— это группа злокачественных опухолей, расположенных в месте соединения желчного и панкреатического протоков с двенадцатиперстной кишкой. Одно из наиболее распространенных новообразований в этой области.
Опухоль формируется из тканей Фатерового сосочка, дуоденального отрезка кишечника или протоков. Долгое время не агрессивна, поэтому есть вероятность выявить ее пока рак операбельный. Прорастание и метастазирование меняет динамику онкозаболевания, ухудшает прогноз.
Эпидемиология рака большого сосочка указывает на повышенный уровень заболеваемости в слоях населения с низким уровнем жизни, где повышена вероятность воздействия на слизистую дуоденального отрезка кишечника вредных факторов (алкоголизма, плохого питания). В России заболеваемость 0,2-1%, что составляет 40% от онкообразований гепатобилиарной зоны. Актуальность проблемы заключается в сроках обнаружения патологии и технической сложности проводимых хирургических вмешательств, что связано с анатомическими особенностями.
Если вам или вашим близким нужна медпомощь, свяжитесь с нами. Специалисты сайта посоветуют клинику, в которой вы сможете получить эффективное лечение:
Виды рака большого дуоденального сосочка
Разновидности рака большого дуоденального сосочка классифицируются в зависимости от места его формирования. Встречаются образования из :
- . дуоденального сосочка;
- . кишечного эпителия;
- . протоков.
Цитологическая картина позволяет определить доброкачественный или злокачественный характер. По цитологии различают типы рака :
- . аденокарцинома (скиррозная, тубулярная, сосочковая);
- . солидный;
- . мелкоклеточный;
- . недифференцированный.
По форме роста определяют виды рака большого сосочка :
- . экзофитный, или полипозный — встречается чаще, скорость распространения низкая;
- . эндофитный, или инфильтративный — быстро прогрессирует, характеризуется стойкой желтухой.
Определение стадийности рака большого дуоденального или Фатерова сосочка проводится по TNM классификации после тщательного обследования, которое делают, чтобы получить описание рака, информацию о его локализации и распространении. Чтобы поставить диагноз и выдать заключение, используют снимки рентгена, фото УЗИ, цифровые фотографии компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Рак большого дуоденального сосочка, симптомы и признаки с фото
Клиническое течение рака большого дуоденального сосочка подразделяют на дожелтушный и желтушный периоды. Начало носит бессимптомный характер. Поскольку образование долго развивается и растет медленно, на ранних этапах явная симптоматика отсутствует. Его самые первые симптомы обнаруживаются тогда, когда опухоль увеличивается в размере или изъязвляется, развивается воспаление, отечность большого дуоденального соска. Такой предвестник, как болевой синдром в области правого подреберья, возникает позже.
Начальным видимым проявлением становится изменение цвета кожных покровов, что связано со сдавливанием пузырного протока и видно при первичном внешнем осмотре. Признаки желтухи на всем теле (в том числе коже и слизистых) заставляют заподозрить другие похожие патологии: холангит, холецистит (часто бывает у женщин). Чтобы отличить их, нужно тщательно изучить историю болезни.
Если желтушность появилась вследствие воспалительного процесса и отечности большого дуоденального сосочка, начинает болеть в правом подреберье, появляется температура. В области желчного пузыря пальпируется шишка (симптом Курвуазье), моча темнеет, а кал становится светлым. Обычно противовоспалительная терапия снимает отек, желтушность постепенно пропадает.
Если перекрывается вирсунгов проток поджелудочной железы, симптоматика напоминает панкреатит —- с характерными ощущениями жжения и сильной опоясывающей болью. Печень увеличивается, что определяется пальце-пальцевой перкуссией, болезненна при пальпации. В каловых массах обнаруживаются пятна жира, а при язвенных изменениях появляются следы крови.
К поздним жалобам больного относятся: слабость без физической нагрузки, интоксикация, которая выражается частым пульсом, субфебрилитетом, нарушением дыхания (одышкой), снижением веса, кахексией. Распад раковой опухоли большого сосочка приводит к кровотечению, которое смертельно опасно.
Этиология рака большого дуоденального сосочка изучена недостаточно. Есть предположение, что высокая онкопатогенность этой области связана с ее функциональными особенностями. Желчь и панкреатические ферменты, вызывающие появление онкологии, тут наиболее агрессивны.
К основным причинам возникновения онкообразования относят :
- . Возраст — болеют пожилые люди, редко образуется у подростков.
- . Наследственность. Заболевания, которые передаются по наследству и провоцируют малигнизацию (семейный полипоз), а также мутации гена, препятствующего нарушениям ДНК или способного запускать онкопроцесс (например, гена K-ras).
