История болезни: ревматоидный артрит. История болезни ревматоидный артрит, полиартрит История болезни ревматизм у ребенка

08.03.2020

Аденоиды

Министерство образования и науки РФ

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской педиатрии и пропедевтики детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н.,

профессор Кельцев В.А

Преподаватель: к.м.н.

асс. Зимнухова С.И.

История болезни

Диагноз: «Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, РФ негативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1»

Diagnosis: «Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typus functionalis aegroti 1».

Куратор: студентка

педиатрического факультета

Самара 2009

Общие сведения о ребенке

Дата рождения, возраст

Домашний адрес

Место работы матери

Место работы отца

Организованность

Дата поступления

Диагноз в направительном документе

Предварительный диагноз

Клинический диагноз

домохозяйка

студент СГППК

25.05.2009 11:25

Ювенильный идиопатический артрит,

Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит, степень активности 1.

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1

Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, RF-негативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1

Жалобы

На момент курации жалоб не предъявляет

Anamnesis morbi

Заболел летом 2007 года, когда впервые появились боли в правом голеностопном суставе. Осенью 2007 г. был госпитализирован в СОККД с жалобами на боли в пояснице, коленных, голеностопных суставах при движениях, утренняя скованность, кратковременная (исчезает через 30 минут после вставания с постели), беспокойный сон, болезненность икроножных мышц, хромоту, где был выставлен диагноз «Ювенильный идиопатический артрит». Лечился сульфасалазином. В феврале 2008 года лечился в Московском институте ревматологии, где по жизненным показаниям начал получать препарат «Ремикейд». В настоящее время находится в СОККД на плановом лечении для получения «Ремикейда».

Anamnesis vitae

Мать:, 38 лет, здорова. Мама ребёнка посещает медицинские учреждения только при необходимости. Туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, а также наличие вредных привычек отрицает.

Отец. 41 год, здоров, посещает медицинские учреждения только при необходимости. Туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, а также наличие вредных привычек отрицает.

Наследственность не отягощена.

Семья полная. Ребёнок от первой беременности. Течение беременности - токсикоз первой половины. Беременная соблюдала режим дня, питание было полноценное, соответствовало рекомендациям врач, наблюдающего беременность. Роды первые, срочные, самопроизвольные, раннее излитие околоплодных вод. Дата рождения 14.03.1993 года. БЦЖ сделали в роддоме. Период новорожденности протекал без особенностей. В физическом и психическом развитие ребёнок не отставал. Профилактические прививки были сделаны по календарю, медотводов не было. Социально-бытовые условия жизни ребёнка: мальчик проживает с папой и мамой в 3-хкомнатной квартире. Квартира сухая, светлая, благоустроенная. У ребенка отдельная комната.

Со слов мальчика, взаимоотношения со сверстниками складываются хорошо, имеет много друзей. Наличие вредных привычек отрицает. В воспитании ребёнка участвуют мама и дедушка.

Режим дня ребенка: сон полноценный, на свежем воздухе прибывает в среднем 4-6 часов ежедневно, дополнительные кружки и секции не посещает.

Эпидемиологический анамнез - за последние 7-10 дней в контакте с инфекционными больными не был.

Аллергический анамнез - отмечается непереносимость сульфасалазина.

Status praesens communis

Н аружное исследование

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоциональный статус соответствует возрасту. Телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Температура тела 36,8 0 С.

Масса тела 64 кг, рост 186 см. ИМТ = 18,96. Мезасоматический тип развития. Развитие гармоничное. Нормостеник.

Кожные покровы бледные, тургор в норме, эластичные, чистые. Волосы, ногти гладкие, блестящие. Цвет ногтей - розовый.

Слизистые оболочки - бледно-розовые, чистые, сыпи нет. Миндалины выступают за небные дужки, налетов нет.

Подкожная клетчатка нормального развития, толщина жировой складки на уровне пупка 1 см, над лопатками 1,5 см, отеков нет, тургор тканей хороший.

Степень развития мускулатуры нормальная, тону нормальный, контракрур нет.

Осанка правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций и размягчение костей нет. Рахитические изменения не обнаружены. Форма грудной клетки правильная. Конечности пропорциональной длины, ровные.

Шейные, подмышечные, паховые, подчелюстные, затылочные, подключичные лимфатические узлы не прощупываются.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, движения в полном объеме, свободные, без патологических отклонений.

Исследование нервной системы

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Координация движения не нарушена. Походка обычная, в позе Ромберга устойчив. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной нервной системы: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Органы дыхания

Цианоза не отмечается, одышки нет. Частота дыхания 17 д/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Носовое дыхание свободное.

Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии нет. Западения над- и подключичных пространств не выявлено. Ширина межрёберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают к грудной клетке. Движения грудной клетки равномерные, симметричные. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается легочный перкуторый звук во всех отделах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади - на уровне остистых отростков VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 4,5 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:

	Справа	Слева

Medioclavicularis
Axillaris anterior

Axillaris posterior

		Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность лёгочных краёв:

Аускультативно: везикулярное дыхания. Шума трения плевры нет.

Органы кровообращения

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца и видимой пульсации сосудов не обнаруженно.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 78 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Пульс бедренной артерии сохранен.

Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.

ЧСС 68 уд/мин.

Органы пищеварения

Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, налета нет, миндалины выходят за границы дужек, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Глубокая скользящая пальпация внутренних органов по Образцову-Стражеско: кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 3 см выше пупка, в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Привратник определяется в треугольнике, образованным нижнем краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линей, проведённой на 3 см выше пупка, в области правой прямой мышцы живота. Живот мягкий, безболезненный, сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна. Ободочная кишка безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расстройство портального кровотока в виде «головы медузы» не обнаружено. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки.

Гепатолиенальная система . Периферических отеков нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9х8х7. Селезенка не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Френикус-симптом отрицательны.

Мочевыделительная система . Отеков нет. Припухлостей в почечной области не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Эндокринная система . Щитовидная железа не пальпируется.

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Предварительный диагноз

Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит, степень активности

Diagnosis

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1.

25.05.2009 год Куратор Буракова Е.Н.

План обследования

1. Общий анализ крови - проводится для выявления наличия инфекционных и аллергических процессов в организме.

2. Общий анализ мочи - определить физические свойства, химический состав, микроскопию осадка.

