Прочитайте:

Патогенез хронического легочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких сложен и неразрывно связан с дыхательными расстройствами. При этом среди повреждающих сердца факторов выделяют:

— альвеолярную гипоксию и артериальную гипоксемию;

— легочную гипертензию;

— гемореологические нарушения;

— нейрогуморальные расстройства;

— инфекционно-токсические влияния;

— иммунные и аутоиммунные повреждения;

— электролитные изменения;

— воздействие лекарственных средств, используемых при лечении этих больных;

— сопутствующие заболевания, и в первую очередь ИБС.

Снижение дренажной функции бронхов с резким повышением сопротивления потоку воздуха приводит к развитию неравномерной альвеолярной вентиляции, альвеолярной гипоксии с последующей артериальной гипоксемией, ведущей к генерализованному повышению тонуса легочных артериальных сосудов (рефлекс Эйлера-Лильестранда — спазм легочных артериол при уменьшении РО 2 альвеолах), к легочной гипертензии и нарушению питания миокарда. Повышение тонуса в артериальной системе малого круга кровообращения может быть обусловлено исключительно нейрогенным генезом, т.е. в результате усиления функции симпатической иннервации. Следует подчеркнуть, что у большинства больных хроническими обструктивными заболеваниями легких легочная гипертнезия не достигает высоких цифр.

Гипоксемия оказывает прямое повреждающее воздействие на гладкие мышцы мелких артерий легких и в целом на миокард. При дефиците кислорода в мышечных тканях снижается скорость утилизации глюкозы и поглощение свободных жирных кислот. В условиях гипоксии анаэробный гликолиз здесь является основным источником АТФ. Выход лактата из клетки и накопление ионов Н +. а так же продуктов перекисного окисления липидов приводит к ацидозу и нарушению проницаемости клеточных мембран. Это влечет за собой нарушение работы различных ферментативных систем, в частности системы Nа + /К + -АТФазы, Са 2+ -АТФ-аз мембран клеток. Происходит накопление Nа и Са в цитоплазме и потеря внутриклеточного К +. Указанные процессы при хронических обструктивных заболеваниях легких могут усиливать легочную гипертензию, вызывать электрическую нестабильность миокарда с формированием различных нарушений ритма сердца.

Важным звеном в цепи патогенетических процессов легочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких являются возникающие нарушения реологических свойств крови с развитием микроциркуляторных расстройств усугубляющие энергетический голод миокарда. Компенсаторный рост объема циркулирующих эритроцитов и снижение их пластичности, набухание и дегрануляция тромбоцитов с высвобождением вазоактивных веществ приводят к увеличению вязкости крови, изменению ее агрегатного состояния, формированию ДВС-синдрома, что также способствует повышению давления в малом круге кровообращения.

В последние годы внимание исследователей привлекает роль эндотелия легочных сосудов, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокинов в формировании легочной гипертензии и сердечной недостаточности при хронических обструктивных заболеваниях легких. Доказано, что в ответ на гипоксию происходит повышенное продуцирование эндотелием сосудосуживающих субстанций, наряду с уменьшением образования вазодилатирующих веществ, в частности, эндотелий-расслабляющего фактора. Установлено также, что уровень ангиотензинпревращающего фермента и компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких нарастает с увеличением степени гипоксии. Подобные изменения способствуют формированию легочной гипертензии, стимулируют процессы фиброза в миокарде, нарушают систолическую и диастолическую функцию обоих желудочков, приводя к развитию недостаточности кровообращения.

В литературе появляется все больше сообщений об активном участии в формировании хронической сердечной недостаточности при различных заболеваниях сердца провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1b, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-a). Считается что, влияние цитокинов на формирование и прогрессирование хронической сердечной недостаточности реализуется путем прямого повреждающего их действия на кардиомиоциты и модулирования активности нейрогуморальной системы, функций эндотелия, ряда других биологически активных факторов.

Отрицательное воздействие на миокард больных хроническими обструктивными заболеваниями легких оказывают также инфекционно-токсические факторы. Активность воспалительного процесса в бронхах и выраженность эндогенной интоксикации играют при этом не последнюю роль в развитии как нарушений ритма сердца, так и в декомпенсации сердечной деятельности. Известно, что вещества среднемолекулярной массы оказывают прямое токсическое воздействие на ткани, в том числе и на миокард, ухудшая микроциркуляцию.

Наличие вторичной иммунологической недостаточности у больных, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, общеизвестно. Нарушение дифференцировки высокоорганизованных тканей, в том числе иммунной системы, вследствие тканевой гипоксии у больных с бронхообструктивным синдромом может приводить как к недостатку противоинфекционного иммунитета, так и к прорыву иммунологической толерантности. Появились данные о четкой связи между снижением сократительной способности миокарда и выраженностью аутосенсибилизации. При обострении воспалительного процесса в легких у больных определяется сенсибилизация к сердечному антигену. У больных со сниженной сократительной способностью миокарда сенсибилизация к сердечному антигену сохраняется и в период ремиссии хронических обструктивных заболеваний легких, что свидетельствует о включении аутоиммунных механизмов в развитие поражений миокарда при них. Аутоиммунное повреждение миокарда неизбежно изменяет его биоэлектрические свойства, способствуя формированию нарушений ритма в работе сердца.

Наблюдения, проведенные различными исследователями, указывают на возможное участие лекарственных препаратов, используемых в лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (эуфиллин, теофиллин, симпатомиметики, атропин, кортикостероиды), в развитии поражений миокарда и в формировании различных нарушений ритма сердца.

Особого внимания при хронических обструктивных заболеваниях легких заслуживают вопросы патогенеза поражения левых отделов сердца.

К основным факторам, ухудшающим функционирование левого желудочка у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, относят:

— нарастание дилатации правого желудочка с увеличение его конечного диастолического давления и объема, приводящие к сдавлению левого желудочка;

— парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, которая выпячивается в полость левого желудочка и затрудняет его наполнение;

— гипоксия, инфекционно-токсическое и лекарственное влияние, активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем по отношению к которым правые и левые отделы сердца находятся в одинаковых условиях.

Поражение миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких может быть обусловлено и сопутствующей им сердечной патологией (ИБС, гипертоническая болезнь). Показано, что развитие ИБС способствует прогрессированию хронических обструктивных заболеваний легких, что связано с общностью некоторых звеньев их патогенеза. Так, формирование вторичной легочной артериальной гипертензии при хронических обструктивных заболеваниях легких увеличивает нагрузку на правые отделы сердца и левое предсердие. Тем самым ухудшается состояние коронарного резерва. Усиливающаяся же ишемия миокарда обоих желудочков ведет к прогрессированию коронарной и легочно-сердечной недостаточности.

На следующем этапе занятия преподаватель совместно со студентами проводит расспрос и осмотр больного с хроническим легочным сердцем или патологией, требующей дифференциальной диагностики с хроническим легочным сердцем. Студенты под контролем преподавателя участвуют в расспросе больного, сборе жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни больного.

Легочное сердце при ХОБЛ. Диагностика

Этим патологическим термином называется гипертрофия правого желудочка . вызванная нарушениями в малом круге кровообращения. ХОБЛ - самая частая причина легочного сердца, но существует мнение, что оно встречается реже, по крайней мере, в развитых странах. Легочное сердце диагностируется in vivo с помощью МРТ сердца.

Диагноз обычно базируется на клинической оценке - отек голеностопных суставов и повышение давления в яремной вене у пациентов с постоянной гипоксемией наряду с ЭКГ-признаками дилатации правых отделов сердца и легочным зубцом Р (p-pulmonale) с эхокардиографической дисфункцией или без нее.

При ХОБЛ гипоксемия - основной фактор развития легочного сердца, и ее коррекция является наиболее эффективным лечением. Хотя это не приводит к регрессу тяжелой легочной гипертензии, но предотвращает ее прогрессирование.

Два рандомизированных контролируемых испытания . проведенных более 25 лет назад, показывают, что пациенты с РаО2 <7,3 кПа живут дольше, если получают в домашних условиях кислород. Эти изменения необязательно соотносятся с физиологическими улучшениями в малом круге кровообращения.

Кислород лучше доставляется кислородным концентратором с использованием лицевой маски или носовых канюль (ими удобнее пользоваться). Пациентов следует обследовать в клинически стабильном состоянии, чтобы подтвердить наличие стойкой гипоксемии, и что предписанная концентрация кислорода достигается Ра02 выше 8 кПа без развития гиперкапнии. Подробное объяснение целей оксигенотерапии имеет большое значение. Вряд ли уменьшится одышка при физическом напряжении, и пациенту это следует знать.

Амбулаторная оксигенотерапия предусматривается для пациентов, способных выходить из дома или переносить значительную физическую нагрузку.

Медикаментозная терапия здесь играет ограниченную роль. Диуретики попрежнему используются, чтобы уменьшить периферические отеки, тогда как ингибиторы АПФ широко назначаются и, похоже, являются эффективными, хотя отсутствуют крупные клинические исследования, подтверждающие это.

Применение других сердечных препаратов, например дигоксин, не рекомендуется при отсутствии у пациента фибрилляции предсердий. Вазодилататоры любого типа, включая ингаляционный N0, значительно ухудшают газообмен при легочном сердце вследствие ХОБЛ. Еще нет исследований, показывающих, что применение этих препаратов оказывает благоприятный эффект на естественное течение.

Включение пациента в лечение Пациенты, соблюдающие лечение, даже если это плацебо, чувствуют себя значительно лучше, чем не соблюдающие его. Убеждение людей в необходимости соблюдать режим лечения, вероятно, является одним из лучших, нами используемых методов лечения. Выявление людей с выраженной депрессией и тревогой имеет большое значение, а тяжесть симптомов следует лечить по их существу.

Выделение времени на объяснение природы заболевания пациенту, что оно значит и чего добиваются лечением, всегда является полезным, предоставление реалистичной оценки тому, что можно сделать для них, и когда это собираются делать, помогает убедить, что не все так безнадежно. Необходима тщательная проверка, чтобы убедиться, что пациент выполняет ингаляционную терапию, и требуется их повторное проведение. Специальные рекомендации по применению устройства являются обязательными.

Контроль соблюдения предписанного лечения - это полезный критерий для определения тех, у кого следует ожидать больших проблем в будущем, особенно при приеме менее 80% от назначенных дозировок.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Основные пункты:

Признаки

Самый ранний симптом ХОБЛ - кашель. На ранних стадиях болезни он эпизодический, но позже беспокоит постоянно, даже во сне. Кашель сопровождается мокротой. Обычно ее немного, но в стадии обострения количество отделяемого увеличивается. Возможна гнойная мокрота.

Еще один симптом ХОБЛ - это одышка. Она появляется поздно, в некоторых случаях даже через 10 лет после начала заболевания.

Страдающие ХОБЛ делятся на две группы - «розовые пыхтельщики» и «синюшные отечники». «Розовые пыхтельщики» (эмфизематозный тип) чаще худые, основной симптом у них - одышка. Даже после небольшой физической нагрузки они пыхтят, раздувая щеки.

«Синюшные отечники» (бронхитический тип) имеют лишний вес. ХОБЛ проявляется у них в основном сильным кашлем с мокротой. Кожа у них синюшная, ноги отекают. Это происходит из-за легочного сердца и застоя крови в большом кругу кровообращения.

Описание

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ страдают 9 мужчин из 1000 и примерно 7 женщин из 1000. В России около 1 млн страдающих этим заболеванием. Хотя есть основания предполагать, что их гораздо больше.

В 90 % случае причина ХОБЛ - курение. причем как активное, так и пассивное. Остальные 10 % случаев ХОБЛ развиваются из-за:

• перенесенных инфекционных заболеваний дыхательных путей (бронхит);
• бронхиальной астмы;
• малого веса при рождении;
• наследственной предрасположенности;
• воздействия профессиональных вредностей (пыль, пары кислот, щелочей, SO2);
• атмосферного загрязнения воздуха, кухонного чада.

Возможно и развитие ХОБЛ вследствие комбинации этих факторов.

Существует 4 стадии ХОБЛ. На I стадии (легкое течение) страдающий может даже не замечать, что у него что-то не так. Часто болезнь проявляется только хроническим кашлем, а органические нарушения незначительны, поэтому правильный диагноз на этой стадии ставится очень редко.

Страдающие ХОБЛ II стадии (среднетяжелое течение) часто обращаются к врачу по поводу одышки во время физической нагрузки или в связи с обострением заболевания и интенсивным кашлем.

На III стадии (тяжелое течение) воздушные потоки в дыхательных путях уже значительно ограничены, одышка возникает не только при физических нагрузках, но и в покое, заболевание часто обостряется.

На IV стадии (крайне тяжелое течение) обострения ХОБЛ становятся опасны для жизни. Бронхи значительно закупорены (бронхиальная обструкция), развивается легочное сердце. На этой стадии страдающим ХОБЛ присваивается инвалидность.

Бронхи - это важная часть дыхательной системы. Именно по ним воздух поступает в легкие. Они представляют собой трубки диаметром до 18 мм, состоящие из хрящевых колец или пластинок. Главные бронхи, правый и левый, отходят от трахеи. Правый бронх немного шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. Главные бронхи делятся на долевые (бронхи 1-го порядка), зональные (бронхи 2-го порядка), субсегментарные (бронхи 3-го порядка), сегментарные (бронхи 4-го и 5-го порядков), и мелки бронхи от 6-го до 15-го порядков. Постепенно ветвясь, бронхи переходят в бронхиолы.

