1702 0
Хирургическое лечение - основной метод лечения гидронефроза (ГН) . Разработка и применение органосохраняющих операций при ГН начались в конце XIX в. После 1889 г., когда был впервые выполнен боковой обходной анастомоз между мочеточником и лоханкой, предложено свыше 60 операций и их модификаций, направленных на восстановление оттока мочи, нарушенного вследствие стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) .
Хирурги накапливают опыт применения малоинвазивных операций, совершенствуют оперативную технику и методы дренирования верхних мочевых путей (ВМП) , проводят лапаро- и ретро-перитонеоскопические коррекции заболевания. Однако при всем многообразии выбора по-прежнему незыблемыми остаются принципы реконструктивной хирургии ГН - обязательное удаление суженного, рубцово-измененного ЛМС с последующим созданием проходимого функционального пиелоуретероанастомоза.
В настоящее время крайне редко выполняют паллиативные операции (уретеролиз, резекция сегментарных сосудов и др.), поскольку достоверно доказано, что длительное сдавлен не лоханки и мочеточника приводит к нервно-мышечным расстройствам в пиелоуретеральном сегменте и верхнем отделе мочеточника, циркулярному истончению стенки мочеточника, атрофии мышечных волокон и разрастанию соединительной ткани. Все это препятствует восстановлению нормальной уродинамики в послеоперационном периоде.
Широко применяемые ранее пластические операции на пиелоуретеральном сегменте (по Фолею, Кальп-де-Вирду, Альбаррану и др.) в настоящее время редки. Наибольшее распространение ввиду патогенетической обоснованности и хороших функциональных результатов получили операция Андерсена-Хайнса и резекция ЛМС с формированием уретеропиелоанастомоза. С 80-х гг. прошлого века для лечения обструктивных заболеваний мочеточника применяют эндоурологические вмешательства - уретеротомию, баллонную дилатацию стеноза и др. В настоящее время идет накопление клинического материала, разработка показаний и противопоказаний к эндоурологическим операциям, осмысление начального опыта и изучение отдаленных результатов.
Несмотря на постоянный интерес к проблеме стеноза ЛМС и ГН, многие вопросы диагностики и лечения больных на разных стадиях болезни еще недостаточно изучены. В научной литературе точки зрения на эти вопросы порой противоречивы. Следует признать, что со времени проведения IX Всероссийского съезда урологов в 1997 г. хирургия гидронефроза существенно изменилась. Это обусловлено как ранней диагностикой заболевания, так и значительным развитием высокотехнологичных и высокоточных методов диагностики и лечения.
Общепринято, что оперировать необходимо больных со II и III стадиями ГН. При выявлении I (начальной) стадии заболевания за больным наблюдают и проводят консервативное лечение. Показания к хирургической коррекции - признаки прогрессирования процесса или появление осложнений. По-прежнему преобладает точка зрения, что для получения благоприятных результатов лечения больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и ГН необходимо удаление измененного участка ВМП с пиелоуретеростомией. Среди множества методов наибольшее распространение получила патогенетически объяснимая операция Андерсена-Хайнса.
До сих пор нет единого мнения по ряду принципиальных вопросов реконструктивной хирургии ГН:
- всегда ли следует удалять ЛМС или можно ограничиться паллиативной операцией;
- каков объем резекции лоханки при различном строении чашечно-лоханочной системы и степени ретенции ВМП;
- обоснована ли антевазальная пластика при наличии добавочного сосуда, располагающегося в зоне ЛМС;
- показания и противопоказания к малоинвазивным эндоскопическим вмешательствам на ВМП;
- метод и длительность дренирования верхних мочевых путей при той или иной стадии заболевания.
- устранение причины болезни;
- восстановление функциональной проходимости мочевых путей полноценными тканями;
- восстановление функционального механизма формирования порции мочи и перемещение его в сторону мочевого пузыря;
- приведение в соответствие объемов чашечек и лоханки (при внепочечной лоханке).
К настоящему времени хирургия ГН представлена тремя направлениями:
- открытые реконструктивно-пластические операции - различные варианты уретеропиелоанастомоза с удалением или без удаления суженного участка, лоскутные пластические операции, уретерокаликоанастомоз и др.;
- эндоурологические операции с использованием чрескожного и трансуретрального доступов - бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическое рассечение стриктуры (эндотомия);
- лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластические операции.
Реконструктивно-пластические операции
Реконструктивные и пластические операции при врожденном сужении лоханочно-мочеточникового сегмента можно разделить на четыре группы:- обходные лоханочно-мочеточниковые анастомозы;
- операции продольного рассечения стенозированного участка с последующим наложением поперечного шва или интубацией мочеточника;
- пластика суженного ЛМС лоскутом, выкроенным из стенки почечной лоханки;
- удаление измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза - операция Андерсена-Хайнса.
Для люмботомического (подреберного) доступа больного укладывают на бок в положение для люмботомии. Разрез начинают от верхушки XII ребра, затем спереди закругляют разрез книзу и заканчивают латеральнее прямой мышцы живота и выше пупка. Ободочную кишку мобилизуют медиально. При двустороннем поражении два отдельных подреберных разреза предпочтительнее одного лапаротомного. При повторной операции производят новый разрез на одно ребро выше предыдущего и подходят к зоне вмешательства, направляясь от нормальных тканей к рубцово-измененным. Устанавливают ранорасширитель.
Для торакотомии больного укладывают на бок в положение для люмботомии с выдвинутым поясничным валиком и опущенными головным и ножным концами стола. Разрез обычно начинают в XI межреберье с продолжением по ходу межреберья до прямой мышцы живота. При мини-доступе разрез, начинаясь в XI межреберье по передней подмышечной линии, увеличивается на 3-7 см. В случае мини-доступа с использованием ретроперитонеоскопа-ретрактора и специальной хирургической техники длина разреза составляет 3-4 см. При высоком расположении почки возможна торакотомия в X межреберье.
При доступах в межреберьях возможность операций на почке значительно расширяется за счет лучших пространственных характеристик операционной раны.
Вскрывают фасцию Героты по боковой поверхности почки, сохраняя задний листок фасции с околопочечной клетчаткой, которой в дальнейшем укрывают зону пластики. Остро и тупо забрюшинно разделяют ткани, поворачивая правую почку по часовой стрелке, а левую против часовой стрелки, и обнажают заднюю поверхность почечной лоханки.
Если не планируют резекцию мочеточника и смещение почки книзу, почку выделяют минимально, не отделяя околопочечную жировую клетчатку, за которую в дальнейшем можно подтягивать и поворачивать почку. Ассистент тупфером смещает нижний полюс почки кверху и кпереди, обнажая заднюю поверхность ЛМС. Выделяют мочеточник ниже ЛМС, стараясь не повредить сосуды, идущие к мочеточнику с медиальной стороны. Мочеточник следует мобилизовать на минимальном протяжении, сохраняя адвентицию с питающими его сосудами.
