Костные образования имеющие значение при полном протезировании. Опыт ортопедической реабилитации пациентки при срединном дефекте твердого неба после рецидива хондромы верхней челюсти. Нарушение функции жевания

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.

10507 0

Топографоанатомические особенности беззубых челюстей

Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания; очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50—59 лет — в 5,5% и у людей старше 60 лет — в 25% случаев.

При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, приводящим к задержке дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной — на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения (рис. 188).

Рис. 188. Вид человека при полном отсутствии зубов,
а — до протезирования; б — после протезирования.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значительное снижение биоэлектрической активности их, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности.

Изменения происходят и в ВНЧС. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что при этих условиях неизбежно происходят атрофические процессы, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

Протезирование при полном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти, — одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии.

При протезировании больных с беззубыми челюстями решают три основных вопроса:

1. Как укрепить протезы на беззубых челюстях?
2. Как определить необходимую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица?
3. Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образовании речи и дыхания?

Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей и слизистой оболочки.

На верхней челюсти при обследовании прежде всего обращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа шириной до 7 мм.

На боковой поверхности верхней челюсти имеются складки щеки — одна или несколько.

За бугром верхней челюсти расположена крылочелюстная складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта. Если перечисленные анатомические образования не учитывать при получении слепков, то при пользовании съемными протезами в этих участках буду т пролежни или протез будет сбрасываться.

Граница между твердым и мягким небом называется линией А. Она может быть в виде зоны от 1 до 6 мм шириной. Конфигурация линии А также бывает различной в зависимости от конфигурации костной основы твердого неба. Линия может располагаться до 2 см впереди верхнечелюстных бугров, на уровне бугров или до 2 см уходить в сторону глотки, как показано на рис. 189. В клинике ортопедической стоматологии ориентиром протяженности заднего края верхнего протеза служат слепые отверстия. Задний край верхнего протеза должен перекрывать их на 1— 2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии, часто бывает хорошо выраженный резцовый сосочек, а в передней трети твердого неба — поперечные складки. Эти анатомические образования должны получить хорошее отображение на слепке, в противном случае они буду т ущемляться под жестким базисом протеза и причинять боль.

Шов твердого неба в случае значительной атрофии верхней челюсти бывает резко выражен, и при изготовлении протезов его обычно изолируют.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, неподвижна, на разных участках отмечается различная податливость. Имеются аппараты различных авторов (А. П. Воронов, М. А. Соломонов, Л. Л. Соловейчик, Е. О. Копыт), при помощи которых определяют степень податливости слизистой оболочки (рис. 190). Наименьшей податливостью обладает слизистая в области небного шва — 0,1 мм и наибольшей — в задней трети неба — до 4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, оказывая повышенное давление, приводить к возникновению пролежней или повышенной атрофии костной основы в этих областях. В практике не обязательно пользоваться этими аппаратами, можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета определить, достаточно ли податлива слизистая оболочка.

На нижней челюсти протезное ложе значительно меньше, чем на верхней. Язык с потерей зубов изменяет свою форму и занимает место отсутствующих зубов. При значительной атрофии нижней челюсти подъязычные железы могут располагаться на вершине альвеолярной части.

При изготовлении протеза на нижнюю беззубую челюсть также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отображение на слепке.

Большое внимание при обследовании больных с полной вторичной адентией уделяют ретромолярной области, так как за счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым и его всегда нужно перекрывать протезом, но никогда край протеза нельзя располагать на этом анатомическом образовании.

Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу — дном полости рта, изнутри — корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти.

Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов. Для определения возможности создания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противоположной стороны. Если при таком движении языка палец остается на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» не приведет к успеху: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

В этой области бывает часто выраженная острая внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе делают углубление, изолируют эту линию или в этом месте изготавливают эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощущений и травмы слизистой оболочки. Протезы в таких случаях изготавливают с изоляцией экзостозов или делают мягкую подкладку в этих участках; кроме того, края протезов должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае будет нарушаться функциональная присасываемость.

Классификация беззубых челюстей

После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хорошо выражены, но со временем они атрофируются и уменьшаются в размерах, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того, если этиологическим фактором полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти. Шредер различает три типа верхней беззубой челюсти (рис. 191).

Рис. 191. Типы атрофии верхней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип характеризуется высоким альвеолярным отростком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или слабовыраженным небным валиком (торусом).

Второй тип отличается средней степенью атрофии альвеолярного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины небом, выраженным торусом.

Третий тип — полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верхних челюстей.

A. И. Дойников к классификации Шредера добавил еще два типа челюстей.

Четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 192).

Рис. 192. Типы атрофии нижней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип — челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня.

Второй тип — равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня.

Третий тип — альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных.

Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных.

В отношении протезирования наиболее благоприятны первый и третий типы беззубых нижних челюстей.

B. Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых челюстей построил не только по степени убыли костной ткани альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Келлера и В. Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест при крепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Тем не менее практика показывает, что ни одной из классификаций не удается предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне. Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной зоны.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически можно разделить на три типа:

1. Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.
2. Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболочкой.
3. Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону. При протезировании больных с наличием «болтающегося гребня» используют специальные приемы получения слепков (см. далее).

