромов при отсутствии эффекта от адекват консерватив терапии, проводимой на протяжении более 3-4 мес. 4.Псевдобульбарный синдром. Методика иссл-я при псевдобульбарном синдроме.
Центральный. Разв-ся при поражении кортиконуклеарных путей 9,10 и 12 пар ч.н. и проявл-ся(при двусторон.поражении): дизартрией, дисфонией, дисфагией и пат.псевдобульбарными рефлексами (орального автоматизма - Хоботковый рефлекс. Бехтерева оральный рефлекс - Легкое постукивание молоточком по верхней губе больного или по его пальцу, положенному поперек на губы, вызывает непроизвольное выпячивание губ; Сосательный рефлекс. Оппенгейма сосательный рефлекс - Штриховое раздражение губ ведет к появлению сосательных движений; Вюрпа-Тулуза рефлекс. Вюрпа губной рефлекс - Непроизвольное вытягивание губ, напоминающее сосательное движение, возникающие в ответ на штриховое раздражение верхней губы или ее перкуссию; Оппенгейма оральный рефлекс - Штриховое раздражение губ, кроме сосательного рефлекса , вызывает жевательные, а иногда и глотательные движения; Назолабиальный рефлекс. Аствацатурова носогубный рефлекс - Постукивание молоточком по спинке или кончику носа вызывает сокращение круговой мышцы рта и выпячивание губ; Ладонно-подбородочный рефлекс. Маринеску-Радовича рефлекс - Вызывается штриховым раздражением кожи ладони в области тенара. При этом на той же стороне возникает сокращение подбородочной мышцы. В норме вызывается у детей до 4-х летнего возраста; хватат.), насильственный плач и смех
Основными нервами мостомозжечкового угла являются n. facialis (VII нерв) с n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) и n. acusticus (VIII нерв). К этой же группе часто относят выходящие в непосредственной близости n. abducens (VI нерв) и n. trigeminus (V нерв). При процессах в области мостомозжечкового угла (например, при опухолях), помимо VII и VIII нервов, нередко вовлекаются в процесс и эти нервы. VI пара будет рассматриваться в группе глазодвигательных нервов.
VII пара, n. facialis — двигательный нерв. Ядро n. facialis расположено довольно глубоко в нижнем отделе варолиева моста, на границе его с продолговатым мозгом. Волокна, исходящие из клеток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро n. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внутреннее) лицевого нерва.
Далее волокна направляются вниз и выходят корешком на основании между мостом и продолговатым мозгом, латеральнее оливы, в мостомозжечковом углу (вместе с n. intermedius Wrisbergi и n. acusticus), следуя в направлении к porus acusticus internus. В основании meatus acusticus лицевой и врисбергов нервы отходят от слухового и входят в canalis facialis Fallopii. Здесь, в пирамидке височной кости, VII нерв снова образует колено (внешнее) и, наконец, выходит из черепа через foramen stylo-mastoideum, разделяясь на ряд конечных веточек («гусиная лапка», pes anserinus).
N. facialis является двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышпы (кроме m. levator palpebrae superioris — III нерв), m. digastricus (заднее брюшко), m. stylo-hyoideus и, наконец, m. stapedius и m. platysma myoides на шее. На значительном протяжении попутчиком лицевого нерва является n. intermedius Wrisbergi, называемый также XIII черепно-мозговым нервом.
Это — нерв смешанный, имеющий центростремительные чувствительные, точнее — вкусовые, и центробежные секреторные слюноотделительные волокна. По своему значению он во многом идентичен языкоглоточному нерву, с которым имеет общие ядра.
Чувствительные вкусовые волокна начинаются от клеток ganglion geniculi, расположенного в genu canalis facialis, в височной. кости. Они идут на периферию вместе с n. facialis no фаллопиеву каналу и покидают последний в составе chorda tympani, позднее они вступают в систему тройничного нерва и через r. lingualis n.. trigemini достигают языка, снабжая вкусовыми окончаниями передние его две трети (задняя треть иннервируется от языкоглоточного нерва).
Аксоны клеток n. intermedii от ganglion geniculi вместе с n. facialis входят в мостомозжечковом углу в мозговой ствол и заканчиваются в общем с IX нервом «вкусовом» ядре — nucleus tractus solitarius.
