Средства, влияющие на свертывание крови.
Средства, влияющие на гемопоэз.
Кровезамещающие жидкости.
(лекция № 30-31)
Дисциплина: Фармакология
Казань 2010 год
План лекционного занятия
Предмет: фармакология
Отделение: фармация
Курс: III
Тема 5.1. Средства, влияющие на свертывание крови. Тема 5.2. Средства, влияющие на гемопоэз. Тема 5.3. Кровозамещающие жидкости.
Занятие №30-31
Тип занятия: урок сообщения и усвоения новых знаний.
Вид занятия: лекция.
Количество часов: 4
Цели занятия:
Учебные:
· Добиться формирования знаний и применять знания в решении новых задач.
· Закрепить изучаемый материал.
· Проверить понимание материала студентами.
Воспитательные:
· Воспитание трудолюбия, аккуратности, дисциплинированности.
· Воспитание чувства ответственности и самостоятельности.
· Воспитание познавательных интересов.
· Воспитание любви к будущей профессии.
Развивающие:
· Развитие логического и самостоятельного мышления, познавательных умений.
· Развитие привычек запоминания – смысловая группировка материала, выделение опорных пунктов.
· Развитие инициативы, уверенности в своих силах, настойчивости, умения преодолевать трудности для достижения цели.
Межпредметные связи:
· Анатомия и физиология (Внутренняя среда организма. Кровь);
· Организация экономики фармации (рецептурный отпуск);
· Фармакогнозия (Лекарственные средства кровоостанавливающего действия).
Внутрипредметные связи:
Обеспечиваемые темы: Лекарственные средства, регулирующие функцию крови. Лекарственные средства, улучшающие кровообращение.
Обеспечивающие темы: Общая рецептура. Общая фармакология. Витамины.
Время занятия: 90 х 2 мин.
Место занятия: каб. 310 (109).
Оснащение занятия:
· Компьютер для изучения предлагаемой презентации по теме занятия.
· Презентация
· Методическое указание для преподавателя.
· Сборник лекций по фармакологии для студентов
Хронологическая карта лекционного занятия:
I. Организационный момент – 5 минут.
· Проверка отсутствующих
· Выявление неясных вопросов
· Изложение плана и целей занятия
· Мотивация учебной деятельности
II. Актуализация опорных знаний студентов – 5 минут.
III. Основная часть лекции – 65 минут.
IV. Закрепление – 5 минут.
V. Подведение итогов – 5 минут.
VI. Задание на дом – 5 минут.
Характеристика этапов лекции:
I. Организационный момент.
Цель занятия:
1. Сообщить новые и усовершенствовать имеющиеся знания студентов.
2. Проверить знания и понимание материала.
Мотивация: Согласно современным представлениям в механизме возникновения тромбозов, острых и хронических кровотечений важную роль играют изменения стенки сосудов, агрегационных свойств тромбоцитов, гемодинамики, активности факторов свертывания крови, процессов фибринолиза. Эффективная профилактика и терапия тромбозов и геморрагии возможны лишь при направленном воздействии на различные стадии гемостаза. С этой целью используются антикоагулянты, актиагреганты, фибринолитические средства, препараты, повышающие свертывание крови, ингибиторы фибринолиза. Фармацевт должен знать механизм действия препаратов этих групп, общую характеристику наиболее типичных эффектов, особенности действия отдельных препаратов, показания к их применению, побочные эффекты. Фармацевт должен уметь исследовать рецепты на препараты этих групп и при необходимости вносить соответствующие коррективы.
II. Актуализация опорных знаний студентов:
1. Общая рецептура.
2. Общая фармакология.
3. Витамины.
4. Лекарственные средства, улучшающие кровообращение.
III. Изучение нового материала :
1. Система свертывания крови.
2. Средства, применяемые при нарушении свертываемости крови.
3. Средства, влияющие на гемопоэз.
4. Средства, стимулирующие лейкопоэз.
5. Кровезамещающие жидкости.
Система свертывания крови.
Жидкое состояние крови и целостность кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности организма. Эти условия создает система свертывания крови, сохраняющая циркулирующую кровь в жидком состоянии.
Система свертывания крови входит в состав более обширной системы – системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (система РАСК), которая поддерживает агрегатное состояние внутренней среды организма на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности. Система РАСК обеспечивает поддерживание жидкого состояния крови и восстановления свойств стенок сосудов, изменяющихся даже при нормальном их функционировании. Таким образом, в организме имеется особая биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны – сохранение жидкого состояния крови, а с другой – предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбирования последних при повреждениях. Эта система получила название системы гемостаза .
Выделяют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз , обеспечивающий прекращение кровотечений из микроциркуляторных сосудов путем образования тромбоцитарных тромбов (первичный гемостаз), а также коагуляционный ферментативный гемостаз , который обеспечивает остановку кровотечений путем образования фибринового тромба (остановка кровотечений в крупных сосудах).
Жидкое состояние крови обеспечивает противосвертывающая система . Пусковым механизмом свертывания крови является повреждение кровеносных сосудов. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб.
Коагуляционный ферментативный гемостаз протекает в три фазы:
Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб.
Процесс свертывания крови осуществляется в 3 последовательные фазы.
Первая фаза является самой сложной и продолжительной. Во время этой фазы происходит образование активного ферментативного комплекса - протромбиназы , являющейся активатором протромбина.
Образование тканевой протромбиназы начинается с активации тканевого тромбопластина, образующегося при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей. Вместе с VII фактором и ионами кальция он активирует X фактор. В результате взаимодействия активированного X фактора с V фактором и с фосфолипидами тканей или плазмы образуется тканевая протромбиназа . Этот процесс длится 5-10 секунд.
Образование кровяной протромбиназы начинается с активации XII фактора при его контакте с волокнами коллагена поврежденных сосудов. Затем XII фактор активирует XI фактор, образуя с ним комплекс. Активный XI фактор совместно с IV фактором активирует IX фактор, который, в свою очередь, активирует VIII фактор. Затем происходит активация X фактора, который образует комплекс с V фактором и ионами кальция, чем и заканчивается образование кровяной протромбиназы. В этом также участвует тромбоцитарный фактор 3. Этот процесс длится 5-10 минут.
Вторая фаза. Во время этой фазы под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в активный фермент тромбин. В этом процессе принимают участие факторы IV, V, X.
Третья фаза. В эту фазу растворимый белок крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, образующий основу тромба. Вначале под влиянием тромбина происходит образование фибрин-мономера. Затем с участием ионов кальция образуется растворимый фибрин-полимер. Под влиянием фибринстабилизирующего фактора XIII происходит образование нерастворимого фибрин-полимера, устойчивого к фибринолизу. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток, или тромб, который закупоривает рану.
После образования сгустка начинается процесс ретракции , т.е. уплотнения и закрепления тромба в поврежденном сосуде. Это происходит с помощью сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2 - 3 часа сгусток сжимается до 25 - 50% от своего первоначального объема и идет отжатие сыворотки, т.е. плазмы, лишенной фибриногена. За счет ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны. Агрегатное (жидкое) состояние крови обеспечивается динамическим равновесием потенциалов свертывающей и противосвертывающей систем. Жидкое состояние крови, прежде всего, поддерживается имеющимися в ней естественными антикоагулянтами (противосвертывающая система). Прежде всего, это группа антитромбопластинов, тормозящих действие протромбиназы (антитромбин III, альфа-2-макроглобулин, или антитромбин IV). Кроме того - гепарин, продуцируемый тучными клетками и базофилами.
Имеется и третья составляющая – система фибринолиза, которая начинает действовать одновременно с ретракцией сгустка.
Фибринолиз – процесс расщепления фибрина, составляющего основу тромба. Главная функция фибринолиза – восстановление просвета (реканализация) закупоренного сгустком сосуда.
Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме в виде плазминогена.
Патология свертываемости крови в клинике проявляется либо в виде геморрагий, либо в виде повышения тромбообразования, возможно также сочетание того и другого явления (при ДВС синдроме – диссоциированного внутрисосудистого свертывания).
I. ГЕМОСТАТИКИ
1. Коагулянты (средства, стимулирующие образование фибринных тромбов):
а) прямого действия (ТРОМБИН, ФИБРИНОГЕН);
б) непрямого действия (ВИКАСОЛ, ФИТОМЕНАДИОН).
2. Ингибиторы фибринолиза:
а) синтетического происхождения (АМИНОКАПРОНОВАЯ И ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТЫ, АМБЕН);
б) животного происхождения (ПАНТРИПИН, АПРОТИНИН);
3. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (СЕРОТОНИНА АДИПИНАТ, ХЛОРИСТЫЙ КАЛЬЦИЙ).
4. Средства, понижающие проницаемость сосудов:
а) синтетические (АДРОКСОН, ЭТАМЗИЛАТ, ИПРАЗОХРОМ)
б) препараты витаминов (АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА, РУТИН, КВЕРЦЕТИН).
в) препараты растительного происхождения (КРАПИВЫ, ТЫСЯЧЕЛИСТНИКА, КАЛИНЫ, ВОДЯНОГО ПЕРЦА, АРНИКИ и др.)
Коагулянты
Согласно классификации, эту группу препаратов делят на коагулянты прямого и непрямого действия, однако иногда их делят и по другому принципу:
1) для местного применения (тромбин, губка гемостатическая, пленка фибринная и др.)
2) для системного применения (фибриноген, викасол).
