> Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта
Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!
Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта
Под функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта понимают целую группу состояний, которые проявляются разнообразными симптомами со стороны органов пищеварительной системы. При этом отсутствует или не выявлена точная причина этих расстройств. Подобный диагноз врач сможет выставить, если работа кишечника и желудка нарушена, но отсутствуют инфекционные, воспалительные заболевания, онкопатология или анатомические дефекты кишечника.
Классифицируется эта патология на основании того, какие симптомы превалируют. Выделяют расстройства с преобладанием рвотного компонента, болевого синдрома или расстройства дефекации. Отдельной формой считается синдром раздраженного кишечника, который внесен в международную классификацию болезней.
Причины функциональных расстройств ЖКТ
Причинами являются генетическая предрасположенность и воздействие факторов внешней среды. Врожденный характер функциональных расстройств подтверждается тем, что в некоторых семьях страдают от этой патологии представители нескольких поколений. Перенесенные инфекции, стрессовые условия жизни, депрессия, тяжелая физическая работа – это все относится к внешним причинам расстройств.
Как проявляются функциональные расстройства ЖКТ?
Ведущими симптомами этих расстройств являются вздутие живота, частые запоры или наоборот диарея, боли в животе (чаще в околопупочной области). В отличие от других заболеваний кишечника функциональное вздутие не сопровождается видимым увеличением живота. Больные люди могут жаловаться на урчание в животе, метеоризм, чувство неполноценного опорожнения кишечника после дефекации, тенезмы (болезненные позывы к дефекации).
Кто ставит диагноз, и какие обследования назначают?
У взрослых диагностикой этих состояний занимается гастроэнтеролог. У детей эта патология встречается гораздо чаще, ее диагностикой и лечением занимаются педиатры. Диагноз ставится на основании типичных симптомов, указанных выше. Для постановки диагноза необходимо, чтобы общая продолжительность нарушений пищеварения составляла не менее 3-х месяцев за последний год.
Чтобы поставить функциональное нарушение, врач должен исключить другую патологию, возможно ставшую причиной возникновения подобных симптомов. Для этого он может назначить ФГДС, колоноскопию, ректороманоскопию, обзорную рентгеноскопию брюшной полости, КТ или МРТ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Из анализов назначают исследование крови на печеночные ферменты, билирубин, уровень сахара. Исследование кала на гельминты и копрограмма являются обязательными анализами.
Лечение и профилактика
Для функциональных желудочно-кишечных расстройств лечение и профилактика являются практически синонимами. Основной упор делается на коррекцию диеты. Пациенту рекомендуется сбалансированный рацион, включающий белки, жиры и углеводы в полном объеме, а также витамины и микроэлементы, нормализация режима питания. Дробный прием пищи небольшими порциями способствует исчезновению симптомов. При запорах назначают слабительные средства, клизмы, в рацион включают продукты, обладающие послабляющим действием, рекомендуется обильное питье.
При диарее ограничивают количество грубой пищи, назначают закрепляющие стул препараты. Болевой синдром при функциональных расстройствах устраняют приемом спазмолитических (снимающих спазм гладких мышц) препаратов.
Большое внимание уделяется повышению общей стрессоустойчивости путем изменения образа жизни. Под этим подразумевается отказ от вредных привычек (употребления алкоголя и курения). Положительный эффект отмечается после прохождения курса психотерапии.
2, 3
1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
2 ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
Для цитирования:
Яблокова Е.А., Горелов А.В. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей: диагностика и возможности спазмолитической терапии // РМЖ. 2015. №21. С. 1263-1267
Статья посвящена проблеме функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей и вопросам их диагностики и лечения
Для цитирования. Яблокова Е.А., Горелов А.В. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей: диагностика и возможности спазмолитической терапии // РМЖ. 2015. № 21. С. 1263–1267.
Введение
Функциональные нарушения (ФН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – одна из самых распространенных проблем в детской гастроэнтерологии. По данным различных авторов, ФН ЖКТ встречаются у 55–75% детей первых месяцев жизни . По мере взросления ребенка частота функциональных расстройств нарастает, формы их становятся более разнообразными. У многих детей c возрастом наблюдается эволюция симптомов ФН, к примеру: срыгивания у детей до 1 года, циклическая рвота у детей 3–8 лет и абдоминальные боли, диспепсия у детей старше 8 лет . Этому способствуют анатомо-физиологические возрастные особенности развития ЖКТ у детей, нарушения режима и техники вскармливания у младенцев, режима и характера питания – у старших детей, а также нарастающие физические и психоэмоциональные нагрузки, частая сочетанная патология ЦНС. Особенностями детского возраста являются неспецифичность жалоб, которые может предъявить маленький пациент, невозможность локализации боли у детей младшего возраста. Многочисленные жалобы ребенка вызывают значительную тревогу у родителей. На их простые вопросы «Что не так с моим ребенком? Почему такое происходит? Как долго это будет продолжаться? Можно ли это вылечить?» должен ответить педиатр.
Терминология и классификация
Согласно Римским критериям III пересмотра (РК III, 2006) (табл. 1), гастроинтестинальные ФН у детей и подростков включают разнообразную комбинацию хронических или рецидивирующих симптомов без структурных или биохимических нарушений.
Задача педиатра на первичном приеме при сборе анамнеза болезни и осмотре ребенка обратить внимание на возможные «симптомы тревоги» («красные флаги») (табл. 2) для исключения органической патологии ЖКТ . Такие изменения требуют углубленного, нередко инвазивного обследования.
Преимущественный симптом ФН позволяет установить диагноз и определить подходы к терапии. РК III являются важным диагностическим инструментом в ежедневной работе педиатра.
Наиболее часто среди детей и подростков выявляются следующие ФН ЖКТ: абдоминальная боль (25–40% случаев), функциональная диспепсия (ФД) (до 27% случаев), синдром раздраженного кишечника (СРК) (до 45% детей) и функциональный запор (ФЗ) (до 25% случаев). Остальные расстройства (рвота и аэрофагия, абдоминальная мигрень, детская функциональная абдоминальная боль, недержание стула) наблюдаются значительно реже .
H2. Функциональные расстройства ЖКТ, связанные с абдоминальной болью
Абдоминальная боль – самая частая, пугающая, но неспецифичная из жалоб у детей при ФН ЖКТ. Она заставляет пациентов и их родителей обращаться за врачебной помощью. 10–15% детей и подростков, не имеющих каких-либо органических заболеваний, предъявляют жалобы на боли в животе , т. е. имеют ФН. С другой стороны, боли в животе у ребенка в 90% случаев являются функциональными.
Диагностические РК III позволяют установить преимущественную форму ФН.
H2a. Функциональная диспепсия (табл. 3)
Диспепсия беспокоит от 3,5 до 27% детей и подростков в различных странах . Разграничение диспепсии на варианты – язвенноподобный и дискинетический – у младших детей не оправданно вследствие неспецифичности жалоб, невозможности разграничить чувства боли и дискомфорта в животе .
