Самый простой и быстрый способ получить доступ для введения лекарственных средств – провести катетеризацию. В основном используют крупные и центральные сосуды, такие как внутренняя верхняя полая или яремная вена. Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Для чего проводится

Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

• невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
• гемодиализ;
• проведение реанимационных действий;
• диагностика сосудов (ангиография);
• необходимость инфузионных вливаний;
• кардиостимуляция;
• низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.

В оснащение процедуры входит:

• стерильные перчатки, бинты, салфетки;
• обезболивающее;
• иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
• игла 18 размера;
• катетер, гибкий проводник, расширитель;
• скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:

• Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
• Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
• Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
• При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
• Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
• После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
• На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
• Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
• После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
• После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры , последовательность проведения которой следующая:

• Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
• К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
• Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
• После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

• Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
• Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
• Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
• Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
• Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.

Катетеризация бедренной вены часто сопровождается тяжёлыми осложнениями, поэтому её следует применять только в тех случаях, когда катетеризация через другие вены невозможна. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лёжа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, приподнимают паховую область, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Положение оперирующего со стороны пункции лицом к голове больного. Если оперирующий правша, выполнять катетеризацию левой бедренной вены удобнее, стоя с правой стороны от больного. Бед-

Оперативная хирургия конечностей о> 301

WWs/S"SS"b/ 4Г4Ь/МьФ

Рис. 4-28. Методика катетеризации по ПаЛЛи я-в _ -vr=

катетеризация центральных вен. - М„ 1986) " операции (описание в тексте). (Из: Роузен М. Чрескожная

ренную артерию находят ниже паховой связки посредством пальпации (рис. 4-28). Вена расположена медиальнее артерии. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию Венепункцию выполняют осторожно, избегая попадания в артерию, что может привести к кровотечению или спазму артерии.

Место пункции у взрослых - на 1 см медиальнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой. Остриё иглы помещают в место пункции на коже (1), направляя шприц с иглой к голове больного; шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из положения 1 в положение 2). Шприц с иглой приподнимают над поверхностью кожи на 20-30° (из положения 2 в положение 3) и вводят иглу Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Обычно в вену попадают на глубине 2-4 см. После попадания в вену вводят катетер.

Пункцию у детей производят у медиального края артерии, непосредственно под паховой связкой. Метод катетеризации тот же, что и у взрослых, только шприц с иглой располагают под меньшим углом (10-15°) к поверхности кожи, так как вена у детей находится более поверхностно.

Катетеризация бедренной вены по Хону и Ломберу

Данный способ - модификация методики катетеризации Сельдингера по проводнику Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лежа на спине Под ягодицы подкладывают подушку чтобы приподнять паховую область. Бедро отводят и немного разворачивают кнаружи. Место пункции - медиальнее артерии под паховой связкой (у 7-летнего ребёнка приблизительно

на 2 см ниже паховой связки). Остриё иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой к голове больного. Затем шприц с иглой немного разворачивают кнаружи. После этого шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10-15°. Для определения момента попадания в вену в шприце во время введения иглы создают небольшое разрежение. Через иглу в вену вводят нейлоновую нить или проводник. Место пункции на коже с помощью кончика скальпеля расширяют на 1-2 мм по обе стороны иглы, чтобы катетер мог свободно пройти через кожу Иглу извлекают. Катетер надевают на нейлоновую нить (или проводник) и нить вместе с катетером вводят на необходимое расстояние. Нить (или проводник) удаляют. Положение катетера контролируют при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

ОПЕРАЦИИ

НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

ОПЕРАТИВНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

При операциях на нервах предпочтение отдают непроекционным доступам, когда разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать в послеоперационном периоде образования общего рубца между оболочками нерва и покровами. Доступы по проекционным линиям применяют в тех случаях, когда нерв расположен между мощными мышцами.

302 ^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

ОБНАЖЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА (Л/. MEDIANUS)

На плече нерв выделяют из разреза над выпуклостью брюшка двуглавой мышцы плеча кпереди от проекции нерва (рис. 4-29, а).

В области локтевой ямки и верхней трети предплечья разрез проходит по медиальному краю круглого пронатора (т. pronator teres). Края раны разводят и входят в промежуток между лучевым сгибателем кисти (т. flexor carpi radialis) и круглым пронатором (т. pronator teres). В верхней трети предплечья п. medianus находят между головками т. pronator teres (рис. 4-29, б).

В средней трети предплечья разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилиям лучевого сгибателя кисти (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышце (т. palmaris longus), а с медиальной - поверхностному сгибателю кисти {т. flexor digitorum superficialis). В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от про-

екции нерва (рис. 4-29, в). В области лучеза-пястного сустава и кисти разрез проводят на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Удерживатель сгибателей рассекают. При необходимости разрез продолжают по одной из кожных складок ладони.

ОБНАЖЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (Л/. ULNARIS)

В верхней трети плеча линия разреза такая же, как при доступе к срединному нерву (рис. 4-30, а). Локтевой нерв лежит кнутри от плечевой артерии.

В средней и нижней трети плеча разрез производят кзади от проекции локтевого нерва, проходящей от верхней трети медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis mediate) к медиальному надмыщелку плечевой кости. Нерв выделяют после отведения трёхглавой мышцы плеча. В области локтевого сустава разрез ведут в промежутке между медиальным над-мыщелком плечевой кости и локтевым отрост-

Рис. 4-29. Хирургические доступы при операциях на срединном нерве, а - на

плече, б - в области локтевой ямки и верхней трети предплечья, в- в нижней трети предплечья, в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В.

Рис. 4-30. Хирургические доступы при операциях на локтевом нерве, а - в области локтевой ямки, б - на предплечье, в - в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Оперативная хирургия конечностей ♦ 303

ком локтевой кости (см. рис. 4-30, а). На предплечье разрез проводят по линии, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью (рис. 4-30, б). В области лучезапястного сустава и кисти разрез начинают у гороховидной кости и продолжают по наружному краю кисти (рис. 4-30, в). Локтевой нерв выделяют под удерживателем сгибателей. В этом месте нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (Л/. RADIALIS)

Доступ по Сазон-Ярошевичу в верхней трети плеча: разрез проходит по краю широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi), далее косо вниз и кзади от медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) (рис. 4-31, а).