При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление.

Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки (рис. 193).

Рис. 193. Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема).
1 — активно-подвижная слизистая оболочка; 2 — пассивно-подвижная слизистая оболочка (нейтральная зона); 3 — неподвижная слизистая оболочка.

Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.

Обследование больного

Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) причины и время потери зубов; 3) данные о перенесенных заболеваниях; 4) пользовался ли больной съемными протезами раньше.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на выраженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изучить топографию переходной складки. Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка — узкий или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т. д.

Таким образом, детальное обследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить степень атрофии альвеолярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзостозов и т. д.

Все полученные данные позволят врачу определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный материал, вид протеза — обычный или с эластичной подкладкой, границы будущих протезов и т. д.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Целевая установка. Научиться методам обследования больных с полной аденией и получению анатомических оттисков с беззубых челюстей. Научиться определять степень атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти; состояние и степень податливости слизистой оболочки рта. Уметь обосновать выбор слепочного материала для получения анатомических оттисков и их клинической оценке.
С полной потерей зубов тело и ветви челюсти становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым. У таких больных резко выражены носогубные складки, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах; отмечается дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение.
Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.
При протезировании больных с беззубыми челюстями необходимо решить три основных вопроса:
1. Как укрепить протезы на беззубых челюстях?
2. Как определить необходимые строго индивидуальные величину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица, функцию мышц, суставов?
3. Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образования звуков и дыхания?

Для решения этих задач прежде всего необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей, слизистой оболочки и мышц челюстно- лицевой области.
На верхней челюсти в первую очередь обращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа шириной до 7 мм. Справа и слева на верхней челюсти имеются щечно-альвеолярные уздечки - одна или несколько. За бугром верхней челюсти расположена крыло-челюстная складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта.
Если перечисленные анатомические образования не учитывать при получении слепков, то при пользовании съемными протезами в этих участках будут пролежни или протез будет сбрасываться.
Граница между твердым и мягким небом условно называется линией А. Она может представлять собой зону шириной до 6 мм. Конфигурация линии А также может быть различной в зависимости от конфигурации костной основы твердого неба. Линия может проходить примерно на 2 см впереди бугров, на уровне бугров или до 2 см уходить в сторону глотки (рис. 130). Ориентиром протяженности заднего края протеза служат слепые отверстия. Задний край протеза должен перекрывать их на 1-2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии, часто хорошо выражен резцовый сосочек, а в передней трети твердого неба - поперечные небные складки. Эти анатомические образования должны получить хорошее отображение на слепке.
В противном случае они будут ущемляться жестким базисом протеза и причинять боль при пользовании такими протезами.
Шов твердого неба образуется соединением двух костных пластинок. При значительной атрофии верхней челюсти он бывает резко выражен.
В процессе изготовления протезов его обычно изолируют.
Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, неподвижна, на разных участках ее отмечается различная податливость. Имеются аппараты, при помощи которых определяют степень податливости. Наименее податлива слизистая оболочка в области небного шва - 0,1 мм и наиболее податливый участок ее в задней трети неба - до 4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, оказывая повышенное давление на каких-то участках, быть причиной пролежней или повышенной атрофии костной ткани.
Для определения податливости слизистой оболочки не обязательно пользоваться аппаратами. Можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета определить, достаточно ли податлива слизистая оболочка.
На нижней челюсти протезное ложе значительно меньше, чем на верхней. Язык с потерей зубов теряет свою форму и занимает место отсутствующих зубов. Подъязычные железы могут располагаться на вершине альвеолярной части.
При изготовлении протезов на нижние беззубые челюсти также необходимо изучить расположение и выраженность уздечки нижней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отображение на слепках.
Большое внимание при обследовании больных уделяют ретромолярной области, так как за счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым. Мы считаем, что его всегда нужно перекрывать протезом и никогда край протеза нельзя располагать на этом анатомическом образовании.
Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу - дном полости рта, изнутри - корнем языка, наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти. Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов.
Для определения возможности создания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец или ручку пинцета и просят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. В этой области часто выявляется выраженная острая внутренняя косая линия. При изготовлении протезов это необходимо учитывать: в протезе делают углубление - изолируют ее или в этом участке изготавливают эластичную прокладку.
После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях хорошо выражены, но со временем они атрофируются. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти.

Рис. 130

Рис. 131

Шредер различает три типа верхних беззубых челюстей.
Пер вый тип - высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плотной слизистой оболочкой, хорошо выражены бугры, глубокое небо, нерезко выражен или отсутствует небный валик (торус).
Второй тип - средняя степень атрофии альвеолярного отростка, маловыраженные бугры, средней глубины небо, слабо выраженный торус.
Третий тип - полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела челюсти, слаборазвитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. Наиболее благоприятен для протезирования первый тип беззубых верхних челюстей (рис. 131, а).
Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 131,6).
Первый тип - челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от ее гребня.
Второй тип - равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня альвеолярного отростка.
Третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена в области фронтальных зубов и резко атрофирована в области жевательных.
Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована в области фронтальных и хорошо выражена в области жевательных зубов. Наиболее удобен для протезирования первый и третий типы беззубых нижних челюстей.
Как отмечалось, челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой, которую можно разделить на 3 типа.
I - нормальная слизистая оболочка - характеризуется умеренной податливостью, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. В отношении фиксации протезов наиболее благоприятная.
II - гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, богато ослизнена.
При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез подвижен и может легко потерять контакт со слизистой оболочкой.
Ill - атрофическая слизистая оболочка: плотная, белесоватого цвета, плохо увлажнена, сухая. Этот тип самый неблагоприятный для фиксации протеза.
Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду лишенные костной основы мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка. «Болтающийся гребень» встречается в области фронтальных зубов после удаления последних при пародонтите, иногда в области бугров верхней челюсти, если произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону.

