Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Как лечится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей? Для грудных детей

08.03.2020

ЗОБ

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология детская, Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

Протокол № 18

Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.

Патология, причиной возникновения которой является заброс кислого содержимого из желудка в пищевод с агрессивно воздействующими на организм ребенка факторами, наличие как типичных ее симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений (бронхоастматические синдромы, неврологические расстройства), представляют серьезную угрозу здоровью ребенка возможными осложнениями (рефлюкс-эзофагитом, пептической стриктурой пищевода, эрозиями и кровотечениями, пищеводом Барретта), приводящие к инвалидизации, а в определенных осложнениях являются одной из причин смерти детей .

Код протокола:

Код по МКБ-10:

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Сокращения, используемые в протоколе:

АП - атрезия пищевода

БАК - биохимический анализ крови

ВПР - врожденный порок развития

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПС - нижний пищеводный сфинктер

НСГ - нейросонография головного мозга

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФН - функциональные нарушения

ФЭГС - фиброэзофагогастроскопия

ЦНС - центральная нервная система

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: детские хирурги

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация ГЭРБ, приемлемая у детей :
I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):
· ГЭР без эзофагита,
· ГЭР с эзофагитом (I—IV степени),
· Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С),
II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):
· ГЭР (I—IV степени),
· СГПОД;
III. Степень выраженности клинических проявлений:
· легкая,
· средней степени тяжести,
· тяжелая;
IV. Инфицирование Helicobacter pylori (HP):
· НР(+),
· НР(-);
V. Внепищеводные проявления ГЭРБ:
· бронхолегочные,
· оториноларингологические,
· кардиологические,
· стоматологические;
VI. Осложнения ГЭРБ:
· пищевод Барретта,
· стриктура пищевода,
· постгеморрагическая анемия

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез.
Жалобы:
· срыгивания и рвота;
· дисфагия и диспептические расстройства;
· дефицит прибавки веса, отставание в физическом развитии;
· ночной кашель;
· клинические проявления респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).
Анамнез:
· связь срыгиваний с кормлением;
· эпизодические проявления непереносимости грудного молока;
· сопутствующие патологии со стороны центральной нервной системы;
· наличие респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).

Физикальные обследования .
Общий осмотр:
· беспокойство при кормлении;
· отставание физического и моторного развития;
· гипотрофия.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Алгоритм диагностического обследования

Инструментальные исследования.

· Обзорная рентгенография грудной клетки: активность воспаления бронхо-легочной системы, рефлюкс-индуцированные пневмонии, бронхиты, обструктивный синдром.
· Эзофагография: «Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней/трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 30град., в положении Тренделенбурга рефлюкс-заброс разной степени выраженности.
· Ультрасонография пищевода: отечность, уплотнение стенок дистального отдела пищевода, удлинение периода полувыведения, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод.
· ФЭГДС: просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, покрыты фибрином, контактно кровоточит. Кардиальная розетка либо полностью не смыкается либо зияет.
· Суточный ph -мониторинг пищевода и желудка : число рефлюксов, характер рефлюкса (кислого и/или щелочного), время наиболее продолжительного рефлюкса, оценит патологический ГЭР и степень его тяжести.
· Манометрия пищевода: полная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании.
· Эзофагеальная сцинтиграфия пищевода: задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут.

Для оценки тяжести поражения пищевода используют классификацию рефлюкс-эзофагитов по Savary-Miller :

Таблица 1 Классификация рефлюкс - эзофагита по Savary-Miller

№	Степень тяжести эзофагита
I	Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке.
II	Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера (незанимающие всю окружность пищевода).
III	Эрозивные или экссудативные поражения, носящие циркулярный (кольцевидный) характер (занимающие всю окружность пищевода).
IV	Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита.
V	Эпителий Баррета в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита.

Показания для консультаций узких специалистов.
· консультация невропатолога: нарушения мозгового кровообращения погипоксически-ишемическому типу, неврологической симптоматики и симптомов поражения ЦНС, псевдобульбарных нарушений;
· консультация гастроэнтеролога: нарушения усвояемости, непереносимость грудного молока, синдром мальабсорбции;
· консультация диетолога: коррекция антирефлюксного питания;
· консультация эндокринолога: дифференциация сольтеряющейформы надпочечниковой недостаточности, иная эндокринологическая патология (на этапе дифференциально-диагностической подготовки);
· консультация нефролога: дифференциация сольтеряющих форм тубулопатий;
· консультация пульмонолога: рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные воспаления, аспирационные пневмонии, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ;
· консультация ЛОР-врача: сопутствующие патологии ЛОР-органов, нейрогенная дисфункция ЛОР-органов;
· консультация кардиолога: вторичные кардиомиопатии, кардиты, нестабильная гемодинамика;
· консультация психиатра, психолога: первичные психические расстройства

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования.
· ОАК (лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитоз).
· ОАМ (в пределах нормы).
· БАК (гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена).
· Цитологическое исследование рефлюктата: информация о наличии нейтрального жира (через 40-60 минут после кормления), что свидетельствует о задержке эвакуаторной способности структур.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика .

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ГЭРБ

Признаки	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	Ахалазия пищевода	Надпочечниковая недостаточность; адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма)
Возраст пациентов	Грудной возраст.	Старший, подростковый период (7-14 лет).	Ранний грудной возраст.
Характер рвоты	«Творожистая» пища.	Неизмененная пища.	«Непереваренная» пища.
Время проявления регургитаций	В период между кормлениями.	В течение первых минут после кормления.	В период между кормлениями.
Объективные физикальные данные	С раннего периода новорожденности проявления срыгиваний, отставание физического и моторного развития, дефицит веса.	Ребенок сниженного питания, потеря веса с периода проявления регургитаций, беспокойство при кормлении.	Гиперпигментация мошонки, сосков. Отставание в физическом развитии, дефицит веса.
УЗИ	Отечность, шероховатость стенок дистального отдела пищевода, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод.	Утолщение стенок дистального отдела пищевода, нарушение визуализации просвета пищевода в кардиальном отделе.	Стенка дистального отдела не изменена, однако, определяется замедление эвауции пищевых масс из желудка и тонкой кишки, с периодическим забросом масс в полость пищевода.
ФЭГС	Просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, контактно кровоточит. Кардиальная розетка зияет.	Утолщение просвета пищевода на всем протяжении, местами с участками эрозии, покрытые фибрином, нарушение проходимости на уровне кардиального отдела, стенка утолщена, просвет при инсуфляции не раскрывается.	Просвет пищевода не изменен, кардия смыкается.
Рентгенконтрастное исследование	«Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 300, в положении Тренделенбурга - рефлюкс-заброс.	Мегаэзофагум на всем протяжении, положительный симптом «пламени перевернутой свечи» с порционной эвакуацией пищевых масс в желудок.	Стенка пищевода не изменена на всем протяжении, эвакуация по пищеводу и желудку не изменена.
Лабораторные показатели		ОАК (лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитоз). БАК (гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена).	ОАК (без особенностей БАК (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия). Анализ на 17- кетостероиды, кортизол, прогестерон.
Эффективность консервативного лечения	Комплекс консервативной антирефлюксной терапии оказывает лишь временный эффект.	Лечение немедикаментозное: эндоскопическое расширение пищевода. В случае неэффективности - хирургическое лечение.	Антирефлюксная терапия неэффективна. Лечение исключительно в условиях отделения эндокринологии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения:

устранение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей путем медикаментозного восстановления моторной функции пищевода, желудка и нормализации кислотообразующей функции желудка и, в случае неэффективности, хирургической пластики ножек диафрагмы и создания антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.

Тактика лечения. При ГЭРБе у детей применяют консервативный (медикаментозное и немедикаментозное лечение) в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях и хирургический (в случае неэффективности консервативного) методы лечения.

Медикаментозное лечение .
Медикаментозная терапия ГЭРБа направлена на восстановление моторной функции пищевода, желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка.
· прокинетические препараты периферического действия с целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС, внутривенно и перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антацидные препараты, содержащие соли магния и алюминия, сорбирующие забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами, перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторов Н 2 - гистаминовых рецепторов) с целью снижения агрессивности рефлюктата, внутривенно или перорально (смотрите таблицу ЛС).
Объем и длительность терапии определяется индивидуально. У больных с осложненными формами ГЭР (эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта) назначение антирефлюксных препаратов требует более продолжительного приема.

Немедикаментозное лечение
Комплекс антирефлюксного режима:
· поддерживающая постуральная терапия (возвышенное положение головного конца (30°-45°) в течение суток);
· антирефлюксное дробное, высококалорийное питание (см. таблицу по питанию в приложении 1).