Рис. 4-31. Хирургические доступы при операциях на лучевом нерве, а - в верхней трети плеча, б - в нижней трети плеча и в области локтевой ямки. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

В нижней трети плеча нерв выделяют из разреза над серединой плечелучевой мышцы (т. brachioradialis) (рис. 4-31, б). Для осуществления доступа в области локтевой ямки предыдущий разрез удлиняют на 6-7 см в дис-тальном направлении. При помощи данного разреза можно подойти к месту деления нерва на поверхностную и глубокую ветви. Для обнажения поверхностной ветви разрез продлевают до шиловидного отростка лучевой кости.

ОБНАЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА (Л/. AXILLARIS)

Изолированное повреждение или ущемление подмышечного нерва иногда происходит при переломах в области хирургической шейки плеча, где подмышечный нерв (п. axillaris) прилегает непосредственно к кости. Для обнажения п. axillaris предложены различные доступы (в зависимости от уровня его повреждения). К центральному отрезку нерва подходят со стороны подмышечной впадины, где он расположен позади главного сосудисто-нервного пучка на подлопаточной мышце (т. subscapularis). К периферическому отрезку нерва избирают оперативный доступ по заднему краю дельтовидной мышцы (рис. 4-32).

Рис. 4-32. Задний доступ для обнажения подмышечного нерва. 1 -дельтовидная мышца, 2 -длинная головка трёхглавой мышцы плеча, 3 - подмышечный нерв, 4 - малая грудная мышца. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо-маш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

304 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

При заднем доступе подмышечный нерв выделяют по линии, проведённой от середины ости лопатки (spina scapulae) по заднему краю дельтовидной мышцы до прикрепления последней к плечевой кости. Тупым путём проникают в промежуток между дельтовидной мышцей и наружным краем длинной головки трёхглавой мышцы плеча, где находят периферический отдел нерва, выходящий из подмышечной ямки через четырёхстороннее отверстие (foramen quadrilaterum).

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА (Л/. FEMORALIS)

Разрез проводят от передней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) косо вниз (рис. 4-33).

Рис. 4-33. Хирургический доступ при операциях на бедренном нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Нерв выделяют у внутреннего края подвздош-но-поясничной мышцы (т. iliopsoas). Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена.

ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (N. ISCHIADICUS)

Для обнажения седалищного нерва в ягодичной области проводят дугообразный разрез от верхней задней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior) no направлению к наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением большой ягодичной мышцы (т. gluteus maximus) (доступ Гаген-Торна) (см. рис. 4-69, а).

В области бедра разрез проходит медиаль-нее проекции нерва, т.е. по линии, проведённой от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки (рис. 4-34). Рассекают широкую фасцию (fascia lata) и проникают между двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) и полусухожильной мышцей (т. semitendinosus). Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу -кнутри, находят седалищный нерв.

Рис. 4-34. Хирургический доступ при операциях на седалищном нерве в области бедра. (Из: Дольницкий 0.8. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

ОБНАЖЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (Л/. TIBIALIS)

В подколенной ямке доступ к нерву осуществляют из разреза, изображённого на рис. 4-35, а.

Рис. 4-35. Хирургические доступы при операциях на боль-шеберцовом нерве, а - в области подколенной ямки, б - в нижней трети голени. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10-12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края болыпеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени (область медиальной лодыжки) разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия (рис. 4-35, б).

ОБНАЖЕНИЕ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. PERONEUS COMMUNIS)

В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris) до места прикрепления мышцы к головке малоберцовой кости (capitulum fibulae) (рис. 4-36).

В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра до проекции брюшка длинного разгибателя пальцев {т. extensor digitorum lon-gus). Выделение общего малоберцового нерва около шейки малоберцовой кости нежелательно.

Рис. 4-36. Хирургический доступ при операциях на общем малоберцовом нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Оперативная хирургия конечностей -О- 305

Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.

Вирусные гепатиты в раннем детстве

Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей

При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.

Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета

Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.

Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов

В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.

Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности

Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.

Поясничный остеохондроз

Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.

Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных

(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)

В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.

Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.

Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы

В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.

Дисбактериоз у детей

Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.

Диагностика и лечение инфекций женских половых органов

В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.

Дисбактериоз кишечника у детей

Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.

Вирусный гепатит у детей

В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН ПУНКЦИОННАЯ (греч, katheter зонд; лат. punctio укол) - введение специального катетера в просвет вены путем чрескожной ее пункции с лечебными и диагностическими целями.

К. в. п. стала применяться с 1953 г., после того как Сельдингер (S. Seldinger) предложил метод чрескожной пункционной катетеризации артерий.

Благодаря созданному инструментарию и разработанной технике катетер может быть проведен в любую вену, доступную пункции.

В клин, практике наибольшее распространение получила пункционная катетеризация подключичной и бедренной вен.

Впервые пункция подключичной вены выполнена в 1952 г. Обаньяком (R. Aubaniac). Подключичная вена имеет значительный диаметр (12-25 мм), катетеризация ее реже осложняется флебитом, тромбофлебитом, нагноением раны, что позволяет длительно (до 4-8 нед.), при показаниях, оставлять катетер в ее просвете.

Показания: необходимость длительной инфузионной терапии (см.), в т. ч. у больных в терминальных состояниях, и парентерального питания (см.); большие трудности при выполнениях венопункций подкожных вен; необходимость исследования центральной гемодинамики и биохим, картины крови в процессе интенсивной терапии; проведение катетеризации сердца (см.), ангиокардиографии (см.) и эндокардиальной электрической стимуляции сердца (см. Кардиостимуляция).

Противопоказания: воспаление кожи и тканей в зоне пунктируемой вены, острый тромбоз вены, подлежащей пункции (см. Педжета-Шреттера синдром), синдром сдавления верхней полой вены, коагулопатии.

Техника. Для катетеризации подключичной вены необходимы: игла для пункции вены длиной не менее 100 мм с внутренним просветом канала 1,6-1,8 мм и срезом острия иглы под углом 40-45°; набор катетеров из силиконизированного фторопласта длиной 180- 220 мм; набор проводников, представляющих собой капроновую литую струну длиной 400-600 мм и толщиной, не превышающей внутренний диаметр катетера, но достаточно плотно обтурирующей его просвет (можно использовать набор Сельдингера); инструменты для анестезии и фиксации катетера к коже.

