Что такое легкая химия терапия мочевого пузыря. Внутрипузырная электрохимиотерапия в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Особенности питания во время химиотерапии

Химиотерапия при раке мочевого пузыря считается одним из основных методов лечения. Медикаментозное воздействие на аномальные клеточные структуры противоопухолевыми препаратами применяется как для улучшения показателей хирургического воздействия, так и для купирования мучительной симптоматики этого заболевания в случае невозможности проведения операции. И хотя эта методика имеет большое количество негативных последствий, без неё полное разрушение злокачественных новообразований затруднительно.

Противоопухолевое лечение заключается во введении в организм человека различных токсических веществ, способных результативно разрушать клетки, подвергнувшиеся процессу мутации, что прекращает их дальнейший рост и подавляет активность. противоопухолевыми препаратами назначается каждому онкобольному в индивидуальном порядке. Такая терапия состоит нескольких курсов, так как однократное введение лекарств не способно оказать нужного лечебного эффекта.

Стоит знать! В настоящее время для противоопухолевого медикаментозного лечения рака мочевого пузыря применяется новый и достаточно перспективный метод, дающий ведущим онкологам надежду на достижение практически полной излечимости злокачественных новообразований в будущем. Данную методику, являющуюся альтернативой стандартного общепринятого лечения, называют таргетной терапией. Во время её проведения, введённое в организм онкобольного лекарственное средство оказывает целенаправленное действие на определенные опухолевые структуры и свойственные именно им процессы, чем замедляет разрастание и агрессию новообразования.

Вред и польза лечения химиопрепаратами

Данная разновидность терапевтического воздействия, имеющая большое число неоспоримых преимуществ, очень часто угрожает пациентам возникновением негативных и нередко непоправимых последствий.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря характеризуется следующими достоинствами, за которые в клинической онкологической практике ей нередко отдают предпочтение:

• аномальные клетки благодаря такому методу лечения зачастую разрушаются полностью;
• химия позволяет эффективно контролировать развитие онкологического процесса, так как все препараты для химиотерапии замедляют рост мутировавших клеточных структур. Это даёт возможность специалистам отслеживать их распространение и своевременно уничтожать вторичные злокачественные очаги;
• медикаментозное противоопухолевое лечение способствует облегчению мучительной симптоматики, которая сопровождает , так как уменьшает размеры злокачественного новообразования, и оно перестаёт оказывать давление на мышечные структуры и нервные окончания;
• этот способ терапии может использоваться не только как основной метод лечения, но и в сочетании с оперативным вмешательством и облучением.

Вышеперечисленные достоинства химии, с помощью которой устраняется любая , свидетельствуют о том, что системная, эндолимфатическая и локальная или, как её называют, интравезикальная химиотерапия занимают одно из основных мест в борьбе с раком мочевого пузыря. Чтобы получить шанс продлить себе жизнь или полностью излечиться от этой онкологической патологии с помощью химии многие люди платят огромные деньги. Хотя, как свидетельствует статистика, положительные результаты зачастую бывают призрачными. Нередко лечение высокотоксичными препаратами продлевает жизнь лишь на несколько месяцев, а в некоторых случаях и вовсе приближает летальный исход за счёт того, что способствует усилению роста метастазов. Самый большой вред, который эта процедура способна нанести организму человека, заключается в том, что химиопрепараты уничтожают здоровые клетки, находящиеся в фазе митоза (деления) наравне с злокачественными, делящимися всегда. Самое пагубное воздействие оказывается противоопухолевыми препаратами на пищеварительную и репродуктивную системы, а также на костный мозг, принимающий непосредственное участие в производстве красных кровяных телец. Зачастую такое влияние химии оказывается для человека фатальным.

Важно! Несмотря на то, что о вреде химии наслышаны многие, категорически отказываться от такой разновидности лечения не стоит. Зачастую только препараты химиотерапии при раке мочевого пузыря, несмотря на множественные побочные реакции, способны продлить жизнь человека с сохранением её качества. Следует неукоснительно помнить, что польза химии имеет непосредственную зависимость от того, насколько точно будут выполняться рекомендации врача, который в процессе подбора курса и схемы противоопухолевого лечения учёл особенности организма человека, его возраст, а также стадию развития и характер онкоопухоли.

Подготовка и проведение химиотерапии

Диагноз онкология свидетельствует о том, что иммунные силы организма очень сильно истощены, а физическое состояние организма находится на одном из этапов распада. В это время проведение химиотерапии, основными составляющими которой являются биологические или синтетические яды и цитотоксические средства изнашивает ресурсы тела ещё сильнее, поэтому перед началом лечебного курса онкобольным требуется специальная подготовка. В первую очередь необходимо на время химии оформить отпуск или больничный, что позволит максимально снизить физическую активность.

Во-вторых, необходимо в обязательном порядке выполнить следующие рекомендации специалиста:

• пройти обязательный курс лечения заболеваний, сопутствующих патологическому состоянию;
• произвести чистку организма от токсинов, скапливающихся в нём в результате . Это поможет достигнуть от приёма противоопухолевых препаратов максимального эффекта;
• обеспечить защиту мочевыделительной системы, печени и органов ЖКТ с помощью лекарственных средств, порекомендованных лечащим врачом;
• пообщаться с психологом и людьми, прошедшими химию, что позволит подготовиться морально.

Первая процедура противоопухолевого медикаментозного лечения проводится в стационарных условиях, под наблюдением ведущего онколога. Это позволяет врачу отследить воздействие химиопрепаратов и в случае необходимости произвести замену на аналоги. В дальнейшем при раке мочевого пузыря чаще всего допускается амбулаторное проведение системной химии. Пероральные препараты пациент принимает в домашних условиях, а в клинику приезжает для выполнения в/м или в/в инъекций, сдачи регулярных анализов крови и прохождения осмотра. В том случае, когда планируется большое количество курсов медикаментозного лечения, в вену пациента устанавливают специальный катетер. Он позволяет избежать дополнительного травмирования и случайного занесения инфекции.