Просвет бронхов выстлан слизистой оболочкой. При бронхоскопии она имеет сероватый цвет. Эпителиальные клетки слизистой оболочки имеют реснички, чтобы выводить инородные включения. Кроме того, эти клетки продуцируют слизь, которая защищает бронхи от воздействия инородных тел и микроорганизмов.

Заболевание начинается с того, что табачный дым или другие токсичные вещества взаимодействуют с рецепторами блуждающего нерва, в результате чего происходит спазм бронхов. Кроме того, под действием различных повреждающих факторов (интоксикации табачным дымом, газами, инфекции и др.) останавливается движение ресничек эпителия бронхов. В результате слизь, которую выделяет слизистая оболочка бронхов, не выводится наружу естественным путем. Кроме того, из-за воздействия факторов риска на слизистую оболочку бронхов, ее клетки начинают вырабатывать больше слизи, чтобы защититься. На этой стадии возникает хронический кашель, преимущественно он беспокоит человека по утрам. Многие курильщики на этом этапе уверены, что ничего серьезного не происходит, а кашляют они просто из-за курения.

Однако через некоторое время в стенках бронхов развивается хроническое воспаление, усугубляющее закупорку бронхов. Потом в результате закупорки бронхов происходит перерастяжение альвеол. Растянутые альвеолы сдавливают мелкие бронхиолы, что еще больше способствует нарушению проходимости воздушных путей.

В начале болезни закупорка обратима, так как развивается в результате спазма бронхов и гиперсекреции слизи. Но позже, когда развивается экспираторный коллапс мелких бронхов и бронхиол, фиброз и эмфизема. закупорка уже необратима.

ХОБЛ поражает преимущественно бронхи 2-17 порядка.

В процессе развития ХОБЛ происходит редукция капиллярного русла малого круга кровообращения. Однако организм по-прежнему нуждается в определенном количестве крови, обогащенной кислородом. Для этого он вынужден прогонять больше крови через малый круг кровообращения. Чтобы это стало возможным, нужно увеличить давление в малом круге кровообращения. При этом повышается нагрузка на правый желудочек, мышцы которого слабее, чем у других отделов сердца. Правый желудочек увеличивается, растягивается - так формируется легочное сердце.

ХОБЛ может привести к летальному исходу. По данным ВОЗ, сейчас эта болезнь на 11-м месте по числу летальных исходов, однако, специалисты предполагают, что лет через 10 смертность от этой болезни увеличится на 30 %, и она войдет в первую пятерку. ХОБЛ опасна не только сама по себе, опасны и ее осложнения - легочное сердце, острая и хроническая дыхательная недостаточность. сердечная недостаточность. вторичная полицитемия (увеличение количества эритроцитов), спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Диагностика

Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» ставит пульмонолог. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине и результатах исследования.

Золотой стандарт диагностики ХОБЛ - исследование вентиляционной функции легких. Оценивают объем форсированного выдыхаемого воздуха в первую секунду (ОФВ1). У страдающих ХОБЛ он снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Также делают фармакологическую пробу, в ходе которой измеряют ОФВ1 через 35-40 минут после ингаляции препаратов, расширяющих просвет бронхов и уменьшающих отделение слизи. При ХОБЛ прирост воздушного объема минимальный. Этой пробой дифференцируют ХОБЛ с бронхиальной астмой, при которой после ингаляции препарата ОФВ значительно увеличивается.

Также делают электрокардиографию. на которой видят изменения в сердце, эхокардиографию, с помощью которой определяют наличие легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Кроме того, делают клинический анализ крови.

При тяжелом течении ХОБЛ определяют газовый состав крови.

При неэффективности терапии берут мокроту на бактериологический анализ.

Лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание неизлечимое. Однако адекватная терапия может снизить частоту обострений и значительно продлить жизнь пациента. Для лечения ХОБЛ используются препараты, расширяющие просвет бронхов и муколитические средства, которые разжижают мокроту и способствуют ее выведению из организма.

Для снятия воспаления назначают глюкокортикоиды. Однако длительное их применение не рекомендовано из-за серьезных побочных эффектов.

В период обострения заболевания, если доказана его инфекционная природа, назначают антибиотики или антибактериальные средства в зависимости от чувствительности микроорганизма.

Пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородотерапию.

Страдающим легочной гипертензией и ХОБЛ при наличии отеков назначают диуретики, при аритмии - сердечные гликозиды.

В стационар страдающего ХОБЛ направляют, если у него:

• значительное нарастание выраженности симптомов;
• отсутствие эффекта от назначенного лечения;
• появление новых симптомов;
• впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
• тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет. пневмония. почечная недостаточность. печеночная недостаточность);
• невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• трудности диагностики.

В отделение интенсивной терапии пациент госпитализируется, если у него:

• тяжелая одышка, не купируемая препаратами;
• нарушения сознания, кома.

Профилактика

Основная профилактика ХОБЛ - это отказ от курения. Врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, правильно питаться и повышать иммунитет.

Также важно своевременно лечить инфекционные заболевания дыхательных путей.

Работающие на вредном производстве должны строго соблюдать технику безопасности, носить респираторы.

К сожалению, в больших городах не удается исключить один из факторов риска - загрязненную атмосферу.

ХОБЛ лучше начинать лечить на ранних стадиях. Для своевременной диагностики этого заболевания нужно вовремя проходить диспансеризацию.

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с хронической сердечной недостаточностью: сложные вопросы диагностики и лечения"

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Дата проведения: с 25.09.2014 по 25.09.2015

Хроническая обструктивная болезнь (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуются высокой распространенностью, морбидностью (морбиднисть – любое отклонение, объективное или субъективное, от состояния физиологического или психологического благополучия) и летальностью, в связи с чем представляют серьезную медицинскую и социальную проблему . В последние два-три десятилетия достигнуты весомые успехи в изучении их распространенности, этиологии, патогенеза и определении лечебных подходов.

Изучению распространенности, особенностей течения и прогноза, а также эффективности различных лечебных режимов у больных с комбинацией ХОБЛ и ХСН посвящено весьма ограниченное количество исследований. В связи с этим остается недостаточно изученным ряд важных вопросов, включающих диагностику ХОБЛ у больных с ХСН и vice versa; истинную частоту коморбидности ХОБЛ и ХСН, влияние такой коморбидности на прогноз и выбор адекватных лечебных программ [1-6 ]. Следует отметить, что в Рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2012) и руководстве GOLD (Глобальная инициатива по диагностике и лечению ХОБЛ) просмотра 2013 уделено незаслуженно мало внимания особенностям диагностики, лечения и прогноза соответственно, у больных с ХСН и сопутствующей ХОБЛ, и у больных ХОБЛ при наличии ХСН [ , ].

Терминология, эпидемиология, прогноз.

Можно считать целесообразным привести определения ХОБЛ и ХСН, представлены в современных согласительных документах. «ХОБЛ – Распространенное заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением проходимости дыхательных путей (бронхиальной осьтрукцией), обычно прогрессирующим и связанным с воспалением в дыхательных путях в ответ на вредное воздействие частиц или газов (преимущественно вследствие курения). Значительный вклад в тяжесть течения заболевания вносят обострения и сопутствующие заболевания» . ХСН определяется как состояние, сопровождающееся нарушением структуры и функции сердца, при котором оно не способно обеспечивать выброс в циркуляцию такого количества оксигенированной крови, которое бы удовлетворяло потребности тканей. С клинической точки зрения ХСН представляет собой синдром, типичными чертами которого является снижение толерантности к физическим нагрузкам, задержка жидкости в организме, прогрессирующий характер и ограничения продолжительности жизни .

Истинную распространенность сочетание ХСН и ХОБЛ в клинической практике оценить довольно трудно, что объясняется целой рядом причинам. Во-первых, кардиологи, в сфере ответственности которых находится диагностика и лечение ХСН, уделяют недостаточное внимание оценке функции легких, отчего частота выявления сопутствующей ХОБЛ остается низкой . И наоборот, пульмонологи, занимаются диагностикой и лечением больных ХОБЛ, недооценивают вероятность наличия сопутствующей ХСН и не выполняют соответствующих диагностических мероприятий. Во-вторых, и ХСН, и ХОБЛ присуща значительная общность факторов риска, симптомов и физикальных данных. В-третьих, затрудненным также может быть и инструментальное подтверждения диагноза, в частности, эмфизема и легочная гиперинфляция часто затрудняют проведение эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования, а значительные застойные явления в малом круге кровообращения часто сопровождаются развитием обструктивных изменений при спирометрии. Масштабных эпидемиологических исследований, которые оценивали истинную распространенность сочетания ХОБЛ и ХСН в общей популяции, не проводилось. Традиционно распространенность этих коморбидности оценивалась отдельно: только у контингента больных с ХСН или только у лиц с ХОБЛ.

По данным масштабного метаанализа, включившего десятки обсервационных исследований с совокупной популяцией более 3 млн. человек, распространенность ХОБЛ во всем мире составляет около 7% . Ежегодная летальность при ХОБЛ в общей популяции относительно невелика (около 3%), но очень высокая после госпитализации вследствие обострений (25%) [10-12 ]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирного банка в исследованы Global Burden of Disease прогнозируют, что в 2030 году ХОБЛ будет занимать 3-4 место в общей структуре смертности по всему миру .

ХСН менее распространенной по сравнению с ХОБЛ, и наблюдается у 1-3% людей в общей популяции [14-17 ]. Однако ХСН ассоциируется с отчетливо негативными прогностическими показателями. Ежегодная смертность в общей популяции составляет примерно 5-7%, средняя продолжительность жизни после госпитализации по поводу декомпенсации заболевания составляет менее 2 лет [18-20 ].

Частота выявления ХОБЛ у больных, госпитализированных по поводу ХСН составляет от 9 до 51% в разных исследованиях [ , ]. Наряду с этим, у амбулаторных пациентов со стабильной ХСН ее обнаруживают с частотой 7-13% . Такое различие может быть объяснено тем, что при декомпенсации ХСН развиваются «псевдообструктивные» спирометрические изменения, которые разрешаются после адекватной терапии ХСН.

Наоборот, характеризуя распространенность ХСН среди больных ХОБЛ, можно отметить, что достаточно длительное время ХСН отводилось место преимущественно как осложнения тяжелого ХОБЛ в виде развития правожелудочковой ХСН, т.е. cor pulmonale. Такие представления базировались в основном на результатах нескольких небольших исследований, выполненных в 70-х годах ХХ века у относительно молодых пациентов с тяжелой ХОБЛ без сопутствующей ишемической болезни сердца, и соответственно, левожелудочковой дисфункции . Только в последнее время накопилось достаточно данных, убедительно демонстрирующих высокую распространенность ХСН при ХОБЛ (около 25%) [22-24 ]. При этом доминирующее место в ее происхождении отводится дисфункции левого желудочка (ЛЖ), в то время как роль легочной гипертензии и cor pulmonale в развитии ХСН при ХОБЛ имеет важное, но не первостепенное значение [25-27 ].

В целом, обобщая сведения об эпидемиологии сочетания ХСН и ХОБЛ, можно сформулировать своего рода «правило»: у каждого пятого больного с ХСН есть сопутствующая ХОБЛ, а у каждого четвертого больного с ХОБЛ есть ХСН.

Патогенетические механизмы взаимодействия ХОБЛ и ХСН.

Взаимные отношения между ХОБЛ и сердечно-сосудистой системой далеки до полного понимания. Считается, что ключевую роль в общей патофизиологии ХОБЛ и ХСН играет общность факторов риска (курение, старший возраст), а также наличие при обоих заболеваниях системного воспаления. В частности, у большинства пациентов с тяжелым ХОБЛ наблюдается повышение в 2-3 раза уровней циркулирующего С-реактивного белка, что является одним из наиболее важных маркеров системного воспаления [28-30 ]. Одна из гипотез, объясняющих более высокую распространенность систолической дисфункции ЛЖ у больных ХОБЛ, заключается в том, что системное воспаление ускоряет прогрессирование коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца. Кроме того, циркулирующие провоспалительные медиаторы могут иметь непосредственное цитотоксическое влияние на миокардиоциты, и таким образом, стимулировать прогрессирование миокардиальной дисфункции [31-33 ].

Кроме системных последствий курения и воспаление, у ХОБЛ и ХСН есть и другие общие механизмы, которые вызывают взаимное прогрессирования заболевания. Оба заболевания сопровождаются гиперактивацией ренинн-ангиотензиновой системы (РАС) . Ангиотензин II является мощным бронхоконстриктором, может активировать легочные фибробласты и стимулировать апоптоз легочных эпителиальных клеток, а также усиливать легочную гипертензию и ухудшать газообмен через альвеол-капиллярную мембрану [ , ]. ХОБЛ также сопровождается чрезмерной активностью симпатической системы, что играет чрезвычайно важную роль в прогрессировании ХСН [ , ]. Оба заболевания одинаково влияют на клеточный метаболизм, стимулируя подмену глюкозо-зависимых энергетических процессов липидо-зависимыми, в результате чего прогрессирует мышечная дисфункция и потеря мышечной массы с развитием кахексии в конечном каскаде обоих заболеваний [ , ].

