Болезненные ощущения у женщин внизу живота – довольно неспецифичный симптом, который может присутствовать при самых различных заболеваниях органов малого таза.
Чаще всего женщины связывают это с заболеваниями женской половой сферы и обращаются за консультацией к .
Как правило, возникновение боли внизу живота связано с воспалительными и инфекционными процессами, происходящими в малом тазу.
Заболевания могут быть различными по тяжести и своему проявлению, поэтому очень важно не затягивать визит к доктору.
Конечно, эти боли могут быть связаны и с хирургической патологией, но важно своевременно поставить диагноз и начать лечение.
В нашей клинике, пациенток с острой болью мы принимаем без записи, чтобы оказать экстренную помощь, поставить диагноз, провести лабораторную и диагностику, при необходимости госпитализировать или назначить лечение. Так же в нашей клинике мы можем провести лечение в условиях дневного стационара.
Возможные причины болей внизу живота, связанные с гинекологическими заболеваниями
Факторы, провоцирующие появление боли, условно можно поделить на две группы:
- органические - воспалительные заболевания, новообразования органов малого таза доброкачественной и злокачественной природы, акушерские проблемы и т.д.;
- функциональные - различные , болезненная .
Разновидности боли
К важным характеристикам боли относятся ее интенсивность, локализация, сопутствующие клинические симптомы. Прежде всего, стоит определить, с чем именно связаны болевые ощущения (с беременностью, менструацией и т.д.). Боли, локализующиеся внизу живота женщины, можно разделить на несколько типов:
- острая и резкая боль;
- приступообразная;
- пульсирующая;
- постоянная;
- тупая.
В зависимости от сопровождающих симптомов, можно заподозрить то или иное патологическое состояние, при котором характерно возникновение боли:
- тупая боль внизу живота в совокупности с кровотечениями, не имеющими связи с менструацией, чаще всего возникает при воспалительных процессах женской половой системы;
- если боль сопровождается повышением температуры - вероятнее всего, речь идет об инфекционных заболеваниях малого таза. О наличии инфекции также говорят патологические выделения из половых путей;
- на патологии мочевыводящих путей указывает боль внизу живота вместе с нарушениями мочеиспускания;
- о патологиях желудочно-кишечного тракта говорит боль в сочетании с тошнотой, рвотой, потерей аппетита;
- сильная боль внизу живота справа, интенсивность которой то стихает, то нарастает, является типичным симптомом аппендицита.
Периодичность и продолжительность болевых эпизодов указывают на острый или хронический характер имеющегося заболевания. Так, возникновение приступов острой боли, которая продолжается несколько часов, может говорить об обострении хронического заболевания.
Распространенные заболевания, сопровождающиеся болью внизу живота
Как уже было сказано, у женщин боль внизу живота может появляться по многим причинам, но наиболее часто подобный симптом свидетельствует о наличии гинекологического или . К наиболее распространенным патологиям женской мочеполовой системы относят:
Воспаление матки и придатков
Начинается почти всегда остро и сопровождается повышением температуры тела, болью и признаками общей интоксикации организма.
- Если имеет место аднексит , то боль локализуется внизу живота сбоку.
- При боль локализуется посередине.
- При хроническом сальпингоофорите боли имеют постоянный, ноющий характер.
Доброкачественное заболевание, характеризующееся образованием опухоли, которая при достижении крупных размеров может давить на близлежащие органы, вызывая болевые ощущения.
Осложнения при кисте яичника : если на яичнике имеется кистозное образование, острая боль может говорить о его разрыве или перекруте. В этом случае требуется экстренное лечение.
Воспаление мочевого пузыря, при котором возникают режущие боли в области над лобком, при этом мочеиспускание становится болезненным.
Внематочная беременность - еще одно патологическое состояние женщины, при котором внизу живота возникают приступообразные боли, которые могут сопровождаться кровотечениями. Если произойдет разрыв маточной трубы, боль станет очень острой и резкой. Подобное состояния требует незамедлительного хирургического лечения.
Боли внизу живота при беременности
В период беременности многие женщины также отмечают появление болей внизу живота. Несильные, тянущие боли считаются нормальным явлением для любого срока беременности. О них следует сообщить врачу, но, как правило, серьезных причин для беспокойства нет. Если же боль становится сильной, резкой или схваткообразной, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
Периодически приходится решать проблемы тазовых болей женщинам, пролечивающимся у гинекологов безрезультатно. Я заглянул и в эту женскую тему, и меня поразили некоторые несостыковки у гинекологов, занимающихся решением этой проблемы – хронических тазовых болей (ХТБ). Выяснилось, что ежегодно более 60 % женщин, обращающихся к акушеру-гинекологу, жалуются именно на тазовую боль.
Оказалось, что единой концепции в понимании этой женской проблемы у этих специалистов нет, так как к проявлениям ХТБ относятся: эндометриоз, обязательными симптомами которого являются болезненные менструации (дисменорея) и болезненный половой акт (диспареуния); овуляторные боли, возникающие в период с 10-го по 18-й день менструального цикла; синдром оставленного яичника (наблюдается у молодых женщин, которые подвергались хирургическому удалению обоих яичников); варикозное расширение вен малого таза (синдром тазовой конгестии); некоторые пороки развития половых органов; хронические воспалительные заболевания женских половых органов. При этом надо суметь отличить хронические гинекологические заболевания от других: аппендицит, разрыв яичника, нарушенная внематочная беременность, острый живот, при постановке которых часто проводятся неоправданные хирургические вмешательства. В моей практике был случай (и не один, естественно), когда женщина с тазовыми болями, сохранившимися после удаления матки и яичников (миома), приходила на лечение, имея еще и диагноз «грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника», и после благополучного лечения «грыжи» исчезли и тазовые боли. Она недоуменно спрашивала: «А может быть, не надо было удалять матку?» Что сказать в ответ?