Схемы и курсы

После того, как проведена и установлен точный диагноз, специалист подбирает для пациента более подходящий в каждом конкретном случае лечебный протокол с помощью химиопрепаратов. Он заключается в назначении определённого режима приёма подобранных в индивидуально лекарственных средств. При раке мочевого пузыря современная медицина применяет такие противоопухолевые лекарства, как , VM-26, Фторафур, Дийодбензотэф, Митомицин С, . Их дозы подбираются в зависимости от основных характеристик злокачественного новообразования и общего состояния человека, а название схемы состоит из первых латинских букв препаратов.

Для наиболее эффективного разрушения злокачественных опухолей мочевого пузыря специалисты обычно назначают режим химии, называемый в клинической практике MVAC.

Это комбинация из четырех противоопухолевых лекарств, вводимых индивидуальными для каждого конкретного пациента циклами:

• М – Метотрексат.
• V – .
• А – Доксорубицин.
• С – Цисплатин.

Но здесь имеются исключения. Так при наличии в анамнезе онкобольного заболеваний сердца недопустимо применение , а при патологиях почек Цисплатина. Чаще всего химиолечение сопровождает . При раке мочевого пузыря такое обоюдное воздействие медикаментозных препаратов и радиационного излучения бывает наиболее результативным. Курсы терапии, способной разрушить онкоопухоль в мочевом пузыре, имеют непосредственную зависимость от места её локализации и распространённости злокачественного процесса. Обычно их количество колеблется от 3 до 6 с обязательным интервалом для отдыха в 2-4 недели.

Реабилитация: питание, возможные диеты

После проведения лечебного курса с помощью токсических цитостатиков онкобольному в обязательном порядке требуется восстановление организма. Реабилитация человека, прошедшего химиолечение, заключается в поднятии его иммунитета. Это возможно не только при помощи приёма определённых витаминных комплексов и медикаментозных средств, но и посредством ведения здорового образа жизни, а также коррекции . Ежедневный пищевой рацион пациента, которому проводится химиотерапия при раке мочевого пузыря, должен содержать продукты из четырех основных продуктовых групп.

Причём его следует неукоснительно поддерживать как во время курсов, так и в перерывах между ними:

1. Молочная. Продукты из этой группы необходимы человеку, проходящему химию, не менее двух раз в день. Особое внимание следует обращать на кисломолочные продукты, обогащённые бифидобактериями.
2. Фруктово-овощная. В неё входят как свежие, так и сухие или прошедшие тепловую обработку овощи и фрукты, а также соки и фреши из них. Их кушают не менее трёх раз в сутки.
3. Хлебно-крупяная. Любые злаки и семена, которые лучше всего употреблять пророщенными, крупы и хлебобулочные изделия.
4. Белковая. В неё входят нежирные сорта рыбы и мяса, печень, яйца, бобовые, орехи.

Из этих продуктов легко можно составить полноценное и вкусное меню на каждый день. В него в обязательном порядке следует включать растительное и сливочное масло, а также майонез. Это необходимо для повышения калорийности пищи. В дополнение к такому рациону питания необходимы микроэлементы и поливитаминный комплекс, которые порекомендует лечащий врач. Также следует усилить питьевой режим за счёт компотов и натуральных соков.

Особенности питания во время химиотерапии

Химиотерапия, разрушающая опухоль мочевого пузыря, оказывает неблагоприятное воздействие на органы ЖКТ, что препятствует нормальному питанию. В то же время от правильного и полноценного пищевого рациона зависит общее хорошее состояние онкобольного и, соответственно, повышение восприимчивости его организма к воздействию противоопухолевых препаратов.

1. Пища, предназначенная для человека с онкоопухолью в мочевом пузыре, должна быть только что приготовленной и исключительно из свежих продуктов.
2. Рацион питания допустим только сбалансированный. Бутерброды, фаст-фуд и перекусы на бегу категорически запрещаются.
3. Продукты необходимо подбирать исходя из того, чтобы они несли как можно меньшую нагрузку на почки и печень, являющиеся мишенью для первого удара химии.
4. В обязательном порядке следует соблюдать равновесие между расходуемой больным и поступающей с пищей энергией.
5. Категоричному исключению из рациона подлежат полуфабрикаты, консервация, копчёности, жирные, солёные и острые блюда.

Важно! При соблюдении правильного рациона можно снизить количество таблетированных микроэлементов, минералов и витаминов, которые в ряде случаев могут нанести вред. Всё это будет поступать в организм онкобольного с продуктами, подобрать которые в каждом конкретном случае поможет профессиональный диетолог.

Осложнения и последствия лечения химиотерапией рака мочевого пузыря

Сильные противоопухолевые препараты способны вызвать тяжёлые явления, избавиться от которых достаточно трудно. Обычно пациентов, проходящих курс химии, мучают многие физиологические осложнения.

В клинической практике отмечаются следующие последствия химиотерапии при раке мочевого пузыря:

1. Риск присоединения вторичного инфицирования. Во время химиолечения снижается продуцирование лейкоцитов и, как следствие, ослабляется иммунная защита организма.
2. Ни с чем не связанное возникновение кровотечений и гематом. Тромбоцитопения, сопровождающая противоопухолевое лечение, провоцирует снижение свёртываемости крови.
3. Тошнота и рвота. На их появление непосредственное влияние оказывает повышение в организме человека, проходящего химиолечение, уровня токсинов.
4. Химиотерапия при провоцирует угнетение сперматозоидов, что приводит к снижению их количества и повреждению генетического аппарата. Как следствие этого у сильной половины человечества после курса химии развивается бесплодие.
5. Химиотерапия при заканчивается ранней менопаузой, что также провоцирует нарушение репродуктивной функции.
6. Потеря аппетита, появляющаяся из-за атрофии вкусовых ощущений.
7. Алопеция (облысение). Это негативное последствие химии длится около полугода после окончания курса, а затем волосы снова начинают отрастать.

Следует отметить, что внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря последствия имеет точно такие же, хотя они и выражены в этом случае намного слабее. В дополнение к ним эту разновидность химии сопровождают болезненные ощущения и жжение в мочеиспускательном канале. Но, несмотря на это, отказываться от противоопухолевого медикаментозного лечения ни в коем случае не стоит, так как все эти негативные явления после окончания терапевтического курса и адекватного проведения реабилитационных мероприятий проходят. Для полного их купирования обычно требуется от 3 до 6 месяцев.