ТРОМБИН – коагулянт прямого действия для местного применения. Является естественным компонентом свертывающей системы крови.
Перед использованием порошок растворяют в физрастворе. Обычно порошок в ампуле представляет собой смесь тромбопластина, кальция и протромбина.
Применяют только местно. Назначают больным с кровотечениями из мелких сосудов и паренхиматозных органов (операции на печени, почках, легких, мозге), кровотечениями из десен. Используют местно в виде пропитанной раствором тромбина гемостатической губки, губки гемостатической коллагеновой, или просто прикладывая тампон, пропитанный раствором тромбина.
Иногда, особенно в педиатрии, тромбин применяют внутрь (содержимое ампулы растворяют в 50 мл хлорида натрия или 50 мл 5% раствора амбена, назначают по 1 столовой ложке 2-3 раза в день) при желудочных кровотечениях или путем ингаляции при кровотечениях из дыхательных путей.
ФИБРИНОГЕН используется для системного воздействия. Получают также из плазмы крови доноров. Под влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин, образующий тромбы.
Фибриноген используют как средство скорой помощи. Особенно эффективен он тогда, когда наблюдается его дефицит при массивных кровотечениях (отслойка плаценты, гипо- и афибриногенемия, в хирургической, акушерской, гинекологической и онкологической практике).
Назначают обычно в вену, иногда местно в виде пленки, наносимой на кровоточащую поверхность.
Перед применением препарат растворяют в 250 или 500 мл подогретой воды для инъекций. Внутривенно вводят капельно или медленно струйно.
ВИКАСОЛ – непрямой коагулянт, синтетический водорастворимый аналог витамина К, который активизирует процесс образования фибринных тромбов. Обозначают как витамин К 3 . Фармакологический эффект вызывает не сам викасол, а образующиеся из него витамины К 1 и К 2 , поэтому эффект развивается через 12-24 часа, при внутривенном введении – через 30 минут, при внутримышечном – через 2-3 часа.
Указанные витамины необходимы для синтеза в печени протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), а также IX и X факторов.
Применяется при:
· чрезмерном снижении протромбинового индекса (отношение времени свертывания контрольной («нормальной») плазмы к времени свертывания плазмы пациента, выраженное в процентах),
· выраженной К-витаминной недостаточности, обусловленной: кровотечением из паренхиматозных органов; процедурой заменного переливания крови, если переливали (ребенку) консервированную кровь;
· длительном применении антагонистов витамина К – аспирина и НПВС (нарушающих агрегацию тромбоцитов);
· длительном применении антибиотиков широкого спектра действия (левомицетина, ампициллина, тетрациклина, аминогликозидов, фторхинолонов);
· применении сульфаниламидов;
· профилактике геморрагической болезни новорожденных;
· длительной диарее у детей;
· муковисцидозе;
· у беременных женщин, особенно страдающих туберкулезом и эпилепсией и получающих соответствующее лечение;
· передозировке антикоагулянтов непрямого действия;
· желтухах, гепатитах, а также после ранений, кровотечений (геморрой, язва, лучевая болезнь);
· подготовке к хирургической операции и в постоперационном периоде.
Эффекты могут быть ослаблены при одновременном назначении антагонистов викасола: аспирин, НПВС, ПАСК, непрямые антикоагулянты группы неодикумарина.
Побочные эффекты: гемолиз эритроцитов при внутривенном введении.
ФИТОМЕНАДИОН в отличие от природного витамина К 1 является синтетическим препаратом. Быстро всасывается и поддерживает пик концентрации до восьми часов.
Показания к применению:
· геморрагический синдром с гипопротромбинемией, вызванной снижением функций печени (гепатиты, циррозы печени),
· при язвенных колитах,
· при передозировке антикоагулянтов,
· при длительном использовании высоких доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов;
· перед тяжелыми операциями для снижения кровоточивости.
Побочные эффекты: явления гиперкоагуляции при несоблюдении режима дозирования.
Из средств, относящихся к коагулянтам прямого действия, в клинике также используются препараты:
1) протромбиновый комплекс (VI, VII, IX, X факторы);
2) антигемофильный глобулин (VIII фактор).
Ингибиторы фибринолиза
КИСЛОТА АМИНОКАПРОНОВАЯ (АКК) – порошкообразный синтетический препарат, тормозит превращение плазминогена в фибринолизин (плазмин) путем воздействия на активатор плазминогена, и этим способствует сохранению фибринных тромбов.
Обладает противошоковой активностью (ингибирует протеолитические ферменты, а также стимулирует обезвреживающую функцию печени).
Препарат малотоксичен, быстро выводится из организма с мочой (через 4 часа).
Применяют в клинике скорой помощи, при хирургических вмешательствах и при различных патологических состояниях, когда повышена фибринолитическая активность крови и тканей:
1) при операциях на легких, простате, поджелудочной и щитовидной железах и после них;
2) при преждевременной отслойке плаценты, длительной задержке в матке мертвого плода;
3) при гепатитах, циррозах печени, при портальной гипертензии, при использовании аппарата искусственного кровообращения;
4) при II и III стадиях ДВС синдрома, при язвенных, носовых, легочных кровотечениях.
АКК вводят при массивных переливаниях консервированной крови, назначают внутривенно или внутрь.
Побочные эффекты: возможно головокружение, тошнота, диарея.
АМБЕН (аминометилбензойная кислота) – также синтетический препарат, по химической структуре похож на парааминобензойную кислоту. Амбен ингибирует фибринолиз, по механизму действия схож с АКК.
Показания к применению те же. Назначают внутривенно, внутримышечно и внутрь. При введении в вену действует быстро, но кратковременно (3 часа).
Иногда показаны антиферментные препараты, в частности, контрикал. Он ингибирует ферменты плазмин, коллагеназы, трипсин, химотрипсин, играющие важную роль в развитии многих патофизиологических процессов. Препараты этой группы замедляют взаимодействие отдельных факторов фибринолиза.
Показания к применению: локальный гиперфибринолиз – постоперационные и постпортальные кровотечения; гиперменорея; генерализованный первичный и вторичный гиперфибринолиз в акушерстве и хирургии; начальная стадия ДВС-синдрома и др.
Побочное действие: редко аллергии; эмбриотоксическое действие; При быстром введении – недомогание, тошнота.
Антикоагулянты
ГЕПАРИН – естественный противосвертывающий фактор, вырабатываемый тучными клетками. Гепарин – объединенное название для группы линейных анионных полиэлектролитов, отличающихся числом остатков серной кислоты. Существуют высоко- и низкомолекулярные гепарины.
Гепарин – новогаленовый лекарственный препарат, получаемый из легких и печени крупного рогатого скота. Он является сильнейшей органической кислотой из-за остатков входящей в его состав серной кислоты и наличия карбоксильной групп, что придает ему очень сильный отрицательный заряд. Поэтому он, собственно, и относится к анионным полиэлектролитам. Благодаря отрицательному заряду, в крови гепарин соединяется с положительно заряженными комплексами, сорбируется на поверхности мембран эндотелиальных клеток, макрофагов, ограничивая, тем самым, агрегацию и адгезию тромбоцитов. Действие гепарина во многом зависит от концентрации в плазме антитромбина III.
Фармакологические эффекты гепарина:
1) гепарин обладает антикоагуляционным эффектом, так как он активирует антитромбин III и необратимо угнетает IXa, Xa, XIa и XIIa факторы свертывающей системы;
2) умеренно снижает агрегацию тромбоцитов;
3) гепарин снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, чем облегчает и ускоряет ток крови, препятствует развитию стаза (одного из факторов, способствующих тромбообразованию);
4) снижает содержание сахара и липидов в крови, обладает антисклеротическим эффектом, угнетает синтез иммуноглобулинов, АКТГ, альдостерона, а также связывает гистамин, серотонин, проявляя, тем самым, противоаллергический эффект;
5) гепарин обладает калийсберегающим, противовоспалительным, анальгезирующим эффектами. Кроме того, гепарин способствует повышению диуреза, устраняет спазм коронарных артерий.
Показания к применению:
1) при острых тромбозах, тромбоэмболиях (острый инфаркт миокарда, тромбоз легочной артерии, почечных вен), тромбоэмболия у беременных;
2) при работе с аппаратами искусственного кровообращения, искусственной почки и сердца;
3) в лабораторной практике;
4) при ожогах и обморожениях (улучшение микроциркуляции);
5) при лечении больных в начальных стадиях ДВС-синдрома (при молниеносной пурпуре, тяжелом гастроэнтерите);
6) при лечении больных бронхиальной астмой, ревматизмом, а также в комплексной терапии больных гломерулонефритом;
7) при проведении экстракорпорального гемодиализа, гемосорбции и форсированного диуреза;
8) как противоаллергическое средство (бронхиальная астма);
9) в комплексе лечебных мероприятий у больных атеросклерозом.
Побочные эффекты:
1) развитие геморрагий, тромбоцитопения (30%);
2) головокружение, тошнота, рвота, анорексия, диарея;
3) аллергические реакции, гипертермия.
Для ликвидации осложнений (геморрагий) в вену вводят антидоты гепарина – ПРОТАМИНА СУЛЬФАТв виде 5% раствора или ПОЛИБРЕН. 1 мг протамина сульфата нейтрализует 85 ЕД гепарина; вводить медленно).
