Что такое гемикрания? Чем опасно данное нарушение. Пароксизмальная гемикрания Хроническая гемикрания

Пароксизмальная гемикрания – это острая головная боль, которая сопровождается сильной , локализующаяся в одном из полушарий головного мозга.

Боль может продлиться от нескольких часов, до нескольких дней, доставляет человеку много страданий и выбивает из жизненной колеи.

Данный вид головной боли не стоит путать с , но об этом дальше.

Что провоцирует приступы?

На основании длительных исследований медики утверждают, что основной причиной, которая провоцирует гемикранию, является .

Некоторые считают, что источник боли заключен во влиянии серотонина или тромбоцитов, которые провоцируют стремительное сужение сосудов. Человек принимает таблетки, пьет кофе, в состав которого входит серотонин, концентрация в плазме крови начинает падать, он поступает в мочу, сосуды стремительно сужаются, и влекут за собой сильную и резкую боль.

Чаще всего болезнь появляется у людей из-за их образа жизни. Наиболее подвержена заболеванию социально активная часть населения, чьи профессии, требуют высокой умственной активности, в также домохозяйки.

Очень редко на гемикранию жалуются люди, работа которых связанна с повышенной физической активностью. Спровоцировать приступ способны многие факторы, но их непосредственное влияние на появление боли пока доказать не удалось.

Можно лишь выделить некоторые факторы риска:

• продукты: шоколад, красное вино, твердый сыр, кофе, копчености;
• или эмоциональное перевозбуждение;
• погодные условия;
• медикаменты, в частности оральные контрацептивы;

Люди, страдающие частыми приступами головной боли этого типа, уже сами знают, что их может спровоцировать. Поэтому, они стараются избегать провоцирующих ее факторов, к сожалению, полностью избавиться от них не всегда получается.

Разделение на виды

Гемикрания классифицируется на такие группы:

Гемикранию также называют мигренью, что не совсем верно, о разнице можно узнать просмотрев ролик:

Пароксизмальная форма болезни и ее особенности

Пароксизмальная гемикрания появляется после припадков резкой боли, которая сопровождается дополнительными факторами. К специфическим симптомам относят кратковременность приступа, который обязательно будут сопровождаться тошнотой.

Данная форма приступа чаще поражает женщин, начинается в среднем возрасте. Очень редки случаи проявления болезни у детей.

Продолжительность приступов может колебаться от 5 до 30 минут, и беспокоить до 5 раз в день. Чтобы их предотвратить необходимо принимать в терапевтической дозировке препарат Индометацин. Заболевание не влияет на работу организма человека.

Гемикрания бывает эпизодической и хронической, во время которой больной мучается приступами целый год, иногда и больше, с перерывами в один месяц.

Симптомы и диагностика

Приступ сопровождается одним из симптомов:

• покраснение белков глаз;
• отечность носа, которая мешает больному дышать;
• слезотечение;
• отек век;
• повышенное потоотделение на лице;
• птоз или миоз.

Головная боль локализуется в области ушей или чуть дальше глаз. Тревожит человека только с одной стороны, в редких случаях переходит на противоположную. Имеет тенденцию отдавать в область плеча.

В случае наличия хотя бы одного из перечисленных симптомов, можно с уверенностью сказать, что человек страдает пароксизмальной гемикранией.

Очень важно во время диагностики не перепутать гемикранию с подобными заболеваниями. Чтобы этого не произошло невропатолог опрашивает больного по определенной схеме. Также необходим внимательный осмотр пациента.

Если врач провел опрос больного и не получил положительного ответа о наличии вышеперечисленных симптомов, то требуются дополнительные способы диагностики. Для этого применяют или .

За резкими болями, могут скрываться опасные заболевания – , . Пациента отправляют на плановый осмотр к офтальмологу, который проверит глазное дно, внутричерепное давление, остроту и поле зрения.

Пациент часто жалуется, что приступы возникают на непродолжительный период. Затем может наступить затишье, когда он думает, что полностью здоров.

На основании осмотра офтальмолога, терапевта и полученных результатов анализов невропатолог назначит медикаментозный курс лечения, который поможет снизить частоту приступов и облегчить боль.

