Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб) - патогенез. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Нижний пищеводный сфинктер

29.06.2020

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или hiatus hernia, являются весьма распространенным заболеванием. Опытные рентгенологи, правильно исследующие больных, обнаруживают ее в 5-10% среди всех, подвергаемых рентгеноскопии желудка по поводу "желудочных" жалоб".

Первой крупной отечественной работой, посвященной изучению hiatus hernia, явилась кандидатская диссертация рентгенолога Е. М. Кагана, защищенная в 1949 г. Особенности грыж пищеводного отверстия у детей хорошо освещены в работах С. Я. Долецкого (1958, 1960).

Мы стали оперировать больных с этим видом диафрагмальных грыж с конца 40-х годов, а в 1959 г. поручили нашему сотруднику Н. Н. Каншину более детально заняться разработкой данной проблемы. В 1963 г. им была защищена кандидатская диссертация, а в настоящее время завершена докторская. Сотрудниками нашей клиники защищены также кандидатские диссертации, посвященные изучению грыж пищеводного отверстия с укорочением пищевода (А. Ф. Черноусов, 1965) и диагностике пептического эзофагита, осложняющегося hiatus hernia (В. М. Араблинскпй, 1966).

Комплексное изучение данной проблемы позволило нашей клинике приобрести значительный опыт в диагностике и лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, который обобщен в ряде работ.

Прежде чем перейти к рассмотрению грыж пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо вспомнить о некоторых анатомо-физиологических особенностях экзофагокардиальной области.

В норме пищевод впадает в желудок ниже диафрагмы, предварительно пройдя через специальное отверстие - hiatus oesophageus, образованное медиальными ножками поясничной части диафрагмы. Фиксация пищевода в этом отверстии осуществляется посредством пищеводно-диафрагмальной мембраны, являющейся продолжением фасции, покрывающей диафрагмальные ножки.

Слияние пищевода с желудком происходит под острым углом (угол Гиса), соответственно вершине которого в просвет желудка вдаются складки слизистой оболочки, выполняющие роль кардиального клапана (клапан Губарева) (рис. 123).

Помимо клапана, в области кардии имеется также жом, но анатомически он выражен слабо. Четкого утолщения мышечных пучков, как это наблюдается, например, в зоне привратника, здесь нет, а роль жома выполняет циркулярный слой мышечной оболочки терминального отдела пищевода. Последние 3-4 см пищевода именуют желудочно-пищеводным преддверием (vestibulum gastrooesophageale), или физиологической кардией.

Циркулярный слой мышечной оболочки в области физиологической кардии вне акта глотания умеренно спастически сокращен. Это сокращение совместно с действием клапана Губарева препятствует затеканию желудочного содержимого. Во время акта глотания эзофагокардиальный жом рефлекторно расслабляется и кардия становится проходимой. Затем вновь сокращается жом, что приводит также к замыканию клапана Губарева.

За последние годы установлено, что диафрагма (т. е. ее мышечные пучки, образующие края hiatus oesophageus) не принимает участия в замыкании кардии и не является наружным жомом последней. Пдсредством измерения внутрипшцеводного давления установлено, что сила сокращения эзофагокардиального жома весьма незначительна, но зона повышенного давления в области физиологической кардии у здоровых людей выявляется весьма четко. В состоянии физиологического покоя наиболее высокое давление оказывается в эзофагокардиальной области, а в желудке и пищеводе оно ниже; сразу же после глотательного движения кардия рефлекторно раскрывается.

Существует несколько видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Первая классификация, которая легла в основу всех последующих, была предложена в 1926 г. Окерлундом. Он подразделил их на три вида:

грыжи с врожденным укорочением пищевода, параэзофагеальные грыжи,
остальные грыжи пищеводного отверстия (в последующем получили наименование скользящих).

В нашей клинике принята следующая классификация (рис. 124).

Чаще встречаются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Их называют так не потому, что грыжевое содержимое может смещаться вверх и вниз, а по аналогии с соответствующим видом бедренных и паховых грыж. Дело в том, что задняя стенка верхней части кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной, в результате чего при смещении кардии вверх в средостение указанная часть желудочной стенки участвует в образовании грыжевого мешка. На этом основании грыжу и относят к скользящим. Скользящие грыжи пищеводного отверстия называют иногда также аксиальными, так как смещение происходит по оси пищевода.

При параэзофагеальных грыжах кардия остается фиксированной под диафрагмой, а тот или иной орган брюшной полости смещается в средостение рядом с пищеводом. Поэтому грыжа и носит название параэзофагеальной, т. е. околопищеводной.

Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными В последнем случае они самостоятельно вправляются при вертикальном положении больного. Грыжи больших размеров (кардиофундальные и гигантские) всегда оказываются фиксированными из-за присасывающего действия грудной полости. Фиксация грыжи связана с укорочением пищевода. Последнее может быть врожденным, зависящим от аномалии эмбрионального развития. Больных с врожденным "коротким пищеводом" наблюдают, как правило, детские хирурги. У взрослых укорочение пищевода в подавляющем большинстве случаев оказывается приобретенным. На причинах развития данной патологии мы остановимся ниже. Укорочение пищевода подразделено на две степени. При укорочении I степени кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой. Более значительное укорочение отнесено ко II степени.