За один раз больному при остром тромбозе, в среднем, вводится 10000 ЕД внутривенно. Можно вводить внутримышечно и подкожно (в область наименьшей васкуляризации). В последние годы для профилактики тромбозов рекомендуется вводить 5000 ЕД гепарина подкожно, либо внутрикожно, каждые 6-8 часов. Выпускается также гепариновая мазь в тубах по 2500 ЕД. Ингаляционно в виде аэрозоля, как противоаллергическое средство, препарат вводят с помощью ультразвукового ингалятора по 500 ЕД/кг в сутки.
ГИРУДИН и его препараты (гирудонт и др.) представляет собой продукт пиявок. Используются противосвертывающее и противовоспалительное действие этих средств. Назначаются местно (мази и гели) при поверхностном воспалении вен, тромбозах вен, трофических язвах голени, при фурункулезах, воспалении лимфоузлов, для улучшения заживления швов после травм и ожогов.
Побочное действие – аллергические реакции (сыпь, зуд, отек Квинке).
НАТРИЯ ГИДРОЦИТРАТ используют только для консервирования крови. Анион лимонной кислоты соединяется с ионом кальция, что связывает активность последнего. Вещество добавляют с избытком. Больному применять нельзя, так как гидроцитрат натрия будет блокировать ионы кальция и у больного начнется аритмия, возможно развитие сердечной недостаточности и остановки сердца.
Иногда назначают внутрь для ликвидации гиперкальциемии и лечения отравления сердечными гликозидами.
Если больному переливают до 500 мл консервированной крови, то это не требует никаких дополнительных мер. Если же переливается кровь в объеме более 500 мл, то необходимо на каждые 50 мл сверх 500 мл объема переливаемой крови добавлять 5 мл 10% раствора хлорида кальция.
Из большого количества антикоагулянтов наиболее распространены препараты группы кумарина.
НЕОДИКУМАРИН, СИНКУМАР, ВАРФАРИН, ДИКУМАРИН, ФЕПРОМАРОН, ФЕНИЛИН очень схожи по фармакодинамике. Механизм их действия связан с тем, что они являются антивитаминами К, то есть выступают как антагонисты витамина К.
Подавляя его активность, эти средства угнетают синтез проконвертина (VII фактор), протромбина (II фактор), а также IX и X факторов свертывания крови, необходимых для коагуляционного гомеостаза, то есть для образования фибринных тромбов. Эти препараты действуют не сразу, а через 8-24 часов, то есть это средства медленного действия, обладающие кумулятивными свойствами. При этом разные препараты этой группы имеют различные скорость и силу действия, различную степень кумуляции. Другой особенностью является высокая продолжительность действия.
Данные препараты используются только внутрь, так как хорошо всасываются, затем с током крови вновь приносятся к кишечнику, выделяются в его просвет и снова всасываются (рециркуляция). Все препараты вступают в непрочную связь с белками плазмы и легко вытесняются из нее другими лекарствами.
Показания к применению:
1) для снижения свертываемости крови в целях профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов и тромбоэмболий (инфаркт миокарда), эмболических инсультов;
2) в хирургии для предупреждения тромбообразования в послеоперационный период.
Побочные эффекты регистрируются редко в виде диспепсического синдрома (тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита). В ходе фармакотерапии препаратами типа неодикумарина бывают осложнения в виде кровотечений, вследствие передозировки, при правильно подобранной дозе, но без учета взаимодействия лекарств. Например, при одновременном назначении неодикумарина и бутадиона или салицилатов. В этом случае возможно кровотечение и через неповрежденную стенку сосудов, например, у больных с язвенной болезнью. Лечение должно проводится под постоянным контролем за уровнем протромбина в крови. При кровотечениях вводят раствор викасола, витамин Р, рутин, хлорид кальция, а также осуществляют переливание 70-100 мл крови донора.
Лечение антикоагулянтами является сложной задачей для врача. Необходимо следить за протромбиновым индексом, который должен быть 40-50. Лечение строго индивидуально.
Существует ряд противопоказаний к использованию данной группы средств:
1) открытые раны, язва желудка;
2) эндокардит;
3) гепатиты, циррозы печени;
4) угрожающий аборт;
5) заболевания почек.
Фибринолитики
ФИБРИНОЛИЗИН получают его из плазмы крови донора. Как протеолитический фермент он расщепляет фибрин, действуя на поверхности тромба. Он ликвидирует лишь фибринные тромбы в течение первых дней их образования, растворяет лишь свежие нити фибрина в венах, приводя к реканализации сосудов.
Фибринолизин – препарат экстренной помощи, назначаемый при тромбоэмболических состояниях:
Тромбоз сосудов мозга, глаз;
ИБС (инфаркт миокарда);
При устранении тромба из сосудистого шунта.
У этого препарата есть существенные недостатки:
Он очень дорогой (производится из донорской крови);
Не очень активен, плохо проникает внутрь тромба.
Побочные эффекты при введении фибринолизина, чужеродного белка, могут реализоваться в виде аллергических реакций, а также в виде неспецифических реакций на белок (гиперемия лица, боль по ходу вены, а также за грудиной и в животе) или же в виде лихорадки, крапивницы.
Перед употреблением препарат растворяют в изотоническом растворе из расчета 100-160 ЕД фибринолизина на 1 мл растворителя.
СТРЕПТОКИНАЗА (стрептаза, авелизин) более современный препарат, непрямой фибринолитик. Его получают из бета-гемолитического стрептококка. Это более активный и дешевый препарат. Он стимулирует переход проактиватора в активатор, трансформирующий плазминоген в фибринолизин (плазмин). Препарат способен проникать внутрь тромба (активируя в нем фибринолиз), что выгодно отличает его от фибринолизина. Стрептокиназа наиболее эффективна при действии на тромб, который образовался не более семи дней назад. При этом данный фибринолитик способен восстанавливать проходимость кровеносных сосудов, распад тромбов.
Показания к применению:
1) при лечении больных с поверхностными и глубокими тромбофлебитами;
2) при тромбоэмболиях легочных сосудов и сосудов глаза;
3) при септических тромбозах;
4) при свежем (остром) инфаркте миокарда.
Побочные эффекты: 1) аллергические реакции (антитела к стрептококкам); 2) геморрагии; 3) падение уровня гемоглобина, гемолиз эритроцитов (прямое токсическое действие).
В нашей стране на базе стрептокиназы синтезирована СТРЕПТОДЕКАЗА, аналогичный препарат, более продолжительно действующий. На этот препарат также возможны аллергические реакции.
УРОКИНАЗА – препарат, синтезируемый из мочи. Считается более современным средством, в меньшей степени дает аллергические реакции, чем стрептокиназа.
Общее замечание: при применении большого количества фибринолитиков в организме компенсаторно развиваются процессы свертывания крови. Поэтому все эти препараты необходимо вводить вместе с гепарином. Кроме того, используя данную группу средств, постоянно контролируют уровень фибриногена и тромбиновое время.
Антиагреганты
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА способна необратимо блокировать циклооксигеназу тромбоцитов. За счет чего в них быстро снижается образование тромбоксана А, который является самым мощным эндогенным агрегантом и сосудосуживающим веществом.
Помимо ингибиции склеивания тромбоцитов, АСК в больших дозах нарушает образование фибринных тромбов.
Необходимо отметить ряд весьма важных для клиники моментов:
1. Предотвращение слипания тромбоцитов АСК при использовании очень малых доз. Оптимальная для этого эффекта доза от 20 до 40 мг в сутки. Прием 30-40 мг аспирина блокирует агрегацию пластинок в течение 96 часов. Доза, равная 180 мг в сутки необратимо угнетает фермент циклооксигеназу (ЦОГ) тромбоцитов. Большие же дозы, равные 1000 – 1500 мг АСК в сутки, могут подавить ЦОГ и в сосудистой стенке, что может спровоцировать тромбообразование.
2. АСК как НПВС действует несколько часов после приема. В то же время антиагрегационный эффект длителен, пока живут тромбоциты, то есть 7 дней, так как ингибиция в них ЦОГ – явление необратимое, вновь фермент пластинкой не синтезируется. Примерно через неделю восстанавливается новая популяция тромбоцитов, обладающая соответствующим запасом ЦОГ.
Приняв к сведению эти факты, можно понять, почему при приеме малых доз АСК свертываемость снижается, а кровотечений не возникает.
Показания к применению АСК (как антиагреганта):
1) профилактика возникновения артериальных тромбов;
2) при стенокардии;
3) при гипертонической болезни;
4) при атеросклерозе.
Как антиагрегант препарат назначают по схеме: первые сутки по 0,5 – 2 раза, затем по 0,25 в сутки в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Для снижения риска ульцерогенеза выпущен МИКРИСТИН – гранулированный микрокристаллический препарат АСК, заключенный в оболочку из поливинилацетата.
По подобным показаниям также назначают индобуфен.
ДИПИРИДАМОЛ (курантил, персантил) – антиангинальное средство. Конкурентный ингибитор фосфодиэстеразы. Дипиридамол предотвращает агрегацию тромбоцитов за счет ограничения в них агрегирующих факторов (в тромбоцитах накапливается цАМФ). В целом препарат считается слабым антиагрегантом.
Показания к применению:
1) для предотвращения тромбообразования;
2) при лечении больных с ДВС-синдромом (в комбинации с гепарином);
3) для профилактики ДВС-синдрома при инфекционных токсикозах;
4) при обезвоживании;
5) у больных с протезами клапанов сердца;
6) при гемодиализе;
7) при стенокардии и инфаркте миокарда.