Обязательная необходимость эндоскопического обследования при постановке такого диагноза ставится под сомнение. Частота изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, объясняющих диспепсические жалобы, у детей значительно меньше, чем у взрослых . При «симптомах тревоги» (табл. 2) проведение эзофагогастродуоденоскопии, подтверждение ассоциации с Helicobacter pylori (H. pylori) обязательно, особенно при наличии дисфагии и сохранении или рецидиве упорной симптоматики на фоне антисекреторной терапии . Диспепсия может длительно сохраняться после перенесенных кишечных и респираторных вирусных инфекций . Поэтому наличие умеренных воспалительных изменений в биоптатах слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при морфологическом исследовании не противоречит диагнозу ФН . У детей с ФД наблюдаются: расстройства миоэлектрической активности желудка, замедленная эвакуация пищи из желудка, изменение антродуоденальной моторики, снижение ответа стенки желудка на нагрузку объемом пищи .
Принципы и подходы к терапии ФД у детей: отказ от применения нестероидных противовоспалительных препаратов, диета с исключением/ограничением провоцирующих продуктов (таких как кофеин, специи, жирная пища). При преимущественно болевом синдроме применяются антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы), прокинетики – при дискомфорте в верхней половине живота . При подтверждении H. pylori-этиологии функциональных расстройств показана эрадикационная терапия .
H2b. Синдром раздраженного кишечника (табл. 4)
Согласно данным западных исследователей, СРК встречается у 22–45% детей 4–18 лет .
Подтверждают диагноз СРК сочетание дискомфорта или боли в животе с изменениями стула: частоты (4 и более раз в день или 2 и менее раз в неделю), формы (от «овечьего»/твердого стула до неоформленного/водянистого), нарушение пассажа стула (натуживание, внезапные позывы к дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки), пассаж слизи, метеоризм .
Основным патогенетическим компонентом СРК является висцеральная гиперчувствительность , возникающая из-за ряда патологических процессов: инфекций, воспаления, травмы кишечника, аллергии, нарушающих моторику кишечника . Также имеют значение генетическая предрасположенность, стрессовые ситуации, наличие схожих нарушений у родителей. Часто симптомам СРК сопутствуют тревожность, депрессия и спектр различных соматических жалоб.
В зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют 3 варианта течения СРК: с преобладанием болей и метеоризма, с запорами, с диареей. Хотя нередки комбинации и чередование основных симптомов СРК.
Внимательное изучение анамнеза заболевания, возможных триггерных факторов возникновения СРК у пациента, отсутствие «симптомов тревоги», нормальные данные физикального обследования, неизмененные ростовые кривые ребенка позволяют избежать инвазивных процедур в большинстве случаев .
Принципы и подходы к терапии разнообразны: беседа с родителями и самим пациентом (снижение тревожности, объяснение причин и механизмов развития данных нарушений), психологическая коррекция, диетотерапия, фармакотерапия (в зависимости от варианта течения СРК – спазмолитики, слабительные или антидиарейные, седативные препараты, пре- и пробиотики), лечебная физкультура и физиотерапия, в т. ч. иглорефлексотерапия.
Лечение
Лечение СРК начинается с изменения стиля жизни, выработки определенного стереотипного поведения в отношении туалета: регулярное посещение туалета и ведение дневника стула, поощрение продуктивного посещения туалета.
Диетотерапия при преобладающих запорах обогащена пищевыми волокнами, включает достаточный объем жидкости, продукты, стимулирующие моторику толстой кишки (фрукты и овощи, молочнокислые продукты). При преобладании диареи включаются продукты с закрепляющим действием. При преобладании метеоризма исключают газообразующие продукты.
Фармакотерапия СРК зависит от варианта его течения , общим является обязательное подключение седативных средств, адаптогенов, которые может назначить педиатр или невролог. Предпочтительны в педиатрии растительные седативные средства с доказанной эффективностью на основе мяты перечной, мяты лимонной, валерианы. Полезен их дополнительный спазмолитический эффект. Также дополнительный терапевтический эффект при любом варианте СРК дает присоединение к терапии ферментов (при запорах – желчесодержащих), пре- и пробиотиков.
При преимущественно болевом синдроме применяются спазмолитики различных групп и средства, уменьшающие метеоризм (симетикон).
При запорах показаны слабительные, увеличивающие объем каловых масс (лактулоза, макрогол и др.), короткие курсы стимулирующих слабительных, спазмолитики. При диарее применяются антидиарейные средства (лоперамид), сорбенты, спазмолитики. Интересно применение комплексного препарата, содержащего релиз-активные антитела к гистамину, фактору некроза опухоли-a, белку S-100, применяемого при различных вариантах СРК . Терапия направлена не только на купирование основных симптомов СРК, но и на нормализацию моторных нарушений кишки, снижение висцеральной гиперчувствительности, коррекцию механизмов восприятия болей.
H3. Функциональный запор (табл. 5)
Каждый четвертый ребенок страдает запорами , более чем у 1/3 детей с этой проблемой заболевание принимает хроническое течение. Истинная частота запоров неизвестна, т. к. не все родители понимают серьезность проблемы и не обращаются за медицинской помощью, занимаясь самолечением. Кроме того, имеется множество возрастных и индивидуальных детских особенностей строения и развития толстой кишки, что обусловливает значительную вариабельность частоты стула у ребенка.
Запор (от лат. constipatio) (по W.G. Thommpson, 1999 ) – нарушение функции кишечника, выражающееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала повышенной плотности (табл. 6).
Запоры принято подразделять на первичные (функциональные, идиопатические) либо вторичные, связанные с множеством патогенетических механизмов. Вторичные запоры чаще связаны с органическими и неврологическими причинами и очень редко – с эндокринными . Хронические запоры вследствие органических причин, как правило, развиваются постепенно, утяжеляются с ростом ребенка и отражают декомпенсацию функции кишки. Большая часть детей (до 95%) страдают ФЗ .
При сборе анамнеза болезни и осмотре следует обратить внимание на возможные «симптомы тревоги» , подозрительные в отношении врожденной органической патологии толстой кишки, аномалии развития спинного мозга и метаболических расстройств: возникновение запора с рождения, позднее (более 48 ч) отхождение мекония; отставание в развитии ребенка; выраженный метеоризм и рвота; нарушения раннего моторного развития.
Оценка комплекса данных анамнеза и специализированного физикального обследования ребенка с запором, включающего осмотр перианальной области, ягодиц, спины, оценку мышечного тонуса, силы и рефлексов в нижних конечностях, в некоторых случаях – пальцевое ректальное исследование, позволяет решить вопрос о необходимости дальнейших диагностических мероприятий. Если запор носит функциональный характер, назначается стартовая терапия. В большинстве случаев не требуется дальнейших инструментальных исследований. Обнаружение «симптомов тревоги» является показанием к дообследованию ребенка .
Для успешного лечения запора необходим индивидуальный подход к каждому ребенку. Нужно учитывать все возможные факторы: возраст ребенка, этиологию и длительность запора, наличие сочетанной патологии, эффективность ранее проведенного лечения. Комплексное лечение запоров включает изменение образа жизни, коррекцию питания, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения (лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, методика биологической обратной связи).