3. Кал на яйца глистов

4. Биохимическое исследование крови - количественный анализ биохимических показателей крови.

5. Иммунологическое исследование крови

6. Исследование крови на ревматоидный фактор

7. «Ro» коленного и голеностопного суставов - обнаружить изменения в суставах.

8. ЭКГ - диагностика патологических состояний миокарда, его электрофизиологических свойств

9. ЭхоКГ - оценить функциональное состояние сердца, оценка гемодинамику.

10. Осмотр узких специалистов: окулиста.

Результаты дополнительных методов исследования .

1.Общий анализ крови: 26.05.09 Норма:

Эритроциты 5,3 10 12 N 4-5 10 12 /л

Лейкоциты 13 10 9 N 4-9 10 9 /л

Гемоглобин 149 г/л N 130-160 г/л

Цветной показатель 0,9 N 0.85-1

СОЭ 3 мм/ч N 2-15 мм/ч

Эозинофилы 4 N 2-5%

Сегментоядерные 48 N 45-70%

Лимфоциты 44 ^ 18-38%

Моноциты 4 N 2-8%

2. Общий анализ мочи : 26.05.09

Удельный вес -м/м

Белок отр N

Прозрачность отр N

Сахар отр N

Реакция кислая N

Лейкоциты 2-4 в поле N

Плоский 4-6 в поле N

эпителий зрения

3. Биохимический анализ крови : 26 .05.09

CRPL 1.16 ^ 0-1,00

АЛАТ 19.5 N 0-45

АCАТ 19.3 N 0-45

Билирубин 6 мкм/л N 3,4-13,6

Серомукоид 10 ЕД N 0-20,0

Фибриноген 4 г/л N 2-4

МНО 1,1 N 0,85-1,18

Протромбин по Квинку 85 N 70,0-120,0

4. « Ro » тазовый костей от 21.01.09 г.

На рентгенограмме отмечаются признаки остеопороза тазобедренный суставов, сужение щелей, нечеткость краев левого крестцово-подвздошного сустава.

7 . Осмотр узких специалистов:

Заключение окулиста: 21.02.09

Глазное дно: бледно-розовое, соотношение и калибр в норме.

Дифференциальный диагноз

В данном случае ведущим синдромом является суставной, который встречается при следующих состояниях: острая ревматическая лихорадка, псориатический артрит, реактивный артрит.

Псориатический артрит проявляется, у подавляющего большенства больных, на фоне существующего кожного псориаза. В процесс могут быть вовлечены любые суставы, начинается заболевания с асимметричного моноартрита или олигоартрита, отмечается склонного к рецидивированию. Кожа над суставами имеет характерную синюшно-багровую окраску. В процесс вовлекаются периартикулярные ткани. При злокачественном течении нарастает истощение, выражены миотрофия, миалгия, миозит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит и амилоидоз.

При наличии на коже элементов псориаза необходимость дифференциального диагноза отпадает.

Для острой ревматической лихорадк и характерно поражение в основном крупных суставов конечностей (коленные, голеностопные, локтевые), обычно симметричное. Поражение летучее, мигрирующее - за 1-7 дней охватываются различные суставы, что не характерно для ЮИА. Суставы опухшие, их контуры сглажены, пассивные и активные движения резко ограничены, что также наблюдается и при ЮИА, но в данном случае кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь.

Также в отличие от ЮИА для острой ревматической лихорадке характерно внезапное повышение температуры (38-39?С), симптомы интоксикации. Одновременно с поражение суставов выявляются и становятся ведущими признаки ревмокардита (тяжелое общее состояние, бледность кожных покровов, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, тахикардия, глухость тонов, систолический шум на верхушке, увеличение границ сердца). А также характерна связь со стрептококковой инфекцией.

Реактивный артр ит встречается в виде двух форм постэнтероколитический и урогенитальный.

Постэнтероколитический реактивный артрит развивается на фоне кишечных инфекций, как правило через 1-3 недели. Начало острое, с локализацией в суставах нижних конечностей, но могут поражаться и суставы верхних конечностей. Нередко развиваются узловая эритема, тендовагиниты, бурситы, конъюктивит.

Урогенитальный реактивный артрит (Болезнь Рейта) характеризуется триадой симптомов: уретритом, конъюктивитом и артритом. Начинается заболевание с поражением уретры и глаз, в последующем развивается изменение в суставах.

Больные жалуются на резь при мочеиспускании, появление слизистых выделений из уретры, особенно в утренние часы. Поражение глаз двухстороннее и проявляется в виде катарального коньюктивита длительностью от нескольких дней до 1,5-2 недель. В детском возрасте реже встречаются увеит, эписклерит, кератит.

Поражение суставов чаще асимметричное, по типу олигоартрита, захватывает суставы ног с постепенным вовлечением суставов верхних конечностей и распространением процесса снизу вверх - «симптом лестницы».

Суставной синдром характеризуется упорной артралгией, экссудативные явления на фоне нарешенного общего состояния. В ранние сроки развивается атрофия мышц. Артрит мелких суставов стоп сопровождается «сосискообразными» опуханиями всех пальцев и сине-багровой окраской кожи. У части больных отмечаются призноки поражения позвоночника, в основном грудного и поясничного отделов, а также крестцово-подвздошного сочленения.

Довольно часто Болезнь Рейта сопровождается поражением кожи и слизистых оболочек в виде пустулезных, уртикарных, пузырьковых высыпаний и псориазоподобных элементов. Они могу локализоваться на любых участках кожных покровов, быть как очаговыми, так и распространенными. Чаще встречается кератодермия стоп и эрозивный баланопостит. Довольно часто кожные и слизистые элементы лаколизуются вокруг головки полового члена.

При хроническом течении болезни и в поздние её фазы выявляются поражения сердца, почек, аорты.

Проведя дифференциальную диагностику, у данного пациента можно исключить наличие острой ревматической лихорадки, псориатического артрита и реактивного артрита.

Клинический диагноз и его обоснование

Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, серонегативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1.

Diagnosis

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1.

Диагноз ювенильный идиопатический артрит ставится на основании следующих данных:

Возраст начала заболевания до 16 лет;

Длительность заболевания свыше 2-х лет;

Длительность суставных изменений более 6-ти недель.

