Содержимое
Анэхогенное образование в яичнике – это затемнение, визуализируемое сонологами в процессе проведения ультразвукового исследования. Термин может подразумевать нормальное состояние яичников, злокачественную опухоль или кисту. Анэхогенные кисты наполнены жидкостью и проявляются темным пятном на мониторе.
Что это такое анэхогенное образование в яичнике
Анаэхогенное образование не является диагнозом. Этот термин используется в ультразвуковой диагностике для определения отражения волн. О наличии патологии свидетельствуют кисты, отличающиеся низкой эхогенностью.
Показатель эхогенности применяется в ультразвуковой диагностике всего организма. Образования с низкой эхогенностью не определяются звуковым сигналом при направлении на них датчика.
Эхогенность понижается, если в яичнике присутствует воздух, жидкость, плотные ткани. Пониженная эхогенность визуализируется как темное пятно. Повышенная эхогенность отображается светлым цветом.
Выделяют следующие образования яичника:
- кисты;
- желтое тело;
- эмбрион.
Яичник может содержать темное пятно перед и после овуляции:
- Созревание фолликула. Перед выходом яйцеклетки размер фолликула может составлять до 2,5 см.
- Образование желтого тела. Формируется после нарушения целостности фолликула и выхода яйцеклетки. Желтое тело продуцирует прогестерон для наступления и пролонгирования беременности. Перед менструацией эта временная железа рассасывается и исчезает.
Анэхогенной кистой яичника называют темное пятно округлой формы, которое видит врач на экране. Кистома представляет собой полость с экссудатом, нарушающую функционирование яичника.
Анэхогенные образования яичников нередко подразумевают кисты, которые могут отличаться овальными и круглыми включениями, толстыми стенками. Анэхогенность также обозначает экссудат жидкой консистенции. Иногда полостное образование имеет сетчатую паутинообразную структуру и включает перегородки, кровяные сгустки с высокой плотностью и разными формами.
Кисты яичника могут быть:
- одиночными, множественными;
- однокамерными (более безопасные), многокамерными (наличие перегородки).
Тактика лечения анэхогенных кист зависит от их вариантов:
- Эндометриоидная. Округлое анэхогенное образование в правом яичнике или с левой стороны имеет неоднородную структуру и твердый наружный слой. Для такой кисты характерно увеличение в течение цикла.
- Фолликулярная. Кисты образуются в результате роста фолликула и отсутствия овуляции. Основной причиной фолликулярных образований считают гормональные нарушения, характеризующиеся неправильной выработкой половых стероидов. Такие анэхогенные кисты в большинстве случаев рассасываются самостоятельно. При отсутствии регресса назначают медикаментозные препараты.
- Серозная. Киста может быть однокамерной и многокамерной. Образование сформировано за счет серозной ткани и наполнено прозрачной жидкостью.
- Параовариальная. Это малоподвижное плотное образование по периметру яичника с прозрачным содержимым. Развитие кисты нередко провоцирует боли внизу живота.
- Желтого тела. Анэхогенные включения в яичнике до 10 мм и более. Такое образование появляется при отсутствии регресса желтого тела с его последующим увеличением.
- Дермоидная. Разновидность подразумевает врожденное образование, характеризующееся наличием фрагментов зубов, волос, кожи.
Кистомы и злокачественные опухоли также отличаются анэхогенным характером. Эти образования имеют стремительный рост и деление клеток.
Наличие кровеносных сосудов в анэхогенных кистах требует проведения обследования с целью исключения злокачественной опухоли. Раковые образования всегда имеют кровообращение.
Причины
Существует множество факторов, которые могут приводить к возникновению патологических образований. Среди причин возникновения анэхогенных кист выделяют:
- гормональную дисфункцию, приводящую к нарушению соотношения половых стероидов;
- воспалительные процессы репродуктивной сферы, инфекции;
- аномалии развития парного органа;
- хирургические вмешательства и аборты в анамнезе;
- эндометриоз.
Кисты, имеющие функциональный характер, возникают при изменениях гормонального фона.
Симптомы
Обычно анэхогенные кисты выявляются у женщин, находящихся в репродуктивном цикле, что связано с гормональной активностью яичников. Существует возможность обнаружения образований у девушек подросткового возраста. Анэхогенное образование в яичнике в постменопаузе встречается нечасто.
Кисты яичников малого размера прогрессируют латентно. Клиническая картина присоединяется при достижении образованием существенного объема:
- тянущие боли, обычно одностороннего характера;
- ощущение наполненности кишечника;
- ложные позывы к мочеиспусканию вследствие компрессии мочевого пузыря.
Анэхогенное жидкостное образование в яичнике может вызывать болевые ощущения, которые усиливаются во время половых контактов и физической активности.
Последствия
В большинстве случаев анэхогенные кисты являются доброкачественными. Однако их рост может спровоцировать серьезные осложнения:
- Перекрут ножки и разрыв образования. Эти патологии могут привести к развитию некроза тканей, внутрибрюшному кровотечению и сопровождаются признаками острого живота. Лечение подразумевает хирургическое вмешательство.
- Компрессия органов малого таза. Обычно при росте кисты появляются частые позывы к мочеиспусканию и дефекации.
Эндометриоидные кисты нередко обнаруживаются при бесплодии и выраженном болевом синдроме. Около 20% кист имеют злокачественную природу.
Диагностика
Выявление кисты проводится во время гинекологического осмотра и ультразвукового исследования. Крупные кисты пальпируются в процессе использования бимануального метода. В некоторых случаях при определении анэхогенного образования требуется проведение серии УЗИ.
Возникновение новообразований нередко отмечается при гормональном дисбалансе, что является показанием для диагностики уровня половых стероидов. Чтобы исключить злокачественный характер патологии, необходимо определить концентрацию онкомаркера СА-125.
Пункция или прокол заднего свода влагалища требуется при наличии признаков крови или жидкости в брюшной полости. Метод используется в случае подозрения на осложнение течения доброкачественного новообразования.
Компьютерная томография применяется с целью дифференциальной диагностики. Лапароскопия позволяет диагностировать и удалить кисту в процессе хирургического вмешательства.
Для исключения воспалительного процесса нужно выполнить анализы крови и мочи общего характера.
Анэхогенное образование в яичнике при беременности
Анэхогенное образование в яичнике при беременности может быть желтым телом. Это временная гормональная железа, продуцирующая прогестерон.
Во время беременности могут прогрессировать эндометриоидные и дермоидные кисты. При их стремительном росте рекомендуют хирургическое удаление. На сроке до 20 недель проводят лапароскопию. Удаление кист может осуществляться во время родоразрешения методом кесарева сечения.
Лечение
Выбор тактики лечения зависит от разновидности новообразования, его размера и морфологических характеристик. Гинекологи используют:
- наблюдательную тактику;
- консервативное лечение;
- хирургическое вмешательство.
Существенное значение также имеет возраст женщины и ее репродуктивные планы.
Выжидательная тактика
Наблюдение за кистозными новообразованиями возможно при их доброкачественном характере, отсутствии прогрессирования. Как правило, выжидательная тактика осуществляется в отношении функциональных, лютеиновых, параовариальных кист.
Консервативная терапия
Лечение заключается в применении гормональных препаратов, выбор которых зависит от варианта новообразования:
- эстроген-гестагенные лекарства;
- прогестагены;
- антиэстрогены;
- андрогены;
- антигонадотропины;
- анаболические стероиды.
Лечение дополняется приемом противовоспалительных препаратов, витаминов. Хороший эффект имеет физиотерапия.
Хирургическое вмешательство
При некоторых видах кистозных опухолей (дермоидные, серозные) лечение подразумевает операцию:
- удаление кисты;
- иссечение части пораженного яичника;
- удаление органа (с маточной трубой);
- электрокоагуляция.
Операции проводят как лапароскопически, так и лапаротомически. При подозрении на злокачественный процесс возможно удаление придатков и матки.
Профилактика
Зачастую тонкостенное анэхогенное образование в является следствием гормональных нарушений и воспалительных процессов. При возникновении признаков заболеваний органов репродуктивной системы необходимо обращаться к врачу-гинекологу и проходить обследование.
Специалисты подчеркивают, что нужно наблюдать за менструальной функцией, работой щитовидной железы. Патологические симптомы не являются показанием для самолечения. Неправильная терапия может привести к прогрессированию заболевания и ухудшению общего состояния.
Женщинам с доброкачественными опухолями в анамнезе нельзя загорать, посещать солярий, сауну. Любые тепловые процедуры, физические упражнения, направленные на область нижней части живота, могут спровоцировать рост новообразования.
Заключение
Анэхогенное образование в яичнике не всегда является поводом для беспокойства. В зависимости от фазы цикла такая УЗИ-картина может быть нормой. Для подтверждения или опровержения диагноза необходимо пройти дополнительное обследование.
Киста это округлое образование в яичнике, которое имеет оболочку, а внутри заполнено жидкостью. Кисты яичников могут быть одиночными или множественными (несколько кист на одном яичнике), а также однокамерными и многокамерными.
Однокамерная киста это простой пузырек, который не имеет внутренних перегородок. Многокамерная киста имеет множество перегородок внутри. Считается, что однокамерные кисты более безопасны, чем многокамерные.
У кого появляются кисты яичников?
Кисты яичников часто обнаруживается у молодых девушек и женщин репродуктивного возраста (то есть у женщин, у которых еще не наступил ). Кроме того, небольшой риск появления кисты яичника имеется у девочек до наступления менструации (обычно, это врожденные кисты) и у женщин в первые 5 лет менопаузы.
Какие симптомы при кисте яичника?
Большинство обладательниц кист яичников даже не подозревают об их наличии, так как маленькие кисты не вызывают никаких симптомов. По мере роста кисты женщина может испытывать следующие симптомы:
- Тупые боли внизу живота, которые появляются или усиливаются при физических нагрузках, а также
- Чувство тяжести и давления в малом тазу
- Боли во время мочеиспускания и учащенное мочеиспускание
- Ложные позывы к дефекации
При осложнении кисты яичника (ее разрыве, перекруте) может появляться сильная приступообразная боль в животе, повышение температуры тела, тошнота, рвота. При появлении таких симптомов необходимо как можно быстрее обратиться к гинекологу или вызвать скорую помощь.