Информативное видео

Внутрипузырная химиотерапия – методика лечения рака мочевого пузыря, предполагающая введение химиопрепарата непосредственно в полость мочевого пузыря, а не внутривенно, как при стандартной химиотерапии онкологических заболеваний.

Рак мочевого пузыря у мужчин занимает 5 место среди всех онкопатологий, у женщин – 11 место.

Ведущие клиники России организуют эффективное внутрипузырное химиотерапевтическое лечение, применяя современные медикаментозные препараты. Для эффективного лечения на высоком уровне в клиниках создаются комфортные условия, осуществляется индивидуальный подход, в том числе предусмотрена психологическая поддержка наших пациентов. Опытные специалисты активно внедряют в ежедневную практику самые современные и передовые методы лечения, ориентированные на замедление и лечение онкопатологии, а также снижение риска возникновения побочных эффектов.

При диагностированном образовании мочевого пузыря, первым этапом необходимо провести ТУР мочевого пузыря (трансуретральную резекцию опухоли мочевого пузыря). Это делается для удаления основного опухолевого очага и отправки ткани на гистологическое исследования, с целью диагностики типа опухолевого роста и определения дальнейшей тактики лечения. Невзирая на совершенствование хирургических методик при лечении рака мочевого пузыря, в большинстве случаев избежать рецидива заболевания не удается. В частности, статистика демонстрирует что у 60-70% пациентов возникают рецидивы опухоли после первичного оперативного лечения.

Таким образом, проведение внутрипузырной химиотерапии при раке мочевого пузыря повышает эффективность лечения и снижает риски рецидива опухоли.

Проведение внутрипузырной химиотерапии

Препараты вводятся непосредственно в полость мочевого пузыря, обеспечивая контакт со злокачественными клетками, вызывая их гибель.

Для обеспечения более высокой концентрации химиопрепарата в мочевом пузыре перед проведением внутрипузырной химиотерапии больным рекомендуют:

• ограничить потребление жидкости;


• отказаться от приема мочегонных препаратов и напитков.

Процедура предполагает:

• введение в мочевой пузырь уретрального катетера;


• введение химиопрепарата по уретральному катетеру с последующим удалением катетера;


• пациенту рекомендуют в течение рекомендованного времени не мочиться;


• выведение химиопрепарата происходит естественным путем при самостоятельном мочеиспускании.

Внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря отличается от внутривенной тем, что:

• химиопрепарат практически не всасывается в кровь;


• в связи с чем, отсутствуют побочные эффекты от проводимой химиотерапии (выпадение волос, тошнота, рвота).

Внутривенная химиотерапия при раке мочевого пузыря

Даже после проведения радикального оперативного лечения в объеме цистэктомии (полного удаления мочевого пузыря) существует риск рецидива заболевания. В ряде случаев, с целью повышения эффективности оперативного лечения и снижения риска рецидива и прогрессии заболевания, в современной онкоурологии применяют внутривенную химиотерапию до и после оперативного лечения.

Преимущества химиотерапии при онкологии мочевого пузыря

Ведущие клиники России, партнеры компании “Русский Доктор”, осуществляют химиотерапию при раке мочевого пузыря и имеют ряд преимуществ:

• надежность и безопасность химиотерапии (перед применением химиотерапевтического препарата проводится обязательная процедура его проверки согласно специальному протоколу);


• применение химиопрепаратов нового поколения (использование инновационных методик с применением самых современных химиопрепаратов и схем лечения, демонстрирующих наилучший результат);


• «таргетная терапия» (обеспечивает воздействие химиопрепарата непосредственного на опухолевый очаг);


• применение «препаратов прикрытия» (нашим пациентам назначают сопутствующую терапию, уменьшающую побочные эффекты основной химиотерапии).

Красный С.А., Суконко О.Г., Поляков С.Л., Жуковец А.Г., Ролевич А.И ()

ВВЕДЕНИЕ

Рак мочевого пузыря – одно из частых заболеваний, с которыми встречаются онкоурологи. В структуре онкологической заболеваемости опухоли мочевого пузыря составляют около 4%, а среди онкоурологических заболеваний – примерно 35% . Заболеваемость раком мочевого пузыря увеличивается. Так, в 2002 году заболеваемость этой патологией в Республике Беларусь составила 10,5 на 100 000 населения (3,1% от общего числа заболевших), в то время как в 1991 она была 7,7 на 100 000 (2,8% соответственно).

Наиболее часто встречающийся гистологический тип рака мочевого пузыря – переходноклеточный. Отличительной особенностью этих опухолей является то, что большинство из них (75-85% всех вновь выявляемых опухолей мочевого пузыря) относятся к поверхностным, то есть в стадии Тa, Т1 и Тis (карцинома in situ, CIS). Та – опухоль, ограниченная эпителием; T1 – инвазирующая собственную пластинку, но не мышечный слой мочевого пузыря, карцинома in situ – плоская (не папиллярная) внутриэпителиальная опухоль. Таким образом, при поверхностном раке мочевого пузыря отсутствует инвазия опухоли в мышечный слой мочевого пузыря. Показано, что при таком распространении опухоли регионарные и отдаленные метастазы практически не встречаются, и для лечения таких опухолей вполне достаточно местных воздействий. В большинстве случаев лечение поверхностного рака мочевого пузыря начинают с трансуретральной резекции (ТУР). В зависимости от характеристик группы больных и длительности наблюдения, до 80% поверхностных опухолей рецидивируют и 2-50% прогрессируют в мышечно-инвазивную опухоль . Для предотвращения рецидива и, реже, лечения поверхностного рака мочевого пузыря в настоящее время широко используется внутрипузырная терапия. Существует два основных вида внутрипузырной терапии – химио- и иммунотерапия. Эти два вида лечения отличаются по механизмам действия, по своей эффективности, частоте развития побочных эффектов и их тяжести. Наиболее эффективным иммунологическим препаратом при лечении поверхностного рака мочевого пузыря является вакцина БЦЖ . Несмотря на доказанное многочисленными исследованиями превосходство БЦЖ над различными химиопрепаратами в предотвращении рецидива поверхностного рака мочевого пузыря, считается, что из-за риска развития тяжелых осложнений (БЦЖ-сепсис, инфекционные поражения легких, печени, почек, предстательной железы) БЦЖ следует назначать пациентам с неблагоприятным прогнозом в отношении рецидива и прогрессирования опухоли в мышечно-инвазивный рак . Остальным пациентам после ТУР мочевого пузыря может быть проведен курс внутрипузырных инстилляций различных химиопрепаратов.

ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Внутрипузырная химиотерапия исследуется с 60-х гг. ХХ века. Проведено большое количество различных исследований по выяснению эффективности химиопрепаратов, вводимых внутрипузырно, в отношении снижения частоты рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря. Большинство этих исследований имело относительно небольшой срок наблюдения (1-3 года). Анализ результатов лечения 5192 пациентов, участвовавших в контролируемых исследованиях внутрипузырной химиотерапии, показал, что под воздействием адъювантного лечения в сроки от 1 до 3 лет число рецидивов в среднем снижается на 14% . ТиоТЭФ, доксорубицина гидрохлорид, митомицин С, эпирубицина гидрохлорид, и этоглюцид – наиболее часто применяемые препараты – уменьшают кратковременную частоту рецидивов среднем на 17%, 16%, 12%, 12%, и 26%, соответственно (таблица 1). Контролируемые сравнительные исследования химиопрепаратов для внутрипузырного использования в целом не сумели продемонстрировать каких-либо существенных различий между отдельными агентами.

Таблица 1.

Препарат	Кол-во исследований/кол-во пациентов	Контроль (ТУР)		ТУР+химиотерапия		Различие в количестве рецидивов, %
		Кол-во пациентов	Кол-во. рецидивов (%)	Кол-во пациентов	Кол-во. рецидивов (%)
ТиоТЭФ	11/1257	573	347 (61)	684	301 (44)	17
Доксорубицин	6/1446	495	271 (55)	951	374 (39)	16
Митомицин C	7/1505	683	327 (48)	822	294 (36)	12
Этоглюцид	1/226	70	47 (67)	156	121 (41)	26
Эпирубицин	5/758	354	182 (51)	404	156 (39)	12

В 2000-2001 гг. группа исследователей из США под руководством М. Huncharek опубликовала 2 мета-анализа, в которых анализировалась 1-, 2- и 3-х летняя безрецидивная выживаемость в группах с адъювантной внутрипузырной химиотерапией и без нее . Совокупные данные из 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 3703 пациентов с впервые выявленным поверхностным раком мочевого пузыря показали снижение частоты рецидивов при использовании адьювантной внутрипузырной химиотерапии на 30%-80% в течение 1-3 лет по сравнению с только ТУР .

Из всех химиопрепаратов митомицин С оказался наиболее эффективным. Длительные протоколы лечения (т.е. 2 года) были более эффективны, чем короткие курсы инстилляций или однократные инстилляции.

Среди пациентов, леченных по поводу рецидивных опухолей, внутрипузырная химиотерапия снизила частоту рецидивов на 38% на первом году наблюдения по сравнению с только ТУР, в то время как на 2 и 3 году частота рецидивов снизилась на 54% и 65% соответственно. На основании указанных данных был сделан вывод о значительном влиянии внутрипузырной химиотерапии на безрецидивный период у пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря.

Отдаленные результаты внутрипузырной химиотерапии были изучены в мета-анализе с участием 2535 пациентов со стадией Та или T1 рака мочевого пузыря включенных в 6 рандомизированных исследований внутрипузырной химиотерапии третьей фазы (медиана наблюдения для определения длительности безрецидивного периода составила 4,6 лет, времени до появления мышечной инвазии – 5,5 лет и продолжительности жизни – 7,8 лет). В результате анализа полученных данных было показано, что в целом проведение адъювантного лекарственного лечения (тиоТЭФ, доксорубицин, эпирубицин, митомицин внутрипузырно или пиридоксина гидрохлорид внутрь) улучшает показатели безрецидивной выживаемости, в частности 8-летней, на 8,2% (44,9% против 36.7%, р<0,01). Наряду с этим, не было выявлено существенной разницы между группами в длительности времени до прогрессирования (появления мышечной инвазии и отдаленных метастазов), а также продолжительности жизни. . Не наблюдалось существенных различий и в частоте возникновения вторых опухолей, что позволяет сделать вывод об отсутствии канцерогенных эффектов от проведенного лечения. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2.

	Адъювантное лечение (%)	Без адьювантного лечения (%)	Всего (%)
Общее количество больных	1629 (100)	906 (100)	2535 (100)
Рецидивы:
Да	766 (47)	477 (53)	1243 (49)
Нет	863 (53)	429 (47)	1292 (51)
Мышечная инвазия:
Да	189 (12)	80 (9)	269 (11)
Нет	1140 (88)	826 (91)	2266 (89)
Цистэктомия
Да	161 (10)	75 (8)	236 (9)
Нет	1468 (90)	831 (92)	2299 (91)
Выживаемость
Живы	1001 (61)	625 (69)	1626 (64)
Умерли	628 (39)	281 (31)	909 (36)

Действительно, в то время как большинство исследований показывает преимущество химиотерапии в отношении снижения количества рецидивов в течение первых 2-3 лет, мало данных о долговременном снижении числа рецидивов, и совсем не доказано ни снижение частоты прогрессирования болезни, ни смертности. При анализе результатов лечения 3899 пациентов с поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря включенных в 22 рандомизированных проспективных контролируемых исследования, D. Lamm и соавт. обнаружили, что болезнь прогрессировала у 7,5% больных, получавших внутрипузырную химиотерапию, и у 6,9% леченных только ТУР.

В то время, как такие результаты могут подвергнуть сомнению саму необходимость использования внутрипузырной химиотерапии, в общем считается, что химиотерапия играет определенную роль в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Проведение внутрипузырной химиотерапии приносит очевидную пользу, поскольку это лечение может уменьшить число рецидивов или, по крайней мере, увеличить безрецидивный период. Несмотря на то, что внутрипузырная химиотерапия не в состоянии влиять на прогрессирование болезни, внутрипузырные инстилляции ТиоТЭФ, митомицина C, доксорубицина или эпирубицина рекомендуются пациентам с высоко- и умереннодифференцированными опухолями и стадией Та, у которых при первичном обращении выявляются множественные опухоли или имеется высокая частота рецидивирования в течение периода наблюдения.