Для полиартрита характерно более 5 суставов в течение первых 6-ти месяцев заболевания как и было у нашего пациента.

Степень активности 1 ставится на основании следующих данных: в ОАК от 26.05.09 г. СОЭ - 3 мм/ч.

Рентгенологическая стадия II ставится на основании заключения рентгенолога: она рентгенограмме отмечаются признаки остеопороза+сужение суставной щели.

Функциональная недостаточность ОПДА - 1 ставится на основании того, что функциональная способность суставов сохранена.

Этиология

Причина возникновения ЮИА до настоящего времени не установлены. Среди возможных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются:

Инфекционная природа заболевания;

Нарушение механизмов иммунитета с последующим развитием аутоиммунных реакций;

Стрессовые состояния;

Иммуногенетическая предрасположенность.

Патогенез

В основе патогенеза ЮИА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.

Суть патологического процесса при ЮИА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку сустава. Предполагается, что на ранней стадии ЮИА поражение суставов связано не со специфическим иммунным ответом на «артритогенный» антиген, а с «неспецифической» воспалительной реакции, индуцированной различными стимулами, которая в свою очередь (у генетически предрасположенных индивидуумов) приводит к патологической реакции синовиальных клеток. В дальнейшем в результате «рекрутирования» иммунных клеток (Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки) в полости сустава происходит формирование «эктопического» лимфоидного органа, клетки которого начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки. Аутоантитела (ревматоидные факторы, антитела к филлагрину, глюкоза-6-фосфатдегидрогеназе и др.) и иммунные комплексы, активируя систему комплемента, ещё больше усиливают воспалительную реакцию, вызывающую прогрессирующее повреждение суставных тканей. При этом активация и агрессивная пролиферация синовиальных клеток, а также суставных макрофагов модулируется различными колониестимулирующими факторами (КСФ-ГМ, КСФ-Г), цитокинами, продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и другими медиаторными субстанциями, которые продуцируются в том числе и костномозговыми клетками миелодного ряда.

В результате иммунных нарушений В-лимфоциты продуцируют агрегированный IgG, обладающий способностью вступать в иммунную реакцию по типу антигонен-антитела. Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки вырабатывают антитела-ревмотоидные факторы (РФ) - классов IgG и IgM.

При взаимодействии ревмотоидных факторов и имунноглобулинов образуются иммунные комплексы, которые вызывают активацию системы свертывания крови, индуцируют выработку цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли) активируют компоненты коплемента, обладающие способностью вызывать хемотаксиз и повреждение клеток. Это ведет к развитию иммунновоспалительного процесса в тканях суставов и внутренних органов.

Таким образом, основу патогенеза ЮИА составляют иммунновоспалительные реакции. Об этом свидетельствует ряд признаков: выявление у больных различных аутоантител, ревматоидных факторов, циркулирующих и фиксированных в тканях иммунных комплексов, лимфоцитов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани, поликлональной активации В-лимфоцитов, нарушение продукций цитокинов, атгезионных молекул и др.

План л ечения

Фактическое лечение:

1. Режим - палатный.

2. Диета - стол №10. Цель назначения: резкое ограничение поваренной соли и обогащение диеты калием. Содержание белков в пределах нижней границы физиологической нормы, умеренное ограничение жира и углеводов. Пищу готовят без соли, специально выпекают бессолевой хлеб. Введение свободной жидкости ограничивают. Кулинарная обработка: протирают и приготавливают в варенном виде или на пару.

3. Медикаментозная терапия :

а) базисная терапия:

1. Rp.: Methotrexati 0,005

Метотрексат цитотоксический препарат, антагонист фолиевой кислоты, его действие приводит к нарушению синтеза ДНК в S-фазу клеточного цикла. Уменьшает продукцию противовоспалительных цитокинов. Необходим контроль за уровнем гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, билирубина и трансаминаз.

Ремикейд подавляет патологические эффекты ФНО-б, нейтрализует как трансмембранный ФНО-б, так и растворимый ФНО-б в растворе. Вызывает лизис ФНО-продуцирующих клеток путем фиксации комплимента или за счет антител-зависимой цитотоксичности.

б) другие виды медикаментозной терапии:

3.Rp.: “Calcenova”

D.t.d. № 27 in tab.

Является источником кальция для правильной минерализации костей и зубов.

Дневник и

26.05.2009 год.

Температура тела 36,8 0 С. Частота дыхания 17 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту.

На момент курации пациент жалоб не предъявляет, боли в суставах не беспокоят, объем движения полный. В момент курации общее состояние ребёнка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. При объективном исследовании: слизистые оболочки полости рта, язык, десна розового цвета. Нормальной влажности. Язык влажный, чистый. Глотка и миндалины без налёта и сыпи. Перкуторно: легочный звук в легких. Аускультативно в легких отмечается везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца отмечается: тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, печень не увеличена. Стул и диурез в норме.

Состояние ребенка удовлетворительное. Жалоб нет, боли в суставах не беспокоят, объем движения полный. Температура 36,4?С. Дыхание везикулярное, гемодинамика стабильная (ЧДД 27 ударов в минуту, ЧСС 78 ударов в минуту). Слизистые оболочки полости рта, язык, десна розового цвета. Нормальной влажности. Язык влажный, чистый. Глотка и миндалины без налёта и сыпи. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,7?С. Дыхание везикулярное, гемодинамика стабильная (ЧДД 25 ударов в минуту, ЧСС 77 ударов в минуту). Кожный покров и слизистые без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.

Эпикриз

По настоящее время находится в отделении кардиохирургии и кардиоревматологии СОККД. Поступила с жалобами на боли в пояснице, коленных, голеностопных суставах при движениях, утренняя скованность, кратковременная (исчезает через 30 минут после вставания с постели), беспокойный сон, болезненность икроножных мышц, хромоту. При объективном обследовании на момент курации видимых изменений в коленных и голеностопных суставах не обнаружено.

За время пребывания в стационаре были проведены следующие исследования:

ОАК - лейкоцитоз (13*10 9 /л);

ОАМ - патология не обнаружена;

ЭКГ патология не обнаружена;

Ретгенограмма - признаки остеопороза тазобедренных суставов, сужение суставной щели и нечеткость краев крестцовоподвздошного сустава.