Не спешите под нож при любых хронических болях! Лишних органов у нас нет. Надо проверить себя со всех сторон и постараться проанализировать разнополярные точки зрения врачей на одну проблему.
В гинекологии обращает на себя внимание некоторое единообразие в назначении лечения ХТБ при достаточно многочисленных и разнообразных возможных причинах их возникновения. Это лечение направлено на подавление циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы , для чего в большинстве случаев при хронических тазовых болях используются нестероидные противовоспалительные средства и комбинированные оральные контрацептивы. Если не помогает, рекомендуют (достаточно часто) лечиться у психиатра… Приехали?..
С чем я могу сравнить подобный подход к лечению хронических тазовых болей, если подобный подход фактически уничтожает систему саморегуляции организма?
В книге «Код здоровья» я сравнивал организм человека с государством по степени управления, где верховный правитель (царь, по-русски) в организме – гипоталамус. Его ближайшее окружение, или руководители регионов государства и его промышленных отраслей (например, кабинет министров), – это гипофиз. Далее следуют губернаторы, по-видимому, это эндокринные железы, одной из которых у женщин являются яичники (секреция эстрогенов). Уберите (подавите) власть верховного правителя, и государство растащат. Что касается организма, то без гипоталамо-гипофизарного управления и яичники не нужны. Вполне возможно, что такие пациентки (а их, как мы упоминали выше, 60 %) со временем действительно попадут к психиатру, только уже со слабоумием, так как эндокринная система тесно взаимодействует с нервной системой. В конце концов такая женщина развалится, пройдя все болезни, так как иммунная система тоже тесно связана с эндокринной (гормональной). Гинекологи-акушеры так не считают, «подавляя» функции всех (!) этих систем, вместо того чтобы думать о здоровье женщины. Так что женщинам самим надо серьезно задуматься, прежде чем начать принимать «невинные» нестероидные противовоспалительные препараты при тазовых (хронических) болях, продолжающихся не менее 6 месяцев. Что дальше? Оральные контрацептивы? Что дальше – и будет ли оно нормальным, это «дальше», при полном разладе всех систем регуляции организма?!
При анализе специальной литературы в который раз обращает на себя внимание путаница двух сакральных медицинских понятий: «причины» и «следствия». Когда следствие, например, «выделение биологически активных веществ», тех же простагландинов, «воздействующих на мембрану нервных окончаний» (мне важнее понять, почему они выделились) подменяет причину, к которой безусловно, с моей точки зрения, относится застой крови и лимфы, т. е. «расстройство регионарной и внутриорганной гемодинамики», говоря нормальным языком – снижение скорости и объема кровотока. И опять у меня возникает вопрос: почему произошел этот застой? Тем более что «болевой синдром у женщин формируется через достаточно длительное время от начала действия того или иного повреждающего фактора и проходит несколько этапов развития».
Я цитирую эти формулировки из различных медицинских источников (можете мне поверить), но провожу свой алгоритм появления болей, который не ограничивается проблемами только тазовых органов. Гемодинамика, или система кровообращения, не может быть регионарной (разве что анатомически). Она – единая во всем организме, и кровообращение в тазовых органах напрямую зависит от мышц таза и промежности. Повторюсь, о роли этих мышц ни одного слова ни в одном медицинском издании. Но есть фармакотерапия, направленная на «подавление»… Об этом я уже писал.
И еще. Очень часто внешние провокации, например «усиление болей при физической нагрузке», рождают вопрос: в чем выражается эта физическая нагрузка? Переноска шпал или мешков с картофелем?
«Переохлаждение», «сидячая малоподвижная работа» и проч. выдаются многими авторами за причины появления тазовых болей. Например, при том же «расширении вен малого таза». Провокация – не причина. Она (провокация) создает условия для проявления имеющихся нарушений в организме. Я посажу здоровую женщину на стул (рабочее место), и если она на этом стуле будет сидеть 8 часов (рабочий день), то через 6 месяцев обязательно у нее проявится одно из вышеперечисленных заболеваний. Здесь сидение – провокация. А неработающие мышцы таза и ног – причина! Нельзя успешно жить в государстве отдельными губерниями по своим законам, без конституции. Начнется произвол! Акушеры-гинекологи выделили «таз» из организма человека в отдельную «саморегулируемую организацию» и начали там месить кисель из различных проявлений дистрофических и функциональных изменений, происходящих в этом анатомическом органе, давая название болезни каждому изменению в органе из-за отсутствия культуры здоровья у женщин.
Помните, что дистрофия – это ухудшение питания тканей и органов в результате снижения использования человеком своей скелетной мускулатуры, оказывающей прямое действие на скорость и объем кровотока. Поэтому необходимо в качестве профилактики и недопущения этих ХТБ у женщины выполнять упражнения, которые не будут подавлять «гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему», а будут способствовать нормальной и здоровой жизни без нестероидных противовоспалительных средств и комбинированных оральных контрацептивов (гормональное лечение).
Лучше всего для этих целей подходит тренажерный зал (бег, йога, пилатес не решат этих проблем). Вот некоторые обязательные упражнения.
Фото 64, 65, 66, 67 (а, б)
Все остальные упражнения этой книги в других разделах лишь усиливают влияние этих четырех незаменимых упражнений.