Вероятно, наиболее важными пульмональными эффектами ХСН являются повышение легочного капиллярного давления вклинения, застойные явления в легких, наличие интерстициального и перибронхиолярного отека. Эти явления могут приводить к уменьшению диффузионной способности легких и стимулировать ремоделирование легочного сосудистого русла с развитием гипертрофии стенок легочных артериол [ , ]. Кроме того, вторичное увеличение давления в легочной артерии может развиваться вследствие дисфункции ЛЖ. С другой стороны, присущая ХОБЛ альвеолярная гипоксия и, как следствие, легочная вазоконстрикция дополнительно усиливают ремоделирование легочного сосудистого русла благодаря: 1) перераспределению кровотока из недостаточно вентилируемых областей в лучше вентилируемые участки легких; 2) дополнительной гипертрофии стенок легочных артерий; 3) пролиферации гладкомышечных клеток сосудов в тех сосудах малого круга кровообращения, которые в норме должны быть не мышечными [ , ]. При соответствующем поражении значительной части легких развивается повышенного легочного сосудистого сопротивления и легочная артериальная гипертензия, что, таким образом, приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек и может привести к дилатации и гипертрофии правого желудочка и, наконец, недостаточности правых отделов сердца (cor pulmonale) [ , 38-42 ].

Общие вопросы диагностики сочетания ХОБЛ и ХСН.

Нередко постановка корректного диагноза и дифференциальная диагностика ХОБЛ и ХСН связанные с определенными трудностями и требуют проведения различных лабораторных и инструментальных исследований. Ниже обобщены основные диагностические и дифференциально-диагностические признаки, которые используются при диагностике ХОБЛ в случае наличия сопутствующей ХСН.

Клинические проявления ХОБЛ и ХСН весьма подобны [ , , , ]. Одышка при физической нагрузке является основной жалобой и при одном, и при другом состоянии. В большинстве случаев при обоих заболеваниях имеет место смешанная одышка, у больных с ХСН нередко с преобладанием инспираторного компонента, а при ХОБЛ – экспираторного. У больных с ХСН может наблюдаться ортопноэ, что не является характерным для ХОБЛ. Важным симптомом, характерным для ХСН, является пароксизмальная ночная одышка, которая обычно отчетливо уменьшается в вертикальном положении, что может служить дифференциальным признаком с приступами удушья, иногда наблюдающимися при ХОБЛ. Повышенная утомляемость также очень характерна для обоих заболеваний. Кашель, как с продукцией мокроты, так и сухой, преимущественно встречается при ХОБЛ, однако и при тяжелой ХСН не является редкостью. Эпизоды острой кардиальной декомпенсации могут приводить к развитию легочной обструкции со свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые иногда трудно отличить от приступов бронхоспазма. Депрессивная и тревожная симптоматика является очень распространенной и у больных ХОБЛ, и у больных с ХСН.

Объективное исследование сердца и грудной клетки обычно затруднены ввиду наличия легочной гиперинфляции, поэтому не имеет ни достаточной чувствительности, ни специфичности. У больных с ХОБЛ при тяжелом течении грудная клетка приобретает характерную эмфизематозную («бочкообразную») форму, а при перкуссии наблюдается коробочный звук, что не характерно для пациентов с ХСН. При ХСН с пониженной фракцией изгнания левого желудочка обычно существенно ослаблен I тон, нередко выслушивается прото- иили пресистолический ритм галопа и дующий пансистолический шум, проводится наружу, что не свойственно большинству больных ХОБЛ.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки не является чувствительным методом для диагностики сочетания ХОБЛ и ХСН. С одной стороны, эмфизема иили гиперинфляция легких могут маскировать и уменьшать тень сердца, уменьшая величину кардиоторакального индекса. Кроме того, свойственное ХОБЛ ремоделирование легочных сосудов и участки изменения плотности легочной ткани могут как маскировать, так и имитировать явления застоя и интерстициального отека легких. Однако, обзорная рентгенография является важным и полезным методом для выявления другой важной патологии, локализующейся в грудной полости. В частности, она остается важным скрининговым методом, играющим вспомогательную, но очень существенную роль в диагностике ХСН.

Рентгенологическими симптомами в пользу наличия ХСН считают увеличение кардиоторакальной индекса> 0.50, признаки перераспределения кровотока в легких (усиление сосудистого рисунка и укрупнение калибра вен в верхних долях легких, возможно, незначительного расширения корня и увеличение калибра ортогональных теней сосудов в центральных отделах легких), признаки интерстициального отека (усиление рисунка, полиморфный рисунок, сотовая деформация рисунка, нечеткость сосудов и бронхов, наличие линий Керли, плевральных линий) и альвеолярного отека (множественные сливные очаговые тени за счет скопления транссудата в альвеолах). Доказано, что внимательный анализ обзорных рентгенограмм грудной клетки у больных с обострением ХОБЛ позволяет не только существенно улучшить диагностику наличия сопутствующей ХСН, но и установить группу больных с негативным прогнозом выживаемости .

Диагностик а ХОБЛ при наличии коморбидной ХСН.

Подходы к диагностике ХОБЛ при наличии сопутствующей ХСН в целом такие же, как и у пациентов без коморбидности. В приведенном выше определении ХОБЛ указаны два фундаментальных аспекта, присущих ХОБЛ: во-первых, персистирующая (т.е. постоянная и не полностью обратимая) бронхообструкция, и, во-вторых, связь с патогенным ингаляционным воздействием. Таким образом, их наличие является необходимым и обязательным для корректной постановки диагноза. Согласно положениям рекомендаций Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2014), диагноз ХОБЛ должен рассматриваться у всех пациентов старше 40 лет с характерными клиническими проявлениями, подвергавшихся воздействию факторов риска. Можно отдельно отметить, что при оценке ингаляционных факторов риска доминирующее место занимает курение (более 10 пачек-лет, чаще 20-30 пачек-лет), которое является непосредственным этиологическим фактором развития ХОБЛ не менее чем у 75-80% больных. У остальных 20-25% пациентов с ХОБЛ главным причинным воздействием являются бытовые и промышленные загрязнения (обычно продукты сгорания органического топлива) иили профессиональные ингаляционные загрязнения. У пациентов старше 40 лет, которые предъявляют характерные жалобы и подвергались воздействию ингаляционных факторов риска, вероятность наличия необратимой бронхиальной обструкции составляет около 30-40%. Таким больным обязательно необходимо выполнять спирометрическое исследование для верификации диагноза.

Спирометрическое исследование функции внешнего дыхания является важнейшим и обязательным этапом диагностики ХОБЛ. Обязательным диагностическим критерием, без которого постановка диагноза ХОБЛ невозможна, является подтверждение наличия не полностью обратимой бронхиальной обструкции . Под не полностью обратимой бронхиальной обструкцией понимают обструкцию, которая после использования высокой дозы бронходилататоров (чаще 400 мкг сальбутамола) не разрешается полностью, независимо от степени прироста показателей вентиляционной функции . Обычно для установления наличия обратимости обструкции используют спирометрию, при которой вычисляют показатель отношения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

Критерием не полностью обратимой обструкции считают сохранение после пробы с бронходилататором отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее определенного порогового значения (диагностического критерия) [ , ]. Однако несмотря на значительные усилия международных и национальных экспертных групп и профессиональных ассоциаций, до сих пор отсутствует консенсус относительно единого спирометрического критерия бронхиальной обструкции, и, соответственно, функциональной диагностики ХОБЛ .

Наиболее часто применяемым спирометрический критерием бронхиальной обструкции, предложенным в Рекомендациях GOLD, является отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ <0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Рис. 1. Сравнение фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Как видно, ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Установлено, что в отличие от произвольно выбранного экспертами фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Выбор оптимального диагностического критерия особенно актуален в контексте ХОБЛ в сочетании с ХСН, так как оба эти заболевания чаще встречаются у лиц пожилого возраста. Кроме того, присущие ХСН легочный застой, кардиомегалия, плевральный выпот и другие явления могут дополнительно изменять спирометрические показатели, усложняя диагностику и оценку тяжести ХОБЛ. В частности, во время декомпенсации ХСН примерно у 20% пациентов наблюдается развитие «псевдообструктивных» спирометрических изменений со значительным снижением ОФВ 1 /ФЖЕЛ. После назначения диуретической терапии эти явления самостоятельно разрешаются без применения бронходилататоров. В настоящее время опубликованы предварительные данные о преимуществе использования параметра ОФВ 1 /ФЖЕЛ

В отличие от собственно диагностики бронхиальной обструкции, критерии оценки ее тяжести у больных ХОБЛ являются согласованными и почти не дискутируются. В предыдущих редакциях рекомендаций GOLD (до 2011 года) была предложена и получила повсеместного использования градация, основанная на оценке постбронходилатацийного ОФВ 1: при ОФВ 1 ≥ 80% – легкая обструкция; при 50% ≤ ОФВ 1 <80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Несмотря на широкое использование, подход в оценке тяжести обструкции, основанный на вычислении процентов от должных показателей ОФВ 1 , потенциально имеет те же недостатки, что и использование фиксированного критерия обструкции по сравнению с LLN. Во-первых, он основан на ложной предпосылке, что тот или иной процент от должного показателя эквивалентен для всех лиц, независимо от возраста, роста, пола и этнической принадлежности. Несоответствие этой предпосылки истине можно продемонстрировать примером: LLN для ОФВ 1 у мужчины среднего роста в возрасте 30 лет может составлять 74% от должного, а в возрасте 70 лет 63% от должного. Во-вторых, все приведенные выше предельные значения («точки отсечения») для распределения категорий тяжести является произвольно выбранными на основании экспертного мнения. Результатом этих недостатков традиционного подхода оценки тяжести обструкции может быть недооценка степени тяжести нарушений вентиляционной функции легких в отношении молодых людей и, что особенно актуально для больных ХОБЛ и ХСН, переоценка у лиц пожилого возраста.

Бронходилатационный тест. По сложившейся традиции, в течение более полувека одним из ключевых признаков, позволяющих различать ХОБЛ и бронхиальную астму (БА), считали обратимость бронхиальной обструкции под действием бронходилататоров. В настоящее время изучение обратимости обструкции с помощью бронходилатационного теста (БДТ) прочно вошло в клиническую практику, и регламентируется современными согласительными документами при диагностике как БА, так и ХОБЛ [ , ]. Однако еще в 80-х годах прошлого столетия дифференциально-диагностическая ценность БДТ подверглась обоснованной критике. Результаты теста сильно зависят от многих факторов, не поддающихся контролю (препарат, доза, естественная вариабельность ответа, различные нормативы и другие). Это приводит к частым случаям ошибочной диагностики, что влечет за собой неадекватную терапию и неблагоприятные результаты для пациента .

Привести однозначное определение термина «обратимость бронхообструкции» очень сложно. Во-первых, это связано с использованием различных критериев в различных клинических рекомендациях, во-вторых – со сложностями адаптации общепринятых англоязычных терминов. В частности, аналогом понятия, употребляемого наиболее широко – «bronchodilator reversibility» – является русскоязычный термин «обратимость бронхиальной обструкции». Этот термин несет в себе определенную двойственность. С одной стороны, об обратимой обструкции говорят при полном разрешении обструктивных явлений (если после применения бронходилататора ОФВ 1 /ФЖЕЛ становится больше 0,7 или LLN). С другой стороны, понятие обратимости обструкции используют и при описании значительного прироста спирометрических показателей после бронходилатации. В рекомендациях GOLD 2014 значительным считается прирост ОФВ 1 после бронходилатации на ≥ 12% и ≥ 200 мл. В рекомендациях ATS/ERS 2005 кроме ОФВ 1 обратимость можно оценивать и по показателю ФЖЕЛ (цифры те же).

В качестве иллюстрации конфликтующих проявлений одного и того же термина можно привести пример легкой обструкции, которая после БДТ полностью разрешилась, но прирост ОФВ 1 составил лишь 4% и 110 мл. В данном случае имеют место критерии как «обратимой», так и «необратимой» обструкции. Чтобы избежать подобных терминологических коллизий, в зарубежной литературе для описания прироста легочных объемов и потоков часто используется понятие «bronchodilator responsiveness», который можно обозначить как «ответ на бронходилататор» [ , ]. Таким образом, результаты БДТ позволяют описать два параметра: обратимость бронхообструкции (обратимая / не обратимая) и ответ на бронходилататор (выраженный / не выраженный).

Во всех современных международных рекомендациях, касающихся проведения спирометрии, утверждается, что наличие выраженной ответы на бронходилататор не является достаточным диагностическим критерием для диагностики БА, как было принято считать ранее. Это объясняется целым рядом факторов.

Во-первых, выраженная ответ на бронходилататор часто наблюдается и у пациентов с «чистой» ХОБЛ, без сопутствующей БА. Показательны результаты масштабного исследования UPLIFT, в котором выраженный ответ на бронходилататор около 40% больных ХОБЛ .

Во-вторых, «обратимость» бронхиальной обструкции – характеристика неустойчивая, переменная во времени. В исследовании P.M. Calverley с соавт. (2003) статус «обратимости» обструкции неоднократно менялся у половины пациентов с ХОБЛ в течение 3 месяцев наблюдения . Подобная многократная смена «обратимости» была продемонстрирована также у пациентов, которые традиционно считаются наименее склонными к действию бронходилататоров – у 13% больных эмфиземой легких .

Таким образом, при оценке больного с подозрением на ХОБЛ главная диагностическая ценность от использования БДТ заключается в повышении качества диагностики ХОБЛ благодаря исключению случаев полностью обратимой обструкции (обычно благодаря наличию БА).

Диагностика ХСН при наличии коморбидной ХОБЛ.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2102), диагностика ХСН базируется на оценке наличия субъективных симптомов и объективных признаков ХСН и объективных доказательствах наличия структурно-функциональных поражений сердца (систолической и/или диастолической дисфункции, дилатации иили гипертрофии камер сердца), полученных с помощью инструментального исследования (прежде всего – ЭхоКГ) . Вспомогательным критерием также является положительный клинический ответ на лечение ХСН.