Положение больного - на спине с приведенными к туловищу руками. Пункцию вены чаще проводят под местной анестезией; детям и лицам с нарушенной психикой - под общим обезболиванием. Соединив пункционную иглу со шприцем, наполовину заполненным р-ром новокаина, в одной из указанных точек (наиболее часто используют точку Обаньяка; рис. 1) прокалывают кожу. Иглу устанавливают под углом 30-40° к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром в направлении к верхнезадней поверхности грудиноключичного сочленения. При прокалывании вены появляется ощущение «проваливания» и в шприце появляется кровь. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц вводят иглу в просвет вены на 10-15 мм. Отсоединив шприц, в просвет иглы вводят катетер на глубину 120-150 мм. Зафиксировав катетер выше иглы, последнюю с него осторожно снимают. Необходимо убедиться в том, что катетер находится в просвете вены (по свободному поступлению крови в шприц) и на достаточной глубине (по меткам на катетере). Отметка «120-150 мм» должна быть на уровне кожи. Катетер фиксируют к коже шелковым швом. В дистальный конец катетера вставляют канюлю (иглу Дюфо), к-рую соединяют с системой для вливания р-ров или закрывают специальной заглушкой, предварительно заполнив катетер р-ром гепарина. Катетеризацию вены можно осуществить и по методу Сельдингера (см. Сельдингера метод).

Длительность функционирования катетера зависит от правильного ухода за ним (содержание в условиях строгой асептики раны пункционного канала, предупреждение тромбирования просвета промыванием катетера после каждого отключения его на длительное время) .

Осложнения: перфорация вены, пневмо-, гемоторакс, тромбофлебит, нагноение раны.

Катетеризация бедренной вены

Первым о пункции бедренной вены сообщил Лак (J. Y. Luck) в 1943 г.

Показания. Катетеризация бедренной вены в основном применяется для диагностических целей: илеокавографии (см. Флебография, тазовая), ангиокардиографии и катетеризации сердца. Вследствие большой опасности развития острого тромбоза в бедренной или тазовой венах длительная катетеризация бедренной вены не применяется.

Противопоказания: воспаление кожи и тканей в зоне пункции, тромбоз бедренной вены, коагулопатии.

Техника. Катетеризация бедренной вены осуществляется с помощью инструментария, используемого при катетеризации артерий по методу Сельдингера.

Положение больного - на спине с несколько разведенными ногами. Под местной анестезией прокалывают кожу на 1-2 см ниже паховой (пупартовой) связки в проекции бедренной артерии (рис. 2). Иглу устанавливают под углом 45° к поверхности кожи и осторожно проводят вглубь до ощущения пульсирующей артерии. Затем конец иглы отклоняют в медиальную сторону и медленно вводят вверх под паховую связку. О нахождении иглы в просвете вены судят по появлению темной крови в шприце. Введение катетера в вену осуществляют по методу Сельдингера.

Осложнения: повреждение вены, околососудистые гематомы, острый тромбоз вены.

Библиография: Гологорский В. А. и др. Клиническая оценка катетеризации подключичной вены, Вестн, хир., т. 108, № 1, с. 20, 1972; Aubaniac R. L’injection intraveneuse sous-claviculaire, d’aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture and catheteri-sation, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography of the deep leg veins, Ganad. med. Ass. J., v. 49, p. 86, 1943; Sel dinger S. I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, p. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, p. 795, 1976.

Техника катетеризации подключичной вены. подключичным способом по методу Сельдингера:

подключичным способом по методу Сельдингера:

7) больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, под лопатки кладут валик высотой 10 см, голову поворачивают в сторону противоположную стороне пункции, ножной конец кровати или операционного стола поднимают, чтобы предотвратить возникновение воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении;

8) кожу в над- и в подключичной областях обрабатывают антисептиком;

9) под ключицей в области предполагаемой пункции вены анестезируют кожу и подлежащие ткани. Чаще используют точку Обаньяка – на границе между внутренней и средней третью тела ключицы (Рис. 19.24а);

10) пункционной иглой, соединенной с шприцем, наполовину заполненным раствором новокаина или физраствором, прокалывают кожу под ключицей на границе внутренней и средней трети ее;

11) иглу устанавливают под углом 45 градусов к ключице иградусов к поверхности грудной клетки и медленно проводят вверх и внутрь по направлению к верхнезадней поверхности грудино-ключичного соединения (между ключицей и 1 ребром), причем кончик иглы должен скользить по задней поверхности ключицы (Рис. 19.24б);

12) при проведении иглы постоянно подтягивают за поршень шприца – появление чувства «проваливания» и крови в шприце свидетельствуют о попадании иглы в просвет вены;

13) подтягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу осторожно продвигают в просвет вены намм;

14) отсоединяют шприц от иглы и быстро закрывают канюлю иглы пальцем (для предупреждения воздушной эмболии);

15) через просвет иглы в вену вводят проводник на 1/3 его длины (Рис. 19.24в);

16) зафиксировав проводник выше иглы ее осторожно извлекают, на проводник надевают катетер и вращательными движениями проводят в просвет вены на глубинусм (Рис. 19.24 г, д);

17) проводник извлекают, с помощью присоединенного к катетеру шприца проверяют наличие обратного тока крови (Рис. 19.24е);

18) к катетеру подключают систему для переливания или закрывают специальной заглушкой, предварительно заполнив раствором гепарина (2,5-5 тыс. ЕД на изотоническом растворе хлорида натрия);

19) наружный конец катетера фиксируется к коже лейкопластырем и кожным швом;

20) измеряется длина наружного конца катетера и эти данные заносят в историю болезни для контроля за положением катетера в вене, чтобы исключить его смещение в просвет вены.

Рис. 19.24. Техника катетеризации подключичной вены по Сельдингеру

всех правильная укладка пациента .

Положение больного

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953). Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ ПО СЕЛЬДИНГЕРУ

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость инфузионной терапии в большом объеме;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях измерение ЦВД (центрального венозного давления).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к кате-теризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера (острый тромбоз подключичной вены);

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Для КПВ необходимы,препараты: раствор новокаина 0,25%мл; раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл; 2% раствор йода; 70° спирт; антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию; клеол. стерильные инструменты: скальпельстроконечный; шприц 10 мл; иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки; игла для пункционной катетеризации вен; игла хирургическая; иглодержатель; ножницы; хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки; внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее; емкость для анестетика, бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера.

Нарушению сердечного ритма;

Перфорации стенки вены, сердца;

Миграции по венам;

Паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

Скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием «гепаринового замка». Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику черездней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам)отраженына на рисунке

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить вяремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.

У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови. Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.

Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.

Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам.