Рис. 132 . Переходная складка при полном отсутствии зубов. Слизистая оболочка активноподвижная (1); пассивно-подвижная (2) и неподвижная (3) (схема).

Существуют специальные приемы получения слепков при наличии «болтающегося гребня», о чем сказано далее.
При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление слизистая оболочка нижней челюсти. И наконец, необходимо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона».
Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистыми оболочками. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.
Переходная складка со временем не меняется, а изменяется топография пассивно- и активно-подвижной слизистой оболочки за счет атрофии челюстей (рис. 132).
После обследования больного с полным отсутствием зубов приступают к получению анатомического слепка. Этот этап включает следующие моменты: 1) подбор стандартной ложки; 2) выбор слепочного материала; 3) введение ложки с материалом на челюсти; 4) оформление краев слепка; 5) выведение слепка; 6) оценку слепка.
Для получения анатомического слепка подбирают стандартную металлическую ложку по номеру, соответствующему величине челюсти. Применяют термопластические альгинатные массы или гипс. Нужно отметить, что термопластические массы не дают четкого отображения нейтральной зоны (переходной складки), поэтому их использовать нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно пользоваться альгинатными слепочными материалами. Однако при сильной атрофии, когда необходимо отодвинуть с протезного ложа подвижную слизистую оболочку или подъязычные железы, расположенные на вершине альвеолярной части нижней беззубой челюсти, использование этих масс также затруднено. В таких случаях лучше пользоваться гипсом.
При протезировании больных с «болтающимся гребнем» слепок нужно получать без давления и такими массами, которые бы не сместили этот гребень в сторону и не сдавили его. Лучше всего подходят альгинатные массы или жидкий гипс.
Перед снятием слепка стандартную ложку - ее края - можно индивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и согнутую пополам полоску воска, приклеивают ее горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно подвижную слизистую оболочку, срезают.
Ложку с выбранной слепочной массой устанавливают на челюсти, умеренно прижимают и оформляют края. После затвердевания или структурирования массы ложку со слепком осторожно выводят из полости рта и производят оценку слепка. Обращают внимание на то, как прояснилось пространство за буграми, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д. Затем на анатомическом слепке (если он из гипса) химическим карандашом отмечают границы будущей ложки-базиса и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления модели и индивидуальной ложки.

Четкость произношения, членораз­дельность и свобода речевого акта игра­ют исключительно важную роль и явля­ются непременным условием эффектив­ного протезирования. Многие стомато­логи указывают на зависимость четкости речи от наличия зубов и состояния зубо-челюстной системы. Однако физиология органов полости рта как органов речевой артикуляции в ортопедической стомато­логии изучена крайне недостаточно, что затрудняет возможность научно обосно­ванного ортопедического лечения боль­ных, у которых нарушена речь вслед­ствие потери зубов. Ортопедическая сто­матология обладает широкими возмож­ностями для восстановления целостнос­ти зубных рядов. Однако, как показыва­ет опыт, стоматологи-ортопеды мало знакомы с физиологией речи, поэтому при протезировании весьма часты случаи ее неполноценного восстановления. По­вышение эффективности ортопедичес­кого лечения в плане восстановления ре­чи возможно лишь при условии, если конструирование протезов будет основа­но на всесторонних знаниях закономер­ностей артикуляции речи.

Поскольку акт речи весьма сложен и правильное произношение и словооб­разование в связи с протезированием за­висят не только от того, как поставлены

искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высо­ты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в сово­купности с другими факторами.

Вопросами восстановления речи зани­мались В.А.Богородицкий (1930), Л.В.Щср-ба(1931), Е.Д.Бондаренко(1958), К.В.Рут-ковский (1970), З.В.Лудилина (1974), Devin (1958), Swenson (1959), H.Fretz (1960), G.Lieb (1962) и др. С целью изуче­ния речи применяются различные мето­ды исследования: акустические, графи­ческие, спектрографические, соматичес­кие, аудиторские и др. Наиболее про­стым методом экспериментальной фоне­тики, приемлемым при протезировании, является метод палатографирования. Па-латография - это запись отпечатков кон­тактов языка с небом при произнесении определенных звуков. С этой целью из аэрофотопленки или целлулоидной пла­стинки штампуют базисную пластинку, которая покрывала бы все твердое небо. Покрытую красящим веществом плас­тинку вводят в полость рта и предлагают больному произносить определенные звуки - фонемы. При этом язык касает­ся различных участков неба, оставляя на нем след. После этого пластинку извле­кают из полости рта, стеклографом очер­чивают контуры палатограмм, которые путем наложения сопоставляют со схе­мами артикуляции у дикторов с нормаль­ной речью, описанными в литературе В.А.Богородицким (1930) и Л.Г.Скалозу-бом (1963). З.Ф.Василевская (1971) на основании палатограмм и прослуши­вания произношения звуков «т», «д», «н» производила «правку протезов» на вос­ковых базисах и вывела средние палато-граммы зон артикуляции согласных зву­ков. Следует, однако, признать, что сама нормативность палатограмм весьма ус­ловна, так как нет точных критериев со-