Почему появляется киста яичника?
Точные причины появления кист яичников не известны, однако были выявлены определенные закономерности:
- Кисты при гормональном дисбалансе: фолликулярная (функциональная) киста яичника, киста желтого тела
- Врожденные кисты (имеются уже при рождении девочки): дермоидная киста яичника
- Кисты при других заболеваниях: эндометриоидная киста яичника (эндометриома), кисты при
- Доброкачественная киста яичника: цистаденома
- Злокачественные кисты яичников: карцинома (рак) яичника
Что такое фолликулярная киста яичника?
Каждый месяц у всех девушек и женщин в яичниках созревает фолликул – пузырек, который содержит яйцеклетку. Этот фолликул постепенно увеличивается в размерах, пока не достигнет 2 см в диаметре и затем лопается, высвобождая яйцеклетку. Этот процесс называется овуляцией. Но иногда созревший фолликул не лопается и продолжает увеличиваться в размерах. Такой «переросший» свои размеры фолликул представляет собой фолликулярную кисту яичника.
Как лечить фолликулярную кисту яичника?
В большинстве случаев фолликулярная, или функциональная, киста яичника не требует лечения и самостоятельно рассасывается через 1-2 месяца. Если же в течение 3 месяцев фолликулярная киста не исчезла или ее размеры превышают 5-7 см, то такую кисту нужно лечить.
Существует 2 основных метода лечения кисты яичника: с помощью гормональных таблеток и с помощью операции. Гормональные таблетки () помогают уменьшить размер кисты и предотвратить появление новых кист яичников. Если лечение противозачаточными таблетками не дало успеха, то вам будет предложена операция. Также помощь хирурга понадобится, если размер кисты больше 10 см и она продолжает увеличиваться, если у вас имеются сильные боли в животе, а также при подозрении на воспаление кисты, ее перекрут и другие осложнения.
Что такое киста желтого тела?
После овуляции (разрыва фолликула и выхода яйцеклетки) в яичнике образуется участок ткани, который вырабатывает гормон беременности прогестерон. Этот участок ткани называется желтым телом. Если беременность так и не наступила, желтое тело в норме рассасывается. Но бывают случаи, когда желтое тело не пропадает, а заполняется жидкостью или кровью, образуя кисту желтого тела.
Как лечить кисту желтого тела?
Киста желтого тела не требует лечения и, обычно, рассасывается самостоятельно в течение 1-2 месяцев. Чтобы ускорить процесс рассасывания гинеколог может порекомендовать вам прием противозачаточных таблеток, которые способствуют уменьшению размеров кисты.
В редких случаях киста желтого тела может достигать больших размеров (более 5-7 см в диаметре), разорваться или перекрутиться вокруг своей оси. В этом случае у женщины появляются сильные боли внизу живота, которые усиливаются во время физических упражнений или секса. При развитии осложнений кисты желтого тела производится срочная операция.
Опасна ли киста желтого тела во время беременности?
Нет, не опасна. Киста желтого тела не редкое явление на ранних сроках беременности. Она не только не мешает развитию вашего ребенка, но даже помогает сохранить беременность, вырабатывая прогестерон (гормон беременности). Когда необходимость в прогестероне отпадет – киста самостоятельно рассосется. Обычно, это происходит после 12 недели беременности (иногда на 18-19 неделе беременности).
Опять же, в очень редких случаях киста может разорваться или перекрутиться. В этом случае беременная почувствует сильные боли в животе. Если это произойдет, может потребоваться срочная хирургическая операция.
Что такое дермоидная киста яичника?
Дермоидная киста яичника это доброкачественное образование в яичнике, которое имеется еще при рождении девочки и может увеличиваться в размере в период полового созревания. Может показаться странным, но в этой кисте иногда обнаруживаются совершенно неожиданные ткани: волосы, зубы, хрящ или даже костная ткань. Это объясняется тем, что во время образования этой кисты (еще во время внутриутробного развития) в ней содержались стволовые клетки, которые могли дать начало любой ткани организма.
Как лечить дермоидную кисту яичника?
Единственный метод лечения дермоидной кисты яичника - это операция. Вылечить эту кисту с помощью таблеток невозможно.
Что такое эндометриоидная киста яичника (эндометриома)?
Эндометриома появляется у женщин, болеющих эндометриозом. это женское заболевание, при котором внутренняя оболочка матки (эндометрий) начинает расти в других органах. Если эндометрий начинает расти на яичнике, то может образоваться эндометриоидная киста яичника. Так как эндометриоидная киста яичника заполнена темно-коричневой жидкостью, ее нередко называют шоколадной кистой яичника.
Как лечить эндометриому?
Эндометриома (шоколадная киста) лечится только хирургическим путем.
Что такое поликистоз яичников?
Поликистоз яичников это отдельное заболевание, при котором в яичниках образуется сразу много мелких кист. На нашем сайте есть .
Что такое цистаденома?
Цистаденома – это доброкачественная опухоль яичника, которая иногда может достигать крупных размеров. На нашем сайте есть .
Что такое параовариальная киста?
В отличие от обычных кист яичников, параовариальные кисты растут не из яичника, а располагаются между яичником и маткой, а иногда перед маткой или позади нее. На нашем сайте есть .
Что такое злокачественная киста (карцинома) яичника?
Злокачественная киста яичника (карцинома) встречается достаточно редко. Повышенный риск развития рака яичника есть у женщин, чьи родственницы болели раком яичников или раком груди, а также у женщин, которые ни разу в жизни не рожали. Симптомы злокачественной кисты яичника это: боли внизу живота, слабость, снижение массы тела, головные боли.
Как лечить карциному яичника?
Карцинома яичника лечится только с помощью операции. После удаления опухоли могут быть назначены лекарства, уничтожающие раковые клетки (химиотерапия), и облучение яичников (радиотерапия).
При ультразвуковом исследовании яичников основной «скрининговой» задачей врача является выявление объемных образований придатков, так как они достаточно часто встречаются и могут иметь злокачественный характер. Однако с учетом интенсивного развития в последние годы репродуктивных технологий и гинекологической эндокринологии возникла необходимость в скрупулезной оценке строения и функции неувеличенных яичников. Поэтому при расширенном обследовании при описании яичников следует указывать не только их размеры, структуру, наличие или отсутствие доминантного фолликула (желтого тела), а также необходимо оценивать внутрияичниковый кровоток и кровоток в сосудах фолликула (желтого тела) в режимах цветовой и импульсной допплерографии.
При обнаружении образования яичника указываются следующие характеристики: расположение, соотношение со смежными органами, форма, размеры, края, контуры, эхоструктура, эхогенность, наличие внутренних и наружных пристеночных разрастаний, а также при возможности характер и скоростные характеристики кровотока.
ОТСУТСТВИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Отсутствие изображения одного из яичников нередко встречается в клинической практике и может быть связано с широким спектром причин. Затруднения с визуализацией яичника могут быть связаны с неадекватной подготовкой пациентки к обследованию, наличием оперативных вмешательств в анамнезе, атипичным расположением органа, а также с нечастым пороком развития - однорогой маткой, когда не происходит развития одного из парамезонефральных каналов, формирующих яичник и маточную трубу. Отсутствие изображения яичников может наблюдаться в периоде глубокой постменопаузы в связи со значительным уменьшением размеров органа и его изоэхогенностью по отношению к окружающим тканям.
К аномалиям развития яичников относятся: агенезия яичников, дисгенезия гонад и крайне редко увеличение количества
яичников. Поскольку эхографически невозможно доказать полное отсутствие ткани половых желез, подозрение на агенезию яичников может возникнуть в тех случаях, когда при обследовании малого таза не удается получить изображение матки, однако необходимо помнить, что сходная картина имеет место при некоторых формах гермафродитизма и дисгенезии гонад.
Дисгенезия гонад является редким генетически обусловленным пороком развития половых желез, при котором отсутствует функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичника. В абсолютном большинстве случаев у больных с дисгенезией гонад не удается получить обычное эхографическое изображение яичников, поскольку они замещены недифференцированными тяжами в виде фиброзных полосок длиной 20-30 мм и шириной около 5 мм. При обследовании малого таза возможны самые разнообразные варианты изображения матки - от резко выраженной гипоплазии с едва различимым эндометрием до незначительного уменьшения размеров и практически неизмененного строения. При подозрении на дисгенезию гонад больная должна быть направлена на определение кариотипа, а само ультразвуковое обследование необходимо осуществлять с целенаправленным поиском опухолей, поскольку при наличии Y-хромосомы злокачественные новообразования возникают в 20-50% случаев.
НЕИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ И РАЗМЕРАМ,
НО НЕПОЛНОЦЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩИЕ ЯИЧНИКИ
Лютеинизация неовулировавшего фолликула - состояние, при котором происходят регулярные менструальные кровотечения на фоне циклических гормональных изменений, однако, в связи с неполноценностью этих изменений не случается овуляция фолликула. С течением времени фолликул не разрывается, а уменьшается, лютеинизируется и к началу следующего цикла исчезает. При этом не происходит снижение численных значений индекса резистентности (ИР) кровотока в сосудах яичника - индексы сосудистого сопротивления фолликула остаются на постоянном достаточно высоком уровне в течение всех фаз цикла (0,54-0,55). Эндометрий по эхоструктуре и толщине соответствует фазе цикла (рис. 3.1). В ряде случаев неовулировавший фолликул может определяться в течение нескольких менструальных циклов.
Недостаточность лютеиновой фазы цикла - это гипофункция желтого тела яичника, эхографически проявляющаяся снижением
эхогенности, уменьшением толщины стенки, гиповаскуляризацией стенки желтого тела (снижение интенсивности кровотока при оценке в режиме ЦДК и повышением ИР), уменьшением толщины эндометрия (рис. 3.2).
ИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ, НО НЕЗНАЧИТЕЛЬНО ИЗМЕНЕННЫЕ В РАЗМЕРАХ ЯИЧНИКИ
Отсутствие изображения доминантного фолликула.