Уход за местом манипуляции

МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ

Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Эти мази не должно использовать. Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязкипротиворечивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.

Ассоциация Анестезиологов Запорожской области (ААЗО)

В помощь

Новости сайта

19-20 жовтня 2017 р.,Запоріжжя

Катетеризация подключичной вены

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. В настоящее время к катетеризации подключичной вены иногда ставят очень широкие показания. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции. В настоящем учебно-методическом пособии большое внимание уделяется топографо-анатомическому и физиологическому обоснованию как выбора доступа, так и технике катетеризации вены. Четко сформулированы показания и противопоказания, а также возможные осложнения. Предлагаемое пособие призвано облегчить изучение этого важного материала благодаря четкой логической структуре. При написании пособия использовались как отечественные, так и зарубежные данные. Пособие, бесспорно, поможет студентам и врачам изучить этот раздел, а также повышает эффективность преподавания.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену. При этом применяют различные способы. Клиническая анатомия подключичной вены, доступы, а также техника проведения пункции и катетеризации этой вены изложены в различных учебниках и руководствах недостаточно полно, что связано с использованием различных методик проведения этой манипуляции. Все это создает трудности студентам и врачам при изучении данного вопроса. Предлагаемое пособие облегчит усвоение изучаемого материала за счет последовательного системного подхода и должно способствовать формированию прочных профессиональных знаний и практических навыков. Пособие написано на высоком методическом уровне, соответствует типовой учебной программе и может быть рекомендовано как руководство для студентов и врачей при изучении пункции и катетеризации подключичной вены.

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены является эффективной, но не безопасной манипуляцией, в связи с чем к ее выполнению может быть допущен только специально обученный врач, имеющий определенные практические навыки. Кроме того, необходимо ознакомить средний медицинский персонал с правилами использования катетеров в подключичной вене и ухода за ними.

Иногда при выполнении всех требований к проведению пункции и катетеризации подключичной вены могут быть неоднократные неудачные попытки катетеризации сосуда. При этом очень полезно «сменить руку» - попросить другого врача провести эту манипуляцию. Это ни в коей мере не дискредитирует врача, неудачно выполнявшего пункцию, а, напротив, возвысит его в глазах коллег, поскольку излишнее упорство и «упертость» в этом вопросе могут причинить значительный вред больному.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Клиническая анатомия подключичной вены

Подключичная вена (рис.1,2) является непосредственным продолжением подмышечной вены, переходя в последнюю на уровне нижнего края первого ребра. Здесь она огибает сверху первое ребро и лежит между задней поверхностью ключицы и передним краем передней лестничной мышцы, располагаясь в предлестничном промежутке. Последний представляет собой расположенную фронтально треугольную щель, которую ограничивает сзади – передняя лестничная мышца, спереди и снутри – грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, спереди и снаружи – грудино-ключично-сосцевидная мышца. Подключичная вена располагается в самом нижнем отделе промежутка. Здесь она подходит к задней поверхности грудино-ключичного сочленения, сливается с внутренней яремной веной и образует вместе с ней плечеголовную вену. Место слияния обозначается как венозный угол Пирогова, который проецируется между латеральным краем нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Некоторые авторы (И.Ф. Матюшин, 1982) при описании топографической анатомии подключичной вены выделяют ключичную область. Последняя ограничена: сверху и снизу – линиями, идущими на 3 см выше и ниже ключицы и параллельно ей; снаружи – передним краем трапециевидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, внутренним краем дельтовидной мышцы; снутри – внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до пересечения вверху – с верхней границей, внизу – с нижней. Позади ключицы подключичная вена сначала располагается на первом ребре, которое отделяет ее от купола плевры. Здесь вена лежит кзади от ключицы, спереди – от передней лестничной мышцы (по передней поверхности мышцы проходит диафрагмальный нерв), которая отделяет подключичную вену от одноименной артерии. Последняя, в свою очередь, отделяет вену от стволов плечевого сплетения, лежащих выше и кзади от артерии. У новорожденных подключичная вена отстоит от одноименной артерии на расстоянии 3 мм, у детей до 5 лет – 7 мм, у детей старше 5 лет – 12 мм и т. д. Располагаясь над куполом плевры, подключичная вена иногда прикрывает своим краем одноименную артерию на половину ее диаметра.

Подключичная вена проецируется по линии, проведенной через две точки: верхняя точка отстоит на 3 см книзу от верхнего края грудинного конца ключицы, нижняя – на 2,5-3 см кнутри от клювовидного отростка лопатки. У новорожденных и детей до 5 лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, а в более старшем возрасте проекция смещается к границе между внутренней и средней третью ключицы.

Величина угла, образуемого подключичной вены с нижним краем ключицы, у новорожденных равняетсяградусов, у детей до 5 лет – 140 градусов, а в более старшем возрасте –градусов. Диаметр подключичной вены у новорожденных составляет 3-5 мм, у детей до 5 лет – 3-7 мм, у детей старше 5 лет – 6-11 мм, у взрослых –мм в конечном отделе сосуда.

Подключичная вена идет в косом направлении: снизу вверх, снаружи кнутри. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким листком собственной фасции шеи (третья фасция по классификации В.Н. Шевкуненко, лопаточно-ключичный апоневроз Рише) и оказываются тесно связанными с надкостницей ключицы и первого ребра, а также с фасцией подключичных мышц и ключично-грудной фасцией.

Рисунок 1. Вены шеи; справа (по В.П. Воробьеву)

1 – правая подключичная вена; 2 – правая внутренняя яремная вена; 3 – правая плечеголовная вена; 4 – левая плечеголовная вена; 5 – верхняя полая вена; 6 – передняя яремная вена; 7 – яремная венозная дуга; 8 – наружная яремная вена; 9 – поперечная вена шеи; 10 – правая подключичная артерия; 11 – передняя лестничная мышца; 12 – задняя лестничная мышца; 13 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 14 – ключица; 15 – первое ребро; 16 – рукоятка грудины.

Рисунок 2. Клиническая анатомия системы верхней полой вены; вид спереди (по В.П. Воробьеву)

1 – правая подключичная вена; 2 – левая подключичная вена; 3 – правая внутренняя яремная вена; 4 – правая плечеголовная вена; 5 – левая плечеголовная вена; 6 – верхняя полая вена; 7 – передняя яремная вена; 8 – яремная венозная дуга; 9 – наружная яремная вена; 10 – непарное щитовидное венозное сплетение; 11 – внутренняя грудная вена; 12 – самые нижние щитовидные вены; 13 – правая подключичная артерия; 14 – дуга аорты; 15 – передняя лестничная мышца; 16 – плечевое сплетение; 17 – ключица; 18 – первое ребро; 19 – границы рукоятки грудины.