Побочные эффекты: кратковременное покраснение лица, тахикардия, аллергические реакции.
Современным антиагрегантом является препарат ТИКЛОПИДИН (тиклид) – новый избирательный антиагрегант, превосходящий по силе действия АСК.
Тиклид ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов. Препарат стимулирует образование простагландинов, улучшает микроциркуляцию.
Показания к применению:
1) ишемические и цереброваскулярные заболевания;
3) ишемия конечностей;
4) ретинопатии (сахарный диабет и др.);
5) при шунтировании сосудов.
Побочные эффекты: боль в желудке, диарея, сыпь, головокружение, желтуха, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.
КЛОПИДОГРЕЛ (плавикс) селективно и необратимо блокирует связывание агрегирующих факторов с рецепторами тромбоцитов, подавляет их активацию, препятствует сорбции фибриногена и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Показан: профилактика атеротромботических событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ишемический инсульт; предотвращение атеротромботических событий (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов с острым коронарным синдромом.
Тромбоцитарными антиагрегантами являются препараты из группы метилксантинов: эуфиллин, а также теоникол (ксантинола никотинат, комплавин, ксавин) и др.
ТЕОНИКОЛ (ксантинола никотинат) оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает мозговое кровообращение, снижает агрегацию тромбоцитов.
Показания к применению:
1) спазмы сосудов конечностей (эндоартериит, болезнь Рейно);
2) трофические язвы конечностей.
Побочные эффекты: ощущение тепла, покраснение лица, шеи, общая слабость, головокружение, давление в голове, диспепсии.
ПЕНТОКСИФИЛЛИН или трентал. Основной эффект препарата – улучшение реологических свойств крови (вязкость). Он способствует изгибаемости эритроцитов, что улучшает их прохождение через капилляры (диаметр эритроцитов 7 мкм, а капилляров – 5 мкм).
Так как трентал способствует повышению изгибаемости эритроцитов, ограничивает агрегацию клеток крови, снижает уровень фибриногена, то в итоге он уменьшает вязкость крови и делает ее более текучей, снижая резистентность току крови. Улучшение реологических свойств крови происходит медленно. Эффект наступает через 2-4 недели.
Показания к применению:
1) при нарушениях периферического кровообращения:
Болезнь Рейно;
Диабетические ангиопатии;
Сосудистая патология глаза;
2) при нарушениях мозгового и коронарного кровообращения;
3) при циркуляторном шоке.
Трентал противопоказан при беременности, больным с геморрагиями и при инфаркте миокарда. Нежелательные эффекты: тошнота, анорексия, диарея, головокружение, покраснение лица.
В качестве антиагрегантов также используют плазмозамещающие препараты – низкомолекулярные декстраны (полимеры глюкозы). Это, прежде всего, растворы среднемолекулярной фракции декстрана: 6% раствор полиглюкина, 10% раствор реополиглюкина (особенно этот препарат), а также реоглюман, рондекс. Эти средства «разводят» кровь, снижают ее вязкость, обволакивают тромбоциты и эритроциты, что способствует их антиагрегантному эффекту, улучшают перемещение жидкости из тканей в сосуды, повышают АД, оказывают дезинтоксикационный эффект.
Показания к применению: шок, тромбоз, тромбофлебит, эндартериит, перитонит и пр. (с целью улучшения капиллярного кровотока).
Побочные эффекты: аллергические реакции.
Антианемические средства
Антианемические средства применяют для усиления гемопоэза и устранения качественных нарушений эритропоэза.
Анемии могут развиваться в результате недостаточности различных гемопоэтических факторов:
Железа (железодефицитные анемии);
Некоторых витаминов (В 12 -дефицитная, фолиеводефицитная, Е-дефицитная);
Белков (белководефицитная).
Помимо этого очень значительна роль наследственных нарушений эритропоэза, недостаточности меди и магния. Различают гипохромные и гиперхромные анемии. Гиперхромные анемии возникают при дефиците витаминов группы В (фолиевой кислоты – Вс и цианокобаламина - В 12). Все остальные анемии - гипохромные. Частота анемий высока, особенно среди беременных.
Антианемические средства, применяемые при гипохромных анемиях
Чаще всего гипохромные анемии – железодефицитного генеза. Дефицит железа может быть следствием:
· недостаточного поступления железа в организм плода и ребенка;
· плохого всасывания из кишечника (синдром мальабсорбции (недостаточность всасывания в тонкой кишке), воспалительные заболевания кишечника, прием тетрациклинов и других антибиотиков);
· избыточные кровопотери (глистная инвазия, носовые и геморроидальные кровотечения);
· повышенного расхода железа (интенсивный рост, инфекции).
Железо является важнейшим компонентом ряда ферментов.
При недостатке железа снижается содержание гемоглобина (цветовой показатель меньше единицы), а также активность дыхательных ферментов в тканях (гипотрофия).
Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке, а также в других отделах тонкой кишки. Поступившее с пищей трехвалентное железо под влиянием соляной кислоты желудка переходит в двухвалентное. Двухвалентное железо всасывается хорошо. Кальций, фосфаты, содержащиеся в молоке, особенно коровьем, фитиновая кислота, тетрациклины препятствуют всасыванию железа. Максимальное количество железа (двухвалентного, которое может поступить в организм за сутки, равно 100 мг).
Железо всасывается в два этапа.
Агапова Ольга Михайловна, преподаватель фармакологии и клин.фармакологии, с 1 квалиф.категорией, Гайский медицинский колледж, 2013г.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ.
Система крови выполняет важнейшие функции:
Обеспечивает транспортировку кислорода из легких в другие органы и ткани, углекислоты из тканей в легкие через эритроциты.
Обеспечивает гомеостаз---постоянство внутренней среды в жидких средах организма.
Выполняет трофическую функцию: в доставке питательных субстратов к органам и тканям.
Защитную функцию от ксенобиотиков, антигенов, инфекционных агентов.
Белки плазмы крови, лейкоциты, антитела защищают организм от «пришельцев».
Классификация лекарственных средств, влияющих на систему крови.
Средства, влияющие на кроветворение:
1.Лекарств.средства, стимулирующие эритропопоэз.
2. Лекарств.средства, стимулирующие лейкопоэз.
Средства, влияющие на процессы свертывания крови :
1.Средства, понижающие свертываемость крови:
Антикоагулянты прямого и непрямого действия.
Фибринолитики (тромболитики).
Антиагреганты.
2. Средства, повышающие свертываемость крови:
Коагулянты прямого и непрямого действия.
Средства, тормозящие фибринолиз. Ингибиторы фибринолиза.
Стимуляторы агрегации тромбоцитов.
Ангиопротекторы. Средства, понижающие проницаемость сосудов.
Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием.
Плазмозамещающие средства по функциональному назначению:
-- Дезинтоксикационные растворы.
Растворы с гемодинамическим действием.
Растворы, регулирующие водно-солевой баланис.
Растворы для парентерального питания.
Классификация лекарственных средств, влияющих на систему крови.
|
Средства, влия- ющие на систему кроветворение. |
Средства, влияющие на свертываемость крови. |
Плазмозамещающие Растворы(по происхождению) |
|
1.ЛС, влияющие на эритропоэз: --препараты железа: сорбифер дурулес, феррофольгамма, тардиферон. --препараты витаминов: цианокобаламин, фолиевая кислота. --препараты витаминов и железа. 2.ЛС, влияющие на лейкопоэз: --лейкомакс, граноцит. |
1 ЛС, понижающие сверты- ваемость крови: --Антикоагулянты прямого действия : гепарин, нандропарин, эноксапарин. --Антикоагулянты непрямого действия: варфарин. - -Антиагреганты: ацетилсали-циловая кислота (Тромбо-АСС, кардиомагнил),клопидогрель, курантил, пентоксифиллин. Фибринолитики (тромболитики): Альтеплаза, пуролаза. 2. ЛС, повышающие свертываемость крови: Коагулянты прямого действия: протамина сульфат, гемостатическая губка, фибриноген. Коагулянты непрямого действия: викасол, фитоменадионе. Ингибиторы фибринолиза : Аминокапроновая кислота. --Стимуляторы агрегации тромбоцитов: Кальция хлорид, Кальция глюконат. -- ЛС, понижающие проницаемость сосудов (ангиопротекторы): этамзилат натрия. --Лек.растит.сырье и их пре-параты с кровоостанавлива-ющим действием: крапива, пастушья сумка, водяной перец. |
1.Солевые растворы: -изотонический раствор и натрия хлорида, раствор Рингера, стерофундин изотонический. 2. Сахара: -глюкоза изотонической и гипертонической концентрации. 3. Декстраны: -реополиглюкин. 4. Желатины (коллоиды): гелофузин, желатин. 5.Гидроксиэтилкрахмалы: волювен, гипер Хаес. 6. Поливинилпирролидоны: Гемодез, нео-гемодез. 7.Препараты плазмы: сухая и свежезамороженная плазма. |
Лекарственные средства, влияющие на эритропоэз:
Снижение уровня гемоглобина и уменьшение числа циркулирующих эритроцитов являются признаками анемии. В состав гемоглобина входит железо двухвалентное, обладающее акцептивными свойствами---связываться с кислородом в легких и углекислым газом в тканях. Эритроциты, красные клетки крови, являются переносчиками кислорода в ткани и органы и транспортируют углекислоту из тканей в легкие. При недостатке железа и витаминов, участвующих в кроветворе-нии, развивается железодефицитная анемия (гипохромная анемия). При недостатке фолиевой кислоты (витамина В9) , витамина В12 развивается В12-фолиеводефи-цитная анемия (гиперхромная анемия). Пациенты, страдающие анемией, испытывают хроническую гипоксию. Лечение анемий---это заместительная терапия: применяют препараты железа и витамины. Факторы, предрасполагающие развитие анемий:
Кровопотеря, алиментарная беременностиь, прием контрацептивных, противо-судорожных средств; препаратов, угнетающих кроветворениеязвеннная болезнь желудка и 12-перстной кишки, истощение, упадок сил, вегетарианство.