Что предлагает современная медицина?

Индометацин – на сегодня единственный медикаментозный препарат, который способен помочь больному избавиться от заболевания.

Выпускается в виде свечей и таблеток. Боль, которая мешала человеку нормально жить в течение нескольких месяцев или лет, проходит после приема препарата уже через 2-3 дня.

Индометацин снижает циклооксигеназисную активность первого и второго типа. Угнетает арахидоновую кислоту, уменьшая ее превращение в простагланидин. Данные вещества провоцируют воспалительный процесс и головную боль.

Лечение препаратом может продолжаться довольно длительный период, так как после его отмены мигренеобразные боли могут возобновиться с прежней силой.

Среди побочных реакций наблюдаются головокружения, поэтому данный факт необходимо учитывать водителям и при работе, требующей концентрации внимания и быстрой реакции. Нельзя применять препарат при таких заболеваниях:

• бронхиальная астма;
• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• беременность;
• период лактации;
• аллергические проявления (крапивница);
• заболевания почек и печени;
• заболевания сердечнососудистой системы.

Лечебная доза устанавливается врачом для каждого пациента индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний и эмоционального состояния.

Существует общепринятая дозировка. Первая доза не должна быть более 75 мг, принимают ее три раза в день. Если приступы гемикрании продолжаются, доза постепенно увеличивается до 250 мг в сутки.

Когда приступы проходят и не тревожат человека в течение двух или трех дней, дозировку снижают. Она составляет от 12,5 до 25 мг в день.

В случае отсутствия улучшения после приема лекарства, пациенту необходимо провести дополнительное обследование, скорее всего поставлен неправильный диагноз, поэтому лечение не приносит должного результата.

Данный препарат доказал на практике свою эффективность, на сегодня это единственное лекарство которое позволяет справиться с сильными головными болями пароксизмального типа.

Анальгетики не приносят положительного результата. Люди, которые не обратились за медицинской помощью, самостоятельно принимают спазмолитики, Анальгин, которые не способны улучшить состояние и снять боль.

Применение Индометацина в течение долгих лет негативно сказывается на функционировании почек и кишечника.

В качестве профилактики приступов и дополнительного лечения назначаются и блокаторы.

При лечении пароксизмальной гемикрании необходимо исключить провоцирующие факторы. Следить за питанием, убрать из меню тяжелую пищу. Полноценно отдыхать, ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе. Прием медикаментов, сочетающиеся с улучшением образа жизни, помогут человеку избавиться от сильных головных болей.

Пароксизмальная гемикрания проявляется приступами с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при пучковой головной боли. Отличительные симптомы - кратковременность приступов и их большая частота. Пароксизмальную гемикранию чаще наблюдают у женщин, обычно заболевание начинается во взрослом возрасте, однако описаны и случаи у детей. Специфический признак этой формы цефалгии - эффективность индометацина.

Диагностические критерии представлены ниже.

3.2. Пароксизмальная гемикрания (МКГБ-4)
А. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям B-D.
В. Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации продолжительностью 2-30 мин.
С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
1) ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение;
2) ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея;
3) ипсилатеральная отёчность век;
4) ипсилатеральная потливость лба и лица;
5) ипсилатеральный миоз и/или птоз.
D. Преимущественная частота приступов более пяти раз в сутки, иногда несколько реже.
Е. Приступы полностью предотвращаются приёмом индометацина в терапевтической дозе.
F. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Так же как и при пучковой головной боли, различают эпизодическую (с ремиссиями 1 мес и более) и хроническую формы пароксизмальной гемикрании, при которой при ступы повторяютс.я дольше 1 года без ремиссий или с ремиссиями менее 1 мес. Известны случаи пароксизмальной гемикрании, сочетающейся с тригеминальной невралгией (так назы1аемаяя пароксизмальная гемикрания-тик синдром) .

Лечение

Специфическая терапия пароксизмальной гемикрании - применение индометацина (внутрь или ректально в дозе не менее 150 мг/сут или не менее 100 мг в виде инъекции). Для поддерживающей терапии эффективными нередко бывают и меньшие дозы.