Пальпаторно и визуально определяют наличие и расположение добавочных сосудов, кровоснабжающих нижний сегмент почки. Добавочные нижнесегментарные сосуды, проходящие вне зоны расположения будущего пиелоуретероанастомоза при условии физиологического расположения почки, не резецируют. При иных обстоятельствах тактика индивидуальна и зависит от калибра сосудов и объема питающейся ими паренхимы, а также от типа кровоснабжения почки.
При высоком отхождении мочеточника от лоханки, особенно если почечная лоханка по форме напоминает коробку, можно выполнить V-пластику по Фолею.
При протяженном и низкорасположенном стенозе ЛМС, когда после его удаления образуется значительный дефект и последующее формирование пиелоуретероанастомоза может сопровождаться натяжением швов, используют методики Кальп-де-Вирда или Скардино-Принса, которые позволяют адекватно сопоставить мочеточник с лоханкой.
Для определения зоны наибольших изменений в мочеточнике и лоханке ее заполняют изотоническим раствором натрия хлорида либо индигокармином по тонкой игле и отмечают афункциональный участок ВМП, подлежащий удалению.
Резекция лоханки, верхней трети мочеточника с формированием пиелоуретероанастомоза (модификация Андерсена-Хайнса)
На мочеточник в зоне его выхода из лоханки накладывают шов-держалку. Мочеточник пересекают в косом направлении, затем продольно рассекают по латеральной или передней стенке (в бессосудистой зоне) на протяжении, равном по длине предполагаемому V-образному лоскуту. Более точно разрез можно выполнить после выкраивания лоскута из почечной лоханки.Начинают резекцию лоханки и верхней трети мочеточника коротким разрезом скальпелем с крючковидным лезвием № 11 вдоль одной из ранее намеченных линий. Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами между швами-держалками. Измененный ЛМС, прилоханочный отдел мочеточника и измененную часть лоханки удаляют (рис. 4.1).
Вводят хлорвиниловую трубку подходящего размера в мочеточник для защиты его задней стенки от захвата в шов при наложении анастомоза. Накладывают шов синтетической рассасывающейся нитью 4/0-6/0, прошивая снаружи внутрь верхушку V-образного лоскута, затем изнутри наружу угол разреза мочеточника. Второй шов накладывают на расстоянии 0,2 см от первого. Оба шва завязывают 4-5 узлами, концы нитей срезают. Шов-держалку на мочеточнике оставляют для облегчения манипуляций.
Не следует захватывать ткани пинцетом. При альтернативном способе накладывают матрацный шов нитью с двойной иглой и после завязывания шва одной иглой ушивают заднюю стенку анастомоза со стороны просвета, другой - переднюю стенку снаружи. Стежки следует делать через мышечную оболочку и адвентицию, стараясь меньше захватывать в шов слизистую оболочку.
Непрерывный шов задней линии анастомоза продолжают до верхушки мочеточника, внахлест на каждом 4-5-м стежке. Аналогичным образом ушивают переднюю линию анастомоза, при этом вымывают из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) сгустки крови, что особенно важно при переднем доступе.
Рисунок 4.1. Схема этапов операции Андерсена-Хайнса
Обе нити у верхушки мочеточника завязывают, одну из них срезают, а другой ушивают оставшийся дефект почечной лоханки. Если необходимо использовать пиелоуретеростому (хлорвиниловую трубку), то ее конец выводят наружу через почечную паренхиму. При необходимости нефростомической трубки ее устанавливают до ушивания почечной лоханки. В настоящее время все чаще применяют стентирование ВМП. При альтернативном способе накладывают кисетный шов дополнительной нитью вокруг центрального треугольного дефекта, начиная от верхнего угла.
Тонкой иглой прокалывают стенку лоханки и вводят изотонический раствор натрия хлорида для проверки герметичности швов и проходимости анастомоза. Если тонкая хлорвиниловая трубка, введенная в лоханку в начале операции, еще не удалена, ее подсоединяют к шприцу и, подняв его на 100 мм, заполняют самотеком ЧЛС раствором. На негерметичный участок накладывают дополнительно 1-2 шва. При недостаточном кровоснабжении тканей, а также при повторной oперации зону пластики укрывают лоскутом сальника.
Устанавливают резиновый или хлорвиниловый дренаж и фиксируют его рядом с анастомозом так, чтобы трубка не касалась линии швов и мочеточника ниже анастомоза. Этого можно добиться фиксацией длинным швом. В качестве альтернативы можно использовать дренажную систему для активной аспирации. Важно правильно установить дренажную трубку. Если почка мобилизована, то ее подтягивают в прежнее положение и фиксируют с помощью швов; в противном случае нижний полюс почки смешается кпереди и сдавливает мочеточник. Сшивают задний и передний края фасции Героты, изолируя почку и зону пластики от брюшной стенки. Рану послойно ушивают. Дренажную трубку выводят сбоку так, чтобы в положении лежа больной не пережимал её.
Налаживают систему послеоперационного дренирования ЧЛС. В случае бездренажной пластики дренирование мочевого пузыря должно быть более длительным в целях уменьшения давления мочи в зоне пластики.
V-пластика (операция Фолея)
Вначале выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию. Подтягивая за держалку, смещают мочеточник краниально. Между двумя швами-держалками на почечной лоханке намечают длинный разрез в виде буквы V. Стенку лоханки между швами-держалками прокалывают крючковидным лезвием № 11 скальпеля и ножницами делают V-образный разрез, ветви которого по длине равны разрезу мочеточника. На этом этапе операции устанавливают нефростомическую трубку с мочеточниковым катетером-стентом или без него.
Рисунок 4.2. Схема этапов операции Фолея
Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника синтетической рассасывающейся питью 7/0 и завязывают нить. В шов следует захватывать по возможности меньше слизистой оболочки (рис. 4.2).
Обе стороны V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0 в направлении сверху вниз. При альтернативном способе можно наложить два непрерывных шва, как при формировании пиелоуретероанастомоза после удаления ЛМС. Зону анастомоза укрывают околопочечной жировой клетчаткой. В рану устанавливают дренаж без прилегания к линии швов.
Пластика лоскутом лоханки (операция Кальпа-де-Внрда)
Из расширенной лоханки в косом направлении выкраивают спиралевидный лоскут, после чего разрез продлевают вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута. На лоскут накладывают шов-держалку и отгибают его книзу. Задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4/0 или 5/0 (рис. 4.3).
Рисунок 4.3. Схема этапов операции Кальпа-де-Вирда
Таким же образом сшивают передний край лоскута и почечную лоханку. При модификации Скардино-Принса выкраивают не спиралевидный, а вертикальный лоскут почечной лоханки (рис. 4.4).