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:

Виды операций :

Эзофагофундопликация (Nissen, Т hall , Borema )
Показания:
· рецидивирующая регургитация
Противопоказания:

Гастростомия по Stamm
Показания:
· псевдо-бульбарный синдром, продолжение энтерального кормления
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность

Пилоропластика
Показания:
· нарушение эвакуации из желудка за счет вторичного функционального пилороспазма
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность

При осложненных пептических стенозах в постоперационном периоде проводятся следующие терапевтические манипуляции:
· бужирование пищевода по проводнику под эндоскопическим контролем
Показания: пептический стеноз пищевода
Противопоказания: полиорганная недостаточность
· стентирование пищевода
Показания : неэффективность программного курса бужирования
Противопоказания : полиорганная недостаточность

Диагностическое обследование в ранний послеоперационный период (12-14 сутки после операции)
· контрольная ультрасонография;
· контрольная ФЭГС;
· контрольная эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга, с последующим отсроченным снимком на предмет эвакуации контрастного раствора из желудка.

Индикаторы эффективности лечения:
· Отсутствие рецидива регургитации;
· Восстановление поражения слизистой оболочки пищевода.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)
Альбумин человека (Albumin human)
Амикацин (Amikacin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Вориконазол (Voriconazole)
Гентамицин (Gentamicin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Домперидон (Domperidone)
Дротаверин (Drotaverinum)
Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Имипенем (Imipenem)
Йод (Iodine)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Лактулоза (Lactulose)
Меропенем (Meropenem)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Омепразол (Omeprazole)
Панкреатин (Pancreatin)
Парацетамол (Paracetamol)
Пиперациллин (Piperacillin)
Спирамицин (Spiramycin)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Тикарциллин (Ticarcillin)
Трамадол (Tramadol)
Триметоприм (Trimethoprim)
Триметоприм (Trimethoprim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Циластатин (Cilastatin)

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность консервативной терапии в условиях амбулатории;
· прогрессивная потеря веса;
· наличие осложнений со стороны пищевода, бронхо-легочной патологии

Профилактика

Профилактические мероприятия.
· охранительный режим;
· позиционное положение (возвышенное положение головного конца)
· кормление возрастное, порционное;
· профилактика послеоперационных осложнений - сопроводительная терапия (антибактериальная, посиндромная, симптоматическая).

Дальнейшее введение в послеоперационном периоде на амбулаторном уровне:
· сохранение диеты;
· ультрасонография желудочно-пищеводного перехода 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· ФЭГС 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга с последующим отсроченным снимком на эвакуацию из пищевода и желудка 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет.
При развитии вторичной патологии со стороны бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем - лечение и контроль амбулаторных пульмонологов, педиатров, кардиологов. В случае гастроэзофагеального рефлюкса в структуре основной патологии ЦНС - дальнейшее специализированное лечение в отделении неврологии, реабилитация.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы 1) Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: Пер. с англ. – СПб.: Пит- Тал, 1996.-Т.1.- 384с. 2) Ахпаров Н.Н., Ойнарбаева Э.А., Литош В.Е., Сулейманова С.Б. Хирургия верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей// К. 2013. – с. 272. 3) Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии//Вопросы современной педиатрии. – 2002. - №1. – С. 12-16. 4) Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. – М.: Триада-Х, 2000. – 157 5) Потапов А.С., Сичинава И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – Т.1 - №1. – С. 55-59. 6) Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Руководство для врачей. М, 2010 7) Сулейманова С.Б., Ахпаров Н.Н., Ойнарбаева Э.А. Ранняя диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Всероссийский симпозиум детских хирургов «Хирургия пищевода у детей». - Омск, 2011. – с.44. 8) Степанов Э.А., Красовская Т.К., Кучеров Ю.И., Алхасов А.Б. Респираторные нарушения при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей // Детская хирургия. – 2002. - №2. – С. 4-9. 9) Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей. Лекции по актуальным темам педиатрии. Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова. – М., 2000. 10) Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. – М.: Правда, 2000. – 72с. 11) Эрдес С.И., Полищук А.Р. Оптимизация диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – М., 2014. - №4. Том XXIV. – с. 4-11. 12) Akhparov N.N., Oynarbaeva E.A., Suleimanova S.B., Litoch V. E., Temirkhanova M. E. On a method of gastroesophageal reflux disease diagnosis in children. - Abstract book (Turkish world congress of pediatrics), 2010, September. - p.14. 13) Chen M., Xiong L., Chen H et al. Prevalence, risk factors and impact of gastroesophageal reflux disease symptoms// Scand. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 40.- P. 750-767. 14) Gibbons T.E., Gold B.D. The use of proton pump inhibitors in children: a comprehensive review // Paediatr. Drugs. – 2003. N. 5. – P. 25-40. 15) Herbella F., Patti M. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (30): 3745-9. 16) 16. Frederick M. Karrer and Jeffrey C. Pence. Operative Pediatric Surgery, New York, 2003; с 589-595, chapter 53. 17) Trinicka R., Johnstonc N., Dalzell M. et al. Reflux aspiration in children with neurodisability – a significant problem, but can we measure it? J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 291-8. 18) Rothenberg S.S. Laparoscopic redo Nissen fundoplication in infants and children. Surg. Endosc. 2006; 20: 1518-20

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Сулейманова Сауле Бахтьяровна - РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК» заведующая операционным блоком, детский хирург высшей категории.
2) Ойнарбаева Эльмира Айтмагамбетовна - кандидат медицинских наук, доцент, детский хирург высшей категории, РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени Асфендиярова С.Д.», профессор кафедры детской хирургии.
3) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.

Руководитель группы: Ахпаров Нурлан Нуркинович - главный внештатный детский хирург МЗ и СР РК, доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК», заведующий отделением детской хирургии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Марденов Аманжол Бакиевич - доктор медицинских наук, РГП на ПВХ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры детской хирургии.

Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Таблица 3. Рацион антирефлюксного питания для детей до года

№	Характеристика смеси	Сроки применения
1.	Смесь молочная с нуклеотидами, антирефлюксная,с камедью рожкового дерева,б-1,6\100мл,ж-3,5,у-6,8,эн.цен 65 ккал.	14 дней
2.	Каша молочная (рис, кукуруза, гречка), б-6,0\100 грамм сух каши, ж-0,5,у-84,8,эн.цен-370ккал.	14 дней
3.	Пюре фруктовое (яблочное,банановое,груша), б-0,9 на 100грамм,у-16,5,эн.цен 71ккал.	14 дней
4.	Пюре овощное (морковь,тыква,кабачок). б-0,9 на 100грамм,у-16,5,эн.цен 65 ккал.	14 дней

Таблица 4. Рацион питания детей старшего возраста

№ п/п	Наименование	Дети от года до 3-х лет	Дети от 3-х до 7-ми лет	Дети от 7-ми до 14 лет
		Норма в гр.	Норма в гр.	Норма в гр.
1.	хлеб ржаной	30	50	100
2.	хлеб пшеничный высший	70	150	250
3.	мука пшеничная высший сорт	10	25	35
4.	крахмал картофельный:	3	3	5
крупы, в том числе:
5.	гречневая	7	10	20
6.	геркулес, овсянная	6	10	15
7.	манная	7	10	15
8.	рис	8	15	15
9.	пшено	5	5	5
10.	перловая	5	5	5
11.	кукурузная	5	5	5
12.	полтавская	5	5	5
13.	фасоль	2,5	5	5
14.	горох	2,5	5	5
15.	макаронные изделия	10	15	20
16.	картофель	200	260	350
17.	овощи всего в т. ч.	200	250	400
18.	свекла	25	35	55
19.	капуста свежеквашенная	150	150	200
20.	капуста свежая	75	75	100
21.	лук репчатый	5	10	20
22.	лук зеленый	5	10	15
23.	петрушка, укроп (зелень)	5	10	15
24.	чеснок	1	2	2
25.	морковь	40	50	60
26.	тыква	10	10	10
27.	редиска	1	4	5
28.	огурцы.соленные	1	3	3
29.	огурцы свежие	2,5	5	5
30.	баклажан	5	10	15
31.	помидоры свежие	2,5	5	5
32.	горошек зеленый	15	20	25
33.	фрукты свежие	75	100	100
34.	фрукты сухие	10	15	30
35.	соки фруктовые	50	100	150
36.	сахар	50	70	80
37.	мясо говядина 1 кат.	60	75	90
38.	птица	40	50	60
39.	рыба (рыбопродукт)	50	60	75
40.	творог	-	50	60
41.	творог детский	40	-	-
42.	сыр	5	10	15
43.	яйцо шт экстра	1,2	1	1
44.	молоко	300	250	350
45.	кефир 2,2	200	200	200
46.	масло сливочное	30	45	55
47.	масло растительное	5	7	10
48.	сметана	15	20	25
49.	чаи	2	2	2
50.	кофе быстрорастворимый	0	0,5	0,5
51.	какао быстрорастворимый	0	0,5	0,5
52.	соль	3	5	6
53.	томат	3	3	5

Приложение 2

Лекарственные средства клинического протокола «Гастроэзофагеальная Рефлюксная болезнь у детей»