Консультация окулиста - патология не обнаружена.

На основании жалоб, истории настоящего заболевании, данных лабораторных и инструментарных методов исследования был поставлен диагноз «Ювенильный идиопатический артрит, распростроняющийся олигоартрит, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональный класс пациента 1».

За время пребывания в стационаре ребенок получал следующее лечение:

1. Rp.: Methotrexati 0,005

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл раствора воды для инъекций. Вводить внутримышечно 1 раз в неделю.

2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml

M.D.S. Вводить внутривенно капельно 5 мл в час. Каждые 30 мин прибавляют 5 мл/ч. Максимально 25-30 мл в час.

3.Rp.: “Calcenova”

D.t.d. № 27 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика. В настоящее время состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет, боли в суставах не беспокоят, объем движения в суставах полный.

По окончанию курса лечения ребенок будет выписан под наблюдение участкового педиатра и районного кардиолога, со следующим перечнем рекомендаций:

1) наблюдение педиатра и кардиолога - ежемесячно;

2) ОАК - 1 раз в 3 месяца;

3) биохимический анализ крови - 1 раз в 3 месяца;

4) анализ иммунологических показателей (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, комплемент) - 1 раз в 6 месяцев;

5) ЭКГ - 1 раз в 3 месяца;

6) рентгенография пораженных суставов 1 раз в 6 месяцев;

7) ФГДС - 1 раз в 6 месяцев;

8) консультация окулиста - 1 раз в 3 месяца;

9) осмотр с помощью щелевой лампы - 1 раз в 3 месяца;

10) госпитализация в СОККД для проведения полного обследования и коррекции терапии - 1 раз в 4 месяца;

11) Продолжать начатое лечение. Метотрексат по 7,5 мг 2 раза в сутки 2 дня, затем перерыв 5 дней. Таблетки «Кальценова» по 1 таблетке 2 раза в день.

12) Лечение «Ремикейдом» повторять в условиях стационара каждые 4 месяца.

28.05.2009 г. Куратор Буракова Е.Н.

С писок использованной литературы

1. Кельцев В.А. Ювенильный идиопатический артрит. - Самара, 2005.

2. Кельцев В.А. Ревматоидный артрит у детей. - Самара, 1991.

3. Кельцев В.А. Избранные лекции по детской кардиологии. - Самара, 2001.

4. Щукин Ю.В., Бекишева Е.В. Греко-латинская терминология внутренних болезней. - Самара 2006.

Кафедра факультетской педиатрии.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больного: x

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В.

курс IV группа 2 пед. ф-т.

Ассистент: Кедрова К.С.

Новосибирск – 1998 г.

Паспортные сведения.

ФИО больного : x

Дата рождения: 18.10.1990.

Возраст : 7 лет.

Пол : мужской.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Адрес : Здвинск

Кем направлен : областной поликлиникой

Дата поступления :07.05.98 г.

Ds направления : Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления : Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Аnamnesis morbi.

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,

30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового

обследования.

Аnamnesis vitae.

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов : без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система : грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система : Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система : Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система : почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система : при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Объективное обследование :

Общие данные.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА : выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции - астенический.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро

по лопаточной линии - 9 ребро

по паравертебральной - на уровне остистого

отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии –

по средней подмышечной линии - 8 ребро

по лопаточной линии - 10 ребро

по паравертебральной линии - на уровне

остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова - отрицательные.

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.

Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

левая – по среднеключичной линии,

правая – по правому краю грудины,

верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.

Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Скачать историю болезни Информация о работе

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М.Сеченова

Кафедра детских болезней.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Выполнила: студентка 5 курса

МПФ 2 группы

Проверила: к.м.н., доцент

Москва 2010г.

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст (год, месяц и день рождения).24.01.1996 (14 лет)

3. Дата поступления в клинику.30.09.2010

4. Занятие родителей. Мать - техник

5. Посещает школу,

6. Адрес, телефон. -

7. Клинический диагноз:

Жалобы.

1. Жалобы при поступлении в клинику на ограничение подвижности в тазобедренных суставах

2. Жалобы на день курации не предъявляет

Анамнез жизни.

1. От первой беременности на фоне пиелонефрита. Роды в срок

2. При рождении вес 3600 г., рост 54 см. Закричал сразу. Первое прикладывание к груди на первые сутки.

3. Вскармливание грудное до 3 месяцев, затем искусственное

4. Показатели физического и психомоторного развития ребенка соответствуют возрасту. Поведение в семье, в коллективе – контактен.

5. Перенесенные заболевания. Отит в 8 мес. Редкие ОРВИ. Дискинезия желчевыводящих путей в 2000г. Ангина в 2003г. Ветряная оспа.

Аллергические реакции на амикацин – сыпь и судороги.

6. Профилактические прививки - БЦЖ, АКДС, против полиомиелита по возрасту без реакций. Реакция Манту 10г. – папула 5 мм.

7. Семейный анамнез.

У матери - аллергические реакции на кошек - экзема, поллиноз, по линии матери у бабки -артериальная гипертензия, тетка по линии матери – умерла с-r матки. Дед по линии отца умер в 24г - заболевание сердца. Беременности матери: 1 наш пациент, 2. брат 10 лет практически здоров.

8. Материально-бытовые условия удовлетворительные

Анамнез заболевания.

Длительность заболевания около 4,5 лет. После падения с дерева в 2003г. появились боли в поясничном отделе позвоночника. В августе 2003г перенес фолликулярную ангину, назначался бисептол с положительным эффектом, через неделю лихорадил до 40, появилась пятнисто-папулезная сыпь на высоте лихорадки, в анализах однократно лейкопения до 1,8 и тромбоцитопения до 90 тыс. лимфаденопатия, артралгии, гепатолиенальный синдром, СОЭ до 70мм/ч. Обследован в ОДБ по м/ж, исключался гемобластоз (проводилась костномозговаяпункция). В качестве терапии получал массивную а/б-терапию без четкого эффекта. С августа начато в/в введение ГКС с положительным эффектом, при попытке отмены вновь подъем температуры.

Следующее обострение с возобновлением всех симптомов в марте 04г. С апреля 2004г диагноз ЮРА в клинике - артралгии, ограничение подвижности в м/ф суставах, утиная походка, лимфаденопатия, сыпь в области бедер, живота.В качестве терапии получал 45 мг преднизолона, метотрексат 8.75мг/нед - состояние стабилизировалось. Постепенное снижение преднизолона.