При каких заболеваниях возникает боль гинекологическая
Острая гинекологическая боль /i>- это внезапно возникшая сильная боль, продолжающаяся несколько часов или дней. Острая боль может сопровождаться повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, проблемами с кишечником, резкой слабостью и недомоганием. В случаях острой боли, особенно в сочетании с описанными выше жалобами, необходимо экстренно проконсультироваться с гинекологом. Острой болью проявляются практически любые воспалительные заболевания матки и придатков, внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты яичника, а также ряд других состояний, требующих немедленной помощи.Под симптомом хронических гинекологических болей понимают периодически повторяющиеся или постоянные боли внизу живота в течение нескольких месяцев или даже лет. Причины хронических гинекологических болей значительно отличаются от причин острой боли, поэтому их и выделили в отдельное понятие. Хронические гинекологические боли встречаются чрезвычайно часто - у каждой шестой женщины. Боли относительно редко бывают вызваны какой-либо одной причиной, а чаще сочетанием различных факторов. Поэтому диагностические и лечебные методы весьма разнообразны. Нередки и случаи, когда явных причин болей выявить не удается, но и для таких случаев разработана определенная стратегия лечения, которая требует взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом.
Основные причины гинекологических болей:
- Эндометриоз.
- Особенности анатомического строения половых органов, нарушения гормонального фона.
- Вульводиния (боль в области промежности и входе во влагалище).
- Хроническое воспаление половых органов.
- Образования (доброкачественные и злокачественные) матки и яичников.
- Опущение матки и стенок влагалища (пролапс тазовых органов).
К каким врачам обращаться, если возникает боль гинекологическая
Гинеколог
К важнейшим недомоганиям, с которыми гинекологические больные обращаются к врачу, относятся пояснично-крестцовые боли; они могут быть симптомом чрезвычайно разнообразных заболеваний. Боли эти в одних случаях односторонние, в других - двусторонние; они могут наступать внезапно, в других же случаях развиваются постепенно и незаметно. Иногда больные отмечают повышенную утомляемость, ломоту, чувство болезненного напряжения, resp. боль. Сила и длительность боли колеблются в широких пределах - от кратковременной, легко переносимой, до длительной, постоянной и нестерпимо сильной. Что касается оттенков боли, то больные отмечают тупую, ноющую, давящую, сверлящую, рвущую боль. Следует иметь в виду, что не существует определенного параллелизма между интенсивностью болей и тяжестью обусловившего их заболевания. При всем разнообразии патологических процессов, вызывающих пояснично-крестцовые боли, механизм их всегда рефлекторный (М. О. Фридлянд).
Боли эти представляют собой безусловный рефлекс защитного характера, «сигнал бедствия», привлекающий внимание больных к необходимости устранения их причины. Наряду с этим болевой рефлекс является одним из важных механизмов, формирующих общую реактивность организма по отношению к испытываемому им патологическому воздействию. Важно иметь в виду, что чем продолжительнее и сильнее боль, тем она более вредна, так как в тем большей степени нарушаются трофические функции организма.
Классификация пояснично-крестцовых болей
Пояснично-крестцовые боли могут быть обусловлены разнообразными поражениями скелета, мускулатуры, нервной системы и внутренних органов. Из разнообразных классификаций наиболее полной и соответствующей современным требованиям нам представляется предложенная М. О. Фридляндом, которую мы приводим в сокращенном виде.
Вызывать пояснично-крестцовые боли могут следующие группы заболеваний:
Т. Заболевания скелета (поясничных позвонков, крестца, таза):
А) Врожденные аномалии: незаращение дужки позвонка, спондилоз
спондилолистез, люмбализация, сакрализация. Б) Приобретенные заболевания: 1) травматические повреждения; 2) воспалительные заболевания (спондилит, сакроилеит, остеомиелит; 3) дегенеративные поражения (спондилоз, спондилоартроз, утолщение желтых связок); 4) статические страдания; 5)паралити-ческие искривления позвоночника; 6) новообразования.
II. Заболевания мускулатуры (поясничной и ягодичной):
1) травматические поражения; 2) воспалительные заболевания.
III. Заболевания нервной системы пояснично-крестцовой области:
1) пороки развития нервной системы; 2) воспалительные заболевания (невромиалгия, неврит, плексит, радикулит и др.); 3) нарушения обмена веществ: а) общее нарушение обмена веществ организма (диабет, подагра), б) местное нарушение питания тканей; 4) сдавление нервных элементов (нервных стволов, корешков); 5) рефлекторные заболевания (радикулит при плоской стопе, «сочувственные страдания»); 6) функциональные заболевания (неврастения, психастения, истерия).
IV. Заболевания внутренних органов:
1) заболевания органов брюшной полости (почек; кишок - толстой, прямой, червеобразного отростка); 2) органов тазовой области (матки, ее придатков, околоматочной брюшины и клетчатки, мочевого пузыря).
Из заболеваний скелета важное значение имеют пояснично-крестцовые деформации, в особенности скрытое расщепление различных степеней остистого отростка позвоночных дужек, спондилолистез и значительно реже спондилолиз, сакрализация и люмбализация.
Несмотря на свое врожденное происхождение, скрытая расщелина позвонка может впервые послужить причиной болей лишь в подростковом возрасте или даже по окончании роста скелета. Провоцирующими моментами чаще являются незначительная травма или физическое утомление. При одностороннем спондилолизе боли редки; главным образом, они выявляются при двустороннем спондилолизе.
При этом заболевании, представляющем собой недоразвитие дужковои части позвонка в боковом ее отделе на границе с телом позвонка, фиброзная спайка, заменяющая нормальное костное сращение дужки с позвонком, может оказаться недостаточно выносливой для большой статико-динамической нагрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника. В силу этого увеличивается напряжение всего связочного аппарата, что ведет к рефлекторному возникновению болей ввиду обилия рецепторов в этой области, и к гипертонии поясничной мускулатуры. Боли усиливаются при вертикальном положении и при физических нагрузках.