Выделяют два основных варианта ХСН: со сниженной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ <40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ> 40%). Для установки первого варианта необходимо наличие: (1) характерных жалоб (2) объективных данных, присущих ХСН; (3) подтвержденного снижение ФВ ЛЖ. Установка второго варианта требует наличия (1) жалоб; (2) объективных данных, присущих ХСН; (3) подтвержденной сохраненной систолической функции ЛЖ при отсутствии дилатации ЛЖ; (4) наличия гипертрофии ЛЖ / дилатации левого предсердия и/или ЭхоКГ-данных о наличии диастолической дисфункции (желательно на основании тканевой допплерографии).

Надо отметить, что диагностические критерии, представленные в приведенных выше рекомендациях, имеют не дискретный, а вероятностный характер (в категориях «снижает вероятность» или «повышает вероятность» диагноза) и во многих случаях не дает основания для однозначной трактовки совокупности клинических данных. В ситуации наличия сопутствующей ХОБЛ точная диагностика ХСН (особенно варианта с сохраненной систолической функцией ЛЖ) становится особенно сложной.

Выполнение ЭхоКГ-исследования у больных ХОБЛ может быть затруднено в связи с наличием плохого акустического окна вследствие наличия гиперинфляции легких. Частота неадекватной визуализации зависит от тяжести ХОБЛ, и по данным ряда исследований, составляет 10%, 35% и более 50% у лиц с нетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, соответственно [ , , 57-59 ]. Нормальная картина при ЭхоКГ позволяет полностью исключить наличие ХСН. Выявление фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ > 40 % и наличии дилатации камер сердца иили увеличения массы миокарда ЛЖ иили признаков диастолической дисфункции ЛЖ) является непростым вопросом даже при отсутствии сопутствующей ХОБЛ . А наличие данной коморбидности может дополнительно осложнять оценку как симптомов, так и данных всех лабораторно-инструментальных методов исследования.

Изучение уровней BNP и NТ-proBNP является полезным для исключения ХСН у лиц с остро развившейся или усилившейся одышкой. Критерием, позволяющим с 98% надежностью исключить наличие ХСН являются низкие уровни этих пептидов (NТ- рroBNP < 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP > 500 пг/мл у больного с характерной симптоматикой могут рассматриваться как признак острой сердечной недостаточности, что должно повлечь за собой начало соответствующего лечения. Однако, следует помнить, что натрийуретический пептиды часто бывают ложно-положительными, т.е. имеют низкую специфичность и положительную прогностическую ценность, и, таким образом, играют лишь вспомогательную роль в подтверждении диагноза ХСН. Это замечание особенно актуально при наличии сопутствующего ХОБЛ, поскольку диагностические свойства натрийуретических пептидов очень ограниченно изучались у таких пациентов.

Нарушение структуры и функции ЛЖ у больных ХОБЛ. К началу двухтысячных годов симптомы ХСН у больного ХОБЛ традиционно считались признаком недостаточности правых отделов сердца (cor pulmonale) . Этот стереотип базировался на данных ряда опубликованных в 70-80-х годах прошлого столетия небольших исследований коморбидности ХОБЛ и ХСН, включавших относительно молодых пациентов (средний возраст 53-68 лет) с тяжелой ХОБЛ и, что важно, без сопутствующей ишемической болезни сердца. Клинически значимая дисфункция ЛЖ у них наблюдалась в 0-16%. На основании этого долгое время господствовала идея, что у больных ХОБЛ с признаками ХСН левожелудочковая дисфункция не играет существенной роли, однако в 2003 году P.A. McCullough et al. и позже в 2005 F.H. Rutten et al. установили, что у каждого пятого больного с ХОБЛ имеет место недиагностированная левосторонняя ХСН [ , ]. В дальнейшем накапливалось много доказательств того, что в реальной клинической практике у больных ХОБЛ очень часто наблюдаются недиагностированная гипертрофия ЛЖ (у 43,2% женщин и 21,4% мужчин, соответственно), а также систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ (в 22% и 71% случаев, соответственно) [ , , 63-71 ]. Постепенно академическое сообщество пришло к мнению (и сейчас оно доминирует), что нарушение структуры и функции ЛЖ являются ключевыми факторами развития симптомов ХСН у подавляющего большинства больных ХОБЛ, в том числе и потому, что сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной коморбидность ХОБЛ (до 70% больных) .

Указанное выше, конечно, не исключает роли структурно-функциональных изменений ПЖ как в развитии симптомов перегрузки большого круга кровообращения, так и в ухудшении функции ЛЖ через присущи механизмы интервентрикулярного взаимодействия [ , , , ]. Кроме того, существует ряд факторов, одновременно негативно влияющих на работу как левого, так и правого сердца. Например, легочная гиперинфляция, особенно при физических нагрузках, имеет эффект компрессии обоих желудочков, что приводит к уменьшению диастолического наполнения, снижению ударного объема и сердечного выброса [ , , , ]. С другой стороны, при обострениях ХОБЛ нередко наблюдается декомпенсация правожелудочковой дисфункции, что приводит к развитию или усилению системного застоя и периферических отеков. Надо отметить, что такие эпизоды не всегда сопровождаются повышением среднего давления в системе легочной артерии, что доказывает роль других факторов в генезе снижение сократимости ПЖ. Более того, обострения ХОБЛ часто сопровождаются появлением периферических отеков даже без признаков декомпенсации ПЖ вследствие гиперкапнии и респираторного ацидоза, которые сопровождаются ретенцией натрия и задержкой жидкости.

Роль хронического легочного сердца и легочной гипертензии в оценке больного ХОБЛ с симптомами ХСН. В 1963 году эксперты ВОЗ дали следующее определение хроническом легочном сердцу (ХЛС): «Сor pulmonale – гипертрофия правого желудочка, развивающаяся вследствие заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких, за исключением случаев, когда легочные изменения являются результатом первичных поражений левых отделов сердца или врожденных пороков сердца» . Несмотря на то, что понятие «легочное сердце» является очень популярным в клинической практике, приведенная дефиниция является скорее патоморфологической, чем клинической, и не в лучшей степени приспособлена для клинического использования, следствием чего является очень широкое и неоднородное трактование этого понятия. Учитывая, что ключевым явлением в развитии сor pulmonale является легочная гипертензия (ЛГ) и именно на диагностику и лечение различных вариантов ЛГ (не только связанной с заболеваниями легких) сделан акцент в большинстве современных международных согласительных документов, многие эксперты считают оптимальным определение ХЛС, приведенное E. Weitzenblum (2003): «ХЛС – это последствия ЛГ, обусловленной заболеваниями, поражающими структуру и/или функцию легких, в виде гипертрофии и/или дилатации правого желудочка (ПЖ) сердца с симптоматикой правосторонней сердечной недостаточности» .

ЛГ является нередким осложнением ХОБЛ, хотя повышение давления в системе легочной артерии, как правило, небольшое или умеренное. Для больных с нетяжелой обструкцией повышение давления в легочной артерии является нетипичным, а при ХОБЛ с ОФВ 1 <50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Следует отметить, что если раньше в развитии ХЛС основная роль отводилась хронической гипоксемии с развитием ЛГ, последующей перегрузкой ПЖ и формированием правожелудочковой недостаточности и застоя в большом круге кровообращения, то в последние годы эта концепция является предметом все больших дебатов. В частности, показано, что у значительного числа больных ХОБЛ с клинически значимыми застойными явлениями имеет место лишь незначительная ЛГ с относительно сохраненными структурой и функцией ПЖ. В связи с этим развитие симптомов ХЛС (особенно отечного синдрома) преимущественно объясняют гиперкапнией, связанной с ней системной вазодилатацией, активацией нейрогуморальных систем и задержкой почками натрия и воды. Поэтому для диагностики ХЛС оценка клинических симптомов имеет низкую чувствительность и специфичность и основой верификации диагноза является исследование структуры и функции ПЖ и состояния легочной циркуляции.

Наиболее часто используемым в рутинной практике методом оценки ЛГ и структурно-функциональных изменений ПЖ является ЭхоКГ. В частности, доказано, что в общей популяции уровни ЛГ, оцененные допплерографическим методом, высоко коррелируют с уровнями давления в легочной артерии, оцененными инвазивным методом. Но, к сожалению, больные ХОБЛ составляют исключение из этого правила. Во-первых, гиперинфляция легких, присущая ХОБЛ, делает невозможной адекватную визуализацию сердца у половины больных с тяжелым течением заболевания, то есть у тех, у кого ХЛС наблюдается чаще . Во-вторых, средняя ошибка в оценке давления в легочной артерии при использовании допплерографии по сравнению с инвазивным «золотым стандартом» составляет около 10 мм рт.ст. . В большом исследовании (n = 374) кандидатов на трансплантацию легких (прежде всего вследствие ХОБЛ) систолическое давление в легочной артерии с помощью допплерографии было возможно оценить только у 44% пациентов, причем из них в 52% случаев оценки были существенно некорректными по сравнению с инвазивной оценкой (разница> 10 мм рт.ст.) . К тому же надо добавить, что в любых международных клинических рекомендациях для диагностики ЛГ используют исключительно показатели, полученные при катетеризации сердца (среднее давление в легочной артерии> 25 мм рт.ст.).

Из-за недостаточной точности оценки давления в легочной артерии на основании ЭхоКГ-исследования эксперты Рабочей группы Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества по диагностике и лечению ЛГ в своих общих рекомендациях указывают на то, что диагноз ЛГ может быть определенным только при уровне систолического давления в легочной артерии > 50 мм рт.ст., т.е. по крайней мере вдвое больше, чем обычный диагностический порог . Традиционно считается, что основная польза от ЭхоКГ-исследования при диагностике ЛГ заключается в его высокой отрицательной прогностической ценности, то есть позволяет с высокой уверенностью исключить наличие ЛГ при низких цифрах давления в легочной артерии, но требует дополнительной верификации путем катетеризации сердца при высоких значениях давления в легочной артерии. Также заслуживает внимания то, что высокие уровни среднего давления в легочной артерии (более 40 мм рт.ст. при инвазивном исследовании) достаточно нетипичны для ХОБЛ и всегда нуждаются в поиске дополнительных причинных факторов (обструктивные ночные апноэ, левожелудочковая дисфункция, тромбоэмболия легочной артерии и другие). Очень редко (в 1-3%) встречается значительное ЛГ у больных с нетяжелым ХОБЛ, в таких случаях ее называют «диспропорциональной» ЛГ. Больные с таким вариантом ЛГ имеют нетяжелую обструкцию, существенно сниженную диффузионную способность легких, тяжелую гипоксемию и гипокапнию и характеризуются крайне негативным прогнозом.

Общие подходы к лечению сочетания ХСН и ХОБЛ.

Лечение ХСН у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными подходами. Большинству пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ показаны β-адреноблокаторы. Применение селективных β 1 -адреноблокаторов (небиволол, бисопролол) считается достаточно безопасным даже при значительной бронхиальной обструкции. Установлено, что использование β-адреноблокаторов у пациентов с ХОБЛ может приводить к некоторому снижению ОФВ 1 (особенно при использовании некардиоселективных агентов), однако данное явление не сопровождается увеличением одышки или ухудшением качества жизни, и, вероятно, не имеет существенного клинического значения [ , , ]. Более того, в обсервационных исследованиях и их мета-анализах неоднократно было продемонстрировано, что у пациентов, постоянно принимающих β-адреноблокаторы, наблюдается более низкая частота обострений ХОБЛ, независимо от степени кардиоселективности агентов [81-84 ]. Есть только одно предостережение при применении β-адреноблокаторов у лиц с ХОБЛ. В недавно опубликованном большом эпидемиологическом исследовании у лиц с крайне тяжелой кислородо-зависимой ХОБЛ применение β-адреноблокаторов было связано с неблагоприятным влиянием на прогноз . В целом же, для всех остальных пациентов справедливо правило: польза от применения селективных β 1 -адреноблокаторов при ХСН значительно превышает любой потенциальный риск.

В ряде небольших исследований, требующих дальнейшей валидизации, установлено, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), являющиеся обязательным компонентом лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, обладают рядом полезных при ХОБЛ «пульмональных» эффектов. Они способны влиять на бронхообструкцию за счет снижения уровней ангиотензина II, улучшать альвеолярный газообмен, уменьшать легочное воспаление и вазоконстрикцию легочных сосудов. В двух недавно опубликованных обсервационных исследованиях у больных ХОБЛ было показано благоприятное влияние ИАПФ и АРА II не только на кардиальные конечные точки, но и на ряд важных пульмональных конечных точек, таких как обострения ХОБЛ, госпитализации и респираторная смертность [ , ].

Применение статинов является неотъемлемым компонентом лечения ишемической болезни сердца, которая является самой частой причиной ХСН. Наличие сопутствующей ХОБЛ не влияет на выбор гиполипидемического препарата или режим его применения. В то же время на основании результатов ряда исследований установлено, что использование статинов может благоприятно влиять на течение ХОБЛ, снижая частоту обострений, госпитализаций, замедляя прогрессирование легочной функции и уменьшая смертность [88-90 ]. Однако эти результаты не нашли подтверждения в единственном на данный момент рандомизированном исследовании STATCOPE, в котором терапия 40 мг симвастатина не сопровождалось снижением частоты обострений по сравнению с плацебо .