№п/п	Наименование ЛС	Пути введения	Доза и кратность применения (количество раз в день)	Длительность применения (количество дней)
НПВС (один из:)
1.	Диклофенак	Per os.	При массе тела от 25 кг суточная доза 0,5-2 мг/ кг, распределить на 2-3 приема. Не рекомендуется прием таблеток 50 мг и суппозиториев 50 мг и 100 мг.	7
2.	Диклофенак	Внутримышечно.	Детям в возрасте старше 6 лет диклофенак назначают в дозе 2 мг/кг веса тела.	7
3.	Диклофенак	Per rectum.	Детям старше 12 лет: 50 мг 1-2 раза в сутки или 25 мг 2-3 раза в сутки.	7
4.	Ибупрофен	Per os.	Детям от 6 до 12 лет: по 200мг не более 4 раз в день; препарат может использоваться только в случае массы тела ребенка более 20 кг. Интервал между приемом не менее 6 ч (суточная доза не более 30 мг/кг). Детям старше 12 лет внутрь, по 200 мг 3-4 раза в сутки.	7
5.	Парацетамол.	Per os.	Для детей в возрасте 6-12 лет - 250-500 мг, 1-5 лет - 120-250 мг, от 3 месяцев до 1 года - 60-120 мг, до 3 месяцев - 10 мг/кг 4 раза в день с интервалом не менее 6 ч.	7
6.	Парацетамол.	Per rectum.	Для детей в возрасте 6-12 лет - 250-500 мг, 1-5 лет - 125-250 мг.	7
Опиоидные анальгетики
7.	Трамадол	Per os, парентерально.	Препарат не применяется до 1 года. Детям старше одного года, трамадол назначают только в виде капель или парантерально, с дозировкой 1-2 мг/кг. Суточная дозировка до 8 мг/кг.	2
Противоаллергические ЛС, применяемые при анафилаксии (см. КП «Анафилактический шок у детей»)
Противосудорожные и противоэпилептические ЛС (см. КП «Судорожный синдром у детей»)
Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства (один или два - по микробной антибиотикочувствительности)
8.	Ампициллин.	Внутримышечно.	Детям до 1 мес. не назначается. Детям старше 14 лет разовая доза составляет 0,25-0,5 г каждые 4-6 ч. При тяжелых инфекциях суточную дозу можно повысить до 10 г и более; - новорожденным препарат назначают в суточной дозе 100 мг/кг массы тела; - детям других возрастных групп — 50 мг/кг. Суточную дозу вводят в 4-6 приемов с интервалом 4-6 ч.	10

9.		Per os.	Для детей в возрасте 7-12 лет - 250 мг, 2-7 лет - 125 мг, 9 мес-2 лет - 62.5 мг, кратность назначения - 3 раза в сутки. для детей 2-12 лет - 20-50 мг/кг/сут в 3 приема в зависимости от тяжести инфекции. Для детей в возрасте младше 9 мес. доза для перорального приема не установлена.	10
10.	Амоксициллин+клавулановая кислота.	Внутривенно.	Внутривенно. При в/в введении подросткам старше 12 лет вводят 1.2 г 3 раза в сутки, при необходимости - 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 6 г. Для детей 3 мес-12 лет - 25 мг/кг (30 мг/кг в расчете на весь препарат) 3 раза в сутки; в тяжелых случаях - 4 раза в сутки; для детей до 3 мес: недоношенные и в перинатальном периоде - 30 мг/кг 2 раза в сутки, в постперинатальном периоде - 25 мг/кг 3 раза в сутки.	10
11.	Бензилпенициллин.	Внутримышечно, внутривенно.	Суточная доза для детей в возрасте до 1 года составляет 50 000-100 000 ЕД/кг, старше 1 года - 50 000 ЕД/кг; при необходимости суточную дозу можно увеличить до 200 000-300 000 ЕД/кг, по жизненным показаниям - до 500 000 ЕД/кг. Кратность введения 4-6 раз/сут.	10
12.	Бензатин бензилпенициллин.	Внутримышечно.	Препарат применяют только в/м. Новорожденным и детям младшего возраста для профилактики инфекционных осложнений в последствии малых хирургических вмешательств бензатин бензилпенициллин назначают детям по 0,6-1,2 млн. При проведении обширных хирургических вмешательств детям - 1,2 млн. ЕД; взрослым - 2,4 млн. ЕД.	10
13.	Имипенем, циластатин.	Внутримышечно, внутривенно.	Препарат назначают в/в Детям старше 12 лет - по 0.25-1 г каждые 6 ч. Детям старше 3 мес и с массой тела менее 40 кг - по 15 мг/кг массы тела каждые 6 ч. В/м детям старше 12 лет - по 500-750 мг каждые 12 ч. Максимальная суточная доза при в/в введении для детей с массой тела менее 40 кг при в/в введении - 2 г.	10
14.	Цефуроксим.	Внутримышечно, внутривенно.	Цефуроксим натрия вводят в/м и в/в. Для новорожденных суточная доза цефуроксима составляет 30-60 мг на 1 кг массы тела ребенка каждые 6-8 часов. Для детей первого года жизни и старше доза препарата составляет 30-100 мг на 1 кг массы тела в сутки каждые 6-8 часов.	10
15.	Цефтазидим.	Внутримышечно, внутривенно.	Цефтазидим предназначен для в/м или в/в введения. Дозировка для детей составляет: . до двух месяцев - 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; . от двух месяцев до 12 лет - 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза.	10

16.	Цефтриаксон.	Внутримышечно, внутривенно.	Препарат вводят в/в и в/м. Доза для новорожденного ребенка в возрасте до двух недель: один раз в сутки 20-50 мг /кг массы тела; грудной ребенок и ребенок младшего возраста (15 дней-12 лет): один раз в сутки 20-80 мг/кг; подросткам с массой тела больше, чем 50 кг назначают «взрослую» дозировку: один раз в сутки 1-2 грамма. Максимальная суточная доза при этом составляет четыре грамма.	10
17.	Меропенем.	Внутривенно.	Препарат применяют в/в болюсно. Детям: — в возрасте от 3 мес до 12 лет разовая доза для в/в введения — 10-20 мг/кг 3 раза/сут; — детям с массой тела более 50 кг применяют дозы для взрослых. Опыт применения у детей с нарушениями функции почек отсутствует	10
18.	Тикарциллин+клавулановая кислота.	Внутривенно.	Препарат вводят в/в струйно. Детям старше 3 мес с массой тела менее 60 кг разовая доза - 50 мг/кг. Для детей с массой тела более 60 кг - 3.1 г каждые 6 ч, при тяжелом течении инфекций - 3.1 г каждые 4 ч.	10
19.	Пиперациллин, тазобактам.	Внутривенно.	Препарат можно вводить медленно, как инфузию (в течение более 30 мин). Детям старше 12 лет с нормальной функцией почек рекомендуемая суточная доза для детей составляет 12 г пиперациллина/ 1.5 г тазобактама, которую разделяют для нескольких введений каждые 6-8 ч.	10
20.	Амикацин.	Внутримышечно, внутривенно.	Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа. Здоровым новорожденным детям средство вводят в начальной дозе 10 мг/кг, после чего переходят на 7,5 мг/кг каждые 12 часов на протяжении 7-10 дней. При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном - 3-7 дней.	10
21.	Гентамицин.	Внутримышечно, внутривенно.	Детям раннего возраста препарат назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Суточная доза для новорожденных и детей грудного возраста равна 2-5 мг/кг, 1 -5 лет - 1,5-3,0 мг/кг, 6-14 лет - 3 мг/кг. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов - 5 мг/кг. Суточную дозу вводят в 2-3 приема. Средняя продолжительность лечения - 7-10 дней.	10