У людей с сильно развитым подкожным слоем жира на животе и у беременных женщин центр тяжести тела переносится кпереди что ведет к непроизвольному откидыванию туловища кзади с усилением физиологического лордоза пояснично-крестцового сочленения. Это обстоятельство способствует перемещению (сползанию) поясничного позвонка. Клинические симптомы образующегося спондилолистеза тем сильнее, чем это сползание больше.
При осмотре спины отмечается углубление кожной складки на талии, усиление лордоза поясницы с перемещением наиболее углубленного пункта соответственно IV (а не III, как в норме) поясничному позвонку. Надавливание пальцем на остистый отросток IV или V позвонка вызывает резкое усиление болей. На рентгеновском снимке определяется характерное приподнятие заднего конца остистого отростка V поясничного позвонка.
Значительно реже и слабее бывают пояснично-крестцовые боли при люмбализации или при сакрализации. В качестве способствующих моментов отмечаются легкие травмы, ушибы поясницы, значительные физические усилия, переутомление.
Под сакрализацией поясничного отдела
понимают включение последнего поясничного позвонка в состав крестцовой кости, а под люмбализацией крестца недостаточное соединение двух верхних крестцовых позвонков. В первом случае получается укорочение поясничной части позвоночника и удлинение крестцовой кости, при люмбализации, наоборот, - удлинение поясничного отдела позвоночника при одновременном укорочении крестцовой кости. В последнем случае возникает увеличение подвижности позвоночника, что ведет к уменьшению стойкости таза и более быстрой утомляемости. Сакрализация чаще бывает неполной, реже встречается различная степень полной - слияния поясничного позвонка с крестцовой костью.
Главной жалобой больных являются боли в поясничной области и в одной или в обеих нижних конечностях. Эти боли относительно нередко возникают внезапно в связи с переохлаждением или травмой; если острые боли в большинстве случаев проходят быстро, то остающиеся ноющие боли длятся долгое время и легко обостряются под влиянием различных причин.
Гинекологам необходимо знать, что источником разнообразных комбинированных поясничных, крестцовых и ягодичных болей относительно нередко бывает сакроилеит. Он может быть вызван туберкулезной инфекцией, иногда септической инфекцией (инфицированный аборт, послеродовые заболевания).
Как указывает М. О, Фридлянд, сакроилеит встречается не менее, чем У одной трети всех больных бруцеллезом. Боль в области сочленения усиливается при ощупывании и, в особенности, если больную положить на живот и в этом положении разгибать ногу в тазобедренном суставе. Рентгенографически нередко удается установить изменения в виде расширения щели, разрыхления краев сустава, деструктивных изменений, но при инфекционно-токсическом сакроилеите (например, вызванном гриппом) рентгенологические вменения, как правило отсутствуют.
Источником крестцово-тазовых и пояснично-крестцовых болей может быть остеомиелит таза. Из дегенеративных поражений скелета, как источников полезных болей, важное значение имеют спондилозы и спондилоартрозы , развивающиеся чаще всего у пожилых людей в результате физиологического изнашивания позвоночника; однако они могут иметь место и в более молодом возрасте как последствие хронических инфекционных процессов (интоксикаций) и нарушения обмена веществ. Боли эти бывают особенно сильными в ранних стадиях заболевания до образования анкилоза позвонков.
Пояснично-крестцовые боли
иногда могут быть вызваны и статическими изменениями на почве компенсаторных приспособлений тела к нарушениям симметрии нижних конечностей или к деформациям их больших суставов. При возникающих сколиозах или патологических лордозах поясницы появляющиеся боли обусловлены перерастяжением связочного аппарата позвоночника. Аналогичные явления могут иметь место после трудно протекавших родов (например, при крупном плоде, или у многорожавших при перерастяжении и расслаблении крестцово-подвздошных связок и связок лобкового
сочленения).
Наконец, пояснично-крестцовые боли могут быть следствием развития как первичных, так и вторичных новообразований в поясничных позвонках ( , рак, гипернефрома и др.).
Помимо заболеваний костной системы в происхождении пояснично-крестцовых болей могут иметь значение и заболевания мускулатуры (травматические и воспалительные поражения поясничных и ягодичных мышц). Под влиянием форсированных напряжений мышц могут происходить перерастяжение их, надрыв, а иногда и полный разрыв, или кровоизлияние во влагалище мышцы. В подобных случаях туловище больной обычно бывает наклонено в сторону повреждения и движение в противоположную здоровую сторону более болезненно, равно как и пальпация боковой части живота по ходу пояснично-подвздошной мышцы. Локализация повреждения на правой стороне может дать повод неправильно заподозрить аппендицит.
Общеизвестны сильные поясничные боли инфекционного и инфекционно-токсического характера. Инфекционный лордоз большей частью сопровождается высокой температурой, выраженным лейкоцитозом со сдвигом гемограммы влево, повышенной скоростью оседания эритроцитов. Боли имеют точную локализацию.
Более частой причиной поясничных болей мышечного происхождения являются миозиты, типичным представителем которых является люмбаго («прострел»). Он может развиться в связи с гриппом или другими инфекционными заболеваниями, равно как и при нарушениях обмена веществ в организме.
Предрасполагающим моментом является переохлаждение (местное или общее). Характерно внезапное острое начало болей, как бы стреляющего характера, в особенности при перемене позы, при кашле, чихании и др. Малейшее движение может вызывать сильную боль. «Прострел» чаще бывает односторонним, но иногда и двусторонним. Ощупывание пораженных мышц болезненно. Иногда процесс распространяется и на ягодичную область (пояснично-ягодичный миозит).
Пояснично-крестцовые боли могут быть обусловлены различными токсическими заболеваниями нервных путей, начиная от самых периферических частей и кончая спинным мозгом. В качестве провоцирующего момента большей частью имеет значение местное охлаждение тканей. При невромиалгии или невралгии боль является единственным симптомом. При одновременном наличии и симптомов со стороны двигательной и вегетативной сфер говорят о невритах и т. д.