К июлю 2005г доза составила 7.5мг. Вновь ухудшение состояния: лихорадил до фебрильных цифр, появился кожный синдром, артралгии, признаки кардита, наросла гуморальная иммунологическая активность. Проводилась пульс-терапия преднизолоном без существенного эффекта, повышена доза преднизолона до 20мг/сутки с положительным эффектом.

В клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова наблюдается с сентября 2005г. В статусе отмечался медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, суставной синдром представлен ограничением подвижности в т/б суставах - ограничено разведение. Эфемерная пятнистая сыпь на бедрах. Лабораторно СОЭ 23-13мм/ч. иммунологической активности нет. При обследовании на артритогенные инфекции выявлены AT класса G к хламидии пневмоние, 1:64. кишечные инфекции: AT к Ш. Флекснера 1 50++++, 1: 100+++ . По Rg данным выявляется равномерный остеопороз в г/с и л/з суставах. В качестве терапии получал преднизолон, доза постепенно снижена до 17.5мг/сутки, получал метотрексат 8.75мг/нед., проводилась антибактериальная терапия сумамедом. По м/ж чувствовал себя хорошо, лабораторно без динамики, доза преднизолона снижена до 11,25мг/сутки.

Госпитализация в декабре 2005г, состояние стабильное, суставной синдром представлен умеренным ограничением разведения в т/б суставах, активных суставов нет. Лабораторно СОЭ 24-1бмм/ч, Нв 130г/л, Тр 263тыс, иммунологические показатели в норме, б/х все в норме кроме ЛДГ 517ед (норма до 450). Выявлены IgG к хламидии пневмоние 1:16, AT к комплексному сальмонеллезу 1:50+++. Проводилась терапия нолицином 400мг№7. доза преднизолона снижена до 10 мг/сутки. Доза МТХ 10 мг/нед. Дома состояние стабильное. 22.02.06 появилась болезненность, отечность плеча, СОЭ наросла до 20мм/ч, лейкоцитоз 12.5, купировалось через 5 дней самостоятельно.

Госпитализация в марте 2006г. При поступлении состояние удовлетворительное, островоспалительных изменений в суставах не было, ограничено разведение в т/б суставах. Лабораторной активности не было Контроль анализа крови на кишечные инфекции - отрицательный. Поступает для обследования и коррекции терапии. Проведено снижение дозы преднизолона до 8.75мг/сутки.

При госпитализации в августе 06 г.: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледные, умеренный капиллярит ладоней и кончиков пальцев Признаки медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга (ожирение, гипертрихоз, остеопороз). В суставном синдроме несколько ограничено разведение в т/б суставах, руками до пола не достает. Островоспалительных изменений в суставах нет. Энтеэопатий нет. При обследовании: СОЭ 41-31 мм/ч лейкоциты 12.6-28 8 с\я -86%, КФК - 603 (норма до 450). За время пребывания в отделении на 2-ой день появились жалобы на артралгии в левом г/с суставе, пятнисто-папулезная сыпь на внутренней поверхности бедер, в подмышечных областях, тахикардия. Состояние расценено как обострение основного заболевания, возможно спровоцированное инсоляцией, а также снижением дозы преднизолона. С учетом развития обострения мальчику проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 875мг, инфузионная терапия с включением глюкозо-новокаиновой смеси, сосудистых, метаболических препаратов. Также получал диклофенак 75 мг\сут, препараты калия и кальция, омез. Базисная терапия была усилена - к метотрексату добавлен сульфасалазин. В отделении ребенок получал метотрексат 8.75мг по пт. сульфасалазин 500мг/сутки. На фоне проведенной терапии купировались артралгии, кожный синдром, несколько уменьшилась гуморальная активность.

За последние 2 года состояние мальчика стабильное, отмечается тенденция к лейкопении на фоне приема 2-х базисных препаратов (метотрексат, сульфасалазин). Обострений суставного синдрома не отмечалось. Постепенно снижена доза преднизолона до полной отмены в апреле 2008г. HLA- фенотипа (1 класс) А1, А2; В 63(15), В8 HLA - фенотипа (1 класс) А1, А2; В 63(15), В8. Проведено МРТ илеосакральных сочленений-патологий не выявлено. В апреле 2008г отменен сульфасалазин. Лабораторная активность умеренная. Рентгенологические изменения соответствуют 1ст. Умеренно ограничено разведение в т/б суставах, ограничена подвижность в п/о позвоночника. В качестве базисного препарата получает метотрексат 10 мг/сутки.

Госпитализация в мае 2009г гуморальной иммунологической активности нет, островоспалительных изменений в суставах нет. Летом дома отмечались эпизоды болей в области сердца, купировались самостоятельно.

Госпитализация в декабре 2009г, суставной синдром, гуморальная активность отсутствуют. Отмечалось повышение уровня АСЛО, снижение комплемента до 18ед. На Rg: - кистовидные просветления в т/б суставах слева в головке бедренной кости.

Поступает для контрольного обследования и коррекции терапии.

Данные объективного исследования на день курации.

Дата 7.10.10 День болезни 8-й Назначения:

Т° 36,6 1) стол № А1

Пульс 75 в мин 2) метотрексат 10 мг. 1р. по вторникам

4) кальций Д3 1т 1р/д.

АД 120/70 мм.рт.ст.

Общее состояние ребенка удовлетворительное.

Нервная система.

Сознание ясное, поведение соответствует возрасту, интеллектуальное развитие соответствует возрасту, внимание концентрирует, память хорошая, настроение ровное, мышление – логическое, речь правильная, сон спокойный. Рефлексы: сухожильные живые, симметричные, патологических нет, менингиальных симптомов – нет. Потливость – умеренная.

Глаза и уши – внешне без видимой патологии

Физическое развитие .

Масса тела 43,5 кг., длина тела 162,5 см. Астенического телосложения.

По формуле = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160см. Реальная длина тела превышает расчетную на 1,5%

По формуле = n х 5 - 20= 14х5 - 20 = 50кг. Реальная масса тела меньше расчетной на 13%.

Физическое развитие соответствует возрасту, дисгармоничное (отклонение по массе тела 13 %).