Для ребенка старшего возраста крайне важна «информационная поддержка»: в беседе с ребенком и родителями обсуждаются вопросы о частоте и качестве стула, запорах, на руки даются материал о содержании диеты, лечебной физкультуре, памятка о приеме лекарств, информация о наблюдении для участкового педиатра. В рационе ребенка старше 1 года, страдающего запором, должна быть пища с высоким содержанием пищевых волокон (отруби, овощи, фрукты), лакто- и ацидофильными бактериями.
Для профилактики запоров у детей старшего возраста необходимым условием является постоянная физическая нагрузка. Лечебная физкультура должна быть направлена на повышение давления в брюшной полости, стимуляцию кишечной моторики, укрепление мышц тазового дна. Необходимы соблюдение режима дня, профилактика острых инфекционных заболеваний.
Согласно данным большинства исследователей, даже стартовая терапия запоров не должна ограничиваться рекомендациями относительно режима и диеты (достаточный прием жидкости и пищевых волокон) . Имеющиеся в арсенале педиатра слабительные средства разделяются на группы по механизму действия (табл. 7) .
Лекарственная терапия запоров для детей до 1 года: в качестве смягчителей показаны лактулоза, сорбит, кукурузный сироп, изредка стимулирующие слабительные, не показаны минеральные масла. Дети старше 1 года: возможна диетическая коррекция (фрукты, овощи, зерна), из лекарственных средств применяются минеральные масла, магния сульфат, лактулоза, сорбитол, короткие курсы стимулирующих слабительных(возможно использование пикосульфата натрия (Гуттулакс®) у детей младше 4-х лет в дозировке 1 капля на 2 кг массы тела), длительный прием полиэтиленгликоля (макрогол) в низких дозах у детей с упорным запором .
Дополнительное назначение препаратов определяется преимущественным механизмом развития запора и спектром сочетанной патологии, применяются спазмолитики, прокинетики, желчегонные препараты, ферменты с желчными кислотами, пре- и пробиотики.
Правильное формирование туалетных навыков, метод биологической обратной связи высокоэффективны при аноректальной дисфункции .
Гладкомышечный спазм часто является патогенетически последним звеном и основной причиной многих ФН ЖКТ у детей, прежде всего синдрома абдоминальной боли, СРК, большинства случаев ФЗ.
В арсенале педиатра имеется большой спектр спазмолитических препаратов, список их постоянно пополняется .
Регуляция активности гладкомышечных клеток осуществляется центральной и вегетативной нервными системами, а также воздействием на опиоидные и серотониновые рецепторы с помощью нейропептидов. Спазмолитические препараты можно разделить на 2 группы: нейротропные и миотропные.
Нейротропные препараты влияют на проведение импульса в вегетативной нервной системе путем действия на холино- и адренорецепторы. Наиболее известен и активно применяется в педиатрии препарат тримебутин, действующий на энкефалиновые рецепторы нервных сплетений Мейсснера и Ауэрбаха, обладающий прокинетическим и спазмолитическим действием. Показания к применению анксиолитиков и антидепрессантов, также обладающих нейротропным спазмолитическим действием, в педиатрии ограничены.
В практической педиатрии наиболее широко применяются миоспазмолитики. Возбуждение М-холинорецепторов вызывает открытие натриевых каналов, поступление ионов натрия в клетку приводит к деполяризации мембраны, открытию потенциал-зависимых кальциевых каналов и поступлению ионов кальция в клетку. Далее следует каскад биохимических реакций, приводящий к образованию актин-миозинового комплекса, сокращению миоцита. Расслабление миоцита происходит за счет накопления в клетке циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата.
В настоящее время известно несколько групп миотропных спазмолитиков, отличающихся по механизму действия.
Дротаверин и папаверин давно используются в педиатрии и доказали свою эффективность. Препараты ингибируют фосфодиэстеразу 4-го типа, что ведет к накоплению цАМФ и расслаблению миоцита. Однако системность их действия на гладкомышечные органы, наличие постспазмовой гипотонии ограничивают курсовое применение, препараты чаще применяются по требованию.
Необходимость селективного действия спазмолитиков привела к созданию новых препаратов.
Мебеверин – миотропный спазмолитик, блокирующий натриевые каналы. Эффективность препарата выше, чем у традиционных спазмолитиков, он хорошо переносится, действует длительно (до 12 ч), включен в схемы лечения заболеваний кишечника, билиарных путей, поджелудочной железы, но имеет возрастные ограничения – применяется только с 18 лет.
Сочетанное действие пинаверия бромида связано с блокадой кальциевых каналов, подавлением спазма, вызванного холецистокинином и субстанцией Р, умеренным М-холиноблокирующим эффектом. Препарат широко используется в гастроэнтерологии при многих ФН ЖКТ у взрослых больных. Опыт применения его в педиатрии ограничен, препарат не рекомендован до 18 лет.
К спазмолитикам первой ступени применяется ряд требований: высокий уровень безопасности, высокая спазмолитическая активность, длительный спазмолитический эффект, большой международный опыт применения, доступность (невысокая стоимость), возможность самолечения (безрецептурный отпуск), наличие пероральных форм.
Гиосцина бутилбромид (Бускопан®, «Берингер Ингельхайм Фарма», Германия) как медицинский препарат известен с 1950-х гг., впервые получен и применен в Германии и неоднократно доказал свою эффективность и безопасность во многих странах при различных заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом . Гиосцина бутибромид – М-холиноблокатор на натуральной основе (получен из листа растения Datura stramonium) и является уникальным спазмолитиком направленного действия, тропным к гладкомышечным клеткам стенок внутренних органов: ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей . Бускопан® обладает также антисекреторным эффектом, снижая секрецию пищеварительных желез. Быстрый клинический эффект (через 15 мин) объясняется прямым М-холиноблокирующим действием. Действие холинолитических препаратов тем сильнее, чем выше начальный тонус блуждающего нерва, что важно при вегетативной дисфункции, являющейся фоном ФН ЖКТ.
Гиосцина бутилбромид является четвертичным аммониевым производным и не проникает через гематоэнцефалический барьер , поэтому не оказывает антихолинэргического влияния на ЦНС, что важно для более свободного и безопасного применения препарата Бускопан® в педиатрии. Большим преимуществом данного лекарственного средства является избирательность его спазмолитического действия – только в месте возникновения спазмов. Сохранение перистальтической активности ЖКТ при ФН способствует нормализации моторной функции толстой кишки.
Бускопан® имеет широкий спектр показаний к применению: различные спастические состояния – желчные, кишечные и почечные колики, спастическая дискинезия желчевыводящих путей, пилороспазм, комплексная терапия обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита. Однозначным преимуществом для применения в педиатрии является наличие различных форм препарата: Бускопан® выпускается в виде таблеток, покрытых сахарной оболочкой, и ректальных суппозиториев по 10 мг; назначается детям старше 6 лет по 1–2 таблетке (10 мг) 3 р./сут или по 1 суппозиторию (10 мг) 3 р./сут per rectum .