22.	Ванкомицин.	Внутривенно.	Ванкомицин вводят внутривенно капельно: Детям - 40 мг/кг в сутки в 4 приема (максимальная суточная доза - 2 г).	10
23.	Метронидазол.	Внутривенно.	Детям 2-5 лет - 250 мг/сут.; 5-10 лет - 250-375 мг/сут., старше 10 лет - 500 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения - 10 дней. Детям до 1 года - по 125 мг/сут., 2-4 года - по 250 мг/сут., 5-8 лет - по 375 мг/сут., старше 8 лет - по 500 мг/сут. (в 2 приема).	10
24.	Ко-тримоксазол.	Per os.	Дозировка для детей старше 12 лет и взрослых составляет 960 мг один раз в день или по 480 мг - дважды, при тяжелом течении заболевания допускается прием 480 мг трижды в сутки.	7
25.	Ко-тримоксазол.	Внутримышечно, внутривенно.	Детям 6-12 лет - в дозе 240 мг дважды в сутки, соблюдая 12-часовой интервал, детям старше 12 лет и взрослым - по 480 мг два раза в день. Внутривенно раствор вводят капельно дважды в сутки в таких дозах: новорожденным от 6 недель до 5 месяцев - по 120 мг, малышам от 6 месяцев до 5 лет - по 240 мг, детям 6-12 лет - по 480 мг, подросткам от 12 лет и взрослым - по 960-1920 мг	7
26.	Спирамицин.	Per os.	При приеме внутрь подросткам — 2-3 г/сут в 2 приема. При тяжелых инфекциях можно применять 4-5 г/сут в разделенных дозах. Детям — 50-100 мг/кг/сут в разделенных дозах.	7
27.	Спирамицин.	Внутривенно.	В/в подросткам — по 500 мг каждые 8 ч, при тяжелых инфекциях — по 1 г каждые 8 ч.	7
28.	Азитромицин.	Per os.	Дозировка для детей: если вес ребенка более 10 кг, в первый день назначают 10 мг/кг массы тела, а потом по 5 мг/кг, либо 3 дня по 10 мг/кг. При заболеваниях желудка 1000 мг в сутки 3 дня, но только в составе комплексной терапии	7
Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза, один из:)
29.	Флуконазол.	Per os.	Противопоказан детям в возрасте до 3 лет (для данной лекарственной формы). При кандидозе слизистых оболочек доза флуконазола для детей составляет 3 мг/кг/сутки. Для профилактики грибковых инфекций у детей со сниженным иммунитетом, у которых риск развития инфекции связан с нейтропенией, препарат назначают по 3-12 мг/кг/сутки. Максимальная суточная доза для детей составляет - 12 мг/кг.	10

30.	Флуконазол.	Внутривенно.	При в/в введении флюконазола детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 - 3 мг/кг При инвазивных микозах доза повышается до 6 - 12 мг/кг.	10
31.	Вориконазол.	Per os.	Препарат не применяется у детей младше 2 лет. Доза для детей от 3 до 12 лет: 50 мг/кг.	10
32.	Вориконазол.	Внутривенно.	В/в, насыщающая доза (все показания) — 6 мг/кг каждые 12 ч, поддерживающая доза (после первых 24 ч) — 3-4 мг/кг каждые 12 ч (в зависимости от показаний).	10
Противовирусные ЛС (см. КП «Вирусные заболевания у детей»)
ЛС, влияющие на коагуляцию
33.	Гепарин.	Подкожно, внутривенно.	Гепарин вводят подкожно, внутривенно, болюсно или капельно. Начальная педиатрическая доза - 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут, поддерживающая доза: дети в возрасте 1-3 месяцев - 25-30 МЕ/кг/ч (800 ME /кг/сут), дети в возрасте 4-12 месяцев - 25-30 МЕ/кг/ч (700 МЕ/кг/сут), дети старше 1 года -18-20 ME /кг/ч (500 ME /кг/сут) внутривенно капельно.	2
Фракции плазмы крови для специального применения (один из:)
34.	Альбумин 10%.	Внутривенно.	Вводят в/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки.	2
35.	Альбумин 20%.	Внутривенно.	Вводят в/в разовая доза для детей составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей.	2
Средства для парентерального питания (дотация в ранний послеоперационный период)
36.	Жировая эмульсия для парентерального питания.	Внутривенно.	Новорожденные и дети раннего возраста: рекомендуемая доза - 0.5-4 г триглицеридов на кг/сут, или 30 мл 10%, или 15 мл 20% препарата на кг/сут. Скорость инфузии не должна превышать 0.17 г/кг/ч или 4 г/кг/сут. У недоношенных и у детей, рожденных с низкой массой тела, желательно проводить инфузию непрерывно в течение суток. Начальная доза, составляющая 0.5-1 г/кг/сут, может быть увеличена до 2 г/кг/сут.	2
37.	Комплекс аминокислот для парентерального питания не менее 14 аминокислот 4% или 5%.	Внутривенно.	Детям в возрасте старше 2 лет: 0,35-0,45 г/кг/сут (приблизительно 2-3 г аминокислот/кг/сут); Максимальная суточная доза — 75 мл/кг (что эквивалентно 3 г аминокислот, 12 г декстрозы и 3 г липидов на 1 кг массы тела). Не следует превышать дозу 3 г/кг/сут аминокислот и/или 17 г/кг/сут декстрозы и/или 3 г/кг/сут липидов (за исключением особых случаев). Скорость инфузии не должна превышать 1,5 мл/кг/ч.	2

ЛС, применяемые при сердечной недостаточности (см. КП «Сердечная недостаточность у детей»)
Антисептики (для перевязок)
38.	Йод.	Местно.	3	10
39.	Водорода перекись.	Местно.	3	10
Диуретики (с целью дегидратации, один из:)
40.	Фуросемид.	Per os.	Внутрь детям начальная разовая доза — 1-2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг.	7
41.	Фуросемид.	Внутримышечно, внутривенно.	Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. Детям старше 15 лет назначают в начальной дозировке от 20 до 40 мг Фуросемида внутривенно.	7
Ингибиторы протонной помпы
42.	Омепразол.	Per os.	Препарат не применяется до 1 года. Детям от 1 года до 16 лет: масса тела от 5 кг до <10 кг: 5 мг один раз в день; масса тела от 10 кг до <20 кг: 10 мг один раз в день; масса тела от ≥ 20 кг: 20 мг один раз в день.	14
Противорвотные ЛС
43.	Домперидон.	Per os.	Препарат не применяется у детей до 5 лет и детей с массой тела менее 20 кг. Детям в возрасте от 5 лет назначают 10 мг за 1 прием, в сутки 3-4 приема. При сильной тошноте и рвоте возможно увеличение дозы.	7
44.	Метоклопрамид.	Per os, внутримышечно, внутривенно.	Ранний детский возраст (детям до 2 лет противопоказано применение метоклопрамида в виде любых лекарственных форм, детям до 6 лет - противопоказано парентеральное введение). Детям старше 6 лет - по 5 мг 1-3 раза в сутки.	7
Спазмолитические ЛС
45.	Дротаверин.	Per os.	Детям от 1 года до 6 лет назначают по ½ таблетки 1 - 2 раза в сутки; детям 6 - 12 лет - по 1 таблетке 2 - 3 раза в сутки, старше 12 лет - по 1-2 таблетке 2 - 3 раза в сутки.	7
Слабительные ЛС (для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде)
46.	Лактулоза.	Per os.	Стартовая и поддерживающая дозы Лактулоза для новорожденных, детей до 7л. одинаковы - от 6нед. до одного года - 5мл, от года до шести - 5-10мл. Для лечения обычных запоров, не вызванных острыми инфекционными заболеваниями: для детского возраста - 20 мл в день; подростки - 30 мл в день.	2
Препараты пищеварительных ферментов (при ферментативной недостаточности)
47.	Панкреатин.	Per os.	Максимальная суточная доза для детей в возрасте до 18 месяцев составляет 50 000 ед, для детей старше 18 месяцев допустима доза до 100 000 ед.	7
ЛС, применяемые при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких (см. КП «Хронические заболевания легких у детей»)

Муколитические ЛС (см. КП «Заболевания легких у детей»)
Парентеральные растворы (в послеоперационном периоде, один или несколько из:)
48.	Декстроза 5%.	Внутривенно.	В/в капельно или струйно: для детей с массой тела 2 - 10 кг - 100 - 165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг - 45-100 мл/кг/сут. У детей скорость введения не должна превышать 0,5 г/кг/ч; что составляет для 5% раствора - около 10 мл/мин или 200 кап/мин (20 кап = 1 мл).	2
49.	Декстроза 10%.	Внутривенно.	В/в капельно или струйно: для детей с массой тела 2 - 10 кг - 100 - 165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг - 45-100 мл/кг/сут.У детей скорость введения не должна превышать 0,5 г/кг/ч; что составляет для 5% раствора - около 10 мл/мин или 200 кап/мин (20 кап = 1 мл).	2
50.	Натрия хлорид.	Внутривенно.	Препарат вводится в/в (обычно капельно). Доза раствора 0,9% натрия хлорида для детей составляет от 20 мл до 100 мл в сутки на кг массы тела (в зависимости от возраста и общей массы тела). Скорость введения зависит от состояния пациента.	2
51.	Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат.	Внутривенно.	Вводят раствор в количестве, соответствующем 7-10% массы тела ребенка; затем струйное введение заменяют капельным, в течение 24-48 ч, со скоростью 40-120 кап/мин.	2
52.	Кальция глюконат 10%.	Внутривенно.	Детям до 6-ти месяцев - 0,1 - 1 мл; детям 7-12 месяцев - 1 - 1,5 мл; детям 1-3 лет - 1,5 - 2 мл; детям 4-6 лет - 2 - 2,5 мл; детям 7-14 лет - 3 - 5 мл.	2
53.	Калия хлорид.	Внутривенно.	Калий хлорид 7,5% применяют при гипокалиемии, сопровождающейся нарушениями ритма сердечной деятельности. Дозовый расчет для детей любого возраста не представлен.	2
54.	Кальция хлорид.	Внутривенно.	Назначают кальция хлорид внутрь, внутривенно капельно (медленно), внутривенно струйно (очень медленно!). Внутрь детям - по 5-10 мл. В вену капельно вводят по 6 капель в минуту, разбавляя перед введением 5-10 мл 10% раствора в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.	2
55.	Аскорбиновая кислота 5%.	Внутримышечно, внутривенно.	Препарат назначают внутримышечно и внутривенно струйно или капельно. Для лечения дефицитных состояний у детей назначают по 0,03-0,05 г аскорбиновой кислоты (вводят 0,6-1 мл 5% раствора). Детям младше 12 лет назначают внутривенно в суточной дозе 5 - 7 мг/кг массы тела в виде 5 % раствора (0,5 - 2 мл). Детям старше 12 лет обычно назначают 50 - 150 мг в сутки.	2

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

ГЭРБ в медицинской терминологии обозначает процесс обратного заброса содержимого в желудке в область пищевода, в редких случаях, в нос.