- . Вредные привычки (курение, алкоголь). Чаще новообразование обнаруживается у мужчин, но женский алкоголизм тоже создает предрасположенность к формированию рака большого дуоденального сосочка.
- . Нарушение питания. Голодание, диеты, которыми увлекаются девушки, приводят к авитаминозу и снижают естественную защиту слизистых и иммунитет.
- . Гельминтозы (лямблиоз, шистосомоз). Гельминты травмируют клетки слизистой, что способствует малигнизации. Ими нельзя заразиться воздушно-капельным путем, но заразны испражнения человека, попадающие в сточные воды и на предметы быта, если заразившийся не соблюдает гигиену. При лямблиозе заражение происходит при купании в прудах, через животных. Лямблии, возбудители недуга, проникают в слизистый эпителий, выстилающий большой сосочек, холедох и желчный пузырь.
- . Психосоматика — эмоциональные переживания, стрессы, переутомление.
- . Облучение.
- . Работа на химических производствах (воздействие асбеста, лакокрасочных материалов).
Стадии рака большого дуоденального сосочка
Стадия протекания рака большого дуоденального сосочка характеризует его распространенность, метастазирование, показывает излечим он или нет. Все это необходимо врачу для выбора тактики ведения больного. Фазы развития:
- . 0 — карцинома in situ;
- . 1 — вовлечен только большой сосочек;
- . 2 — есть прорастание стенки двенадцатиперстной кишки, единичное поражение лимфатических узлов;
- . 3 — метастазами поражены соседние, окружающие ткани и лимфоузлы;
- . 4 — онкопроцесс метастазирует в отдаленные органы.
На ранних этапах, первом или втором, шанс выжить высокий, выживаемость — 80-90%. Если онкологию не лечить, рак переходит на третью ступень, но все равно есть смысл начинать бороться. Пятилетняя продолжительность жизни составляет 5-10%, а рецидивы после клинической ремиссии возникают у 40-50% пациентов.
Если обнаружена четвертая (и последняя) степень, смертность, к сожалению, 100%. Рак большого дуоденального сосочка уже неизлечим, запущенный, неоперабельный. Помощь заключается в паллиативном вмешательстве с целью помочь облегчить состояние пациента, прогноз неблагоприятный. Смерть наступает не от самого рака, а от его последствий, осложнений.
Диагностирование рака большого дуоденального сосочка только с помощью осмотра неэффективно, так как симптомы напоминают заболевания печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. То же касается и некоторых клинико-лабораторных исследований, поэтому обязательно назначают :
- . проверку кала и мочи;
- . анализ на биохимический состав крови, ферменты;
- . тест на онкомаркеры;
- . исследование дуоденального содержимого.
Проверить подозрение на опухоль большого дуоденального сосочка и выявить метастазы можно инструментальными методами обследования. Обычно проводят :
- . УЗИ;
- . контрастную рентгенографию — проявляет дефект заполнения дуоденальной зоны;
- . ретроградную холангиографию;
- . дуоденальную эндоскопию с биопсией большого сосочка, чтобы определить клеточный состав;
- . КТ;
- . МРТ;
- . ПЭТ-КТ.
Медицина пока не нашла эффективного средства против рака, но это не значит, что рак большого дуоденального сосочка нельзя победить. Хирургией уже разработан ряд действенных оперативных вмешательств: операция Уиппла, или частичная резекция желудка, дуоденальной и тощей кишки, головки панкреаса, холедоха, когда удаляются все пораженные лимфоузлы. Хирургическое вмешательство приводит к выздоровлению, позволяет избавиться от опухоли, остановить процесс. Лучевая и химиотерапия используются при подготовке к операции и после нее, поскольку они замедляют развитие опухоли.
Противопоказания к оперативному лечению, когда рак запущен или возник повторно, а состояние онкобольного тяжелое, вынуждают онколога изменить тактику. В подобных ситуациях действия доктора направлены на облегчение страданий и проведение обезболивания до наступления летального исхода. Обычно назначают принимать наркотические анальгетики, обезболивающие, седативные препараты.
Профилактика рака большого дуоденального сосочка
Избежать рака большого дуоденального сосочка не всегда возможно, но в любом случае настоятельно рекомендуется изменить образ жизни :
- . правильно питаться;
- . избегать стрессов;
- . исключить алкоголь, курение;
- . наладить сон и режим дня;
- . заниматься спортом;
- . вовремя лечить заболевания желудочно-кишечного тракта.
Вам также могут полезны данные статьи
Лечение рака большого дуоденального сосочка в Израиле — это комплекс мер радикального характера для удаления злокачественного...
Лечение рака большого дуоденального сосочка — это комплекс хирургических манипуляций, направленных на удаление злокачественной...