Названия отдельным видам грыж пищеводного отверстия диафрагмы нами даны в зависимости от того, какой орган или часть органа участвует в формировании грыжи. Так, при смещении в средостение кардии с небольшим прилежащим участком желудка мы говорим о кардиальной грыже пищеводного отверстия. Если, помимо кардии, через грыжевые ворота пролабирует также дно желудка, то мы называем такую грыжу кардиофундальной. Субтотальную и тотальную желудочные грыжи мы раньше выделяли в отдельный тип - гигантские грыжи, однако правильнее относить их к скользящим, так как они являются следствием дальнейшего увеличения кардиофундальных грыж. Таким образом, уже одно название грыжи дает весьма четкое представление о ее патологоанатомической сущности.

Что касается происхождения грыж пищеводного отверстия, то, так же как и грыжи иных локализаций, они могут быть врожденными и приобретенными. Значительно чаще наблюдаются приобретенные hiatus hernia, причем существенную роль в их происхождении играют возрастные изменения. В подавляющем большинстве случаев эти грыжи, по нашим наблюдениям, наблюдаются в возрасте после 40 лет. Кроме расширения hiatus oesophageus, обусловленного возрастной инволюцией, и ослабления связи пищевода с диафрагмой, большое значение имеет наследственная конституционная предрасположенность к грыжеобразованию. Она зависит от врожденной слабости мезенхиальной ткани. У таких больных, помимо hiatus hernia, часто наблюдаются грыжи других локализаций, плоскостопие, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Вызванное теми или иными причинами ослабление связи пищевода с диафрагмой является фоном, на котором развивается грыжа. В непосредственном механизме образования можно различить двоякого рода факторы: пульсионный и тракционный.

Пульсионный фактор - это повышение внутрибрюшного давления, при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, запоре, беременности, ношении тугих поясов и корсетов, при больших опухолях и кистах брюшной полости.

Тракционный фактор связан с усиленным сокращением продольной мускулатуры пищевода.

Многочисленными исследователями в эксперименте было установлено, что раздражение веточек блуждающих нервов или же органов, иннервируемых ими, вызывает рефлекторное продольное сокращение пищевода. При этом кардия подтягивается кверху. При различных хронических заболеваниях органов, иннервируемых блуждающими нервами, такая наклонность пищевода к продольному сокращению может приводить к развитию тракционной грыжи пищеводного отверстия Продольное сокращение пищевода необходимо также для осуществления акта рвоты. Поэтому частая рвота также способствует развитию грыжи пищеводного отверстия.

Именно спастическому продольному сокращению пищевода мы придаем особое значение в происхождении приобретенного укорочения этого органа. Второй причиной укорочения пищевода является развитие в его стенке рубцовой ткани в результате пептического рефлюкс-эзофагита.

Клиника. Клиника скользящих грыж пищеводного отверстия зависит в основном от наступающего при них расстройства клапанной функции кардии. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, что ведет к сглаживанию складок слизистой оболочки, выполняющих роль клапана. Слабый тонус эзофагокардиального жома становится неспособным противостоять внутрижелудочному давлению, и содержимое желудка начинает затекать в пищевод, т.е. возникает так называемый желудочно-пищеводный рефлюкс. При этом пептически активный желудочный сок обжигает слизистую оболочку пищевода. Часто такие больные жалуются на мучительную изжогу, отрыжку, срыгивание. Эти симптомы усиливаются после еды и при положениях тела, способствующих рефлюксу, который вызывает также появление болей за грудиной или высоко в эпигастральной области и левом подреберье. В то же время у многих больных, особенно при ахилии, грыжа может не давать почти никаких симптомов.

Постоянное воздействие на слизистую пищевода пептическн активного желудочного сока ведет к развитию рефлюкс-эзофагита, который в ряде случаев становится эрозивным и даже язвенным. Вследствие воспалительного отека и рубцевания может возникнуть пептическая стриктура пищевода вплоть до полного заращения его просвета. Мы наблюдали подобное осложнение у 16 больных. Воспаленная слизистая оболочка пищевода легко травмируется, что соировождается кровотечением. У ряда больных это приводит к развитию гипохромной анемии.

Доказательством того, что все перечисленные симптомы зависят именно от желудочно-пищеводного рефлюкса является тот факт, что совершенно аналогичная клиническая картина развивается у больных, которым по поводу кардиоспазма производят эзофагофундостомию. От данной операции мы вынуждены были полностью отказаться из-за развития после нее желудочно-пищеводного рефлюкса. В настоящее время подобное вмешательство нужно считать антифизиологичным и недопустимым при кардиоспазме.

Рефлюкс чаще всего возникает при кардиальной грыже, особенно если она сочетается с укорочением пищевода. При кардиофундальной грыже вследствие нередко наступающего восстановления в средостении острого угла Гиса рефлюкс наблюдается реже. Зато при данной форме грыжи из-за венозного застоя в надкардиальной части желудка могут происходить кровотечения per diapedesin в просвет органа, приводящие к развитию гипохромной анемии.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются. Это зависит от того, что кардия при них смещается выше диафрагмы, и если произойдет некоторое сдавление желудка в грыжевых воротах, то полный венозный стаз в наддиафрагмальной части желудка не наступает, так как отток крови будет осуществляться по венам пищевода, а опорожнение полости наддиафрагмальной части желудка происходит по пищеводу. Таким образом, при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы отсутствуют условия, необходимые для развития ущемления, в то время как параэзофагеальные грыжи могут столь же легко давать ущемления, как и обычные вентральные грыжи.

Диагноз. При распознавании грыж пищеводного отверстия следует обратить внимание на жалобы больного: имеющие особенности желудочно-пищеводного рефлюкса. Их можно определить довольно четко.