Лечение железодефицитной анемии проводится препаратами железа, витамин-ными средствами и другими биологическими активными веществами.
Комбинированные препараты железа и витаминов:
Ферроплекс, сорбифер Дурулес, феррофольгаммма,тардиферон.
Ферроплекс. Список Б (Сильнодейст.) Ferroplex .
Форма выпуска:1).драже, содержит 50мг железа сульфата и 30мг аскорбиновой кислоты. Внутрь не разжевывая по1-2 др.в сутки после еды. Детям от 4 до 12 лет по 1 драже 3 раза в сутки. Курс лечения месяц и более.
Витамин С способствует лучшему усваиванию железа в организме.
Сорбифер Дурулес. Список Б. Sorbifer Durules .
Форма выпуска:1).таблетки в оболочке, содержат 320мг железа сульфата, соответствует 100мг Fe (ІІ) и 60мг аскорбиновой кислоты.Внутрь по 1табл.1-2раза в сутки, иногда повышая дозу до 3-4таблеток, запивая 1/2стаканом воды, не разжевывая в течение 3-4месяцев до восполнения депо железа в организме. Для профилактики анемии по 1 табл.1 раз в день.
Феррофольгамма. Список Б. Ferrofolgamma .
Форма выпуска:1).капсулы.применяют внутрь2-3 раза в сутки. Составт: Железа сульфат 37мг, фолиевая кислота 5мг, витамин В12--100мг, витамин С--100мг черный и красный оксид железа.
Все компоненты участвуют в созревании эритроцитов. Применяется также для лечения вит.В12-фолиево-дефицитной анемии.
Тардиферон. Список Б. Tardiferonum .
Форма выпуска:1).
Показания: Гипохромные анемии различного происхождения.
Препараты железа: феррум-лек, ферлатум.
Феррум-лек. Список Б.
Ferrum - lek .
Форма выпуска:1).раствор черной окраски по 2 мл, содержит 100мг железа сахарата для в/венных инъекций!
2).раствор черной окраски по 2 мл, содержит комплекс трехосновного железа с мальтозой для внутримышеч.инъекций!
Быстро восполняет недостаток железа в организме после инъекционного введения.
Показания: Гипохромные анемии различного происхождения, недостаточность всасываемости и плохая переносимость препаратов железа, применяемые перорально.
Ферлатум.
Основные побочные эффекты: Диспепсические расстройства, раздражение слизистых оболочек со стороны ЖКТ (поэтому следует не разжевывать, и большинство препаратов выпускаются фармацией в драже, капсулах, таблетках в оболочках), язвенное поражение пищевода, аллергические реакции, головная боль, головокружение, слабость, повышение t C тела, запоры, диарея,боли в животе, возбудимость или депрессия, нарушение сна (сонливость), нарушение функций печени и почек.
Общие противопоказания: Острые и хронические заболевания печени, гемо-хроматоз, гемосидероз (избыточное содержание железа в организме), заболевания крови, связанные с нарушением механизма всасывания железа, поражение печени и почек.
Меры предосторожности в терапии железосодержащих препаратов:
Нельзя применять одновременно с тетрациклинами, препаратами кальция, Алю-миния, магния, холестирамином, молочными продуктами---образуется комплекс железа с лекарственными веществами и железо теряет способность всасываться в кровь. Соблюдать максимально возможный интервал времени между приемом препаратов (кроме тетрациклинов) и препаратами железа.
Для предупреждения побочных эффектов препаратов железа и коррекции дозировки следует проводить анализы крови на гемоглобин.
Следует правильно применять препараты по способу введения. Феррум-лек для вн/мыш.инъекций нельзя вводить в/венно и наоборот! Гемостимулин следует запивать раствором разведенной кислоты для лучшего всасывания железа.
Передозировка препаратами железа: рвота и диарея с примесью крови, гипертермия, потливость, ацидоз, слабый пульс, снижение АД, сердцебиение, поражение печени, коагулопатия, почечная недостаточность, мышечные судороги и кома могут проявиться через 6-12часов.
Неотложная помощь: Необходимо промыть желудок, внутрь сырые яйца, молоко для связывания ионов железа в ЖКТ; вводят дефероксамин и симптоматическая терапия.
Препараты витаминов: Цианокобаламин, фолиевая кислота.
Цианокобаламин. Аналог «оксикобаламин». Общий список.
Cy anocobalaminum .
Форма выпуска:1).раствор малиновой окраски по 1мл, содержит 30мкг, 200мкг и 500мк для подкожных и вн/мыш.инъекций.
2).таблетки в оболочке по 0,00005грамм и фолиевой кислотой.3).0,005%раствор по 1мл (оксикобаламин).
Показания: Железодефицитная и В12-фолиеводефицитная анемия, анемии, вызванные действием лекарственных препаратов и токсических веществ, заболевания печени и периферической нервной системы: невриты, невралгии, сахарный диабет, псориаз, нефропатия, пернициозная анемия, рассеянный склероз, псориаз.
Побочные эффекты: Аллергические реакции, возбуждение, боль в области сердца, тахикардия.
Противопоказания: Повышенная чувствительность,стенокардия, тромбоэмболия. Нельзя смешивать в одном шприце витамины В12 и В1, В2 (разрушение препарата).
Кислота фолиевая. Витамин РР. Список общий.
Acidum folicum .
Форма выпуска:1).порошок и таблетки по 0,001гр.
Показания: То же, что у витаминных препаратов В12; лейкопения при ионизиру-ющем облучении, приеме сульфаниламидов, рентгенотерапии, алиментарная недостаточность.
Побочные эффекты: Аллергические реакции, крапивница.
Противопоказания: Повышенная чувствительность.
Лекарственные средства, стимулирующие лейкопоэз.
Препараты, применяемые для повышения количества лейкоцитов, применяются в основном при лейкопении. Лейкопения---количественное содержание лейкоцитов ниже нормы.
Лейкомакс. Список Б.
Leucomax.
Форма выпуска:1).порошок для инъекций.
П: Лейкопения, вызванная радиоактивным облучением, лучевая болезнь.
ПР: Повышенная чувствительность.
Граноцит. Список Б.
Granocitum.
Форма выпуска:1).
Лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови.
В организме действуют 3 системы, влияющие на систему крови: 1.Антикоагулянтная или противосвертывающая.
2.Свертывающая или тромбообразующая система.
3.Фибринолитическая или тромболитическая система.
По фармакологическому действию можно разделить на следующие группы:
1) средства, препятствующие свертыванию крови (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические средства) – применяют при заболеваниях сопровождающихся тромбозами;
2) средства, способствующие свертыванию крови (гемостатики, коагулянты, антифибринолитические средства) – применяют при кровотечениях, гемморагиях.
Антиагреганты.
Это средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов. Агрегация (прилипание) тромбоцитов способствует свертыванию крови.
Препараты:
Ацетилсалициловая кислота (Acidum acetylsalicylicum) или Аспирин Таблетки по 0,05, 0,1, 0,325 и 0,5 г внутрь 1 раз в день, предпочтительно в виде таблеток с кишечнорастворимым покрытием. Обладает противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием - в настоящее время широко применяется в качестве антиагреганта.
Дипиридамол (Dipyridamolum) или Курантил - Таблетки, покрытые оболочкой, и драже по 0,025, 0,05 и 0,075 г внутрь 3-4 раза в день за 1 ч до еды. У больных стенокардией напряжения возможен приступ стенокардии из-за синдрома обкрадывания.
Применяют препараты для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, а также при заболеваниях периферических артерий.
Антикоагулянты.
Это средства, тормозящие свертывание крови. При некоторых заболеваниях сосудов (атеросклерозе, варикозном расширении вен и др.) создаются благоприятные условия для образования тромбов в просвете сосудов. Это может привести к тяжелым нарушениям кровообращения, инфаркту миокарда, инсульту и др. Для предупреждения данных состояний применяют антикоагулянты, которые бывают прямого и непрямого действия.
1. Антикоагулянты прямого действия (оказывают противосвертывающее действие непосредственно в крови).
Препараты:
Гепарин (Heparinum) - Флаконы по 5 мл (в 1 мл - 5000, 10000 и 20000 ЕД). Применяют по 5000 - 20 000 ЕД в вену и подкожно.
Гепарин оказывает свое действие на факторы свертывания крови только после образования комплекса с антитромбином III, однако процесс инактивации факторов свертывания под действием одного антитромбина III протекает очень медленно. Гепарин вызывает изменения в молекуле антитромбина III,что приводит к ускорению этого процесса примерно в 1000 раз.
Применяют для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, при стенокардии и инфаркте миокарда, для предупреждения тромбоза периферических артерий, при протезировании клапанов сердца.