Ответствия нормативности палатограм-мы и акустического эффекта при фона­ции: сколько людей - столько и палато-грамм. Даже палатограммы одного звука у одного и того же человека могут разли­чаться в зависимости от интенсивности артикуляции, эмоциональной настроен­ности, толщины базиса, фиксации про­теза и т.д.

Таким образом, палатографирование, хотя и объективный, но все же вспомога­тельный метод оценки и контроля фоне­тической эффективности протезов, ко­торый в последние годы почти не приме­няют. В связи с этим представляют инте­рес специальные фонетические пробы, с помощью которых можно уточнить по­становку искусственных зубных рядов.

Weir (1958) отмечает, что дефект в про­изнесении звуков «б», «п», «м» указывает на завышение вертикальных размеров передних верхних зубов и их чрезмерное выдвижение вперед. Неразличимые зву­ки «ф» и «в» свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком корот­ки или нижние высокие и излишне вы­двинуты вперед.

К.В.Рутковский (1970) рекомендует края протеза формировать с использова­нием речевого акта. У обследуемых на 1,5-2 мм укорачивают край протеза. После уточнения его размягченным вос­ковым валиком толщиной 2-3 мм боль­ному предлагали произносить речевые звуки в определенной последовательнос­ти. Для удобства наблюдения края проте­зов условно делили на 6 зон. Размягчен­ный восковой валик укрепляли на проте­зе горячим шпателем по зонам в порядке их расположения. Исследовали все глас­ные и согласные звуки русской речи. Та­ким путем были получены схемы форми­рующего воздействия артикуляции от­дельных фонем на отдельные зоны края протеза.

Правильное построение базиса проте­за - одна из основных проблем фонети-

ческого аспекта протезирования. Так, А.Э.Рофе (1961) указывает, что базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пласти­ночного протеза он рекомендует делать толщиной 0,6 мм (толщина бюгельного воска), указывая, что это не отражается на прочности протеза.

K.Haake(1958), E.Pound (1962), P.Klein (1965) считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки могут иг­рать важную роль is обеспечении четкос­ти произнесения звуков, поэтому на язычную поверхность небной пластинки они рекомендуют переносить попереч­ные небные складки, сосочек и т.д.

Касаясь деталей моделирования искус­ственного неба, R.Devin (I960) указывал, что наибольшего внимания заслуживает его передний участок, поскольку до 90% быстрых артикуляционных движений языка концентрируется в этой зоне.

При изготовлении пластиночных про­тезов значительно чаще других происхо­дит нарушение произнесения звуков «с» и «з». Фонемы «с» и «з» являются основ­ными фонетическими пробами, в соот­ветствии с которыми уточняют поста­новку передних зубов. Н.В.Калинина (1979) указывает, что щелевые передне­язычные твердые звуки «с» и «з» произ­носят следующим образом: кончик язы­ка упирается в нижние зубы, а слегка за­ворачивающиеся вверх края языка при­жимаются к язычной поверхности пре-моляров и твердому небу таким образом, что посередине между передней частью языка и твердым небом образуется узкая щель в форме желобка.

Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между перед­ними зубами, образуя резкий шум, напо­минающий свист. От степени узости ще­ли зависит четкость, чистота согласных звуков «с» и «з». Если щель сделать не­сколько шире, то согласный звук «с» по­лучится менее отчетливый, со свистя-

Щим шумом. Фонемы «с» и «з» произно­сят при поднятом мягком небе, которое закрывает доступ воздуха в носовую по­лость. Щелевые переднеязычные мягкие звуки «с» и «з» произносят при дополни­тельном подъеме средней части языка к твердому небу, причем щель становит­ся несколько шире, вследствие чего мяг­кие звуки «с» и «з» в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепелявости.

Данные литературы и результаты соб­ственных наблюдений позволяют счи­тать, что основным условием конструи­рования искусственных зубных рядов яв­ляется создание оптимального орального и вестибулярного пространства, по­скольку необходима достаточная свобода для сокращения мышц губ, щек и языка. С целью обеспечения нормальной фона­ции необходимо тщательно определить размеры и форму всех зубов, главным об­разом передних. Форма зубной дуги оп­ределяется взаимоотношением и формой альвеолярных отростков, эстетическими нормами и результатами речевой пробы. В связи с атрофией верхней челюсти и уменьшением альвеолярной дуги в большинстве случаев желательно по возможности расширить зубную дугу. Иногда приходится уменьшать размеры язычной поверхности премоляров и мо­ляров, придавать им на этих участках во­гнутый профиль.