Длина подключичной вены от верхнего края соответствующей малой грудной мышцы до наружного края венозного угла при отведенной верхней конечности находится в пределах от 3 до 6 см. По ходу подключичной вены в ее верхнюю полуокружность впадают следующие вены: надлопаточная, поперечная вена шеи, наружная яремная, глубокая шейная, позвоночная. Кроме того, в конечный отдел подключичной вены может впадать грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки.

Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование выбора подключичной вены для катетеризации

1. Анатомическая доступность . Подключичная вена располагается в предлестничном промежутке, отделена от одноименной артерии и стволов плечевого сплетения передней лестничной мышцей.
2. Стабильность положения и диаметра просвета. В результате сращения влагалище подключичной вены с глубоким листком собственной фасции шеи, надкостницей первого ребра и ключицей, ключично-грудной фасцией, просвет вены остается постоянным и она не спадается даже при самом тяжелом геморрагическом шоке.
3. Значительный (достаточный) диаметр вены.
4. Высокая скорость кровотока (по сравнению с венами конечностей)

Исходя из вышеизложенного, поставленный в вену катетер почти не касается ее стенок, а вводимые по нему жидкости быстро достигают правого предсердия и правого желудочка, что способствует активному влиянию на гемодинамику и, в ряде случаев (при проведении реанимационных мероприятий), позволяет даже не применять внутриартериального нагнетания лекарственных препаратов. Вводимые в подключичную вену гипертонические растворы быстро смешиваются с кровью, не раздражая интимы вены, что позволяет увеличить объем и длительность инфузии при правильной постановке катетера и соответствующим уходом за ним. Больных можно транспортировать без опасности повреждения катетером эндотелия вены, они могут начинать раннюю двигательную активность.

Показания к катетеризации подключичной вены

1. Неэффективность и невозможность проведения инфузии в периферические вены (в том числе, при венесекции):

а) вследствие тяжелого геморрагического шока, ведущего к резкому падению как артериального, так и венозного давления (периферические вены при этом спадаются и проведение инфузии в них неэффективно);

б) при сетевидном строении, невыраженности и глубоком залегании поверхностных вен.

2. Необходимость в длительной и интенсивной инфузионной терапии:

а) с целью восполнения кровопотери и восстановления жидкостного баланса;

б) вследствие опасности тромбирования периферических венозных стволов при:

Длительном пребывании в сосуде игл и катетеров (повреждение эндотелия вен);

Необходимости введения гипертонических растворов (раздражение интимы вен).

3. Потребность в диагностических и контрольных исследованиях:

а) определение и последующее наблюдение в динамике за центральным венозным давлением, которое позволяет установить:

Темп и объем вливаний;

Своевременно поставить диагноз сердечной недостаточности;

б) зондирование и контрастирование полостей сердца и магистральных сосудов;

в) многократные взятия крови для лабораторных исследований.

4. Электрокардиостимуляции трансвенозным путем.

5. Проведение экстракорпоральной детоксикации методами хирургии крови – гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза и др.

Противопоказания к катетеризации подключичной вены

1. Синдром верхней полой вены.
2. Синдром Педжета-Шреттера.
3. Выраженные нарушения свертывающей системы крови.
4. Раны, гнойники, инфицированные ожоги в области пункции и катетеризации (опасность генерализации инфекции и развития сепсиса).
5. Травмы ключицы.
6. Двусторонний пневмоторакс.
7. Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.

Основные средства и организация проведения пункции и катетеризации подключичной вены

Медикаменты и препараты:

1. раствор местного анестетика;
2. раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;
3. антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);

Укладка стерильных инструментов и материалов :

1. шприцмл – 2;
2. иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);
3. игла для пункционной катетеризации вены;
4. внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;
5. леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;
6. общехирургический инструментарий;
7. шовный материал.

1. простыня – 1;
2. пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;
3. маска хирургическая – 1;
4. перчатки хирургические – 1 пара;
5. перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).

Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.

После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.

1. Местная инфильтрационная анестезия.
2. Общая анестезия:

а) ингаляционный наркоз – обычно у детей;

б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).

Предложены различные точки для чрескожной пункции подключичной вены (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Однако, проведенные топографо-анатомические исследования позволяют выделить не отдельные точки, а целые зоны, в пределах которых возможно пунктировать вену. Это расширяет пункционные доступы к подключичной вене, так как в каждой зоне можно наметить несколько точек для пункции. Обычно выделяют две такие зоны: 1) надключичная и 2) подключичная .

Протяженность надключичной зоны составляет 2-3 см. Границы ее: медиально – на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально – на 1-2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5-0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под угломградусов по отношению к ключице и под угломградусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе, которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис. 4).

Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.

1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5-4,0 см (в среднем, 1-1,5 см).

2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.

1. Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.

Однако, вследствие того, что у человека форма надключичной ямки постоянно изменяется, определенные трудности может представлять надежная фиксация катетера и защита повязкой. Кроме того, в надключичной ямке нередко скапливается пот и, следовательно, чаще могут возникать инфекционные осложнения.

Подключичная зона (рис. 3) ограничена: сверху – нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально – вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально – вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу – линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.

Рисунок 3. Подключичная зона:

Угол наклона иглы по отношению к ключице –градусов, по отношению к поверхности тела (к фронтальной плоскости –градусов). Общий ориентир при проведении пункции – задне-верхняя точка грудино-ключичного сочленения. При пункции вены подключичным доступом наиболее часто используют следующие точки (рис. 4):

• точка Обаньяка, расположенная на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети;
• точка Вильсона, расположенная на 1 см ниже середины ключицы;
• точка Джилса, расположенная на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.

Рисунок 4. Точки, используемые для пункции подключичной вены.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вильсона; 4 – точка Джилса.

При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8-8,0 см (в среднем 5,0-6,0 см).

В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:

1. в верхнюю полуокружность подключичной вены впадают крупные венозные ветви, грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки;
2. выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром;
3. закрепить катетер и асептическую повязку в подключичной области намного проще чем в надключичной, условий для развития инфекции здесь меньше.