Кожа и подкожно-жировая клетчатка.

Кожные покровы бледные, сухие.

Волосы, пальцы и ногти без патологии.

Подкожно-жировая клетчатка сформирована правильно, равномерно распределена. Толщина складки на передней брюшной стенке 1 см, тургор тканей сохранен.

Лимфатическая система.

Пальпируются единичные подчелюстные, тонзиллярные лимфатические узлы, при пальпации безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Умеренная лимфаденопатия. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации. Уплотнения мышц нет

Костная система.

Роднички закрыты, швы сомкнуты, грудная клетка цилиндрической формы, конечности ровные, позвоночник – нарушение осанки.

Суставы: движения активные и пассивные безболезненны, асимметрия плечевого и тазового пояса, затруднено сгибание в коленных суставах, ограничено разведение и ротация в тазобедренных суставах.

Грудная клетка цилиндрической формы, деформаций не отмечается. Эпигастральный угол 60 ° .

Система дыхания.

Носовое дыхание не затруднено, дыхание смешанное, голос звонкий, ЧДД 20 в мин, одышки, кашля нет, обе половины грудной клетки в равной степени участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание в норме. При сравнительной перкуссии звук ясный лёгочный, очаговые изменения перкуторного звука отсутствуют.

Топографическая:

правое

Левое

Среднеключичная линия

Пер. подмышечная

Ср. подмышечная

Задн. подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

6 ребро

6-ое межреберье

7-ое межреберье

8-ое межреберье

9-ое межреберье

10-ое межреберье

11-ое межреберье

В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Дыхание везикулярное.

Система кровообращения.

Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет. Пальпация в области сердца безболезненна.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, амплитуды и резистентности. Сердечный толчок и симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Эпигастральная пульсация не видна.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: у правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Границы сердца данного ребенка соответствуют возрастной норме.

При аускультации: ритм правильный, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке. ЧСС 81 в мин. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 81 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса не отмечается. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление симметричное на обеих руках и составляет 120/60 мм рт ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы и слизистая оболочка рта бледно-розовая. Язык влажный, с бело-коричневым налетом. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.

Дёсны без патологических изменений. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не изменены.

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания. При пальпации слабых мест брюшной стенки патологических изменений не найдено. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При глубокой методической скользящей пальпации не удалось пропальпировать поперечную ободочную кишку, терминальный отдел подвздошной кишки; остальные отделы кишечника соответствуют норме:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см плотноластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, мягкоэластичной консистенции, диаметром 3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.

При аускультации выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул оформленный, нормальной консистенции, регулярный.

Печень и желчный пузырь:

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Размеры печени по Курлову в пределах нормы(9/8/7)

При пальпации нижний край печени у края ребра не заострен, поверхность гладкая, консистенция эластичная, безболезненная.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

Верхняя граница селезеночной тупости – на уровне 9 ребра. Нижняя граница – на уровне 11 ребра. Передняя граница не выходит за левую костно-суставную линию. Размеры селезенки перкуторно 9\5. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовые органы.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.

Развитие половых органов по мужскому типу. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

Предварительный диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, аллергосептический вариант в дебюте, серонегативный по РФ, активность 0-1, Rg-стадия 2-1, НФ - 1-0.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований .

Общий анализ крови от 01.10.10.

Результат

Единицы СИ

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой

показатель

Ретикулоциты

Тромбоциты

Лейкоциты

Миелоциты

Метамиелоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Эозинофилы

Базофилы

Лимфоциты

Моноциты

Плазматические клетки

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

Заключение: наблюдается лимфоцитоз. В остальном показатели крови в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 01.10.10.

Светло-желтый

Удельный вес

Прозрачность

Желчные пигменты

Уробилин

Эпителиальные клетки плоские

Единичный в преп.

Лейкоциты

Эритроциты

Единичные в преп.

Бактерии

Заключение: в анализе мочи изменений нет.

Биохимический анализ крови от 01.10.10

Результат

Единицы СИ

Белок общий

Креатинин

Холестерин

Мочевина

Общий билирубин

Заключение: наблюдается незначительное повышение ЛДГ, в остальном показатели биохимии крови в пределах нормы.

УЗИ органов брюшной полости от 4.10.10.

1 Брюшная полость

Желчный пузырь натощак, физиологический изгиб в шейке.

Содержимое – симптом «плавающих хлопьев» при перемене положения тела (эхографический признак дисхолии).

Стенка умеренно уплотнена, 2 мм. общий желчный проток в пределах нормы.

Портальная вена ствол и ветви в пределах нормы, кровоток в правильном направлении. Внутрипеченочные сосуды – умеренно усилен сосудистый рисунок.

Печень левая доля 63 мм, правая доля 125 мм, паренхима средней эхогенности. Индекс I сегмента – норма. в воротах печени л/у 11х6 мм.

Поджелудочная железа - контуры четкие, ровные. Размер головки 15 мм, тела 10 мм, хвоста 19 мм. паренхима изоэхогеннее печени, с мелкими дополнительными гиперэхогенными сигналами. Вирсунгов проток 1 мм.

Селезенка- контур четкий, углы в норме. Размеры 129x49мм, паренхима средней эхогенности. Селезеночная вена диаметром до 7,7мм.

Мочевой пузырь 76х 79х81 мм объем = 277 см 3 стенка 4мм, большое количество гиперэхогенной «взвеси».

2. Почки расположены в поясничной области, контуры четкие, размерами соответствующими росту, передне-задний размер лоханки левой почки 5,1 мм, правой почки 5 мм. Дифференцировка слоев сохранена, кровоток при ЦДК регистрируется до капсулы.

Собирательная система при умеренно заполненном мочевом пузыре не расширена.

ЭхоКГ от 1.10.10.

Митральный клапан – створки тонкие, подвижные.

Основание аорты 26 мм. V в нисх. Ао = 1,6 м/см, V в дуге Ао = 1 м/см, V в восх. Ао = 1,6 м/см.

Аортальный клапан – смыкание полное, трехстворчатый.

Трикуспидальный клапан – регургитация I- II ст. V = 2,3 м/см. ЧСД = 22,4 мм.рт.ст.