Множество исследований показало безопасность и эффективность применения препарата Бускопан® в педиатрии для купирования абдоминального болевого сидрома, различных диспепсических расстройств, симптомов СРК, улучшения качества жизни таких пациентов. Интересно применение различных форм препарата в комплексной терапии хронических ФЗ у детей в зависимости от преимущественного механизма их возникновения . Подчеркивается дополнительное преимущество ректальной формы препарата (прямое спазмолитическое на сфинктеры прямой кишки и местнораздражающее действие) при дисфункции анального сфинктера.
Таким образом, ФН ЖКТ – распространенная проблема среди детей различного возраста. Проявления ФН ЖКТ разнообразны, имеются определенная динамика и эволюция симптомов с возрастом. ФН любой локализации свойственны рецидивирующее течение, повышенная тревожность пациента, сочетанные нарушения со стороны других систем органов, что значительно снижает качество жизни ребенка.
Учитывая необходимость уменьшения инвазивности процедур в детском возрасте диагностика функциональных состояний ЖКТ педиатром возможна на основе РК III, но следует осуществлять обязательный динамический контроль «симптомов тревоги».
Патогенетическая терапия ФН ЖКТ может быть только комплексной с обязательной коррекцией сопутствующих нейрогенных расстройств, сочетанным применением медикаментозной и различных методов немедикаментозной терапии.
Гиосцина бутилбромид (Бускопан®) является высокоэффективным безопасным спазмолитиком для купирования спастических состояний при различных ФН ЖКТ у детей, особенно при ФН с диспепсией, абдоминальной болью, СРК, ФЗ. Наличие оральных и ректальных форм препарата удобно в педиатрии, в т. ч. при запорах с аноректальной дисфункцией.
Литература
1. Iacono G., Merolla R., D’Amico D., Bonci E., Cavataio F., Di Prima L., Scalici C., Indinnimeo L., Averna M. R., Carroccio A. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study // Dig Liver Dis. 2005 Jun. Vol. 37 (6). Р. 432–438.
2. Печкуров Д.В., Горелов А.В. Синдром диспепсии у детей, дифференциальный диагноз, дифференцированный подход к лечению // РМЖ. 2012. № 17.
3. Rasquin A., Di Lorenzo C., Fobbes D., Guiraldes E., Hyams J.S., Staiano A., Walker L.S. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. Р. 1519–1526.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
5. Di Lorenzo C., Colletti R.B., Lehmann H.P., Boyle J.T., Gerson W.T., Hyams J.S. et al. Chronic abdominal pain in children: a clinical report of the American Academy of Pediatrics and the North American society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 40. Р. 245–248.
6. Apley J. The child with abdomenal pain. Blackwell Scientific Publications Ltd., London, 1975.
7. Hyams J.S., Davis P., Sylvester F.A., Zeiter D.K., Justinich C.J. et al. Dyspepsia in children and adolescents: a prospective study // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 30. Р. 413–418.
8. Gold B.D., Colletti R.B., Abbot M., Czinn S.J., Elitsur Y., Hassall E. et al. Helicobacter pylory infection in children: recommendations for diagnosis and treatment // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 31. Р. 490–497.
9. Sigurdsson L., Flores A., Putnam P.E., Hyman P.E., Di Lorenzo C. Postviral gastroparesis: presentation, treatment, and outcome // J Pediatr. 1997. Vol. 131. Р. 751–754.
10. Cucchiara S., Riezzo G., Minella R., Pezzolla F., Giorgio I., Auricchio S. Electrogastrography in non-ulcer dyspepsia // Arch Dis Child. 1992. Vol. 67. Р. 613–617.
11. Barbar M., Steffen R., Wyllie R., Goske M. Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 30. Р. 193–197.
12. Di Lorenzo C., Hyman P.E., Flores A.F., Kashyap P., Tomomasa T., Lo S., Snape W.J. Jr. Antroduodenal manometry in children and adults with severe non-ulcer dyspepsia // Scand J Gastroenterol. 1994. Vol. 29. Р. 799–806.
13. Gold B.D., Colletti R.B., Abbott M., Czinn S.J., Elitsur Y., Hassall E., Macarthur C., Snyder J., Sherman P.M. Helicobacter pylori infection in children: recommendations for diagnosis and treatment // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 31. Р. 490–497.
14. Caplan A., Walker L., Rasquin A. Validation of the pediatric Rome II criteria for functional gastrointestinal disorders using the questionnaire on pediatric gastrointestinal symptoms // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41. Р. 305–316.
15. Di Lorenzo C., Youssef N.N., Sigurdsson L., Scharff L., Griffiths J., Wald A. Visceral hyperalgesia in children with functional abdominal pain // J Pediatr. 2001. Vol. 139. Р. 838–843.
16. Milla P.J. Irritable bowel syndrome in childhood // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. Р. 287–290.
17. Hyams J.S. Irritable bowel syndrome, functional dyspepsia and functional abdominal pain syndrome // Adolesc Med Clin. 2004. Vol. 15. Р. 1–15.
18. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К., Белоусова Е.А., Васильев С.В. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника // РЖГГК. 2014. № 2. С. 92–101.
19. Щербаков П.Л. Синдром раздраженного кишечника у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5 (3). С. 52.
20. Самсонов А.А. Особенности пациентов с СРК, основанные на поливалентности фона заболевания // Consilium medicum. Гастроэнтерология (приложение). 2014. № 1.
21. Heaton K.W., Radvan J. et al. Defecstion frequency and fiming, and stool form in the general population: a prospective study // Gut. 1992. Vol. 33. Р. 818–824.
22. Thompson W.G., Longstreth G.H., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. 1999. Vol. 45. Р. 43–47.
23. Müller-Lissner S. Constipation // Dtsch Arztebl Int. 2009. Vol. 106 (25). Р. 424–432.
24. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Хронические запоры у детей // Лечащий врач. 2003. № 5. С. 42–44.
25. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: Recommendation of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // JPGN. 2006. Vol. 43. Р. 1–13.
26. Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. NICE clinical guideline 99. Developed by National Collaborating Centre for Woman’s and Children’s Health, London, 2010.
27. Потапов А.С., Полякова С.И. Возможность применения лактулозы в терапии хронического запора у детей // Вопросы современной педиатрии. 2003. № 2 (2). С. 65–70.
28. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами // Вопросы современной педиатрии. 2014. № 13 (1). С. 74–83.
29. Звягин А.А., Почивалов А.В., Черток Е.Д. Спазмолитики в терапии гастроэнтерологических заболеваний у детей: сравнительная харатеристика и возможности применения // Педиатрия. 2012. № 91 (4). С. 79–83.
30. Jailwala J., Imperiale T., Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 133. Р. 136–147.
31. Инструкция по медицинскому применению препарата Бускопан. Vidal. Справочник лекарственных средств, 2015.