В области желудка в его просвете считается нормой нахождение определенных кислот, благодаря этому было названо это заболевание кислотным рефлюксом. Гэрб у детей вещь неприятная, если вас настигла эта беду, то изучите нашу статью.

Лечение рефлюксного заболевания у детей

Грудные дети сталкиваются с рефлюксом после кормления в виде срыгивания молочной смесью или молоком через рот или нос.

Это несложный вид рефлюкса, он не может доставить ребенку серьезных проблем. Так как при этом виде рефлюкса малый риск возможного развития хронических осложнений. Это не та форма заболевания, которую необходимо лечить.

Обычно гастроэзофагеальный вид рефлюкса бывает у новорожденных детей в первые месяцы их жизни. Практически все младенцы до трех месяцев срыгивают до одного раза в день.

Детки, срыгивающие так редко, употребляют достаточно пищи, и процесс прибавки в весе происходит хорошо. Это нормальное явление, связанное с анатомией этого возраста у младенцев.

В этот период развития у ребенка небольшой объем желудка и короткий пищевод. Это провоцирует обратное вытекание поглощенной жидкости из него.

Благодаря частому выпусканию воздуха из желудка (главное после кормления поносить ребенка «столбиком»), и сдерживанию его физической активности, уменьшается частота и объемы срыгивания.

Здесь не нужна диагностика. Только в случае если процессы срыгивания случаются часто и на протяжении всех шести месяцев не уменьшаются, ребенка необходимо показать педиатру, который направит для дополнительного обследования к гастроэнтерологу.

Дети с подобным гастроэзофагеальным рефлюксом имеют следующие симптомы заболевания:

Тяжелый признак диареи.
Наличие в стуле крови.
Повторные рвоты, рвота с кровью.
Плохое набирание или задержки с набором веса.
Полный или частичный отказ от еды на протяжении определенного времени.
Должны насторожить срыгивания (обильного характера) после каждого проведенного кормления.
Ребенок стал часто спать, он заторможен и слаб, наблюдается потеря веса.

В данной ситуации, обязательна консультация у врача и дальнейшее обследование. К счастью, у многих детей с взрослением это заболевание уходит, но некоторые дети имеют подобные симптомы в старшем возрасте.

Для детей с несложными формами рефлюкса лечение не требуется. Просто необходимо стараться придерживаться нескольких советов:

Не перекармливать ребенка, лучше пусть ест часто, но небольшими объемами.
В присутствии ребенка исключить табакокурение.
Придерживаться диеты исключающей молоко.

Применение адаптированной смеси с загустителем или грудное молоко (сцеженное) с добавлением в него загустителя поможет уменьшить срыгивания. У детей начинается заметная прибавка в весе, признаки гэрб уменьшаются.

Применение загустителей может быть только по назначению специалиста. Их не рекомендуют применять для проведения монотерапии для детей с повреждениями, произошедшими от кислотного рефлюкса.

Естественный загуститель пищи находится в рисе, кукурузе, картофельном крахмале, муке рожкового дерева.

К примеру, для сгущения питания ребенка, берется ложка рисового крахмала на тридцать мл (обычная пластмассовая ложечка, вложенная в смесь около) и добавляется в смесь или материнское молоко.

Для того, чтобы загустевшее молоко легко поступало в организм ребенка, дырочку на соске от бутылки нужно сделать больше обычного размера. Но и слишком большое отверстие тоже не подойдет, так как ребенок может подавиться.

Постарайтесь (поэкспериментируйте) сделать подходящее отверстие, которое позволит смеси спокойно выходить из бутылочки, и будет удобно для вашего малыша.

Некоторые смеси продаются уже с загустителем. Можно самостоятельно загустить детскую смесь или сцеженное материнское молоко.

Для этого необходимо проводить смешивание загустителя и молока (смеси) строго только перед процессом кормления.

Кормящие мамы обязательно должны постараться сохранить свое молоко, так как оно обладает целебными свойствами, помогающими в лечении ГЭРБ у младенца.

Загустители для молочной смеси (сцеженного молока) можно приобрести в любой аптеке.

Обязательное условие при кормлении детей с ГЭРБ

Чтобы уменьшить срыгивание у ребенка, после каждого кормления обязательно подержите его вертикально. Обязательно ваш малыш должен быть эмоционально, физически полностью спокоен.

Не в коем разе не класть его сразу же после кормления в кроватку. Младенца необходимо поносить у взрослого на плече на протяжении двадцати или тридцати минут после кормления.

Иногда (в более сложных случаях) ребенка носят на плече, и, если воздух не вышел, необходимо положить его на кровать и растирающими легкими движениями пройтись по грудной клетке по направлению к шее, после чего опять поднять, положить его к себе на плечо и снова носить в вертикальном положении.

Признаком того, что вышел воздух, будет звук отрыжки.

Для того, чтобы уменьшить срыгивание, родителям необходимо стараться не перекармливать малыша, не давать ему больших порций.

Если ребенок не доел, отвлекается от процесса еды, не настаивайте, дайте ему прерваться ненадолго, затем снова продолжайте кормление.

Практически все дети, страдающие этой болезнью, не переносят белок в коровьем молоке. Если имеются положительные изменения после проведенной диеты, делать лабораторный анализ в данном случае не нужно.

Бывают случаи, когда ребенок не может воспринимать белок в молоке коровы и соевые белки.

В данной ситуации мать кормящая грудью должна на период вскармливания отказаться от употребления молочных, соевых видов продуктов.

Чтобы лечение гэрб у детей было эффективным, иногда матери приходится оказаться и от других видов белков. В данной ситуации обязательно необходимо консультация врача.

Если симптомы ГЭРБ у детей после проведенной диеты от двух до трех недель стали лучше, рекомендуется (только с ведома специалиста) продолжить соблюдать диету до исполнения одного года малышу.

После достижения года обычно детки переносят белок молока и избавляются от ГЭРБ.

Случается, что диету нужно продолжить еще на какое время, если появились симптомы проявления ГЭРБ. Мать и ребенок снова соблюдают ограничения в питании как сказано выше в статье.

При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать смесь, не содержащую молока и гидролизата (соевого вида белков). Данная диета должна соблюдаться от одной до двух недель.

Благодаря диете можно будет определить уменьшение проявления ГЭРБ у ребенка. Если симптомы не улучшились ребенок снова кормиться той же смесью.

У многих детей после проведения вынужденных мер в питании признаки ГЭРБ исчезают.

По каким причинам рефлюксное заболевание появляется у детей

Чаще всего ГЭРБ является наследственным заболеванием. Иногда это связано с не правильным развитием органов в пищеварительной системе. Это может быть:

Наличие грыжи в пищеводном отверстии;
Наличие врожденного дефекта в пищеводе.
Грыжа.
Деформационные изменения желудка.

К сожалению, некоторые мамы не соблюдают рекомендаций педиатра по употреблению сбалансированной пищи во время периода кормления.

Делают нарушения с вводом прикорма. Необходимо постепенное приучение организма ребенка к полноценному питанию.

Заболевание у детей ГЭРБ может быть от перекармливания, это касается любимых бабушек, которые закармливают детей. К сожалению, излишняя полнота может привести к развитию ГЭРБ.

Симптомы этой болезни может развиться у детей, если будущая мама во время периода беременности, (в период грудного вскармливания) употребляла алкоголь, курила. С рождением малыша нарушала его режим кормления.

Если родители были недостаточно внимательны к своему ребенку в подростковом периоде, пропускали время приема пищи, тогда рефлюксная болезнь может проявиться в более взрослом возрасте.

Этому заболеванию способствует фастфудная еда, сладкие продукты, газированные напитки, все виды чипсов, все это негативно воздействует на пищеводный сфинктер в его нижней части.

Такие продукты способствуют нарушению работы в органах, отвечающих за пищеварение.