При визуализации яичников обычных размеров необходимо оценивать их структуру и ее соответствие фазе менструального цикла. Обращать внимание следует на отсутствие доминантного фолликула в периовуляторную фазу цикла. Этот признак при нормальных размерах яичника может наблюдаться при следующих патологических состояниях: синдроме резистентных яичников, синдроме истощения яичников, послеродовом гипопитуитаризме, гипертекозе. В случае синдрома резистентных яичников примерно у половины больных на фоне аменореи при нормальном уровне гонадотропинов отсутствует изображение фолликулярного аппарата. У остальных пациенток определяются фолликулы маленьких размеров, но не происходит созревания доминантного фолликула. Матка может иметь нормальные или немного уменьшенные размеры.
У пациенток моложе 40 лет с аменореей часто диагностируется синдром истощения яичников. При этом лабораторно определяется значительное повышение уровня гонадотропинов, а при ультразвуковом исследовании размеры яичников несколько уменьшены, фолликулярный аппарат практически отсутствует (рис. 3.3), матка уменьшена в размерах, эндометрий истончен, внутрияичниковый кровоток обеднен.
Послеродовый гипопитуитаризм развивается после массивной кровопотери или бактериального шока в послеродовом периоде. Клинически синдром проявляется олигоменореей, ановуляцией, бесплодием. Эхографически синдром характеризуется нормальными или несколько уменьшенными размерами яичников, снижением количества фолликулов до единичных мелких (до 5 мм), отсутствием визуализации доминантного фолликула, истончением эндометрия.
Гипертекоз - заболевание, характеризующееся разрастанием стромы яичников, подвергающейся процессам пролиферации и лютеинизации, а также гиперпродукцией андрогенов с клиническими проявлениями вирилизации. Эхографические признаки гипертекоза - увеличенные в размерах за счет гиперплазии стромы яичники, снижение количества фолликулов до единичных мелких, отсутствие визуализации доминантного фолликула, утолщение белочной оболочки.
Отсутствие изображения доминантного фолликула может наблюдаться в случае медикаментозного воздействия, например, при приеме оральных контрацептивов. Как осложнение после отмены длительной гормональной контрацепции, иногда возникает
синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. Основным эхографическим признаком этого патологического состояния, клинически проявляющегося аменореей, является отсутствие видимых структур фолликулярного аппарата в уменьшенных по величине яичниках. Состояние может сопровождаться уменьшением толщины эндометрия и размеров матки.
И, наконец, доминантный фолликул может не визуализироваться и в норме - естественными являются 2-3 ановуляторных цикла в год, а у женщин старше 35 лет их может быть больше.
Микроопухоли яичника: опухоли стромы полового тяжа, продуцирующие гормоны (текома, гранулезоклеточная опухоль, андробластома), - могут иметь небольшие размеры и практически не приводить к увеличению яичника, но сопровождаются клинической симптоматикой и изменением строения пораженного органа.
Необходимо также учитывать возможность существования метастатических опухолей в яичниках. Метастатические опухоли характеризуются двусторонним поражением яичников и часто бывают небольших размеров. В начальных стадиях развития метастатические опухоли имеют овальную форму, повторяющую очертания яичника, и имитируют несколько увеличенные яичники. Эхоструктура пораженного яичника практически однородная, преимущественно низкой и средней эхогенности, характерной чертой является отсутствие изображения фолликулярного аппарата.
ИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ И УВЕЛИЧЕННЫЕ ЯИЧНИКИ
Двустороннее увеличение и изменение строения имеет место у пациенток с мультифолликулярными яичниками, с поликистозными яичниками, при гиперстимуляции яичников, эндометриозе, остром оофорите, опухолях Крукенберга. Одностороннее увеличение яичников встречается при остром оофорите, перекруте яичника, яичниковой беременности, опухолевидных образованиях и новообразованиях яичника, включая рак.
Термин «мультифолликулярные яичники» следует использовать для описания яичников с множественными фолликулярными структурами, выявляемыми у женщин, не имеющих клинических или иных проявлений поликистоза яичников. Основными эхографическими характеристиками мультифолликулярных яичников являются: умеренное или незначительное увеличение размеров яичников, визуализация более 10 мелких фолликулов (5-10 мм)
в одном срезе, неизмененная эхогенность стромы, созревание доминантного фолликула, овуляция и образование желтого тела (рис. 3.4). В ходе динамического ультразвукового обследования может наблюдаться исчезновение структурных изменений яичников. Преходящее изменение структуры яичников в виде множественных анэхогенных включений небольших размеров может отмечаться при целом ряде состояний в пубертатном периоде, при психогенных дисменореях, при гормональной контрацепции, при хронических воспалительных заболеваниях и других процессах, имеющих в большинстве случаев обратное развитие.
Под термином «поликистозные яичники» понимают выраженное и стойкое изменение структуры и функции яичников в результате нейрообменных эндокринных нарушений, приводящих к массовой атрезии фолликулов и ановуляции. Частота этого патологического состояния в структуре гинекологической заболеваемости составляет от 0,6 до 11 %. Чаще всего при ультразвуковом исследовании выявляются увеличенные яичники, объем которых превышает 9-13 см 3 . В большинстве случаев поликистозные яичники приобретают округлую форму. В то же время нередкой является продолговатая форма за счет преимущественного увеличения длины яичника. Характерным для поликистозных яичников являются множественные анэхогенные включения (более 10 в одном срезе при двухмерной эхографии и более 20 - во всем объеме яичника при сканировании в режиме объемной эхографии) небольших размеров (от 2 до 8 мм) (рис. 3.5). В большинстве случаев последние располагаются по периферии яичника (симптом «ожерелья», периферический кистозный тип), реже могут быть расположены диффузно, т.е. как по периферии, так и в центральной части яичника (генерализованный кистозный тип).
Дополнительным признаком можно считать утолщение и повышение эхогенности стромы яичника. За счет этого увеличивается площадь гиперэхогенной стромы по отношению к площади фолликулов (>0,34). Толщина белочной оболочки яичников не является показательным эхографическим признаком поликистоза. Ведущим критерием является то, что при динамическом ультразвуковом исследовании в течение менструального цикла доминантный фолликул и желтое тело не выявляются. Дополнительным признаком служит несоответствие строения эндометрия фазе менструального цикла, нередко наблюдаются гиперпластические процессы. Допплерографическое исследование позволяет выявить повышение васкуляризации стромы, монотонный
высокорезистентный характер внутрияичникового кровотока в течение всего менструального цикла.
Следует подчеркнуть, что ультразвуковые признаки не являются однозначным основанием для установления диагноза поликистоза яичников. Этот диагноз является клиническим и может быть выставлен лишь при наличии других критериев этого заболевания.
На фоне приема препаратов, индуцирующих овуляцию, может возникнуть синдром гиперстимуляции яичников. При легкой форме синдрома в яичниках определяется небольшое количество эхонегативных структур диаметром около 20 мм. При средней и тяжелой форме размеры яичников значительно увеличиваются за счет множества текалютеиновых кист размерами до 50-60 мм (рис. 3.6). При этом в полости малого таза, брюшной и плевральной полостях может определяться свободная жидкость. В подобных случаях возникающее изображение яичников практически не отличается от эхограмм цистаденом. При допплерографии отмечается выраженная васкуляризация «перегородок», что также затрудняет дифференциальную диагностику с многокамерными новообразованиями. Однако в отличие от них при синдроме гиперстимуляции яичников все указанные изменения подвергаются спонтанному регрессу в течение 2-3 (максимально 6) месяцев после прекращения стимуляции или проведения лекарственной коррекции. Основой дифференциальной диагностики является указание на прием стимуляторов овуляции.
Рис. 3.6. Яичник при синдроме гипер- Рис. 3.7. Эндометриоз яичника. ТВ стимуляции. сканирование.
Эндометриоз занимает одно из первых мест в структуре причин бесплодия. Однако эхографическое выявление в яичниках эндометриоидных гетеротопий, имеющих вид мелкоочаговых или даже точечных включений, представляет чрезвычайно трудную диагностическую задачу. Не менее сложна и дифференциация эндометриоза яичников от других, иногда эхографически очень схожих патологических процессов. Среди немногих ультразвуковых признаков можно отметить незначительное увеличение яичников, нечеткость их контуров, появление в них гипоэхогенных структур около 2-3 мм в диаметре во время менструации, наличие мелких гиперэхогенных включений по периферии, а также спаечного процесса, приводящего к фиксированному положению яичников при ТВ исследовании (рис. 3.7). Более крупные эндометриоидные гетеротопии обычно называют эндометриомами яичников. Они представляют собой округлые анэхогенные с густой эхопозитивной взвесью включения с четкими ровными контурами, скудным периферическим кровотоком.
Воспалительные заболевания являются наиболее частой причиной увеличения яичников. В начальных стадиях острого оофорита отмечается увеличение яичников, при этом форма яичника становится округлой, структура - гипоэхогенной, контур - нечетким. Фолликулярный аппарат может не соответствовать фазе менструального цикла и четко не визуализироваться. Дополнительно могут определяться: жидкость в малом тазу, изменения других органов (сактосальпинкс). При допплерометрии отмечается усиление кровотока с увеличением скорости и снижением резистентности. ТВ исследование обычно болезненное.
В последствии могут определяться мелкие гиперэхогенные включения, как на поверхности, так и в строме яичника.
Хронический оофорит, в отличие от острого воспалительного процесса, практически лишен специфических эхографических признаков.
Яичниковая беременность встречается чрезвычайно редко - в среднем 1 случай на 25000 - 40000 родов. Придатковое образование в сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки и положительным тестом на беременность (ХГЧ) является важным эхографическим признаком, наиболее часто наблюдаемым при внематочной беременности. При тщательно проведенном ультразвуковом исследовании в структуре увеличенного яичника обнаруживается плодное яйцо. При прогрессирующей яичниковой беременности возможна визуализация эмбриона (рис. 3.8). В ходе допплерографии может определяться «сосудистое кольцо» эктопически расположенного трофобласта, если срок гестации превышает 5 недель. Следует помнить, что желтое тело и тубоовариальные образования могут давать схожую с эктопической беременностью эхографическую и допплерографическую картину.
Рис. 3.8. Прогрессирующая яичниковая беременность: четко виден эмбрион.
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
Среди различных патологических состояний, вызывающих увеличение яичников, самыми частыми являются кисты. Различают
фолликулярные кисты, кисты желтого тела, эндометриоидные и текалютеиновые кисты яичников. Параовариальные кисты представляют собой вариант аномалии развития и определяются как образования придатковой области. Основными клиническими симптомами у пациенток с функциональными образованиями яичников являются боли внизу живота и/или нарушения менструального цикла.