Легочная артерия – ствол 22 мм., V = 1,1 м/см, АТ/ЕТ >0,4

Легочный клапан – регургитация I ст., створки тонкие, волна «а» 2мм.

Левое предсердие: размер полости в диастолу 25,5 м.

Правое предсердие: размер полости в диастолу в 4х камерном сечении 31 мм.

Правый желудочек: размер полости в диастолу 15,7 мм.

Диастолическая функция правого желудочка Е>А

Левый желудочек: конечно-диастолический размер полости 43,2 мм. Конечно-систолический размер полости 26,4 мм

Ударный объем 58,4 мл. Фракция изгнания 70 %. Фракция укорочения 38,8 %. Толщина задней стенки 7,9/12,2 мм. Межжелудочковая перегородка 6,8/12,5 мм. Диастолическая функция левого желудочка Е>А.

Перикардиального выпота нет. Перикард по задней стенке левого желудочка «слоистый».

Заключение: сохраняется щелвидный ДМПП = 2,5 мм (по ширине струи в режиме ЦДК). Открытое овальное окно с неотчетливым лево-правым сбросом. Прогибание МПП в полость правого предсердия = 3-3,5 мм. Диаметры полостей, толщина миокарда в пределах нормы (по массе тела). МР 0-I ст, Тр I-II ст, Р max в ПЖ = 27,4 мм.рт.ст. ЛР I ст., Р ср в легочной артерии в пределах нормы. Кровоток в дугу, восходящую и нисходящую часть аорты в норме.

Клинический диагноз и его обоснование.

Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, аллергосептический вариант в дебюте, серонегативный по РФ, активность 0-1, Rg-стадия 2-1, НФ - 1-0.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного на ограниченную подвижность в тазобедренных суставах, данных анамнеза - кожный синдром - пятнистая сыпь, лимфаденопатия, артралгии, лихорадка, гепатолиенальный синдром, полиартрит, полисерозит. По Rg данным выявляется равномерный остеопороз в г/с и л/з суставах, кистовидные просветления в т/б суставах слева в головке бедренной кости.

Обоснование лечения у данного больного.

1) стол № А1

2) метотрексат 10 мг. 1р. по вторникам (воздействие на основные иммунные звенья патологического процесса для подавления активности и прогрессирования процесса)

3) фолиевая кислота 0,001 1р/д

4) кальций Д3 1т 1р/д.

Длительная ремиссия с удовлетворительным качеством жизни (возможна учеба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии) при правильно подобранной терапии и систематическом наблюдении у ревматолога.

1. Наблюдение педиатра, ревматолога, ортопеда, окулиста по месту жительства.

2. Соблюдение режима стол 5. Увеличить в рационе питания продукты, богатые кальцием: кисло-молочные продукты: кефир, творог, молоко, рыба, сыры. Ограничить употребление жирного, жареного, острого, копчёностей, маринадов.

3. Медотвод от профилактических прививок. Реакция Манту - по плану.

4. Избегать переохлаждений, инсоляции, физических и психо-эмоциональных перегрузок, травм.

5. Метотрексат - 10 мг 1 раз в неделю (по вторникам). В день приема метотрексата выпивать большое кол-во воды, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 2 недели (в общем анализе крови при снижении эритроцитов менее 3 млн., тромбоцитов меньше 180 тыс., лейкоцитов менее 4 тыс., в биохимическом анализе крови - при повышении уровня билирубина, трансаминаз - метотрексат отменить. Через неделю -повторный анализ крови, при нормальных показателях возобновить прием препарата; при ОРВИ, при проведении антибактериальной терапии временно метотрексат отменить; затем возобновить).

6. Прием НПВП по необходимости - Вольтарен 75 мг/сут (по 37,5 мг утром и вечером), или диклофенак в этой же дозе, или мовалис - 7,5 мг в 1 раз в сут. (вечером).

7. При артралгиях местно противовоспалительные мази: вольтареновая, или фастум-гель, или долгит - крем, или хондроксид.

8. курсы в весенне-осеннее время: маалокс - по 1 пакетику 3 раза в сут. за 30 мин до еды (общ. курс - 2-3 нед.), лосек-мапс или нексиум - по 10 мг 2 раза в сут. - общий курс - 4 нед.

9. Препараты кальция (Кальций ДЗ никомед или Альфадол Кальций или Кальцид) по 1 капс\табл. в сут. (после 18 ч) – по 1 мес., с перерывом в течение 1 мес.

10. Курс: фенибут 1тх2р/д -1 месяц. Глицин 2тхЗр/д вне еды -1 месяц.

11. Элькар 20% по 10капельхЗр/д курсами по 1мес.

12. Продление инвалидности по основному заболеванию по месту жительства.

Паспортные сведения.

ФИО больного: x

Дата рождения: 18.10.1990.

Возраст: 7 лет.

Пол: мужской.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Адрес: Здвинск

Кем направлен: областной поликлиникой

Дата поступления:07.05.98 г.

Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

А namnesis morbi .

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового обследования.

А namnesis vitae .

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Объективное обследование :

Общие данные.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Кафедра факультетской педиатрии.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больного: x

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность

I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В. курс IV группа 2 пед. ф-т.

Ассистент: Кедрова
К.С.

Новосибирск – 1998 г.

Паспортные сведения.
ФИО больного: x
Дата рождения: 18.10.1990.
Возраст: 7 лет.
Пол: мужской.
Организован: Учится в школе, 1-й класс.
Адрес: Здвинск
Кем направлен: областной поликлиникой
Дата поступления:07.05.98 г.
Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.
Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.
Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.
Аnamnesis morbi.
Часто болел респираторными заболеваниями.
Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,
30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового обследования.

Аnamnesis vitae.

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года.
Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету.
Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:
Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена.
Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.
Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Объективное обследование:

Общие данные.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности.
Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная.
Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный.
Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно.
При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют.
Тургор тканей хороший.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне).
Тип конституции - астенический.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные.
Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД
20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1.
Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии - 9 ребро по паравертебральной - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии – по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии
- 10 ребро по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка
VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина,
Кораньи, чаши Философова - отрицательные.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена.
Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс
Квинке отрицательный.

Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.
Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.
Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

АД 120/80 мм. рт., ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет.
Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет.
Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет.

Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не выявлено.