Лечение ХОБЛ у пациентов с ХСН должно быть стандартным в соответствии с международными рекомендациями, поскольку нет убедительных данных о том, что ХОБЛ за наличии сопутствующей ХСН следует лечить иначе . Специальных рандомизированных исследований эффективности и безопасности ингаляционной терапии ХОБЛ у больных с ХСН не проводилось. Поэтому указанная рекомендация экспертов базируется преимущественно на результатах обширных исследований, в которых длительное применение пролонгированных бронходилататоров у больных как без ХСН, так и с ее наличием, не только не увеличивало частоту сердечно-сосудистых осложнений, но и сопровождалось снижением риска развития инфаркта миокарда и ряда кардиоваскулярных событий (флютиказонсальметерол в исследовании TORCH, тиотропий в исследовании UPLIFT) [ , ].

Наряду с этим, в настоящее время активно обсуждается профиль сердечно-сосудистой безопасности некоторых антихолинергических агентов, особенно в контексте развития иили декомпенсации ХСН. Согласно результатам нескольких мета-анализов, применение короткодействующего антихолинергического средства ипратропия может увеличивать частоту развития иили тяжесть ХСН .

По данным одного из исследований, у пациентов с ХСН, принимавших β 2 -агонисты, наблюдалось увеличение риска смертности и частоты госпитализаций . Следует отметить, что обсервационный характер этого исследования не позволяет сделать уверенный вывод о наличии соответствующих причинно-следственных связей. Поэтому нет необходимости воздерживаться от применения этого класса бронходилататоров при ХСН. Но, вероятно, будет целесообразным более тщательно наблюдать за пациентами с тяжелой ХСН, получающих ингаляционные β 2 -агонисты по поводу ХОБЛ.

1. Rutten, F.H., Diagnosis and management of heart failure in COPD , in COPD and Comorbidity . 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. p. 50-63.

2. McMurray, J.J., et al., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2012. 14 (8): p. 803-869.

3. Zeng, Q. and S. Jiang, Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): p. 310-5.

4. Hawkins, N.M., et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. European Journal of Heart Failure, 2009. 11 (2): p. 130-139.

5. Rutten, F.H., et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: An ignored combination? Eur J Heart Fail, 2006. 8 (7): p. 706-11.

6. Vestbo, J., et al., Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med, 2012.

7. Vestbo, J., et al., Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. 187 (4): p. 347-65.

8. Damarla, M., et al., Discrepancy in the use of confirmatory tests in patients hospitalized with the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease or congestive heart failure. Respir Care, 2006. 51 (10): p. 1120-4.

9. Halbert, R.J., et al., Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J, 2006. 28 (3): p. 523-32.

10. Lindberg, A., et al., Up-to-date on mortality in COPD – report from the OLIN COPD study. 12 (1): p. 1.

11. Wang, H., et al., Age-specific and sex-specific mortality in 187 countries, 1970-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2013. 380 (9859): p. 2071-94.

12. Rycroft, C.E., et al., Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a literature review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 : p. 457-94.

13. Mathers, C.D. and D. Loncar, Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006. 3 (11): p. e442.

14. Cook, C., et al., The annual global economic burden of heart failure. Int J Cardiol, 2014. 171 (3): p. 368-76.

15. Sayago-Silva, I., F. Garcia-Lopez, and J. Segovia-Cubero, Epidemiology of heart failure in Spain over the last 20 years. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2013. 66 (8): p. 649-56.

16. Sakata, Y. and H. Shimokawa, Epidemiology of heart failure in Asia. Circ J, 2013. 77 (9): p. 2209-17.

17. Guha, K. and T. McDonagh, Heart failure epidemiology: European perspective. Curr Cardiol Rev, 2013. 9 (2): p. 123-7.

18. Jhund, P.S., et al., Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation, 2009. 119 (4): p. 515-23.

19. Wensel, R. and D.P. Francis, Prognosis in patients with chronic heart failure: it’s the way they breathe that matters. Heart, 2014. 100 (10): p. 754-5.

20. Paren, P., et al., Trends in prevalence from 1990 to 2007 of patients hospitalized with heart failure in Sweden. Eur J Heart Fail, 2014. 16 (7): p. 737-42.

21. Apostolovic, S., et al., Frequency and significance of unrecognized chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Aging Clin Exp Res, 2011. 23 (5-6): p. 337-42.

22. Rutten, F.H., et al., Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J, 2005. 26 (18): p. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A., et al., Early changes of cardiac structure and function in COPD patients with mild hypoxemia. Chest, 2005. 127 (6): p. 1898-903.

24. Yilmaz, R., et al., Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8): p. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije, and E. Weitzenblum, Pulmonary hypertension in COPD. Eur Respir J, 2008. 32 (5): p. 1371-85.

26. Macnee, W., Right heart function in COPD. Semin Respir Crit Care Med, 2010. 31 (3): p. 295-312.

27. Naeije, R. and B.G. Boerrigter, Pulmonary hypertension at exercise in COPD: does it matter? European Respiratory Journal, 2013. 41 (5): p. 1002-1004.

28. Burgel, P.-R. and D. Mannino, Systemic Inflammation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012. 186 (10): p. 936-937.

29. Lu, Y., et al., Systemic inflammation, depression and obstructive pulmonary function: a population-based study. Respiratory Research, 2013. 14 (1): p. 53.

30. Miller, J., et al., Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respiratory medicine, 2013. 107 (9): p. 1376-1384.

31. Sabit, R., et al., Sub-clinical left and right ventricular dysfunction in patients with COPD. Respir Med, 2010. 104 (8): p. 1171-8.

32. van Deursen, V.M., et al., Co-morbidities in heart failure. Heart Fail Rev, 2012.

33. Lam, C.S., et al., Cardiac dysfunction and noncardiac dysfunction as precursors of heart failure with reduced and preserved ejection fraction in the community. Circulation, 2011. 124 (1): p. 24-30.

34. Andreas, S., et al., Neurohumoral activation as a link to systemic manifestations of chronic lung disease. Chest, 2005. 128 (5): p. 3618-24.

35. Doehner, W., et al., Neurohormonal activation and inflammation in chronic cardiopulmonary disease: a brief systematic review. Wien Klin Wochenschr, 2009. 121 (9-10): p. 293-6.

36. van Gestel, A.J., M. Kohler, and C.F. Clarenbach, Sympathetic overactivity and cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Discov Med, 2012. 14 (79): p. 359-68.

37. Assayag, P., et al., Alteration of the alveolar-capillary membrane diffusing capacity in chronic left heart disease. Am J Cardiol, 1998. 82 (4): p. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro, and J.A. Barbera, Pulmonary vascular involvement in COPD. Chest, 2008. 134 (4): p. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo, and S. Mizuno, COPD/emphysema: The vascular story. Pulm Circ, 2011. 1 (3): p. 320-6.

40. Weitzenblum, E. and A. Chaouat, Cor pulmonale. Chron Respir Dis, 2009. 6 (3): p. 177-85.

41. Shujaat, A., A.A. Bajwa, and J.D. Cury, Pulmonary Hypertension Secondary to COPD. Pulm Med, 2012. 2012 : p. 203952.

42. Weitzenblum, E., CHRONIC COR PULMONALE. Heart, 2003. 89 (2): p. 225-230.

43. Suskovic, S., M. Kosnik, and M. Lainscak, Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: Two for tea or tea for two? World J Cardiol, 2010. 2 (10): p. 305-7.

44. Høiseth AD, O.T., Karlsson BD, Brekke PH, Søyseth V, Standardized evaluation of lung congestion during COPD exacerbation better identifies patients at risk of dying International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2013. 2013:8 p. 621 – 629.

45. Miller, M.R., et al., Standardisation of spirometry. Eur Respir J, 2005. 26 (2): p. 319-38.

46. Guder, G., et al., “GOLD or lower limit of normal definition? A comparison with expert-based diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in a prospective cohort-study”. Respir Res, 2012. 13 (1): p. 13.

47. Pellegrino, R., et al., Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal, 2005. 26 (5): p. 948-968.

48. Lamprecht, B., et al., Subjects with Discordant Airways Obstruction: Lost between Spirometric Definitions of COPD. Pulm Med, 2011. 2011 : p. 780215.

49. van Dijk, W.D., et al., Clinical relevance of diagnosing COPD by fixed ratio or lower limit of normal: a systematic review. COPD, 2014. 11 (1): p. 113-20.

50. Minasian, A.G., et al., COPD in chronic heart failure: less common than previously thought? Heart Lung, 2013. 42 (5): p. 365-71.

51. Bateman, E.D., et al., Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J, 2008. 31 (1): p. 143-78.

52. Hanania, N.A., et al., Bronchodilator reversibility in COPD. Chest, 2011. 140 (4): p. 1055-63.

53. Boros, P.W. and M.M. Martusewicz-Boros, Reversibility of airway obstruction vs bronchodilatation: do we speak the same language? COPD, 2012. 9 (3): p. 213-5.

54. Tashkin, D.P., et al., Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J, 2008. 31 (4): p. 742-50.

55. Calverley, P.M., et al., Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 2003. 58 (8): p. 659-64.

56. Han, M.K., et al., Prevalence and clinical correlates of bronchoreversibility in severe emphysema. Eur Respir J, 2010.35 (5): p. 1048-56.

57. Gupta, N.K., et al., Echocardiographic evaluation of heart in chronic obstructive pulmonary disease patient and its co-relation with the severity of disease. Lung India, 2011. 28 (2): p. 105-9.

58. Iversen, K.K., et al., Chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted with heart failure. J Intern Med, 2008.264 (4): p. 361-9.

59. Kelder, J.C., et al., The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation, 2011. 124 (25): p. 2865-73.

60. Nagueh, S.F., et al., Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): p. 107-33.

61. Rutten, F.H. and A.W. Hoes, Chronic obstructive pulmonary disease: a slowly progressive cardiovascular disease masked by its pulmonary effects? Eur J Heart Fail, 2012. 14 (4): p. 348-50.

62. McCullough, P.A., et al., Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med, 2003. 10 (3): p. 198-204.

63. Anderson, W.J., et al., Left Ventricular Hypertrophy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease without Hypoxaemia: The Elephant in the Room? Chest, 2012.

64. Anderson, W.J., et al., Left ventricular hypertrophy in COPD without hypoxemia: the elephant in the room? Chest, 2013. 143 (1): p. 91-7.

65. Funk, G.C., et al., Left ventricular diastolic dysfunction in patients with COPD in the presence and absence of elevated pulmonary arterial pressure. Chest, 2008. 133 (6): p. 1354-9.

66. Malerba, M., et al., Sub-clinical left ventricular diastolic dysfunction in early stage of chronic obstructive pulmonary disease. J Biol Regul Homeost Agents, 2011. 25 (3): p. 443-51.

67. Flu, W.J., et al., Co-existence of COPD and left ventricular dysfunction in vascular surgery patients. Respir Med, 2010. 104 (5): p. 690-6.

68. Suchon, E., et al., . Pol Arch Med Wewn, 2007. 117 (3): p. 26-30.

69. Smith, B.M., et al., Impaired left ventricular filling in copd and emphysema: Is it the heart or the lungs?: the multi-ethnic study of atherosclerosis copd study. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1143-1151.

70. Barr, R.G., et al., Percent emphysema, airflow obstruction, and impaired left ventricular filling. N Engl J Med, 2010. 362 (3): p. 217-27.

71. Macchia, A., et al., Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. European Respiratory Journal, 2012. 39 (1): p. 51-58.

72. Müllerova, H., et al., Cardiovascular comorbidity in copd: Systematic literature review. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A., et al., The effect of right ventricular hypertrophy on left ventricular ejection fraction in pulmonary emphysema. Chest, 1997. 112 (3): p. 640-5.

74. Acikel, M., et al., The effect of pulmonary hypertension on left ventricular diastolic function in chronic obstructive lung disease: a tissue Doppler imaging and right cardiac catheterization study. Clin Cardiol, 2010. 33 (8): p. E13-8.

75. Gao, Y., et al., Evaluation of right ventricular function by 64-row CT in patients with chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonale. Eur J Radiol, 2012. 81 (2): p. 345-53.

76. Smith, B.M., et al., Pulmonary hyperinflation and left ventricular mass: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis COPD Study. Circulation, 2013. 127 (14): p. 1503-11, 1511e1-6.

77. Tramarin, R., et al., Doppler echocardiographic evaluation of pulmonary artery pressure in chronic obstructive pulmonary disease. A European multicentre study. Working Group on Noninvasive Evaluation of Pulmonary Artery Pressure. European Office of the World Health Organization, Copenhagen. Eur Heart J, 1991. 12 (2): p. 103-11.

78. Arcasoy, S.M., et al., Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003. 167 (5): p. 735-40.

79. Galie, N., et al., Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J, 2009. 30 (20): p. 2493-537.

80. Hannink, J.D., et al., Heart failure and COPD: partners in crime? Respirology, 2010. 15 (6): p. 895-901.

81. Farland, M.Z., et al., beta-Blocker Use and Incidence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. Ann Pharmacother, 2013. 47 (5): p. 651-6.

82. Short, P.M., et al., Effect of β blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ, 2011. 342 .

83. Mentz, R.J., et al., Association of Beta-Blocker Use and Selectivity With Outcomes in Patients With Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (from OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012.

84. Etminan, M., et al., Beta-blocker use and COPD mortality: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine, 2012. 12 (1): p. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermansson, and K.E. Strom, Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 187 (7): p. 715-20.

86. Mancini, G., et al., Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): p. 2554 – 2560.

87. Mortensen, E.M., et al., Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res, 2009. 10 : p. 45.

88. Alexeeff, S.E., et al., Statin use reduces decline in lung function: VA Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8): p. 742-7.

89. Dobler, C.C., K.K. Wong, and G.B. Marks, Associations between statins and COPD: a systematic review. BMC Pulm Med, 2009. 9 : p. 32.