32. How Buscopan works: Targeted and effective relief from abdominal pain and cramps. www.buscopan.com/Main/buscopan/efficacy/index.jsp.
33. Шульпекова Ю.О. Сравнительная характеристика спазмолитических препаратов, применяемых в практике гастроэнтеролога // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. № 5. С. 6–11.
34. Корниенко Е.А. и соавт. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей (по материалам Конгресса педиатров России) // Вопросы современной педиатрии. 2009. № 8 (2). С. 76–80.
35. Арифуллина К.В. Терапия синдрома раздраженного кишечника у детей: результаты плацебо-контролируемого исследования эффективности гиосцина бутилбромида // Вопросы современной педиатрии. 2008. № 7 (2). С. 32–35.
36. Потапов А.С., Комарова Е.В., Петрова А.В., Подмаренкова Л.Ф., Дворяковский И.В. Роль спазмолитической терапии в лечении хронических запоров у детей // Педиатрическая фармакология. 2007. № 4 (2). С. 84–86.
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта составляют группу гетерогенных (различных по природе и происхождению) клинических состояний, проявляющихся различными симптомами со стороны ЖКТ и не сопровождающихся структурными, метаболическими или системными изменениями. При отсутствии органической основы заболевания, такие расстройства существенно снижают качество жизни больного.
Для постановки диагноза необходимо существование симптомов на протяжении не менее полугода с активными их проявлениями в течение 3-х месяцев. Следует помнить также, что симптомы ФРЖКТ могут наслаиваться и перекрывать друг друга при наличии иных заболеваний, не связанных с ЖКТ.
Причины функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Выделяют 2 основные причины:
- Генетическая предрасположенность. ФРЖКТ часто наследственно обусловлены. Подтверждение тому – частый «семейный» характер нарушений. При обследованиях находят сходные у всех (или через поколение) членов семьи генетически передаваемые особенности нервной и гормональной регуляции двигательной способности кишечника, свойства рецепторов стенок органов ЖКТ и т.д.
- Психическая и инфекционная сенсибилизация. Сюда относят перенесенные острые инфекции кишечника, тяжелые условия социальной среды человека (стрессы, непонимание со стороны близких, стеснительность, постоянные страхи различной природы), физически тяжелая работа и др.
Симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Зависят от вида функционального расстройства:
- Синдром раздраженного кишечника (толстого и тонкого) – это функциональные расстройства, характеризующиеся наличием болей в животе или абдоминальным дискомфортом и сочетающиеся с нарушениями дефекации и транзита кишечного содержимого. Для постановки диагноза симптомы должны существовать не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев.
- Функциональное вздутие кишечника. Представляет собой часто повторяющееся чувство распирания в животе. Оно не сопровождается видимым увеличением живота и другими функциональными расстройствами ЖКТ. Распирающее чувство должно наблюдаться не менее 3-х дней в месяц за последние 3 месяца.
- Функциональный запор – заболевание кишечника неизвестной этиологии, проявляющееся постоянно затрудненными, нечастыми актами дефекации или ощущением неполного освобождения от каловых масс. В основе дисфункции лежит нарушение кишечного транзита, акта дефекации или сочетание того и другого одновременно.
- Функциональная диарея – хронический с рецидивами синдром, характеризующийся жидким или неоформленным стулом без боли и неприятными ощущениями в животе. Часто является симптомом СРК, но в случае отсутствия других симптомов, рассматривается как самостоятельное заболевание.
- Неспецифические функциональные расстройства кишечника - метеоризм, урчание, вздутие или растяжение, чувство неполноценного опорожнения кишечника, переливания в животе, императивные позывы на дефекацию и избыточное отхождение газов.
Диагностика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Полное, всестороннее клиническое и инструментальное обследование органов ЖКТ. При отсутствии обнаружения органических и структурных изменений и наличии симптомов дисфункции ставится диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта.
Лечение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Комплексное лечение включает диетологические рекомендации, психотерапевтические мероприятия, лекарственную терапию, физиотерапевтические процедуры.
Общие рекомендации при запорах: отмена закрепляющих препаратов, продуктов, способствующих запорам, прием большого количества жидкости, пищи, богатой балластными веществами (отруби), физическая активность и устранение стресса.
При преобладании диареи ограничивают поступление в организм грубой клетчатки и назначают медикаментозную терапию (имодиум).
При преобладании болевых ощущений назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры.
Профилактика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Повышение стрессоустойчивости, позитивный взгляд на жизнь, уменьшение вредных влияний на ЖКТ (алкоголь, жирная, острая пища, переедания, несистематичность питания и т.д.). Специфической профилактики не существует, поскольку прямых причинных факторов не обнаружено.
Все патологические состояния в любой системе человеческого организма, подразделяют на органические и функциональные.
Органическая патология связана с повреждением органа - от грубой аномалии до тонкой энзимопатии.
Функциональные нарушения - это нарушения функций органа без нарушения его структуры. Причина функциональных нарушений связана с нарушением регуляции, нервной или гормональной. В настоящее время, говоря о функциональных нарушениях органов пищеварения подразумеваются нарушения моторики. Все моторные нарушения желудочно-кишечного тракта можно сгруппировать следующим образом:
- Изменение активности моторики: снижение - повышение;
- Изменение тонуса сфинктеров: снижение - повышение;
- Появление ретроградной моторики (обратный заброс);
- Возникновение градиента давлений в смежных отделах пищеварительного тракта.
Жалобы больного - это интерпретация больным информации от рецепторов, расположенных во внутренних органах. На восприятие больного влияют:
- характер патологии;
- чувствительность рецепторов;
Важно!!! Незначительные по своей силе стимулы (например, растяжение стенки кишки) могут провоцировать интенсивный поток импульсов в центральные отделы нервной системы, создавая образ тяжелого поражения.
- особенности проводящей системы;
- интерпретация информации от органов корой больших полушарий.
Последнее звено оказывает решающее влияние на характер жалоб, нивелируя их в одних случаях и агравируя (усиливая) - в других, а также придавая им индивидуальную эмоциональную окраску.
Следовательно, можно выделить три уровня формирования жалобы, например, боли: органный, нервный, психический.
Генератор симптома может располагаться на любом уровне, однако формирование эмоционально окрашенной жалобы происходит только на уровне психической деятельности. При этом, болевая жалоба, сгенерированная без поражения органа может ничем не отличаться от таковой, возникшей вследствие истинного повреждения. Истинная жалоба определяется поражением того или иного внутреннего органа, а различные отделы нервной системы передают сигналы на уровень психики или в обратном направлении.
Генератором соматоподобных жалоб может быть сама нервная система и ее высшие отделы. При этом психический уровень является абсолютно самодостаточным и здесь могут «зарождаться» жалобы не имеющие своего прообраза в органах, но не отличимые от истинных соматических жалоб.
Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения - нарушение процессов переваривания и всасывания, а также нарушение микробиоцсиоза кишечника. Перечисленные нарушения усугубляют моторные нарушения, замыкая патогенетический «порочный круг».