Лучевая терапия при раке большого дуоденального сосочка чаще применяется в составе комбинированного лечения и подразумевает...
Химиотерапия при раке большого дуоденального сосочка — фармакологическое воздействие на злокачественное новообразование в русле...
Лучший метод исследования - интраоперационная холангиография. Если при интраоперационной холангиографии отмечается свободный пассаж рентгенеконтрастного вещества в даенадцатиперстную кишку и через узкий сегмент дистального отдела общего желчного протока, который может быть хорошо виден на рентгенограмме, инструментальное исследование фатерова сосочка выполнять не нужно. При наличии усиливающего экрана можно лучше оценить сфинктер Oddi и его функциональное состояние. Однако если необходимо производить холедохотомию для удаления конкрементов из общего желчного протока, обычно выполняют инструментальное исследование большого дуоденального сосочка, несмотря на его нормальное анатомическое строение и функцию, подтвержденные с помощью интраоперационной холангиографии.
Если при холангиографическом исследовании большого дуоденального сосочка выявлены анатомические и функциональные отклонения сфинктера Oddi и наличие ущемленных конкрементов, его инструментальная ревизия необходима.
Для исследования большого дуоденального сосочка безопаснее применять зонды, заостренные в форме оливы и сделанные из резины, пластика или шелка. Пластиковые или шелковые зонды являются полужесткими по сравнению с более мягкими резиновыми и более жесткими металлическими. Металлическими зондами можно пользоваться лишь в исключительных случаях, так как они могут травмировать общий желчный проток и большой дуоденальный сосочек. Если пользуются металлическими расширителями Bakes (несмотря на их название, так как они бьши изначально предназначены для расширения сосочка), их следует применять только только в качестве зондов, а не в качестве расширителей.
Принято считать, что не имеет стриктуры, если через него проходит расширитель Bakes диаметром 3 мм. Расширять сосочек совершенно не требуется, потому что, как правило, очень скоро он возвращается в прежнее состояние, а травма сосочка может вызвать его спазм, отек, гематому и даже разрыв. С другой стороны, попытки расширить сосочек силой могут привести к образованию опасных ложных ходов. Зонд, который легко прошел в двенадцатиперстную кишку, не следует без необходимости проводить несколько раз через фатеров сосочек для повторного подтверждения его проходимости. Этого вполне достаточно, для того чтобы его травмировать, что может вызвать спазм, отек и обтурацию.
В момент инструментального исследования фатерова сосочка необходимо установить, прошел ли исследующий инструмент через просвет сосочка или сосочек был вытолкнут этим инструментом. Для установления этих различий применяют следующие критерии оценки:
1. Если зонд прошел через просвет сосочка, он выпячивает стенку двенадцатиперстной кишки напротив него, производя впечатление, что почти перфорировал ее. Если используется металлический зонд, при этом появляется характерный блестящий металш-гческий оттенок, описанный Walzel в 1919 г. Признак Walzel не появляется, если зонд выталкивает сосочек вперед.
2. Если зонд прошел через сосочек, его конец свободно движется в просвете двенадцатиперстной кишки; этого не наблюдается, когда он выталкивает сосочек.
3. Если зонд проходит через сосочек, это обычно происходит на 4-5 см ниже уровня, на котором большой дуоденальный сосочек обнаружен.
4. При пальпации зонда устанавливают, что он не окружен тканью, а лежит свободно в просвете двенадцатиперстной кишки.
Выполняя ревизию дуоденального сосочка , необходимо помнить, что у некоторых пациентов просвет дистального общего желчного протока не соответствует просвету суженного сегмента (интрапариетальный сегмент). Просвет суженного сегмента имеет эксцентрическое или латеральное положение по отношению к сегменту общего желчного протока, который шире в диаметре и расположен над ним. В результате, когда зонд, легко проходя через дистальный отдел общего желчного протока, достигает суженного сегмента, расположенного латерально. он не входит прямо в просвет этого сегмента, а сталкивается с его стенкой. При этом хирург думает, что это сужение и является большим дуоенальным сосочком, что не совсем верно.
Большой дуоденальный (фатеров) сосочек – это анатомическое образование, которое располагается в полости кишечника. В него открывается проток от желчного протока, через который в двенадцатиперстную кишку поступают желчные кислоты и пищеварительные ферменты поджелудочной железы.
Фатеров сосочек располагается в стенке двенадцатиперстной кишки, в ее нисходящей части. Среднее расстояние между привратником желудка и дуоденальным сосочком составляет 13-14 см. Он находится рядом с продольной складкой на стенке органа.