Фолликулярные кисты образуются за счет скопления жидкости осмотическим путем в неовулировавшем фолликуле. Размеры фолликулярных кист колеблются от 2,5 до 10 см, но редко бывают более 6-7 см в диаметре. При ультразвуковом исследовании эти кисты имеют вид односторонних тонкостенных однокамерных образований округлой формы, располагающихся обычно сбоку или кзади от матки, легко смещаемые при исследовании. Внутренние контуры всегда ровные, строение - полностью эхонегативное (рис. 3.9). Позади кисты определяется выраженный акустический эффект дистального усиления («дорожка»). При небольших размерах (30-50 мм) по периферии образования нередко визуализируется ткань яичника. Для большинства фолликулярных кист характерно спонтанное исчезновение в течение 4-8 нед, максимум 12 нед. Одним из наиболее частых осложнений является перекрут питающей ножки, который эхографически проявляется фрагментарным утолщением стенки кисты (вплоть до появления двойного контура) и изменением внутренней эхонегативной эхоструктуры на неоднородную эхопозитивную. При спонтанном разрыве кисты никаких эхографических признаков, кроме наличия жидкости в позадиматочном пространстве, обычно не появляется. При ЦДК выявляются единичные зоны васкуляризации, расположенные по периферии кисты.
Изображение фолликулярной кисты может практически полностью совпадать с изображением гладкостенной серозной цистаденомы, поэтому следует проявлять определенную онкологическую настороженность, особенно у пациенток в постменопаузе.
Кисты желтого тела образуются за счет кровоизлияния и накопления жидкости в полости овулировавшего фолликула. Кисты желтого тела могут достигать 9-10 см в диаметре, но в среднем составляют около 5 см. В ряде случаев кисты желтого тела могут иметь вид полностью эхонегативных образований и практически ничем не отличаться от фолликулярных и параовариальных кист (рис. 3.10.). Однако наиболее часто кисты желтого тела на эхограммах
Рис. 3.9. Фолликулярная киста. Рис. 3.10. Киста желтого тела.
представлены преимущественно правильной округлой формы эхонегативными образованиями с эхопозитивными включениями различной формы и размеров, чаще в виде нежных повышенной эхогенности сетчатых структур. Стенки кист, как правило, утолщены. Внутренний контур - нечеткий. Следует подчеркнуть, что внутреннее содержимое кист желтого тела может быть чрезвычайно полиморфно и нередко создает иллюзию перегородок различной толщины и даже солидных включений, особенно в случае массивного кровоизлияния внутрь кисты (рис. 3.11).
Причудливость внутреннего строения может привести к ложноположительным диагнозам опухоли яичника или тубоовариального воспалительного образования. Однако при любых вариантах сложного строения всегда присутствует выраженный эффект дистального усиления. Клиническая симптоматика и данные лабораторного обследования способствует дифференциации кисы желтого тела от тубоовариального воспалительного образования. С целью дифференциальной диагностики также следует использовать режим ЦДК, который помогает исключить наличие зон васкуляризации во внутренних структурах кист желтого тела (характерных для кистозных опухолей яичников). Необходимо добавить, что интенсивный кровоток по периферии кист желтого тела с низким индексом резистентности в ряде случаев может имитировать злокачественную неоваскуляризацию. Для уточнения диагноза проводится динамический ультразвуковой контроль состояния яичника, ближайшее исследование осуществляется после очередной менструации. Кисты желтого тела, как правило, подвергаются регрессу после менструации, в более редких случаях в течение 8-12 недель.
Рис. 3.11. Киста желтого тела с кро- Рис. 3.12. Текалютеиновые кисты ле- воизлиянием (стрелки). вого яичника.
Особенностью развития кист желтого тела является склонность к спонтанным разрывам, приводящим к возникновению апоплексии яичника. Апоплексия чаще возникает в стадии развития желтого тела, т.е. в начале II фазы цикла. При этом чаще отмечается разрыв правого яичника. Эхографические признаки при апоплексии, за исключением скопления жидкости (крови) в позадиматочном пространстве не являются демонстративными. Яичник увеличивается в размерах, контуры становятся нечеткими, неровными, повышается эхогенность паренхимы. Структура - гетероэхогенная с небольшими гипо- и анэхогенными включениями. Необходимо дифференцировать это состояние от внематочной беременности и аппендицита. Для внематочной беременности характерными являются задержка менструации и другие субъективные и объективные признаки беременности. Для аппендицита не характерно кровотечение.
Текалютеиновые кисты возникают при воздействии на яичник высоких концентраций хорионического гонадотропина, например, при трофобластической болезни, при гиперстимуляции овуляции, иногда при многоплодной беременности. Эти опухолевидные образования имеют особенность исчезать после того, как прекращается действие источника хорионического гонадотропина (в течение 8-12 нед). Текалютеиновые кисты иногда достигают больших (до 20 см в диаметре) размеров и в большинстве случаев возникают в обоих яичниках. Могут определяться множественные кисты, что создает впечатление многокамерного новообразования. Внутреннее строение кист преимущественно эхонегативное, с многочисленными линейными эхопозитивными включениями (рис. 3.12), что нередко делает их
Рис. 3.13. Эндометриоидная киста Рис. 3.14. Две эндометриоидные кисты правого яичника. в правом яичнике.
неотличимыми от эпителиальных цистаденом, цистаденокарцином, поликистозных яичников, тазовых воспалительных образований. При средней и тяжелой формах синдрома гиперстимулированных яичников может определяться асцит и выпот в плевральной полости. В ходе допплерометрического исследования определяется интенсивный характер кровотока. Решающее значение для диагностики должны иметь данные анамнеза и определение уровня хорионического гонадотропина.
Эндометриоидные, или «шоколадные» кисты, получившие это название за счет содержащейся в них старой крови, являются одной из форм наружного генитального эндометриоза. Они очень разнообразны по размерам - от 3 до 20 см в диаметре. В трети случаев они развиваются в обоих яичниках. Для кист достаточно характерна локализация позади матки. Возникающий за счет множественных микроперфораций выраженный спаечный процесс делает эндометриоидные кисты неподвижными. Эндометриоидные кисты чаще бывают однокамерными, однако могут встретиться несколько близко расположенных кист, создающих впечатление 2-3-камерного образования. Эндометриомы могут иметь различные варианты ультразвукового изображения (рис. 3.13, 3.14). Для наиболее распространенного первого типа характерно наличие однородного эхопозитивного (низкой и средней эхогенности) внутреннего содержимого, создающего эффект «матового стекла». Второй тип, имеющий неоднородное, преимущественно эхопозитивное строение с единичными или множественными включениями различной формы и размеров, малоотличим от воспалительных
образований и некоторых видов цистаденом яичников. Третий, самый редко встречающийся, тип с эхопозитивным (высокой эхогенности) однородным строением имеет определенное акустическое сходство с солидными образованиями яичников, однако в отличие от последних обладает заметным эффектом дистального усиления эхосигнала. Стенки эндометриоидных кист обычно утолщены, часто визуализируется двойной контур образования. При ЦДК внутреннее содержимое эндометриоидных кист всегда представляется аваскулярным, тогда как по периферии обнаруживаются единичные участки васкуляризации. Эндометриоидные кисты не только не исчезают в ходе динамического наблюдения, но могут увеличиваться.
Параовариальные кисты встречаются достаточно часто, составляя около 10% придатковых образований. Они могут развиваться из тазового мезотелия, из надъяичникового придатка или имеют парамезонефральное происхождение. Типичным является расположение кист в мезосальпинксе - части широкой связки между трубой и яичником. Часто они визуализируются выше дна матки. Их размеры обычно не превышают 5-6 см в диаметре, хотя могут достигать очень больших размеров. На эхограммах кисты имеют вид односторонних тонкостенных образований округлой или овоидной формы с полностью эхонегативным внутренним строением. Однако только визуализация отдельно расположенных обоих яичников дает возможность высказать предположение о генезе образования (рис. 3.15). Параовариальные кисты не подвергаются спонтанному регрессу.
Перекрут яичника, придатков - это острое состояние возникает нечасто и, как правило, ни клинически, ни эхографически до операции точно не оценивается. Специфичная эхографическая картина отсутствует, так как зависит от степени перекрута и наличия или отсутствия сопутствующей патологии яичника. На эхограммах прежде всего определяется увеличение, иногда очень значительное, яичника с выраженным изменением его внутреннего строения (рис. 3.16). В ряде случаев яичник превращается в преимущественно эхопозитивное образование с единичными или множественными включениями различной формы и размеров. В отличие от эктопической беременности контуры образования ровные и четкие, внутреннее содержимое аваскулярно, кровоток в стенках либо представлен венозным полнокровием, либо отсутствует. В некоторых случаях может визуализироваться симптом перекрученной сосудистой ножки
Рис. 3.15. Параовариальная киста. Рис. 3.16. Перекрут яичника.
в виде округлой гиперэхогенной структуры с множественными концентрическими гипоэхогенными полосами, придающими сходство с мишенью, тогда при использовании ЦДК можно увидеть симптом «водоворота» по перекрученным сосудам ножки. У большинства женщин процесс затрагивает правый яичник. Дополнительно может определяться жидкость в малом тазу. Примерно в трети наблюдений развивается асцит.
Изменения яичников, возникающие при воспалительных процессах, чрезвычайно вариабельны - от образований правильной формы с четкими контурами до бесформенных, плохо очерчиваемых конгломератов, сливающихся с маткой. При остром оофорите отмечается заметное, иногда значительное, увеличение яичников. При этом форма яичника становится округлой, структура - гипоэхогенной, контур - нечетким, повышается звукопроводимость. Фолликулярный аппарат может не соответствовать фазе менструального цикла и четко не визуализироваться. Дополнительно могут определяться жидкость в малом тазу и сактосальпинкс. При допплерометрии отмечается усиление кровотока с увеличением скорости и снижением резистентности. ТВ ультразвуковое исследование обычно болезненное. Пиовар - гнойное расплавление яичника. Яичник приобретает вид преимущественно эхопозитивного образования с единичными или множественными включениями различной формы и размеров. При вовлечении в воспалительный процесс маточных труб происходит формирование тубоовариальных образований или комплексов. В этих случаях визуализируются тесно прилежащие друг к другу измененный яичник и заполненная содержимым маточная труба (рис. 3.17). Считается, что для острых процессов более характерно наличие двусторонних образований, а для хронических - односторонних.