Важно!!! Прогноз при функциональных нарушениях неоднозначен. Возможна их эволюцию в органическую патологию. Так, заболевания, сопровождающиеся гастроэзофагальным рефлюксом могут эволюционировать в гастроэзофагальную рефлюксную болезнь, функциональная диспепсия - в гастрит, а синдром раздраженного кишечника - в колит.
Таким образом, отношение к функциональным заболеваниям должно быть достаточно серьезным, а меры лечения - адекватными.
Когда ставят диагноз функциональные нарушения ЖКТ
Перед тем как поставить диагноз функциональные нарушения необходимо исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания. Жалобы при функциональных нарушениях многообразна. Жалобы должны присутствовать 12 месяцев и более - не обязательно непрерывно!..
Важно!!! Следует отметить «симптомы тревоги», при наличии которых функциональное нарушение маловероятно.
К «симптомам тревоги» относятся:
Подъемы температуры
Резкое похудание
Дисфагия
Рвота кровью
Кровь в кале
Низкий гемоглобин (анемия)
Высокий уровень лейкоцитов (лейкоцитоз)
Увеличение СОЭ
Важно!!! Если отмечается хотя бы один из «симптомов тревоги» требуется серьезное обследование для выявления причины.
Так как функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы, при обследовании таких пациентов всегда следует проводить консультации невропатолога, психолога, психоневролога.
Классификация функциональных нарушений органов пищеварения
Последняя классификация функциональных нарушений органов пищеварения у детей в нашей стране была принята в 2004 г на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва) в рамках «Рабочего протокола диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей». Основой для данной классификации послужила классификация, предложенная педиатрической группой экспертов, работавших в рамках проекта «Римские критерии II».
Рабочая классификация функциональных заболеваний органов пищеварения у детей
(XI Конгресс детских гастроэнтерологов России, Москва, 2004)
I. Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой
1.1. Регургитация (МКБ-10, XVIII, R11).
1.2. Руминация (МКБ-10, XVIII, R19).
1.3. Циклическая (функциональная) рвота (МКБ-10, XVIII, R11).
1.4. Аэрофагия (МКБ-10, F45.3).
II. Функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью
2.1. Функциональная диспепсия (МКБ-10, К30).
2.2. Синдром раздраженной кишки (МКБ-10, К58).
2.3. Функциональная абдоминальная боль, кишечная колика (МКБ-10, R10.4).
2.4. Абдоминальная мигрень (МКБ-10, G43.820).
III. Функциональные расстройства дефекации
3.1. Функциональная диарея (МКБ-10, XI, К59).
3.2. Функциональный (МКБ-10, XI, К59).
3.3. Функциональная задержка стула.
3.4. Функциональный энкопрез (МКБ-10, XI, К59).
IV. Функциональные расстройства билиарного тракта
4.1. Дискинезия желчного пузыря (МКБ-10, XI, К82) и дистония сфинктера Одди (МКБ-10, XI, К83).
Согласно современным представлениям, функциональные нарушения - это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений (D.A. Drossman, 1994). Функциональными считают расстройства, характеризующиеся нарушением функционального состояния какого-либо органа или системы, которое не сопровождается диагностически значимыми морфологическими изменениями. Диагноз «функциональное заболевание» – это диагноз исключения, который возможен только после всестороннего обследования пациента.
История вопроса
Современная концепция о функциональных нарушениях ЖКТ имеет более чем 15-летнюю историю. В 1988 году в Риме проходил Всемирный конгресс гастроэнтерологов, в ходе которого по инициативе его участников был создан постоянно действующий рабочий Комитет (Working Team Committee) по функциональным расстройствам ЖКТ (председатель – профессор D.A.Drossman, США). В его состав вошли наиболее авторитетные специалисты по данной проблеме из разных стран. Комитет был создан для достижения среди ученых единого понимания механизмов возникновения функциональных нарушений ЖКТ и разработки для практических врачей разных стран согласованных подходов к диагностике и лечению этой патологии. В рамках Комитета были выделены подкомитеты, в том числе подкомитет по функциональным расстройствам желудка и ДПК, который возглавил профессор N.J.Talley из Австралии, и подкомитет по функциональным расстройствам кишечника. В следующем году по инициативе профессора Aldo Torsoli был введен метод “Delphi” для принятия решений, в соответствие с которым рабочий комитет должен интегрировать имеющийся мировой опыт и выносить согласованное последовательное решение, либо формулировать консенсус (не обязательно полный) для трудных дискуссионных вопросов.
Через год вторая римская рабочая группа предложила классификацию всех функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, определила критерии постановки диагноза и принципиальный подход к лечению каждого заболевания.
В 1998 году в Российской Федерации были изданы "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения", утвержденные приказом МЗ РФ от 17.04.98. С 1999 года в нашей стране используется МКБ-Х, в которой ряд рубрик посвящен функциональным расстройствам.
В 1999 году Комитетом по изучению функциональных расстройств ЖКТ у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (Римская группа II), совместно с сотрудниками клиники Монреальского Университета (Committee on Childhood Functional Gastrointestinal Disorders, Multinational Working Teams to Develop Criteria for Functional Disorders , University of Montreal, Quebec, Canada) была создана классификация функциональных расстройств у детей.
В 2006 году на основе анализа 7-летнего мирового опыта на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе были разработаны новые диагностические критерии и модифицирована классификация функциональных нарушений ЖКТ, в том числе введены рубрики для отдельных периодов детского возраста.
Эпидемиология
Функциональные расстройства органов пищеварения относятся к наиболее распространенным заболеваниям человека. Суммарно признаки ФР ЖКТ имеются почти у четверти населения земли и являются после респираторных инфекций второй причиной временной нетрудоспособности. До 75% лиц с симптомами ФР ЖКТ за медицинской помощью не обращаются и лечатся самостоятельно. Чаще симптомы ФР ЖКТ дебютируют в молодом и детском возрасте и сопровождают человека всю жизнь.
В последние годы все чаще встречаются нарушения функции пищеварительной системы у детей. В настоящее время число детей, имеющих различные гастроэнтерологические заболевания, превышает 12 000 на 100 000 детского населения и составляет, по данным 2005 г., 3 300 834 человека. Наиболее распространена данная патология в раннем и дошкольном возрасте (до 228‰). Среди госпитализируемых детей 30% составляют дети с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения у детей. Так, например, рекуррентные абдоминальные боли носят функциональный характер у 90-95% детей и лишь у 5-10% связаны с органической причиной. Примерно в 20% случаев хроническая диарея у детей также обусловлена функциональными расстройствами.
Этиология и патогенез
Вопросы этиологии и патогенеза функциональных расстройств органов пищеварения являются сложными и до конца не изученными.