Быстрый перекус у школьника без тщательного пережевывания грубой или твердой еды провоцирует появление ГЭРБ. Если к этому добавляется употребление алкоголя и увлечение курением болезнь осложняется.

Проявление гэрб у детей зависимо от возраста. У школьников наблюдаются следующие симптомы:

Болевые ощущения в груди при наклоне туловища в положении вперед.
Чувство в горле застрявшей еды.
Наличие отрыжки с кислым или горьким вкусом в ротовой полости.
Нежелание есть, слезы во время принятия пищи.
Резкая потеря веса.
Тошнота и рвота.

Иногда дети не всегда говорят своим родителям о своих болевых ощущениях, скрывают недомогание.

Из-за этого сложно провести правильную диагностику болезни, лечение и тогда через время приходится сталкиваться с ее хронической формой.

Из-за постоянного забрасывания кислоты в область пищевода в слизистой начинается кровоточивость, это способствует развитию анемии с признаками общей слабости, до головокружений и потери сознания.

Если вы заметили у своего ребенка частые обхватывания живота, отражение на лице гримасы говорящей о том, что он испытывает боль, немедленно обращайтесь за консультацией к врачу.

Вовремя проведенное лечение поможет вашему ребенку. Признаками ГЭРБа может быть частые случаи заболевания зубным кариесом.

Благодаря правильному и здоровому питанию, выполнению рекомендаций данных врачом, рефлюкс физиологического характера уходит у малышей к году.

У детей школьного возраста при правильном соблюдении лечебной диеты и изменения в образе жизни также наблюдаются улучшения.

Появлению этого заболевания способствуют запоры. Младенец напрягается при запоре во время дефекации и подолгу находится на горшке.

Это вредно, так как сидение на горшке больше положенного времени в напряжении увеличивает внутрибрюшное давление, это способствует ослаблению сфинктера. Лечение запоров важно в любом возрасте.

Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание двух видов

Заболевание гастроэзофагеального рефлюсного вида у детей делится на два вида.

Первая группа связана с заболеваниями желудочно-кишечного тракта – это эзофагеальные виды.
Вторая группа не связана с желудочно-кишечным трактом – это экстраэозофагеальные виды.

При эзофагеальном явлении наблюдается прямое воздействие заброса содержимого на стенки в пищеводе. Обычно при этом больной испытывает чувство изжоги. Появляется отрыжка с ощущением горького или кислого вкуса.

Больной этим видом заболевания на своей подушке после ночи замечает следы белового цвета. Это симптомы развития гиперсаливации при этом, нарушается работа пищевода в кардиальном отделе.

При одинофагии больной испытывает боли за грудиной во время приема пищи. Проявление дисфагии связано с ощущением в области груди кома. Эти все изменения можно увидеть только при обследовании.

У младенцев, детей дошкольного возраста при ГЭРБ появляется рвота, иногда в ее содержимом наблюдаются прожилки крови. Как правило, дети не набирают нужный вес.

Это заболевание опасно для жизни, так как встречаются случаи, при которых может быть нарушение дыхания вплоть до остановки и внезапная смерть. Ранее лечение помогает вовремя остановить процесс заболевания.

У подростков это проявляется в зависимости от метеоусловий. Наблюдается нарушения сна, нервное напряжение, частые головные боли. Со стороны желудочно-кишечного тракта проявление изжоги и дисфагии.

У детей при симптомах ГЭРБ могут появиться бронхолегочные явления: приступы кашля и отдышкой появляется после приема еды. Приступ может проявиться в ночное время с изжогой, отрыжкой. При этом виде заболевания страдает зубная эмаль, так как на ней образуется кариоз.

Если после проведенной терапии нет улучшения, тогда лечащий врач может приписать лекарственные препараты. Их действие направлено на снижение кислотности содержащейся в желудке.

Для детей с неосложненным видом гастроэзофагеального рефлюкса, без дополнительного эзофагита не показано применение лекарств, для снижения кислотности содержимого, находящего в желудке.

Принятия всех лекарственных препаратов может быть только после посещения врача и его назначения.

Проявления при рефлюксном эзофагите возникают, когда ГЭРБ принимает уже хроническую форму. Это особо тяжелая форма заболевания, при которой появляется эрозия на области слизистой пищевода.

Правильно подобранное лечение облегчает состояние больного. Ему становится легче, но после того как лечение прекращается большая часть пациентов в первые месяцы после лечения чувствуют рецидивы болезни.

У людей с таким диагнозом развивается язвы. Благодаря применению ингибиторов протонной помпы снижается процент осложнений.

К сожалению, многие пациенты с заболеванием ГЭРБ обращаются за консультацией, когда болезненным симптомам более года или трех лет.

Это усложняет определить точный диагноз, затрудняет лечение и последить развитие болезни.

Данная статья несет информационный характер и не может заменить консультацию лечащего врача.

Будьте здоровы!

Полезное видео

Главная причина развития рефлюкс-эзофагита у детей - незрелость нижнего отдела сфинктера, который препятствует эвакуации пищи из желудка обратно в пищевод.

К другим причинам, способствующим развитию ГЭРБ у детей, относятся:

функциональная недостаточность пищевода;
патологии пищевода;
сужение прохода выносного тракта желудка;
восстановительный период после операции на пищеводе;
операции на резекцию желудка;
последствия серьёзных травм;
онкологические процессы;
детский церебральный паралич;
тяжёлые роды;
высокое внутричерепное давление.

К факторам, провоцирующим развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, относятся:

пищевые аллергии;
замедленное опорожнение желудка;
ожирение;
питьё воды во время приёма пищи;
чрезмерные нагрузки сразу же после приёма пищи или, наоборот, гиподинамия;
сутулость;
высокое внутрибрюшное давление;
курение;
приём медикаментов, снижающих тонус сфинктера.

Симптомы

У грудных детей рефлюкс-эзофагит проявляется в виде следующих признаков:

частых срыгиваний;
рвоты;
криков в процессе кормления;
беспокойства во время сна;
бледности кожных покровов;
снижения аппетита;
задержки в наборе веса и росте;
постоянной молочницы;
заболеваний ушей и гортани;
учащения или замедления сердечного ритма.

У детей старшего возраста весь комплекс симптомов можно разделить на две большие группы:

абдоминальные, связанные с деятельностью желудочно-кишечного тракта;
экстраабдоминальные, связанные с деятельностью других органов и систем.

К абдоминальным симптомам рефлюкс-эзофагита у детей можно отнести:

изжогу;
кислый или горький привкус во рту;
загрудинные боли;
икоту;
рвоту;
быстрое насыщение;
вздутие живота;
чувство тяжести в животе.

К экстраабдоминальным симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся:

заболевания дыхательной системы (бронхит, пневмония, бронхиальная астма, цианоз, кашель);
заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертония, одышка, тахикардия);
заболевания носоглотки и слухового аппарата (фарингит, отит, ринит, лающий кашель).

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у ребёнка

Диагностика рефлюкс-эзофагита зависит от возраста пациента, его физиологических особенностей и степени выраженности клинических признаков. В педиатрии с этой целью пользуются следующими методиками:

манометрией, с помощью которой можно оценить состояние моторных функций пищевода и его сфинктера;
пролонгированной пищеводной pH-метрией, которая необходима для изучения динамики изменения кислотности содержимого желудка;
эзофагогастродуоденоскопией, которая позволяет визуально осмотреть состояние слизистой стенки пищевода;
рентгеном, который используется для выявления аномалий в развитии пищевода;
сцинтиграфией для определения аспирации в лёгкие;
ультразвуковым исследованием пищевода.

Осложнения

Практически в 45% случаев это заболевание сопровождается воспалением слизистой стенки пищевода, которое затем приводит к таким последствиям, как:

рубцевание слизистой стенки;
сужение просвета пищевода;
эрозия слизистой оболочки пищевода;
язва пищевода;
предраковое состояние.

При своевременном выявлении и правильном лечении прогноз рефлюкс-эзофагита благоприятный. У детей, достигших 1 года, рефлюкс проходит сам собой. Если же к полутора годам симптомы не исчезли, то необходимо повторное исследование. Тяжелее всего рефлюкс-эзофагит протекает у детей, страдающих двигательными, генетическими и неврологическими нарушениями.

Лечение

Что можете сделать вы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у ребёнка - это не то заболевание, при лечении которого можно ограничиться народными средствами. Она отличается тем, что способна вызвать ряд серьёзных последствий. Поэтому при появлении первых признаков ГЭРБ у грудничка или ребёнка старшего возраста необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу.

Что делает врач

Квалифицированный специалист составляет схему лечения с учётом возраста и физиологических особенностей ребёнка. При кормлении грудничков необходимо соблюдать следующие рекомендации:

использовать загустители пищи;
после каждого кормления носить ребёнка в вертикальном положении;
кормить ребёнка часто, но небольшими порциями;
укладывать ребёнка спать на боку;
следить за тем, чтобы головной конец кровати был слегка приподнят.