При внутривенном введении действие наступает сразу и продолжается 2-6 ч. При подкожном введении гепарин начинает действовать через 1-2 ч, продолжительность действия составляет 8-12 ч (назначают 2-3 раза в сутки).
Побочные эффекты: кровотечения, при длительном применении (более 3 мес) может развиться остеопороз, редко гиперкалиемия.
Низкомолекулярные гепаринытак же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания в комплексе с антитромбином III, но отличаются от гепарина следующими свойствами:
Лучше всасываются при подкожном введении (низкомолекулярные гепарины - около 90%, стандартный гепарин - 20%);
Действуют более продолжительно, что позволяет их вводить 1-2 раза в сутки;
Режевызывают тромбоцитопению;
Меньше опасность развития остеопороза.
В отечественной практике используются следующие препараты низкомолекулярных гепаринов - эноксапарин-натрий (Клексан), надропарин-кальций (Фраксипарин), далтепарин - натрий (Фрагмин), ревипарин-натрий (Кливарин).
Применяют для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (в особенности, после хирургического вмешательства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии, а также при стенокардии и инфаркте миокарда, в акушерской практике. Вводят препараты только подкожно. Дозируют в ME (международных единицах).
Побочные эффекты: кровотечения, в первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения, могут вызвать аллергические реакции.
Антитромбин IIIнеобходим для проявления антикоагулянтного действия гепарина, а также низкомолекулярных гепаринов. Используют при наследственной недостаточности антитромбина III, вводят внутривенно.
Натрия цитрат (Natrii citras) – стерильный 4% раствор для консервации донорской крови.
2. Антикоагулянты непрямого действия (снижают синтез свертывающего фактора – протромбина в печени).
Препараты:
Неодикумарин (Neodicumarinum) – таблетки по 0,1 г 3 раза в день с постепенным уменьшением дозы, т.к. кумулирует.
Фенилин (Phenylinum) – таблетки 0,03 г 3 – 4 раза в день с последующим уменьшением дозы.
Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии (тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца), в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде. Препараты вводят внутрь. Лечение проводят под обязательным контролем уровня протромбина в плазме крови.
Побочные эффекты: кровотечения (для профилактики следует вводить препараты витамина К), аллергические реакции, диарея, дисфункция печени, некроз кожи, проникают через плаценту и могут оказывать тератогенное действие, поэтому они противопоказаны при беременности. Фенилин помимо перечисленных побочных эффектов может вызвать угнетение кроветворения.
Гемостатики.
Средства, повышающие свертывание крови, применяются для остановки кровотечений, поэтому их относят к гемостатическим средствам (гемостатикам) или антигеморрагическим средствам. Эта группа включает:
1. Препараты факторов свертывания крови - необходимость в таких препаратах возникает при недостаточности одного или нескольких факторов свертывания крови.
Гемофил М и криопреципитат препараты плазмы крови, содержащей фактор свертывания VIII.
Препараты фактора VIII вводят внутривенно при наследственной (гемофилия А) и приобретенной недостаточности фактора VIII.
Побочные реакции: тахикардия, артериальная гипотензия, одышка. Возможны аллергические реакции - крапивница, повышение температуры тела, анафилактический шок, а также гемолиз эритроцитов.
Все препараты факторов свертывания, получаемые из плазмы крови, имеют существенный недостаток - возможность передачи вирусных инфекций (ВИЧ, гепатита).
Местно для остановки кровотечений используют препарат тромбина (Trombinum) – это естественный фактор свертывания крови, получают из плазмы крови доноров, выпускают в ампулах содержащих 0,001 г сухого вещества (растворяют перед применением 0,9% раствором натрия хлорида), а также гемостатические губки (коллагеновую, желатиновую). Применяют эти препараты для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов.
Кроме того, для остановки маточных, легочных, почечных, кишечных и других кровотечений используют препараты лекарственных растений - листья крапивы, траву тысячелистника, траву горца перечного, траву горца почечуйного, кору калины, цветки арники, лагохилус опьяняющий. Применяют лекарственные растения в виде настоев, настоек и экстрактов внутрь и местно.
2. Препараты витамина К применяют при кровотечениях и других геморрагических осложнениях вызванных недостатком данного витамина в организме. Витамин К необходим для синтеза протромбина и других факторов свертывания крови в печени.
Препараты:
Викасол (Vicasolum) – синтетический заменитель витамина К. Ампулы 1% раствор 1 мл для внутримышечного введения, таблетки по 0,015 г 2 раза в день.
3. Так же при кровотечениях используют препараты:
Кальция хлорид (Calcii chloridum) – обладает противовоспалительным действием, стабилизирует сосуды. Выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 10 мл вводят внутривенно медленно.
Кальция глюконат (Calcii gluconas) - Выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 10 мл вводят внутривенно и внутримышечно. Внутрь в таблетках по 0,5 г.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Ранее читатели познакомились с фибринолитическими (тромболитическими) препаратами, которые используют для растворения уже образовавшихся тромбов. Настоящая статья посвящена средствам, которые препятствуют образованию тромбов и предупреждают возникновение тромбозов.
Повреждение сосудистой стенки инициирует процесс свертывания крови и таким образом останавливает кровотечение из поврежденного сосуда. Этот сложный многоступенчатый процесс требует комбинированной активации плазменных, сосудистых, тромбоцитарных факторов. Большинство из них — это белки плазмы крови, которые циркулируют в крови в неактивном состоянии, но последовательно активируются в процессе свертывания крови. В этом гемокоагуляционном каскаде задействованы важнейшие компоненты: фибриноген (фактор I), протромбин (фактор II), тканевой тромбопластин (III), ионы кальция (IV), проакцелерин (V), антифибринолизин или проконвертин (VII), антигемофильный глобулин А (VIII), Кристмас-фактор (IX) и фактор Стюарта-Прауэра (Х), и др. Факторы свертывания крови являются проферментами и в результате активации превращаются в протеолитические ферменты. На каждой стадии неактивный энзимоген превращается в более активный фермент.
Первым этапом формирования тромбов является прилипание (адгезия) тромбоцитов. Тромбоциты не прилипают к интактному эндотелию и не слипаются друг с другом (агрегация), если не поврежден эндотелий и не обнаружены субэндотелиальные структуры. Адгезия тромбоцитов происходит при участии гликопротеина, присутствующего в плазме крови, тромбоцитах и эндотелии сосудов, названного фактором фон Виллебранда . Фактор фон Виллебранда связывается с гликопротеиновыми рецепторами, тромбоциты приобретают шиповидно-сферическую форму, что облегчает их агрегацию и адгезию, т.е. взаимодействие их друг с другом и с поверхностью поврежденного эндотелия.
Фактор фон Виллебранда и проакцелерин после активации выполняют роль кофакторов, повышающих протеолитическую активность. Проконвертин изначально обладает невысокой протеолитической активностью, а в результате взаимодействия с тканевым фaктopoм eгo протеолитическая активность быстро возрастает. Активированный проконвертин (корвертин) вместе с тканевым фактором и ионами Са 2+ образует комплекс, который вызывает частичный протеолиз Кристмас-фактора и фактора Стюарта-Прауэра, они активируются. Активный фактор Кристмаса (IXа), в свою очередь, дополнительно активирует фактор Х. Активный фактор Стюарта-Прауэра (Ха) действует на протромбин (фактор II) и превращает его в активный тромбин (IIа). В дальнейшем тромбоциты активируются коллагеном и первыми порциями тромбина, образовавшегося в сосудистой стенке. Тромбин вызывает частичный протеолиз фибриногена с образованием фибрина.
Протеолитическая активация факторов свертывания крови в значительной степени ускоряется, когда эти факторы через ионы Са 2 + связываются с отрицательно заряженными фосфолипидами клеточных мембран. Эти фосфолипиды выполняют роль своеобразной матрицы, на которой факторы свертывания собираются в комплексы при участии ионов Са 2+ . При этом скорость активации факторов в этих комплексах возрастает в 50 и более раз. Необходимым условием формирования таких комплексов является способность факторов II, VII, IX, Х связываться с ионами Са 2 + . Фaктopы содepжaт отрицательно заряженные остатки γ-карбоксиглутаминовых кислот, которые и обеспечивают их связывание с Са 2 + . Образование γ-карбоксиглутаминовых кислот происходит в печени при участии витамина К. При дефиците витамина К в крови появляются неполноценные факторы свертывания крови и нарушается образование фибриновых нитей.
Для человеческого организма оптимальным является наличие равновесия между этими процессами (система гемостаза). Функция этой системы заключается в сохранении жидкого состояния крови, остановке кровотечений, при повреждениях стенок сосудов и растворении тромбов.
В зависимости от характера, механизма действия, скорости и длительности влияния на процесс тромбообразования лекарственные средства подразделяются на следующие подгруппы:
- Антикоагулянты прямого действия, действующие на факторы свертывания крови.
- Антикоагулянты непрямого действия, нарушающие образование протромбина в печени.
- Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов, понижающие уровень цитоплазматического Са 2+ и препятствующие слипанию тромбоцитов.
- Фибринолитики (тромболитики), стимулирующие превращение профибринолизина в фибринолизин и разрушающие нити фибрина (МА №11 - 12/16).