Пароксизмальные гемикрании — это группа редких доброкачественных заболеваний, которые во многом напоминают класторные головные боли, но не реагируют на противокластерное лечение. Головные боли характеризуются сильной, мучительной, стреляющей, сверлящей или пульсирующей болью в орбитальной, супраорбитальной и височной зонах и сопровождаются одним из ниже перечисленных симптомов на стороне боли:

• гиперемия конъюктивы
• слезотечение
• заложенность носа
• ринорея
• отек век

За сутки развивается от одного до 40 приступов,продолжительностью от 2 до 25 минут, но в редких случаях могут длиться 2 часа. Головные боли случаются в любое время дня и ночи, чаще больной пробуждается с невыносимой головной болью.

Существуют ли клинические разновидности пароксизмальной гемикрании?

Да. Существуют 3 схожие формы заболеваний:

• Хроническая пароксизмальная гемикрания, при которой головные боли развиваются ежедневно в течение многих лет без ремиссий.
• Эпизодическая пароксизмальная гемикрания, которая характеризуется периодами частых ежедневных приступов и длительных ремиссий.
• Прехроническая пароксизмальная гемикрания, которая начинаетсяс эпизодической головной боли и переходит в хроническую форму без ремиссий.

Чем отличается ХПГ от кластерной головной боли?

Отличие в частоте приступов, их продолжительности и реакции на лечение. Среди пациентов с ПГ не отмечается явного преобладания мужчин, как при кластерной ГБ. Приступы кластерной ГБ встречаются реже и менее продолжительны.

Различаются ли механизмы ПГ и кластерной ГБ?

ПГ, как и кластерные ГБ, относятся к группе заболеваний, называемых тригеминальные вегетативные невралгии (ТВЦ). Они характеризуются циклическим течением сильной ГБ, сопровождающейся вегетативными симптомами и имеют общий патофизиологический механизм — тригеменальный вегетативный рефлекс.

И те и другие провоцируется алкоголем. У 10% больных ХПГ приступы развиваются при наклоне и повороте головы, а также при надавливании на поперечные отростки С4-С5, корешок С2 или большой затылочный нерв.

Важно ли различать кластерные ГБ и ПГ?

Да. Дифференциальная диагностика этих заболеваний имеет важное значение, т.к. ПГ резистентны к тем медикаментам, которые используют для лечения кластерных ГБ. ПГ лечатся только индометацином, что является единственным диагностическим критерием ПГ.

Показаны ли дополнительные методы исследования больным с диагнозами ЭПГ и ХПГ?

Т.к. ГБ органического происхождения тоже иногда поддаются лечению индометацином, то для исключения органических причин ГБ всем больным с подозрением на ЭПГ и ХПГ рекомендуются визуализирующие методы диагностики.

Как лечатся ПГ?

ПГ отличаются тем, что из всех НПВП реагируют только на индометацин. Первоначально индометацин назначается по 25 мг 3 раза в сутки. Если через неделю реакция отсутствует, дозу повышают до 50 мг 3 раза в сутки и ГБ полностью купируются через 1-2 дня лечения. Иногда суппозитории переносятся лучше, чем пероральные формы. В редких случаях дозу увеличивают до 300 мг/сутки, что может указывать на органическую причину ГБ.

Верно ли, что при лечении индометацином прорывные ГБ не возникают?

Нет. Иногда прорывные ГБ возникают в конце интервалов между приемами индометацина. В таких случаях прибегают к повышению дозы или укорочению интервалов между приемами препарата.

Что следует предпринять, если ГБ не поддаются лечению индометацином?

Нужноповорить обследование и убедиться, что ГБ не вызваны органическим заболеванием. После подтверждения можно использовать верапамил, ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен, напроксен или парацетамол.

Что такое синдром SUNCT?

Это одна из форм ТВЦ, характеризующаяся кратковременными(short-lasting), односторонними(unilateral), невралгическими(nevralgiform) приступами ГБ с гиперемией конъюктивы(conjunctival injection) и слезотечением(tearing).