90. Janda, S., et al., Statins in COPD: a systematic review. Chest, 2009. 136 (3): p. 734-43.

91. Criner, G.J., et al., Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med, 2014.370 (23): p. 2201-10.

92. Calverley, P.M., et al., Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 2007. 356 (8): p. 775-89.

93. Celli, B., et al., Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2009. 180 (10): p. 948-55.

94. Singh, S., et al., Pro-arrhythmic and pro-ischaemic effects of inhaled anticholinergic medications. Thorax, 2013.68 (1): p. 114-6.

95. Hawkins, N.M., et al., Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseThe Quandary of Beta-Blockers and Beta-Agonists. Journal of the American College of Cardiology, 2011. 57 (21): p. 2127-2138.

1

Изучены особенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных с наличием и в отсутствие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). С этой целью обследованы 75 человек. Больные были разделены на 2 группы по признаку наличия ХОБЛ. В 1-ю группу вошли 38 больных ХОБЛ, во 2-ю - 37 пациентов без ХОБЛ. У больных с сочетанной патологией наблюдаются уменьшение толерантности к физической нагрузке, усугубление явлений гипоксемии, увеличение ЧСС, более высокие показатели систолического давления в легочной артерии. Отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов у больных с ХОБЛ, что может усугублять течение и прогрессирование ХСН. Таким образом, больные с наличием ХОБЛ требуют особого внимания, более детального сбора анамнеза и тщательного анализа полученных данных для своевременной диагностики кардиальной патологии и назначения специфической терапии, в том числе и высокоселективных бета-блокаторов.

хроническая сердечная недостаточность

хроническая обструктивная болезнь лёгких

1. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Патарая С.А. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть IV. Хронические заболевания легких. Кардиология. – 2006. – № 5. – С. 77–88.

2. Беленков Ю. Н. Мареев В. Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижение, вопро¬сы и уроки доказательной медицины. Кардиология. – 2008. – № 48 (2). – С. 6–16

3. Кароли Н.А., Бородкин А.В., Ребров А.П. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Клиническая медицина. – 2015. – № 5. – С. 50–56.

4. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. – 2006. – 7(3). – С. 112–115.

5. Campo G., Pavasini R., Malagù M., Mascetti S., Biscaglia S., Ceconi C., Papi A., Contoli M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Ischemic Heart Disease Comorbidity: Overview of Mechanisms and Clinical Management. Cardiovasc Drugs Ther. – 2015. Apr. – № 29(2). – P. 147–57.

6. Curkendall S.M., DeLuise J., Jones J.K., et al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol. – 2006. – № 16. – С. 63–70.

7. Le Jemtel T.H., Padeletti M., Jelic S.J. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. Am Coll Cardiol. – 2007. Jan 16. – № 49(2). – P. 171–80.

8. Ni H., Nauman D.J., Hershberger R.E. Managed care and outcomes of hospitalization among elderly patients with congestive heart failure. Arch Intern Med. – 1998. – № 158. – P. 1231–1236.

9. Ross J., Chen J., Lin Z. et al. Recent national trends in readmission rates after heart failure hospitalization. Circ Heart Fail. – 2010. – № 3. – P. 7–103.

10. Swedberg K. Pure heart rate reduction: further perspectives in heart failure. Eur. Heart J. – 2007. – № 9. – P. 20–24.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются ведущими патологиям по причине госпитализаций среди больных в пожилом возрасте . Их сочетание потенцирует системное воспаление и гипоксию, которые в свою очередь приводят к эндотелиальной дисфункции, увеличению артериальной ригидности, повышению реактивности тромбоцитов, ускорению процессов атерогенеза, апоптозу клеток миокарда и скелетных мышц . Наличие у больного обеих патологий сопровождается увеличением риска неблагоприятных событий в виде рецидивирующего инфаркта миокарда, более частых декомпенсаций ХСН и обострений ХОБЛ . Смерть, как правило, наступает от сердечно-сосудистой причины.

Распространенность ХСН в России составляет 7% (7,9 млн человек). Клинически выраженная ХСН встречается у 4,5% (5,1 млн человек). Однолетняя смертность больных составляет 12%, а трехлетняя - 36%. . Терминальная ХСН достигает 2,1 % случаев (2,4 млн человек) . Распространенность ХСН у больных ХОБЛ колеблется от 7,2 до 20,9% , в РФ около 13% .

Своевременная диагностика ХСН у больных ХОБЛ позволяет назначить нейрогуморальные модуляторы, тем самым улучшив качество и продолжительность жизни больных.

Цель

Изучить особенности ХСН у больных с наличием и отсутствием ХОБЛ.

Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью обследованы 75 человек с ХСН, госпитализированных в ГУЗ «Областная клиническая больница г. Саратова» в период с 2013 по 2014 гг., подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено комитетом по этике ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Критериями включения были мужской пол, возраст более 40 лет и менее 80 лет, наличие диагностированной ХСН согласно рекомендациям Российского кардиологического общества 2013 г. Критерием исключения явилось наличие нестабильной ишемической болезни сердца (ИБС) (инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома) менее чем за 3 месяца до включения, пороков сердца, миокардитов, кардиомиопатий, острых и хронических заболеваний в фазе обострения (за исключением ХОБЛ). Больные были разделены на 2 группы, в зависимости от наличия ХОБЛ. Всем больным выполнялись спирография на аппарате MicroLab (Micro Medical Ltd. (Великобритания), Эхо-КГ на аппарате «Apogee`CX» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме, исследование N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (МНП) с помощью набора реагентов производства «BIOMEDICA», Словакия. Оценивались клинические проявления ХСН, использовались шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), модифицированная шкала одышки (mMRC), индекс коморбидности Чарльсона.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета Statistica 8. Для подсчета признаков с нормальных типом распределения использовался t-тест для независимых группировок. При ненормальном распределении использовались критерии Манна-Уитни, критерий χ2 с поправкой Йетса. Проводился корреляционный анализ. Статистически значимым считалось различие в показателях групп при p<0,05.

Результаты

Среди обследованных больных 62 (83%) пациента находились в отделении кардиологии, из них у 25 (40%) была выявлена ХОБЛ. Впервые диагностирована ХОБЛ у 13 (21%) больных, госпитализированных в отделение кардиологии. Среди тех, у кого ХОБЛ была диагностирована ранее, диагноз подтвердился у всех пациентов. Таким образом, имеет место гиподиагностика респираторной патологии на догоспитальном этапе, а выявляемость ХОБЛ среди больных с ХСН соответствует данным литературы .

У 38 (50,7%) пациентов при проведении спирографии была диагностирована ХОБЛ (группа 2), а группу 1 составили 37 больных без признаков ХОБЛ. Как представлено в таблице 1, пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, частоте и длительности артериальной гипертензии, анамнезу стенокардии, индексу массы тела.

Таблица 1

Общая характеристика больных с наличием и отсутствием ХОБЛ (M±s), (Ме).

Показатель	Больные ХСН и ХОБЛ (n=38)	Больные ХСН без ХОБЛ (n=37)	Достоверность различий
Возраст, лет
Индекс массы тела, кг/м 2
Длительность одышки, лет
Количество курящих
Активные курильщики
Пачка/лет, усл. ед.
Длительность курения, лет
Длительность кашля, лет
Наличие артериальной гипертензии (%)
Длительность артериальной гипертензии, лет
Наличие перенесенного инфаркта миокарда (%)
Стенокардия (%)
Систолическое АД, мм рт. ст.
Диастолическое АД, мм рт. ст.
ХОБЛ II стадии
ХОБЛ III стадии
ХОБЛ IV стадии
ЧСС, уд. В мин.
Результат теста с 6-минутной ходьбой, м
Фракция выброса левого желудочка, %
СДЛА, мм рт. ст.
ШОКС, баллы
mMRC, степень
Индекс коморбидности Чарльсона, баллы

Среди пациентов группы 2 курильщиков было достоверно больше, чем среди больных группы 1 (p<0,001). Пациенты с ХОБЛ курили дольше (p>0,05) и интенсивнее (p<0,001), чем больные с ХСН без ХОБЛ.

Длительность одышки как одного из основных симптомов ХОБЛ и ХСН была сопоставима у пациентов с наличием и отсутствием ХОБЛ. В то же время длительность кашля как одного из основных респираторных симптомов ХОБЛ была больше у больных с наличием респираторной патологии (p<0,001).

Пациенты с ХОБЛ и ХСН имели выраженные нарушения функции внешнего дыхания. Большая часть пациентов (60%) страдали тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ.

Особенности ХСН у исследуемых групп больных представлены в таблице 2. У пациентов с сочетанной патологией чаще отмечаются такие проявления ХСН, как отеки на нижних конечностях, гидроторакс.

Таблица 2

Особенности проявлений ХСН у обследованных больных с наличием и отсутствием ХОБЛ (M±s), (Ме).

Показатель		ХСН без ХОБЛ	Достоверность различий
Отеки периферические
Влажные хрипы в легких (+ венозный застой в легких по данным рентгенографии органов грудной клетки)
Гидроторакс
Гидроперикард
Пульсация шейных вен
Увеличение печени (пальпаторно)

Проблема дифференциальной диагностики одышки зачастую имеет непростое решение. Причиной одышки может стать широкий спектр патологий: сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, ожирение и др. Особую сложность представляет выявление сердечной недостаточности у больных ХОБЛ . Связано это в основном с наличием эмфиземы, которая способна скрывать такие проявления ХСН, как влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение перкуторных границ сердца, а в ряде случаев - ритм галопа. А бронхообструкция как достаточно специфическое проявление ХОБЛ может быть и вторичной, обусловленной интерстициальным отеком легких. В связи с этим данные спирографии у больных с тяжелой декомпенсацией сердечной деятельности зачастую являются не вполне объективными, однако сохраняется соотношение ОФВ 1 к ФЖЕЛ более 0,7 при отсутствии ХОБЛ. Среди обследованных нами больных данный признак помог исключить ХОБЛ у 7 (19%) пациентов 1-й группы.

Внести ясность в решение диагностической задачи способно выявление у больного с ХОБЛ клинических признаков декомпенсации в виде проявлений сердечной астмы - неспособности занять горизонтальное положение, а также набухания и пульсации шейных вен. При сборе анамнеза важно выяснить, способен ли больной в межприступный период лежать с обычным изголовьем. Среди больных 2-й группы проявления сердечной астмы были отмечены у 9 (24 %) больных, а у 4 (11 %) выявлены пульсация и набухание шейных вен.

Установлены снижение физической работоспособности (проба с шестиминутной ходьбой) (p<0,001) и более выраженная гипоксемия (p<0,001) у пациентов с ХОБЛ и ХСН по сравнению с больными без респираторной патологии.

В настоящее время для установления функционального класса (ФК) ХСН используется результат теста с шестиминутной ходьбой. По нашим данным, в 1-й группе у большинства пациентов (81,1%) установлен 3-й ФК ХСН, у 3 (8,1%) больных - 2-й ФК и у 4 (10,8 %) больных - 4-й ФК. Во 2-й группе также преобладал 3-й ФК (76,3 %), у остальных диагностирован 4-й ФК (23,7%).

В то же время необходимо учитывать, что у пациентов с сопутствующей респираторной патологией, особенно при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ, результат теста может быть снижен за счет бронхообструктивных нарушений и формирования дыхательной недостаточности. Это может приводить к гипердиагностике тяжести ХСН у пациентов с сочетанной кардио-респираторной патологией. В этом случае необходимым исследованием является определение уровня N-концевого фрагмента МНП. Среди больных с наличием ХОБЛ его уровень был 309 пг/мл.

У пациентов с ХОБЛ и ХСН отмечено повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) по сравнению с больными без ХОБЛ. В настоящее время повышение ЧСС в покое сопряжено с увеличением общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых причин, частотой повторной госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми причинами и усугублением ХСН . Снижение ЧСС ассоциируется со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых причин, внезапной смерти и вероятности реинфаркта. По нашим данным, у большинства пациентов с ХОБЛ (61%) ЧСС составляла более 80 ударов в минуту (p<0,001 с больными без ХОБЛ). Повышение ЧСС у больных с ХОБЛ и ХСН может быть связано с активным применением бронходилататоров этой категорией пациентов, а также с недостаточным назначением бета-адреноблокаторов либо использованием их в недостаточных дозах. Так, лишь 8 (21%) пациентов с сочетанием ХОБЛ, ХСН и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) постоянно получали бета-блокаторы, в то время как в группе без ХОБЛ таких пациентов было 20 (54%). Бета-блокаторы ранее рекомендовались 31 (83,8 %) больному 1-й группы и 22 (57,9 %) больным 2-й группы.

Среди бета-блокаторов всем больным с ХОБЛ и ХСН назначался бисопролол в средней дозе 4,84±2,54 мг/сут., со средней длительностью приема 4,57±4,96 лет. В группе пациентов без ХОБЛ большинство больных также использовали бисопролол (17-85%) в дозе 4,79±2,25 мг/сут. в течение 2,5±1,83 лет), 1 пациент получал карведиолол в дозе 12,5 мг/сут. в течение года, 1 больной - метопролол сукцинат в дозе 100 мг/сут. в течение 3 лет, 1 пациент - небиволол в дозе 1,25 мг/сут. в течение года. Статистически значимой разницы в дозе и длительности приема бисопролола у больных обеих групп выявлено не было.

Среди больных с ХСН, принимающих бета-блокаторы постоянно, средняя ЧСС составила 65,85±9,16 ударов в минуту, а в группе больных с ХОБЛ и ХСН - 75,77±10,2 ударов в минуту (p<0,01). Таким образом, у больных 2-й группы отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов, что, вероятно, связано с чрезмерной осторожностью врачей при назначении более высоких доз.