Рисунок 4.4. Схема этапов операции Кальпа-де-Вирда в модификации Скардино-Принса
Дренирование, как и при предыдущих операциях, производят путем уретеропиелостомии, нефростомии или стентирования ВМП.
Многолетний клинический опыт показывает, что эффективная операция приводит к улучшению функции почки и уменьшению степени дилатации ЧЛС в ближайшие 1-1,5 года с последующей стабилизацией эффекта. Высокая эффективность резекции лоханки, верхней трети мочеточника по Андерсену-Хайнсу (97,82%) подчеркивает ее патогенетическую обоснованность. Удаление склеротически измененного участка верхних мочевых путей создает полноценный в морфофункциональном отношении лоханочно-мочеточниковый анастомоз.
Все операции, направленные на расширение диаметра склерозированного лоханочно-мочеточникового сегмента - операции типа Фолея, Кальпа-де-Вирда имеют существенный недостаток: в соустье остается рубцовая ткань.
По данным В.А. Григоряна (1998), реконструктивные операции по поводу стеноза ЛМС и ГН приводят к улучшению у 10,5% оперированных больных, к полному восстановлению уродинамики в сроки 3-12 мес - у 82,3%. Полученные положительные результаты сохраняются на протяжении всего многолетнего периода наблюдения, исключая единичные случаи.
Во время операций, предусматривающих удаление суженного ЛМС, почти всегда возникает вопрос, какую часть измененной лоханки следует резецировать. Обычно стремятся удалить максимально большую часть расширенной лоханки для приведения ее размеров к нормальным. Согласно мнению ряда авторов, часть расширенной лоханки необходимо иссечь, так как атоничная стенка приводит к образованию карманов, дискоординации сократительной функции. Однако в результате расширенной резекции лоханки ее объем резко уменьшается, и могут возникнуть уродинамические нарушения вследствие несоответствия нового, уменьшенного объема почечной лоханки объему расширенных чашечек.
Исследованием J. Harish (2003) установлено, что при операции Андерсена-Хайнса необходимо увеличивать зону резекции мочеточника в среднем на 0,8 см из-за преобладания размеров зоны с нарушенной иннервацией над зоной видимого сужения. Вместе с тем проблему расширения резекции лоханки необходимо решать сугубо индивидуально, в зависимости от функционального состояния чашечно-лоханочной системы.
Целесообразность открытых операций по поводу так называемого функционального гидронефроза без удаления ЛМС сомнительна. Учитывая недостаточно удовлетворительные результаты пластических операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте без его иссечения, ряд авторов эти операции относит к паллиативным, дающим в основном лишь кратковременный эффект всего у 18-20% больных. Как правило, больных, перенесших органосохраняющие операции без иссечения ЛМС, оперируют повторно, и нефрэктомию выполняют у 41% из них.
Комплексное исследование ЛМС и прилоханочного отдела мочеточника ставит под сомнение термин «функциональный ГН». При интраоперационной электропиелоуретеромиографии проходимый сегмент во всех случаях проявляет низкую биоэлектрическую активность или вовсе «немой».
При гистологическом исследовании проходимого сегмента, который считают характерным для функционального ГН, выявляют дефицит мышечных волокон по всей окружности с распространением на прилоханочный отдел мочеточника (гипоплазия). Межклеточные промежутки утолщены, мышечные клетки разобщены, основной состав - соединительная ткань и коллагеновые волокна. Таким образом, значительные морфологические изменения ЛМС объясняют патогенез ГН.
Необратимость структурных изменений обосновывает целесообразность резекции лоханки и верхней трети мочеточника с удалением измененного ЛМС и созданием полноценного в морфофункциональном отношении лоханочно-мочеточникового анастомоза.
Практическую значимость интраоперационной электропиелоуретеромиографии подчеркивают многие исследователи. Некоторые авторы считают ее единственным методом, который определяет зону акинезии лоханочно-мочеточникового сегмента при динамической (функциональной) обструкции у больных гидронефрозом, когда отсутствуют механические препятствия оттоку мочи. Нарушение уродинамики ВМП обусловлено расстройством координированной деятельности лоханки, ЛМС и мочеточника.
Подобные физиологические исследования в ходе операции встречают определенные трудности, так как требуют технического обеспечения и участия специалистов по функциональной диагностике. По мнению Ю.А. Пытеля (1997), гораздо более информативный метод - индигокарминовая проба, заключающаяся в наполнении лоханки раствором индигокармина до достижения в ней порогового давления и наблюдении за волнами сокращения лоханки и мочеточника.
Важнейшее условие - предварительное опорожнение ЧЛС, что позволяет составить истинное представление о топографических взаимоотношениях между лоханкой, мочеточником и почечными сосудами. Кроме того, если тонус лоханки достаточный, то после опорожнения она значительно уменьшается и принимает свою реальную форму и размеры.
По мнению Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна и соавт. (2008), расширенная резекция лоханки показана при поздних стадиях ГН с выраженными структурно-функциональными изменениями ВМП. У больных с гигантской ЧЛС для раннего и полноценного восстановления уродинамики целесообразно удаление всего афункционального участка лоханки. Границы резекции лоханки и верхней трети мочеточника следует устанавливать после опорожнения ЧЛС. Зона резекции лоханки может быть определена по границам распространения волны сокращения в ответ на раздражение сохранной части лоханки пинцетом.
При необходимости возможно применение индигокарминовой пробы. Она позволит определить не только область стриктуры, но и афункциональный участок (обычно протяженностью 0,1-0,3 см), дистальнее которого четко видны волны сокращения мочеточника. Эта зона оптимальна для удаления, причем пересечение мочевых путей выполняют на 0,5-0,6 см дистальнее и проксимальнее афункционального участка.
По данным Р.Х. Галеева (2001), выбор реконструктивной операции при добавочном сосуде зависит от предоперационного сосудистого исследования. Автор предлагает использовать перемещение дополнительного сосуда по лоханке без его пересечения или транспозицию пополнительной почечной артерии на более высокий уровень по аорте.
Ряд авторов рекомендует при ГН, возникшем на фоне нижнесегментарного сосуда, при отсутствии рубцового сужения ЛМС ограничиться антевазальным пиелопиелоанастомозом без удаления отрезка ВМП. Однако большинство хирургов критически относятся к антевазальной пластике верхних мочевых путей и при выявлении дополнительного сосуда его резецируют вместе с нижним сегментом почки и обязательно удаляют ЛМС с последующим уретеропиелоанастомозом.
Нижнесегментарные артерии, проходящие как спереди, так и сзади от мочеточника, всегда влияют на состояние окружающих тканей и мочеточника. Многое в этой ситуации определяется толщиной парапельвикальной клетчатки, подвижностью почки, адекватностью венозного оттока, диаметром нижнесегментарных сосудов и местом их впадения в почку. Воздержаться от резекции добавочного сосуда можно при условии расположения его вне зоны сформированного уретеропиелоанастомоза. При этом уретеровазальную топографию следует оценить исключительно после придания почке и ВМП физиологического положения.