Внешне фатеров сосочек представляет собой небольшое возвышение размером от 3 мм до 1,5-2 см. Форма образования вариабельна, оно может иметь вид полусферы, уплощенной площадки или конуса. В области большого дуоденального сосочка заканчивается общий желчный проток, который объединен с протоком поджелудочной железы. В некоторых случаях (примерно у 20% пациентов) эти протоки открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными отверстиями. Такая анатомическая вариация считается не признаком патологии, а вариантом нормы, так как раздельные потоки никак не влияют на активность пищеварения.
Фатеров сосок образует печеночно-поджелудочную ампулу, в которой скапливаются секреты желез. Поступление сока из протоков контролируется с помощью . Он представляет собой круговую мышцу, которая может регулировать просвет дуоденального сосочка в соответствии со стадиями пищеварения. При необходимости поступления секрета в кишечник сфинктер расслабляется, и полость сосочка расширяется. В период покоя, когда человек не переваривает пищу, круговая мышца сокращается и плотно сжимается, что препятствует выходу пищеварительных ферментов и желчи в кишечник.
Функции
- отделение желчевыводящей системы от кишечника;
- контроль поступления ферментов в двенадцатиперстную кишку;
- предотвращение заброса пищевых масс в желчную систему.
Заболевания большого дуоденального сосочка
Рак
– это злокачественное новообразование в ткани сосочка, которое возникает первично или развивается при метастазировании из других органов. Для опухоли характерен сравнительно медленный рост. Первоначально симптомы заболевания могут не проявляться. Позже присоединяются признаки механической желтухи, возникающие из-за перекрывания опухолью желчных протоков.
Клиническая картина заболевания включает:
- пожелтение кожи и склер;
- озноб, повышенная потливость;
- диарея, изменение характера кала (зловонные фекалии с капельками жира);
- боли в верхней части живота справа;
- кожный зуд;
- повышенная температура тела.
Прогноз для жизни пациента относительно неблагоприятный. При длительном течении заболевания возможно появление тяжелых осложнений. Рак сосочка может вызвать кишечные кровотечения, нарушения кровообращения, кахексию. Патологический процесс может распространяться на другие органы, что приводит к появлению метастаз.
Стеноз
Стеноз большого дуоденального сосочка – это патология, которая характеризуется сужением просвета сосочка и нарушением оттока секретов поджелудочной железы и желчного пузыря. Стеноз сосочка часто путают с желчнокаменной болезнью, так как механизм развития данных состояний очень похож. Для обоих состояний характерны следующие симптомы:
- острые, внезапно возникающие боли в правой части живота;
- желтушность кожи и слизистых;
- лихорадка;
- повышенная потливость.
В отличие от желчнокаменной болезни, стеноз фатерова сосочка никогда не приводит к полному прекращению тока желчи и ферментов, поэтому периоды выраженной желтухи при данной патологии чередуются с промежутками полной ремиссии.
Дискинезия
Дискинезия большого дуоденального сосочка – это функциональное расстройство, которое возникает из-за нарушения нервной регуляции сокращений сфинктера Одди. Данное состояние имеет две основных формы:
- Атония фатерова сосочка приводит к тому, что нарушается регуляция выделения желчи, она бесконтрольно поступает в двенадцатиперстную кишку даже вне пищеварительного процесса.
- Вторая форма характеризуется гиперфункцией сфинктера Одди, что приводит к сужению просвета сосочка и замедленному выходу секрета в кишечник.
Клиническая картина заболевания характеризуется возникновением следующих симптомов:
- острая боль в верхней части живота справа, которая отдает в лопатку;
- связь неприятных ощущений с приемом пищи;
- возникновение ночных болей;
- Тошнота и рвота.
Заболевание имеет хроническое течение. Диагноз дисфункции большого дуоденального сосочка ставится только в том случае, если симптомы патологии сохраняются как минимум 3 месяца. Патология требует комплексного лечения, которое помимо медикаментов включает и психотерапию для коррекции нарушений со стороны нервной системы.
Методы диагностики состояния анатомической структуры
Женщины стараются следить за своей внешностью, они заботятся о состоянии кожи и фигуры, немало внимания уделяют и груди. Некоторые обнаруживают, что их соски достаточно большие и пытаются найти способ исправить ситуацию и придать груди тот вид, который, по их мнению, будет соответствовать какому-то стандарту красоты. Но стоит разобраться, почему у девушки большие соски, аномалия ли это, и стоит ли бороться с подобной физиологической особенностью.
Строение грудиСначала стоит понять, что же представляет собой Главным назначением груди является продуцирование молока, что необходимо в период грудного вскармливания. Также эта часть тела напрямую связана с сексуальностью.