Передние зубы верхней челюсти должны повторять контуры естествен­ных зубов: иметь выраженный зубной бугорок, а у шейки - умеренно выра­женный десневой валик. Дистальный край небной пластинки должен плотно контактировать с подлежащими тканя­ми и быть достаточно тонким. Необхо­димо строго следить за тем, чтобы зуб­ные дуги не были сужены, а небная пла­стинка - утолщена, так как при этом уменьшаются резонаторные способнос­ти полости рта, что отрицательно сказы-

вается на фонации гласных звуков «а», «о», «у», «э», «и» и согласных «р», «л», «с», «з», «ц», «ч». Для произнесения фо­нем «л», «т», «д», «с», «з» особенно важ­но оптимальное медиодистальное поло­жение фронтальных зубов, для «ф», «в», кроме того, их вертикальное взаиморас­положение. Объем и рельеф ретраинци-зивного участка функционально важны для произнесения всех согласных зву­ков. Конструирование протезов с ис­пользованием фонетических проб мож­но отнести к наиболее современному функциональному методу моделирова­ния протезов, так как оно способствует осуществлению принципа индивидуаль­ного протезирования.

МОДЕЛИРОВКА БАЗИСА ПРОТЕЗА

После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции проте­зов поступают в зуботехническую лабо­раторию для окончательного моделиро­вания восковых базисов и замены их на пластмассовые.

Посмотрев на разрез челюстно-лице-вой области по фронтальной плоскости в области первых моляров, нужно обра­тить внимание на пространства в полос­ти рта, где обычно располагаются зубные протезы. Альвеолярные отростки верх­ней и нижней челюстей на разрезе имеют V-образную форму и обращены друг к другу острыми краями. Слизистая обо­лочка щек и языка в значительной мере повторяет конфигурацию скатов альвео­лярных отростков, но, судя по рисунку, неплотно прилегает к ним. В области свода преддверия, а также дна полости рта между альвеолярными отростками и слизистой оболочкой щек и языка име­ется щелевидное пространство.

Язык выходит на вершины альвеоляр­ных отростков и почти соприкасается со слизистой оболочкой щек. Он является мощным мышечным органом, принима­ющим активное участие в актах жевания,

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

Глотания и образования речи, поэтому конструирование искусственных зубных рядов и базисов протезов необходимо проводить в соответствии с функцио­нальными особенностями движений и формы языка. Зубная дуга ни в коем случае не должна быть зауженной, а ба­зис нижнего протеза необходимо смоде­лировать таким образом, чтобы он имел вогнутую поверхность и с язычной, и со щечной стороны, как показано на рисун­ке 7.33. При таком моделировании бази­са нижнего протеза язык с одной сторо­ны, а щека с другой как бы укладывают­ся на базис протеза и хороший контакт со слизистой оболочкой в значительной ме­ре будет препятствовать проникновению воздуха под протезный базис, в результа­те чего функциональное присасывание последнего улучшается.

Конструирование съемных пласти­ночных протезов в соответствии с пра­вилом расположения зубных дуг и оп­тимально смоделированного протеза в пределах нейтральной мышечной зо­ны призвано наиболее полно удовлет­ворить все требования, предъявляемые к протезам.

В 1923 г. Fry ввел термин «зона мы­шечного равновесия», который обозна­чает пространство между мышцами губ и щек с одной стороны и языком с дру­гой. Согласно принципу конструирова­ния протезов зубы и базис протеза долж­ны быть расположены в пределах этой зоны. В исследованиях А.П.Воронова (1963) было установлено, что после поте­ри зубов пространства преддверия и по­лости рта имеют характерную форму - две сферические поверхности, обращен­ные выпуклостями друг к другу. Если формы вестибулярной и оральной по­верхностей базисов протезов на верх­нюю и особенно нижнюю челюсть будут соответствовать естественным формам этих пространств, то в этих случаях про­тез будет как бы целиком заполнять это

Рис. 7.33. Форма базисов протезов.

пространство, а мягкие ткани - замы­кать клапан.

Края протезов необходимо моделиро­вать объемными. Степень объемности определяется шириной углубления на модели, полученной по оттиску. Зубы должны быть полностью освобождены от воска и касаться базиса только предна­значенными для этого площадками. Небная часть верхнего пластиночного протеза должна быть тонкой, не толще 1 мм. На прочности протеза это не отра­жается. На оральной стороне верхнего протеза можно смоделировать попереч­ные небные валики. С этой целью могут быть применены четыре способа:

1) с помощью имеющегося у техника стандартного гипсового или пластмассо­вого контрштампа отдавливают ораль­ную поверхность воскового базиса;

2) после постановки зубов вырезают небную поверхность воскового базиса и гипсом или силиконом (плотная масса) получают оттиск этой поверхности моде­ли, укладывают размягченную пластинку воска, соединяют ее края с остальной восковой композицией, а сверху отжи­мают полученным контрштампом;

3) паковка прямым способом при по­мощи кюветы Харченко;

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 7.34. Эластичная базис­ная пластмасса от экватора бугра до переходной складки.

4) применяя специальные восковые заготовки небной поверхности, на кото­рых уже имеются поперечные небные ва­лики.