Больных с ХСН и ХОБЛ, постоянно принимающих бронходилататоры, было 17 (45%). Наиболее часто больным этой группы назначался беродуал, который пациенты принимали в течение 1,82±1,07 лет. Трое больных постоянно получали формотерол в дозе 24 мг/сут. в течение 3,00±1,73 лет. Средняя ЧСС у больных, постоянно принимающих бронходилятаторы, составила 81,24±12,17 ударов в минуту.

При анализе особенностей перенесенного ИМ у больных ХОБЛ и ХСН выяснилось, что у большинства (34 больных 90%) имел место ангинозный его вариант, у 4 пациентов - безболевой. У 25 (66%) пациентов отмечены трансмуральные изменения миокарда. Лишь один больной имел в анамнезе два ИМ, остальные - по одному. Передняя стенка была поражена у 27 (71%) больных, межжелудочковая перегородка - у 22 (58%), верхушка - у 21 (55 %), задняя стенка была вовлечена в патологический процесс у 14 (37%) больных.

В группе больных без ХОБЛ у 35 (95%) больных имел место ангинозный вариант, у 2 (5%) - астматический. Трансмуральное поражение миокарда констатировано у 30 (81%) больных. 23 (62%) пациента перенесли по одному ИМ, 13 (35%) - по два и у одного больного было три ИМ в анамнезе. Передняя стенка, межжелудочковая перегородка, верхушка оказались поражены у 26 (70%) больных, задняя стенка - у 19 (51%) пациентов.

Таким образом, трансмуральные изменения констатированы одинаково часто в исследуемых группах больных. В то же время в группе с ХОБЛ отмечено наличие безболевой формы ИМ, что требует более пристального внимания врачей к ведению такой категории пациентов.

Выявление стенокардии напряжения у больных ХОБЛ достаточно затруднено из-за того, что зачастую выраженность одышки не позволяет больным достичь той интенсивности физической нагрузки, которая способна вызвать болевой синдром. Диагностируется, как правило, стенокардия высокого функционального класса, что подтверждает и наше исследование, где из 28 (74%) больных с установленным диагнозом у 26 (93 %) она соответствовала 3-му функциональному классу, у одного - 4-му ФК, и лишь у одного - 2-му ФК. В группе больных с ХСН в отсутствие ХОБЛ стенокардия была диагностирована у 31 (84%) больного, из них у 26 (70%) - 3-го ФК, у 2 пациентов - 2-го ФК и у 3 больных - 4-го ФК.

По современным представлениям, ведение больного с ХОБЛ, оценка эффективности терапии и выживаемость во многом определяются частотой обострения и его тяжестью. Тяжелое обострение является основной причиной смерти больных. Каждый такой эпизод связан с ускорением прогрессирования заболевания, снижением качества жизни, увеличением расходов на лечение, декомпенсацией сопутствующих заболеваний, в том числе и ХСН. Среди обследованных нами больных с ХОБЛ у 12 (32%) в течение предыдущего года было по одному обострению, 11 (29%) больных перенесли 2 обострения, трое - 3 обострения, и у одного больного имелось в анамнезе 4 обострения. При этом само обострение послужило поводом для госпитализации у 9 (24%) больных. Была отмечена взаимосвязь частоты обострений с ФК ХСН (r=0,47, p<0,01), стадией ХСН (r=0,39, p<0,05), физической работоспособностью (r=-0,47, p<0,05), SaO 2 (r=-0,49, p<0,01), индексом BODE (r=0,52, p<0,01). Найденные взаимосвязи вероятнее всего обусловлены влиянием выраженности и тяжести патологического процесса в легких, усугубляющего течение и ускоряющего прогрессирование ХСН.

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. По нашим данным, у пациентов с ХОБЛ и ХСН фракция выброса ЛЖ достоверно выше этого показателя у больных без ХОБЛ (p<0,05). Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 35%) отмечалась у 6 (16%) пациентов с ХОБЛ и ХСН, у 7 (19%) больных без ХОБЛ. Фракция выброса менее 45% (используется в ряде исследований как показатель сниженной ФВ) имелась у 30 (81%) больных без ХОБЛ и у 20 (54%) пациентов с ХОБЛ и ХСН.

Больные с промежуточными значениями ФВ (от 35 до 50%) относятся к так называемой серой зоне, и их рекомендуется рассматривать как имеющих незначительную систолическую дисфункцию . Таких пациентов в обследуемой нами группе было 47 (62%): 26 (34%) больных не имели признаков ХОБЛ, а у 21 (28%) пациента диагностирована ХОБЛ.

Нормальная фракция выброса (более 50%) выявлена у 4 (11%) пациентов без ХОБЛ и у 11 (29%) больных с ХОБЛ (p<0,001).

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) у пациентов с ХОБЛ и ХСН достоверно превышает уровень аналогичного показателя у больных без ХОБЛ (p<0,05). У пациентов с ХОБЛ и ХСН более высокий уровень легочной гипертензии может быть связан с сочетанными механизмами ее развития. При этом, учитывая сохранную фракцию выброса ЛЖ у большинства пациентов с ХОБЛ, значимый вклад вносит формирование легочной гипертензии в рамках хронического легочного сердца.

Причинами легочной гипертензии являются такие факторы, как гипоксия, гиперкапния и ацидоз, дисфункция эндотелия. Последняя может быть связана с хронической гипоксемией, ведущей к снижению продукции таких вазоконстрикторов, как простациклин, простагландин Е2, оксид азота, а также с хроническим воспалением.

К другим факторам, способным привести к легочной гипертензии, относятся сокращение площади капиллярного русла и компрессия легочных сосудов, связанные с деструкцией паренхимы легких при эмфиземе, а также полицитемия, способная подавлять эндотелийзависимую релаксацию сосудов в ответ на ацетилхолин.

При проведении корреляционного анализа у больных, страдающих ХОБЛ, выявлена обратная взаимосвязь СДЛА с переносимостью физической нагрузки (тест с шестиминутной ходьбой) (r=-0,40, p<0,05), сатурацией (r=-0,55, p<0,01) и прямая - с длительностью одышки (r=0,39, p<0,05) и количеством баллов по ШОКС (r=0,33, p<0,05). При оценке взаимосвязей СДЛА с параметрами Эхо-КГ была выявлена ожидаемая сильная прямая связь с размером правого предсердия (ПП) (r=0,80, p<0,001), конечным диастолическим размером правого желудочка (КДР ПЖ) (r=0,80, p<0,001), толщиной передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ) (r=0,62, p<0,001).

У больных без ХОБЛ обнаружены аналогичные обратные взаимосвязи СДЛА с SaO 2 (r=-0,62, p<0,001), переносимостью физической нагрузки (тест с шестиминутной ходьбой) (r=-0,39, p<0,05) и прямые - с ШОКС (r=0,40, p<0,05), шкалой выраженности одышки mMRC (r=0,34, p<0,05), возрастом (r=0,40, p<0,05) и функциональным классом ХСН (r=0,39, p<0,05). Выявлены сильные прямые взаимосвязи с параметрами правых отделов сердца: с ПП (r=0,81, p<0,001), с КДР ПЖ (r=0,48, p<0,01), с ТПСПЖ (r=0,67, p<0,001).

Выводы

Диагностика ХСН у больных с ХОБЛ достаточно сложна, что связано со схожестью клинической картины обеих патологий, особенно на ранних этапах их развития. Во многом поэтому ХСН, как правило, диагностируется у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Выявление низкого ФК стенокардии напряжения у больных с ХОБЛ также затруднено из-за неспособности больных достигнуть того уровня нагрузки, которая способна привести к появлению болевого синдрома. У больных с сочетанной патологией наблюдаются уменьшение толерантности к физической нагрузке, усугубление явлений гипоксемии, увеличение ЧСС, более высокий уровень СДЛА. С увеличением давления в легочной артерии связаны более выраженные нарушения некоторых клинических и инструментальных параметров. У больных обеих групп одинаково часто выявлялась систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ < 35%). При анализе проводимой терапии отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов у больных с ХОБЛ, что может усугублять течение и прогрессирование ХСН. Таким образом, больные с наличием ХОБЛ требуют особого внимания, более детального сбора анамнеза и тщательного анализа полученных данных для своевременной диагностики кардиальной патологии и назначения специфической терапии, в том числе и высокоселективных бета-блокаторов.

Рецензенты:

Кошелева Н.А., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов;

Никитина Н.М., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов.

Библиографическая ссылка

Бородкин А.В., Кароли Н.А., Ребров А.П. ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С НАЛИЧИЕМ И В ОТСУТСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕНИ ЛЁГКИХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=21327 (дата обращения: 31.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Для цитирования: Ахметзянова Э.Х., Гайнитдинова В.В., Шарафутдинова Л.А. Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохранной систолической функцией на фоне тяжелого течения ХОБЛ в фазе обострения // РМЖ. 2014. №2. С. 138

В настоящее время целями лечения сердечной недостаточности (СН), согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2012 г.) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН), являются уменьшение симптомов и проявлений, предотвращение госпитализации и улучшение выживаемости . Стратегия лечения включает: лекарственные препараты, показанные потенциально всем пациентам с симптомной (ФК II-IV NYNA) СН (иАПФ, β-блокаторы, АРМ), и лекарственные препараты с меньшей эффективностью у пациентов с симптомной (ФК II-IV NYNA) СН (БРА, ивабрадин, дигоксин, изосорбида динитрат, омега-3-ПНЖК). Результаты исследования SHIFT, проведенного в 2010 г., показали, что повышенная ЧСС является маркером неблагоприятного исхода ХСН и доказали, что концепция нейрогормональной блокады при ХСН может быть дополнена эффективным снижением ЧСС блокатором if-каналов ивабрадином.

Представляет интерес новый терапевтический подход в лечении ХСН, в основе которого лежит эффективный контроль ЧСС за счет применения ингибитора if-каналов ивабрадина, недавно включенного в схемы лечения ХСН у пациентов с синусовым ритмом, фракцией выброса (ФВ) ≤35%, ЧСС ≥70 уд./мин., устойчивыми симптомами (ФК II-III NYNA) при непереносимости β-блокаторов .

В исследовании SHIFT также продемонстрированы снижение относительного риска по первичному комбинированному исходу кардиоваскулярной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности, улучшение функции ЛЖ и качества жизни при лечении ивабрадином.

В России хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) как причину развития ХСН, по данным Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН, 2010 г.), отмечают в 13% случаев. Диагностика сердечной недостаточности при ХОБЛ представляет определенные трудности, т. к. она в значительной степени маскируется проявлениями острой и хронической дыхательной недостаточности . Лечение ХОБЛ, согласно глобальной инициативы GOLD 2011, 2013 гг., включает назначение бронхолитиков (β2-агонисты короткого и длительного действия, М-холинолитики короткого и длительного действия, метилксантины), ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), комбинированных β2-агонистов длительного действия + ИГКС, системных ГКС (для длительного приема не рекомендуются), ингибиторов фосфодиэстеразы IV (для GOLD III, GOLD IV). При обострении назначаются антибиотики, муколитики, кислородотерапия .

Согласно данным наблюдательного исследования, у пациентов с СН, получающих ингаляционные β2-агонисты, повышен риск смерти и госпитализации , что, вероятно, свидетельствует о необходимости более тщательного наблюдения за пациентами с тяжелой СН, получающими ингаляционные β2-агонисты по поводу ХОБЛ.

Блокаторы кальциевых каналов у этой категории больных могут усилить застойную сердечную недостаточность и привести к появлению периферических отеков .

Терапия селективными β1-адреноблокаторами оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов с СН, а наличие ХОБЛ является самой важной причиной, по которой данная категория пациентов не получает лечение в полном объеме .

Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности; таким образом, попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии.

Проводилось изучение влияния ингибитора If-каналов ивабрадина на клиническую симптоматику ХСН у больных ХОБЛ тяжелого течения в фазе обострения.

Материалы и методы

В исследование включили 120 больных с синдромом ХСН при ХОБЛ тяжелого течения в фазе обострения. Диагноз ХОБЛ установлен согласно рекомендациям GOLD 2010 г., синдром ХСН устанавливался согласно Рекомендациям ЕОК по ХСН (2012 г.) на основании 4 критериев: типичных симптомов, типичных признаков, нормальной ФВ ЛЖ и структурно-функциональных изменений сердца (расширение ЛП, диастолическая дисфункция ЛЖ).

Критерии включения в исследование:

1. ХОБЛ (GOLD III, GOLD IV, 2010 г.), фаза обострения.

2. Синусовый ритм (ЧСС выше 70 уд./мин.).

3. Легочная гипертензия (выше 20 мм рт.ст. в покое).

4. Хроническое легочное сердце.

6. Информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Острые формы сердечно-сосудистых заболеваний (острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).

1. Хроническая форма фибрилляции предсердий.

2. Пароксизмальные нарушения ритма.

3. Сахарный диабет.