При добавочном нижнеполярном сосуде у взрослых недостаточно ограничиться резекцией или перемещением сосуда; как правило, приходится выполнять реконструктивную операцию на соустье вследствие рубцовых изменений, вызванных многолетним контактом с сосудом.
Реконструктивные операции при добавочных или нижнесегментарных сосудах всегда остаются отдельной страницей хирургического лечения больных ГН. До сих пор дискутабельно, приводят ли нижнесегментарные сосуды к гидронефрозу или изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента носят автономный характер.
Независимо от причины возникновения ГН современные рекомендации однозначны:
- при нижнесегментарном сосуде и ГН недостаточно резецировать или перемещать сосуд; как правило, необходима реконструктивная операция на ВМП;
- при сохранении нижнесегментарных (добавочных) сосудов положение их не должно быть в зоне уретеропиелоанастомоза.
В урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова при первичном гидронефрозе со структурно-функциональными изменениями верхних мочевых путей предпочитают открытые реконструктивные операции с целью максимально полного удаления афункциональной ткани. Резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия и операция Андерсена-Хайнса патогенетически обоснованны. Преимущества этих методик перед другими вариантами реконструкции ВМП подтверждены отличными функциональными отдаленными результатами лечения больных ГН.
Больная М., 36 лет, поступила в урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова с жалобами на периодически возникающую боль в поясничной области справа. В течение нескольких лет неоднократно лечилась от воспалительных заболеваний нижних мочевых путей с переменным успехом.
При осмотре живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Анализы крови и мочи без особенностей.
УЗИ: правая почка размерами 11,0x5,5 см; паренхима однородная, толщина 1,8 см: подвижность нормальная; лоханка расширена, размерами 2,3x2,7 см; чашечки - верхняя 1,5 см, средняя и нижняя по 1,0 см. Левая почка без особенностей. При эходопплерографии существенных отклонений не выявлено, параметры кровотока симметричны.
Рисунок 4.5. А - эхограмма правой почки больной М., расширение чашечно-лоханочной системы; Б - эходопплерограмма правой почки, отсутствие нарушений органного кровотока
Динамическая нефросцинтиграфия: ренограммы обтурационного типа за счет задержки индикатора в чашечно-лоханочной системе с обеих сторон. ДПФ: правая почка - 42%.
Для оценки состояния ЧЛС справа, паренхимы почки, ЛМС и периуретеральных тканей, мочеточника на всем протяжении, а также для определения вазоурстерального конфликта выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерной визуализацией: почки обычно расположены, нормальных размеров и формы с четкими, ровными контурами; паренхима почек однородна, обычной плотности; слева чашечки до 0,5 см, лоханка 2,1x1,5x2,1 см; справа чашечки расширены до 1,0 см, лоханка размерами 3,3x2,8x3,0 см; справа визуализирован перегиб прилоханочного отдела мочеточника.
Рисунок 4.8. Мультиспиральные компьютерные томограммы почек той же больной, виртуальная эндоскопия: А - карта-схема; Б - вид из лоханки на суженный лохапочно-мочеточниковый сегмент (указано стрелкой); В - перегиб прилохапочного отдела мочеточника (вид из мочеточника)
Для оценки состояния парауретеральных тканей выполнено эндолюминальное УЗИ ВМП справа: склероз парауретеральной клетчатки, протяженность стеноза ЛМС >1,5 см. Диагноз: ЛМС справа, ГН; хронический цистит. Операция: резекция лоханки, верхней трети мочеточника справа, уретеропиелостомия, биопсия почки.
В ходе операции установлено, что паранефральная клетчатка истончена, склеротически изменена, богата варикозными венулами. Почка с ровной поверхностью, розового цвета, эластичной консистенции. Лоханка внепочечного типа, расширена до 4,5 см, стенка ее белесая, ригидная. Лоханка сокращается и опорожняется плохо. Парапельвикальная клетчатка истончена, плотно припаяна к стенке лоханки. Верхняя треть мочеточника на протяжении 2,0 см интимно тоже спаяна с ней.
На поверхности лоханки и верхней трети мочеточника варикозно расширенные вены. Удалена афункциональная часть ВМП длиной 2,5 см. Удаленный лоханочно-мочеточниковый сегмент сужен до 0,2 см в диаметре, белесый, склеротически изменен, дистально мочеточник диаметром до 0,5 см, перистальтика его сохранена. Наложен уретеропиелоанастомоз 4 П-образными и непрерывными швами между ними. При медикаментозной полиурии дилатация лоханки не возникает, анастомоз герметичен.
Рисунок 4.9. Этапы операции: А - мобилизация лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника (последняя интимно прилежит к стенке лоханки); Б - окончательный вид сформированного уретеропиелоанастомоза (лоханка переходит в верхнюю треть мочеточника без перегибов)
Гистологическое исследование почечной паренхимы: умеренно выраженное расширение просвета капсулы отдельных клубочков и отдельных канальцев. ЛМС с признаками склероза. Плотность упаковки клубочков (ПУК) - 0,059, СМК - 1,25.
При обследовании через 4 мес после операции дилатации ЧЛС и нарушений органного кровотока не выявлено. RI почечной паренхимы - 0,6.
Рисунок 4.11. Правая почка. Эходопплсрограмма
У больной с неустановленной длительностью заболевания и расширением лоханки до 3,3x2,8x3,0 см (данные МСКТ) в ходе предоперационного обследования выявлен фиксированный коленообразный перегиб лрилоханочного отдела мочеточника. Удаление значительного участка верхней трети мочеточника и лоханки и создание функционального анастомоза восстановило функцию почки через 4 мес после операции (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Показатели функции почки до и после операции больной М.
В подобных клинических ситуациях малоинвазивные операции (ретроградное или антеградное бужирование, баллонная дилатация или эндопиелотомия) не оправданы. Они могут привести к клинической неудаче ввиду топографических (коленообразный изгиб, избыток верхней трети мочеточника) и патогистологических (склеротические изменения ЛМС, прилоханочного отдела мочеточника и стенки лоханки) изменений верхних мочевых путей.
Собственный клинический опыт каждого хирурга - причина расхождения мнений по вопросам кишечной пластики мочеточников , определению показаний к ней, выбору доступов и методов восстановления непрерывности мочевого тракта, влиянию кишечной пластики на гомеостаз. Тяжесть состояния больных уретерогидронефрозом (двусторонним или единственной почки), значительная перестройка мочевого тракта, возможность послеоперационных осложнений со стороны мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и сопутствующих заболеваний сдерживают широкое внедрение кишечной пластики мочеточников в клинике.