Грудь внешне выглядит, как возвышения, которые расположены на уровне 3-6 пары ребер. Внутреннее строение представляет собой дисковидное тело, окруженное жировыми слоями. В центре молочных желез расположен сосок в окружении ареолы. Их цвет обычно варьируется от розового до коричневого. На поверхности имеется множество маленьких морщинок, на верхушке расположены выходы молочных протоков. В ряде случаев именно большие размеры ареолы становятся причиной того, что женщина недовольна своими сосками и, как следствие, грудью.
Почему у женщин большие соски?
Прежде всего, их размер зависит от генетики. Обычно у женщин диаметр ареолы составляет примерно от 3 до 5 см. Для некоторых актуален вопрос, почему один сосок больше другого. Обычно это связано с физиологической асимметрией, также и молочные железы могут быть и формы. Это, чаще всего, не является отклонением.
Во многих случаях вопрос, почему соски стали больше, задают женщины после родов и грудного вскармливания. Еще на этапе беременности грудь заметно меняется, что влечет за собой изменение ее формы, размера. Этому способствует гормональный фон, предрасположенность. Увеличение груди при беременности и лактации ведет к растягиванию тканей. Это тоже объясняет, почему у кормящей женщины большие ареолы сосков.
Девушек также тревожит вопрос, как исправить подобную ситуацию. Кормящим нужно дождаться завершения ГВ. Грудь будет менять форму, размер и соски тоже уменьшатся. Иногда они становятся такими же, как и до беременности, в других же случаях не приходится рассчитывать на такой результат. Это зависит от индивидуальных особенностей и ухода за грудью во время вынашивания и кормления ребенка.
БСДК содержит сложный сфинктерный аппарат, состоящий из мощного циркулярного мышечного слоя, расположенного вокруг устья общего желчного протока, из менее мощного мышечного слоя вокруг устья главного панкреатического протока, а также из циркулярно и продольно идущих волокон вокруг ампулы. Функционирование мышечного образования в дистальном отделе общего желчного протока (ОЖП) на уровне БСДК - так называемого сфинктера Одди, регулирующего темп истечения панкреатического экскрета и желчи - имеет значение для поступления этих секретов в двенадцатиперстную кишку. БСДК работает по принципу отсасывающей помпы, ритмично открываясь каждые 6-12 с. Период расслабления ампулы зависит от объёма поступающего сока: он может удлиняться вдвое. Ритмичное функционирование сфинктерного аппарата БСДК предупреждает поступление дуоденального содержимого в протоки, а также желчи в проток поджелудочной железы.
В 30% случаев на 3-4 см выше БСДК открывается дополнительный проток поджелудочной железы, называемый санториниевым. Он, как правило, связан анастомозом с протоком поджелудочной железы, чем и объясняется, наряду с анатомическими вариантами, что нет 100% вероятности развития острого панкреатита при блокаде БСДК камнем, рубцом или опухолью. Анатомически взаимоотношения конечных отделов общего желчного протока и протока поджелудочной железы могут быть различными. По данным A. Robson (1904), различают четыре типа взаимоотношений:
- I тип - оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу. При этом типе сфинктер Одди охватывает в конце оба протока и полностью их закрывает при сокращении. Этот тип встречается в 55% случаев;
- II тип - оба протока соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки. Общая ампула при этом отсутствует, и устья протоков сливаются в слизистой оболочке кишки, в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Этот тип наблюдается в 33,6% случаев;
- III тип - общий желчный проток и проток поджелудочной железы впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3-4 мм. Этот тип составляет около 4% случаев;
- IV тип - оба протока сливаются друг с другом на большом расстоянии от большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная железа и забрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки залегают в ложе из фасций брюшинного происхождения. Заднюю стенку его составляют фасция Тольдта, а переднюю - наслоенная брыжейка (или её производные) толстой кишки. Соединительнотканная клетчатка в этом ложе рыхло соединяет фасциальные листки, что способствует быстрому распространению экссудата при деструктивном панкреатите в пределах самого ложа, а также в сообщающийся с ним правый и левый параколон. Форма затёков зависит от особенностей расположения фасциальных листков. При локализации очага деструкции в головке поджелудочной железы экссудат, задержавшись сначала в пределах панкреатодуоденального комплекса, затем может без особого препятствия опускаться в правый параколон, то есть в щель, расположенную между фасцией Тольдта сзади и восходящей ободочной кишкой с её брыжейкой спереди. При локализации очага деструкции в средней части тела поджелудочной железы экссудат может накапливаться в пределах средней части корня брыжейки поперечной ободочной кишки и начала брыжейки тонкой кишки. Распространению в правый параколон в этом случае препятствует забрюшинная связка двенадцатиперстной кишки (Бондарчук О.И., 1992). При локализации очага деструкции в левой части поджелудочной железы экссудат может распространяться в левый параколон. При поражении всей железы экссудат может занимать все эти пространства.