При дальнейшем прогрессировании воспаления может сформироваться тубоовариальный абсцесс . Отличительной особенностью тубоовариальных абсцессов является чрезвычайно полиморфное эхографическое изображение и стирание границ между органами, вовлеченными в процесс. Внутреннее строение иногда меняется до такой степени, что создается впечатление опухоли. Однако заболевание имеет достаточно яркую и специфическую клиническую картину. При ультразвуковом исследовании тубоовариальный абсцесс характеризуется наличием в области придатков (чаще прилежащего к заднебоковой стенке матки) образования сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного компонента. Кистозные полости могут быть множественными, различными по величине и форме. В структуре конгломерата могут встречаться гиперэхогенные включения с тенью - пузырьки газа, перегородки, взвесь. При ТА эхографии контуры абсцесса могут выглядеть размытыми, в большинстве случаев яичник четко не идентифицируется. В этих случаях ТВ эхография имеет решающее значение в установлении точного диагноза. Иногда удается визуализировать контур образования, найти стенку и определить в ней кровоток. В острой фазе воспаления отмечается интенсивное кровоснабжение со снижением индекса резистентности (рис. 3.18). В дальнейшем кровоснабжение уменьшается, индекс резистентности повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем составляют 50-70 мм, но могут достигать и 150 мм. При двусторонней локализации тубоовариального абсцесса не всегда удается установить даже условные границы между органами малого таза.
В этих наблюдениях воспалительные образования визуализируются в виде единого конгломерата неправильной формы, с утолщенной капсулой, множественными внутренними перегородками и неоднородным содержимым. Интерпретация эхограмм у пациенток с подозрением на тубоовариальный абсцесс должна проводиться в соответствии с клинической симптоматикой заболевания.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. Поданным различных авторов, частота опухолей яичников среди других опухолей половых органов возрастает и за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25%.
В отличие от более ранних, современная классификация ВОЗ не предусматривает деления опухолей яичников на доброкачественные и злокачественные. Она выделяет среди различных гистотипов опухолей доброкачественные, пограничные и злокачественные варианты. Пограничный тип включает опухоли, имеющие некоторые, но не все морфологические признаки злокачественности (например, отсутствует инфильтративный рост).
Основную долю опухолей яичников (примерно 70%) составляют эпителиальные опухоли. Среди них доброкачественные и пограничные варианты составляют около 80%, а злокачественные - примерно 20%. Они подразделяются в зависимости от вида содержимого на серозные и муцинозные. По наличию или отсутствию перегородок и разрастаний серозные цистаденомы подразделяют на гладкостенные и папиллярные.
Серозные гладкостенные цистаденомы в 75% случаев при ультразвуковом исследовании характеризуются полностью эхонегативным содержимым с четкими внутренними контурами. Форма образований, как правило, округлая или овальная (рис. 3.19). Серозные цистаденомы могут достигать больших размеров, но обычно не превышают 15 см в диаметре. При допплерографическом исследовании в стенках опухоли выявляются единичные сосуды с кровотоком средней резистентности. Указанные признаки делают цистаденомы схожими с фолликулярными кистами. Основным
диагностическим отличием от фолликулярных кист является их длительное существование (не исчезают и не уменьшаются при динамическом наблюдении за 8-12 нед). Примерно у 10% больных опухоли можно обнаружить в обоих яичниках, иногда опухоли имеют интралигаментарное расположение. Асцит встречается редко. «Доброкачественные» эхографические характеристики не могут исключить злокачественный характер новообразования, поэтому следует проявлять определенную онкологическую настороженность, особенно у пациенток в постменопаузе.
Серозные папиллярные цистаденомы характеризуются многокамерностью и наличием сосочковых разрастаний в 60% наблюдений внутри и в 40% снаружи. Папиллярные разрастания на эхограммах имеют вид пристеночных эхопозитивных структур различных размеров и эхогенности. Перегородки, как правило, единичные, имеют вид тонких эхогенных линейных включений. Достаточно характерным для этого вида опухолей является наличие в папиллярных структурах и перегородках зон неоваскуляризации со средним уровнем резистентности кровотока (рис. 3.20). Двустороннее поражение яичников можно ожидать примерно в 25% случаев. Подвижность образований часто бывает снижена. Нередко отмечается асцит. Следует помнить о том, что данные образования относятся к пограничным опухолям и риск малигнизации может составлять 50%.
Поверхностные папилломы на эхограммах могут иметь вид вегетаций на поверхности яичника - неправильной формы массы
с нечеткими контурами, неоднородной внутренней структурой (с множественными участками низкой и высокой эхогенности), непосредственно примыкающих к ткани практически нормального изображения яичника.
Гладкостенные муцинозные цистаденомы при ультразвуковом исследовании имеют вид овальной формы образований с четкими внутренними контурами, преимущественно эхонегативной структурой с наличием множественных линейных эхогенных включений (взвесь). Характерна многокамерность (рис. 3.21). Содержимое некоторых камер может быть гипоэхогенным. Двустороннее поражение яичников и межсвязочное расположение встречается достаточно редко. Асцит встречается нечасто. Муцинозные опухоли имеют тенденцию к быстрому росту и могут достигать очень больших размеров. При ЦДК в перегородках и эхогенных включениях могут выявляться зоны неоваскуляризации. При разрыве образования, чаще всего возникающего вследствие разрыва капсулы опухоли, например во время оперативного вмешательства, возникает серьезное осложнение - миксома брюшины, почти всегда сопровождаемое асцитом. Миксома яичника является разновидностью муцинозных цистаденом. На эхограммах миксома имеет сходные черты с материнской опухолью (рис. 3.22). Практически всегда миксому яичника сопровождает асцит.
Папиллярные муцинозные цистаденомы . Особенностью папиллярных муцинозных цистаденом являются эхопозитивные
включения овальной или неправильной формы (папиллярные разрастания) различной локализации (рис. 3.23).
К редким видам эпителиальных опухолей, не имеющих достаточно специфических эхографических признаков, относят эндометриоидные цистаденомы, опухоли Бреннера, светлоклеточные и смешанные эпителиальные опухоли.
Герминогенные опухоли - группа опухолей, происходящих из зародышевых клеток яичника. К этой группе относятся тератомы и дисгерминомы. Эти новообразования имеют возрастные особенности. В репродуктивном периоде они составляют примерно 15% всех овариальных опухолей, и только 3-5% из них являются злокачественными. В детстве и отрочестве герминогенные опухоли превалируют, причем злокачественные составляют 30%. Эта группа новообразований нередко встречается у беременных женщин.
Тератомы в зависимости от степени дифференциации тканевых элементов подразделяются на зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные). Соотношение зрелых и незрелых тератом составляет примерно 100:1. Зрелые тератомы составляют примерно четверть доброкачественных опухолей яичников. Самым частым вариантом зрелой тератомы являются дермоидные кисты. В основном опухоли односторонние, реже-двусторонние. Средний размер тератом от 5 до 10-15 см. Опухоли подвижны, так как имеют длинную питающую ножку. Выраженный морфологический полиморфизм ведет к разнообразным вариантам ультразвукового изображения (рис. 3.24). В 60% наблюдений тератома имеет типичную гетероэхогенную картину - преимущественно гипоэхогенное
эхопозитивное образование с эхогенным включением округлой формы. Этот компонент в большинстве случаев характеризуется достаточно ровными контурами. В трети наблюдений непосредственно за ним возникает акустическая тень, так как он обычно содержит волосы, костные фрагменты, зубы и другие производные дермы. У 20% больных тератомы могут иметь полностью эхопозитивное (высокой эхогенности) образование. В некоторых наблюдениях встречаются «опухоли-невидимки», характеризующиеся структурой средней эхогенности с практически размытыми контурами, сливающиеся с окружающими тканями (рис. 3.25). При ЦДК в зрелых тератомах имеются единичные зоны васкуляризации, а индекс резистентности находится в пределах обычных значений.
Незрелые тератомы, как и все злокачественные новообразования, имеют неправильную форму, бугристую поверхность и характеризуются хаотическим внутренним строением. На эхограммах опухоли выявляются как образования смешанного строения с неровными контурами. При допплерографии выявляются участки выраженной неоваскуляризации с низкими показателями индекса резистентности. Асцит практически не встречается.
Дисгерминомы могут быть доброкачественными, но нередко имеют злокачественный характер, представляя собой самую частую злокачественную опухоль, выявляемую при беременности и в детском возрасте. На эхограммах опухоль имеет преимущественно эхопозитивное строение и неровные контуры, типичным является «дольчатое» строение. Множественные эхонегативные и эхогенные включения представляют собой отражения от часто возникающих участков дегенеративных изменений и петрификатов. Форма опухоли обычно неправильная, бугристая. Двустороннее поражение встречается в 10% случаев. Опухоль растет быстро, достигая достаточно больших размеров. Параметры, определяемые при допплерометрии обычно неспецифичны, однако вполне характерно определение зон васкуляризации по перегородкам. При наличии смешанной структуры опухоли (с элементами хорионкарциномы) может определяться высокий уровень ХГЧ.
Опухоли стромы полового тяжа возникают из клеток полового тяжа эмбриональных гонад и составляют примерно 10% всех опухолей яичников. К ним относятся гормонально неактивные фибромы и гормонально активные тека-, гранулезо- и адреноклеточные опухоли.
Фибромы практически всегда бывают односторонними и при двуручном исследовании характеризуются плотной, почти каменистой консистенцией. Опухоли чаще встречаются в постменопаузе. На эхограммах имеют вид образования округлой или овальной формы с достаточно четкими ровными контурами (рис. 3.26). Внутреннее строение эхопозитивное, средней или пониженной эхогенности. В трети случаев выявляются множественные эхонегативные включения, указывающие на наличие дегенеративных некротических изменений. Непосредственно за опухолью часто возникает достаточно выраженный эффект поглощения ультразвуковых волн. Фибромы могут быть множественными. При ЦДК сосуды в фибромах, как правило, не выявляются, в редких случаях определяются единичные цветовые локусы по периферии опухоли. Основной дифференциальный диагноз следует проводить с субсерозными миоматозными узлами, при которых возможна визуализация интактных яичников. Несмотря на доброкачественный характер, фибромы в ряде случаев сопровождает синдром Мейгса, характеризующийся асцитом, плевральным выпотом и анемией. После удаления опухоли вышеуказанные осложнения исчезают. Гормональная активность фибромам не свойственна.