Рентгенологическое исследование для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо. Его начинают в вертикальном положении больного. При кардио-фундальной или гигантской желудочной грыже обнаруживают часть газового пузыря желудка в заднем средостении. Контрастное исследование убеждает в том, что обнаруженное просветление относится к смещенному вверх желудку.

Кардиальная грыжа может быть выявлена только при переводе больного в горизонтальное положение, хотя и в положении стоя она проявляется рядом косвенных рентгенологических признаков, позволяющих ее заподозрить. К ним относится уменьшение размеров газового пузыря желудка, вплоть до его полного отсутствия, укорочение абдоминального отдела пищевода, тупой угол Гиса и утолщение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка. Эти явления связаны с недостаточностью клапанной функции кардии и травмированием желудка, периодически внедряющегося в сравнительно узкие грыжевые ворота. В горизонтальном положении выявляется выхождение части кардиального отдела желудка в заднее средостение.

В диагностике осложнений грыж пищеводного отверстия мы шпроко используем рентгенокинематографию, которая позволяет выявить весьма тонкие изменения.

Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко обнаруживается рентгенологически, однако наиболее часто его удается выявить при зондировании пищевода с введением в желудок окрашенной жидкости, а также эзофагоманометрии, которая позволяет также установить степень декомпенсации эзофагокардиального жома.

Приведем историю болезни больной с выраженной клинической картиной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Вольная Ш., 37 лет, поступила с жалобами на боли в подложечной области, которые не связаны с приемом пищи, чувство жжения в нижней трети пищевода, изжогу и отрыжку после еды, периодическую рвоту, похудание (на 5 кг). Болями в подложечной области страдает около 5 лет. В течение последнего года стали беспокоить изжога и боли в правом и левом подреберье. Дисфагии не отмечает.

Состояние больной удовлетворительное. Патологических изменений со стороны анализов крови и мочи не выявлено. Диастаза мочи 64 единицы. На основании жалоб заподозрена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом. При рентгенологическом обследовании в положении Тренделенбурга выявлена кардиальная грыжа пищеводного отверстия (рис. 125). При эзофагоманометрии в терминальном отделе пищевода определяется спазм его, обусловленный терминальным эзофагитом, выражен желудочно-пищеводный рефлюкс.

Лечение. Лечение больных скользящей грыжей пищеводного отверстия следует начинать с консервативных мероприятий. В первую очередь к ним относятся соответствующий режим питания и диета. Принимать пищу больные должны часто, малыми порциями, что способствует уменьшению рефлюкса. Диета при нормальной желудочной секреции должна приближаться к противоязвенной. Ни в коем случае нельзя есть на ночь. Последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до сна. Нельзя ложиться отдыхать после еды, так как это также облегчает появление рефлюкса. После еды целесообразно совершить небольшую прогулку или посидеть, несколько откинувшись. Спать больные должны также с приподнятым головным концом кровати, на двух подушках. При резко выраженных симптомах рефлюкс-эзофагита можно назначить медикаментозное лечение, которое должно сочетаться с противоязвенной лекарственной терапией, направленной на снижение желудочной секреции и снятие спастических явлений со стороны гладкой мускулатуры.

Только при отсутствии эффекта от консервативной терапии больным с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита следует рекомендовать операцию. Хирургическое лечение показано также при ряде осложнений: при кровотечениях, приводящих к анемии, пептическом стенозе пищевода, завороте желудка, почти целиком смещенного в грудную полость, и при подозрении на развитие злокачественной опухоли. Следует указать, что грыжи пищеводного отверстия нередко сочетаются с эзофагокардиальной карциномой. Менее чем за 10 лет мы наблюдали 35 подобных больных. Существует мнение, что грыжа, ведущая к хроническому воспалительному процессу, способствует развитию рака. Диагностировать же опухоль, развивающуюся в сместившейся эзофагокардиальной области, весьма трудно. Поэтому больных при неотвергнутом подозрении на рак всегда следует подвергать операции.

При параэзофагеальных грыжах из-за ущемления также показано хирургическое лечение.

Более чем из 600 больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия, обратившихся в нашу клинику, оперировано 109. При этом следует учитывать, что в хирургическое учреждение обращаются пациенты с наиболее выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.

При хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть использован чрезбрюшинный и трансторакальный доступ. Предпочтение следует отдавать менее травматичному чрезбрюшинному доступу. Трансплевральный подход в клинике применяли в основном в тех случаях заболевания, когда грыжа сочеталась с укорочением пищевода. Операция при скользящей грыже пищеводного отверстия должна быть направлена не только на ликвидацию самой грыжи, но в первую очередь на восстановление клапанной функции кардии.

Существует несколько видов операций.

Низведение желудка в брюшную полость и пластика грыжевых ворот. Основным этапом вмешательства, которое может быть выполнено как через живот, так и трансплеврально, является сшивание позади пищевода друг с другом медиальных ножек диафрагмы, благодаря чему суживаются грыжевые ворота. Операцию эту принято называть крурорафией. Описаны и другие способы пластики грыжевых ворот, в том числе и с использованием аллопластических материалов. Нами разработана методика пластики грыжевых ворот с окутыванием пищевода диафрагмальным лоскутом на ножке. Такая операция, выполняемая трансторакально, практически устраняет возможность развития рецидива грыжи.