Прежде всего, это относится к терминологическому разделению понятий «органическая» и «функциональная» патология. В соответствии с распространенным определением функциональных нарушений по D.A.Drossman (1994), они представляют собой «разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений». Традиционно считается, что органическая патология связана с повреждением структуры органа, при функциональной патологии морфологических изменений не обнаруживают. Однако уязвимость таких представлений заключается в их зависимости от текущего уровня наших знаний и возможностей методов исследования, которые не позволяют выявить те или иные структурные нарушения. С этих позиций более приемлемым является определение, согласно которому, под функциональными нарушениями понимают «нарушения функций органа, причины которых лежат вне пораженного органа и связаны с измененной регуляцией (прежде всего, нервной и гуморальной) нарушенной функции».
Ведущая роль в этиопатогенезе ФР ЖКТ принадлежит нервно-психическим факторам. В частности считается, что при функциональных расстройствах кишечника наблюдаются изменения в системе "Brain-gut-link" или «мозг – кишечник». Клинический анализ показывает, что у пациентов с ФР ЖКТ регистрируется высокий уровень тревоги, наблюдаются расстройства сна, в анамнезе - частые стрессовые ситуации, такие как, потеря близкого человека, развод родителей, конфликтные ситуации в школе, неудовлетворенные амбиции родителей и детей. Популяционные исследования, проведенные D.Drossman у взрослых с СРК, показали, что отклонения в психической сфере регистрировались в 54-100% случаев, а неадаптивные ответы на конфликтные стрессовые ситуации наблюдались у 2/3 пациентов во всех сферах функционирования личности: когнитивной, поведенческой, эмоциональной.
Кроме того, определенную роль в развитии ФР ЖКТ отводят алиментарным факторам. В частности, имеют значения такие негативные привычки в питании, как отказ от полноценного завтрака, нарушение режима питания, еда всухомятку, переедание, низкое содержание балластных веществ в пищевом рационе, злоупотребление рафинированными углеводами, жирами, грубой клетчаткой, специями, кофеинсодержащими продуктами.
Широко обсуждается роль воспаления и инфекционных факторов в развитии функциональных нарушений ЖКТ. Некоторые исследователи предполагают, что воспаление слизистой оболочки кишечника или нервных сплетений может вносить вклад в развитие симптоматики при функциональных нарушениях ЖКТ. Периферическая гиперчувствительность или гипермоторика могут быть обусловлены индукцией воспалительных цитокинов. Эти предположения подкреплены тем, что около 1/3 больных СРК указывают на начало симптомов после острой кишечной инфекции; у 1/3 больных острой кишечной инфекцией впоследствии развивается СРК; 1/3 больных СРК демонстрируют внекишечные проявления, свидетельствующие, как правило, о вовлечении в процесс нервных образований, находящихся за пределами кишечной стенки.
Роль Helicobacter pylori инфекции в развитии функциональной диспепсии интерпретируется неоднозначно. Чтобы доказать или опровергнуть связь между H.pylori инфекцией и функциональным расстройством желудка, необходимо, во-первых, доказать биологическое правдоподобие ассоциации, исследуя патофизиологические нарушения у инфицированных индивидуумов. Во-вторых, проверить реальность ассоциации, показав увеличенную распространенность функционального расстройства желудка у субъектов, инфицированных H.pylori, и, в-третьих, доказать обратимость ассоциации в случае удаления причины, то есть после уничтожения инфекта.
По каждому из вышеперечисленных трех пунктов, в литературе имеются весьма противоречивые сведения. R. Rintala с соавторами (1994) и P.A. Testoni с соавторами (1993) свидетельствовали, что наличие в желудке H.pylori ассоциируется с более выраженными моторными нарушениями. В то время как, L.E. Troncon и др. (1994) и V. Stanghellini и др. (1996) утверждали, что H.pylori инфекция не связана с нарушением желудочного освобождения. Всесторонняя оценка моторной и сенсорной функции желудка у H.pylori позитивных и негативных пациентов с функциональной диспепсией, проведенная M. Thumshirn и коллегами (1999), показала, что желудочная аккомодация к приему пищи была снижена у пациентов с расстройством желудка, независимо от их H.pylori статуса.
В исследовании, проведенном N.J. Talley и Hunt R.H. (1997), высказано предположение о том, что воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, связанные с H.pylori инфекцией, могут нарушать антральную и дуоденальную двигательную функцию, но никаких убедительных нарушений для объяснения возникновения симптомов диспепсии зарегистрировано не было.
Основываясь на гипотезе, что H.pylori играет роль в функциональном расстройстве желудка, инфекция должна более часто встречаться при данной нозологической форме. Много эпидемиологических исследований пробовали показать более высокую распространенность H.pylori, но результаты оказались неоднозначными. Однако необходимо напомнить, что, несмотря на большую распространенность H.pylori у пациентов с функциональной диспепсией в сравнении со здоровыми людьми, все же она значительно меньше, чем при доказанных НР-ассоциированных заболеваниях, например, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, при которой инфицированность H.pylori достигает 100%. Распространенность H.pylori инфекции при ФД определяется в диапазоне от 35 % до 87 % (Armstrong D., 1996; Lambert J.R., 1993).
Среди провоцирующих факторов, способствующих развитию функциональных нарушений ЖКТ, уделяется внимание малоподвижному образу жизни, перенесенному острому гастроэнтериту в анамнезе, приему лекарственных препаратов, а также наследственным факторам.
Вышеперечисленные провоцирующие факторы влияют на нарушение функций желудочно-кишечного тракта, в первую очередь, двигательную активность.
1) Нарушение моторной функции ЖКТ Основные типы сокращений кишечника: 1. Перистальтика. Она включает в себя продвижение содержимого по кишечнику. Перистальтическая волна сокращения в норме возникает каждые 3-4 минуты и проходит по всей длине кишки. Несколько раз в день сильная волна перистальтики проходит от середины поперечно- ободочной кишки до сигмы. 2. Сегментация. Это непропульсивное сокращение, выполняющее перемешивание кишечного содержимого. В толстом кишечнике сегментационные сокращения уменьшают диаметр просвета и замедляют продвижение фекалий, таким образом, предотвращается преждевременное поступление жидких масс в прямую кишку. В нормальных условиях перистальтика и сегментация скоординированы. Преобладание сегментационных сокращений ведёт к стазу кишечного содержимого и является причиной запоров. Если наоборот, сегментационные сокращения становятся более редкими и менее интенсивными, развивается диарея.
Классификация моторных нарушений желудочно-кишечного тракта:
· Изменение пропульсивной активности:
o снижение
o повышение
· Изменение тонуса сфинктеров
o снижение
o повышение
· Появление ретроградной моторики
· Возникновение градиента давлений в смежных отделах ЖКТ
Когда речь идет о функциональных нарушениях как нозологической единице, обычно подразумеваются нарушения моторной функции, однако вполне правомерно говорить о других функциональных нарушениях. Основными физиологическими процессами (функциями), проистекающими в желудочно-кишечном тракте, являются: секреция, переваривание, всасывание, моторика, активность микрофлоры и активность иммунной системы. Соответственно, нарушениями указанных функций являются: нарушения секреции, переваривания (мальдигестия), всасывания (мальабсорбция), моторики (дискинезии), состояния микрофлоры (дисбиоз, дисбактериоз), активности иммунной системы. Все перечисленные дисфункции связаны между собой через изменение состава внутренней среды и если в начале заболевания может иметь место нарушение только одной функции, то по мере прогрессирования нарушаются и остальные. Таким образом, у больного, как правило, нарушены все функции желудочно-кишечного тракта, хотя степень этих нарушений различна (рис.1).