«Топическая диагностика заболеваний нервной системы», А.В.Триумфов
Центральные параличи (парезы) лицевой мускулатуры наблюдаются, как правило, в сочетании с гемиплегией. Изолированные поражения лицевой мускулатуры центрального типа редки и наблюдаются иногда при поражении лобной доли или только нижнего отдела передней центральной извилины. Понятно, что центральный парез лицевых мышц является результатом надъядерного поражения tractus cortico-bulbaris на любом его участке (кора головного мозга, corona radiata, capsula…
Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раздражения, начинаются только из corpus geniculatum laterale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра и в составе пучка Грасьоле (Gratiolet), или radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях. Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в область fissurae calcarinae (cuneus…
Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale Corti, который расположен в улитке лабиринта. Дендриты клеток названного чувствительного узла направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через porus acusticus internus и в составе корешка n. cochlearis с n. vestibularis, n. facialis и n. intermedius Wrisbergi вступают в…
Черепные нервы, составляющие группу нервов мосто-мозжечкового угла, относятся к понтинной группе, так как покидают мозговой ствол в пределах моста. Черепные нервы могут поражаться при патологических процессах, исходящих из мосто-мозжечкового угла. В непосредственной близости к этой области располагаются лицевой и преддверно-улитковый нерв, несколько дальше - тройничный нерв.
3.3.1. V ПАРА: ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ
N. trigeminus, тройничный нерв, является смешанным. Чувствительные волокна иннервирует кожу лица и передней части головы, слизистые полости рта, носа, уха и конъюнктивы глаза. N . trigeminus иннервирует жевательные мышцы и мышцы дна полости рта. В составе ветвей нерва проходят, кроме того, секреторные (вегетативные) волокна к железам, находящимся в области лицевых полостей.
Тройничный нерв он имеет четыре ядра, из которых два чувствительных и одно двигательное заложены в заднем мозге, а одно чувствительное (проприоцептивное) - в среднем мозге. Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria.
Оба корешка составляют ствол тройничного нерва, который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости, здесь чувствительный корешок образует тройничный узел, ganglion trigeminale. Три главные ветви тройничного нерва отходят от узла: первая, или глазная, n. ophthalmicus, вторая, или верхнечелюстная, n. maxillaris, и третья, или нижнечелюстная, n. mandibularis.
Двигательный корешок тройничного нерва, не принимающий участия в образовании узла, проходит свободно под последним и затем присоединяется к третьей ветви.
В области разветвлений каждой из трех ветвей n. trigeminus находится еще несколько вегетативных (парасимпатических) узлов: с n. ophthalmicus - ganglion ciliare, с n. maxillaris - g. pterygopalatinum, с n. mandibularis - g. oticum и с n. lingualis (из третьей ветви) - g. submandibular e .
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ
1. Врач просит больного открыть и закрыть рот, затем произвести несколько жевательных движений. При жевательных движениях рука врача находится на височных или других жевательных мышцах - так определяется степень их напряжения или атрофии. В норме не отмечается смещения нижней челюсти в стороны, мышцы напрягаются с обеих сторон одинаково.
3. Последовательно оценивается болевая, температурная, тактильная чувствительность. Необходимо синхронно воздействовать на симметричные точки в области лба (I ветвь), щеки (II ветвь), подбородка (III ветвь). Болевую и температурную чувствительность исследуют не только сверху вниз, но и от ушной раковины к губам по зонам сегментарной иннервации (зонам Зельдера), рис. 1.
Рисунок 1. Иннервация кожи лица и головы (схема). А - периферическая иннервация: ветви тройничного нерва (a - n . ophtalmicus , б - n . maxillaris , в - n . mandibularis ): Б - сегментарная иннервация чувствительным ядром тройничного нерва (1 -5 - зельдеровские дерматомы).
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
При одностороннем поражении нерва обнаруживаются следующие нарушения:
· периферический паралич или парез жевательной мускулатуры развивается при патологии периферического нейрона – ядра или двигательных волокон, при открывании рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону;
· обнаруживается атрофия мышц и реакция перерождения жевательной мускулатуры на поражённой стороне;
· если страдает ядро нерва, то отмечаются фибриллярные подергивания в иннервируемых мышцах;
· утрата тактильной и/или болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации одной или всех ветвей тройничного нерва;
· сегментарная кольцевидная утрата чувствительности (по зонам Зельдера) на лице;
· утрата корнеального, нижнечелюстного рефлекса.
Поражение V пары ЧМН по периферическому типу наблюдается при очагах в области средней части варолиева моста, мостомозжечковом углу, основании средней черепной ямки и верхней глазничной щели (опухоли, воспалительные процессы и т. д.).