– это разновидность односторонней тригеминальной головной боли, сопровождающейся вегетативными расстройствами. Типичные эпизоды заболевания характеризуются кратковременными приступами очень сильных пульсирующих или ноющих болей в области виска и/или глазницы. Диагностика основывается на анамнестических сведениях и соответствии клинической картины критериям МКГБ II. Специфической диагностической и терапевтической особенностью патологии является полное устранение болевого синдрома при приеме индометацина. При аллергии на этот препарат используются другие НПВС, блокаторы кальциевых каналов или стероиды.

МКБ-10

G44.0 Синдром "гистаминовой" головной боли

Общие сведения

Пароксизмальная гемикрания (ПГ) – сравнительно редкое заболевание. Согласно данным исследований, ее распространенность составляет примерно 1-2,5% в популяции. Средний показатель заболеваемости находится на уровне 55-385 случаев на 100 000 населения. Впервые патология была описана норвежскими неврологами О. Жастадом и И. Дейлом в 1974 году. Этот вариант головной боли классически рассматривается как поражающий преимущественно женщин, соотношение пациентов женского и мужского пола составляет примерно 2,5-7:1. Дебют заболевания может происходить в любом возрасте, но обычно первые приступы наблюдаются у людей молодой и средней возрастных категорий – от 20 до 40 лет.

Причины

Точная этиология заболевания пока не установлена, однако выявлены факторы, способные вызывать эпизоды гемикрании. К их числу относятся резкие повороты головы, употребление спиртных напитков, стресс, психоэмоциональное перевозбуждение, реакции расслабления сразу после перенесенной стрессовой ситуации. Иногда приступы возникают в ответ на избыточную зрительную стимуляцию (длительный просмотр телевизора, использование смартфона) или прием отдельных фармакотерапевтических средств, например, нитроглицерина. У женщин эпизоды чаще наблюдаются в период менструаций. Достоверная связь между развитием первых приступов головной боли и органическими поражениями центральной нервной системы не определена. При этом установлено, что подобные клинические проявления зачастую развиваются у больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму , страдающих нейрофиброматозом и артериовенозными мальформациями с локализацией патологического процесса в области задней черепной ямки.

Патогенез

Механизмы возникновения болевого синдрома досконально не изучены. Существует несколько гипотез. На вероятную роль вазомоторных нарушений указывают результаты транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга, согласно которым при приступах пароксизмальной гемикрании ипсилатерально снижается скорость кровотока в бассейнах средней мозговой артерии. Свидетельством возможного участия гипоталамо-гипофизарной системы в патогенезе заболевания является контралатеральная или двухсторонняя активация задней части гипоталамуса при приступе по данным нейровизуализации. Дисфункция тригеминальной системы подтверждается результатами электрофизиологического исследования – снижением флексорного рефлекса RIII и латенции раннего компонента мигательного рефлекса.

Нарушение работы вегетативной нервной системы в иктальном периоде проявляется колебанием внутриглазного давления и температуры роговицы, гипергидрозом в области лба с больной стороны. Скорость развития этих симптомов указывает на связь этиологии приступов с нейрогенной активацией функционально сопряженных надсегментарных структур автономной нервной и ноцицептивной систем. Это может быть обусловлено выбросом нейропептидов: кальцитонин ген-родственного пептида (чувствительными окончаниями тройничного нерва) и вазоактивного интестинального пептида (парасимпатическими волокнами).

Классификация

В зависимости от частоты возникновения эпизодов боли и ее клинических особенностей принято выделять несколько форм пароксизмальной гемикрании. Использование такой классификации в клинической практике позволяет проводить достоверную дифференциацию между вариантами патологии и другими кратковременными цефалгиями для адекватного выбора соответствующего лечения. С учетом кратности приступов ПГ и их особенностей различают следующие формы заболевания:

• Эпизодическая. Отличается, по меньшей мере, двумя болевыми периодами с продолжительностью обострений от 1 недели до 1 года и клиническими ремиссиями не менее 30 дней. Определяется у 15-25% пациентов. Основная локализация боли – височная область.
• Пароксизмальная. Приступы наблюдаются на протяжении более 1 года без свободных от боли периодов или с ремиссиями, длительность которых не превышает 1 месяца. Диагностируется у 75-85% больных. Эпицентр боли – глазнично-височная область.