К сожалению, после простого низведения желудка в брюшную полость далеко не всегда исчезает желудочно-пищеводный рефлюкс. Это связано с тем, что у части больных угол Гиса остается развернутым. Кроме того, при длительном течении заболевания возникает декомпенсация эзофаго-кардиального жома (из-за частых перерастяжений при рефлюксе). Поэтому крурорафию мы рекомендуем выполнять только в сочетании с тем или иным вмешательством, специально направленным на восстановление клапанной функции кардии.

Для восстановления кардиального клапана производят эзофагофундорафию , т. е. сшивание дна желудка с пищеводом, благодаря чему восстанавливается острый угол Гиса. Мы выполняем эту операцию с частичным окутыванием терминального отдела пищевода стенкой дна желудка (рис. 126).

Эзофагофундорафия оказывается эффективной только при отсутствии выраженной декомпенсации эзофагокардиального жома, функциональное состояние которого мы определяем с помощью эзофагоманометрии. Если функция этого жома значительно нарушена, то следует прибегать не к эзофагофундорафии, а к предложенной Ниссеном фундопликации.

Фундопликация заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желудка (рис. 127). При этом в области кардии создается винтильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. У 64 больных, которым в нашей клинике выполнена эта операция, желудочно-пищеводный рефлюкс полностью исчез. Фундопликацию, как и все остальные операции, направленные на восстановление клапанной функции кардии, мы советуем дополнить пилоропластикой, так как после манипуляций в области кардии, где проходят стволы блуждающих нервов, в последующем могут наблюдаться явления пилороспазма.

При сочетании грыжи с укорочением пищевода I степени, в нашей клинике после фундопликации, не устраняя грыжу, производят дополнительное расширение грыжевых ворот, рассекая диафрагму кпереди и, подшивают желудок отдельными швами к достаточно широкому пищеводному отверстию диафрагмы. Эта деталь операции получила наименование медиастинализации кардии в связи с тем, что последняя остается стойко фиксированной в средостении.

Это предложение обусловлено тем, что если при укорочении пищевода низвести желудок в брюшную полость и выполнить крурорафию, то сохраняющаяся тенденция пищевода к продольному спастическому сокращению может повести к рецидиву тракционной грыжи, что мы наблюдали в своей практике. Именно сокращение продольной мускулатуры пищевода в ответ на те или иные хронические раздражения рецепторов блуждающих нервов является одной из ведущих причин возникновения приобретенного укорочения пищевода. Поэтому рецидивы грыжи при коротком пищеводе очень часты. Если желудок сместится в средостение вместе с фундопликациониой манжеткой, то рефлюкс у таких больных не возобновляется, но спастические боли, вызываемые сдавлением желудка в узких грыжевых воротах, как правило, бывают значительными.

При медиастинализации кардии, сочетающейся с фундопликацией, рефлюкс исчезает благодаря созданию винтильного клапана, а сдавлепия желудка не происходит, так как грыжевые ворота становятся достаточно широкими. Фиксация желудка к краям грыжевых ворот предупреждает дальнейшее смещение его в средостение. Наша клиника располагает 24 наблюдениями медиастинализации кардий, выполненной из лапаротомного доступа, причем никаких осложнений, связанных с оставлением кардии в средостении, не отмечено.

При укорочении пищевода II степени, когда кардия фиксирована над диафрагмой выше чем на 4 см, выполнить фундопликацию из лапаротомного доступа не представляется возможным. В таких случаях Ниссен (1960) предложил выполнять фундопликацию трансплеврально. При невозможности низвести желудок полностью под диафрагму ввиду значительного укорочения пищевода Ниссен оставляет верхний его отдел в плевральной полости, как это делается при резекции кардиального отдела желудка с наложением внутриплеврального эзофагогастроанастомоза. Однако в связи с тем, что значительная часть таких больных оказывается людьми пожилого возраста, травматичная трансплевральная операция не разрешает полностью проблем хирургического лечения укороченного пищевода II степени.

Нами разработано вмешательство, позволяющее и при укорочении пищевода II степени оперировать через живот. Эта операция, названная клапанной гастропликацией, заключается в создании клапана из желудочной стенки с одновременным удлинением пищевода за счет желудка. Она выполняется следующим образом. После мобилизации кардиального отдела желудка и небольшой сагиттальной диафрагмотомии верхнюю часть кардиального отдела желудка сборивающими швами превращают в трубку, образующую продолжение пищевода. Вокруг этой трубки формируют из желудочной стенки манжету наподобие ниссеновской фундопликации (рис. 128). Как показали наблюдения над оперированными в клинике 9 пациентами, клапанная гастропликация полностью избавляет больных от рефлюкс-эзофагита.

Для иллюстрации приведем историю болезни больного, который перенес данную операцию 3 года назад.

Больной М., 61 года, поступил в клинику 28/VIII 1964 г. с диагнозом опухоли кардии. Жаловался на затрудненное прохождение ппщи по пищеводу, мучительную изжогу, боль в подложечной области. Изжога и боль в эпигастральной области появлялись вскоре после еды становились более интенсивными, если он находился в горизонтальном положении.

Болен с 1956 г. Все это время лечился по поводу гиперацидного гастрита. В связи с изжогой принимал большое количество питьевой соды. Дисфагия возникла в мае 1964 г. Чувство задержки пищи локализовал на уровне мечевидного отростка.