3.3.2. VII ПАРА: ЛИЦЕВОЙ НЕРВ
Ядро лицевого нерва (n . facialis ) расположено в вентролатеральном отделе варолиева моста, на границе с продолговатым мозгом. Верхний отдел ядра имеет двустороннюю кортиконуклеарную иннервацию, а нижний - одностороннюю , т. е. связан с корой только противоположного полушария. Волокна огибают ядро VI нерва, выходят из ствола в области мостомозжечкового угла, проходят через внутренний слуховой проход в костный канал и выходят из полости черепа через foramen stylomastoideum , делясь на конечные ветви -гусиные лапки (pes anserinus ). Последние иннервируют всю мимическую мускулатуру лица. Еще в области лицевого канала на уровне наружного колена отходит ветвь в слезной железе (n . petrosus major ), ниже отходит ветвь в мышце стремечка (m . stapedius ), затем - барабанная струна (chorda tympani ), обеспечивающая чувствительную иннервацию языка, а так же вегетативную иннервацию подъязычной и подчелюстной слюнных желез.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ
Для проверки функции верхних мимических мышц больному предлагают:
а) поднять брови вверх, при этом складки на лбу должны быть выражены одинаково;
б) нахмурить брови, в норме брови смещаются к средней линии;
в) плотно закрыть и зажмурить глаза, в норме они зажмуриваются одинаково.
а) оскалить зубы, в норме углы рта симметричны;
б) улыбнуться или надуть щеки, движения должны быть одинаковы;
е) задуть огонь спички, при этом губы должны вытягиваться вперед.
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
При поражении периферического нейрона лицевого нерва развивается нарушение произвольных мимических движений - периферический паралич или парез лицевой мимической мускулатуры (прозопарез) на стороне очага .
При одностороннем поражении нерва обнаруживаются следующие признаки:
· асимметрия лица – одностороннее сглаживание носогубной складки, отвисание угла рта;
· наморщивание лба и зажмуривание глаза невозможны (заячий глаз - лагофтальм );
· слезотечение или сухость глаза (ксерофтальмия ) на стороне очага;
· при надувании щек «парусит» пораженная сторона;
· в пораженных мышцах наблюдаются атрофии и реакция перерождения ;
· если страдает ядро нерва, то на пораженной половине лица нередко отмечаются фибриллярные подергивания ;
· нарушение вкусана передних 2 / 3 языка (гипогевзия, агевзия) ;
· повышение или понижение тембра воспринимаемых звуков (гиперакузия или гипоакузия).
Поражение VII пары ЧМН по периферическому типу наблюдается при невритах, переломах основания черепа, нарушениях мозгового кровообращения в области варолиева моста и т. п.
При поражении центрального нейрона лицевого нерва нарушение произвольных мимических движений определяется только в мышцах мышцы нижней половины лица на противоположной очагу стороне.
асимметрия лица – одностороннее сглаживание носогубной складки, отвисание угла рта;
При надувании щек «парусит» пораженная сторона;
В пораженных мышцах нет атрофии и реакции перерождения ;
нет фибриллярных подергиваний ;
усилен надбровный рефлекс .
Поражение VII пары черепных нервов по центральному типу чаще всего отмечается у больных с нарушением мозгового кровообращения в области внутренней капсулы и белого вещества полушарий.
3.3.3. VIII ПАРА: ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВЫЙ НЕРВ
Состоит из двух функционально различных частей: преддверной (pars vestibularis ) и улитковойой (pars cochlearis ). Преддверная часть обеспечивает функцию равновесия тела, ориентирование головы и тела в пространстве. Кохлеарная часть обеспечивает слух (звуковосприятие, звукопроведение).
А) Преддверная часть
Рецепторы преддверной части преддверно-улиткового нерва расположены внутри ампул полукружных каналов в двух перепончатых мешочках (succulus и utriculus ) преддверия. Вестибулярные волокна начинаются в спиральном узле Скарпа (ganglion spirale ), расположенном во внутреннем ухе (1-й нейрон). Центральные отростки этого узла идут в полость черепа через porus acusticus internus , вступают в мозговой ствол в мостомозжечковом углу, оканчиваются в верхнем (ядро Бехтерева), нижнем (ядре Роллера), медиальном (ядре Швальбе) и латеральном (ядре Дейтерса) вестибулярных ядрах (2-й нейрон).