Характерной особенностью гормонопродуцирующих новообразований является выраженность клинической симптоматики при их относительно небольших размерах.
Гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы) чаще встречаются в возрасте от 40 до 60 лет. На эхограммах обычно имеют вид односторонних образований округлой формы с преимущественно эхопозитивным (солидным) внутренним строением, иногда дольчатым, и эхонегативными, нередко множественными, включениями
(участками геморрагических изменений и некрозов). Опухоль может иметь кистозные варианты и практически не отличаться от цистаденом яичников. Размеры опухоли редко превышают 10 см в диаметре. Характерным является визуализация внутриопухолевого кровотока мозаичного типа (разнородного по скорости и направлению). Частота злокачественных вариантов гранулезоклеточных опухолей колеблется от 4 до 66%. Нередко сами опухоли имеют доброкачественное течение, однако вызываемая ими гиперэстрогенизация представляет фактор риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия. Учитывая большую вероятность развития патологических процессов в эндометрии, рекомендуется его тщательное исследование. Дополнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит, плевральный выпот.
Текаклеточные опухоли (текомы) обычно односторонние и часто имеют преимущественно солидное, напоминающее фиброму, строение с возможными дистрофическими изменениями. Эхографически внутреннее строение текаклеточных опухолей также может иметь сходство с фолликуломами яичников. Размер опухолей составляет обычно менее 10 см. Текаклеточные опухоли встречаются в три раза реже, чем гранулезоклеточные. Характерным является визуализация центрального внутриопухолевого кровотока мозаичного типа. Дополнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит, плевральный выпот. В большинстве случаев опухоли характеризуются отчетливой симптоматикой гиперэстрогенизации, и поэтому обследование матки помогает выявить опухоль, так как избыточный уровень эстрогенов вызывает изменения в эндометрии.
Адреноклеточные опухоли (андробластомы) имеют сходные ультразвуковые признаки с гранулезо- и текаклеточными опухолями - преимущественно эхопозитивное строение с наличием множественных гиперэхогенных участков и гипоэхогенных включений. Также характерна визуализация внутриопухолевого кровотока. Опухоль характеризуется медленным ростом и преимущественно доброкачественным течением. В большинстве случаев величина опухоли не превышает 15 см в диаметре. Злокачественные варианты имеют место примерно у четверти больных. Опухоль в большинстве случаев имеет вирилизирующие свойства, приводящие к дефеминизации больных. Средний возраст больных составляет 25-35 лет. Достаточно часто встречается двустороннее поражение
яичников. Андробластомы составляют около 1,5-2% новообразований яичников.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
В структуре смертности женщин от злокачественных новообразований внутренних гениталий рак яичников занимает примерно 50%. Чувствительность ТВ эхографии в диагностике рака яичников составляет около 85%, специфичность около 70%, т.е. при ультразвуковом исследовании малигнизация не выявляется примерно в 15% злокачественных опухолей, а в 30% наблюдений ставится ошибочный диагноз несуществующего рака.
Серозные, муцинозные, эндометриоидные цистаденокарциномы, злокачественные цистаденофибромы и другие злокачественные варианты эпителиальных опухолей эхографически очень похожи друг на друга и в большинстве случаев имеют вид образований смешанного строения (рис. 3.27). Содержимое раковых опухолей на эхограммах часто приобретает причудливый характер, и чем причудливее строение образования, тем больше вероятность рака. Бугристые, неровные и нечеткие контуры также свидетельствуют в пользу злокачественного процесса. Присутствие в преимущественно эхонегативных образованиях эхогенных структур и включений (папиллярных разрастаний) характерно для 80% злокачественных опухолей и только для 15% доброкачественных. Линейные эхогенные включения (перегородки) не являются дифференциальным диагностическим признаком, однако если они выявляются в значительном количестве и при этом имеют фрагментарные утолщения с наличием признаков васкуляризации, то заключение о возможности злокачественного процесса является достаточно обоснованным. Вовлечение соседних органов, появление свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости является прогностически неблагоприятными признаками. При ЦДК в абсолютном большинстве случаев внутри злокачественных опухолей выявляются многочисленные зоны неоваскуляризации с хаотично разбросанными сосудами (индекс резистентности < 0,4, максимальная систолическая скорость >15 см/с) (рис. 3.28).
Для рака яичников характерно появление асцита. При этом для ракового асцита достаточно специфично изображение петель тонкого кишечника в виде неподвижного «атомного гриба», возникающего за счет поражения брыжеечных лимфоузлов. При асците,
сопровождающем доброкачественные заболевания, петли кишечника остаются свободно плавающими. При «злокачественных» асцитах на фоне свободной жидкости могут выявляться рассеянные по брюшине метастатические узелки различных размеров.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
В яичники могут метастазировать опухоли различных локализаций и гистологической структуры - раки, саркомы, гипернефромы, меланомы и т.д. Первое место занимают метастазы рака молочной железы (около 50%), затем следуют метастазы из желудочно-кишечного тракта (около 30%) и гениталий (около 20%). Метастатические опухоли характеризуются двусторонним поражением яичников и часто бывают небольших размеров. В начальных стадиях развития метастатические опухоли имеют овальную форму, повторяющую очертания яичника, и напоминают увеличенные яичники. При небольших размерах характерной особенностью внутреннего строения опухоли, преимущественно эхопозитивного (низкой и средней эхогенности), является отсутствие изображения фолликулярного аппарата. Увеличиваясь в размерах, опухоли приобретают неровные, бугристые контуры, внутреннее строение становится неоднородным - преимущественно эхопозитивным с многочисленными эхонегативными включениями. Метастатические опухоли практически не изменяют размеры яичника, но также могут достигать достаточно больших размеров - 30-40 см в диаметре. В 70% наблюдений выявляется асцит.
Большинство кист в яичниках доброкачественные. При семейных формах рака яичников или молочной железы риск злокачественной патологии повышается. Внематочную беременность, гидросальпинкс, тубоовариальный абсцесс можно ошибочно расценить как кисту яичника.
Функциональные кисты яичников на УЗИ
Если доминантный фолликул или желтое тело не регрессируют вовремя, образуется функциональная киста. Формальным признаком перехода фолликула в кисту служит размер более 30 мм. Такие кисты реагируют на циклические гормональные изменения и во время месячных самоликвидируются. При гормональной дисфункции киста может сохраняться несколько циклов.
Нажимайте на картинку, чтобы увеличить.
Рисунок. На УЗИ простые кисты яичника (1, 2, 3): анэхогенное образование с тонкими, гладкими стенками, без внутренних включений, акустическое усиление позади, размер более 30 мм.
Фолликулярная киста яичника на УЗИ
Фолликулярная киста возникает при ановуляторном цикле. Фиброзная капсула кисты состоит из текаткани фолликула, активный гранулезный эпителиий внутри вырабатывает фолликулярную жидкость. В длительно существующих кистах гранулезная выстилка атрофируется, тогда стенка состоит только из соединительной ткани — ретенционная киста без эпителиальной выстилки. Такая киста не изменяется под действием гормонов и не способна самоликвидироваться.
На УЗИ фолликулярные кисты чаще однокамерные, округлые или овальные, контур четкий и ровный, стенка очень тонкая (1-2 мм), содержимое анэхогенное, акустическое усиление позади; размер не более 10 см; по периферии можно увидеть нормальную ткань яичника.
Что делать с простыми кистами яичников
- Простые кисты до 3 см в репродуктивном возрасте являются нормой → не требуют наблюдения;
- Простые кисты до 7 см у молодых женщин → УЗИ-контроль после месячных;
- Простые кисты до 7 см в постменопаузе почти наверняка доброкачественные → УЗИ-наблюдение;
- Простые кисты более 7 см трудно полностью оценить с помощью УЗИ → рекомендуют МРТ.
Рисунок. Пациентка с жалобами на тянущие боли внизу живота. На УЗИ справа и слева от матки бессосудистое анэхогенное, тонкостенное образование с акустическим усилением позади, размер ≈30 мм; по периферии серповидной формы нормальная ткань яичника. Заключение: Фолликулярная киста в обоих яичниках. Через 6 недель кисты самоликвидировались.
Киста жёлтого тела на УЗИ
Киста желтого тела отличается от нормального желтого тела большим размером — до 4-5 см в диаметре. В стенке кисты желтого тела текалютеиновые и лютеиновые клетки. Лютеиновые клетки проходят все стадии развития желтого тела — пролиферация, васкуляризация, расцвет и обратное развитие. Таким образом, киста желтого тела является функционирующим кистозным желтым телом.
Рисунок. На УЗИ киста желтого тела имеет характерные признаки — толстая стенка и «огненное кольцо» при ЦДК (1, 2). Обратите внимание, на УЗИ киста желтого тела (2) и внематочная беременность (3) похожи.
Рисунок. На УЗИ в матке плодное яйцо (1). В левом яичнике анэхогенное образование округлой формы, с толстой стенкой (2). В правом яичнике анэхогенное, тонкостенное образование, овальной формы, размер ≈30 мм (3). Заключение: Беременность. Киста желтого тела в левом яичнике. Фолликулярная киста в правом яичнике.
Геморрагическая киста яичника на УЗИ
Геморрагическая киста яичника образуется при кровоизлиянии в фолликулярную кисту или желтое тело. Может быть острая боль внизу живота или бессимптомное течение. Большинство геморрагических кист самопроизвольно рассасываются перед или во время месячных.
Что делать с геморрагическими кистами яичников
- Бессимптомные геморрагические кисты менее 5 см у молодых женщин → не требуют наблюдения;
- Геморрагические кисты более 5 см у молодых женщин → УЗИ-контроль после месячных;
- Геморрагические кисты в ранней менопаузе и спустя 5 лет от последней менструации → рекомендуют МРТ.