Таким образом, существует необходимость повышения эффективности внутрипузырной химиотерапии. Основными путями повышения такой эффективности являются поиск новых химиотерапевтических агентов, комбинированное применение химио- и иммунотерапии, применение модифицирующих воздействий, как, например, гипертермия, а также электрофоретическое введение химиопрепаратов.

ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ЭЛЕКТРОХИМОТЕРАПИЯ

Использование электрофореза – электрокинетического перемещения заряженных (ионных) молекул в электрическом поле – для усиления транспорта лекарственных веществ в патологически измененные ткани имеет долгую историю в медицине. В отличие от пассивной диффузии лекарственного препарата, зависящей от градиента концентрации, электрофорез намного более эффективен и, прежде всего, зависит от силы тока и количества подведенного электричества. Положительные ионы лекарственного средства вводятся в ткань анодом (положительный электрод), отрицательные – катодом (отрицательный электрод) . Транспорт незаряженных растворов усиливается двумя дополнительными электрокинетическими явлениями – электроосмосом – транспортом неионизированных молекул в качестве оболочек гидратации ионизированных частиц, и электропорацией – увеличенной проницаемости тканей под воздействием электрического поля. Чтобы описать все эти биофизические явления был предложен термин «лекарственный электрофорез».

До недавнего времени, лекарственный электрофорез прежде всего использовался для увеличения пенетрации лекарственных средств через кожу. Внутриполостной электрофорез может расширять возможности лекарственного электрофореза, увеличивать местные концентрации лекарственного средства без системных побочных эффектов при лечении ряда заболеваний. Поскольку пассивная диффузия внутрипузырно введенных веществ в стенку мочевого пузыря через уротелий незначительна , усиление этого процесса может дать возможность улучшить результаты лекарственной терапии болезней мочевого пузыря.

В 1988 г. K. Thiel сообщил о внутрипузырном электрофорезе положительно заряженного препарата профлавина – хромосомного токсина – для профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря . Этот автор описал специально разработанный внутрипузырный анод и циркулярный внешний катод. В исследовании K. Thiel из 15 пациентов в течение 1 года рецидива не наблюдалось у 40% больных. Местной или системной токсичности не выявлено.

Был проведен ряд экспериментальных исследований, подтверждающих концепцию увеличения транспортировки лекарственных средств через уротелий в более глубокие слои стенки мочевого пузыря (детрузор) с помощью лекарственного электрофореза . Так, S. Di Stasi и соавт. показали значительное увеличенные скорости переноса митомицина С и оксибутинина в жизнеспособную стенку мочевого пузыря под воздействием электрофореза . Лабораторные исследования с использованием препаратов мочевого пузыря человека продемонстрировали, что лекарственный электрофорез увеличивает транспорт митомицина C через уротелий в 6-9 раз по сравнению с пассивной диффузией . Также было показано на животных, что карциноматозные области уротелия в 100 раз более проницаемы для воды и электролитов, чем нормальный уротелий . Весьма вероятно, что карциноматозные области обладают меньшим электрическим сопротивлением, чем нормальный уротелий и, таким образом, отмечается некоторая специфичность для введения препаратов в эти области.

Кроме того, несколько клинических исследований продемонстрировало, что внутрипузырный электрофорез местно-анестезирующих средств приводит к анестезии мочевого пузыря, достаточной для выполнения различных эндоскопических операций (трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря, инцизия шейки мочевого пузыря, гидродистензия мочевого пузыря) . Клинические и цистометрические результаты лекарственного электрофореза бетанехола (bethanechol) значительно превосходили таковые после инстилляции бетанехола без электрофореза . Лекарственный электрофорез лидокаина значительно уменьшал боль, связанную с последующим внутрипузырным введением капсаицина для лечения интерстициального цистита, а также фактически устранял спастические сокращения мочевого пузыря по сравнению с пассивной диффузией лидокаина .

Данных относительно системной абсорбции лекарственных средств и уровней препаратов в крови в процессе электрофореза недостаточно. В двух исследованиях показано, что уровни лидокаина в крови после лекарственного электрофореза находились в пределах от неопределяемого до приблизительно одной трети от терапевтической концентрации. Это позволяет утверждать, что в ходе лекарственного электрофореза может происходить минимальное, но клинически незначительное системное введение лекарственного средства .

В нескольких исследованиях было показано, что лекарственный электрофорез митомицина С может увеличить эффективность этого цитотоксического препарата в лечении поверхностного рака мочевого пузыря (таблица 3). С. Riedl и соавт. провели 91 процедуру 22 пациентам с существующими опухолями мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом и получили 56,6% полных регрессий. Лекарственный электрофорез митомицина C хорошо переносился пациентами, и частота побочных эффектов была довольно низкой (у 4,4% больных умеренная болевая реакция в течение лечения, у 14,3% симптомы нижних мочевых путей в течение менее 24 часов после электрофореза и у 2,2% пациентов в течение более 24 часов). Ни один из этих побочных эффектов не требовал прекращения лечения.

В исследовании M. Brausi и соавт. на модели маркерных опухолей эффективность электрохимиотерапии митомицином (20 минут) была примерно равна эффективности внутрипузырных инстилляций митомицина (2 часа) (частота полных регрессий, полученная в обоих группах составила 40%). Частота рецидивов у ответивших на лечение пациентов была выше в группе инстилляций митомицина (60%) чем в группе электрохимиотерапии (33%). Время до появления рецидива было больше в группе электрохимиотерапии митомицином (в среднем 14,5 месяцев против 10 месяцев). Из-за малого числа пациентов определенные выводы сделать невозможно. Однако, снижение частоты рецидивов и более продолжительный безрецидивный интервал, наблюдаемый в группе пациентов, леченных с использованием электрохимиотерапии можно объяснять большим проникновением митомицина вглубь стенки мочевого пузыря под воздействием электрического тока. Поскольку электрофорез увеличивает транспорт митомицина в 6-9 раз по сравнению с пассивной диффузией, становится возможным развитие системных побочных эффектов. Однако в этом исследовании не наблюдалось существенных системных эффектов или изменений в анализе крови в двух группах пациентов.