С невромиалгией поясницы не следует смешивать невралгию седалищного нерва (ишиалгию) или его воспаление. Характерными для ишиаса признаками являются наличие болезненной точки при надавливании на среднюю часть бедренно-ягодичной складки (на задней поверхности бедра) у выхода нерва из большого седалищного отверстия, иррадиация боли вдоль нижней конечности, главным образом, по наружной поверхности соответственно ходу малоберцового нерва. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним. Боль усиливается от натяжения седалищного нерва (симптомы Ласега, Бехтерева и др.).
Одной из важных причин поясничных болей является воспаление нервных корешков (радикулит). При пояснично-крестцовом радикулите чувствительные расстройства преобладают над двигательными. Боли распространяются и на нервы надкостницы, в силу чего давление на последнюю болезненно. Боль усиливается при сгибании головы, при кашле и др. Иррадиация боли при радикулите бывает выражена еще резче, чем при ишиасе.
В патогенезе радикулита большое значение имеют также и иные изменения в позвонках и мягких тканях: артроз межпозвоночных суставов, внутриканальные остеофиты, дегенеративные изменения дисков без смещений, а также гипертрофия желтой связки и слипчивые процессы в мягких оболочках.
Патогенез пояснично-крестцового радикулита, составляющего 12-20% всех заболеваний нервной системы, представляет собой сложную цепь из различных звеньев, в которой весьма важно отыскать начальное «пусковое» звено.
Клиника пояснично-крестцового радикулита, связанного с дископатией, остеофитозом, поражением связочного аппарата имеет ряд особенностей.
Причиной поясничных болей иногда могут явиться смещение межпозвонкового диска и его грыжи. Такие грыжи проявляют свое действие в комплексе с другими факторами или независимо от них.
В диагностике конечной причины заболевания существенное значение имеет рентгенография позвоночника.
Боли при заболеваниях органов брюшной полости
Наконец, пояснично-крестцовые боли нередко возникают в результате заболевания внутренних органов (поражения мочевой системы, кишечника, полового аппарата и др.). Следует иметь в виду, что и при столь нередких паховых грыжах наблюдаются тянущие боли не в низу живота, а в области поясницы. Жестокие боли в области крестца и поясницы нередко наблюдаются при запущенных формах рака прямой кишки.
Из тазовых органов, заболевания которых могут обусловить появление поясничных и крестцовых болей, на первое место следует поставить матку и ее придатки. При заболевании, особенно воспалении внутренних половых органов, больные отмечают боли различной интенсивности в нижней части живота или в пояснице, отдающие в пах, иногда в задний проход, реже - во влагалище, в пупок, под ложечку, в бедра и т. п.
Остановимся на некоторых нередко наблюдаемых особенностях локализации боли.
Подреберная боль
Она возникает в ряде случаев при воспалении придатков матки, как в остром, подостром, так и в хроническом периоде; часто появляются колющие или тянущие боли в спине на высоте XI-XII ребер; при одновременном повышении температуры, естественно, возникает мысль о плеврите, однако, в противоположность плевриту при глубоком дыхании нет колотья, и боли не только не усиливаются, но даже, наоборот, исчезают. Объяснение этому явлению мы находим в том, что центрипетальное раздражение может передаваться как по анимальным (спинальным) нервам, так и по вегетативной нервной системе.
Лопаточно-плечевая боль
Из отраженных болей при заболеваниях тазовых органов особенного внимания заслуживает плечевая боль, так называемый френикус-симптом.
Этот симптом весьма часто встречается при заболеваниях печени, при эхинококке ее, при субдиафрагмальном абсцессе и др. Однако он неоднократно наблюдался при трубном выкидыше или реже - при разрыве беременной трубы. Характерно появление лопаточно-плечевой боли при положительном исходе продувания маточных труб. Попавший в брюшную полость газ (воздух) проникает под диафрагму, в особенности при сидячем или стоячем положении больной, раздражая окончания диафрагмального нерва. При прервавшейся некоторое количество крови, излившейся в полость брюшины, затекая подчас во время острого приступа по сторонам восходящей или нисходящей толстой кишки в поддиафрагмальное пространство, может вызывать раздражение разветвлений указанного нерва.
Парящая боль
Это своеобразный комплекс, описанный Sellheim еще в тридцатые годы XX в. В основе указанной боли лежит несостоятельность тазового дна и мягких частей, закрывающих тазовый выход, т. е. имеется подготовительная ступень «отказа» от нормальной деятельности поддерживающего аппарата матки.
Важной причиной болей в животе может служить опущение того или иного органа брюшной полости, т. е. спланхноптоз, частным проявлением чего у женщин является столь нередкое опущение стенок влагалища и матки. Следует помнить, что и различные отделы кишечника могут обнаруживать те или иные степени опущения, что особенно часто касается сигмовидной кишки. В клинической картине отмечаются: метеоризм, боли в левой подвздошной области, чувство тяжести и давления, запоры, сменяющиеся периодическими поносами с выделением большого количества слизи, а иногда даже крови. Длинная сигмовидная кишка дает повод к частичному ее перекручиванию, а иногда к полному завороту, который ведет к кишечной непроходимости.
У рожавших женщин относительно нередко удается констатировать наличие подвижной почки, в особенности правой. Чрезмерная подвижность почек может обусловить разнообразные болевые ощущения, способствовать развитию запоров, появлению различных рефлекторных явлений, а также вторично повлечь за собой всевозможные воспалительные процессы (пиелонефрит и т. д.).