Все это привело к тому, что в клинической практике чаще производится пункция подключичной вены из подключичного доступа. При этом у тучных больных следует отдавать предпочтение тому доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по методу Сельдингера из подключичного доступа

Успех пункции и катетеризации подключичной вены во многом обусловлен соблюдением всех требований к проведению этой манипуляции. Особое значение имеет правильная укладка пациента .

Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотойсм. Головной конец стола опущен наградусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки. Кроме того, при осуществлении электрокардиостимуляции, зондирования и контрастирования полостей сердца, когда возникает необходимость продвижения катетера в верхнюю полую вену, это осуществить легче справа, так как правая плечеголовная вена короче левой и направление ее приближается к вертикальному, тогда как направление левой плечеголовной вены ближе к горизонтальному.

После обработки рук и соответствующей половины передней области шеи и подключичной области антисептиком и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками (см. раздел «Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен») проводится обезболивание (см. раздел «Обезболивание»).

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953).

Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным. Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным В.Н. Родионова (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубинусм, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:

1. вокруг катетера на кожу наклеивается полоска бактерицидного пластыря с двумя продольными прорезями, после чего осуществляется тщательная фиксация катетера средней полоской лейкопластыря;
2. чтобы обеспечить надежную фиксацию катетера некоторые авторы рекомендуют подшивать его к коже. Для этого в непосредственной близости от места выхода катетера кожа прошивается лигатурой. Первый двойной узел лигатуры завязывается на коже, вторым катетер фиксируется к кожному шву, третий узел завязывается на протяжении лигатуры на уровне канюли и четвертый – вокруг канюли, что препятствует смещению катетера по оси.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по методу Сельдингера из надключичного доступа

Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен наградусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).

Вкол иглы производится в точке Йоффе, которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под угломградусов по отношению к ключице иградусов по отношению к передней поверхности шеи. Во время проведения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи. Через просвет иглы вводится лесочный проводник на глубинусм, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вворачивающими движениями продвигается катетер на указанную ранее глубину. Если катетер свободно в вену не проходит, продвижению могут способствовать его повороты вокруг своей оси (осторожно). После этого проводник удаляется, а в катетер вставляется канюля-заглушка.

На фото показаны основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции - кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка. Показана наиболее часто применяемая точка пункции, которая расположена в месте пересечения латерального края ключичной ножки кивательной мышцы и ключицы (красная метка). Как правило, альтернативные точки пункции располагаются на промежутке между пересечением наружного края ключичной головки кивательной мышцы с ключицей и пересечением наружной яремной вены с ключицей. Также сообщается о выполнении пункции из точки на 1-2 см выше края ключицы. Вена идет под ключицей, огибая первое ребро, спускается в грудную клетку, где соединяется с ипсилатеральной внутренней яремной веной приблизительно на уровне грудинно-ключичного сочленения.

Поисковая пункция выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском повредить легкое или массивного кровотечения при непреднамеренной пункции артерии. Игла устанавливается в точку пункции в плоскости параллельной полу, направление каудальное. После этого шприц отклоняется латерально наградусов, при этом игла направляется в сторону грудины, далее шприц наклоняется книзу приблизительно наградусов, т.е. игла должна уйти под ключицу, скользя вдоль ее внутренней поверхности.

Игла плавно проводится в выбранном направлении, при этом в шприце поддерживается разрежение. На снимке схематично продолжено движение иглы (синяя стрелка), как видно, его направление приблизительно указывает на грудинно-ключичное сочленение, которое рекомендуется использовать как ориентир при первичной поисковой пункции. Как правило, вена находится на расстоянии 1-3 см от кожи. Если проведя поисковую иглу по самый павильон Вам не удалось обнаружить вену, также плавно выводите ее обратно, не забывая поддерживать разрежение в щприце, т.к. игла могла пройти сквозь две стенки вены и в этом случае Вы получите кровь в шприце на обратной тракции.

Получив кровь в шприце, оцените ее цвет, в случае сомнения в том, что кровь венозная, можно попробовать аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (явная пульсация, понятно, указывает на пункцию артерии). Убедившись, что Вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, слегка подтянув назад, что бы игла вышла из вены.

В случае невозможности определить вену при пункции в выбранном направлении можно попробовать другие варианты пункции из этой же точки. Я рекомендую уменьшить угол латерального отклонения иглы и направить ее несколько ниже грудинно-ключичного сочления. Следующим этапом можно уменьшить угол отклонения от горизонтальной плоскости. На третье место среди альтернативных методов я ставлю попытку пункции из другой точки, расположенной латеральнее от угла пересечения ключичной головки кивательной мышцы с верхним краем ключицы. В этом случае иглу следует первично направлять также в сторону грудинно-ключичного сочленения.

Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции. В плане снижения риска пневмоторакса рекомендуется совершать поступательное продвижение шприца с иглой в период между вдохами, что справедливо как для спонтанного дыхания, так и для искусственной вентиляции легких у пациентов на ИВЛ. Излишне дополнительно упоминать о поддержании разрежения в шприце и возможности оказаться в вене при обратной тракции шприца.

Получив кровь в шприце, оцените ее цвет, в случае сомнения в том, что кровь венозная, можно попробовать аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (пульсация алой крови, понятно, указывает на пункцию артерии). Иногда при высоком центральном венозном давлении кровь может изливаться из иглы с характерной пульсацией, что может ввести в заблуждение и принудить врача к повторным пункциям с повышением риска получить пункционные осложнения. Достаточной специфичностью в отношении верификации нахождения в вене обладает методика регистрации давления крови в игле, для применения которой необходима стерильная магистраль, соответствующий конец которой протягивается ассистенту, который подсоединит ее к датчику давления и заполнит раствором. Отсутствие кривой артериального давления и характерная для венозного давления кривая свидетельствуют о попадании в вену.

Убедившись, что Вы нашли вену, отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на какую-либо неподвижную структуру (ключица), что бы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены вследствие микротремора пальцев в тот момент когда Вы будете брать проводник. Проводник следует располагать в непосредственной близости от Вас, так что бы Вам не пришлось изгибаться и тянуться в попытке достать его, так как при этом чаще всего теряется концентрация на неподвижном удержании иглы и она выходит из просвета вены.

Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленной поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше. При выведении проводника обратно он может зацепиться оплеткой за край среза и в лучшем случае "разлохматиться", в худшем варианте - проводник срежется и Вы получите проблемы несоизмеримые с удобством проверить положение иглы не вынимая ее, а удалив проводник. Таким образом, при сопротивлении удалите иглу с проводником и попробуйте еще раз, уже зная где проходит вена. Проводник заводится в иглу не далее второй метки (от павильона иглы) илисм для профилактики попадания его в полость предсердия и флотации там, что может спровоцировать аритмии.