По данным B.C. Карпенко (2002), успешная одноэтапная кишечная пластика мочеточников при обструктивном уретерогидронефрозе по результатам клиренс-тестов уже к исходу 3-й недели дает улучшение функции почек на 12+2,5%. Кишечная пластика мочеточника показана при двустороннем уретерогидронефрозе, ГН единственной почки, свищах мочеточника, протяженных и рецидивных стриктурах мочеточника. Она может быть альтернативой нефруретерэктомии.
Тотальная илеопластика мочеточника выполнена у трех больных по поводу множественных его стриктур и уретерогидронефроза. Хорошие результаты получены у двух из них.
П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева
Гидронефроз – довольно распространенное заболевание, которое проявляется постоянно нарастающим расширением чашечно-лоханочной системы почки (или гораздо реже – сразу обеих) по причине нарушения правильного оттока мочи. В качестве лечения, в большом количестве случаев используется оперативная пластика гидронефроза.
Гидронефроз может возникать как следствие врожденных аномалий развития органов мочевыделительной системы, так и в результате ряда заболеваний, среди которых ведущее место занимает мочекаменная болезнь. Причиной развития гидронефроза могут также стать доброкачественные и злокачественные новообразования, травмы мочевых путей различного характера.
Операции по поводу гидронефроза почки имеют, как правило, высокую эффективность, и способны обеспечить практически стопроцентное излечение больного от недуга.
Хирургическая пластика мочевыводящих путей при гидронефрозе, что особенно важно, способна в большинстве случаев предотвратить рецидив заболевания путем устранения основной причины, вызывающей расширение и впоследствии атрофию почечных тканей. Гидронефроз – грозное заболевание, несущее в себе опасность развития почечной недостаточности, в результате которой при отсутствии своевременно принятых мер в тяжелых случаях может наступить отравление организма продуктами жизнедеятельности.
Как проявляется гидронефроз
Проявления гидронефроза могут быть довольно разнообразными, но врачи-урологи различают три основных симптома, встречающихся чаще остальных:
- Боль в животе, отдающая порой в область паха или поясницы
- Наличие в моче примеси крови
- Увеличение почки, определяемое при пальпации живота.
Боли при этом заболевании могут быть довольно разнообразными. Например, при продвижении конкрементов или при перепадах давления в почке возникают острые, порой нестерпимые боли – колики. Больного могут постоянно сопровождать тупые ощущения в животе и области поясницы, отдающие временами в пах и ногу. Такие боли могут усиливаться при физических нагрузках и затихать во время ночного отдыха.
Мочекровие (гематурия) – следствие раздражения почечных тканей повышенным давлением мочи. Гематурия может быть также и результатом травмирования мочевых путей песком и камнями.
Серьезное увеличение почки в размерах происходит за счет сильного растяжения чашечек и лоханок под воздействием застоя мочи. У людей худощавого телосложения увеличенный орган может самостоятельно ими прощупываться через переднюю стенку живота.
Однако для диагностики заболевания вышеперечисленных симптомов не достаточно. Необходимо пройти полное обследование, которое будет включать в себя комплекс лабораторных анализов и УЗИ (ультразвуковое исследование). Кроме того, для уточнения параметров функционирования почки проводят внутривенную урографию с помощью введения специального контрастного вещества, которое выявляет на снимках пораженные ткани. Для анализа почечной функциональности существуют также диагностические методы, использующие изотопы или радионуклиды, наиболее распространенным среди которых является нефросцинтиграфия.
Основные методы лечения заболевания
Урологи отмечают четыре степени развития гидронефроза в зависимости от состояния паренхимы (внутреннего тканевого содержимого) почки:
- Степень 1 – самая легкая. Функции почки практически не нарушены, паренхима сохранена.
- Степень 2 – отмечается увеличение почки в размерах до 20%, функции почки снижены до 60%, паренхима незначительно повреждена.
- Степень 3 – почка увеличена в два раза, ее функции снижены до 20%, значительное повреждение паренхимы.
- Степень 4 – Почка практически не функционирует, паренхима полностью атрофирована.
На первой стадии заболевания больному, как правило, предлагается консервативное лечение, а вот при последующих стадиях необходима хирургическая операция, а точнее – реконструктивная пластика почки, направленная на восстановление нормальной уродинамики (движения мочи).
Оперативным путем возможно устранение стриктуры анастомозов мочевых путей, после чего восстанавливается нормальный отток мочи. Стриктура – это, говоря попросту, паталогическое сужение каналов, по которым в данном случае движется моча. Под анастомозом подразумевают сообщение или соустье, образовавшееся между полыми пространствами органов, например лоханкой и мочевым каналом.
Пластика лмс почки (лоханочно-мочеточникового сегмента) устраняет стриктуру этого почечного узла, а точнее – места перехода почечной лоханки в мочеточник, позволяя моче беспрепятственно проходить. Такая пластика, выполняемая традиционным способом путем хирургического раскрытия забрюшинного пространства, является эффективной, но довольно травматичной. Восстановление больного происходит не менее трех, а то и четырех недель. Если же эту операцию проделывать с помощью лапароскопа, то послеоперационный период в этом случае значительно сокращается.
У детей гидронефроз, как правило, является следствием врожденных патологий, и при раннем выявлении заболевания прогноз наиболее благоприятный. Своевременно сделанная хирургическая пластика почки у детей при гидронефрозе 3 степени позволяет ребенку полностью избавиться от недуга за счет высокой восстановительной способности органа.
В случаях, когда гидронефроз вызван закупоркой просвета мочевыводящих путей крупными конкрементами (камнями), операция направлена на устранение основной причины, вызвавшей недуг, а конкретно на их удаление. В некоторых случаях может быть принято решение о дроблении камней ультразвуком с последующим выведением наружу образовавшегося песка и мелких осколков. Так или иначе, решение об этом принимает только лечащий врач с учетом всех обстоятельств и показаний. Следует помнить, что почки при гидронефрозе со временем рискуют превратиться в плохо работающий орган, которому будет не под силу справляться с важнейшей функцией очищения организма от шлаков и токсинов.
В некоторых случаях может быть необходима пластика мочеточника. Такое решение принимается при их серьезных дефектах.
Мочеточники могут быть замещены как искусственными протезами (дакроновыми, лавсановыми, тефлоновыми), так и трубками, сформированными из собственных тканей больного, что дает несоизмеримо более высокий результат. Способ проведения операции определяется в зависимости от уровня и протяженности дефекта (стриктуры, опухолевого поражения, травмы и т.п.) мочеточников.
Возможно также с помощью хирургического вмешательства оказать помощь больному с такими аномалиями, как наличие дополнительного сосуда, подходящего к нижнему полюсу почки и зажимающего мочеточник, и расположение нижней полой вены перед мочеточником. Подобные патологии также препятствуют нормальному оттоку мочи, и их своевременное устранение вернет пациенту здоровье и утраченное качество жизни.