Нередким источником крестцовых болей являются почечные заболевания. Возникающие боли обычно локализуются на соответствующей стороне; они могут зависеть не только от настоящих поражений почки (воспаление, гидронефроз, опухоль), но и от смещения ее с образованием перегиба мочеточника с развитием застоя мочи в почечной лоханке. При передвижении камней по мочеточникам нередко наблюдаются почечные боли, имеющие характер жестоких приступов. Более или менее сходную картину с присоединением лихорадочной температуры дает паранефрит.
Вполне понятно, что и другие (экстрагенитальные) заболевания малого таза (геморой, колит, заболевания забрюшинных желез, мочевого пузыря, расширение вен прямой кишки, злокачественная инфильтрация клетчатки таза и др.) могут обусловить крестцовую и поясничную боль. Следует иметь в виду, что и при паховых грыжах нередко наблюдаются тянущие боли не в низу живота, а в области поясницы.
Таким образом, пояснично-крестцовые боли могут быть проявлением разнообразных заболеваний, которые изучаются в гинекологии, урологии, невропатологии, ортопедии, терапии. В особенности следует помнить о значении подагры, ревматизма и остного туберкулеза. Односторонняя боль в крестце говорит, главным образом, против генитального ее происхождения.
Большое практическое значение, главным образом при аппендиците, имеют следующие болезненные точки:
- макбурнеевская точка, находящаяся на расстоянии 5 см от передне-верхней ости таза по линии, ведущей к пупку;
- точка Ланца (Lanz) на границе правой и средней третей линии, соединяющей обе передневерхние ости таза;
- точка Кюммеля (Kummel), расположенная на один-два поперечных пальца ниже пупка, несколько вправо;
- точка Морриса (Morris) на расстоянии 4 см от пупка по линии, соединяющей верхне-переднюю ость и пупок.
Весьма нередким источником диагностических ошибок является нераспознанная грыжа. Наибольшее практическое значение имеют паховая и ник (сигмовидная кишка); - селезенка;
- брюшные покровы (особенно грыжа). Возможны также и сосудистые боли в этой области.
Особого внимания заслуживают взаимоотношения между сигмовидной флексурой и половыми органами, так как при заболеваниях сигмы (сигмоидит, опухоль кишки, спазм или, наоборот, толстой кишки и флексуры) появившиеся симптомы легко носят за счет полового аппарата, поскольку кишка заболевает изолированно гораздо реже, чем придатки.
характер болей иногда выясняется благодаря быстрому устранению их аспирином, амидопирином и др.
Боли в области копчика - кокцигодиния - зависят либо от повреждения самого копчика, либо имеют отраженный характер. Однако кокцигодиния нередко наблюдается и при отсутствии выраженных изменений в области копчика, например, при заболеваниях матки и придатков, в особенности при заднем и пельвеоперитоните, а также при заболеваниях прямой кишки. Иногда эти боли невралгического характера, в частности при радикулите. Боли в копчике могут зависеть и от общих причин (грипп, иногда алкоголизм).
Общая диагностика причин болей
Половые органы в смысле их чувствительности не представляют исключения по сравнению с другими органами брюшной полости. Давление на них извне не вызывает боли, но сдавливание здорового подвижного яичника, как правило, чувствительно. У большинства нерожавших женщин весьма болезненно искусственное расширение шеечного канала матки. Болезненность матки при пальпации свидетельствует о ее патологическом состоянии (острый метрит, метрофлебит, инфаркт фиброматозного узла, некроз миоматозной опухоли и др.). Особенно болезненна пальпация тазовых органов при сопутствующем воспалении брюшины.
Хотя в большинстве случаев больные не в состоянии точно указать, какое место у них болит, отмечая нередко довольно обширный участок нижней части живота, тем не менее топография боли имеет большое значение.
Для уточнения локализации боли принято разделять брюшную полость на несколько зон. Простейшее деление - это деление на четыре квадранта: срединной линией от мечевидного отростка до лонного сочленения и поперечной линией, проведенной через пупок. При гинекологических страданиях, как правило, только два нижних квадранта привлекают наше внимание (хотя отраженные боли могут встречаться и далеко за пределами указанных участков).
Боли внизу живота по средней линии в большинстве случаев зависят от заболеваний матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а иногда исходят из смещенных к средней линии придатков матки. Однако и при грыжах пупка, белой линии (особенно после операции) нередко встречаются жалобы на боли по середине живота. При локализации сбоку необходимо различать односторонние и двусторонние боли. Правосторонние боли чаще всего зависят от заболеваний половой сферы (главным образом правых придатков матки и тазовой брюшины), отростка слепой кишки, почки, мочеточника, кишечника, грыжи, заболеваний брюшной стенки. Боли ниже линии, соединяющей передне-верхнюю ость таза и пупок, в общем указывают на поражение внутренних половых органов, а выше этой линии - на заболевания кишечника, почек и др. Воспаление слепой кишки сопровождается наибольшей болезненностью по середине указанной линии.
Пупочная грыжи, однако встречаются и эпигастральные грыжи, не связанные с пупком. Для их выявления необходимо исследовать больную в вертикальном положении, так как иначе грыжу можно легко просмотреть. Впрочем, следует помнить, что, нередко и при отсутствии грыжи паховое кольцо очень чувствительно при давлении, возможно из-за особенно развитой иннервации круглых связок.
При болях в левой половине живота следует иметь в виду возможное поражение внутренних органов.
Несколько особняком стоят острые боли, связанные с врожденной аномалией развития брыжейки сигмы (мегаколон - болезнь Гиршпрунга ), Ввиду чрезмерной длины брыжейки возможно перекручивание переполненной содержимым кишки, что может симулировать прервавшуюся внематочную беременность, перекрученную кисту яичника и т. п.