От латерального ядра Дейтерса аксоны формируют преддверно-спинномозговой путь (вестибулоспинальный пучок Левенталя), который по своей стороне в составе бокового канатика спинного мозга подходит к передним рогам спинного мозга. Аксоны отходящие от латерального ядра Дейтерса.
От преддверного медиального ядра Швальбе и нижнего ядра Роллера аксоны подходят к ядрам глазодвигательных нервов на противоположной стороне, а от верхнего ядра Бехтерева – на своей стороне. По этим преддверно-глазодвигательным трактам передаются импульсы к мышцам глаза. От ядра Бехтерева так же отходит преддверно-мозжечковый пучок к ядру шатра (n . fastigii ) мозжечка и червю мозжечка.
Для осуществления функции равновесия тела вестибулярные ядра имеют связи с проприоцептивными проводниками (пучки Голля и Бурдаха) от спинного мозга.
Аксоны нейронов передают импульсы в контрлатеральный таламус, бледный шар (3-й нейрон) и кору височной, частично теменной и лобной долей (4-й нейрон).
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ
1. Исследование окулоцефалического рефлекса – пациент фиксирует неподвижно взор, врач быстро (2 цикла в секунду) поворачивает голову пациента вправо или влево. В норме движения глазных яблок плавные, пропорциональны скорости движения головы и направлены в противоположную сторону. Пациент продолжает фиксировать взгляд на предмете.
2. Исследование нистагма.
3. Исследование позы Ромберга.
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ
1. Спонтанный нистагм.
2. Осцилопсия (иллюзия дрожания окружающих предметов)
3. Вестибулярная атаксия (см. стр.).
4. Нарушение окулоцефалического рефлекса. Данный рефлекс отсутствует при поражении ствола головного мозга. Глазные яблоки поворачиваются вместе с головой, взгляд не фиксируется.
5. Головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой.
Б) Улитковая часть
Звуковые волны воспринимаются рецепторами спирального (кортиевого) органа. Слуховые волокна начинаются вместе с вестибулярными в спиральном ганглии (1-й нейрон). Аксоны клеток этого узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с вестибулярной частью. Выйдя из пирамиды височной кости нерв располагается в мостомозжечковом углу и проникает в мост мозга латеральнее оливы. Волокна улитковой части заканчиваются в двух слуховых ядрах – вентральном и дорсальном (2-й нейрон). Большая часть аксонов 2-го нейрона переходит на противоположную сторону моста мозга и заканчивается в ядре оливы и трапециевидном теле (3-й нейрон) , меньшая часть волокон подходит к ядрам оливы и трапециевидного тела своей стороны. Аксоны 3-го нейрона формируют латеральную петлю (lemniscus lateralis ), которая поднимается вверх и оканчивается в нижних холмиках крыши среднего мозга и медиальном коленчатом теле (corpus geniculatum mediale ) (4 –й нейрон) . От клеток медиального коленчатого тела аксоны переходят в составе задней ножки внутренней капсулы и оканчиваются в височной поперечной извилине (извилине Гешля)
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ
При исследовании слуховых функций определяют: остроту слуха, воздушную и костную проводимость звука.
1. Остроту слуха определяют следующим образом. Исследуемый стоит на расстоянии 5 м от врача, повернувшись к нему исследуемым ухом, второе ухо плотно закрывается надавливанием пальца на козелок. Врач шепотом произносит слова и предлагает их повторить.
2. Воздушную проводимость звука определяют с помощью звучащего камертона, расположенного у слухового прохода.
3. Костную проводимость проверяют путем установления камертона на сосцевидном отростке и темени. У здорового человека воздушная проводимость продолжительнее костной; звучащий камертон, установленный на голове по средней линии, слышится одинаково с обеих сторон.
Тест Ринне используется для сравнения костной и воздушной проводимости. Врач помещает основание вибрирующего камертона (516 Гц) на сосцевидный отросток. После того, как пациент перестанет его слышать, камертон переносится к уху (не касаясь его). В норме звучание камертона продолжает восприниматься (положительная проба Ринне). Заболевание звукопроводящего аппарата вызывает обратные результаты: неразличимое ухом дрожание камертона вновь определяется при установке камертона на сосцевидном отростке (отрицательная проба Ринне).