Следует различать два слоя параколон: передний и задний. Они разделены фасцией Тольдта. Задний описан Стромбергом, носит его имя и содержит жировую клетчатку. Передний параколон описал О.И. Бондарчук (1992). Передний параколон ограничен сзади фасцией Тольдта, а спереди восходящей или нисходящей ободочной кишкой с их фиксированными брыжейками. Он заполнен рыхлой соединительнотканной клетчаткой и в отличие от заднего параколона сообщается с ложем, в котором залегает двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Именно поэтому имеется беспрепятственная возможность распространения экссудата в передний параколон.
Если рассматривать фасциальные листки панкреатодуоденальной зоны, идя сзади наперёд, то можно определить следующий порядок их залегания:
- фасция;
- фасция Тольдта (первичная париетальная брюшина);
- задний листок собственной фасции двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (первичная висцеральная брюшина);
- передний листок собственной фасции панкреатодуоденального комплекса (также первичная висцеральная брюшина).
Кроме описанных фасциальных образований, следует учитывать наличие нижней забрюшинной связки двенадцатиперстной кишки, натянутой между нижней поверхностью нижней горизонтальной части кишки и корнем брыжейки тонкой кишки. Эта треугольной формы связка со свободным правым краем заполняет угол между нижней частью двенадцатиперстной кишки и верхней частью тонкой кишки.
М.И. Прудков и A.M. Шулутко (2001) из интересов хирургической тактики предлагают клетчаточное пространство делить на несколько зон: перипанкреатическая клетчатка, непосредственно контактирующая с поджелудочной железой, и ретроперитонеальное клетчаточное пространство, условно разделённое позвоночником и брыжейкой ободочной кишки на левый верхний квадрант, левый нижний квадрант, правый верхний квадрант, правый нижний квадрант и их комбинации. Наиболее сложный по форме - правый верхний квадрант, включающий в себя клетчатку, расположенную вокруг головки поджелудочной железы, по ходу печёночно-дуоденальной связки, а также узкое забрюшинное пространство под малым сальником между левой долей печени и позвоночником.
А.Г. Кригер (2004) предлагает делить забрюшинную клетчатку на 6 зон:
- 1-я зона - клетчатка средостения;
- 2-я зона - область забрюшинного пространства, ограниченная диафрагмой сверху слева, позвоночником медиально и боковой брюшной стенкой латерально, поперечной плоскостью снизу. Включает парапанкреатическую клетчатку в области тела и хвоста поджелудочной железы, часть брыжейки ободочной кишки и брыжейки тонкой кишки;
- 3-я зона - включает околоободочную клетчатку нисходящей толстой кишки;
- 4-я зона - клетчатка около головки поджелудочной железы и часть брыжейки ободочной кишки и брыжейки тонкой кишки;
- 5-я зона - включает околоободочную клетчатку восходящей ободочной кишки;
- 6-я зона - область ниже крестцово-подвздошных сочленений, представленная тазовой клетчаткой.
Поджелудочная железа не имеет собственных крупных артериальных сосудов. Она кровоснабжается многочисленными ветвями от печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий. Источники кровоснабжения разные для головки, тела и хвоста. От печёночной артерии у левого края печёночно-дуоденальной связки отходит желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastroduodenalis), которая делится на правую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica dextra) и верхнюю панкреатодуоденальную артерию (a. pancreaticoduodenalis superior), которая уже в свою очередь делится на две ветви и образует полную дугу по передней и задней поверхности поджелудочной железы. Нижняя панкреатодуоденальная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) и также имеет переднюю и заднюю ветви. Эти артерии окружают головку поджелудочной железы. Тело и хвост кровоснабжаются веточками от селезёночной артерии. Кровь оттекает по венам в систему воротной вены. Вены впадают или непосредственно в воротную вену, или в селезёночную и верхнюю брыжеечную вены, идущие параллельно одноимённым артериям. Расположение поджелудочной железы, тесная связь её протоковой системы с желчевыводящей системой, прилегание к желудку и двенадцатиперстной кишке, крупным ветвям чревного ствола и воротной вены создают условия для вовлечения этих образований в патологические процессы, происходящие в органе. И наоборот, расстройства кровообращения, возникающие в прилежащих сосудистых регионах, неизбежно сказываются на структуре и функции поджелудочной железы.
Кровоснабжение поджелудочной железы (полусхематично).
1 - truncus coeliacus; 2 - a. hepatica communis; 3 - a. gastroduodenalis; 4 - a. pancreaticoduodenalis superior posterior;
5 - a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 6 - a. pancreaticoduodenalis inferior; а - r. anterior, б - r. posterior;
7 - a. lienalis; 8 - a. pancreatica dorsalis; 9 - a. pancreatica inferior; 10 - a. caudae pancreatis;
11 - a. mesenterica superior; 12 - a. pancreatica magna.