Рисунок. На УЗИ геморрагические кисты яичников: однокамерное образование с гиперэхогенными включениями — мелкодисперсная взвесь (1), сетка из нитей фибрина (2); тромб может имитировать опухоль (3). Кровоток в просвете кисты всегда отсутствует.
Рисунок. На УЗИ геморрагические кисты яичников: иногда можно видеть уровни (1) и ажурную сетку из нитей фибрина (2). Геморрагическая киста желтого тела имеет толстую стенку и может походить на солидную опухоль, ЦДК покажет характерное «огненное кольцо» по периферии и отсутствие кровотока внутри (3).
Текалютеиновые кисты на УЗИ
Под влиянием большого количества хорионического гонадотропина (ХГ) нормальную паренхиму яичников практически полностью замещают кисты размером 10-40 мм. При исследовании под микроскопом находят атрезированные фолликулы в окружении текалютеиновых клеток.
Текалютеиновые кисты часто обнаруживают при многоплодной беременности, пузырном заносе и хорионэпителиоме. Лечение кломифеном или гонадотропинами может провоцировать развитие текалютеиновых кист. Текалютеиновые кисты исчезают самостоятельно после нормализации гормонального фона.
Рисунок. Пациентка получает гонадотропин по поводу бесплодия. УЗИ на 15-е день менструального цикла: оба яичника увеличены до 7 см; множественные анэхогенные образования с толстыми стенками, размер 20-40 мм — текалютеиновые кисты. Заключение: Синдром гиперстимуляции яичников. Женщины с синдромом поликистозных яичников имеют высокий риск гиперстимуляции яичников при ЭКО.
Поликистозные яичники на УЗИ
При сочетании гиперандрогении и хронической ановуляции говорят о синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). У пациентов с СПКЯ олигоменорея, бесплодие, гирсутизм и . Требуется исключить другие причины — врожденная гиперплазия надпочечников, синдром Кушинга, андрогенсекреторная опухоль.
Гормональный профиль при СПКЯ: лютеинизирующий гормон (ЛГ) — , фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — норма или ↓; ЛГ/ФСГ > 2:1 или > 3:1 (норма в пременопаузу 1:1); анти-мюллеровский гормон (AMH) — .
УЗИ критерии поликистозных яичников: процесс всегда двусторонний; яичники увеличены > 10 см³; в каждом яичнике более 25 (критерии Роттердама более 12) фолликулов; размер фолликулов от 2 до 9 мм. Другие морфологические особенности:
- наружные отделы коркового слоя склерозированы — гиперэхогенная «скорлупа»;
- центральная зона расширена, гиперэхогенная, дольчатого строения за счет фиброзно-склеротических тяжей;
- между склерозированной капсулой и мозговым веществом располагаются небольшие фолликулы, часто по типу «жемчужного ожерелья»;
- наружный слой большинства фолликулов гиперплазирован — фолликулярный гипертекоз.
Во время овуляции доминантный фолликул должен прорваться и освободить яйцеклетку. При СПКЯ патологическая «скорлупа» препятствует полноценной овуляции и наступлению беременности. Предполагают возможность подкапсульной овуляции, когда фолликулярная жидкость не покидает пределов яичника. Некоторые авторы считают термин склерокистоз яичников более точным.
При функциональных поликистозных яичниках фиброзная капсула отсутствует, объем мозгового вещества не меняется, ановуляция происходит из-за гормональных нарушений фолликулогенеза, а после гормональной коррекции наступает беременность. При СПКЯ гормонотерапия неэффективная, беременность наступает только после каутеризации яичников.
Рисунок. Пациентка с жалобами на олигоменорею и неспособность к зачатию. На УЗИ оба яичника увеличены, гиперэхогенная капсула, мозговая зона расширена, гиперэхогенная, по периферии анэхогенные округлые образования, размером 3-8 мм. Заключение: Эхо-картина может соответствовать склерокистозу (синдром поликистозных яичников).
Нефункциональные кисты яичников на УЗИ
Нефункциональные кисты не реагируют на циклические гормональные изменения. Такие кисты могут происходить из тканей яичника, например, эндометриома, или имеют не яичниковое происхождение, например, параовариальные и перитонеальные кисты.
Серозоцеле яичников на УЗИ
После перенесённых операций, эндометриоза или инфекции возможно развитие спаечного процесса. Если яичники оказываются запаянными, то фолликулярная жидкость, которая обычно утилизируется брюшиной, скапливается между спаек.
На УЗИ серозоцеле яичника — это одно- или многокамерное образование неправильной формы, чаще анэхогенное, но при кровоизлияниях может появиться взвесь и нити фибрина; яичник заключен внутрь или располагаться на периферии.
Рисунок. Кистозное образование неправильной формы в нижней части ограниченное дном матки (1) и левым яичником (3, 4). В просвете кисты несколько тонких ровных перегородок (4). Паренхима обоих яичников не изменена (2, 3, 4). Заключение: Серозоцеле левого яичника.
Параовариальная киста на УЗИ
Надъяичниковый придаток представляет собой эмбриональный остаток первичной почки, располагающийся в широкой маточной связке между трубой и яичником. Эпоофорон состоит из 5-16 канальцев, сливающихся в общий канал, рудиментарный вольфов ход.
Киста надъяичникового придатка, или паровариальная киста, представляет собой продукт задержки секрета в просвете канальцев надъяичникового придатка. Размеры подобной кисты колеблются от крайне незначительных до 15-20 см в (диаметре). Поверхность кисты гладкая, форма овальная или округлая, содержимое прозрачное, водянистое. Тонкая стенка кисты состоит из соединительной ткани с примесью мышечных и эластичных волокон; внутренняя поверхность покрыта цилиндрическим или плоским эпителием.
Развитие паровариальной кисты обычно не сопровождается никакими болезненными симптомами. При больших размерах кисты могут возникнуть боли, альгодисменорея, учащение мочеиспускания (вследствие смещения и сдавления соседних органов). [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]
Рисунок. Эмбриональные остатки эпоофрона в широкой связке матки.
На УЗИ параовариальные кисты — это анэхогенные тонкостенные образования заключенные между листками широкой связки матки, размер обычно менее 5 см; над кистой располагается маточная труба, рядом нормальный яичник. Чтобы отличить параовариальную кисту от фолликулярной, попробуйте датчиком отделить кисту от яичника.
Рисунок. Пациентка с жалобами на боль внизу живота. На УЗИ отдельно от левого яичника определяется однокамерная тонкостенная анэхогенная полость с усилением сигнала позади, объем 22,7 см³ (1, 2, 3). Левый яичник не изменен (4). Заключение: Параовариальная киста слева.
Воспаление придатков на УЗИ
Воспаление маточных труб сопровождается экссудацией жидкости в просвет — гидросальпинкс. На УЗИ между маткой и нормальным яичником определяется вытянутой формы одно- или многокамерное анэхогенное образование с тонкими стенками. При хроническом сальпингите стенка маточных труб утолщена, по периферии гиперэхогенные мелкие (2-3 мм) структуры по типу «бисера»; в просвете неоднородная взвесь.
Рисунок. Женщина с жалобами на тянущие боли внизу живота, появились нескольких дней. Матка и правый яичник удалены 4 года назад. На УЗИ левый яичник соприкасается с анэхогенной трубчатой структурой с неполными перегородками. Заключение: Гидросальпинкс слева.
Рисунок. На УЗИ между маткой и яичником определяется многокамерная анэхогенная структура, стенки толстые с мелкими гиперэхогенными включениями по типу «бисера», в просвете мелкодисперсная взвесь и уровни. Заключение: Хронический сальпингит.
Эндометриоидная киста яичников на УЗИ
Эндометриоз яичника может представлять собой поверхностные образования в виде мелких кист или же более крупную (до 10-15 см в диаметре) кисту с содержимым шоколадного цвета. На гладкой внутренней поверхности стенки такой кисты находят уплотнения, которые при микроскопическом исследовании оказываются участками ткани, подобной эндометрию. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]
Эндометриоидная киста яичника на УЗИ — это округлое гипоэхогенное образование с двойным контуром, толщина стенок 2-8 мм; внутренняя структура неоднородная мелкоячеистая, ячейки вытянутые или округлые, могут занимать только часть полости; в просвете нет плотных включений и кровотока; капсула может содержать гиперэхогенные очаги. Эндометриоидная киста увеличивается во время месячных за счет притока свежей крови, в менопаузу и при гормонотерапии подвергается обратному развитию.
Рисунок. Пациентка продолжительное время жалуется на боли внизу живота, усиливающиеся во время месячных. На УЗИ округлые гипоэхогенные образования без внутреннего кровотока в правом (1) и левом (2, 3) яичниках, размер 3,5 и 2,6 см. На стенке кисты левого яичника (2) отчетливо видно гиперэхогенное включение — эктопическая ткань эндометрия. Диагноз: Эндометроидные кисты яичников.
Зрелая тератома или дермоидная киста на УЗИ
Наиболее принято название зрелой тератомы — дермоидная киста (дермоид). При микроскопии обнаруживают исключительно зрелые ткани, что указывает на доброкачественность. Опасен перекрут ножки.
Обычно дермоид бывает одиночный, но в 15% возникает в обоих яичниках. Как казуистическое наблюдение в одном яичнике описано 10, а во втором — 11 дермоидных кист. Рост этих кист медленный, в основном за счет отделяемого секрета. Размеры их колеблются от булавочной головки до 15-20 см в диаметре. Форма округлая или овальная; поверхность гладкая или бугристая; цвет белый или слегка желтоватый; консистенция часто неравномерная; в одних местах эластическая, в других плотная до каменистости. При разрезе кисты извлекается ее густое, похожее на сало содержимое; изредка это содержимое представляется в виде шариков (дермоид с шариками). Вместе с салом в кисте обнаруживают пучки волос. Внутренняя стенка поверхности кисты на значительном протяжении гладкая; в одном участке ее обычно определяется выступ так называемый головной, или паренхиматозный, бугорок. В бугорке часто находят зубы (изредка до 300), кости, например верхнюю челюсть, части органов (кишечной трубки), зачатки глаз, ушей, шитовидной железы.