Тест Вебера: у здорового человека звучащий камертон (516 Гц), установленный на голове по средней линии, слышится равномерно с обеих сторон. При заболеваниях среднего уха нарушается воздушная проводимость, костная проводимость оказывается большей. Поэтому при поражении среднего уха звучание установленного на темени камертона сильнее воспринимается на больной стороне. При локализации патологического процесса во внутреннем ухе лучше воспринимается звук на здоровой стороне. Следовательно, увеличение продолжительности костной проводимости указывает на поражение звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки), а укорочение ее – на поражение звуковоспринимающего аппарата (улитка, слуховые пути).
Мосто-мозжечковый угол – это углубление между варолиевым мостом, продолговатым мозгом и мозжечком. Эта область часто поражается новообразованиями, сдавливающими проходящие там нервы, сосуды и ликворные пути. Актуальность вопроса удаления опухолей мосто-мозжечкового угла обусловлена невозможностью их лечения современными радиохирургическими методами, включая гамма-нож и линейный ускоритель. Таким образом, методом в данном случае является хирургическое лечение, которое в свою очередь требует адекватного анестезиологического обеспечения и технического оснащения.
Я, Гаврилов Антон Григорьевич, нейрохирург НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, обладаю 20-летним опытом практической работы, включая удаление опухолей мосто-мозжечкового угла. Моя клиническая база (вышеупомянутый НИИ) позволяет проводить сложные вмешательства: высокотехнологичное оборудование операционных в сочетании со слаженной командой анестезиологов-реаниматологов является неотъемлемым условием достижения оптимального результата.
Типы опухолей мосто-мозжечкового угла
Примерно каждое десятое новообразование головного мозга развивается в мосто-мозжечковом углу. При этом самой распространенной опухолью, локализующейся в данной области, является невринома преддверно-улиткового нерва - на ее долю приходится 85–95 %. Менингиомы и холестеатомы мосто-мозжечкового угла встречаются значительно реже.
В большинстве случаев невринома преддверно-улиткового нерва носит доброкачественный характер. Чаще всего она развивается у лиц трудоспособного возраста, как правило, у женщин. Удаление опухолей мосто-мозжечкового узла может быть как односторонним, так и билатеральным.
Клиническая картина
Своевременное удаление опухолей мосто-мозжечкового угла осложняется медленным развитием заболевания без резких клинических проявлений. Пациента в течение нескольких месяцев и даже лет может беспокоить шум в одном ухе (т. н. кохлеовестибулярный синдром). Затем наступает период, когда признаки заболевания становятся более выраженными (глухота, парез лицевого нерва). В большинстве случаев диагностика, а затем и удаление опухолей мосто-мозжечкового угла осуществляются именно на этой стадии.
Среди других последовательно проявляющихся симптомов заболевания следует выделить:
- головные боли;
- утрату роговичного и конъюнктивального рефлексов;
- мозжечковые явления – односторонняя гемиатаксия и общая мозжечковая атаксия, адиадохокинезия, шаткая походка, снижение мышечного тонуса, головокружение;
- паралич конечностей.
Особенности операции по удалению опухоли мосто-мозжечкового угла
Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла осуществляется хирургическим путем. Пациенты данного профиля перед операцией проходят общеклиническое и невроотологическое обследование, КТ и МРТ. По показаниям назначается мио- и ангиография, нейропсихологическое тестирование.
Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла выполняется с помощью современных методов эндоскопической микрохирургии в условиях постоянного нейрофизиологического мониторинга (в т. ч. стимуляции и ЭМГ лицевого нерва). После нейровизуализации врач разрабатывает план операции, определяет ее объем и точку наилучшего доступа. Вмешательство осуществляется с использованием высокоскоростных сверл и пневматических дрелей, обеспечивающих минимальную инвазивность и уменьшающих масштабы повреждения близлежащих тканей.
Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла проводится под эндотрахеальным наркозом по закрытому контуру с использованием «Пропофола» и ингаляционных анестетиков («Севофлюран», «Изофлюран»). Необходимыми условиями операции, которая проводится в сидячем положении, являются также допплерография сердца и специальный хирургический стол с опорами для рук хирурга. Во время удаления опухоли мосто-мозжечкового угла возможно проведение экспресс-анализа удаленного фрагмента новообразования с последующей коррекцией течения операции.
Конечный результат хирургического вмешательства определяется особенностями роста опухоли, степенью поражения основания черепа, ее сращением с нейроваскулярными структурами. В большинстве случаев мне совместно с командой ассистентов НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко удается решить все стоящие перед нами задачи.