При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. На основании жалоб больного заподозрена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с резко выраженным рефлюкс-эзофагитом. При рентгеноскопии выявлена кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия с укорочением пищевода (рис. 129). Диагноз опухоли кардни отвергнут. При эзофагоскопии обнаружены явления резко выраженного пептического эзофагита с рубцующейся язвой на передней стенке терминального отдела пищевода. Во время эзофагоскопии можно было наблюдать забрасывание в пищевод желудочного содержимого.

В связи с тем, что целенаправленное лечение по поводу грыжи пищеводного отверстия никогда не проводилось, больной 19/IX выписан домой для консервативной терапии, которая, однако, оказалась неэффективной, и 9/XII 1964 г. он госпитализирован повторно.

При контрольном рентгенологическом исследовании подтвержден диагноз кардио-фундальной грыжи с укорочением пищевода II степени. В терминальном отделе пищевода определяется участок непостоянного спазма, соответственно которому имеется пятно контрастной массы с конвергирующими к нему складками слизистой и частичным сужением пищевода. Четко выражен желудочно-пищеводный рефлюкс.

Клинический диагноз: кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, укорочение пищевода II степени, язвенный рефлюкс-эзофагит, начальная стадия пептической стриктуры пищевода.

6/1 1965 г. произведена операция под эндотрахеальным наркозом. Из верхнего, срединного лапаротомного доступа произведена клапанная гастропликация с медиастинализацией кардии и экстрамукозной пилоропластикой. Послеоперационный период протекал без осложнений, 26/1 больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Состояние его до настоящего времени (спустя 3 года после операции) остается вполне удовлетворительным. Все жалобы, включая дисфагию, после операции исчезли. Рентгенологически выявляется хорошо функционирующий кардиальный клапан, сформированный из стенки желудка. Пищевод свободно проходим. Желудочно-пищеводного рефлюкса нет. Он не выявлен также при зондировании пищевода и при эзофагоманометрии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко встречается у пожилых и ослабленных больных, т.е. у лиц, у которых операция представляет значительный риск. При мучительных симптомах рефлюкс-эзофагита в таких случаях иногда рекомендуют паллиативное вмешательство, а именно пересечение левого диафрагмального нерва на шее .

Мы располагаем 5 подобными наблюдениями. У 3 больных эта операция оказалась эффективной. Чем можно объяснить положительное влияние френикотомии? Дело в том, что паралич левого купола диафрагмы, во-первых, снижает внутрибрюшное давление, а, во-вторых, парализованный купол диафрагмы, поднимаясь кверху, увлекает за собой дно желудка, что ведет к самостоятельному вправлению грыжи и восстановлению острого угла Гиса. Следует, однако, помнить, что почти бессмысленно производить эту операцию при укорочении пищевода, так как грыжа в таких случаях прочно фиксирована в средостении и самостоятельно не вправится.

В заключение следует еще раз подчеркнуть большую частоту рассмотренной нами патологии, необходимость серьезного изучения диагностики, клиники и осложнений данного вида грыж и правильных строго дифференцированных и применяемых индивидуально лечебных мероприятий.

Литература [показать]

Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., I960.
Многотомное руководство по хирургии. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД ) характеризуется проникновением части желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Частота этого вида грыжи увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 50-60 лет она определяется примерно у 60% обследованных. Четверо из пяти больных старше 40 лет. ГПОД составляют 90% всех грыж диафрагмы. Частота у девочек и мальчиков одинакова, однако, у женщин чаще (беременность и роды, предрасположенность к полноте, большая продолжительность жизни), чем у мужчин.

Классификация грыж:

Травматические и нетравматические.
Ложные (отсутствие грыжевого мешка, например, травматические) и истинные.
Врожденные и приобретенные.
Грыжи собственно диафрагмы:
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- грыжи переднего отдела диафрагмы;
- релаксация диафрагмы (нет дефекта, а часть диафрагмы выпячивается вследствие недостаточности диафрагмальной мышцы).

Этиология

Выделяют врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (у детей) и приобретенные (у взрослых). Основные факторы приобретенных грыж: слабость соединительной ткани и повышенное внутрибрюшное давление.

Имеет значение аномалии мышечно-сухожильного аппарата фиксации кардии врожденного и приобретенного возрастного генеза (инволютивные грыжи). Расширение диафрагмального кольца с возможностью введения в него 1-3 пальцев объясняет возможность свободы перемещения (Halter). Нередко сочетание с грыжами других локализаций, варикозной болезнью, плоскостопием, дивертикулами, висцероптозом.

Значительные перепады внутрибрюшного давления (метеоризм и запоры, переедания, асцит, физический труд) - провоцирующий фактор!

Патогенез

Различают скользящие (аксиальные) и околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи. Скользящие грыжи развиваются при повышении внутрибрюшного давления, продольных сокращениях пищевода и слабом прикреплении пищеводно-желудочного соединения к диафрагме. В результате происходит смещение вверх дна желудка и этого соединения.

Суть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последовательном пролабировании абдоминального отдела пищевода, кардии и верхнего отдела желудка. Аналог инвагинации кишечника. Следует отличать от параэзофагеальной грыжи, при которой выпадает верхний отдел желудка без смещения кардии и пищевода.

При скользящей грыже анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выше диафрагмы, а угол между пищеводом и дном желудка утрачен. При параэзофагеальных грыжах пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении, а выше диафрагмы завертываются дно желудка и большая кривизна.

Может быть сочетание аксиальной и параэзофагеальной. Некоторые специалисты считают, что это состояние является запущенным развитием параэзофагеальной грыжи с выраженной тракцией кардии, ведущей к возникновению дополнительной скользящей грыжи.