Всем больным исходно, через 1 и 3 нед. проводили ЭКГ в покое, определялась ЧСС. Проводили ЭхоКГ (в те же временные интервалы) на аппарате Fillips NNVVISERCHD - изучались стандартные параметры гемодинамики, размер левого желудочка в диастолу (КДРд ЛЖ), размер левого желудочка в систолу (КДРс ЛЖ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), левое предсердие (ЛП), правое предсердие (ПП), толщина стенки правого желудочка (ТС ПЖ), конечный диастолический размер правого желудочка в диастолу (КДРд ПЖ), систолическое давление в легочной артерии (Ppa), отношение скоростей Е/А ЛЖ и ПЖ. Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась компьютерная спирометрия с помощью аппарата Master Screen Body (Jaeger), изучались показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Проводился ежедневный самостоятельный контроль АД (СКАД) с помощью аппарата Digital Automatic Blood Pressure Monitor M4 (Omron) с регистрацией ЧСС. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по тесту 6-минутной шаговой пробы с последующей оценкой выраженности одышки по Borg, оценка клинического состояния при ХСН проводилась по шкале ШОКС исходно, через 1 и 3 нед., определялось насыщение крови кислородом (SaО2) до и после физической нагрузки с помощью напалечного пульсоксиметра MD300C в эти же временные промежутки.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA V.6.0 (StatsoftI nc, США). Получены средние статистики: средняя арифметическая с ошибкой среднего арифметического. Использован ранговый дисперсионный анализ по Фридмену (Friedman ANOVA), непараметрический тест Вилкоксона (Wilcoxon matchedpairs test), непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена (r), двухфакторный дисперсионный анализ. Нулевую гипотезу об отсутствии различий групп отвергали при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В исследование включены пациенты, находившиеся на лечении в реанимационном и пульмонологическом отделениях Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (г. Уфа) по поводу лечения обострения ХОБЛ. У всех больных в анамнезе была ХОБЛ со средней продолжительностью заболевания 12,84±0,53 лет, а в последние 1-2 года наблюдалось прогрессирование ухудшения общего состояния, нарастала одышка, по данным медицинской документации регистрировалась неоднократная (≥2) госпитализация за последний год. В отделении реанимации и интенсивной терапии проходили лечение 12,5% больных (в среднем 4,5±1,21 к/дн). Среди сопутствующих заболеваний у 24,1% пациентов имелись ИБС, стабильная стенокардия напряжения II функционального класса (ФК), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), у 17,5% - артериальная гипертензия (АГ) I-II степени. Диагностическая и санационная фибробронхоскопия проведена 109 (72,67%) пациентам.

Тест с физической нагрузкой (6-минутная шаговая проба) проводился в 1-2-е сут. при поступлении в пульмонологическое отделение или после перевода из реанимационного отделения. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

У пациентов преобладали жалобы на кашель с выделением трудноотделяемой слизистой и слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое. Одышка различной степени выраженности наблюдалась у всех больных: в 75% случаев проявлялась в виде чувства нехватки воздуха, в 12,5% - в виде удушья, в 95,8% - в виде одышки при небольшой физической нагрузке, в 26,6% - в виде одышки в покое. Около половины больных (46,6%) жаловались на боли и дискомфорт в области сердца. Учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца отмечали подавляющее большинство больных - в 84,2% случаев. Также пациенты жаловались на общую слабость, повышенную утомляемость и появление отеков нижних конечностей (табл. 2).

При объективном обследовании акроцианоз наблюдался у 56,6% обследуемых больных, у 25% пациентов имели место явления диффузного цианоза. Сухие свистящие хрипы выслушивались у всех пациентов. Средняя частота дыхательных движений составила 23,50±1,26 в мин., регистрировалось снижение сатурации кислорода в крови (SaO2) до 90,74±0,69%.

Тяжесть одышки, оцененная с помощью вопросника мМRC, составила в среднем 3,09±0,03 балла. Увеличенная ЧСС наблюдалась у всех больных, составляя в среднем 101,02±0,81 уд./мин. Акцент II тона на легочной артерии выявлялся при аускультации у пациентов в 75,8% случаев. В среднем систолическое артериальное давление (САД) составляло 119,31 ±1,41 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 68,34±0,77 мм рт. ст. При оценке клинического состояния по шкале ШОКС и дистанции 6-минутной шаговой пробы синдром ХСН соответствовал III функциональному классу (табл. 3).

Увеличение размеров печени и наличие периферических отеков отмечено у 25 (25,8%) больных.

Эхокардиографические показатели сердца у исследуемых пациентов характеризовались увеличением ТПС ПЖ, снижением соотношения Е/А правого желудочка, увеличением показателя систолического давления в легочной артерии. Наряду с изменениями правых отделов сердца отмечались патологические структурно-функциональные изменения левых отделов. Выявлялось незначительное увеличение среднего размера левого предсердия до 35,12±0,30 мм, что косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения и снижении функции левого желудочка (ЛЖ). Нарушения систолической функции ЛЖ (снижение ФВ менее 50%) не было выявлено ни в одном наблюдаемом случае, средние значения ФВ ЛЖ приближались к верхней границе нормы и достигали 64,28±0,43%. Диастолическая дисфункция ЛЖ регистрировалась у 87,33% пациентов, проявлялась уменьшением соотношения E/А. Преимущественным типом диастолической дисфункции ЛЖ был релаксационный. У 5 (3,3%) пациентов с крайне тяжелым течением наблюдался псевдонормальный тип наполнения ЛЖ.

Все больные ХОБЛ получали стандартную терапию (GOLD 2011, 2013 г.): бронхолитики (тиотропия бромид или его комбинацию с β2-агонистами длительного действия), ингаляционные (ИГКС) и системные (СГКС) глюкокортикоиды, антибиотики, муколитики. Лечение ХСН проводилось антагонистами к рецепторам минералокортикоидов (АРМ) - спиронолактоном 50-75 мг/сут, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - эналаприлом в дозе 5-10 мг/сут или блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БРА) валсартаном в дозе 40 мг/сут. β-блокаторы не назначались ввиду выраженного бронхообструктивного компонента у наблюдаемых больных, связанного с тяжестью заболевания и фазой обострения.

Пациенты были разделены на две группы: группа сравнения 60 человек и группа исследования 60 человек. Группы формировались методом случайной выборки, статистически значимо (p>0,05) не различались по возрасту, половой принадлежности, клиническим характеристикам, исходной ЧСС, проводимой стандартной терапии и поэтому были расценены как идентичные. В каждой группе было одинаковое число больных с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Группы рандомизированы по приему ивабрадина (с титрованием до максимальной дозы 7,5 мг 2 р./сут) или стандартному лечению ХОБЛ в фазе обострения (GOLD 2011, 2013 г.). Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 18 дней.

При сравнении исходных клинико-инструментальных показателей в изучаемых группах ни в одном случае не наблюдалось статистически значимых различий (р>0,05). Большинство пациентов имели сниженный уровень оксигенации крови. ЧДД у пациентов обеих групп составила 22,40±1,08 и 23,62±1,14 уд./мин. соответственно. В обеих группах регистрировалась синусовая тахикардия, ЧСС составила 99,46±7,99 в группе сравнения и 102,53±13,59 уд./мин. - в группе исследования. У большинства пациентов по результатам теста с 6-минутной ходьбой установлен III ФК ХСН (по NYHA).

При исследовании гемодинамических показателей в группах сравнения и исследования наблюдалось увеличение толщины стенки правого желудочка 6,0±0,35 мм и 6,03±0,35 мм соответственно, повышение уровня среднего давления над легочной артерией до 38,0±2,8 мм рт. ст. и 39,15±2,46 мм рт. ст., снижение пиковых скоростей Е/А левого желудочка. Систолическая функция ЛЖ во всех группах была сохранной, средние значения ФВ ЛЖ приближались к верхней границе нормы и составляли 63,64±1,02% и 62,35±1,61% соответственно. Данные нашей работы согласуются с результатами исследований Н.А. Кароли, R. Yilmaz, M. Gencer, E. Ceylan, R.У. Demirbag. Диастолическая дисфункция левого желудочка проявлялась в виде уменьшения отношения пиков E/А ЛЖ, была выявлена у 73,0% всех исследуемых больных. Преимущественным типом диастолической дисфункции ЛЖ был релаксационный.

Диаграмма распределения ЧСС у исследуемых больных (рис. 1) наглядно показывает, что наиболее часто ЧСС регистрировалась в диапазоне от 90 до 100 уд./мин. При тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести ХОБЛ различий в ЧСС выявлено не было (p >0,25).

У пациентов, получавших ивабрадин, отмечалась хорошая переносимость препарата. За весь период наблюдения ни в одном случае не зарегистрировано побочных эффектов, никто из пациентов не отмечал усиления кашля, одышки, появления дыхательного дискомфорта.

Оценка клинического состояния при ХСН у больных ХОБЛ обеих групп на фоне лечения улучшалась. Получены статистически значимые различия между группами по результатам шкалы ШОКС, на фоне стандартного лечения отмечалось снижение показателей ШОКС до 5,25±0,18 баллов, на фоне назначения ивабрадина - до 4,09±0,18 баллов. Дополнительное назначение ивабрадина привело к улучшению клинического состояния у больных ХСН при обострении ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (p<0,05) (рис. 2).

Согласно записям в дневниках, большинство пациентов группы исследования отмечали субъективное улучшение состояния и переносимости физической нагрузки. Через 3 нед. лечения у пациентов повысилась толерантность к физической нагрузке, которая проявилась в статистически значимом увеличении пройденного расстояния и уменьшении одышки по шкале Borg (p<0,05), по сравнению с данными группы сравнения (рис. 3).

На фоне стандартного лечения пройденное расстояние за 6 мин. увеличилось на 14,49% (с 237,05 до 277,23 м), на фоне назначения ивабрадина - на 22,58% (с 236,25 до 305,48 м) (р<0,05) (рис. 4).

У всех пациентов групп сравнения и групп исследования на фоне лечения (рис. 5) регистрировалось статистически значимое снижение ЧСС (р< 0,05). Но снижение ЧСС до целевых величин (ЧСС < 70 уд./мин., ВНОК 2010 г.) было достигнуто только при назначении ивабрадина в дозе 15 мг/сут независимо от исходной ЧСС. При назначении ивабрадина в дозе 10 мг/сут снижение ЧСС наблюдалось на 4-5-й день приема препарата, целевого уровня ЧСС достичь не удалось. На фоне приема ивабрадина в дозе 15 мг/сут снижение ЧСС уже со 2-го дня приема препарата отмечалось у 92% больных, но статистически значимое снижение ЧСС наблюдалось через 2 нед. от начала лечения (p <0,001).

С целью изучения зависимости эффективности применения ивабрадина у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения с синдромом ХСН от исходной ЧСС проведен многофакторный дисперсионный анализ. Анализ включал два фактора: ЧСС (две категории - меньше 100 уд./мин., больше 100 уд./мин.) и лечение ивабрадином (две категории - до и после лечения). Для этого группа исследования, учитывая распределение значений исходной ЧСС (рис. 1), была поделена на 2 подгруппы: с ЧСС <100 уд./мин. и ЧСС >100 уд./мин. (рис. 6, 7). Результаты анализа показали отсутствие зависимости эффективности лечения ивабрадином от исходной ЧСС у исследуемых больных.

При анализе влияния факторов на толерантность к физической нагрузке было отмечено улучшение показателя на фоне лечения ивабрадином независимо от исходной ЧСС (рис. 6).

Таким образом, двухфакторный анализ свидетельствует о значимости влияния ивабрадина на результаты 6-минутной шаговой пробы.

Анализ влияния двух факторов (ЧСС и лечение ивабрадином) на оценку клинического состояния при ХСН ШОКС у исследуемых больных также показал, что положительное влияние ивабрадина при синусовой тахикардии не зависит от исходной ЧСС (рис. 7).

Анализ влияния двух факторов (ЧСС и лечение ивабрадином) на выраженность одышки по опроснику Borg исследуемых больных показал, что положительное влияние ивабрадина зависит от исходной ЧСС. У пациентов с исходной ЧСС >100 уд./мин. отмечалась большая степень уменьшения одышки, оцениваемой по данному опроснику (p<0,05).

Таким образом, улучшение оценки клинического состояния при ХСН по шкале ШОКС и повышение толерантности к физической нагрузке у больных ХСН при тяжелом течении ХОБЛ в фазе обострения на фоне лечения ивабрадином не зависят от исходной ЧСС. Эффективность лечения ивабрадином одинакова как при ЧСС от 70 до 100 уд./мин., так и при выраженной тахикардии. Уменьшение одышки по опроснику Borg на фоне лечения ивабрадином в большей степени отмечается у больных с ЧСС >100 уд./мин.

Выводы

1. У больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ, длительностью заболевания более 10 лет регистрируется ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка.

2. Включение ивабрадина в комплексное лечение больных ХСН при обострении тяжелого течения ХОБЛ приводит к улучшению клинического состояния: уменьшению симптомов ХСН, статистически значимому повышению толерантности к физической нагрузке, повышению функциональной способности, снижению выраженности одышки. Уменьшение одышки по опроснику Borg на фоне лечения ивабрадином в большей степени отмечается у больных с исходной ЧСС >100 уд./мин.

3. Ивабрадин в дозе 15 мг/сут может быть рекомендован для ведения больных ХСН с сохранной систолической функцией при тяжелом течении ХОБЛ в фазе обострения.

Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2010 г.).

Стаценко М.Е., Деревянко М.В. Место β-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. 2012. № 12. С. 57-63.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOworkshopreport. - Publ. № 2701, April 2001. - Updated 2011.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOworkshopreport. - Publ. № 2701, April 2001. - Updated 2013.

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012.

Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E. Cardiovascular effects of beta-agonists in patients with asthma and COPD: a meta-analysis // Chest. 2004. Vol. 125, № 6. P. 21-23.

Hawkins N.M., Mac Donald M.R. et al. Bisoprolol in patients with heart failure and moderete to severe cronic obstructive pulmonaru disease: a randomized controlled trial // Eur. J. Heart Fail. 2009. Vol. 11. P. 684-690.