Антикоагулянтами называются средства, ингибирующие активные факторы свертывания непосредственно в сосудистом русле или нарушающие образование факторов свертывания в печени и, таким образом, препятствующие образованию тромбов. Нарушения процесса свертывания крови в ту или другую сторону вызывают тяжелые заболевания.
Показаниями к применению антикоагулянтов являются :
- профилактика и лечение тромбоэмболических заболеваний;
- предупреждение тромбоза коронарных и периферических артерий;
- нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда;
- профилактика и лечение тромбоза глубоких вен;
- тромбоэмболии легочной артерии;
- профилактика тромбообразования, при фибрилляции предсердий;
- ангиопластика коронарных сосудов;
- предупреждение и ограничение тромбообразования, при оперативных вмешательствах;
- поддержание жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения и промывании венозных катетеров;
- проведение гемодиализа, гемосорбции, перитонеального диализа.
Антикоагулянты прямого действия препятствуют образованию фибрина и способствуют действию на них фибринолитических факторов. Эти средства предупреждают появление тромбов или прекращают рост уже образовавшихся тромбов.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
1. Препараты гепарина: Гепарин стандартный (нефракционированный), Гепарин натрия (Лиотон 1000, Тромблесс);
1а. Комбинированные препараты, содержащие гепарин: Венолайф, Венабос, Венитан форте, Гепатромбин, Гепатромбин Г, Гепатромбин С, Гепариновая мазь, Долобене, Контрактубекс, Нигепан, Тромблесс Плюс, Троксевазин Нео;
2. Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины: Надропарин-кальций (Фраксипарин), Далтепарин натрия (Фрагмин), Парнапарин натрия (Флюксум), Эноксапарин-натрий (Антифибра, Клексан);
3. Дегидрированный низкомолекулярный гепарин — Бемипарин натрия (Цибор 2500, Цибор 3500);
4. Гепариноиды мукополисахариды: Гепариноид Зентива, Гепариноид Лечива Сулодексид (Ангиофлюкс, Вессел Дуэ Ф);
5. Прямые ингибиторы фактора свертывания крови Ха (активированного фактора Стюарта-Прауэра): Апиксабан (Эликвис), Ривароксабан (Ксарелто), Фондапаринукс-натрия (Арикстра);
6. Избирательные прямые ингибиторы тромбина: Бивалирудин (Ангиокс), Дабигатрана этексилата мезилат (Прадакса);
7. Препарат антитромбина III — Антитромбина III человеческий (гликопротеин);
8. Препараты гирудина: Лепирудин;
9. Пиявка медицинская, Пиявит (порошок пиявок);
10. Натрия цитрат, для консервирования крови.
Антикоагулянты прямого действиядействуют непосредственно в крови, применяются парентерально и перорально. При применении этих препаратов могут возникать побочные эффекты: геморрагии, аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек и др.), тромбоцитопения, гиперкалиемия, при длительном применении — остеопороз и др.
Гепарин, сульфатированный гликозаминогликан (мукополисахарид) , состоящий из остатков D-глюкозамина и D-уроновой кислоты . Образуется тучными клетками во многих тканях; в больших количествах содержится в печени, легких, слизистой оболочке кишечника. Для медицинских целей гепарин выделяют из слизистой оболочки свиного кишечника и из бычьих легких. В процессе выделения получается смесь фракций с различной длиной полисахаридной цепи и различной молекулярной массой (от 3000 до 40 000 Д). Фракции с различной молекулярной массой несколько отличаются друг от друга по биологической активности и фармакокинетическим свойствам.
Препараты гепарина, получаемые разными способами и из разных источников, могут обладать неодинаковой антикоагулянтной активностью, вследствие чего необходимо проводить их биологическую стандартизацию. Активность гепарина определяется по способности удлинять время свертывания крови (1 мг стандартного гепарина содержит 130 ЕД).
Механизм действия гепарина сложен. Гепарин собственно сам антикоагулянтным действием не обладает, он оказывает свое действие на факторы свертывания крови только после образования комплекса с эндогенным антикоагулянтом антитромбином III. Антитромбин III — это гликопротеин плазмы крови, синтезируемый в печени. Он является ингибитором сериновых протеаз, к которым относятся факторы свертывания крови IIа (тромбин), IХа и Ха (а также ХIа и ХIIа). Однако процесс инактивации факторов под действием одного антитромбина III протекает очень медленно. Гепарин вызывает конформационные изменения в молекуле антитромбина III, потенцирует его эффекты, что приводит к ускорению этого процесса примерно в 1000 раз. Основное действие комплекса гепарин-антитромбин III направлено против тромбина и фактора Ха, но механизмы ингибирования этих факторов имеют некоторые отличия. Для инактивации тромбина необходимо, чтобы гепарин связался как с молекулой антитромбина III, так и с молекулой тромбина. В то же время быстрая инактивация фактора Ха комплексом гепарин-антитромбин III не требует связывания этого фактора с гепарином. Фракции гепарина с относительно короткой полимерной цепью не могут одновременно присоединять антитромбин III и тромбин и поэтому не обладают антитромбиновой активностью. Их действие в основном связано с инактивацией фактора Ха и, следовательно, с нарушением превращения протромбина в тромбин.
Гепарин плохо всасывается при введении внутрь. В зависимости от показаний гепарин вводят внутривенно (иногда первые порции капельно), внутримышечно и подкожно. Дозируют гепарин в единицах действия, назначают от 2000 ЕД до 5000 ЕД в сутки. С лечебной целью вводят в/в, дозы и частоту введения определяют индивидуально, в зависимости от анализа протромбинового времени. При внутривенном введении действие наступает сразу и продолжается 4-6 час. При подкожном введении гепарин начинает действовать через 30-60 мин., продолжительность действия составляет 8-12 час. С профилактической целью его применяют подкожно, вводят каждые 8-12 час. в область живота, где меньше сосудов и меньше опасность развития гематом.
Гепарин в крови связывается со многими белками, в т.ч. с такими, которые его нейтрализуют (тромбоцитарный фактор). Высокий уровень этих белков в крови может вызвать относительную резистентность к препарату. Кроме того, гепарин связывается с макрофагами и эндотелиальными клетками, при этом происходит его деградация (деполимеризация). Гепарин биотрансформируется печенью, преимущественно клетками ретикулоэндотелиальной системы и выводится почками в виде метаболитов.
Применяют гепарин для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, для предупреждения тромбоза периферических артерий, при протезировании клапанов сердца и экстракорпоральном кровообращении. Гепарин снижает уровень липидов в крови вследствие активации липопротеинлипазы, которая гидролизует триглицериды с освобождением свободных жирных кислот.
При одновременном применении гепарина с антиагрегантами (особенно аспирином), другими антикоагулянтами, фибринолитиками и нестероидными противовоспалительными средствами усиливается его противосвертывающая активность, повышается риск развития кровотечений. Средства, вызывающие гипопротромбинемию (цефамандол, цефоперазон, вальпроевая кислота), также повышают риск развития кровотечений. При применении с никотином, алкалоидами спорыньи, тироксином, тетрациклином и антигистаминными средствами действие гепарина снижается.
Наиболее частым осложнением гепаринотерапии являются кровотечения, причиной которых может быть угнетение функции тромбоцитов или уменьшение их количества (тромбоцитопения). Связывание гепарина с фактором фон Виллебранда, по-видимому, объясняет его ингибирующее воздействие на адгезию и агрегацию тромбоцитов. В таких случаях гепарин отменяют, а при серьезных кровотечениях необходимо внутривенно вводить гемостатик (антидот гепарина) — протамина сульфат , который нейтрализует гепарин, образуя с ним нерастворимый комплекс. Вводят 1 мг на 100 ЕД гепарина.
У 1-5% больных, получающих гепарин, на 7-14-й день наблюдается тромбоцитопения, причиной которой является появление антител против комплекса гепарин — фактор 4 тромбоцитов. Этот комплекс образуется на мембране тромбоцитов при нейтрализации гепарина фактором 4 (гликопротеин тромбоцитарного происхождения), который высвобождается при агрегации тромбоцитов. Менее чем у 1% больных с тромбоцитопенией наблюдается тромбоз вследствие активации тромбоцитов антителами к комплексу гепарин — фактор 4, что вызывает их агрегацию. Это состояние требует отмены гепарина и назначения антикоагулянтов, не вызывающих тромбоцитопению, таких как данапароид и лепирудин .
При длительном введении гепарина (более 3 мес.) может развиться остеопороз. Это особенно важно учитывать при назначении гепарина в постклимактерический период. Довольно редким осложнением гепаринотерапии является гиперкалиемия, связанная с ингибированием синтеза альдостерона в надпочечниках.
Гепарин противопоказан больным с кровотечениями, геморрагическими инсультами и диатезами, гемофилией, тромбоцитопенией, тяжелой гипертонией, больным с активным туберкулезом и язвенной болезнью, беременным только по жизненным показаниям.
При тромбофлебитах поверхностных вен ног, трофических язвах конечностей и др. тромбоэмболических заболеваниях гепарин используется местно, в виде мазей, гелей, суппозиториев. С этой целью применяют гепарин натрия и комбинированные препараты, содержащие гепарин.
Гепарин натрия (Лиотон 1000 , Тромблесс ) относится к группе среднемолекулярных гепаринов, оказывая противовоспалительное, антипролиферативное, противоотечное и обезболивающее действие. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, связывается с антитромбином III, предупреждая переход протромбина в тромбин. Угнетает активность тромбина, снижает активность гиалуронидазы, повышает фибринолитические свойства крови. Улучшает микроциркуляцию и активирует тканевой обмен, благодаря чему ускоряет процессы рассасывания гематомы и тромбов, в конечном итоге восстанавливает проходимость вен, что сопровождается выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием.