Растут грыжи медленно, годами, но неуклонно прогрессируют по законам грыж. Вторично вовлекается блуждающий нерв, что ведет к функциональным расстройствам. Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.

Патологический процесс при ГПОД протекает следующим образом: сдавление и перегиб брюшных органов в грыжевых воротах → сдавление легкого и перегиб средостения → нарушение функции диафрагмы.

Симптомы

Выделяют две большие группы симптомов: гастроинтестинальные и кардиореспираторные. Клиника зависит от разнообразных сочетаний вида выпавших органов, степени их наполнения, а также размеров и локализации грыжевых ворот.

Клинические проявления при небольших скользящих грыжах обычно отсутствуют. Но при больших грыжах возможны симптомы, обусловленные в первую очередь рефлюкс-эзофагитом. Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляется у многих больных, но эзофагит развивается не у всех. Результат зависит от соотношения резистентности слизистой и агрессивности желудочного сока.

Наиболее часто больные жалуются на боли различной интенсивности, связанные с приемом пищи, но могут быть и самостоятельные. Боли бывают загрудинными и могут локализоваться в области мечевидного отростка. Рефлекторная стенокардия при ГПОД связана с приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Нередко ГПОД сопровождаются изжогой, отрыжкой и при тяжелых рефлюкс-эзофагитах - дисфагией и кровотечением.

Околопищеводные грыжи образуются при нормальной фиксации пищеводно-желудочного соединения, и в заднее средостение через диафрагму рядом с пищеводно-желудочным соединением смещается свод желудка. В отличие от скользящих околопищеводные грыжи могут ущемляться и подвергаться странгуляции. Околопищеводные грыжи обычно не имеют характерных симптомов. Лишь у некоторых больных появляются дисфагия, возникают боли в эпигастральной области и за грудиной и отрыжка после приема пищи.

Грыжи пищеводного отверстия обычно легко выявляются при рентгенологическом исследовании. Скользящие грыжи формируются над диафрагмой, имеют овальную форму, в них часто видны складки слизистой оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. Обнаружение кардии под диафрагмой - патогномоничный признак скользящих грыж. К косвенным признакам этих грыж относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок и уменьшением газового пузыря желудка.

Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит, часто маскирующийся под признаки таких заболеваний, как язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит, дуоденит, колит, ишемическая болезнь (так называемый "маскарад верхнего отдела живота " (C.Harrington)). Однако следует помнить, что рефлюкс-эзофагит часто сочетается с другими болезнями пищеварительного тракта. При этом симптомы рефлюкс-эзофагита входят в общую клиническую картину, как часть. Однако у 10-20 % больных бывает бессимптомное течение.

Осложнения

Ущемление грыж возникают редко и, как правило, параэзофагеальных. Осложнения рефлюкс-эзофагита:

эрозии и язвы пищевода, кровотечения из них,
стриктуры пищевода,
ларингит,
легочная аспирация,
замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим (пищевод Беррета),
предрак с риском развития аденокарциномы.

Диагностика

Основа диагностики - рентгенологическое исследование. Околопищеводные грыжи выявляются главным образом при рентгенологическом исследовании. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявляют округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении. При приеме бария уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме и изучают взаимоотношение пролабирующей в грыжу части желудка с пищеводом. Ключом является контрастное многоплоскостное исследование лежа при повышении внутрибрюшного давления (без фанатизма). Прямой признак: заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод. Кроме того: сглаженность или отсутствие угла Гиса, “утолщение” свода желудка, изменение газового пузыря желудка, смещение пищевода при дыхании более 3 см.

Эндоскопические методы исследования (эзофагоскопия и гастроскопия) в диагностике ГПОД значения не имеют, тем не менее эндоскопия дает дополняющую информацию. Для диагностики важно видеть грыжевую полость, начинающуюся за смещенной в оральном направлении зияющей кардией. Важно сочетание следующих признаков:

уменьшение расстояния от резцов до кардии (39-41 см у мужчин и 38-39 у женщин);
наличие грыжевой полости;
зияние кардии;
гастроэзофагеальный рефлюкс содержимым желудка;
дистальный эзофагит.

При малейшем подозрении на рак, при кровотечении, пептической структуре пищевода и язвы, с которыми проводят дифференциальную диагностику, показаны эзофагоскопия с биопсией и пищеводная манометрия. При наличии клиники рефлюкс-эзофагита следует начинать думать с ГПОД.

Врожденно короткий пищевод с ”грудным” желудком имеет симптоматику, сходную с таковой при ГПОД. Анамнестические данные, свидетельствующие о наличии подобного состояния с раннего детского возраста, позволяют заподозрить врожденное заболевание.

Лечение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, протекающие бессимптомно, не требуют никакого лечения. Если скользящие грыжи сопровождаются рефлюкс-эзофагитом, должно проводиться его лечение. Критерием эффективности консервативного лечения являются положительные изменения эндоскопической картины слизистой пищевода.

При околопищеводных грыжах в связи с риском ее ущемления следует проводить хирургическое лечение. Показания к хирургии:

Осложненный рефлюкс-эзофагит (явные и скрытые кровотечение и анемия, изъязвление, стриктуры), регургитация.
Гигантские грыжи с анемическим, геморрагическим и компрессионным синдромами.
Параэзофагеальные виды грыж из-за опасности ущемления.
Сопутствующие болезни верхнего этажа брюшной полости, требующие хирургического лечения.