При рефлюкс-эзофагите у детей старшего возраста рекомендуется исключить из рациона следующие продукты:

шоколад;
специи и пряности;
кофейные напитки;
газированные напитки;
жирные и острые блюда;
фастфуд.

В качестве медикаментозного лечения назначаются следующие группы препаратов:

антациды, снижающие уровень кислотности желудочного сока;
прокинетики в небольших дозах в комплексной терапии;
антагонисты H2-рецепторов, которые также снижают кислотность содержимого желудка;
ингибиторы протонной помпы, считающиеся наиболее эффективным средством лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.

Оперативное лечение ГЭРБ у детей проводится только в том случае, если наблюдается интенсивное разрастание рубцовой ткани, перфорация слизистой стенки пищевода и кровотечения.

Профилактика

Для того чтобы предупредить развитие данного заболевания у ребёнка, родители должны внимательно следить за его питанием. Дети старшего возраста должны соблюдать следующие рекомендации:

заниматься умеренными физическими нагрузками;
питаться малыми порциями, но часто;
избегать поднятия тяжестей;
отказаться от ношения тесной одежды;
отказаться от газированных, кофейных и алкогольных напитков;
есть больше овощей и фруктов.

На XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, который проходил в Москве 19-21 марта 2013 г. под эгидой Общества детских гастроэнтерологов России, был принят новый отечественный рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Протокол был подготовлен ведущими специалистами в области детской гастроэнтерологии и прошел широкое обсуждение. Авторы протокола: В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова, С. В. Бельмер, Ю. С. Апенченко, Н. В. Басалаева, М. М. Гурова, А. А. Звягин, А. А. Камалова, Е. А. Корниенко, А. В. Мызин, Н. В. Герасимова, А. Б. Моисеев, А. А. Нижевич, Д. В. Печкуров, С. Г. Семин, Е. А. Ситникова, Е. С. Дублина, А. И. Хавкин, П. Л. Щербаков, С. И. Эрдес.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Следует сразу отметить некоторые терминологические нюансы. На протяжении многих лет в русском языке использовался термин «гастроэзофагальный», имеющий «классическое» для медицинской терминологии греческое происхождение от слова «gastroesophagalis». Термин «гастроэзофагеальный» пришел в русский язык из английского языка в конце 1990-х гг. в период массового увлечения англоязычными терминами и практически вытеснил первоначальный вариант. Несмотря на то, что первый термин и является правильным с точки зрения медицинской терминологии, вопрос о его возвращении может быть решен только коллегиально в ходе широкого обсуждения.

ГЭРБ — многофакторное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки.

Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17% .

Традиционно различают две формы ГЭР.

Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение), который встречается у здоровых людей любого возраста, наблюдается чаще после приема пищи и характеризуется частотой не более 50 эпизодов в день при длительности не более 20 с. При этом физиологический ГЭР не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода.

Выделяют также кислотный рефлюкс вследствие попадания в него преимущественно желудочного содержимого (главные повреждающие агенты — пепсин и соляная кислота желудка) и щелочной рефлюкс при попадании в пищевод желудочного и дуоденального содержимого (главные повреждающие агенты — желчные кислоты и панкреатические ферменты).

Возникновение патологического ГЭР может быть связано с недостаточностью кардии, нарушением клиренса пищевода, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальной моторики часто связаны и с нарушением функции вегетативной нервной системы различного происхождения. Важными предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются также ожирение, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ, что отмечается и в 4-м Маастрихтском консенсусе .

Провоцирующими факторами развития ГЭРБ являются нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.), респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.), некоторые лекарственные препараты (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т. д.), курение, алкоголь.

В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. К первым относятся изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, одинофагия, дисфагия. Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали. Кроме того, следствием ГЭРБ может быть нарушение сна.

Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма). Так, по различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% . При этом ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями. Прямой путь обусловлен попаданием аспирационного материала (рефлюксат) в просвет бронхов, что приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма. При непрямом (неврогенном) механизме дискринии отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Данный рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Следует помнить также о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

План обследования при подозрении на ГЭРБ у детей может быть представлен следующим образом.

Обязательные методы исследования:

Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка (при наличии аппаратуры).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией (по показаниям).
Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее двух).
Контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (при подозрении на структурные изменения ЖКТ, предрасполагающие к ГЭР, СГПОД).

Дополнительные методы исследования:

Интраэзофагеальная импедансометрия.
УЗИ пищевода.
Импульсная осциллометрия дыхательных путей.
Радиоизотопное исследование пищевода.
Манометрия пищевода.
Определение функции внешнего дыхания.
ЭКГ (в т. ч. холтеровское мониторирование).

Могут быть показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.

«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (табл. 1) .

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН < 4 к общему времени исследования (в%). ГЭР следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Хотя первоначально представленные выше показатели были ориентированы на взрослых и детей старше 12 лет, опыт их применения как в нашей стране, так и за рубежом показал возможность их использования во всех возрастных группах.

Эндоскопическое исследование является определяющим для постановки диагноза ГЭРБ. В ходе исследования есть возможность оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Для наиболее объективной оценки мы предлагаем пользоваться эндоскопическими критериями G. Tytgat (1990) в модификации (табл. 2).

Пример эндоскопического заключения: «Рефлюкс-эзофагит II-В степени».

Хромоэндоскопия с водным раствором Люголя (10 мл 1-4% раствора йодида калия) позволяет более четко определить место для проведения биопсии. Неизмененный многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода после нанесения красителя приобретает черную, темно-коричневую или зеленовато-коричневую окраску. Отсутствие окрашивания эпителия слизистой оболочки наблюдается при выраженном воспалении, дисплазии, метаплазии и раннем раке.

Прицельная биопсия слизистой оболочки пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям: 1) расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях; 2) при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита; 3) при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация); 4) папилломатоз пищевода; 5) подозрение на малигнизацию опухоли пищевода. В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально. Следует отметить, что только гистологическое исследование позволяет достоверно оценить наличие или отсутствие метапластических изменений слизистой оболочки пищевода. В этой связи рекомендуется максимально широкое проведение биопсии при ГЭРБ.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить ГЭР и структурные нарушения со стороны ЖКТ, к нему предрасполагающие. В современных условиях показаниями для рентгенографии является подозрение на аномалии ЖКТ, СГПОД, т. е. она имеет дифференциально диагностическое значение.

Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.

С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР (I-IV степеней), а также СГПОД. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических процедур детям младше 14 лет.

Интраэзофагеальная импедансометрия основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Сочетанная рН-импедансометрия является оптимальным методом диагностики ГЭР и позволяет выявить любой его вариант. Сочетанная рН-импедансометрия может быть использована для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики СГПОД, дискинезии пищевода, недостаточности кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции. Можно предположить, что данный метод в будущем займет центральное место в диагностическом процессе.

Следует отметить, что, несмотря на то, что интраэзофагеальная импедансометрия, манометрия пищевода, ультразвуковое исследование пищевода и радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия) указаны в протоколе, в широкой практической деятельности по различным причинам они применяются достаточно редко.

В качестве классификации ГЭРБ предлагается использовать приведенную ниже рабочую классификацию В. Ф. Приворотского и Н. Е. Лупповой (2006) .

Рабочая классификация ГЭРБ у детей

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

ГЭР без эзофагита/ГЭР с эзофагитом (I-IV степени);
степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

ГЭР (I-IV степени);
наличие СГПОД.

III. Степень выраженности клинических проявлений:

легкая;
средней степени тяжести;
тяжелая.

IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

бронхолегочные;
оториноларингологические;
кардиологические;
стоматологические.

V. Осложнения ГЭРБ:

пищевод Барретта;
стриктура пищевода;
постгеморрагическая анемия.

Пример диагноза. Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.

Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, НР (-), в стадии клинической субремиссии.

ГЭРБ — гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы. В табл. 3 приводятся пять основных форм заболевания.

В табл. 3 под обозначением «клиническая картина» предполагаются «верхние» диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т. д.). Под ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита). Под СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи. В столбце «гистология» заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода. В столбце «внепищеводные проявления» находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее часто встречающиеся в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.

Лечение пациентов с ГЭРБ

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов: 1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания; 2) консервативная терапия; 3) хирургическая коррекция.

В целом настоящие рекомендации соответствуют практическому руководству по диагностике и лечению детей с ГЭРБ, предложенному Североамериканским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN) и Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 2006 г. .

У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и у части пациентов появляется специфическая симптоматика разной степени выраженности, что определяет необходимость раннего начала терапии.

На первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем. Постуральная терапия (терапия положением) у грудных детей заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. Рекомендуется положение на левом боку. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами является недостаточность K, P, Mg, Fe, витаминов B 12 , B 6 , РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.

Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста также начинается с комплекса немедикаментозных методов лечения, приведенных в табл. 4.