Лимфатические сосуды поджелудочной железы анастомозируют с лимфатическими сосудами двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и общего желчного протока, что играет роль в переходе инфекции с одного органа на другой. Обширная сеть лимфатических сосудов, дренирующих интерстиций поджелудочной железы непосредственно в систему грудного протока, создаёт значительное поле резорбции. Из него продукты распада тканей, биологически активные вещества и несекретированные в кишку ферменты поджелудочной железы быстро попадают в циркулирующую кровь, повреждая лёгкие и воздействуя на микроциркуляцию малого и большого круга кровообращения. Другой путь резорбции - через систему воротной вены. Именно эти особенности обеспечивают быстрое развитие тяжёлой эндогенной интоксикации, которая определяет приоритетные органные повреждения (лёгкие, печень, миокард) и общие реакции организма в ответ на поступление факторов панкреатической агрессии.
Иннервация поджелудочной железы осуществляется парасимпатической и симпатической нервной системой, обеспечивая непосредственное участие нервных влияний на функции этого органа. Симпатические волокна участвуют преимущественно в регуляции тонуса кровеносных сосудов поджелудочной железы, а парасимпатические - в её экзокринной деятельности, прежде всего в выделении ферментов. В поджелудочной железе не проявляется антагонистического влияния симпатической и парасимпатической нервной систем. Обилие нервных образований, объединяемых в так называемое чревное, или солнечное, сплетение (plexus coeliacus), расположенное сразу за железой, создаёт возможность интенсивной ноцицептивной импульсации, нейровегетативных и гемодинамических расстройств, моторно-эвакуаторных нарушений желудка и кишечника.
Внешнесекреторная, или экзокринная, деятельность поджелудочной железы сводится к секреции панкреатического сока, богатого ферментами и бикарбонатами, что обеспечивает расщепление пищи до частиц, способных всасываться в кишечнике. Секрецию разделяют на экболическую (секреция ферментов и аминокислот) и гидрокинетическую (секреция воды, бикарбонатов, хлоридов и других электролитов). В целом экзокринная деятельность проявляется выделением в двенадцатиперстную кишку до 1,5-2 л панкреатического сока, имеющего основную реакцию рН 8,4-8,8 и содержащего 15 ферментов, которые могут обеспечить переваривание всех питательных веществ, поступающих с пищей: протеолитические (эндопептидазы: трипсин, химотрипсин, эластаза, коллагеназа, промежуточная эндопептидаза; экзопептидазы: карбоксипептидаза А и Б, аминопептидаза; нуклеазы: рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), липолитические (липаза, фосфолипаза А и В, холестеролэстераза, липопротеинлипаза, эстеразы), гликолитические (а-амилаза).
Секреция воды, бикарбонатов и основных ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина) регулируется либо нейровегетативным путём - через парасимпатическую иннервацию (система блуждающего нерва), либо гуморальным - под действием энтерогормонов. Поступление желудочного сока, содержащего соляную кислоту, в двенадцатиперстную кишку резко возбуждает выделение панкреатического сока, что объясняется образованием в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки секретина, который вызывает выделение жидкой части поджелудочного сока и бикарбонатов и потенцирует действие другого энтерогормона - холецистокинина (панкреозимина), который в свою очередь стимулирует секрецию и выделение ферментов. Алиментарная активация секреции холецистокинин-панкреозимина под влиянием белков и жиров происходит также через слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Действие этого энтерогормона осуществляется его прямым влиянием на ацинарные клетки и трофическим воздействием на поджелудочную железу. Наконец, на поджелудочную железу оказывает стимулирующее влияние пептидный гормон гастрин, который вырабатывается в норме в светлых клетках антрального отдела желудка. Действие гастрина осуществляется в основном опосредованно через стимуляцию секреции соляной кислоты, он, подобно холецистокинин-панкреозимину, улучшает трофику поджелудочной железы.
Ферменты образуются в ацинарных клетках, жидкая часть сока и электролиты вырабатываются клетками протоков, а мукоидная жидкость - слизистыми клетками протока поджелудочной железы. Из клеток ферменты поступают в межклеточные пространства дольки, в систему протоков, а также в кровь. Активность ферментов, поступающих в кровь, в нормальных условиях имеет постоянное значение. Поджелудочная железа вырабатывает и антиферменты (ингибиторы ферментов), принимающие участие в регуляции активности панкреатического сока.