R. Colombo с соавт. в своем пилотном исследовании провели лекарственный электрофорез митомицина С 15 пациентам с поверхностным раком мочевого пузыря. Схема лечения отличалась от исследования M. Brausi и соавт. тем, что проводилось 4 сеанса электрофореза вместо 8. В группе электрохимиотерапии отмечено 40% полных регрессий по сравнению с 27,8 % при лечении только митомицином. Существенной токсичности терапии не отмечено. Таким образом, эффективность электрофореза митомицина не снижалась при уменьшении числа процедур, в то время как эффект инстилляций митомицина снизился с 41,6% до 27,8% при проведении 4 инстилляций по сравнению с 8 в исследовании M. Brausi и соавт. . Данное исследование также демонстрирует эффективность электрофореза химиопрепарата по сравнению с обычными инстилляциями. Малое число больных не позволило показать достоверность различий в эффекте указанных методов лечения.

Таблица 3.

	n ВПЭФ/контр	Кол-во сеансов ВПЭФ	Тип исследо-вания	ПР в группе ВПЭФ (%)	ПР в контр группе (%)	% пациентов без рецидива
Thiel К., 1988	15/0	4	А	–	–	40% без рецидива в течение 1 года
Riedl C. et al., 1998	22/0	4 (1-9)	А	–	–	56,6% без рецидива 4-26 мес. (в ср. 14,1 мес.)
Brausi M. et al., 1998	15/13	8	М	6/15 (40,0%)	5/12 (41,6%)	Без рецидива 40% (ВПЭФ) против 33% (контроль) через 7,6 и 6,0 мес.
Colombo R. et al., 2001	15/36	4	М	6/15 (40,0%)	10/36 (27,8%)	–

Сокращения: ВПЭФ – внутрипузырный электрофорез; ПР – полная регрессия; А – адъювантная терапия после ТУР; М – маркерные опухоли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в немногочисленных исследованиях внутрипузырная электрохимиотерапия показала весьма обнадеживающий эффект. Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований и небольшое количество наблюдений не позволяют прийти к какому-либо определенному выводу. Однако предварительные данные свидетельствуют о потенциальной эффективности такого подхода и необходимости дальнейших исследований электрохимиотерапии рака мочевого пузыря.

ЛИТЕРАТУРА

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М., “Вердана”, 2001, 244 с.
2. Мощик К.В., Ванагель С.А., Поляков С.М., Савина И.И. Злокачественные новообразования в Беларуси, 1992-2001 гг./Под редакцией к.м.н. А.А.Граковича и проф. И.В.Залуцкого. - Минск: БЕЛЦМТ, 2002. - 193 с.
3. Kurth K.H. Natural history and prognosis of “untreated” and “treated” superficial bladder cancer: in Pagano F, Fair WR (eds): Superficial Bladder Cancer. Oxford, Isis Medical Media, 1997. pp 42-56.
4. Lamm D.L. Long-term results of intravesical therapy for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am, 19: 573-580, 1992.
5. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G., Malmstrom P.-U., Stockle M., Sternberg C. Guidelines on bladder cancer. European Association of Urology, 2002.
6. Lamm D.L., Griffith J.G. Intravesical therapy: does it affect the natural history of superficial bladder cancer? Semin Urol. 1992;10(1):39-44.
7. Huncharek M., Geschwind J.F., Witherspoon B., et al. Intravesical chemotherapy prophylaxis in primary superficial bladder cancer: A meta-analysis of 3,703 patients from 11 randomized trials. J Clin Epidemiol 53: 676-680, 2000.
8. Huncharek M., McGarry R., Kupelnick B. Impact of intravesical chemotherapy on recurrence rate of recurrent superficial transitional cell carcinoma of the bladder: Results of a meta-analysis. Anticancer Res 21(1B): 765-769, 2001.
9. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K.H., et al. A combined analysis of EORTC/MRC randomized clinical trials for the prophylactic treatment of stage TaT1 bladder cancer. J Urol. 1996; 156(6): 1934-1940.
10. Lamm D.L., Riggs D.R., Traynelis C.L., et al. Apparent failure of current intravesical chemotherapy prophylaxis to influence the long-term course of superficial TCC of the bladder. J Urol. 1995; 153(5): 1444-1450.
11. Stillwell G.K. Electric stimulation and iontophoresis. In: Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd ed. Edited by F. H. Rrussen. St. Louis: W. B. Saunders Co., chapt. 14,1971
12. Teruo M., Watanabe H., Kobayashi Т. Absorption of anti-cancer drugs through bladder epithelium. Urology, 27: 148, 1986.
13. Hicks R.M., Ketterer В., Warren R.C. The ultrastructure and chemistry of the luminal plasma membrane of the mammalian urinary bladder: a structure with low permeability to water and ions. Phil. Trans. Roy. Soc. London Biol. Sci., 268: 23, 1974
14. Thiel К.H. Die intravesikale antineoplastische lontophorese- Ein unblutiges Verfahren zur Therapie und Rezidivprophylaxe des Blasenkarzinoms. In: Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft fur Urologie, 40. Tagung, Springer Veriag, 1988.
15. Lugnani F., Mazza G., Cerull, N., Rossi C., Stephen R.L. Iontophoresis of drugs in the bladder wall: equipment and preliminary studies. Artif. Org., 17: 8, 1993.
16. Gurpinar Т., Truong L.D., Wong H.Y., Griffith D.P. Electromotive drug administration to the urinary bladder: an animal model and preliminary results. J. Urol., 156: 1496, 1996.
17. Riedl C.R., Knoll M., Pfluger H. Detrusor stimulation by intravesical EMDA of bethanechol. J. Endourol., suppl. 10: P7-236, 1996.
18. Di Stasi S.M., Vespasiani G., Giannantoni A., Massoud R., Doici S., Micali F. Electromotive delivery of mitomycin C into human bladder wall. Cancer Res., 57: 875, 1997.
19. Di Stasi S.M., Giannantoni A., Massoud R., Cortese C., Vespasiani G., Micali F. Electromotive administration of oxybutynin into the human bladder wall. J. Urol., 158: 228, 1997.
20. Di Stasi S.M., Castagnola M., Vespasiani G., Giannantoni A., Cancrini A., Micali F., Stephen R.L. In vitro study of passive vs electromotive mitomycin С diffusion in human bladder wall. Preliminary results. J Urol 151: 447A, 1994.
21. Dasgupta P., Fowler C.J., Hoverd P., Haslam C., Penberthy R., Shah J., Stephen R.L. Does electromotive drug administration (EMDA) with lidocaine before intravesical capsaicin confer benefit? J. Urol., part 2, 157: 186, abstract 724, 1997.
22. Gurpinar Т., Wong H.Y., Griffith D.P. Electromotive administration of intravesical lidocaine in patients with interstitial cystitis. J. Endourol., 10: 443, 1996.
23. Fontanella U.A., Rossi C.A., Stephen R.L. Bladder and urethral anesthesia with electromotive drug administration (EMDA): a technique for invasive endoscopic procedures. Brit. J. Urol., 79: 414, 1997.
24. Jewett M.A.S., Valiquette L., Katz J., Fradet Y., Redelmeier D.A., Sampson H.A. Electromotive drug administration (EMDA) of lidocaine as an alternative anesthesia for transurethral surgery. J. Urol., part 2, 157: 273, abstract 1059, 1997.
25. Fontanella U.A., Rossi C.A., Stephen R.L. Iontophoretic local anesthesia for bladder dilatation in the treatment of interstitial cystitis. Brit. J. Urol., 69: 662, 1992.
26. Sant G.R., LaRock D.R. Standard intravesical therapies for interstitial cystitis. Urol. Clin. N. Amer., 21: 73, 1994.
27. Huland H., Otto U. Mitomycin C instillation to prevent recurrence of superficial bladder carcinoma. Results of a controlled, prospective study in 58 patients. Eur. Urol., 9: 84, 1983.
28. Tolley D.A., Hargreave Т.В., Smith P.H., Williams J.L., Grigor K.M., Parmar M.К.В., Freedman L.S., Uscinska B.M. Effect of intravesical MMC on recurrence of newly diagnosed superficial bladder cancer: interim report from the Medical Research Council Subgroup on Superficial Bladder Cancer (Urological Cancer Working Party). Brit. Med. J., 296:1759, 1988.
29. Riedl C.R., Knoll M., Plas E., Pfluger H. Intra­vesical electromotive drug administration technique: Preliminary results and side effects. J Urol 1998:159:1851-1856.
30. Brausi M., Campo B., Pizzocaro G., Rigatti P., Parma A., Mazza G., Vicini A., Stephen R.L. Intravesical electromotive administration of drugs for treatment of superficial bladder can­cer: A comparative phase II study. Urology 1998:51:506-509.
31. Colombo R., Brausi M., Da Pozzo L.F., Salonia A., Montorsi F., Scattoni V., Roscigno M., Rigatti P. Thermo-Chemotherapy and Electromotive Drug Administration of Mitomycin С in Superficial Bladder Cancer Eradication. A Pilot Study on Marker Lesion. Eur. Urol 2001;39:95-100