По проводнику вводится дилятатор. Старайтесь брать дилятатор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилятатор по самый павильон, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. После извлечения дилятатора необходимо пальцем прижать место пункции, т.к. оттуда возможно обильное поступление крови.

Катетер заводится на глубинусм. После введения катетера его положение в вене традиционно верифицируется аспирацией крови, свободный отток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по принципу «катетер через катетер»

Пункция и катетеризация подключичной вены может быть осуществлена не только по принципу Сельдингера («катетер по проводнику»), но и по принципу «катетер через катетер». Последняя методика стала возможна благодаря новым технологиям в медицине. Пункция подключичной вены осуществляется с помощью специальной пластиковой канюли (наружного катетера), надетой на иглу для катетеризации центральных вен, служащую пунктирующим стилетом. В данной методике чрезвычайно важна атравматичность перехода с иглы на канюлю, а, вследствие этого, малое сопротивление проведению катетера через ткани и, в частности, через стенку подключичной вены. После того, как канюля с иглой-стилетом попала в вену, с павильона иглы снимают шприц, канюля (наружный катетер) удерживается, а игла удаляется. Через наружный катетер проводится специальный внутренний катетер с мандреном на нужную глубину. Толщина внутреннего катетера соответствует диаметру просвета наружного катетера. Павильон наружного катетера соединяется с помощью специального фиксатора с павильоном внутреннего катетера. Из последнего извлекается мандрен. На павильон надевается герметичная крышечка. Катетер фиксируется к коже.

Использование ультразвукового контроля пропагандируется как метод, снижающий риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Согласно этой методике, ультразвуковая проба используется для локализации вены и измерения глубины ее расположения под кожей. За тем под контролем ультразвуковой визуализации игла проводится сквозь ткани в сосуд. Ультразвуковой контроль во время катетеризации внутренней яремной вены уменьшает число механических осложнений, число неудач при установке катетера и время, необходимое для катетеризации. Фиксированная анатомическая связь подключичной вены с ключицей делает катетеризацию под ультразвуковым контролем более сложной, чем катетеризация на основании внешних ориентиров. Как и в случае всех новых методик, катетеризация под ультразвуковым контролем требует тренировки. Если в стационаре доступно ультразвуковое оборудование и врачи адекватно подготовлены, ультразвуковой контроль обычно должен предполагаться.

Требования к уходу за катетером

Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:

• с выходом катетера из вены;
• с наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);
• с тем, что срез катетера упирается в стенку вены.

Проводить инфузию в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначительно подтянуть его и вновь попытаться получить из него кровь. Если это не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасность паравенозного введения или тромбоэмболии). Извлекать катетер из вены необходимо очень медленно, создавая отрицательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрыми движениями, так как это может вызвать тромбоэмболию.

Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (В.Н. Родионов, 1996).

Мази, подкожные манжеты и повязки. Нанесение мази с антибиотиком (например, Базитрамицином, Мупироцином, Неомицином или Полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотикорезистентных бактерий и не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Такие мази использовать нельзя. Использование импрегнированных серебром подкожных манжет также не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно, не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязки, противоречивы.

Втулки и системы для безигольных инъекций. Заглушки катетеров являются частым источником обсеменения, особенно при длительной катетеризации. Было показано, что использование двух типов обработанных антисептиком заглушек снижает риск катетерных инфекций с вовлечением кровотока. В некоторых стационарах внедрение систем для безигольных инъекций было связано с ростом числа таких инфекций. Такое повышение стало следствием несоблюдения требования производителя менять заглушку после каждой инъекции и всю систему для безигольной инъекции каждые 3 дня ввиду того, что более частая смена заглушки потребовалась прежде, чем частота катетерных инфекций с вовлечением кровотока вернулась к исходному уровню.

Смена катетера. Поскольку опасность катетерной инфекции возрастает с течением времени, каждый катетер должен быть удален как только в нем не будет необходимости. В первые 5–7 дней катетеризации риск катетерной колонизации и катетерных инфекций с вовлечением кровотока низкий, но затем начинает повышаться. Множественные исследования изучали стратегии снижения катетерных инфекций, включающие переустановку катетера с помощью проволочного проводника, и запланированную рутинную переустановку катетера на новое место. Однако ни одна из этих стратегий не продемонстрировала снижения катетерных инфекций с вовлечением кровотока. В действительности запланированная рутинная замена катетера по проводнику сопровождалась тенденцией к повышению числа катетерных инфекций. Кроме того, постановка нового катетера на новое место была более частой в случае, если больной имел механические осложнения во время катетеризации. Метаанализ результатов 12 исследований стратегий по замене катетеров показал, что данные не свидетельствуют ни в пользу переустановки катетера с помощью проволочного проводника, ни в пользу запланированной рутинной переустановки катетера на новое место. Соответственно, центральный венозный катетер не должен переставляться без причины.

1. Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.
2. Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).
3. При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия , а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.
4. Эмболия проводником и катетером . Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.
5. Воздушная эмболия . В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.
6. Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице наградусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.
7. Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.
8. Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены . Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.
9. Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.
10. Непроходимость катетера . Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).
11. Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

Алгоритм ведения пациентов с Катетер -ассоциировных инфекций кровотока (КАИК)

АМП - антимикробные препараты

Алгоритм ведения пациентов с бактериемией или фунгемией.

АМП - антимикробные препараты

"Антибактериальный замок " - введение малых объемов раствора антибиотиков в высокой концентрации в просвет ЦВК каттерера с последующей экспозицией в течение нескольких часов (например, 8-12 часов в ночное время, когда ЦВК не испльзуется). В качестве "замка" могут быть использованы: Ванкомицин в концентрации 1-5мг/мл; Гентамимин или Амикоцин в концентрации 1-2мг/мл; Ципрофолоксацин в концентрации 1-2мг/мл. Антибиотики растворяют в 2-5мл изотонического NaСl с добавлением ГепаринаЕД. Перед последующим использованием ЦВК "Антибактериальный замок" удаляют.