Поданным некоторых ученых, паци­енты при наличии небных валиков луч­ше ощущают вкус пищи, особенно сладкой.

В тех случаях, когда на челюстях име­ются экзостозы, острые костные высту­пы, на модели они изолируются по типу торуса. Кроме того, в области экзостоза техник должен моделировать базис тол­стым, чтобы в дальнейшем можно было производить коррекцию. Если больной ощущает губой этот бугорок, после про­веденных коррекций врач может его со-шлифовать и заполировать сам.

При наличии сильно выраженных буг­ров верхней челюсти техник с одной сто­роны моделирует край протеза по обыч­ной методике, а с другой - только до эк­ватора бугра, пользуясь при этом паралле-лометром. В тех лабораториях, где имеют­ся мягкие подкладки, протез до экватора бугров делается из базисной пластмассы, а дальше из эластичной от экватора бугра до переходной складки (рис. 7.34).

В связи с тем, что слизистая оболочка полости рта не имеет такой гладкой по­верхности, как полированные базисы протезов, некоторые больные ощущают

дискомфорт при пользовании ими. Для того чтобы поверхность базисов больше соответствовала слизистой обо­лочке в этом отношении, необходимо слегка разогреть восковой базис пламе­нем паяльно-плавильного аппарата и об­работать его поролоном, смоченным в бензине. В результате такой обработки на базисе протеза появляются углубле­ния и неровности, имитирующие естест­венную слизистую оболочку.

Кроме того, после моделировки вос­ковых базисов берут тонкую лопаточку (2-3 мм в диаметре) и соскабливают воск с вестибулярной поверхности протезов, создавая шероховатость. Эту шерохова­тость можно создавать и уже на готовых протезах, точно так же действуя, но уже не лопаткой, а тонкой фрезой с закруг­ленным концом.

Базисы пластиночных съемных проте­зов закрывают значительную часть сли­зистой оболочки полости рта, в результа­те чего уменьшается рецепторное поле. В итоге слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражений, вследствие чего при пользовании проте­зами нарушаются вкусовые и темпера­турные ощущения. В последующем эти указанные нарушения частично устраня­ются благодаря коррелятивной деятель-

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

Рис. 7.35. Металлическая сетка для базиса на верхнюю челюсть.

Ности рецепторов, не закрытых базисом протеза.

Восприятие холодного и горячего мо­жет быть в значительной степени сохра­нено, если базис протеза изготовлен из материала, обладающего хорошей тепло­проводностью. К таким материалам от­носятся сплавы благородных и неблаго­родных металлов.

В тех случаях, когда альвеолярный от­росток на верхней челюсти выступает вперед, и еще имеются хорошо выражен­ные бугры верхней челюсти, т.е. хорошие анатомические условия для фиксации верхнего протеза, и не нужно создавать функционального присасывания, можно применять металлические сетки (рис. 7.35). Сетки состоят из сталистого метал­ла белого и желтого цвета. Толщина прутка сетки 0,3-0,4 мм. Задний край ее (в области линии «А») завальцован тон­кой пластиночкой, чтобы не уколоть ко­рень языка.

Сетка плотно обжимается по модели, и протез изготавливается обычным спо­собом. При пользовании протезом с не­бом-сеткой она погружается (особенно при гипертрофированной или податли­вой слизистой оболочке) в слизистую оболочку и пациент ее почти не чувству­ет, зато хорошо различает вкусовые и температурные ощущения.

Металлические базисы (рис. 7.36) применяют и в тех случаях, когда у боль-

ных происходят частые поломки пласти­ночного протеза на верхней челюсти. Это наблюдается в тех случаях, когда на нижней челюсти сохранились естествен­ные зубы. Применение металлических базисов иногда показано при мощных жевательных мышцах, бруксизме, а так­же при аллергических реакциях, возни­кающих в ответ на применение базиса из пластмассы.

Базисы из металла изготавливают методом литья обычно из кобальто-хромового сплава. Базисы, изготовлен­ные методом штамповки, неточны, по­этому в настоящее время эту методику не применяют. С помощью литья мож­но изготавливать базисы как на верх­нюю, так и на нижнюю челюсти, по­крывающие слизистую оболочку челю-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 7.38. Протезы с пружинами для улучшения фиксации.

стей как с небной, так и с вестибуляр­ной стороны.

В настоящее время применяют метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная - из пласт­массы. Методика изготовления заключа­ется в следующем: модель из высоко­прочного гипса получают обычным спо­собом. На модели очерчивают границы будущего базиса, которые с вестибуляр­ной стороны перекрывают на 2-3 мм центр альвеолярного отростка и не дохо­дят до линий «А» на 3-4 мм. Необходимо помнить, что металлический базис проте­за нижней челюсти не должен доходить до обычной границы протеза на 3-4 мм на всем протяжении. После нанесения чертежа производят дублирование, т.е. получение модели из огнеупорной массы. Затем моделируют базис. С этой целью размягчают пластинку бюгельного воска толщиной 0,3 мм пламенем горелки и об­жимают на огнеупорной модели. Удалив излишки воска (по отмеченным грани­цам), создают захваты по периферичес­кому краю в виде ласточкиного хвоста и слегка отгибают их от модели.