В двенадцатиперстную кишку протеолитические ферменты поступают в неактивной фазе. Трипсиноген активизируется энтерокиназой, выделяемой слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и переходит в активный трипсин. Активизируют трипсин также соли кальция, бактерии и цитокиназа, выделяемая погибшими и повреждёнными клетками. Химотрипсиноген и карбоксипептидаза активизируется только в присутствии трипсина. Липаза выделяется тоже в неактивном состоянии. Под влиянием желчи и желчных кислот она становится активной и расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин. Амилаза выделяется в активном состоянии. Она участвует в переваривании углеводов. Амилаза вырабатывается не только поджелудочной железой, но также слюнными и потовыми железами, печенью и лёгочными альвеолами.
Протеолитические ферменты (протеазы) не только участвуют в пищеварении, но и обладают кининогеназным действием, вызывая образование вазоактивных полипептидов (кининов) из плазменных и тканевых кининогенов. Кининовая система осуществляет гуморальную регуляцию гемодинамики, свёртывания крови, фибринолиза, секреторного процесса и функции почек. Функция ферментов строго специфична. Панкреатический сок начинает интенсивно выделяться в двенадцатиперстную кишку примерно через 2-5 мин после еды. Наибольшее напряжение секреторной деятельности железы возникает в период пищеварения, примерно через 1-3 ч после приёма пищи, чему предшествует увеличение кровенаполнения поджелудочной железы. Эти обстоятельства имеют большое значение в патогенезе острого панкреатита. Голодание приводит к снижению объёма сока и концентрации в нём ферментов.
Работами академика И.П. Павлова и его учениками было установлено, что различная по составу пища вызывает выделение разнообразного по объёму и содержанию ферментов панкреатического сока. Наиболее сильным возбудителем панкреатической секреции служит соляная кислота, а также другие кислоты, причём отделение сока тем больше, чем выше концентрация кислоты. Желудочное содержимое с высокой кислотностью, поступая в двенадцатиперстную кишку, будет давать более обильную панкреатическую секрецию, чем желудочное содержимое с пониженной кислотностью. С учётом этой закономерности при развитии ОП для создания функционального покоя поджелудочной железы используется активная антацидная терапия блокаторами Н2-рецепторов и/или ингибиторами Н+-, К+-АТФазы.
Эндокринная деятельность поджелудочной железы в основном реализуется в островках Лангерханса, расположенных большей частью в её хвосте. Форма островков чаще шаровидная. У взрослого человека их поперечник составляет 120-600 мкм, количество - в среднем около 1,5 млн, суммарная масса - 1-3,5% всей массы поджелудочной железы. Островки состоят из нескольких вариантов клеток, окружены соединительно-тканной оболочкой, обильно снабжены кровеносными капиллярами и нервными волокнами. Бета-клетки островков выделяют гормон инсулин, альфа-клетки - глюкагон, D-клетки вырабатывают соматостатин, РР-клетки - панкреатический полипептид. Вырабатываются также липокаин и калликреин.
Инсулин снижает концентрацию глюкозы в крови, способствует отложению гликогена в печени, поглощению его тканями. Глюкагон - антагонист инсулина, он вызывает распад гликогена в печени и выделение глюкозы в кровь. Секреция их определяется концентрацией глюкозы в крови.
Липокаин регулирует жировой обмен и отложение жира в печени; калликреин - сосудистый гормон, который принимает участие в регуляции кровообращения: расширяет сосуды, снижает артериальное давление, увеличивает минутный объём сердца. Некоторые авторы относят калликреин к ферментам протеазам и называют его фермент-гормоном. Природа и место выработки, а также роль липокаина и калликреина ещё окончательно не расшифрованы, но связь их с функцией поджелудочной железы очевидна.
Регуляция секреторной функции поджелудочной железы осуществляется тремя взаимосвязанными механизмами: интрацеллюлярным, нервным и гормональным. Нервные и гормональные механизмы реализуются в три фазы секреции панкреатического сока: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Условнорефлекторными раздражителями секреции служат вид и запах пищи, безусловнорефлекторными - процесс жевания и глотания. Желудочная фаза секреции связана с попаданием пищи в желудок. Раздражение и растяжение его, особенно пилорической части, способствует выделению поджелудочной железой воды и ферментов. Связано это с действием гастрина, секретируемого слизистой оболочкой желудка. Кишечная фаза обеспечивается гуморальными факторами: секретином и холецистокинином (панкреозимином). Они выделяются слизистой оболочкой проксимальных отделов тонкой кишки.
Сложные взаимоотношения между выделяемыми поджелудочной железой ферментами, проферментами, ингибиторами и стимуляторами при развитии острого панкреатита создают сложную, ещё недостаточно изученную реакцию («метаболический кошмар»), что приводит не только к глубоким нарушениям процессов пищеварения и обмена веществ, но и к самоперевариванию ткани железы и окружающих тканей и органов, вызывающих необратимые, трудно поддающиеся коррекции изменения.