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены у детей

1. Пункцию и катетеризацию необходимо выполнять в условиях совершенного обезболивания, обеспечивающего отсутствие двигательных реакций у ребенка.
2. Телу ребенка во время пункции и катетеризации подключичной вены должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под лопатками; голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.
3. Смена асептической повязки и обработка кожи вокруг места вкола должна производиться ежедневно и после каждой процедуры.
4. У детей до 1 года подключичную вену целесообразнее пунктировать из подключичного доступа на уровне средней трети ключицы (точка Вильсона), а в более старшем возрасте – ближе к границе между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка).
5. Игла для пункции не должна иметь диаметр более 1-1,5 мм, а длину – более 4-7 см.
6. Пункцию и катетеризацию следует выполнять максимально атравматично. При проведении пункции для предотвращения воздушной эмболии на игле обязательно должен быть надет шприц с раствором (0,25% раствор новокаина).
7. У новорожденных и детей первых лет жизни кровь часто появляется в шприце во время медленного выведения иглы (с одновременной аспирацией), так как пункционная игла, особенно не остро заточенная, в силу эластичности тканей ребенка легко прокалывает сразу переднюю и заднюю стенки вены. В этом случае в просвете вены кончик иглы может оказаться лишь при ее извлечении.
8. Проводники для катетеров не должны быть жесткими, вводить их в вену необходимо очень осторожно.
9. При глубоком введении катетера он легко может попасть в правые отделы сердца, во внутреннюю яремную вену, причем, как на стороне пункции, так и на противоположной стороне. При всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует провести рентгенологический контроль (в катетер вводят 2-3 мл рентгеноконтрастного вещества и делают снимок в передне-задней проекции). Рекомендуется в качестве оптимальной следующая глубина введения катетера:

• недоношенные новорожденные – 1,5-2,0 см;
• доношенные новорожденные – 2,0-2,5 см;
• грудные дети – 2,0-3,0 см;
• дети в возрасте 1-7 лет – 2,5-4,0 см;
• дети в возрасте 7-14 лет – 3,5-6,0 см.

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены у лиц пожилого возраста

У лиц пожилого возраста после пункции подключичной вены и проведения через нее проводника, введение по нему катетера часто встречает значительные затруднения. Это обусловлено возрастными изменениями тканей: малая эластичность, сниженный тургор кожи и дряблость глубжележащих тканей. При этом вероятность успеха проведения катетера повышается при его смачивании (физиологическим раствором, раствором новокаина), вследствие чего уменьшается трение катетера. Некоторые авторы для устранения сопротивления рекомендуют срезать дистальный конец катетера под острым углом.

Пункционная катетеризация венозного угла Пирогова

Пункция и катетеризация места слияния внутренней яремной и подключичной вен (венозный угол Пирогова) производится в положении больного, как и при надключичной пункции подключичной вены. Стоя у головного конца стола, врач прокалывает кожу в углу между ключицей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцы, направляя иглу под грудино-ключичное сочленение на глубину 1,5-3 см.

Пункционная катетеризация бедренной вены

Метод применяется как резервный в случаях, когда доступ к другим венам оказывается невозможным вследствие ранений, ожогов, нагноений, отморожений, а также при проведении экстракорпоральных вено - венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и др.

Техника: пункция и катетеризация большой подкожной и бедренной вен производится в положении больного на спине, бедро слегка отведено и ротировано наружу. На 1-1,5 см ниже середины паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее на 1 см производится снизу вверх пункция вены под углом 45 град. по отношению к коже, при этом в шприце с новокаином появляется струя темной крови с легкой пульсацией. Катетер по методу Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 1-1,2 см и фиксируют. Осложнением может быть случайная пункция артерии, разрыв вены, прокол задней стенки с образованием гематомы, тромбоз или тромбофлебит, тромбоэмболия.

Пункционная катетеризация нижней полой вены и устья печеночных вен

Положение больного на спине, бедро можно слегка отвести и ротировать кнаружи. Ниже середины паховой связки находят пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее не более 1 см анестезируют новокаином мягкие ткани, затем через насечку кожи пунктируют вену иглой Сальдингера кзади - вверх. Наличие темной венозной крови, поступающей в шприц непульсирующей или слабо пульсирующей струей, говорит, что процедура проводится правильно. Под контролем рентгеноаппарата с ЭОП катетер проводится по подвздошным венам и нижней полой вене и его изогнутый кончик устанавливается на уровне X-XII грудных позвонков, измеряется кровяное давление, которое в норме колеблется в пределах 50-80 мм вод.ст., затем вводится контрастное вещество в дозе 20-40 мл со скоростью не менее 20 мл/сек. Причем за 20-30 сек до начала введения контраста больной задерживает дыхание на вдохе и напрягается, благодаря чему повышается давление в нижней полой вене и улучшается ее контрастирование. Ангиография может быть одномоментной (выдержка 0,5-1,0 сек) или серийной (2-10 снимков в течение 1-5 сек). Нижняя полая вена диаметром 25-35 мм располагается справа от позвоночного столба, проецируясь на правый край позвонков и их поперечные отростки. В нее впадают почечные вены на уровне I-II поясничных позвонков, левая и средняя печеночная вена в 70% случаев имеет общее соустье на уровне XI-XII грудных позвонков, а правая печеночная вена всегда самостоятельно на уровне X-XI грудных позвонков. На протяжении I поясничного и XI грудного позвонков в нижнюю полую вену впадают до 10 и более мелких дополнительных печеночных вен, дренирующих правую анатомическую половину и I-й сегмент печени. Внутриорганное распределение печеночных вен довольно разнообразно и не всегда поддается систематизации, а анатомические взаимоотношения их устьев более постоянны.

Побочные явления и возможные осложнения.

1. После пункции всегда имеются паравенозные гематомы - если они небольшие, безболезненные, ненапряженные и не возвышаются над уровнем кожи, что морфологически проявляется отечностью венозной стенки или слабой воспалительной ее инфильтрацией, то они рассыпаются в течение 5-6 дней без видимых последствий; если эти гематомы выступают над кожей, болезненны, уплотнены, что морфологически проявляется острым воспалительным изменением всех слоев стенки вены и околовенознрй клетчатки с образованием внутривенных тромботических масс, то рассасывание таких гематом продолжается около двух недель. Конечно, второе встречается чаще при повторных и многократных венепункциях. Здесь показаны физиотерапевтические процедуры, дающие, чаще всего, положительные эффекты.

2. При пункциях подкожных вен может наблюдаться их спазм, что чаще бывает при грубом выполнении процедуры и введении сильно раздражающих веществ на интиму вены. Следует спазмированную вену обколоть раствором новокаина и сделать согревающий компресс.