На важное значение тазовой плеторы обратил в свое время особенное внимание В. Ф. Снегирев. Резкая боль при дотрагивании пальнем до высшей точки заднего свода является верным признаком определения общеизвестных зон отраженных болей (зоны Захарьина - Геда), важным объективным признаком является феномен снижения сопротивления кожи постоянному току на участках, соответствующих двигательным или чувствительным расстройствам.
Снижение сопротивляемости кожи гальваническому току объясняют тем, что импульсы, исходящие из висцеральных органов и передающиеся по афферентным нервным путям в определенный сегмент спинного мозга, вызывают там перераздражение, которое, в свою очередь, иррадиирует в афферентные симпатические волокна, проходящие вместе со смешанными спинальными нервами к коже. Указанный феномен представляет, по Альбрехту, Е. Т. Залькиндсону (1930) и др., объективный метод исследования проекции болей, нисходящих из внутренних органов, на кожу, и приобретает важное значена в деле отграничения неврозов и психоневрозов от органических заболевании-Хотя метод гальванопальпации является объективным и едва ли не самодостаточным способом нахождения проекционных болевых точек в кожных сегментах при заболевании того или иного органа брюшной полости, он должен быть использован в комплексе с другими клиническими данными.
Схематическое изображение болевых точек, находимых (по А. П. Губареву) при ощупывании передней и задней поверхностей тазовой области, представлено на рис.61 и 62.
Рис. 61. Схема болевых точек при ощупывании передней поверхности таза (по А. П. Губареву). 1 - место прохождения переднего наружного кожного нерва бедра; 2 - место проекции боли при заболеваниях мочеточника; 3 - область наружного отверстия пахового канала; 4 - болезненная точка при заболевании тазобедренного сустава; 3 - крестцово-подвздошное сочленение; в - место расположения червеобразного отростка.
Рис. 62. Схема болевых точек при ощупывании задней поверхности таза (по А. П. Губареву). 1 - место прохождения через фасции подкожной ветви илио-, гипогастрального нерва; 2 - внутренний край задне-верхней ости; 3 - сочленение копчика с крестцом; 4 - место прохождения седалищного нерва; б - тазобедренный сустав; в - болевая точка при заболевании тазобедренного сустава; 7 - болевая точка при поражении крестцово-подвздошного сочленения.
При внимательном систематическом последовательно производимом внутреннем (вагинальном и ректальном) исследовании большей частью удается определить болезненные участки как в тазовых органах, так и в области сочленений костей таза, в нервных сплетениях и т. д.
Проблема хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста занимает особое место в гинекологии. Почти половина пациенток, обращающихся к специалистам Отделения гинекологии и онкогинекологии ЕМС, имеют жалобы на хроническую тазовую боль - дискомфорт на протяжении длительного времени в нижней части живота, в области, лежащей ниже пупка. Длительно существующая, притом что обычные обезболивающие препараты малоэффективны, тазовая боль изменяет психику, поведение женщин, снижает трудоспособность и качество жизни.
Боли могут быть постоянными или периодическими, даже приступообразными, могут носить циклический характер или быть вовсе не связанными с менструальным циклом. Болевые импульсы, возникающие в половых органах и окружающих их тканях в результате раздражения нервных окончаний, передаются в центральную нервную систему, что у большинства женщин сопровождается общей слабостью, раздражительностью, тревожностью, возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушениями внимания, снижением памяти, нарушениями сна.
Для хронических тазовых болей характерны:
постоянные боли внизу живота и пояснице разной интенсивности и характера (тянущие, тупые, жгучие и т.д.), склонные к иррадиации длительностью более 6 месяцев;
периодические обострения - болевые кризы, возникающие в связи с охлаждением, переутомлением, стрессом и т.п.;
психо-эмоциональные нарушения, проявляющиеся бессоницей, разражительностью, нарушением трудоспособности, тревожностью и депрессией, снижением сексуальной функции вплоть до полного отсутствия интереса и сексуального ответа;
отсутствие или незначительный эффект от обычной терапии обезболивающими и спазмолитическими средствами.
В ряде случаев не удается выявить ее причины даже при углубленном обследовании – это, так называемая, «необъяснимая» боль. Для таких пациенток становится привычным маршрут по «треугольнику» - гинеколог-уролог-невролог, а боль и страх вынуждают обращаться к онкологу. Нередко годами эти пациентки лечатся от «воспаления матки и придатков» большими дозами антибактериальных препаратов и такое нерациональное лечение еще больше усугубляет ситуацию.
При многих гинекологических заболеваниях боль является одним из самых частых симптомов. Наружный генитальный эндометриоз, спаечный процесс в полости малого таза, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, внутренний эндометриоз тела матки, синдром Аллена-Мастерса, туберкулез половых органов, миома матки, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, злокачественные новообразования тела и шейки матки, аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови - вот далеко не полный перечень заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться хронической тазовой болью.
Наиболее распространенные заблуждения о хронической тазовой боли
Причинами хронической тазовой боли у женщин могут быть только гинекологические заболевания
В действительности хронические тазовые боли могут вызывать заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, миофасциальные синдромы, артроз крестцово-копчикового сочленения, первичные опухоли костей таза, метастазы в кости таза и позвоночник, костные формы туберкулеза, патология симфиза), забрюшинные новообразования, заболевания периферической нервной системы (плекситы), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический колит, синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит, проктит, спаечная болезнь), заболевания органов системы мочевыделения (хронический цистит, мочекаменная болезнь, тазовое расположение почки, опущение почки), заболевания сосудов (варикозное расширение вен малого таза). Причинами хронического болевого синдрома могут быть также психические заболевания (абдоминальные эпилептические припадки, депрессивный синдром, шизофрении).