Основными лекарственными препаратами, применяемыми в настоящее время для лечения ГЭРБ у детей, являются антацидные, антирефлюксные (альгинаты) и антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов (Н2ГБ)). Антисекреторные средства являются основной лекарственной группой в лечении ГЭРБ у детей, кроме пациентов с эпизодически возникающими симптомами.

Антисекреторные препараты

В большинстве случаев ГЭРБ в качестве средств первой линии терапии рассматриваются ИПП. В то же время следует отметить, что назначение долгосрочной терапии ИПП без установленного диагноза ГЭРБ нежелательно. В настоящее время в России применение большинства ИПП и Н 2 ГБ разрешено у детей старше 12 лет.

Препарат эзомепразола Нексиум в гранулах и пеллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с возраста 1 год. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную доказательную базу. Пациентам с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг Нексиум назначается по 10 мг один раз в сутки, пациентам с массой тела 20 кг и более — по 10-20 мг один раз в сутки в течение 8 недель. Эзомепразол в таблетках по 20-40 мг применяется у детей старше 12 лет.

Препарат рабепразола Париет также может назначаться детям с 12-летного возраста.

При длительной терапии следует применять минимальную эффективную дозу препарата. В большинстве случаев достаточно однократного приема ИПП в сутки. ИПП не следует назначать детям в возрасте до 1 года. Длительность терапии ИПП составляет 8 нед.

Существенным недостатком Н 2 ГБ является развитие тахифилаксии и толерантности при длительной терапии. Для Н 2 ГБ характерно быстрое начало действия, в связи с чем, подобно антацидам, они могут быть эффективны при приеме «по требованию», однако требуют постепенной отмены во избежание эффекта «рикошета». Н 2 ГБ следует назначать при невозможности назначения ИПП.

Прокинетические препараты

Хотя методами доказательной медицины и не было получено веских данных о клинической эффективности прокинетиков при ГЭРБ, однако положительный опыт их практического применения не позволяет отказаться от их использования. Хотя в рекомендациях NASPGHAN/ESPGHAN и указывается на побочные действия прокинетических препаратов, реально они наблюдаются крайне редко. Для курсового лечения ГЭРБ применяется антагонист допаминовых рецепторов домперидон (Мотилиум) и агонист опиатных рецепторов тримебутин (Тримедат).

Алюминийсодержащие антациды и альгинаты

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ предусматривает применение а) антацидных препаратов, преимущественно в виде геля или суспензии: Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель и др.; б) антирефлюксных средств (альгинаты — Гевискон); в) прокинетиков: домперидон (Мотилиум, Мотилак, Мотониум), тримебутин (Тримедат); г) симптоматической терапии (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

Следует отметить, что, согласно совместным рекомендациям NASPGHAN и ESPGHAN 2009 года по диагностике и лечению ГЭРБ у детей, основой терапии всех вариантов ГЭР (включая неэрозивные формы), кроме пациентов со спорадическими симптомами, являются кислотоподавляющие препараты (ИПП и Н 2 ГБ).

Лечение ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом

При ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом применяют антисекреторные препараты (ИПП эзомепразол — Нексиум, омепразол — Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп и др.; рабепразол — Париет) в соответствии с возрастными рекомендациями. Дополнительными средствами являются: а) антациды; б) антирефлюксные средства (альгинаты — Гевискон); в) прокинетики; г) симптоматическая терапия.

Примером базисной лечебной программы может быть следующий вариант: Нексиум — 10-20 мг/сутки однократно в течение 8 недель (см. возрастные дозировки) или рабепразол (Париет) в дозе 10-20 мг/сутки однократно — три недели; Фосфалюгель три недели или Гевискон (Гевискон-форте) по 5,0 мг 3 раза в день после еды — 2 недели; Мотилиум — три-четыре недели.

Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи инфицирования НР и развития ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у НР -позитивных пациентов принимается строго индивидуально.

Кроме того, у многих пациентов может быть целесообразным назначение нейротропной терапии, принимая во внимание значимость состояния нервной системы, вегетативного отдела, в генезе ГЭР, включая вазоактивные препараты (Кавинтон (винпоцетин), циннаризин и др.), ноотропные препараты (Пантогам, Ноотропил и др.), препараты комплексного действия (Инстенон, Фенибут, глицин и др.) Необходимость подключения данного вида терапии решаются совместно с неврологами.

Третий компонент комплексной программы лечения — использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с Церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (дециметровая терапия на воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.

трава чистотела — 10,0 г, трава тысячелистника — 20,0 г, цветки ромашки — 20,0 г, трава зверобоя — 20,0 г; настой принимать 1-2 стакана в день;
ромашка аптечная — 5,0 г, цветки календулы лекарственной — 20,0 г, листья мать-и-мачехи — 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды;
ромашка аптечная — 5,0 г, трава зверобоя — 20,0 г, листья подорожника большого — 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.

Хирургическая коррекция

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:

Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
Рецидивирующая ГЭР-ассоции-ро-ванная респираторная патология.
Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

У детей наиболее часто применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям — консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда. Частота осмотров — определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее двух раз в год. Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

Таким образом, разработанный протокол определяет на основе доказательной базы наиболее эффективные диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей, а также оптимальный алгоритм действий для практического врача.

Литература

Коваленко А. А., Бельмер С. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий Врач. 2008; 1: 14-18.
Van Soest E. M., Dieleman J. P., Siersema P. D., Sturkenboom M. C., Kuipers E. J. Increasing incidence of Barrett’s oesophagus in the general population // Gut. 2005; 54 (8): 1062-1066.
Vandenplas Y., Rudolph C. D., Di Lorenzo C., Hassall E., Liptak G., Mazur L. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498-547.
Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A., Atherton J., Axon A. T., Bazzoli F., Gensini G. F., Gisbert J. P., Graham D. Y., Rokkas T., El-Omar E. M., Kuipers E. J. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61 (5): 646-64. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302084.
Thakkar K., Boatright R. O., Gilger M. A., El-Serag H. B. Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic review // Pediatrics. 2010; 125 (4): e925-930.
Campos G. M., Peters J. H., DeMeester T. R., Oberg S., Crookes P. F., Mason R. J. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease // Arch Surg. 1999; 134 (8): 882-887.
Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005.136 с.

С. В. Бельмер* , 1 ,
В. Ф. Приворотский**, доктор медицинских наук, профессор

*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
**СПб ГБУЗ Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее при ретроградном забрасывании содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника в просвет пищевода. Основные эзофагеальные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия. Экстраэзофагеальные проявления: обструкция бронхиального дерева, нарушения работы сердца, дисфункция ЛОР-органов, эрозии зубной эмали. Для постановки диагноза применяются интраэзофагеальная рН-метрия, ЭГДС и другие методики. Лечение зависит от тяжести ГЭРБ и возраста ребенка, заключается в коррекции питания и образа жизни, применении антацидов, ИПП и прокинетиков или проведении фундопликации.

Общие сведения

Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода .

Диагностика ГЭРБ у детей

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно. В ОАК могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме).

Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии. Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС , по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ. При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию , сцинтиграфию и импедансометрию пищевода .

Лечение ГЭРБ у детей

Существует три направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: немедикаментозная терапия, фармакотерапия и хирургическая коррекция кардиального сфинктера. Тактика детского гастроэнтеролога зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания. Суть лечения положением заключается в кормлении под углом в 50-60 О, сохранении приподнятого положения головы и верхних отделов туловища во время сна. Диета предполагает использование смесей с антирефлюксными свойствами (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Целесообразность медикаментозного лечения определяется индивидуально, зависит от тяжести ГЭРБ и общего состояния ребенка.

План лечения ГЭРБ у детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений. Немедекаментозная терапия заключается в нормализации питания и образа жизни: сон с приподнятым на 14-20 см головным концом, мероприятия по снижению веса при ожирении , исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, уменьшение объема потребляемой пищи, уменьшение жиров и увеличение белков в рационе, отказ от использования провоцирующих медикаментов.

Перечень фармакотерапевтических средств, применяемых при ГЭРБ в педиатрии, включает в себя ингибиторы протонной помпы – ИПП (рабепразол), прокинетики (домперидон), нормализаторы моторики (тримебутин), антацидные препараты. Комбинации медикаментов и назначаемые схемы определяются формой и тяжестью ГЭРБ. Хирургическое вмешательство показано при ярко выраженном ГЭР, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений, сочетании ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Обычно выполняют фундопликацию по Ниссену, реже – по Дору. При наличии соответствующего оборудования прибегают к лапароскопической фундопликации .

Прогноз и профилактика ГЭРБ у детей

Прогноз при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства детей благоприятный. При формировании пищевода Барретта отмечается высокий риск малигнизации . Как правило, развитие злокачественных новообразований в педиатрии встречается крайне редко, однако более чем у 30% больных в последующие 50 лет жизни на пораженных участках пищевода возникает аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными превентивными мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.