При внутрипузырной терапии рака мочевого пузыря препараты вводят непосредственно в мочевой пузырь через катетер, вместо того, чтобы вводить его в внутривенно или принимать в таблетированной форме. Иммунотерапию и химиотерапию можно проводить способом.

Внутрипузырная химиотерапия. Однократная внутрипузырная инстилляция химиопрепарата после ТУР.

Если поверхностная опухоль может быть полностью и безопасно удалена во время ТУР без признаков глубокого инвазивного роста, однократная инстилляция может быть назначена после операции. Если у вас множественные опухоли, однократная инстилляция не назначается, если во время хирургического вмешательство затрагиваются глубокие слои стенки мочевого пузыря, есть риск перфорации мочевого пузыря или послеоперационное кровотечение является слишком сильным.

Однократная инстилляция сразу после операции разрушает клетки опухоли, плавающие в жидкости после ТУР, и убивает остаточные опухолевые клетки в месте удаления. Это уменьшает риск рецидива. Рекомендовано проводить инстилляции как можно раньше, как правило, в течение нескольких часов после ТУР.

Препараты вводится непосредственно в мочевой пузырь через катетер, который вводится во время или после ТУР. Основными побочными эффектами внутрипузырной инстилляции являются раздражение и ощущение жжения в мочевом пузыре, которые через несколько дней проходят.

Дополнительная внутрипузырная химиотерапия после ТУР.

Дополнительная внутрипузырная химиотерапия после операции зависит от группы риска. Если у вас низкий риск рецидива и прогрессирования, то однократная инстилляция после ТУР достаточна для снижения риска рецидива и считается стандартным лечением. Если у вас есть опухоль среднего риска, то однократной инстилляции может быть недостаточно, поэтому могут потребоваться дополнительные введения химиопрепарата. Оптимальное количество и частота инстилляций не определены.

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ (Бацилла Кальметта - Герена)

Бацилла Кальметта - Герена (БЦЖ) представляет штамм ослабленной живой коровьей туберкулезной палочки. По этой причине очень важно сообщить врачу о любой истории заболевания туберкулезом, даже если это было только подозрение. Необходимо сообщить о любых иммунотерапиях, которые вам проводились в прошлом.

БЦЖ активирует иммунную систему, вызывая поверхностное воспаление в мочевом пузыре, которое притягивает и стимулирует иммунные клетки для уничтожения раковых клеток. Лечение обычно начинается через несколько недель после ТУР и проводится один раз в неделю в течение 6 недель. Длительная «поддерживающая» терапия БЦЖ иногда осуществляется путем продления терапии до 12-36 месяцев. Исследования показали, что терапия БЦЖ снижает риск прогрессирования всех типов мышечно неинвазивных опухолей.

Токсичность БЦЖ

Лечение БЦЖ, как известно, имеет больше побочных эффектов, чем внутрипузырная химиотерапия. БЦЖ может вызвать жжение в мочевом пузыре и симптомы, похожие на грипп: лихорадку, озноб и усталость. Редко БЦЖ попадает в кровеносную систему и распространяясь на другие органы приводит к генирализованной инфекции (сепсису). В этом случае может появиться сильная лихорадка, которая не уменьшается при приеме лекарственных препаратов. В такой ситуации необходимо обратиться к вашему врачу, который назначит антибактериальные препараты, используемые для лечения туберкулеза, на несколько недель.