Боль, как правило, вызвана одним фактором, устранив который, можно избавиться от боли
На самом деле, при большинстве гинекологических заболеваний происхождение болей обусловлено сразу несколькими раздражителями, причем выделить ведущий фактор зачастую невозможно. При миоме матки боли могут быть обусловлены увеличением этого органа, нарушением его кровоснабжения и сократимости маточной мышцы, деформацией полости матки узлами, сдавлением увеличенной маткой или отдельными узлами соседних органов - кишечника, мочевыводящих путей, нервных сплетений, сосудов.
При опухолях и кистах яичников подвергаются растяжению ткани и связки яичников (вплоть до перекрута), нарушается созревание фолликулов, возможны микроразрывы с воспалением и образованием спаек, сдавление кистами соседних органов
Тазовые боли характерны для пороков развития гениталий (нормальная или замкнутая функционирующая матка при аплазии шейки или влагалища, рудиментарный маточный рог, замкнутая полость двурогой или удвоенной матки) и других состояний, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови (внутриматочные синехии, стеноз канала шейки матки или рубцовые изменения влагалища). В этих случаях возникновение боли обусловлено растяжением замкнутых полостей кровью и раздражением брюшины практически постоянным гемоперитонеумом, воспалением, спаечным процессом. Неправильные положения внутренних половых органов (загибы матки, опущения, выпадения) также вызывают тазовые боли.
Как правило, у большинства пациентов имеет место сочетанная гинекологическая патология, причем каждое из заболеваний может быть причиной болей. Наружный эндометриоз часто сопутствует любому другому гинекологическому заболеванию, а миома матки сочетается с внутренним эндометриозом тела матки. Нередко встречается опущение матки, пораженной миомой или аденомиозом. Наличие сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии (грыж, заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроза позвоночника) может существенно затруднить определение истинной причины болей.
Периодические боли у женщин – это нормально
Этот миф был распространен с XIX века. Врачи тогда объясняли менструальные боли нестабильностью и деликатностью физиологии женщин и считали, что боли во время менструаций – это норма, которая весьма характерна для женского организма. Другая «причина» болей у женщин во время менструаций – это, как считают некоторые, низкий болевой порог.
В действительности, многие женщины и девушки испытывают боли во время менструаций. Однако выраженные боли, нарушающие привычный образ жизни и уровень активности, не могут быть нормой, и обычно в их основе лежит какая-нибудь болезнь, например, эндометриоз - гормональнозависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в других отделах организма. Это третье по распространенности гинекологическое заболевание после миомы матки и различных воспалительных процессов в половых органах.
Поэтому каждая женщина с выраженными болями во время менструаций должна быть полностью обследована для выявления их причины.
Раннее выявление причин болей определяет успех лечения. Для установления возможных причин тазовых болей мы работаем в единой команде с врачами других специальностей - общими хирургами, онкологами,урологами, неврологами, психологами.
Для лечения хронической тазовой боли гинекологи-хирурги ЕМС используют подход, основой которого является уменьшение инвазивности оперативного вмешательства, отказ от излишнего радикализма, выжидательная тактика при некоторых заболеваниях половой сферы.
Уникальные диагностические и лечебные возможности нам предоставляет лапароскопия и гистероскопия, которые позволяют выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования: эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины (синдром Аллена-Мастерса).
С точки зрения пациента, лапароскопическое вмешательство, в отличие от лапаротомического, не воспринимается как «большая и тяжелая» операция, а отсутствие интенсивных и длительных послеоперационных болей, связанных с операционной раной передней брюшной стенки, исключает усугубление исходных болей в связи с наслоением на них операционных. И, наконец, ранняя активизация и возвращение к физической активности, практически отсутствие косметических дефектов также способствует быстрому выздоровлению.
Объем оперативного вмешательства выбирается гинекологами ЕМС в зависимости от возраста пациентки, ее планов на деторождение, тяжести обнаруженной патологии, выраженности боли. У молодых женщин выполняются органо-сохраняющие операции, предупреждая пациенток о вероятности повторного возникновения таких заболеваний, как эндометриоз и миома матки. Больным старших возрастных групп с аденомиозом, множественной миомой матки, сопровождающимися тяжелыми болями, кровотечениями и приводящими к анемизации, ростом опухоли и ее значительными размерами, нарушениями функций соседних органов, показаны радикальные операции в объеме удаления матки, которые мы выполняем путем лапароскопии или из влагалищного доступа.
При опущениях и выпадениях тазовых органов, сопровождающихся тазовыми болями, гинекологи ЕМС используют технологии хирургической коррекции, принципиально отличающиеся друг от друга, в зависимости от возраста пациентки, позволяющие эффективно устранить гинекологическую патологию и восстановить нарушенную тазовую анатомию. При варикозном расширении тазовых сосудов мы выполняем лапароскопическую перевязку яичниковых вен, что высокоэффективно в отношении тазовых болей из-за застоя в венах таза, при этом не оказывает отрицательного влияния на функцию яичников.
Эффективность выполняемых специалистами Отделения гинекологии и онкогинекологии ЕМС хирургических вмешательств варьирует от 60 до 95%, что свидетельствует о результативности проводимого лечения и высоком уровне подготовки специалистов, опыт которых позволяет браться даже за самые сложные случаи.
Работа Клиники гинекологии и онкогинекологии ЕМС строится в соответствии с протоколами доказательной медицины, практикуемой в США и странах Западной Европы. Клиника ЕМС является одной из немногих в Москве, уровень оказания медицинских услуг которой, соответствует мировым стандартам.
Врачи Клиники работают под руководством - опытного хирурга-онкогинеколога и акушера-гинеколога, сертифицированного национальной комиссией США (Board Certified) по акушерству-гинекологии и онкогинекологии, а также сертифицированного в России по акушерству-гинекологии и онкологии.