При наружном применении Лиотона 1000 его компоненты оказывают местное антитромботическое, противоэкссудативное, умеренное противовоспалительное действие. Препарат применяют с целью профилактики и лечения тромбоза глубоких вен, при заболеваниях периферических вен, тромбофлебите, в профилактике и терапии микротромбообразования и нарушения микроциркуляции. Лиотон 1000 в виде геля или мази для наружного применения наносят на пораженный участок (3-5 см в диаметре) 1-3 раза в сутки.
При тромбозе геморроидальных вен накладывают ректальные тампоны или бязевые прокладки с нанесенной мазью непосредственно на ущемленные узлы и фиксируют повязкой. С этой же целью можно использовать тампон, пропитанный мазью, который вводят в задний проход.
Курс лечения препаратом "Лиотон 1000" — 3-4 дня. В случае язвы голени осторожно смазывают воспаленную кожу вокруг язвы, применяя 2-3 раза в день, ежедневно, до исчезновения воспалительных явлений, в среднем от 3 до 7 дней, возможность проведения более длительного курса лечения определяется врачом.
Важно! Не следует наносить гель/мазь на открытые раны, на слизистые оболочки, при наличии гнойных процессов. Применение мази не рекомендуется и при глубоком венозном тромбозе.
Тромблесс — гель, действие которого направлено на уменьшение воспалительного процесса, свертываемости крови, снижение отека мягких тканей и болевых ощущений. Действует препарат посредством уменьшения агрегации тромбоцитов, связываясь с антитромбином III, что не позволяет перейти протромбину в тромбин.Под действием геля улучшается ток крови в мелких сосудах (капиллярах) тканей и тканевой обмен, что приводит к рассасыванию тромбов и гематом, снижению воспаления и интенсивности боли.
Тромблесс Плюс — комбинированный препарат, действующими веществами которого являются гепарин натрия, троксерутин, декспатенол и бензокаин .
Декспантенол провитамин В 5 в коже превращается в пантотеновую кислоту, входящую в состав кофермента А, который участвует в процессах ацетилирования, обмене углеводном и жировом; стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм, увеличивает прочность коллагеновых волокон. Препарат оказывает регенерирующее, витаминное, метаболическое и противовоспалительное действие.
Троксерутин — производное рутина , обладает Р-витаминной активностью, оказывает венотонизирующее, ангиопротекторное, противоотечное, антиоксидантное и противовоспалительное действие. Участвует в окислительно-восстановительных процессах, блокирует гиалуронидазу, стабилизирует гиалуроновую кислоту клеточных оболочек и уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, повышает их тонус. Увеличивает плотность сосудистой стенки, уменьшает экссудацию жидкой части плазмы и диапедез клеток крови. Снижает воспаление в сосудистой стенке, ограничивая прилипание к ее поверхности тромбоцитов.
Бензокаин — местный анестетик для поверхностной анестезии. Уменьшает проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, вытесняет ионы кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны, блокирует проведение нервных импульсов. Препятствует возникновению болевых импульсов в окончаниях чувствительных нервов и их проведению по нервным волокнам. Препарат расширяет поверхностные сосуды, способствуя всасыванию гепарина.
К средствам с антитромбическим и местноанестезирующим действием, содержащим бензокаин, относятся Гепариновая мазь и Нигепан , суппозитории ректальные. Ректальные суппозитории Гепазолон содержат лидокаина гидрохлорид .
Гепатромбин (гель, мазь) - препарат, в состав которого входят гепарин натрия, аллантоин и декспантенол, обладает антитромботическим, кератолитическим и противовоспалительным действием, улучшает регенерацию тканей.
При геморрое с осложнениями в виде тромбоза, при трещинах и свищах заднего прохода, при аногенитальном зуде применяют Гепатромбин Г — средство с антитромбическим, местноанестезирующим, веносклерозирующим, противоотечным, противозудным и противовоспалительным действием, в состав которого входят гепарин натрия, лауромакрогол и преднизолон . Выпускается в виде ректальных суппозиториев, мази для ректального и наружного применения.
Гепатромбин С и Долобене (гель), в состав которых входят гепарин натрия, декспантенол и диметилсульфаксид, применяются при гематомах, воспалении мягких тканей, мышц, сухожилий, сухожильных влагалищ, связок после ушибов, сдавлений, травм (в т.ч. спортивных); при бурситах, невралгиях, периартритах, при наличии поражения периартикулярных тканей. Обладают антитромботическим, противовоспалительным действием, улучшают регенерацию тканей.
При варикозном расширении вен нижних конечностей и тромбофлебитах применяют комбинированные препараты с гепарином , содержащие троксерутин, — гели "Венолайф", "Троксевазин Нео", "Венитан форте" . Препараты оказывают антитромботическое, венотонизирующее, ангиопротекторное действие, обладают Р-витаминной активностью, снижают сосудисто-тканевую проницаемость и ломкость капилляров, нормализуют микроциркуляцию и трофику тканей, уменьшают застойные явления в венах и паравенозных тканях, вызывая противоотечный и противовоспалительный эффект.
Классификация средств, повышающих свертывание крови (гемостатиков).
1. Коагулянты.
1.1 Прямые: фибриноген, тромбин.
1.2 Непрямые: кальция хлорид, викасол.
1.3 Антагонисты гепарина: протамина сульфат.
2. Ингибиторы фибринолиза: кислота аминокапроновая, контрикал.
3. Стимуляторы агрегации тромбоцитов: этамзилат (дицинон).
4. Растительные средства: лист крапивы, трава тысячелистника, трава водяного перца, кора калины.
Фибриноген и тромбин – средства заместительной терапии, содержащие естественные факторы свертывания.
Фибриноген – это фракция плазмы человека, применяется внутривенно капельно, как гемостатическое средство при болезнях печени, кровопотери и лучевой болезни.
Тромбин применяют только местно в виде порошка для остановки местных кровотечений из печени и почек, так как он способствует механической закупорке кровоточащих сосудов.
Кальция хлорид.
Фармакодинамика. Усиливает свертывание крови вследствие активации образования тромбопластина, тромбина и поляризации фибрина.
Показания. Кальция хлорид для лечения гипокальциемии (при переливании цитратной крови), при повышении проницаемости капилляров (геморрагический васкулит, лучевая болезнь), перед операциями.
Побочные эффекты . При внутривенном введении чувство жара, дискомфорт в области сердца. При попадании под кожу или в мышцу – некроз ткани.
Викасол.
Фармакодинамика . Обеспечивает свертывание крови.
Механизм действия. Активирует синтез протромбина и проконвертина в печени.
Побочные эффекты. При передозировке возможно тромбообразование.
Классификация средств, понижающих свертывание крови.
1. Антикоагулянты.
1.1. Прямого действия: гепарин.
1.2. Непрямого действия:
А. Производные кумаринов: неодикумарин, синкумар.
Б. Производные индандиона: фенилин.
2. Фибринолитические средства активаторы фибринолиза: стрептолиаза, стрептодеказа.
3. Антиагрегантные средства (тормозящие агрегацию тромбоцитов).
3.1. Антагонисты кальция: верапамил, фенигидин, дилтиазем.
3.2. Средства, блокирующие мембраны тромбоцитов: a-адреноблокаторы (празозин).
3.3. Ингибиторы фосфолипазы А 2:
А. Глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон, дексаметозон,
Б. b-адреноблокаторы (атенолол, анаприлин);
В. Местные анестетики (лидокаин и др.).
3.4. Активаторы аденилатциклазы: кислота никотиновая.
3.5. Ингибиторы тромбоксансинтетазы и циклооксигеназы: кислота ацетилсалициловая.
3.6. Ингибиторы фосфодиэстеразы: папаверина гидрохлорид, дипиридамол, пентоксифилин (трентал).
3.7. Препараты, влияющие на липидный состав эритроцитов: эссенциале, липостабил.
Гепарин.
Фармакодинамика.
1. Противосвертывающее действие.
2. Снижает содержание липидов и холестерина в крови, т.е. оказывает противоатеросклеротическое действие.
3. Обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием.
4. Расширяет сосуды (в т.ч. и коронарные), снижает АД.
5. Усиливает диурез, выводит мочевую кислоту.
6. Понижает уровень сахара в крови.
7. Расширяет бронхи, но снижает активность сурфактанта в легких.
8. Усиливает активность паратгормона, связывает адреналин.
Механизм действия. Препятствует образованию тромбопластина, тромбина из протромбина, фибрина из фибриногена, инактивирует тромбин и фибрин, уменьшает агрегацию тромбоцитов и адгезию тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
Показания. Для предупреждения и ограничения тромбообразования (ДВС-синдром), при инфаркте миокарда, тромбозах, эмболиях, при искусственном кровообращении, при гемодиализе, переливании крови, для лечения тромбофлебитов, трофических язв (местно в мази).
Побочные эффекты.
1. При внутривенном введении местнораздражающее действие и болезненность по ходу сосудов.
2. Гематурия и кровоизлияния.
3. Сердечно-сосудистая недостаточность.
4. При длительном введении – остеопороз и кальцификация мягких тканей.
При передозировке гепарина применяют протамина сульфат.