Каждый, кто перенес операцию, должен помнить, что после пластики гидронефроза в силу тех или иных обстоятельств возможен рецидив заболевания. Для предотвращения этого весьма нежелательного сценария больному необходимо не менее пяти лет наблюдаться у специалиста-уролога, находясь на диспансерном учете. Если же у человека осталась всего одна почка, такое наблюдения должно быть пожизненным. Пациент должен строго придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. Для более благоприятной реабилитации рекомендуется санаторно-курортное лечение уже через 4-5 недель после перенесенной операции.
Если для вас прозвучал диагноз «гидронефроз», то не стоит паниковать. Мудрая природа в данном случае позаботилась о нас с вами снабдив органом, способным даже после серьезных гидронефротических трансформаций сохранять серьезный резервный потенциал. Достаточно только как можно скорее устранить причину, вызывающую этот недуг, опасный еще и тем, что в процессе развития он может усугубиться присоединением инфекции, вызывающей серьезное воспаление – пиелонефрит. В таком случае, прежде чем оперировать, врачу приходится дополнительно бороться с воспалительным процессом, расходуя на это время и силы больного.
Медики утверждают, что при своевременном квалифицированном лечении прогноз для данного заболевания хороший. В большинстве случаев возможно полное выздоровление. Начиная со второй и при последующих степенях болезни, операция по поводу гидронефроза почки – это единственный путь, который может принести желаемый результат.
Пациент К, 36 лет обратился к урологу с жалобами на интенсивную боль в поясничной области, появившуюся несколько дней назад. Ранее отмечал периодически возникающий дискомфорт в поясничной области справа, усиливающийся после приема жидкости. При ультразвуковом исследовании выявлено умеренное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, левая почка без особенностей (рисунок №1) . Данный ультразвуковой симптом является следствием нарушением оттока мочи из правой почки, которое может возникнуть при наличии камня мочеточника, гидронефрозе , опухоли мочеточника или сдавлении мочеточника образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства. С целью уточнения диагноза пациенту выполнили мультиспиральную компьютерную томографию, при которой выявлено сужение лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки. (рисунок №2). К сожалению сужение на момент исследования оказалось значимым, и мочеточник ниже уровня сужения не проконтрастировался. Камней или опухолей почки не обнаружено. На фоне проводимого лечения боль у пациента исчезла, однако сохранился дискомфорт в поясничной области.
 |
 |
|
Рисунок 1 УЗИ - Расширение чашечно-лоханочной |
Рисунок 2 Мультиспиральная компьютерная |
Перед врачом урологом в данной ситуации стоит вопрос: насколько имеющийся гидронефроз мешает здоровью почки и грозит ли он чем-либо здоровью пациента в дальнейшем?
С целью дообследования пациенту выполнена нефросцинтиграфия: радиоизотопный метод исследования, позволяющий оценить сохранность накопительно-выделительной функции почки. У данного пациента выявлено умеренное снижение функции правой почки, функция левой почки сохранена.
Кроме того, пациенту выполнено ультразвуковое исследование почек и водной нагрузкой (ФУЗИ). При данном исследовании почки оцениваются в покое без нагрузки, затем пациент начинает пить воду и дополнительно вводится препарат, усиливающий отток мочи (например, фуросемид). При данном исследовании дискомфорт усилился и перерос в тянущую боль. При УЗИ выявлено нарастание расширения в почке, что говорит о значимости имеющегося в мочеточнике сужения. (рисунок № 3)
Чтобы понять протяженность сужения мочеточника, выполнена цистоскопия и ретроградная уретеропиелография. Пациенту под анестезией в мочевой пузырь проведен цистоскоп и в мочеточник введена специальная трубка (мочеточниковый катетер), по которому введен контрастный препарат. Мочеточник визуализирован на всем протяжении, протяженность стриктуры оказалась незначительной. (рисунок №4)
 |
 |
|
Рисунок 3 ФУЗИ – усиление расширения чашечно- |
Рисунок 4 Ретроградная уретеропиелография. |
Суммировав полученные данные обследования можно сказать, что имеющееся у пациента сужение мочеточника является значимым и в дальнейшем, скорее всего, будет прогрессировать и приведет к существенному снижению функции правой почки.
Пациенту предложено выполнение лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента , как наиболее щадящего для организма оперативного пособия в данном случае. Данная операция выполняется через небольшие проколы в стенке живота при помощи специальных инструментов. Область операции осматривается при помощи специальной камеры, также проведенной через небольшой разрез (около 1,5-2см). Причиной гидронефроза вероятнее всего являлся хронический воспалительный процесс. Во время операции суженный участок иссечен, а между концами мочеточника и лоханки наложен анастомоз. Во время операции в мочевые пути установлен специальный катетер-стент – тонкая трубка с двумя завитками на концах, Пациент после операции отпущен домой на 4 сутки. Швы с ран после лапароскопии сняты на 7 сутки. благодаря которой происходит заживление вновь сформированного анастомоза между мочеточником и лоханкой. Катетер-стент из мочеточника убрали на 20 сутки после операции.
Гидронефроз (греч. hydor - вода, nephros - почка) - заболевание почки, обусловленное нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к затруднению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки. Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней циркуляции крови, развитию соединительной ткани с исходом в сморщивание органа и полную потерю его функции.
Гидронефроз примерно в 2 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев носит односторонний характер, хотя у 15% пациентов может быть и двухсторонним.
При нормальных условиях, потокмочи осуществляетсяиз почек вниз по мочеточниками в результате накапливается вмочевом пузыре. Но, если существует блок (препятствие) на пути тока мочи, нарушается физиологический пассаж мочи в мочевой пузырь, происходит накопление мочи выше препятствия, тем самым происходит переполнение почек и в результате развивается гидронефроз.Блок (препятствие, обструкция) может быть частичным, позволяя моче течь более медленными темпами и при повышенном давлении.
Что важно знать о гидронефрозе?
- гидронефроз встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин
- гидронефроз может быть одно сторонний или двусторонний
- при тяжелой степени гидронефроза показано хирургическое вмешательство
Стадии
В течение гидронефроза традиционно принято выделять три стадии, имеющие характерные объективные признаки.
- На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).
- II стадия гидронефроза характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинается ее повреждение и атрофия.
- III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.
Стадии развития гидронефроза, на примере ситуации, обусловленной наличием дополнительного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)
Причины гидронефроза
Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным.
Причинами врожденного гидронефроза служат аномалии развития сосудов и/или мочевыводящих путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника итд. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.
Анатомические препятствия разделяют на пять групп:
- находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;
- расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;
- вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
- существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки;
- располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.