Симптомы пароксизмальной гемикрании

Симптомы ПГ во время обострений возникают ежедневно с кратностью от 1 до 40, в среднем – 5-10 приступов в сутки. Общая продолжительность одного эпизода колеблется от 5 до 45 минут, средние показатели составляют 13 мин. Болевой синдром при гемикрании носит исключительно односторонний характер. Сторона от приступа к приступу не меняется. В типичных случаях максимальная выраженность боли наблюдается вокруг глазницы, в виске или ретроорбитальной области. Реже – в лобных, затылочных или теменных участках, в области иннервации средней ветви тройничного нерва, вокруг носа или на шее. Иногда отмечается иррадиация в плечо, руку на стороне поражения. Интенсивность болевых ощущений высокая, но характер может варьировать. Пациенты описывают боль как невыносимую пульсирующую, жгучую, сверлящую, ноющую, колющую или напоминающую удар кулаком.

Клиника пароксизмальной гемикрании обычно быстро нарастает на протяжении первых 1-5 минут. Помимо головной боли во время приступа определяются вегетативные расстройства по типу локальной активации парасимпатического отдела автономной нервной системы. Клинически это проявляется усиленным слезотечением, инъекцией сосудов конъюнктивы, ощущением прилива жара, заложенности носа и катаральными выделениями. Также развивается гипергидроз лба, фотофобия, отек, опущение века и сужение зрачка ипсилатерально, умеренная тошнота. У части пациентов эти симптомы могут предшествовать приступу головной боли. В редких случаях вегетативные проявления носят персистирующий характер или отсутствуют вовсе. В межприступном периоде ПГ цефалгия не возникает, только 1/3 больных отмечают определенный дискомфорт в области локализации болевого синдрома.

Диагностика

Диагноз устанавливается неврологом на основании специальных критериев, соответствующих международной классификации головной боли II пересмотра (МКГБ II). Результаты лабораторных методов исследования, нейровизуализации в виде КТ и МРТ головного мозга не дают диагностически ценной информации и играют вспомогательную роль при проведении дифференциации с органическими патологиями ЦНС. Программа обследования больного включает в себя следующие пункты:

• Опрос. В беседе с пациентом врач детализирует жалобы, выясняет провоцирующие факторы, частоту и продолжительность приступов цефалгии. Специалист акцентирует внимание на сопутствующих проявлениях повышенной активности парасимпатической нервной системы.
• Физикальное обследование . При внешнем осмотре обнаруживаются вегетативные расстройства. В неврологическом статусе у пациентов с ПГ может присутствовать снижение болевой, тактичной чувствительности и аллодиния в зоне иннервации IV пары черепно-мозговых нервов со стороны поражения.
• Пробное лечение. Отличительной особенностью и важным диагностическим критерием пароксизмальной гемикрании является полное купирование болевого синдрома после приема стандартной терапевтической дозы препарата из группы НПВС – индометацина.

Дифференциальная диагностика проводится с другими тригеминальными вегетативными цефалгиями: кластерной (пучковой) головной болью, SUNCT-синдромом, гемикранией континуа. При первом заболевании болевой синдром локализируется в окологлазничной области, длительность приступа составляет от 15 до 180 мин., частота не превышает 10 раз в сутки. При SUNCT-синдроме боль умеренной интенсивности, носит прокалывающий или пульсирующий характер, приступы могут провоцироваться раздражением триггерных зон в области лица, их продолжительность колеблется в пределах 5-240 секунд. Гемикрания континуа отличается острой постоянной болью в области глазницы или виска средней интенсивности, которая зачастую провоцируется употреблением алкоголя.

Лечение пароксизмальной гемикрании

Лечение заболевания исключительно медикаментозное, в большинстве случаев осуществляется в амбулаторных условиях. Длительность лечебных мероприятий зависит от формы ГП, терапия может проводиться на постоянной основе или коротким курсом, на несколько дней превышающим продолжительность обострения. Основная цель – купирование приступов цефалгии, предотвращение их возникновения. Программа лечения представлена следующими фармакотерапевтическими средствами:

• Индометацин. Препарат выбора при пароксизмальной гемикрании. Стойкий терапевтический эффект наступает через 1-2 дня после начала приема. При неэффективности индометацина диагноз ПГ подлежит пересмотру. Точного обоснования этому явлению не найдено.
• Альтернативные средства. При наличии аллергии на индометацин невролог осуществляет индивидуальный подбор другого препарата. В отдельных случаях эффективны медикаменты из групп нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов кальциевых каналов, стероидов.
• Симптоматические средства. При постоянном приеме индометацина повышается вероятность образования пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому дополнительно могут использоваться антациды, Н2-гитаминоблокаторы или блокаторы протонной помпы.