Лечение побочных эффектов иммунотерапии и химиотерапии

Побочные эффекты могут быть общими, часто встречающимися или необычными. Необходимо сообщить врачу о наличии тех или иных симптомов, которые у вас есть. Постарайтесь наиболее точно описать свои симптомы. Обратите внимание, как часто они повторяются и как влияют на вашу повседневную жизнь. В некоторых случаях можно рассмотреть временное прерывание лечения, изменение дозы или полное прекращение лечения.

Общие побочные эффекты

Некоторые общие побочные эффекты включают усталость, тошноту, диарею, высокое кровяное давление и изменение вкусовых ощущений.

Вы можете испытывать усталость, т.е. чувствовать себя более усталым, чем обычно, ощущать слабость, снижении концентрации внимания, и после сна вам не становится легче.

Если вы испытываете усталость, некоторые методы могут помочь:

• Запишите вещи, при которых вы чувствуете прилив сил, и дайте им приоритет в течение дня или недели.
• Попросите помощи в бытовых делах
• Необходим кратковременный сон 1-1,5 часа несколько раз в течение дня.
• Старайтесь быть настолько активными, насколько сможете. Небольшая прогулка каждый день лучше, чем длительная прогулка раз в неделю.

Во время лечения у вас может появляться тошнота, рвота. Вам будут назначено симптоматическое лечение. Также может помочь:

• Употребление меньшего количества пищи, но обильное питье в течение суток.
• Употребляйте больше холодных блюд чем горячих. Горячее вызывает тошноту чаще.

Другим распространенным побочным эффектом лечения является диарея, которая может привести к обезвоживанию. Важно:

• Пить больше, чем обычно.
• Избегайте продуктов, которые, по вашему мнению, ухудшает диарею.
• Соблюдайте правила личной гигиены
• Обратитесь к врачу для назначения симптоматической терапии

Также может повышаться кровяного давления, особенно в начале лечения. Это нормальное явление при данном виде терапии. Давление можно контролировать при помощи лекарственных препаратов, назначенных врачом. Если у вас головокружение или головная боль необходимо сообщить об этом врачу.

Химиотерапия может вызвать изменение вкусовых ощущений. Возможно, появится отвращение от привычных вам продуктов. Лучший способ выяснить, какая еда вам нравится, это попробовать разные вещи:

• Пейте воду перед едой, чтобы нейтрализовать рецепторы вкуса.
• Если красное мясо кажется странным, попробуйте белое мясо или рыбу или наоборот.
• Если горячая пища кажется странной, попробуйте употреблять ее холодной или наоборот.
• Попробуйте использовать больше или меньше специй
• Используйте пластмассовую вилку и нож, при появлении привкуса металла

При раке мочевого пузыря может быть назначена химиотерапия. Она применяется в разных ситуациях:

• До или после проведения операции трансуретральной резекции (ТУР) опухоли.
• В комбинации с лучевой терапией в качестве альтернативы к операции.
• Если при раке мочевого пузыря уже образовались метастазы.

Химиотерапия, назначаемая при ранних стадиях рака мочевого пузыря, закрепляет эффект хирургического вмешательства и служит дополнением к операции по резекции опухоли.

Химиотерапия, которая проводится после ТУР мочевого пузыря , называется адьювантной (дополнительной). Она призвана уничтожить злокачественные клетки, которые, возможно, еще остались после операции. При этом химиопрепараты вводят через катетер непосредственно в мочевой пузырь и оставляют там на 2-3 часа. Эту процедуру повторяют, как правило, несколько раз с промежутком в одну неделю. Такая химиотерапия снижает риск рецидивов и благоприятно влияет на прогноз выживаемости при раке мочевого пузыря.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря проводится и до операции - ее называют неоадьювантной терапией. Она призвана уменьшить опухоль и упростить операцию, или же в принципе сделать ее возможной.

Если полное удаление мочевого пузыря при раке на поздних стадиях по тем или иным причинам невозможно (возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, отказ пациента от операции и пр.), то альтернативной может служить комбинация из лучевой терапии и химиотерапии. Иногда назначается только лучевая терапия.

Но, как показали исследования, прогноз при раке мочевого пузыря (то есть, сколько проживут больные после лечения) лучше у тех пациентов, кому была проведена лучевая терапия в сочетании с химиотерапией при опухоли, проросшей в мышечный слой, но еще не давшей метастазы.

Метастазы при раке мочевого пузыря

При поздних стадиях рака мочевого пузыря, когда опухоль образовала метастазы, назначается системная химиотерапия. Зачастую это единственная возможность, продлить жизнь пациенту и улучшить качество его жизни.

Чтобы усилить воздействие химиотерапевтических препаратов на злокачественные клетки, при метастазах при раке мочевого пузыря применяются комбинации различных медикаментов. В сравнении с монохимиотерапией (применение одного химиотерапевтического препарата) применение нескольких препаратов повышает ответ на лечение рака мочевого пузыря до 70%, а до 30% пациентов могут надеяться на ремиссию.

При метастазах при раке мочевого пузыря в Германии преимущественно используется схема MVAC/MVEC:

• метотрексат
• +винбластин
• +адриамицин (или эпирубицин)
• +цисплатин.

Используется также новый класс соединений - таксаны.

Выживаемость при раке мочевого пузыря - прогнозы

Конечно, всех пациентов с таким диагнозом волнует вопрос, сколько живут при раке мочевого пузыря? Ответ на него зависит от стадии, на которой обнаружен рак, от правильности подобранной терапии и других факторов.

• Если рак мочевого пузыря обнаружен на ранних стадиях , то шансы на излечение достаточно высоки. По данным исследований, пациенты живут после проведенного лечения 10 и более лет.

• При поздних стадиях рака мочевого пузыря ответ на вопрос, сколько проживут пациенты, во многом зависит от реакции организма на применяемые методы лечения, в частности, ответ на химиотерапевтические медикаменты. При должном лечении пациенты могут прожить даже при образовавшихся метастазах 2 года и более.

В целом, на поздних стадиях прогноз продолжительности жизни при раке мочевого пузыря более благоприятен, чем при поздних стадиях других онкологических заболеваний.