Одной из частых причин гидронефроза является так называемый добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточник в месте отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается как в механическом сдавлении, так и в воздействии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмента. В результате постоянного взаимодавления и вследствие этого воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются и рубцы, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте давления на мочеточник в нем возникает рубцовая ткань, вызывающая сужение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, могут быть клапаны и шпоры на их слизистой оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул.
Симптомы гидронефроза
Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании.
Больные, несмотря на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза.
Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии, но и от причины обструкции (нарушения проходимости) лоханочно-мочеточникового сегмента. Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи. Следует помнить, что нередко боль является единственным проявлением заболевания
Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики. Причиной болей является постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы. У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента камнем. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. При вторичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им лоханочно-мочеточникового сегмента. В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой.
Возможно повышение температуры тела, которое указывает на присоединение инфекции. Иногда единственным симптомом заболевания является выделение крови с мочой. Примерно у 20% больных выявляется макрогематурия, но значительно чаще бывает микрогематурия. Этот симптом характерен в тех случаях, когда причиной гидронефроза является мочекаменная болезнь: конкременты травмируют стенки мочевых путей.
В конечной стадии заболевания, особенно при двухстороннем гидронефрозе, появляются признаки хронической почечной недостаточности. Уменьшается количество мочи, возникают отеки, анемия, артериальная гипертензия.
Диагностика
При внешнем осмотре и пальпации врач может выявить деформацию и припухлость поясничной области. Гидронефротическая трансформация левой почки выявляется при пальпации в виде объемного образования. При этом необходимо провести дифференциальную диагностику со спленомегалией (увеличением селезенки) и опущением желудка, а также опухолями матки и забрюшинного пространства.
Лабораторные методы диагностики включают в себя общий анализ мочи и крови, различные специальные мочевые пробы – по Ничипоренко, Зимницкому и другие.
Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию. Пальпация почки (ручное обследование) может дать дополнительную информацию при ее больших размерах у лиц астенического телосложения. В ряде случаев гидронефротическая почкаможет достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланг живота, а иногда и распространяться на противоположную сторону.
Изменения в анализах мочи при асептическом (отсутствие бактериального воспаления) гидронефрозе отсутствуют. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче) является следствием присоединения вторичной инфекции.
Сонография (ультразвуковое исследование - УЗИ) при гидронефрозе - самый доступный, эффективный и информативный метод исследования. Благодаря ее широкому распространению, бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития. Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 2).
Обзорная и экскреторная урография и КТ с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию заболевания и состояние противоположной почки.
Рис. Экскреторная урограмма. Левосторонний гидронефроз (стрелкой отмечена расширенная лоханка левой почки и окружающие ее растянуты чашечки)
Конечная стадия гидронефроза с атрофией (гибелью, сморщиванием) почечной ткани характеризуется отсутствием выделения контрастного вещества на стороне поражения. При вторичном гидронефрозе может быть выявлено вызвавшее его заболевание (тень камня в мочеточнике, опухоль мочеточника и др.).
Определить зону и протяженность сужения мочеточника позволяет мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
Рис. Мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией. Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента справа (1), гидронефротически расширенная лоханка и чашечки (2)
МРТ также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы (ткани почки, в которой происходит фильтрация мочи). МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей.Этот метод исследования позволяет также выявить такую причину гидронефроза, как наличие добавочного сосуда. Аномалия строения сосудов, кровоснабжающих почку – одна из частых причин развития гидронефроза. Если кроме основных сосудов к нижнему сегменту почки подходят «добавочные сосуды», то они могут пережимать мочеточник и быть причиной гидронефроза.
Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопныx исследований (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), позволяющих оценить какрадиофармпрепарат, предварительно введенный внутривенно, выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можнг также оценить состояние кровоснабжения почки. Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение выделения радиофармпрепарата. На запущенной стадии уменьшается количество функционирующей паренхимы – сморщивание почки.
Лечение
Не стоит отчаиваться, если обследование подтвердило гидронефроз почек: лечение, подобранное квалифицированным специалистом, поможет улучшить функцию органа и компенсировать состояние. В каждом случае учитываются причины, степень и темпы развития гидронефроза. Главная цель лечения – устранение причины заболевания. Лечение гидронефроза преимущественно хирургическое. Исключение составляют те ситуации, когда гидронефроз диагностируется в возрасте 40-60 лет, при этом он является врожденным и не привел к сморщиванию почки. Выжидательная тактика допустима при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэктазия) с нормальным тонусом чашечек. При отсутствии выраженного болевого симптома у таких пациентов может быть принята тактика динамического наблюдения. Терапия антибиотиками и спазмолитиками является обязательным элементом лечения и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.
Методик оперативного лечения довольно м много и перед нами не стоит задача обсудить их все. Основной идеей любой операции является иссечение суженного участка и выполнение анастомоза (соустья) между мочеточником и лоханкой, обеспечивающего хорошую проходимость и отток мочи. Одной из наиболее популярных операций является пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.).
Рис. Операция Хайнса-Андерсена.
А. Определение зоны стеноза мочеточника.
Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.
В. Формирование лоханочно-мочеточникового анастомоза.
Если эта операция выполняется в ситуации наличия добавочных почечных сосудов, то хирург обычно выполняет анастомоз перед сосудом, для того чтобы минимизировать давление сосуда на мочеточник.Анастомоз выполняется после проведения через мочеточник в почку тоненькой трубки – мочеточникового стента. Его размер подбирается индивидуально. Стент обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде, когда возникает реактивный отек тканей и позволяет анастомозу сформироваться. Удаляют стент эндоскопически через мочевой пузырь через 4-8 недель. Это безболезненная и быстрая манипуляция, продолжительность которой редко превышает 2-3 минуты.
Хирургический доступ для выполнения операции выбирается индивидуально в зависимости от технических возможностей медицинского учреждения и навыков хирурга. Открытого доступ подразумевает выполнение разреза кожи длиной около 10-12 см параллельно реберной дуге. Этот доступ является достаточно травматичным. Последние 10 лет стандартом оперативного лечения гидронефроза является операция из лапароскопического доступа, при котором инструменты проводятся к почке через 3-4 прокола диаметром 8-10 мм. Через один из проколов проводится эндоскопическая камера, обеспечивающая прекрасную визуализацию операционного поля. Травма окружающих почку тканей при таком доступе минимальна и мы считаем его предпочтительным.
Народные средства лечения при гидронефрозе неэффективны. Только вовремя выполненная операция позволяет предотвратить гибель почки.Через 6 месяцев после операции следует повторить радиоизотопное исследование, результаты которого сравнивают с дооперационными.