При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует.
Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно.
Эпигастральный угол ~90о

Перкуссия живота- выявляются зоны тимпании и притупления над областью кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация: безболезненна, отделы кишечника пропальпировать не удалось

Пальпация печени по Стражеско: печень на 0,5 см выступает за край правой реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: по среднеключичной линии справа-9, по срединной линии-8, по краю левой реберной дуги-7.
Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи,
Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона.
Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный, колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не выявлялось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре: почечных отеков нет; поясничная область не изменена.
Выбухания, гиперемия кожи отсутствует.
Пальпация:

Пальпация мочевого пузыря безболезненная.

Болевые точки мочеточников не определяются.

Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют.
Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные.
Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.

Общее заключение по данным объективного обследования:

Поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы, лимфатической системы и системы крови, пищеварительной системы и эндокринной системы, мочевыделительной системы не выявлено.

Со стороны сердечно-сосудистой системы – систолический шум на верхушке и в точке Боткина. I тон на верхушке ослаблен.

Со стороны дыхательной системы без особенностей.

Учитывая давность заболевания, четкую связь с травмой, отсутствие признаков воспаления, убедительных данный за ревматоидный артрит нет.

Для дифференциального диагноза и постановки клинического диагноза необходимо провести следующие дополнительный методы исследования:

1. Общий анализ крови и мочи;

2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);

3. Кал на яглист

5. R-гр. коленных суставов

6. ЭКГ и УЗИ сердца

7. ЦИК и АСЛ-О

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы:
Общий анализ крови (17.09.1997):

|Эритроциты|Нb |ЦП |Тромбоциты|Ретикулоциты|СОЭ |
|4х1012 Г/л|125 |1 |180 /л |0,7% |15 мм/ч|

|Лейкоциты|Базоф.|Эозин.|Юные |Палоч|Сегмен|Лимф.|Моноциты|
| | | | |. |. | | |
|7,9 Т/л |1 |5 |0 |5 |67 |19 |3 |

Заключение.

Красная кровь: СОЭ увеличено

Белая кровь: без изменений

Заключение: общий анализ мочи без особенностей

Проба РеБиохимической исследовние крови (16.04.1998):

(-липопротеиды – 3940; холестерин – 4,6; триглицериды – 0,98; общий белок – 78,2;

АЛТ-10
Серомукоид –0,01

Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо предполагаемого заболевания не выявлено.

Имунологич. Исследование крови:

ЦИК – отр

АСЛ-О отр

Кал на я/г: --

Инструментальные методы.

R-исследование

Левый и правый коленные суставы без особенностей.

Ультразвуковое исследование сердца:

Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены.
Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок.
Сократительная способность миокарда достаточная.

Нарушение проведения по предсердиям, повышение электрической активности левого желудочка (в динамике стабильно). Синусовая брадиаритмия 57-85 в/м

Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия дренажа легочных вен.

Общее заключение по жалобам, анамнезу, объективному исследованию и дополнительным методам и дифференциальный диагноз:
Ревматоидный артрит следует дифференцировать с синдромом первичного туберкулеза, ревматизмом и деформирующим остеоартрозом. Для ревматоидного артрита так же, как и для первичного туберкулеза, характерно наличие функционального систолического шума не верхушке, боли в суставах, и повышенное СОЭ. Ревматоидный артрит от первичного туберкулеза отличается отсутствием анамнезтических указаний на контакты данного больного с туберкулезными больными, повышение титра АСЛ-О и АСТ. Для ревматизма характерно наличие больных ревматизмом в семье, близкие контакты больного с больными ангиной, сердцебиение в покое и после физ. нагрузки, наличие кожных проявлений(ревматические узелки). Обнаружение в крови повышенных титров стрептококовых антител, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, увеличение содержания серомукоида. Диагноз деформирующий остеоартроз может быть основан на анализе факторов риска данного заболевания
(наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных рентгенологических изменений.
На основании жалоб на боли и отек в левом коленном суставе, статуса при поступлении (при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении) можно предполагать окончательный клинический диагноз –
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I , без нарушения функции сердца. Cопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, компенсированная форма, стоматит.

План лечения основного и сопутствующего заболевания:
Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана витаминотерапия (поливитамины).
Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г), кардиотрофики (дигоксин).

Лечение:
Rp: Dragee «Revit»

S. по 1 драже 2 раза в сутки.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

D.t.d. N50 in tab

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей дозировке.

# # #
Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml

D.t.d. N20 in amp.

S: по 0,5 мл 2 раза в/в

Дневник наблюдений:
5. Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации.

Ребенок вялый. t-39,2
Плохо снижается антипиретиками, кожные покровы чистые, суховатые. В зеве: яркая гиперемия миндалин, гнойные фолликулы, отмечается умеренное повышение подчелюстных, переднешейных лимфоузлов до 1 см. Беспокоят боли в горле при глотании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Мягкий систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона на верхушке, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в дуоденальной зоне. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. С учетом лихорадки, изменения со стороны носоглотки, у ребенка имеются клинические проявления фолликулярной ангины.
18.05Состояние без отрицательной динамики: температура держится на субфебрильных цифрах и самостоятельно снижается до нормальных. Симптомы интоксикации уменьшились.Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, отечность миндалин уменьшилась, гнойные пробки на миндалинах сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
19.05 При осмотре состояние средней степени тяжести, симптомы интоксикации, бледный. В зеве: яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4.
Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД
120/80 t-37,2
20.05 При осмотре состояние средней степени тяжести. Гипертермия. Беспокоят боли в горле при глотании. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное. АД 120/80, пульс 78. Живот мягкий, безболезненный.

Этапный эпикриз:

Состояние средней степени тяжести. Поступил в отделение с проявлениями ревматоидного артрита. В настоящее время ведущими являются симптомы интоксикации. При повторном ЭХОКС исследовании данных за уплотнение клапанов нет, но планируется консультация кардиолога для уточнения характера поражения сердца. Кожные покровы бледные, чистые, язык густо обложен зелоноватым налетом, сосочки увеличены, в миндалинах гнойные пробки, не лихорадит. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритмичные, границы сердца не изменены. Живот мягкий безболезненный.
Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О), биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген,
ГОС, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультация ЛОР-врача и стоматолога.
Литература:
1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М.
2. Спутник педиатора И.Н. Усов.
3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет
(wide world web)

Подпись куратора_____________________