Прогноз и профилактика

Прогноз у больных с пароксизмальной гемикранией благоприятный. Рациональная фармакотерапия позволяет полностью купировать болевой синдром и достичь стойкой клинической ремиссии. Специфическая профилактика заболевания заключается в приеме индометацина или альтернативного препарата в ранее подобранной лечащим специалистом дозе. Неспецифические превентивные мероприятия предполагают отказ от употребления алкогольных напитков, исключение всех факторов, способных провоцировать новые приступы цефалгии – длительного зрительного напряжения, стрессовых ситуаций, эмоционального перевозбуждения и т. д.

: более 5 приступов в сутки (более чем в половине всех дней).

Ночные приступы не типичны.

Продолжительность приступов от 2 до 45 минут.

Сопутствующие симптомы включают те же вегетативные феномены, которые наблюдаются при кластерных головных болях.

Индометацин - чувствительная голов­ная боль. Всегда эффективен индомета­цин в дозе от 75 до 150 мг/сут 1 .

Эпизодическая пароксизмальная гемикра-ния (ПГ) и хроническая пароксизмальная ге-микрания - редкие синдромы, характеризу­ющиеся появлением кратковременных частых приступов головной боли с сопутствующими вегетативными симптомами. Клинически при­ступы ПГ напоминают короткие приступы кла­стерных головных болей, но возникающих с большей частотой в течение дня. В отличие от кластерной головной боли, которая чаще встре­чается у мужчин, ПГ более распространена у женщин (соотношение по полу составляет 3:1). Как и при кластерных головных болях, в случае возникновения на протяжении нескольких ме­сяцев ежедневных приступов головной боли, сменяющихся периодами ремиссии, диагности­руется эпизодическая форма ПГ. У пациентов с непрекращающимися приступами в течение года или при наличие ремиссии менее 1 месяца устанавливается хроническая форма ПГ.

Клинические проявления

Наиболее важным признаком, позволяю­щим дифференцировать пароксизмальную гемикранию от кластерной головной боли, служит частота приступов в течение дня. При пароксизмальной гемикрании частота при­ступов составляет более 5 в день (продолжи­тельностью более чем в половине всех дней на протяжении заболевания). Боль при ПГ ха­рактеризуется значительной интенсивностью, описывается как сверлящая или разрывающая. Обычно продолжительность приступов голов­ной боли составляет от 2 до 30 минут. Сопут­ствующие симптомы включают те же вегета­тивные феномены, которые наблюдаются при кластерных головных болях. У большинства пациентов с хронической ПГ наблюдается сле­зотечение (62%), заложенность носа (42%), инъекция конъюнктивы и ринорея (36%) или птоз (33%).

Лечение

Пароксизмальная гемикрания - один из ви­дов головных болей, который характеризуется высокой чувствительностью к индометацину во всех случаях. Обычная стартовая доза индо-метацина составляет 1 таблетку (25 мг) 3 раза в день в течение трех дней. При отсутствии полного прекращения боли доза повышается до 2 таблеток (50 мг) 3 раза в день. У большин­ства пациентов эффективная терапевтическая доза составляет 150 мг/сут. Возможен очень яркий терапевтический ответ с быстрым и пол ­ным исчезновением головной боли и связанных с ней симптомов. Положительный терапевти­ческий ответ, как правило, достигается в тече­ние 48 часов после введения индометацина в адекватной дозе. Если терапевтический ответ отсутствует при введении индометацина в дозе 75 мг 3 раза в день, необходимо пересмотреть диагноз . Выраженность побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта обычно уменьшается при приеме ингибиторов протон­ного насоса. Обычно симптомы заболевания рецидивируют в течение нескольких дней по­сле отмены индометацина.