Микроскопически стенка кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Внутренняя поверхность кисты лишена эпителиального покрова или выстлана многослойным плоским эпителием; в отдельных участках цилиндрическим однослойным мерцательным или секреторным эпителием. Головной бугорок кисты покрыт кожей с волосами и сальными железами; под кожей находится слой жировой ткани и плотная соединительная ткань с разнообразными включениями. Чаще всего это ткани и органы головного конца зародыша: элементы центральной нервной системы, узлы типа межпозвоночных или периферических вегетативных, мякотные и безмякотные нервы, зачатки глаз, органов дыхания, пищеварения, мочеотделения, щитовидной железы, соединительная ткань, хрящ, кость. Описан (Репин, 1894) случай, когда головной бугорок имел признаки уродливого гомункулуса. Ни разу в бугорке не были обнаружены зачатки половых желез и половые клетки. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]
Рисунок. В головном бугорке зрелой тератомы кожа с волосами, костный фрагмент челюсти с хорошо развитыми зубами (2, 3).
Рисунок. На УЗИ дермоидная киста яичника: позади головного бугорка определяется акустическая тень, что указывает на наличие компонентов костной плотности.
Цистаденомы яичников на УЗИ
Цистаденома — это доброкачественная опухоль из тела яичника. Такие кисты часты располагаются над маткой, при длинной ножке и отсутствии спаек легко смещаются, растут постепенно и могут достигать 30 кг. Цистаденомы яичников различают по структуре стенки: серозная, муцинозная, папиллярная.
Серозная цистаденома чаще поражает только один яичник, обычно однокамерная, правильной формы, имеет плотную капсулу 1-4 мм, внутренняя и наружная поверхность гладкая, содержимое анэхогенное. Внутренняя поверхность выстлана эпителием яичника или трубным эпителием. Когда выстилка атрофируется, киста перестает расти — ретенционная киста без эпителия. Серозная цистаденома не представляет опасности в плане малигнизации, однако может сдавливать окружающие ткани.
Рисунок. Молодая женщина с жалобами на маточные кровотечения и чувство распирания внизу живота. На УЗИ анэхогенные многокамерные образования с тонкими и гладкими перегородками исходят из правого (1) и левого (2) яичников, размер 10х7 и 7х6 см. Заключение: Серозная цистаденома.
Муцинозная цистаденома яичника многокамерная, в просвете крупных кист располагаются более мелкие; контур волнистый, местами крупнобугристый; стенки тонкие, гладкие; содержимое анэхогенное или гипоэхогенное. Внутренняя выстилка похожа на эпителий шейки матки и вырабатывает слизь. Риск малигнизации муцинозной цистаденомы 15 %.
Рисунок. На УЗИ многокамерная кистозная масса с волнистым контуром, содержимое гипо- и анэхогенное, стенки местами утолщены — солидные компоненты. Заключение: Муцинозная цистаденома.
Цистаденофиброма яичника развивается, когда в серозной или муцинозной цистаденоме появляются сосочковые разрастания. Риск малигнизации цистаденофибромы 50%, второе её название – пограничная цистаденома. Женщинам с цистаденофибромой, назначают анализы крови на онкомаркеры (СА-125, HE4) и МРТ. Лечение только хирургическое.
Рисунок. Пациентка с жалобами на тянущие боли внизу живота. На УЗИ в позадиматочном пространстве и над маткой мнококамерное анхогенное с гладкими стенками образование, акустическое усиление позади, размер более 10 см (1, 2). На КТ из правого яичника исходит многокамерное кистозное образование (5). При контрастном исследовании определяютяс солидные компоненты. Серозная цистаденофиброма.
Рак яичников на УЗИ
Простые кисты яичников, даже у женщин в менопаузе, почти всегда доброкачественные. Сложные кисты также чаще всего доброкачественные, но должна присутствовать настороженность, особенно в отношении женщин после менопаузы. На базе кистом может развиваться рак яичников.
Признаки злокачественной кисты на УЗИ
- Размер более 7 см;
- Стенки кисты толстые и неровные, с развитой сосудистой сетью (кроме кисты желтого тела);
- Перегородки внутри кисты более 3 мм толщиной, с активным кровотоком;
- Внутри кисты определяются солидные массы массы с кровотоком;
- Асцит, лимфаденопатия и метастазы.
Рисунок. Женщина 50-ти лет с жалобами на маточные кровотечения. На УЗИ в малом тазу многокамерное кистозное образование с толстыми, неровными перегородками, внутри солидные компоненты с активным кровотоком. CA125 повышен до 125 Ед/мл (норма до 35 Ед/мл). Заключение по результатам гистологии: Рак яичников (серозная цистаденокарцинома).
Берегите себя, Ваш Диагностер !
Частота опухолей яичников составляет до 19-25% от всех опухолей половых органов. Установление диагноза истинной опухоли в области придатков является показанием к срочному обследованию и направлению в стационар на хирургическое лечение. Наиболее распространенные кисты яичников - фолликулярные и кисты желтого тела, большинство из которых ретенционные образования.
Фолликулярная киста - однокамерное жидкостное образование, развившееся в результате ановуляции доминантного фолликула.
Киста желтого тела - скопление серозной жидкости в полости овулировавшего фолликула.
Диагностика кист яичников основывается на бимануальном исследовании, УЗИ с последующим допплерографическим исследованием кровотока в стенке и самом опухолевидном образовании, компьютерная и магниторезонансная томография, лечебно-диагностическая лапароскопия. Кроме того, возможно определение онкомаркеров СА-125, СА19-9 в сыворотке крови.
Для дифференциальной диагностики жидкостных образований яичников важное значение имеет УЗИ. Фолликулярные кисты яичников по периферии всегда имеют яичниковую ткань. Диаметр кист варьирует от 25 до 100 мм. Фолликулярные кисты - как правило, одиночные образования с тонкой капсулой и однородным анэхо-генным содержимым. Позади кисты всегда присутствует акустический эффект усиления сигнала. Они часто сочетаются с признаками гиперплазии эндометрия.
Обычно фолликулярные кисты исчезают самопроизвольно в течение 2-3 менструальных циклов, поэтому при их выявлении в процессе УЗИ необходимо динамическое наблюдение с обязательной эхобиометрией кисты. Такая тактика продиктована необходимостью профилактики перекрута яичника.
Киста желтого тела к началу следующего менструального цикла регрессирует. На эхограмме кисты желтого тела располагаются сбоку, выше или сзади от матки. Размеры кист колеблются от 30 до 65 мм в диаметре. Выделяют четыре варианта внутреннего строения кисты желтого тела:
- однородное анэхогенное образование;
- однородное анэхогенное образование с множественными или единичными полными или неполными перегородками неправильной формы;
- однородное анэхогенное образование с пристеночными умеренной плотности гладкими или сетчатыми структурами диаметром 10-15 мм;
- образование, в структуре которого определяется зона мелко- и среднесетчатого строения средней эхогенности, расположенная пристеночно (сгустки крови).
Эндометриоидные кисты на эхограммах определяются образованиями округлой или умеренно овальной формы размерами 8- 12 мм в диаметре, с внутренней гладкой поверхностью. Эхографическими отличительными признаками эндометриоидных кист являются высокий уровень эхопроводимости, неравномерно утолщенные стенки кистозного образования (от 2 до 6 мм) с гипоэхогенной внутренней структурой, содержащей множество точечных компонентов - мелкодисперсную взвесь. Размеры эндометриоид-ной кисты увеличиваются на 5-15 мм после менструации. Эта взвесь не смещается при перкуссии образования и при перемещении тела пациентки. Эндометриоидные кисты дают эффект двойного контура и дистального усиления, то есть усиления дальнего контура.
Патогномоничные особенности дермоидных кист - неоднородность их структуры и отсутствие динамики УЗ-изображения кисты. В полости кисты нередко визуализируются структуры, характерные для жировых скоплений, волос (поперечная исчерченность) и элементов костной ткани (плотный компонент). Типичным эхо-графическим признаком дермоидных кист является наличие эксцентрично расположенного гиперэхогенного образования округлой формы в полости кисты. В. Н. Демидов выделил семь типов тератом:
- I - полностью анэхогенное образование с высокой звукопроводимостью и наличием на внутренней поверхности опухоли небольшого образования высокой эхогенности, круглой или овальной формы, представляющего собой дермоидный бугорок.
- II - анэхогенное образование, во внутренней структуре которого определяются множественные небольшие гиперэхогенные штриховые включения.
- III - опухоль с плотным внутренним строением, гиперэхоген-ным однородным содержимым, со средней или несколько пониженной звукопроводимостью.
- IV - образование кистозно-солидного строения с наличием плотного компонента высокой эхогенности округлой или овальной формы с четкими контурами, занимающего от Уз до % объема опухоли.
- V - образование полностью солидного строения, состоящее из двух компонентов - гиперэхогенного и плотного, дающего акустическую тень.
- VI - опухоль со сложным строением (сочетание кистозного, плотного и гиперэхогенного солидного, дающего акустическую тень, компонентов).
- VII - опухоли, имеющие выраженный полиморфизм внутреннего строения: жидкостные образования, содержащие различной толщины перегородки, плотные включения губчатой структуры, мелкую и среднедисперсную гипоэхогенную взвесь.
Дермоидные и крупные эндометриоидные образования яичников подлежат оперативному лечению.
Лечебная тактика при кистах желтого тела и небольших (до 5 см) фолликулярных кистах выжидательная, поскольку большинство данных образований в течение нескольких менструальных циклов подвергается обратному развитию самостоятельно либо на фоне гормонального лечения. Образования более 5 см в диаметре, как правило, становятся толерантными к гормональному лечению из-за деструктивных изменений в их внутренней выстилке, возникшей в результате высокого давления в кисте.
Если жидкостное образование сохраняется неизменным либо увеличивается в размерах на фоне гормонального лечения, то показано оперативное вмешательство - лапароскопическая цистэктомия или резекция яичника в пределах здоровых тканей.
В послеоперационном периоде всем женщинам показано применение комбинированных оральных контрацептивов в течение 6- 9 месяцев. Из физиотерапевтических методов лечения применяют ультразвук, грязи, озокерит, сульфидные воды. С меньшей эффективностью действует электрофорез цинка, СМТ флюктуирующим или гальваническим током. Желательно проведение 3 курсов электрофореза и 2 курсов воздействия другими факторами.
Пoд peд. В. Радзинского
"Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников" и другие статьи из раздела