Рис.1 Последствия нарушения моторики (по С.В.Бельмеру, Т.В.Гасилиной, А.И.Хавкину, А.С.Эберману, 2006).
2) Висцеральная гиперчувствительность
До 1980-х гг. все функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта объяснялись нарушениями его двигательной активности. По мере развития современных методик изучения двигательной активности желудочно-кишечного тракта стало очевидно, что патологическая, или повышенная, сократимость кишки далеко не всегда являлись причиной отмечаемых пациентами болей или других симптомов. И наоборот, когда регистрировались какие-либо отклонения двигательной активности желудочно-кишечного тракта, пациенты часто не предъявляли никаких жалоб. Корреляция между различными клиническими симптомами и нарушениями двигательной активности желудочно-кишечного тракта достаточно невысока.
После того как было установлено, что основную роль в возникновении функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта играют отнюдь не нарушения двигательной активности, в 80-е гг. была предложена теория психогенного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта. Однако большинство людей с симптомами синдрома раздраженной кишки, которые не обращались за медицинской помощью, психически были вполне здоровы, ничем не отличаясь по этим показателям от контрольной группы здоровых людей. Стало ясно, что одной только теорией психогенного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта нельзя объяснить возникновение этих функциональных нарушений.
В последнее десятилетие, согласно основной теории, объясняющей появление клинических симптомов у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, у таких пациентов имеется нарушенное восприятие ноциоцептивных импульсов,которые интерпретируются пациентами как боли или другие симптомы. На восприятие болей могут влиять культурные, социальные, психологические и межличностные факторы. Эта теория не противоречит биопсихосоциальной модели болезни, в отличие от традиционной биомедицинской модели.
Наиболее подробно механизм висцеральной гиперчувствительности изучен при синдроме раздраженного кишечника. Whitehead с помощью балонно-дилятационного теста обнаружил снижение порога ректальной болевой чувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК (рис.2) 
Рис.2. Висцеральная гиперчувствительность при СРК.
При этом наблюдалось 2 вида висцеральной гипералгезии:1. Снижение порога восприятия боли;2. Более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге её восприятия. Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК характеризовалась избирательностью в отношении механических стимулов: электрические, термические и химические воздействия на стенку кишки не выявили различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. При этом уровень тактильной соматической афферентной чувствительности, резистентность к электрическим и термическим стимулам кожи у больных не менялись. При СРК отмечался диффузный характер нарушения восприятия боли на всём протяжении кишечника. Выраженность синдрома висцеральной гипералгезии хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилятационный тест оказался легко воспроизводимым и высокоспецифичным для СРК. В связи с этим, висцеральную гипералгезию принято считать биологическим маркером СРК, а баллонно-дилятационный тест специфичными (95%) и чувствительным (70%) методом диагностики заболевания и оценки действия лекарственных препаратов при их испытаниях у больных. Условием формирования висцеральной гиперчувствительности является взаимодействие, так называемых, сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются такие, как кишечная инфекция, в частности, дизентерия, психосоциальный стресс, физическая травма, так или иначе ассоциированная с абдоминальной болью. У здорового человека энтеральная нервная система в основном самостоятельно, при минимальном участии симпатической и парасимпатической нервных систем, регулирует основные функции кишечника – не только двигательную активность, но и процессы абсорбции и секреции. При этом происходит афферентная стимуляция небольшого количества нейронов спинного мозга и рефлекторный регулирующий ответ воспринимается без боли. Во время действия сенсибилизирующего фактора, любые отклонения функции кишечника вызывают активацию большого числа спинальных нейронов, вызывая синдром спинальной гипервозбудимости, связанный с активацией большого числа молекул оксида азота, и корригирующий рефлекторный ответ воспринимается как болезненный. Некоторые лица имеют своеобразную длительную следовую память о боли, которая зависит от нейропластичности центральных отделов нервной системы и наличия следовых тонических кортикальных импульсов. При этом уже обычные, не чрезмерные отклонения, например, расширение стенки кишки небольшим количеством газа, вызывает аггравированный болевой ответ, такой же, как при воздействии стрессорного сенсибилизирующего фактора. Формируется синдром висцеральной гиперчувствительности. Таким образом, сенсибилизирующий фактор служит механизмом, настраивающим процесс восприятия боли у пациентов с СРК на сверхчувствительный лад. Путь нейрональной передачи висцеральной боли у больных с СРК не повреждён. Процесс восприятия висцеральной боли находится под влиянием регулирующей активности центральных отделов головного мозга. Различия в региональной активации коры головного мозга у больных с СРК по сравнению со здоровыми лицами изучались с помощью позитронной эмиссионной томографии, показавшей, что после ректального расширения у здоровых субъектов отмечалась активация передней части ободка перешейка коры. Эта зона лимбической системы связана с активными опиатными соединениями, что, возможно, в норме способствует снижению восприятия входящей висцеральной афферентации. У больных с СРК в ответ на проведение балонно-дилятационного теста активируется префронтальная зона коры головного мозга, которая не связана с опиатными соединениями. Предполагается, что при СРК нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли, т.е. имеется центральная антиноцицептивная дисфункция. Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации расцениваются как вторичные, вызванные синдромом боли.
3) Нарушение секреторной функции.
Нарушение секреции при функциональных заболеваний ЖКТ у детей связано с анатомо-физиологическими особенностями, в частности, значительной вариабельностью активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкой активностью пепсина, незрелостью дисахаридаз, в частности лактазы, которые способствуют развитию синдромов срыгиваний, кишечных колик, метеоризма, диспепсии.
До настоящего времени в литературе обсуждается роль гиперсекреции в развитии функциональной диспепсии. Проведенные исследования показали, что нет существенных различий в уровне секреции соляной кислоты у больных с функциональной диспепсией и здоровых. Однако отмечена эффективность приема такими больными антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н -2 рецепторов гистамина). Можно предположить, что патогенетическую роль в этих случаях играет не гиперсекреция соляной кислоты, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительность ее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа.
Таким образом, среди причин, способствующих развитию ФР ЖКТ, ведущую роль играют нервно-психические, алиментарные и инфекционно-воспалительные факторы, которые вызывают изменение моторной, секреторной функций ЖКТ, и нарушение висцеральной гиперчувствительности.
Классификация
Классификация функциональных нарушений ЖКТ была разработана в 1989 году, затем неоднократно модифицировалась, последние изменения были внесены в 2006 году. В основе классификации лежит топографический принцип, в соответствии с которым выделяются 6 рубрик, включающих различные области ЖКТ, где возникают клинические симптомы: пищевод (категория А), гастродуоденальная зона (категория B), кишка (категории C, D), желчный пузырь (категория E), и аноректальная область (категория F).