Задача хирургического лечения: восстановление запирательного механизма кардии, устранение пептического фактора. Предложены десятки видов операций. Коллективный опыт показал, что абдоминальный доступ более щадящий. Тем более, что пациенты - это люди второй половины жизни. В настоящее время наиболее распространена методика R. Nissen (1955), выполняемая из абдоминального доступа в сочетании с ваготомией при повышенной кислотности желудка. Все большее распространение получает лапароскопический вариант методики Nissen.

Гиса угол (W. His, 1863-1934, нем. анатом)

угол между стенками пищевода и желудка; величина Г. у. сказывается на скорости перехода пищи из пищевода в .

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Гиса угол" в других словарях:

- (W. His, 1863 1934, нем. анатом) угол между стенками пищевода и желудка; величина Г. у. сказывается на скорости перехода пищи из пищевода в желудок … Большой медицинский словарь

СЕРДЦЕ - СЕРДЦЕ. Содержание: I. Сравнительная анатомия........... 162 II. Анатомия и гистология........... 167 III. Сравнительная физиология.......... 183 IV. Физиология................... 188 V. Патофизиология................ 207 VІ. Физиология, пат.… …

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ - ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ, регистрация электрических явлений, появляющихся в сердце при его возбуждении, имеющая большое значение в оценке состояния сердца. Если история электрофизиологии начинается с знаменитого опыта Гальвани (Garvani), доказавшего в … Большая медицинская энциклопедия

I Сердце Сердце (лат. соr, греч. cardia) полый фиброзно мышечный орган, который, функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения. Анатомия Сердце находится в переднем средостении (Средостение) в Перикарде между… … Медицинская энциклопедия

I Электрокардиография Электрокардиография метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного … Медицинская энциклопедия

ПОРОКИ СЕРДЦА - ПОРОКИ СЕРДЦА. Содержание: I. Статистика...................430 II. Отдельные формы П. с. Недостаточность двустворчатого клапана. . . 431 Сужение левого атглю вентрикулярного отверстия......"................436 Сужение устья аорты … Большая медицинская энциклопедия

Пороки сердца приобретенные органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния,… … Медицинская энциклопедия

I Миокардит Миокардит (myocarditis; греч. + myos мышца + kardia сердце + itis) термин, объединяющий большую группу различных этиологии и патогенезу поражений миокард основой и ведущей характеристикой которых является воспаление. Вторичное… … Медицинская энциклопедия

Другие названия: кардиальный сфинктер, гастроэзофагеальный сфинктер .

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) является клапаном, обеспечивающим, с одной стороны, пропуск пищи и жидкости из пищевода в желудок, а с другой стороны, не допускающим попадание агрессивного содержимого желудка в пищевод.

Одностороннему движению пищи способствует острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса). Острота угла увеличивается при наполнении желудка. Так как внутри желудка давление выше, чем в пищеводе, то важно, чтобы в момент раскрытия нижнего пищеводного сфинктера желудочное содержимое не выталкивалось в пищевод. Клапанную роль выполняет губовидная складка слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, сокращения косых мышечных волокон желудка и диафрагмально-пищеводная связка. При наполнении желудка тонус кардии повышается, что предотвращает забрасывание содержимого желудка в пищевод.

Нижний пищеводный сфинктер является в большей степени функциональной, а не анатомической структурой. Анатомически нижним пищеводным сфинктером считается утолщение мышечной оболочки брюшной части пищевода, расположенное в пределах его кардиального сужения и сформированное циркулярным мышечным слоем его и косыми волокнами мышечной оболочки желудка.

При нарушениях запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера агрессивное содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки , попадающее на слизистую оболочку пищевода и других органов, может быть причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и других заболеваний, включая астму и ларингиты.

Одним из видом нарушений запирательной функции НПС являются так называемые преходящие расслабления или спонтанные релаксации (ПРНПС) — эпизоды спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в НПС до уровня давления в желудке продолжительностью более 10 секунд.

Для исследования функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера применяются суточная и кратковременная рН-метрия , манометрия пищевода и другие исследования.

Манометрические показатели нижнего пищеводного сфинктера

Согласно О.А. Стороновой и А.С. Трухманову у взрослых людей в норме нижний пищеводный сфинктер характеризуется следующими цифрами:

давление покоя нижнего пищеводного сфинктера — состояние тонуса нижнего пищеводного сфинктера в покое вне глотка — 10-25 мм рт. ст.
длительность расслабления нижнего пищеводного сфинктера — время, в течение которого отмечается падение тонуса нижнего пищеводного сфинктера до его подъёма на прежний уровень (или выше) — 5-9 с
расслабление нижнего пищеводного сфинктера (% релаксаций) — в норме происходит полное расслабление нижнего пищеводного сфинктера до базальной линии желудочного давления в 90% случаев; рассчитывается по формуле:

% релаксаций = (давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере — остаточное давление) / (давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере) × 100 %

остаточное давление — разница между наименьшим давлением, достигнутым в процессе расслабления, и базовым давлением в желудке (фактически градиент пищеводно-желудочного давления) — не более 8 мм рт. ст.
расположение нижнего пищеводного сфинктера — 43-48 см от крыла носа. Может смещаться при глубоком дыхании, например, у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы .

Факторы, влияющие на тонус нижнего пищеводного сфинктера

Следующие факторы повышают или понижают давление нижнего пищеводного сфинктера (О.Б. Дронова и др.):

Факторы	Повышают давление НПС	Понижают давление НПС
Гормоны	гастрин , мотилин , субстанция Р , гистамин	вазоактивный интестинальный полипептид , глюкагон, прогестерон, секретин , соматостатин , холецистокинин
Продукты питания	мясные продукты	жиры, шоколад, цитрусовые, перец, мята , чай, кофе, алкоголь
Медикаменты и другие факторы			не документировано

Анатомическая кардия - область пищеводно-желудочного перехода.
Антиперистальтическая позиция - такое расположение фрагмента желудка или кишечника (искусственного пищевода), при котором его собственные сокращения разнонаправлены с естественным пассажем пищи по желудочно-кишечному тракту.
Аспирация (в данном контексте) - попадание в дыхательные пути застойного содержимого пищевода.
Биопсия - диагностическое исследование, состоящее в гистологическом анализе фрагментов тканей, взятых при эндоскопическом исследовании.
Бужирование пищевода - лечебная процедура, при которой просвет суженного участка пищевода расширяют полыми рентгеноконтрастными пластмассовыми трубками, т.н. бужами, диаметром от 5 до 20 мм (№№12-40), проведенными по направляющей струне.
Внутрипищеводная рН-метрия - исследование, при котором с помощью специального зонда определяют кислотность попавшего в пищевод содержимого желудка, высоты распространения рефлюкса и частоту возникновения забросов. Является весьма достоверным способом диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса.
Гастростомия (энтеростомия) - хирургическое пособие при непроходимости пищевода, заключающееся в выведении трубки из желудка (или тонкой кишки) на переднюю брюшную стенку для осуществления питания
Дисфагия - симптом многих заболеваний пищевода, обусловленный нарушением пищеводной фазы акта глотания и состоящий в ощущении затрудненного прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия бывает выражена в различной степени - от нарушения глотания твердой пищи до полной непроходимости пищевода.
Желудочная трубка - наиболее физиологичная разновидность трансплантата (искусственного пищевода), используемая для замещения пораженного пищевода. Выкраивается из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении при помощи специальных сшивающих аппаратов с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии.
Изоперистальтическая позиция - такое расположение фрагмента желудка или кишечника, при котором его собственные сокращения однонаправлены естественному пассажу пищи по желудочно-кишечному тракту.
Пептическая стриктура - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
Пищеводный свищ - представляет собой патологическое соустье между пищеводом и каким-либо органом или полостью.
Регургитация - срыгивание, заброс пищи из пищевода в ротовую полость.
Рентгенография пищевода - вид специального исследования пищевода, предполагающего выполнение снимков в момент проглатывания густого контрастного вещества - водной взвеси сульфата бария.
Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) - полостное хирургическое вмешательство, суть которого состоит в избирательном пересечении множественных секреторных веточек блуждающего нерва, иннервирующих дно и тело желудка.
Сидеропенический синдром (с-м Пламмера-Винсона) - дисфагия на фоне атрофии слизистой рта, глотки и пищевода в сочетании с себорейным дерматитом и гипохромной анемией. Встречается только у женщин.
Стриктура пищевода - сужение просвета пищевода различной природы. Выделяют раковые (стенозы) и доброкачественные (рубцовые, нервно-мышечные и т.п.) стриктуры. По длине рубцовые (ожоговые, пептические, травматические) стриктуры пищевода делят на короткие (до 5,0 см) и протяженные. Среди протяженных выделяют субтотальные, когда поражен только грудной отдел пищевода, и тотальные, захватывающие весь пищевод.
Торакоабдоминальная лимфодиссекция - хирургическая методика состоящая в удалении регионарных для пищевода грудных и брюшных лимфатических узлов.
Трансхиатальный (чрездиафрагмальный, трансмедиастинальный) - вид оперативного доступа к пищеводу, осуществляемый из брюшной полости через разрез в диафрагме.
Трахеобронхоскопия - внутрипросветное исследование трахеи и бронхов при помощи гибких фиброволоконных эндоскопов.
Угол Гиса - угол, образованный абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка.
Физиологическая кардия - собирательное понятие, включающее ряд анатомических образований области пищеводно-желудочного перехода (мышцы нижнего отрезка пищевода, угол Гиса, газовый пузырь желудка, ножки диафрагмы, складка слизистой Губарева), обеспечивающих жомно-клапанную функцию пищеводно-желудочного перехода.
Фундопликация - хирургическая методика создания из дна желудка специальной манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода. Фундопликационная манжетка представляет собой искусственный клапан, препятствующий обратному забросу кислого содержимого из желудка в пищевод.
Шунтирующая пластика пищевода - вариант эзофагопластики, при котором непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается путем проведения фрагмента толстой кишки за грудиной в обход собственного пораженного пищевода. При этом трансплантат по типу "шунта" соединяет шейный отдел пищевода с желудком или тонкой кишкой.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - внутрипросветное исследование пищевода (эзофагоскопия), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи гибких фиброволоконных эндоскопов.
Эзофагоманометрия - метод записи внутриполостного давления в пищеводе на всем его протяжении, а также в кардии и в желудке.
Эзофагопластика - хирургическое вмешательство по созданию искусственного пищевода из собственного пластического материала - желудка, толстой или тонкой кишки, кожи. При этом собственный пищевод может быть полностью удален (экстирпация пищевода) или оставлен в заднем средостении (шунтирующая пластика).

Другие направления: рефлюкс-эзофагит, пептические стриктуры пищевода,