Пациент С., 32 лет, обратился в клинику урологии с жалобами на наличие нефростомического дренажа для обследования и лечения. Из анамнеза известно, что считает себя больным с 2002 года, когда впервые отметил появление интенсивной боли в поясничной области слева. Проведена спазмоанальгетическая терапия, далее пациент не обследовался, не лечился. Начиная с этого времени, отмечает эпизоды повышения АД максимально до 180/110 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью в области затылка. Для их купирования принимал но-шпу, спазмолгон и каптоприл. Вышеописанные боли в поясничной области не рецидивировали.
2 сентября 2014 года вновь отметил интенсивную боль без иррадиации в поясничной области слева. Обратился в лечебное учреждение по месту жительства. Боль купирована введением баралгина. При ультразвуковом обследовании выявлена дилатация ЧЛС слева. Направлен в Оренбургскую городскую больницу, где продолжалась спазмоанальгетическая терапия. На её фоне боли выражены незначительно, однако дилатация ЧЛС не уменьшалась. В связи с чем 5 сентября выполнена чрескожная пункционная нефростомия. После неё мочеиспускание отсутствует, АД нормализовалось.
Предварительный диагноз. Стриктура левого мочеточника. Гидронефроз II степени слева. Нефростома слева. Единственная левая почка.
План обследования:
1. Анализ крови (общий, б/х), группа крови, резус-фактор, коагулограмма, HbS, RW, ВИЧ.
2. Анализ мочи общий, посев мочи.
3. УЗИ органов мочеполовой системы. (рис 1,2.)
Рис. 1 (размеры и толщина паренхимы левой почки)
Рис. 2 (стрелкой указан проксимальный завиток нефростомического дренажа.)
По данным биохимического анализа крови уровень креатинина и мочевины крови в пределах нормы. В анамнезе нет данных за оперативное удаление или какие-либо заболевания правой почки. Также неясен генез стриктуры левого мочеточника и её протяжённость. Пациенту показано дообследование.
Рекомендовано выполнить антеградную пиелоуретерографию слева для визуализации верхних мочевых путей. Выполнить МСКТ с контрастированием для исключения наличия дистопированной правой почки. Выполнить нефросцинтиграфию для оценки функционального статуса почки.
Антеградная пиелография. (рис 3,4,5)
Рис. 3 обзорный снимок органов брюшной полости.
Рис 4. Введение контрастного вещества для оценки состояния левых мочевых путей по нефростомическому дренажу слева.
Рис 5. Положение больного на животе. Контрастное вещество заполняет ЧЛС левой почки, пассаж контрастного вещества ниже по мочеточнику не определяется.
Для исключения дистопии правой почки выполнено МСКТ с контрастированием (рис 6,7.8)
Рис 7. Выраженное расширение ЧЛС слева на фоне пережатого нефростомического дренажа.
Рис 8. МСКТ органов брюшной полости.
Пациенту выполнено МСКТ органов брюшной полости, диагностирована КТ-картина гидронефротической трансформации и врождённых особенностей единственной левой почки (подозрение на удвоение). Стриктура ЛМС слева.
При нефросцинтиграфии данных за наличие правой почки не получено.
В ходе антеградной пиелографии мочеточник не контрастирован.
Таким образом, неясна протяжённость стриктуры, а также количество мочеточников. Показано выполнить одномоментную анте- и ретроградную пиелоуретерографию для получения информации, необходимой для планирования оперативного пособия.
Ретроградная и антеградная уретеропиелография. (Рис. 9,10,11)
Рис 9. В слизистой мочевого пузыря выявлена щель, подозрительная на устье правого мочеточника. В неё на глубину 2 см беспрепятственно проведена гидрофильная струна, далее встречено непреодолимое препятствие. По струне на указанную глубину проведён торцевой катетер. Струна удалена, по катетеру введён раствор урографина, контрастирование мочеточника не отмечено. Контрастный препарат поступил в мочевой пузырь.
Рис 10. Под рентгеновским контролем струна проведена до лоханки, в лоханке на уровне верхнего сегмента сформирован завиток. По струне в устье мочеточника проведён торцевой катетер до уровня нижнего сегмента почки, далее встречено непреодолимое препятствие.
Рис 11. По нефростомическому дренажу введено 40 мл раствора урографина. Контрастирована деформированная, удлинённая лоханка, верхняя чашечка. Торцевой катетер определяется на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Торцевой катетер низведён до уровня нижней трети мочеточника. По нему введено 15 мл раствора урографина. Контрастирован мочеточник, отмечается медленное поступление контрастного препарата в лоханку, выраженное сужение на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента длиной не более 5 мм.
При нефросцинтиграфии: снижение накопительно-выделительной функции единственной левой почки, нарушение уродинамики ЧЛС. Ренограмма аккумулятивного типа. Выполнено 3D-моделирование (рис. 12). Данных за удвоение верхних мочевых путей слева и наличие правой почки не получено.
Рис 12. определяется добавочная почечная артерия слева, идущая к нижнему полюсу почки поверх лоханочно-мочеточникового сегмента.
Диагноз: стриктура левого мочеточника. Гидронефроз II степени слева. Нефростома слева. Единственная левая почка.
Больному показано оперативное лечение с целью восстановления адекватного оттока мочи по верхним мочевым путям слева и предотвращения гибели почки. Учитывая отсутствие контралатеральной почки и адекватное функционирование левой по данным нефросцинтиграфии, следует выполнить органосохраняющую операцию . Рекомендовано ликвидировать стеноз ЛМС слева, выполнив пластику лоханочно-мочеточникового сегмента.
Необходимо отметить, что у данного больного нет возможности адекватного контрастирования значительно увеличенной лоханки по всему объёму (данные анте- и ретроградной уретеропиелографии). Кроме того, с учётом длительности заболевания, велика вероятность спаечного процесса в паранефральной клетчатке. Также, по данным МСКТ почка деформирована, создаётся впечатление об аномалии развития. Всё вышеизложенное определяет выбор оперативного пособия в пользу открытой операции-пластики лоханочно-мочеточникового сегмента слева.
Выполнена пластика ЛМС (лоханочно-мочеточникового сегмента). Дренирование верхних мочевых путей слева катетером-стентом. В раннем послеоперационном периоде отмечено обильное отделяемое по страховому дренажу, при контрольном УЗИ – дилатация ЧЛС. Выполнена пункционная нефростомия слева.
С 07.11. по 08.11. находился в ОРИТ. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия. Страховой дренаж удалён на 3-и сутки. Швы сняты на 10-е сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Проводилось дробное перекрывание нефростомического дренажа, УЗ контроль. 19.11. нефростомический дренаж удалён. Свищ закрылся.
При контрольном УЗИ свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Чашечки расширены до 1 см, лоханка до 3,5 см. В лоханке почки определяется проксимальный завиток катетера-стента. В мочевом пузыре лоцируется дистальный завиток катетера-стента.
Контрольные анализы крови и мочи без существенных отклонений от референсных значений. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение урологом в поликлинику по месту жительства.