Дополнительно над вершиной альвео­лярного отростка, отступя от центра I-2 мм в сторону языка или неба, моде­лируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в даль­нейшем будут способствовать укрепле­нию пластмассы. Для того чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске моделируют углубление по типу ограничителя базиса бюгельных проте­зов. Затем устанавливают литникообра-зующие штифты и в специальной кювете заформовывают модель с восковой заго­товкой огнеупорной массой. После от­ливки базиса из кобальтохромового сплава и удаления литников его отделы­вают, шлифуют и полируют. Подготов­ленную таким образом металлическую небную пластинку устанавливают на

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

Гипсовую модель и приступают к моде­лированию вестибулярного края протеза и расстановке зубов.

После проверки конструкции протеза в полости рта с целью усиления заднего клапана по линии «А» укладывают раз­мягченную полоску воска и базис проте­за с усилием прижимают к заднему краю твердого неба. В дальнейшем эту воско­вую пластинку заменяют на пластмассо­вую, которая войдет в имеющиеся на этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться. С целью предотвраще­ния смещения металлического базиса в момент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к модели клеем.

Для усиленного замыкания клапана по линии «А» в Австралии применяют вмон­тированные в протез в этой области ша­рики диаметром 1,5 мм, которые погру­жаются в податливую слизистую оболоч­ку (рис. 7.37). Во Франции для этих целей на верхней челюсти за бугром монтирует­ся пружина, которая упирается в протез на нижней челюсти в области ретромо-лярного пространства (рис. 7.38). На наш взгляд, представленные приспособления не приносят желаемых результатов.

Приобретенные дефекты появляются в процессе жизни человека, поэтому в большинстве своем наблюдаются у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразований, а устранение ее последствий осуществляется в основном путем протезирования. Целью протезирования при такой патологии является восстановление утраченных функций, но нередко это бывает проблематичным из-за сложных клинических условий. Особенности протезирования больных зависят от величины и локализации дефекта, от состояния оставшихся зубов, от степени открывания рта и наличия или отсутствия рубцовых изменений мягких тканей, окружающих дефект.

Дефекты твердого и мягкого неба бывают врожденными и приобретенными. Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области. Приобретенные дефекты возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической), могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит) или специфических заболеваний (сифилис, туберкулезная волчанка) и возникать после удаления опухолей.

Дефекты неба при сифилисе в настоящее время встречаются крайне редко. Чаще всего дефекты неба возникают в результате оперативных вмешательств по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. После сифилиса рубцы располагаются вокруг дефекта и имеют звездчатую форму; после огнестрельных ранений рубцы большей частью массивные, плотные; после воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области спаяны с подлежащими тканями; после резекции челюстей - ровные, гладкие, расположены по краю дефекта .

Дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба или в том и другом месте одновременно. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого неба. В. Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов различает четыре группы дефектов .

На кафедру ортопедической стоматологии из онкологического диспансера Екатеринбурга была направлена на консультацию пациентка Г., 64 лет, по поводу рецидива хондромы верхней челюсти (рис. 1).

Анамнез: 4 года назад была проведена первая операция по поводу хондромы верхней челюсти, месяц назад был поставлен диагноз: рецидив хондромы верхней челюсти. В полости рта в передней трети твердого неба отмечается безболезненный узел с неровной поверхностью размером 8х15 мм и сквозной дефект, сообщающийся с гайморовой пазухой размером 7х10 мм (рис. 2).

Все это время пациентка пользуется частичным пластиночным протезом-обтуратором с проволочными гнутыми кламмерами (рис. 3).

Хондрома - доброкачественная неодонтогенная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого хряща, спаянного с костью. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла с гладкой или дольчатой и бугристой поверхностью. Опухоль безболезненна, возможно прорастание в носовую полость, верхнечелюстную пазуху или орбиту. Растет медленно. Относится к редким новообразованиям челюстных костей (1,3 % всех первичных опухолей челюстных костей), встречается преимущественно у женщин. Лечение - радикальное удаление методом экономной резекции челюсти в пределах здоровых тканей .

Независимо от причины образования приобретенного дефекта неба при наличии сообщения полости pтa с полостью носа возникают типичные функциональные нарушения: искажается речь (открытая гнусавость), изменяется дыхание, нарушается глотание - пища попадает в нос и вызывает в нем хроническое воспаление слизистой оболочки.
Протезирование дефектов неба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезированием эти задачи часто решаются весьма успешно.

Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами
Аппараты для разобщения полости носа и полости рта называются обтураторами («обтурировать» - запирать). Когда не требуется замещения отсутствующих зубов, готовят просто обтураторы, в случаях если одновременно с разобщением полостей носа и рта замещают отсутствующие зубы, изготовляют протезы-обтураторы. В зависимости от величины и локализации дефекта, а также условий полости рта различают простые и сложные обтураторы. Ограниченные дефекты твердого неба, когда имеются устойчивые зубы по обе стороны дефекта челюсти, сохранена нормальная функция сустава, а рубцовые изменения тканей протезного поля и приротовой области незначительны, относятся к простому протезированию .

После повторной операции пациентке показано ортопедическое лечение. У каждого больного оно имеет свои особенности: важно учитывать локализацию дефекта (твердое небо, мягкое небо, твердое и мягкое небо), величину дефекта (сохранность зубов на челюсти) и состояние тканей края дефекта. Локализация дефекта обусловливает форму базиса протеза, наличие или отсутствие зубов - устойчивость протеза на челюсти. Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обтурирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, рекомендуется его закрывать обычным съемным протезом, который достаточно полно разобщает полость рта и полость носа.

Поскольку у пациентки Г. после повторной операции образовался обширный срединный изолированный дефект твердого неба 36х23 мм при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти (дефект 1-й группы по В. Ю. Курляндскому), нами была выбрана конструкция частичного съемного протеза с металлическим базисом и опорноудерживающими кламмерами, отлитыми на дублированной огнеупорной модели.

Важно получить точный отпечаток краев дефекта, обращенных в полость рта, в противном случае трудно рассчитывать на хорошее разобщение полости рта и полости носа. Оттиск с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками (рис. 4).

Благодаря тому, что альгинатная масса обладает упругостью - деформируется во время выведения из дефекта, а затем восстанавливает свою форму, ее применение в таких случаях предпочтительнее силиконовых, поскольку при выведении оттиска вероятность травмирования тканей, окружающих дефект, альгинатными массами меньше (рис. 5).

По слепку отливают модель. Наиболее плотное закрытие дефекта неба получают путем образования на небной стороне базисной пластинки валика высотой 0,5-1,0 мм, располагающегося вокруг дефекта на расстоянии 2-3 мм. Для этого гравируют модель, отступив на несколько мм от края дефекта на глубину 1,0-1,5 мм (рис. 6).

Создаваемый на разобщающей пластинке валик вдавливается в слизистую оболочку, образуя в ней борозду и создавая замыкающий клапан по периферии дефекта. Однако при тонкой неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта валик будет повреждать протезное ложе. В таких случаях можно использовать подкладку из эластической пластмассы.

Поскольку дефекты неба со временем постепенно уменьшаются, в базисной пластинке не следует делать каких-либо выступов в область дефекта и тем более вводить их в полость носа. Тампонирование дефекта твердой, выступающей частью базиса приводит к атрофии края кости и увеличению дефекта. Кроме того, соприкосновение обтурирующей части со слизистой полости носа приводит к ее хроническому раздражению.

Основной задачей при протезировании таких дефектов является наиболее точное выполнение небной стороны протеза по форме неповрежденной части неба. Мы полагаем, что последнюю задачу с успехом можно решить посредством металлического базиса, отлитого из кобальтохромового сплава, без снятия с модели.

Традиционно считалось, что кламмеры не должны препятствовать осадке протеза, увеличивающей плотность прилегания протеза к небу и тем самым герметичность закрытия дефекта. Поэтому кламмеры с окклюзионными накладками применять в таких случаях не рекомендовалось. Отчасти это оправданно, но, с другой стороны, имеет место повышенное (нефизиологическое) давление пластиночного протеза на подлежащие ткани. На рис. 2 на небе отчетливо видна проекция дистальной границы протеза с явными изменениями слизистой оболочки полости рта в этой области. Поэтому мы посчитали целесообразным применение цельнолитых опорноудерживающих кламмеров системы Нея. Учитывая, что в процессе пользования протезом возможно изменение размеров дефекта и бывает необходима уточняющая перебазировка базиса, небо выполнено в виде сетки, которая будет находиться внутри пластмассы (рис. 7, 8).

Поскольку отливка каркаса проводилась на модели, данная технология по сравнению с пластмассовым базисом дает идеальное (без зазоров) прилегание металлического базиса к зубам с оральной стороны, уменьшает объем протеза за счет меньшей толщины, а также снижает риск поломок базиса вследствие повышенной прочности металла. Цельнолитые опорноудерживающие кламмеры имеют плоскостное расположение по поверхностям зубов и дают хорошую фиксацию. Окклюзионные накладки, расположенные в межзубных промежутках, частично передают жевательное давление через пародонт, т. е. естественным путем, способствуя разгрузке.

Проведенное ортопедическое лечение данной пациентки благодаря использованию современных технологий в значительной степени позволило решить поставленные задачи. Фиксация протеза удовлетворительная. Отмечается отсутствие смещения протеза при значительном открывании полости рта (рис. 9).

При проведении проб на герметизацию дефекта было отмечено, что благодаря полному плотному прилеганию базиса протеза пища, жидкость и воздух из полости рта не проникают в полость носа.

Нарушение перечисленных выше функций при возникновении дефектов неба угнетающе действует на больных. Они становятся замкнутыми и сторонятся общества. Поэтому со стороны врача должно быть особенно чуткое, внимательное отношение к ним. В результате проведенного лечения у пациентки восстановились дыхание, жевание, речь и улучшилось психоэмоциональное состояние.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хирургическая стоматология . Учебник. Под ред. Робустовой Т. Г. - М.: Медицина, 2003. - 536 с.
2. Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология . Учебник. - М.: Медицина, 1977. - С. 451-454.
3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи . - М.: Медицина, 2000. - С. 297-299.
4. Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология . Учебник. - СПб.: Фолиант, 2002.